Aineiston keräämisen aikaan sairaanhoitopiirissä oli aloitettu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteinen terveydenhuollon tuottavuutta kehittävä hanke, joka oli jatkumoa muille kansallisille julkisorganisaatioiden tuottavuutta kehittäville hankkeille. Vaikka hankkeen tavoitteena oli juuri toiminnan taloudellisuuden parantaminen ja hoitopalvelutoiminnan kustannusten vähentäminen, olen kuitenkin kuntapäättäjien puheen perusteella tulkinnut hankkeen yhdeksi yhteistyön kehittämisen muodoksi.
Työnjako. Yhteistyön tulkintakehyksessä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ammattilaiset työskentelivät sairaanhoitopiirin tuottavuutta kehittävässä hankkeessa yhdessä yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Yhteinen hanketyö tarjosi yhteistyölle ainakin mahdollisuuden, ajan ja paikan. Yhteistyöhankkeella pyrittiin vähentämään kunnan erikoissairaanhoidon kustannuksia vähentämällä erikoissairaanhoitoon lähetettävien potilaiden määrää. Terveydenhuollon kehittäminen tapahtuu usein erilaisten hankkeiden ja projektien kautta. Suosittuja kehittämiskohteita kuntasektorilla ovat terveydenedistäminen, päihde- ja mielenterveystyö ja syrjäytymisen ehkäiseminen. Edellä mainitut palvelut sekä niiden kehittäminen tulisi kuulua kunnan normaaliin palvelutoimintaan, mutta nämä toiminnot on usein järjestetty luonteeltaan väliaikaisiksi projekteiksi (projektin maksajana usein esimerkiksi valtio tai joku muu ulkopuolinen taho).
” tottakai nyt panostetaan terv edistämiseen ja syrjäytymisen ehkäisemiseen, siihen meillä on kehityshankkeita menossa, jos ajatellaan mikä meillä on yksi hanke on pitkäaikaistyöttömien terveysprojekti. Toinen hanke joka liittyy enempi tuohon mistä keskusteltiin, meillä on ter-hanke, terveyspalveluiden hankinta yhteisellä kartalla, mikä tarkoittaa yhteistyötä kaikkien toimijoiden kanssa ja sen parantamista. (h4)
Yhteistyön tulkintakehyksessä kunnan lähetemäärien väheneminen näyttäytyy yhteistyön onnistumisena, vaikka tässäkin tapauksessa hankkeen lähtökohdat, tavoitteet, työnjaon ja onnistumisen kriteerit on määrittänyt pitkälti erikoissairaanhoito. Sairaanhoitopiiri jopa vastuuttaa omien säästötoimiensa toteutumisen perusterveydenhuollolle (kysymys on vallasta, kuka saa määritellä, mikä on onnistunutta ja mikä ei): sairaanhoitopiiri voi sanoa, että koska alueen perusterveydenhuolto ei toimi hyvin, ei säästöjä erikoissairaanhoidossa voida tehdä tai pystytä tekemään. Alla olevassa otteessa kuntapäättäjä kuvaa tyytyväisyyttään siitä, että kuntalaisten
erikoissairaanhoidon palvelujen käyttö on vähentynyt ja yhteinen tuottavuusohjelma on onnistunut.
”… se (lähetemäärien väheneminen) on luultavastikin tuottavuusohjelman ansiota, siihen on kiinnitetty huomiota ja kunnille on annettu uusia ohjeita, lähetteitä seurataan ja palautetaan. Siihenhän pyritään ja hyvä jos on lähtenyt laskuun. Eihän shp:ssä hyväksytty tuottavuusohjelma toteudu ellei tapahdu tätä vähentymistä. (H5)
Yhteistyön tulkintakehyksessä terveyskeskuksessa pyritään myös omaa toimintaa tarkastelemaan kriittisesti ja huomiomaan, että myös perusterveydenhuollossa toimintaa on mahdollista kehittää sen omista lähtökohdista käsin. Omien toimintakäytäntöjen muuttaminen ja asioiden tekeminen toisella tavalla ei aina vaadi uusia resursseja.
”… koko ajan pyritään etsimään ne kohdat, missä voisimme tiivistää yhteistyötä optimaalisella tavalla juuri erikoissairaanhoidon kanssa, tuossa on selvä vinouma. Siinä .. ei voi seisoa rajalla ja huutaa "teidän vika", ilman muuta se on molemminpuolinen…omalla puolella täytyy tarjota niitä palveluita, mitä varten potilaita pyörii erikoissairaanhoidon rattaissa ja selkiyttää nimenomaan lähetekäytäntöä”(h4)
Yhteistyön kehyksessä terveyskeskus on hyväksynyt sairaanhoitopiirin tulkinnan ongelmasta ja sen ratkaisusta. Ongelmaksi kuvautuu se, että perusterveydenhuollosta lähetetään osa potilaista ilman vaativan erityistason hoidon tarvetta sairaalaan eli ongelman aiheuttajana on perusterveydenhuolto.
Ongelman ratkaisu on erikoissairaanhoitoon lähetettävien potilaiden lähettämiskriteereiden selkeyttäminen, mistä odotetaan seuraavan lähetemäärien lasku ja erikoissairaanhoidon potilasvirran väheneminen. Jotta tämä onnistuu, on esimerkiksi terveyskeskuksen ylilääkärillä olennainen ohjauksellinen rooli terveyskeskuslääkäreiden toiminnan muuttamiseksi toivottuun suuntaan.
Ylilääkäri on todennäköisesti mukana sairaanhoitopiirin tuottavuusohjelmassa, ja omaksunut ohjelman tavoitteet ja sairaanhoitopiirin näkemyksen.
”Koska kyllähän kaikki tutkimukset ja selvitykset mitä on tehty niin kertoo, että kyllä 10 – 20 % on semmosta, että hyvin perustellusta syystä voidaan kyseenalaistaa, että miksi on lähetetty (potilas erikoissairaanhoitoon). Ja kyllä tässä työssä informaatio-oh-jaus niin ku molemmilla, niin ylilääkärillä terveyskeskuksen sisällä kun sitten ylilääkä-rin ja sairaanhoitopiiylilääkä-rin välillä erityisesti, niin siinähän se gate keeperi –juttu on, siinä se niin ku pihvi on. Sen mukana melkein noustaan tai kaadutaan, onnistuuko se yhteinen oivallus ja näkemys niistä lähettämisen kynnyksistä.” (h11)
Yhteistyön tulkintakehyksessä yhteistyötä tehdään yli organisaatiorajojen myös käytännön työn tasolla. Yhteistyön mahdollistajana toimii usein erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa toimiva yhdyshenkilö, esimerkiksi kunnan oma erikoislääkäri. Yhdyshenkilön on mahdollista toimia viestinvälittäjänä kahden organisaation välillä ja tuoda erikoissairaanhoidon näkökulmaa ymmärrettävämmäksi perusterveydenhuoltoon ja päinvastoin. Potilaiden kannalta tämä on ns. hyvää
lähipalvelua ja sairaanhoitopiirin näkökulmasta järjestely vähentää erikoissairaanhoitoon lähetettäviä potilaita. Kuitenkin aito keskusteluyhteys tuntuu puuttuvan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon väliltä:
”ei juurikaan (keskustella periaatteista pth ja esh:n välillä). Se on aika ohutta. Ehkä pikkuhiljaa ruvetaan huomaamaan maassa tämä pth roolin tärkeys”. (H5)
Sopimusohjausneuvottelut on myös yksi sairaanhoitopiirin ja perusterveydenhuollon yhteistyön muoto. Yhteistyön tulkintakehyksessä sopimusohjausneuvottelu voi olla lähellä todellista neuvottelua kuntalaisten tulevasta erikoissairaanhoidon palvelutarpeesta ja sen tyydyttämisestä.
Vaikuttamisen kokemus on pitkälti riippuvainen neuvotteluissa mukana olevien kuntapäättäjien lääketieteellisestä osaamisesta. Kamppailun tulkintakehyksessä kuntapäättäjän kokemus puolestaan näyttäytyy toisenlaiselta eikä todellisia vaikutusmahdollisuuksia ole.
Yhteistyön toteutumisen esteeksi on osaltaan muodostunut erilainen toimintakulttuuri perustervey-denhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Organisaatioiden toiminta pohjautuu organisaatiokulttuuriin, arvoihin ja (paikallisesti) hyväksyttyihin normeihin ja toimintatapoihin, joten analyysin tulosten pe-rusteella on tulkittavissa, että sairaanhoitopiiri ja perusterveydenhuolto edustavat erilaista toiminta-kulttuuria. Yhteistyön tulkintakehyksessä näiden kulttuurien ja toimintatapojen on mahdollista lähes-tyä toisiaan. Yhteistyön tulkintakehyksessä ongelmaksi ei aina muodostu työnjaon toinen osapuoli tai toisen osapuolen ominaisuudet, vaan ongelmalliseksi voidaan nähdä myös yhteistyön toiminta-mallien, ”työkalujen” (h9) puute. Yhteistyöhankkeet ovat yksi toimintamalli, jotka voivat hiljalleen yhtenäistää toimintakulttuuria ja toimintatapoja.
”Meillähän ei toisaalta ole oikein hyviä työkaluja siihen, että miten tämä työnjako eri-koissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä pitäis tapahtua. Koska toisaalta se terveydenhuolto on kokonaisuus, että potilas tulis hoitaa sen todellisen tarpeen mukaan, eikä näiden rajapintojen mukaan, että nyt liian paljon tulee tätä osaoptimointia just tässä suhteessa, että siinä heitellään potilasryhmiä puolelta toiselle…”(h9)
Yhteistyön kehyksessä terveydenhuolto voi näyttäytyä yhtenäiseltä kokonaisuudelta, jossa sen toimi-joilla tulisi olla omat roolinsa ja tehtävänsä potilaan hoidossa. Potilas ja potilaan hoidon tarve on toiminnan keskiössä huolimatta siitä, kuka sen tarpeen määrittää. Yllä oleva lausuma on mielenkiin-toinen, koska esimerkiksi hoitoketjumallit ja kansalliset Käypä hoito -suositukset on rakennettu oh-jaamaan terveydenhuollon työnjakoa, mutta ehkä näitä ohjeita ei mielletä terveydenhuollon työnjaon
”työkaluiksi”. Tai sitten niitä ei tunneta niin hyvin kuin pitäisi.
Kansallisen ohjeistuksen mukaan perusterveydenhuollossa hoidetaan tavanomaisia sairauksia potevat henkilöt ja erikoissairaanhoidossa ne, joiden sairaus edellyttää erityistason hoitoa. Potilaiden tulisi päästä terveyskeskukseen pikaisesti hoidon tarpeen ilmetessä ilman kohtuutonta odotusaikaa. Mo-nilla melko yleisillä (kansan)sairauksilla, kuten esimerkiksi diabeteksella, reumalla, masennuksella ja (vanhuusiän) muistihäiriösairauksilla on taipumus vaikeutua ajan kuluessa, jos potilas ei pääse ajoissa hoitoon. Kun potilaan sairaus vaikeutuu, se tuottaa inhimillistä kärsimystä ja sosiaalisia ja yhteiskunnallisia ongelmia (työstä poissaoloa ym.). Potilas saattaa pitkittyneen sairautensa paranta-miseksi tarvita erityistason hoitoa, kun potilaan sairaus olisi sen alkuvaiheessa voitu hoitaa kevyem-mällä hoidolla perustasolla ja potilaalle mahdollisesti inhimillisemkevyem-mällä tavalla.
”Tässä pitää koko palveluketju kattoo, että siin ei auta pelkästään että kattoo erikoissai-raanhoito-terkkariyhteydet, vaan että myös sitten tää palveluasumisen puoli sosiaalitoi-men osalta ja sitten meidän tietysti vuodeosasto ja sitten pitkäaikaispaikkojen suhteet että kyllä me ollaan koitettu koko palveluketjua jengata.”( h11)
Yhteistyön tulkintakehyksessä sairaanhoitopiirin asiantuntijuutta voidaan jakaa myös muille maakun-nan terveydenhuollon organisaatioille oman organisaation lisäksi. Kun pidetään huolta koko alueen osaamisen kehittämisestä, on mahdollista käsittää terveydenhuollon organisaatio kokonaisuutena, joka toimii yhdessä yhteisen potilaan hyväksi. Yhteisenä alueellisena kokonaisuutena toimiva tervey-denhuolto hyödyttää maakunnan kaikkia terveydenhuollon organisaatioita ja potilaita. Erikoissai-raanhoidon asiantuntijuutta toivotaan perusterveydenhuollossa esimerkiksi erikoislääkärien konsul-taatioiden muodossa (psykiatri, geriatri ym.). Osaamisen lisäämistä koulutuksen kautta ei tässä haas-tatteluaineistossa ilmene, vaikkakin sairaanhoitopiirin yliopistollisen sairaalan tehtävänä on vastata alueellaan tarvittavan koulutuksen järjestämisestä. Todennäköisesti alueen sairaanhoitopiiri järjestää erilaisia koulutustilaisuuksia myös perusterveydenhuollon henkilökunnalle.
Yhteistyön tulkintakehyksessä erikoissairaanhoito näyttäytyy perusterveydenhuollon kumppanina, jolla on mahdollisuus lisätä perusterveydenhuollon toiminnan edellytyksiä antamalla perusterveyden-huoltoon osaamisresurssia. Asiantuntijuus ja osaaminen näyttäytyvät tarvittavalta resurssilta, jonka avulla potilaat voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa mahdollisimman pitkään omatoimisesti eikä heitä tarvitse lähettää erikoissairaanhoitoon. Myös yhteistyön kehyksessä potilas näyttäytyy lähet-teenä, sivujuonteena, ei aina edes toiminnan kohteena. Potilas häivytetään esimerkiksi tässä lausu-massa täysin.
”Uskallan väittää, että sillä on vaikutusta, että jos pth on riittävästi resurssoitu ja siellä on asiansa osaavat lääkärit ja pth toimii mahdollisimman hyvin, on todennäköistä että sillä on vaikutusta mm. lähetteiden määrään, joita esh:oon annetaan. Lisäksi tämä
erikoislääkärin konsultaatiomahdollisuus, täälläkin käy ortopedia ja neurologia ja muuta, näillä voi olla vaikutusta siihen, että "turhia" lähetteitä esh:oon ei tehdä” (h2)
”Nyt se on vähän muuttunut ja aluesairaalallakin on roolinsa ja mietitään mitä missäkin tehdään. Kyllähän lääkäritkin pystyy liikkumaan sairaalasta toiseen ja viemään osaa-mistaan sinne niin voidaan saada syntymään ihan hyvä kokonaisuus”. (h2)
Sairaanhoitopiirit tuottavat kunnille tilastoja lähetteiden, osastopäivien ja poliklinikkakäyntien mää-ristä kuntien päätöksentekoa varten ja tätä palvelua toivotaan lisättävän. Kuntien tahtotila on, että sairaanhoitopiiri käyttää asiantuntemustaan tilastojen laadinnassa ja niiden analysoinnissa kuntien päätöksenteon tai esimerkiksi sopimusohjausneuvottelujen pohjaksi. Sairaanhoitopiiri näyttäytyy palvelevana yhteistyökumppanina, koska ”kunnilla itsellään ei ole resurssia eikä asiantuntemusta”
(h2) tuottaa näitä tietoja. Sairaanhoitopiirin tuottamat tiedot näyttäytyvät luotettavilta ja samoin sai-raanhoitopiiri kuntia palvelevana ja luotettavana kumppanina. Tilastoja voi käyttää oman toiminnan analysointiin ja kehittämiseen, mutta myös, jälleen kerran, kuntien väliseen vertailuun. Myös potilaan kulku terveydenhuollon järjestelmässä voidaan selvittää sairaanhoitopiirin tuottamilla tietojärjestel-millä. Oletuksena on, että potilas pyörii turhaan (h4) joissakin sairaanhoitopiirin hoitopaikassa.
Yhteistyön tulkintakehyksessä potilaan hyvinvoinnin turvaaminen tai parantaminen ei tapahdu vain erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa, vaan nähdään myös muiden, moniammatillisten toimijoiden rooli olennaisena. Terveydenhuollon suurkuluttajaperheet ja syrjäytyneet, päihde- ja mie-lenterveyspotilaat, ikäihmiset tarvitsevat myös muiden hyvinvoinnin asiantuntijoiden ja ammattilais-ten tukea. Syrjäytyminen, päihde- ja mielenterveysongelmat eivät ole vain yksittäisen yksilön on-gelma. Esimerkiksi vanhemman päihdeongelman ympärillä on vanhemman lisäksi puoliso ja lapset ja mahdollisesti muut perheen läheiset, kuten isovanhemmat. Palveluja ja tukea tarjotaan koko per-heelle, eikä pelkästään esimerkiksi päihdeongelmaiselle. Allaolevassa otteessa kuntapäättäjä lähestyy asiaa palvelujen tarjonnan näkökulmasta. Perhettä on tukemassa terveydenhuollon, neuvolan, sosiaa-lityön lisäksi päivähoito. Perheen tukeminen on eri ammattilaisten yhteistyötä. Hyvinvointipalvelujen ja toiminnan organisoinnilla on merkityksensä sujuvaan työnjakoon. Organisaatioiden ja yksiköiden yhdyspinnat näyttäytyvät toiminnan ja potilaan hoidon kannalta kriittisinä paikkoina. Yhteistyön su-juvuudesta voidaan huolehtia kuitenkin muiden toimintayksiköiden kanssa luomalla järjestelmä, jolla potilaan hoitoon liittyvistä järjestelyistä sovitaan yhdessä.
”..., mutta useinhan kysymyksessä on syrjäytyminen tai päihde-, no siihen liittyy päih-deongelma tai vastaava. Siihen ei voi pelkillä terveydenhuollon keinoilla vaikuttaa, vaan siinä pitää olla tää sosiaalihuollon puoli. Päivähoito on sillä tavalla hyvä, varsinkin kun puhutaan näistä suurkuluttajaperheistä, että päivähoito on meidän ainoo instanssi, joka on jokseenkin joka päivä tekemisissä sen perheen kanssa. Että eihän meillä muut
ole. Ne käy lapsensa kanssa neuvolassa kerran pari vuodessa, sosiaalityöntekijällä ne käy hakemassa sossusta rahaa korkeintaan kerran kuussa.” (h10)
Resurssit. Yhteistyön tulkintakehyksessä sairaanhoitopiirin liiketoiminnalliset toimintatavat saavat perusterveydenhuollossa ymmärrystä. Sairaanhoitopiiri toimii yrityksenomaisesti, jonka tulee kattaa menonsa jäsenkunnilta ja ulkokuntamyynnillä saamillaan tuloilta. Erikoissairaanhoidon tuotteisiin si-sällytetään toiminnan ylläpitämiseen liittyvät kustannukset. Ympärivuorokautinen hoito, kiireellisen hoidon valmius ja opetuksen järjestäminen tuovat yliopistosairaalalle lisäkustannuksia ja vaativat re-sursseja. Yritysmaailmasta tuttu tuotteistaminen on kuntien kannalta positiivinen asia, koska se mah-dollistaa kunnille tasavertaisen ja oikeudenmukaisen laskutuksen (h2). Vaikka yksityissektoriin ver-rattuna yliopistosairaalan hinnasto on korkeampi, on sen toiminnassa ja kustannuksissa huomioitava sen julkisoikeudelliset velvoitteet opetusta järjestävänä ja tieteellistä tutkimusta harjoittavana organi-saationa. (Nämä toiminnat hyödyntävät viime kädessä koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa.)
Sairaanhoitopiirillä ja sairaanhoitopiirin omistavilla kunnilla on yhteinen intressi huolehtia siitä, että sairaanhoitopiirin kustannukset eivät ylitä kuntien maksukykyä. Jos sairaalan kustannukset kasvavat liikaa, on kunnilla mahdollisuus ottaa sairaanhoitopiiri hallintaansa. Tätä vallan menetystä eivät sai-raanhoitopiirin johtohenkilöt eivätkä erikoisalojen johtaja-asiantuntijat halua, joten tuottavuusohjel-man lisäksi sairaanhoitopiiri tekee säästötoimenpiteitä omassa toiminnassaan. Kuntapäättäjä arvottaa sairaanhoitopiirin nykyiset suunnittelemat säästötoimenpiteet järkeviksi ja terveiksi, mikä antaa olet-taa, että sairaanhoitopiirin aiempi toiminta ei sitä ole ollut. Säästötoimenpiteiden toivotaan kohdistu-van etenkin ”tarpeettomaan” henkilöstöön. Kuntapäättäjän puheessa sairaanhoitopiirin henkilöstö on persoonatonta massaa, jonka hyödyllisyys potilaan hoidossa tai sairaanhoitopiirin toiminnassa voi-daan kyseenalaistaa.
”Mäkin olen katsonut Diiliä, Donald Trump opettaa että se on yksikkömäärä x yksik-köhinta, tämän tietää sairaala. Jos määrä laskee, hinta nousee koska sen on tienattava tietty määrä rahaa, siitä se lähtee. Oikeasti, eilen kun oltiin pääneuvottelijoiden kokouk-sessa ja ilahduttavasti kyllä shp oli tehnyt omaehtoisia säästämistmp ja mitä minä ym-märsin, vielä tehdään enemmän ja se lähtee heistä. Nyt he selvästi järkiperäistää tätä toimintaa, puhun N:n shp:stä. Semmoista tervettä ilmaa on nähtävissä.” (h4)
”… jos ihan oikeita säästöjä haetaan esh:ssa, sieltä vähennetään työtekijöitä. Työntekijä se on mikä maksaa. Sieltä täytyy löytää ne kohdat, missä on tarpeettomia työntekijöitä.
Sillain se ihan oikeasti tapahtuu.” (h4)
”Samoin pth:n täytyy katsoa omaan napaansa, että me tehdään oikeita tmp niillä resurs-seilla joita meille on annettu.” (h4)
Myös yhteistyön tulkintakehyksessä resurssit näyttäytyvät kriittiseltä toimintaan vaikuttavalta
elementiltä. Resurssit ovat sekä toiminnan rakenteisiin, palvelutoimintaan että osaamiseen liittyviä kriittisiä elementtejä, joita ilman ei työnjako tehtyjen hoitoketjujen ja hoidonporrastusohjeiden mukaisesti perusterveydenhuollossa onnistu. Potilas häivytetään tästä keskustelusta. Suosituksen tai työnjaon mukaisen hoidon saatavuuden merkitys potilaalle ei näy aineistossa.
”,,, jos on esimerkiksi perusterveydenhuollossa se geriatriapuoli, vanhustenhuolto riit-tävän tehokas ja terveyskeskuksen vuodeosastohoito on riitriit-tävän aktiivista, että siellä on sitä tietotaito-osaamista ja mahdollisuuksia selvitellä asioita, niin aika pitkälle sitä painopistettä varmasti erikoissairaanhoidosta pystytäänkin siirtämään tännepäin, mutta se vaatii sitten resursseja” (h9)
Erikoissairaanhoidon asiantuntijuus saa yhteistyön kehyksessä ymmärrystä kuntapäättäjiltä. Hoidon hintakin hyväksytään, koska se on potilaan parhaaksi (h2). Erityisasiantuntijuus ja osaaminen saa maksaa.
Potilaat. Vaikka kuntapäättäjät kuvaavat hallinnan ja kamppailun kehyksessä erikoissairaanhoidon kalliiksi ja ”tekniseksi” ja antavat puheellaan vaikutelman, että erikoislääkärit käyttävät hoidossa uu-sinta teknologiaa vain omaa uraansa edistääkseen ja saavuttaakseen tietynlaisen aseman, on yhteis-työn tulkintakehyksessä ymmärrystä korkean teknologian ja asiantuntijatason hoidolle. Yhteistyön kehyksessä hyväksytään toisaalta myös se, että yliopistollisessa sairaalassa pyritään hoitamaan vain vaativampaa hoitoa tarvitsevat potilaat. Samalla, kun potilaan hoidon osaaminen on erikoissairaan-hoidossa huippuunsa vietyä, on potilaan hoitoon sitoutuminen vahvaa. Tämä näkökulma tulee ilmi etenkin silloin, kun kerrotaan omista tai läheisten kokemuksista erikoissairaanhoidossa annetusta hoi-dosta.
”Kun oma äitini oli tehohoidossa… hän sai huippuhoitoa (yliopistosairaalassa) … oli niin tehokasta se hoito.. 10 eri letkua … ne hoitivat kuntoon. Tosin sanoivat että oli ensimmäinen ja viimeinen kerta että hänet tehohoitoon otettiin. Ei puhettakaan siitä, että …10 vuotta sitten äiti olisi kuollut kauniisti pois. (h2)
”(Erikoissairaanhoidon sitoutuminen) se on aika vahva, mun mielestä ammattietiikka on vahva potilaan hoitamiseksi tekevät kaikkensa, mitä oma kokemus on ja ihmisten kanssa keskustellut… ammatillinen peruslähtökohta että yrittää parantaa ja saada ihmi-set kuntoon varsinkin mitä erikoistuneempi ala on… varmaan jokainen menetetty poti-las tai vähänkin epäonnistunut leikkaus on sellainen, ettei halua. (h2)
On kuitenkin olemassa potilasryhmiä, joiden hoitaminen koetaan hankalaksi tai jopa mahdottomaksi sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Tällaisia potilasryhmiä ovat psyykkisesti sairaat ja etenkin iäkkäät sairastuneet. Iäkkäät, mielenterveyshäiriötä sairastavat henkilöt kuvataan alla olevassa otteessa hoitoresistenteiksi eli sellaisiksi potilaiksi, joiden sairaus ei ole helposti hoidet-tavissa tietyn hoitoprotokollan mukaisesti. Yhteistyön tulkintakehyksessä vallitsee yhteisymmärrys
siitä, että näitä potilaita eivät voi auttaa perusterveydenhuolto eikä erikoissairaanhoito. Tämä asenne liittynee nyky-yhteiskunnassa vallalla olevaan uusliberalistiseen diskurssiin, jossa tarkastellaan ih-mistä hyötynäkökulmasta – jos ei hyödytä yhteiskuntaa, ei todennäköisesti ole syytä enää panostaa hoitoonkaan. Vai johtuuko tämä siitä, että puhutaan mielen sairaudesta eikä kehon sairaudesta? Pu-heen sävy on aivan erilainen, kun verrataan aiempaan otteeseen, jossa kuntapäättäjä puhuu iäkkäästä äidistään, joka hoidettiin erikoissairaanhoidossa ja ”kaikki tehtiin hänen eteensä”. Kunta ja sairaan-hoitopiiri suunnittelee yhteistyössä vaikeahoitoisten hoivayksikköä alueelle, joten psyykkistä häiriötä sairastavien ikääntyvien kuntalaisten hoito-ongelmaan haetaan yhdessä ratkaisua.
”Vanha ihminen, psyykkisesti sairas ihminen on niin hirveän usein täysin hoitoresis-tentti. Ei siinä yliopistosairaala mitään sen enempää voi tehdä kuin vanhainkotikaan.”.
(h10)
Kun kamppailun kehyksessä erikoissairaanhoitoa moitittiin siitä, että se tarkoituksellisesti tekee po-tilaalle ylimääräisiä tutkimuksia ja tutkii potilasta eri poliklinikoilla, näyttäytyy tämä toiminta yhteis-työn kehyksessä sujuvalta ja järkevältä hoidon toteuttamiselta: potilaan yhdellä hoitojaksolla hoide-taan kaikki havaitut hoitoa vaativat terveysongelmat, mikä on myös kunnan ja potilaan näkökulmasta hyvää palvelua.
”Joskushan siitä on etua (että potilas jää "pyörimään" esh:oon), ei sekään oo tarkotus, että potilas edes takasin tikkaa tässä välillä, et jos on kerta kaikkiaan, huomataan eri-koissairaanhoidossa, että tässä on toinenkin vaiva, joka on erikoissairaanhoitoa, niin minusta se on potilaan ja kunnan etu, että sitä sujuvasti hoidetaan.”(h8)