Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestäminen, toiminta ja päätöksenteko muokkaavat kan-salaisten hyvinvointia ja terveyttä. Sosiaali- ja terveydenhuollon päättäjien tekemillä päätöksillä vai-kutetaan suoraan tai välillisesti potilaiden ja asiakkaiden arkiseen elämismaailmaan, arjessa pärjää-miseen, toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Tässä pro gradu -tutkielmassa tarkastelen diskursiivisesta näkökulmasta kuntien terveydenhuollon päättäjien erikoissairaanhoidon potilasvirtaa koskevaa pu-hetta, puhetapoja sekä terveydenhuoltoa koskevaa keskustelua. Diskursiivisesta näkökulmasta tarkas-teltuna kiinnostus kohdistuu siihen, miten kunnan erikoissairaanhoidon potilasvirrasta puhutaan ja millaista näkökulmaa potilasvirtaan eri puhetavat edustavat. Lähestymistapani on kriittinen ja mer-kityksiä etsivä aineistolähtöisellä otteella.
Pro gradu -tutkielmani punaisena lankana kulkee päätöksenteko erikoissairaanhoidon potilasvirrasta:
miten päätöksentekoa koskeva puhe jäsentää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon todelli-suutta ja millaisia todellisuuksia päätöksentekijöiden puhe tuottaa perusterveydenhuollossa ja erikois-sairaanhoidossa sekä puheen kautta löytyvät yhteiskunnalliset, ideologiset merkitykset laajemmin yh-teiskunnassa ja yhteiskunnallisessa keskustelussa.
Pro gradu -tutkielmassani esitän, että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen toimin-nan edellytykset ja sosiaalinen todellisuus muodostuvat organisaatioiden/instituutioiden välisessä vuorovaikutuksessa. Tähän vuorovaikutukseen osallistuvat media, lainsäädäntö, politiikka, (paikal-lis)kulttuuri, terveydenhuollon työntekijät, päättäjät ja potilaat. Päätöksentekoon liittyvän vaikutus-vallan kautta tällä diskurssien luomalla sosiaalisella todellisuudella on faktisia vaikutuksia kohteil-leen. Kuntapäättäjien puheesta tunnistin ja kuvasin kolme merkittävintä näkökulmaa (tulkintake-hystä, diskurssia), jotka jäsensivät kukin omanlaisensa sosiaalisen todellisuuden kunnan erikoissai-raanhoidon potilasvirrasta, siihen liittyvästä päätöksenteosta ja terveydenhuollosta.
Terveydenhuollossa tapahtuvalla päätöksenteolla on yhteiskunnallisia, kansanterveydellisiä ja kan-santaloudellisia vaikutuksia. Kunnan terveydenhuollon päätöksenteko ei tapahdu tyhjiössä, vaan sii-hen vaikuttavat mm. kansallinen lainsäädäntö, ohjeistus, sosiaali- ja terveyspolitiikka, media ja
paikallinen kulttuuri. Terveydenhuollon päätöksenteolla on henkilökohtainen ja elämänlaatuun koh-distuva merkitys yksittäisille kunnan asukkaille ja potilaille. Kriittisellä diskurssitutkimuksella on mahdollista tutkia terveydenhuollon instituutioiden asenteita ja ontologisia oletuksia puheen koh-teena olevista ilmiöistä, kuten esimerkiksi kunnan erikoissairaanhoidon potilasvirtaa koskevasta pää-töksenteosta. Väitän, että näillä asenteilla ja oletuksilla suuri merkitys siinä, miten kunnan peruster-veydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kokonaisuus toimii.
Tutkielmani aineistona on vuosina 2009–2010 kerätyt kuntapäättäjien haastattelut, joissa he kertovat näkemyksiään oman kuntansa erikoissairaanhoidon potilasvirrasta. Tarkastelen ja tulkitsen tässä pro gradu -tutkielmassani terveystieteellistä haastatteluaineistoa sosiaalipsykologian tieteenalan meto-deilla ja näkökulmasta. Haastatteluaineisto on varsin iäkäs, mutta teemoiltaan edelleen ajankohtainen.
Kansalaisten sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa on osa valtion harjoittamaa sosiaali- ja terveyspo-litiikkaa (Metsämuuronen 2000, 8–9). Kansallinen poliittinen päätöksenteko ohjaa yhteiskunnan ke-hitystä ja toimintaa. Sosiaali- ja terveydenhuolto kansalaisille tarjottavine palveluineen heijastavat yhteiskunnan arvostuksia ja moraalia. Yhteiskunnan voimavarat pyritään panostamaan sellaiseen toi-mintaan tai palveluun, jota kulloisenakin historiallisena hetkenä pidetään arvokkaana yhteiskunnalle joko suoraan tai välillisesti (esim. hyvällä terveydenhuollolla saadaan terveitä ja tuottavia kansalai-sia). Tällainen yhteiskunnallisesti hyväksi havaittu toiminta pyritään varmistamaan ja toimintaa oh-jaamaan lainsäädännöllä. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskeva lainsäädäntö antaa kehykset ja reu-naehdot terveydenhuollon päätöksenteolle kansallisella ja paikallisella (esimerkiksi kunnallisella) ta-solla.
Kansallisessa terveydenhuoltoa koskevassa poliittisessa keskustelussa on jo pitkään esiintynyt huoli pohjoismaisen hyvinvointivaltion hupenevasta rahoituspohjasta. Kuntanäkökulmasta (rahoitus)on-gelmien taustalta löytyvät kasvavasta rakenteellisesta työttömyydestä, verotulojen ja valtionosuuk-sien vähenemisestä johtuva kuntien taloudellinen ahdinko. Samanaikaisesti kuntia rasittavat julkisen talouden, etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon kasvavat kustannukset. Väestöllinen huoltosuhde (eli lasten ja eläkeläisten määrä suhteessa työikäisiin) on Suomessa heikkenemässä; yli 65-vuotiaiden osuuden väestöstä arvioidaan nousevan nykyisestä 19,9 prosentista 26 prosenttiin vuoteen 2030 ja 29 prosenttiin vuoteen 2060 mennessä (Tilastokeskus). Samalla palkkatyössä olevien suhteellisen osuuden pienentyessä verotulot vähenevät edelleen, mutta terveydenhuollon menot vastaavasti kas-vavat. Keskustelussa huoli kohdistuu nimenomaan rahoituksen riittävyyteen, ei esimerkiksi siihen, miten kuntalaiset, sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaat ja potilaat saisivat tarvitsemansa palvelun.
Sairautta ja terveyttä tarkastellaan mediassa ja terveydenhuollon ”kirjoituksissa” talouden näkökul-masta (ks. esimerkiksi Terveystalon vuosikatsaus Terveydenhuolto murroksessa, Yle-uutiset, THL, STM ym.)
Kansallisesti näihin huoliin on pyritty vastaamaan erilaisilla väestöpoliittisilla ohjelmilla, lainsäädän-nöllisellä ohjauksella ja esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksella (SOTE). Ns. SOTE-uudistusohjelman käynnistyminen vauhdittui edellisen hallituksen aikana. Sote-palvelurakenneuudistuksen päälinjauksina suunnittelun alkuvaiheessa olivat sosiaali- ja terveyden-huollon sekä perusterveydenterveyden-huollon ja erikoissairaanhoidon integrointi, perusterveydenterveyden-huollon vah-vistaminen, saumattomat palveluketjut, digitalisaation edistäminen ja kustannustehokkaat palvelut.
Sittemmin hallitusvaihdoksen sekä poliittisten ja ideologisten muutosten myötä suunnitellun uudis-tuksen painoalueisiin sisältyi vahvana myös palvelujen yksityistäminen ja potilaiden valinnanvapau-den lisääminen sekä perusterveyvalinnanvapau-denhuollon että erikoissairaanhoidon tasoisissa palveluissa. Tätä kir-joittaessa sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenteellinen uudistustyö jäi edellisellä hallituskaudella kes-ken, mutta työtä jatketaan taas uuden hallituksen voimin. Tavalliselle kansalaiselle tämä uudistustyö näyttäytyy vaikeaselkoisena ja byrokraattisena ”näytelmänä”, joka näyttää alkavan alati uudelleen poliittisten voimasuhteiden vaihtuessa ja uuden hallituksen astuessa valtaan.
Suomessa sosiaali- ja terveysministeriö (STM) valvoo ja ohjaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimin-taa. Kuntalaisten terveydenhuollon palvelut on jaoteltu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoi-don palveluihin. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan tiukka valtion valvonta tarkoittaa potilaan näkökulmasta sitä, että Suomessa tarjottu hoito, terveydenhuolto ja sosiaalihuolto on kansainvälisesti verrattuna turvallista ja laadukasta (ks. esimerkiksi WHO, OECD)). Terveydenhuolto palvelujen jär-jestäminen ja tuottaminen on luvanvaraista, vahvasti säädeltyä ja valvottua toimintaa; myös tervey-denhuollossa toimivan henkilökunnan ammattinimikkeet ovat nimikesuojattuja, mikä tarkoittaa, että ammatinharjoittaja saa luvan ammattinsa harjoittamiseen luvan antamiseen oikeutetulta viranomai-selta (Valvira) täytettyään tietyt kriteerit. Terveydenhuollossa annetun hoidon tulee perustua tieteel-liseen tutkimukseen ja noudattaa Käypä hoito -suosituksia. Terveydenhuollon instituutiota, sen pal-veluja tuottavia asiantuntija-viranhaltijoita sekä palpal-veluja käyttäviä potilaita ohjataan siis yhteiskun-nassamme monelta taholta. Suomen kansalaisen tulee voida luottaa siihen, että hänen hoitonsa on Suomessa turvallista ja noudattaa sen hetkisiä kansallisia ohjeistuksia. Tiukasta hoidon sisällön ja tarjontatavan säätelystä huolimatta hoidon toteuttaminen ja (erikoissairaan)hoitoon pääsy vaihtelee alueittain Suomessa (ks. esimerkiksi Valtonen 2000).
Tämän tutkimuksen yksi keskeinen käsite on erikoissairaanhoidon potilasvirta. Kunnan erikoissairaanhoidon potilasvirta muodostuu erityishoidon tason sairaalaan lähetetyistä ja sieltä kotiutetuista kunnan asukkaista. Lepon (1994, 15) mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon olemassaolon tarkoitus on kansalaisten tarpeisiin vastaaminen. Kansalaiset itse määrittelevät edustuksellisen demokratian kautta, mitä kansalaistensa tarpeita yhteiskunta tyydyttää.
Terveystieteellisissä diskursseissa potilaiden tarve tai saatavilla olevien terveyspalvelujen tarjonta määrittävät terveyspalvelujen käyttöä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on lisätä ymmärrystä kuntien erikoissairaanhoidon potilasvirrasta ja siihen liittyvästä päätöksenteosta.
Nykypäivänä terveydenhuollon lainsäädännön ja kansallisten viranomaisohjeistusten retoriikassa korostetaan potilaan ja asiakkaan näkökulmaa, potilaan oikeutta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin ja niiden oikea-aikaista saatavuutta ja potilaan pääsyä palvelujen piiriin. Historiallisesti tarkasteltuna vaikuttaa kuitenkin siltä, että valtakunnallinen poliittinen kuohunta ja kulloinkin vallalla olevien poliittisten puolueiden ideologiset painotukset vaikuttavat siihen, mistä näkökulmasta potilaan oikeutta palveluihin tarkastellaan. Kulloinkin vallalla oleva ideologia muokkaa poliittista retoriikkaa ja samalla myös sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöä, järjestämistä, toimintaa ja toiminnan oikeutusta: tarkastellaanko esimerkiksi sote-palvelurakenneuudistusta ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää sekä kansalaisille tarjolla olevia palveluja asiakkaan/kansalaisen (yksilö) hyvinvoinnin vai palveluiden järjestämisen kustannustehokkuuden (organisaatio) näkökulmasta. Ja mitkä tai kenen tarpeet ovat ensisijaiset ja kenen toissijaiset palvelujen tarjoamisen ja panostamisen näkökulmasta? Ja hyväksyntäänkö joidenkin asiakkaiden tarpeet kussakin poliittis-ideologisessa keskustelussa mahdollisesti paremmin kuin toisten?
Terveydenhuolto on osa yhteiskuntaa. Terveydenhuollon medikaalinen tieto ja siihen liittyvät käytän-nöt ovat muokanneet yhteiskuntaa ja ihmisten elämää (ks. esimerkiksi Michel Foucault 2010; 2005;
1988), ja siksi sen yhteiskuntatieteellinen tutkimus on tärkeää. Terveydenhuollon päättäjien (potilas-virtaa koskevaan) päätöksentekoon liittyvät tekijät on tärkeää purkaa auki ja tuoda näkyväksi. Ter-veydenhuollossa tapahtuvalla päätöksenteolla on suuri vaikutus yksittäisen ihmisen ja eri väestöryh-mien terveyteen ja elämänlaatuun. Terveydenhuollon päätöksenteon retoriikassa vedotaan usein re-sursseihin tai niiden puutteeseen, mutta missä määrin taloudelliset resurssit, eettiset tekijät tai nor-miohjaus todella määrittävät esimerkiksi sitä, mihin terveydenhuollossa panostetaan. Tämän tutki-muksen tuoma lisääntynyt ymmärrys kuntien erikoissairaanhoidon potilasvirtaan liittyvistä tekijöistä voi omalta osaltaan kehittää esimerkiksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdyspintoja joustavammaksi ja edistää potilaan pääsyä tarvitsemaansa hoitoon.