Insuliinipumppuhoidon vaikutus tyypin 1 diabeteksen hoitotasapainoon

Insuliinipumppuhoidon vaikutus tyypin 1 diabeteksen hoitotasapainoon

Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos / endokrinologia Kevät 2020

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma

Ala-Uotila Niilo Oskari: Insuliinipumppuhoidon vaikutus tyypin 1 diabeteksen hoitotasapainoon

Opinnäytetutkielma, 35 sivua

Tutkimuksen ohjaajat: LT, dosentti Leena Moilanen ja LT, dosentti David Laaksonen Kevät 2020

Avainsanat: Insuliinipumppuhoito, monipistoshoito, insuliini, tyypin 1 diabetes, glykosyloitunut hemoglobiini, ketoasidoosi

TIIVISTELMÄ

Insuliinipumppuhoito on nopeasti yleistyvä diabeteksen hoitomenetelmä, jota käytetään erityisesti tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden hoidossa. Insuliinipumpun tarkoituksena on jäljitellä mahdollisimman tarkasti haiman insuliinin eritystä ja siten parantaa diabetespotilaiden

sokeritasapainoa. Pumppu annostelee pikainsuliinia potilaan ihonalaiskudokseen sykäyksittäin.

Pumpulla insuliinin perus- eli basaaliannosta voidaan säätää tuntikohtaisesti vuorokauden eri aikoihin sopiviksi. Perusannosta voidaan tilapäisesti nostaa tai laskea vastaamaan eri tilanteiden tai päivien tarpeita. Aterioille pumpun käyttäjä annostelee tarvittavat insuliiniannokset ruoan

sisältämän hiilihydraattimäärän mukaisesti.

Insuliinipumppuhoidon vaihtoehtona on perinteinen monipistoshoito. Monipistoshoidossa potilas annostelee erikseen pitkä -ja lyhytvaikutteisen insuliinin. Pitkävaikutteista insuliinia potilas pistää yleensä 1-2 kertaa päivässä. Lyhytvaikutteisen insuliinin potilas annostelee aina ruokailujen yhteydessä aterian sisältämän hiilihydraattimäärän mukaan.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida insuliinipumppuhoidon vaikutuksia tyypin 1 diabeetikoiden hoitotasapainoon. Tutkimuksessa käytettiin tutkimusaineistona aikuisikäisiä Kuopion yliopistollisen sairaalan endokrinologian poliklinikan potilaita, joille oli aloitettu

insuliinipumppuhoito ennen vuotta 2015 (n=89). Hoitotasapainon arvioinnissa käytettiin potilaiden HbA1c-arvoissa tapahtunutta muutosta pumppuhoidon aloituksen jälkeen. HbA1c-arvojen

perusteella potilaat jaettiin neljään eri ryhmään. HbA1c-arvojen lisäksi selvitettiin diabetekseen sairastumisikää, diabeteksen kestoa ennen pumppuhoidon aloitusta, insuliinin perusannoksessa tapahtunutta muutosta, ketoasidoosien määrää sekä pumppuhoidon aloitukseen johtaneita syitä.

Tutkimuksessa havaittiin, että insuliinipumppuhoidosta hyötyivät eniten potilaat, joilla diabeteksen hoitotasapaino ennen pumppuhoidon aloitusta oli huono. Tilastollisesti merkittävä tulos saatiin henkilöillä, joiden HbA1c oli 8,50 - 9,50 %. Vastaavasti hyvän hoitotasapainon ryhmissä

merkittävää parannusta sokeritasapainossa ei havaittu. Ketoasidoosien määrässä ei puolestaan havaittu tilastollisesti merkittävää eroa monipistos- ja pumppuhoidon välillä. Insuliinin

perusannokset laskivat koko aineiston tarkastelussa insuliinipumppuhoidon aloituksen myötä n. 7,9

%.

UNVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences School of medicine Medicine

Ala-Uotila Niilo Oskari:

Thesis, 35 pages

Tutors: MD, docent Leena Moilanen and MD, docent David Laaksonen

Keywords: Insulin pump therapy, multiple daily injections, insulin, type 1 diabetes, glycosylated hemoglobin, ketoacidosis

ABSTRACT

Insulin pump therapy is a fast-growing method of treating diabetes in patients with type 1 diabetes.

The purpose of the insulin pump is to mimic insulin secretion of pacreas as accurately as possible, thereby improving the glucose balance in diabetic patients. The pump doses fast-acting insulin to the patient's subcutaneous tissue in pulses. With the pump, the dose of basal insulin can be adjusted hourly to suit the need if insulin at different times of the day. The basal dose can be temporarily increased or decreased to meet the needs of different situations or days. For meals, the pump user doses the required insulin according to the amount of carbohydrate contained in the food.

An alternative to insulin pump therapy is multiple-injection therapy. In multiple-injection therapy, the patient doses long-acting and fast-acting insulin separately. The patient usually injects long- acting insulin 1-2 times a day. Fast-acting insulin is dosed at the meals according to the amount of carbohydrate intake.

The purpose of this study was to evaluate the effects of insulin pump therapy on the glycemic control of type 1 diabetics. The participants were adult patients from Endocrinology Clinic of the Kuopio University Hospital who had started insulin pump therapy before 2015 (n = 89). The change in patients' HbA1c values after initiation of pump therapy was used to evaluate the effect of the pump therapy. Patients were divided into four groups based on HbA1c values. In addition to the HbA1c values, age at onset of diabetes, duration of diabetes before initiating pump therapy, change in basal insulin dose, number of ketoacidosis, and reasons for initiating pump therapy were

investigated.

The study found that insulin pump therapy was most beneficial to patients with poor glucose control before initiating pump therapy. A statistically significant result was obtained in participants with HbA1c 8.50 - 9.50 %. Significant improvement in glucose balance wasn’t observed in the groups with good glucose control. There was no statistically significant difference in the

number of ketoacidosis between multiple-injection and insulin pump therapy. The baseline insulin dose was reduced by about 7.9 % at the start of insulin pump treatment.

SISÄLLYSLUETTELO 1. Johdanto

2. Teoreettinen tausta

2.1 Tyypin 1 diabeteksen kliininen kuva ja hoito 2.2 Insuliinipumppuhoito

2.3 Glukoosisensorit

2.4 Monipistos- ja insuliinipumppuhoidon vertailua

3. Tutkimuksen tavoitteet

4.Tutkimusaineisto ja -menetelmät

4.1 Potilasaineiston kuvaus ja valintakriteerit 4.2 Potilasaineiston analyysissä käytetyt menetelmät

5. Tulokset

5.1 Diabetekseen sairastuminen ja insuliinipumppuhoidon aloitus 5.2 Insuliinipumppuhoitojen aloitusmäärät vuosina 2001-2012 5.3 Ketoasidoosien määrä ennen ja jälkeen pumppuhoidon 5.4 Insuliinipumppuhoidon aloitukseen johtaneita syitä

5.5 Insuliinipumppuhoidon vaikutus potilaiden hoitotasapainoon

6. Johtopäätökset

7. Lähdeluettelo

Liitteet

1. JOHDANTO

Nykyään monipistoshoidon rinnalle kilpailevaksi hoitomuodoksi on tullut insuliinipumppuhoito. Ensimmäiset pumppuhoidot aloitettiin Suomessa 1970-luvun puolivälissä. Tämän jälkeen pumppuhoidot ovat yleistyneet ja laitteet muuttuneet pienemmiksi sekä luotettavammiksi. 2010-luvulla yhä useampaan pumppuun on tullut jatkuvan glukoosiseurannan mahdollisuus ja tämä osaltaan on mullistanut diabeteksen hoitoa. (1)

Viimeisimpänä uudistuksena pumppuhoitoihin on tullut ennakoiva insuliininsyötön pysäytys. Tämä ominaisuus on tehnyt pumppuhoidoista entistä turvallisempia, kun verensokeritasojen lasku liian alhaisiksi pystytään ennalta estämään. (2) Näihin pumppuihin on saatavilla myös automatisoitu perusinsuliinin annostelu, joka jäljittelee ihmisen haiman toimintaa. Samalla diabeteksen hoidosta on tullut potilaille entistä helpompaa. (3)

Tyypin 1 diabeteksen hoitoa helpottamassa on ollut viime vuosina laajalti käyttöön otettu ihonalaisen kudoksen glukoosipitoisuutta mittaava flash-sensori FreeStyle Libre. Libren ansiosta verensokerin omaseuranta on helpottunut huomattavasti ja perinteiset sormenpäästä otettavat mittaukset menettäneet merkitystään. Flash-sensorointia voi käyttää niin monipistos- kuin pumppuhoidonkin kanssa. (4)

Pumppuhoitojen on perinteisesti ajateltu sopivan erityisen insuliiniherkille potilaille.

Pumppuhoidon avulla insuliinia pystytään annostelemaan tarkemmin ja täten teoriassa pääsemään parempaan hoitotasapainoon. (1,2) Pumppuhoito mahdollistaa perusinsuliinitason säätämisen eri tilanteisiin sopivaksi. Insuliinintarve voi ihmisillä vaihdella päivästä toiseen johtuen esimerkiksi erilaisista liikunnallisista tottumuksista tai epäsäännöllisistä työajoista. Pumppuihin voidaankin tallettaa erilaisia insuliinisyötön profiileja, joissa on huomioitu edellä mainittuja insuliinin tarpeeseen vaikuttavia tekijöitä.

(5)

Pumppuhoitojen yleistyessä potilasvalinnan merkitys korostuu. Kaikki potilaat eivät välttämättä hyödy pumppuhoidosta. Pumppuhoitoon on osassa tutkimuksia liitetty riskejä, kuten kanyylin irtoamiseen tai tukkeutumiseen liittyvät ketoasidoosit. Osalla potilaista

pumpun kanyyli tai sen kiinnitysteippi voi aiheuttaa iho-oireita. Huomionarvoinen asia on myös pumppuhoidon selvästi suuremmat kustannukset monipistoshoitoon verrattuna. (5) Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida pumppuhoidon vaikutuksia tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden hoitotasapainoon. Aineistona on käytetty Kuopion yliopistollisen sairaalan endokrinologian poliklinikan seurannassa olleita insuliinipumppua käyttäneitä potilaita. Pumppurekisterissä potilaita oli alun perin yhteensä 204, näistä 89 valikoitui lopulta tutkimukseen.

Tutkimuksesta on tarkoituksella jätetty pois uusimmat ennakoivan insuliininsyötön pysäytyksen ja automatisoidun perusinsuliinin annostelun omaavat pumput. Tähän on syynä se, että tutkimus aloitettiin vuonna 2014, jolloin kyseisiä pumppuja ei vielä ollut käytössä diabeteksen hoidossa. Uusimpien pumppujen toimintamallia kuitenkin käsitellään teoriaosassa. Tutkimuksen päähuomio keskittyy vanhempien insuliinipumppujen tehoon tyypin 1 diabeteksen hoitotasapainon parantamisessa.

Tutkimuksessa on vertailtu glykolysoituneen hemoglobiinin (HbA1c) arvoja ennen ja jälkeen pumppuhoidon aloituksen. HbA1c-arvoja on tarkastelu vuoden ajalta ennen pumppuhoidon aloitusta ja vertailtu niitä pumppuhoidon toisen hoitovuoden arvoihin.

Samalla on selvitetty pumppuhoidon aloitukseen johtaneita syitä, ketoasidoosien määrää ennen ja jälkeen pumppuhoidon sekä insuliinin perusannoksen muutosta pumppuhoidon aloittamisen jälkeen.

2. TEOREETTINEN TAUSTA

2.1 Tyypin 1 diabeteksen kliininen kuva ja hoito

T1DM eli tyypin 1 diabetes mellitus on autoimmuunisairaus, jossa haiman Langerhansin saarekkeiden β-solut ovat osittain tai kokonaan tuhoutuneet. β-solut vastaavat haiman insuliinin tuotannosta. Insuliininpuute johtaa veren glukoosipitoisuuden nousuun. Ilman hoitoa T1DM johtaa ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. (2)

Tyypin 1 diabeteksen liitännäissairauksia ovat mm. kohonnut verenpaine, ateroskleroosi eli valtimoiden kovettumatauti, nefropatia eli diabeettinen munuaissairaus, retinopatia eli diabeettinen verkkokalvosairaus, neuropatia eli diabetekseen liittyvät hermomuutokset,

jalkaongelmat ja erityisesti jalkahaavat. Tyypin 2 diabeteksesta eli aikuistyypin diabeteksesta poiketen T1DM-potilaiden vaste insuliinille on normaali. (2) Täten tyypin 1 diabetespotilaita hoidetaan pistämällä subkutaanisesti eli ihon alle insuliinia. Tyypillinen hoito tyypin 1 diabeetikoilla on monipistoshoito, joka koostuu perusinsuliinista ja ateriainsuliinista. Perusinsuliinina käytetään pitkävaikutteista insuliinia, jota otetaan 1-2 kertaa päivässä. Aterian yhteydessä otettava insuliini on pääsääntöisesti pikainsuliinia. (2) Monipistoshoidossa insuliinipistoksia on yhteensä vähintään 4 ja enimmillään jopa 8 pistosta päivässä. Vaihtoehtona monipistoshoidolle on insuliinipumppuhoito.

Tyypin 1 diabeteksen hoidossa käytettäviä perusinsuliineja olivat tutkimuksen aloituksen aikaan pitkävaikutteiset insuliinit glargiini 100 IU/ml-, detemir- ja keskipitkävaikutteinen NPH-insuliini. (6) Nykyään NPH-insuliinin käytöstä on pääosin luovuttu tai sitä käytetään vain poikkeustapauksissa, kuten kortisonihoidon yhteydessä. NPH-insuliinin ovat korvanneet pitkävaikutteiset ja ylipitkävaikutteiset insuliinit. Ylipitkävaikutteisiin insuliineihin kuuluvat glargiini- 300 IU/ml ja degludekinsuliini, josta on kahta vahvuutta 100 IU/ml sekä 200 IU/ml. Pidempivaikutteisilla insuliineilla päästään parempaan hoitotasapainoon kuin NPH-insuliinilla ja potilailla on vähemmän hypoglykemioita. (2) Ylipitkävaikutteisten insuliinien hyöty pitkävaikutteisiin insuliineihin nähden on osoitettu yöaikaisten hypoglykemioiden vähentymisessä. (7) Ylipitkävaikutteisilla insuliineilla pistosajankohdassa on myös enemmän joustonvaraa kuin lyhytvaikutteisemmilla insuliineilla. (8)

Insuliinien vaikutusajat vaihtelevat riippuen insuliinista ja otetun annoksen suuruudesta.

Lyhin vaikutusaika on NPH-insuliinilla (n. 12-20 tuntia). Glargiini 100 IU/ml -insuliinin vaikutusaika on jo selvästi pidempi (n. 20-30 tuntia). Suurimmalla osalla potilaista sitä annostellaan kerran päivässä. Osalla potilaista annostus joudutaan jakamaan kahteen osaan, jotta saadaan riittävän pitkä ja tasainen vaikutus. Detemirin vaikutus kestää pääsääntöisesti hieman vähemmän aikaan kuin glargiinin (n. 12-24 tuntia) ja sitä joudutaan annostelemaan kahdesti päivässä. (2) Ylipitkävaikutteisilla insuliineilla, kuten glargiini 300 IU/ml - insuliinilla vaikutusaika on yli 24 tuntia ja kestää jopa ad 36 tuntia. (12) Degludek- insuliinilla on kaikista pisin vaikutusaika (n. 33-42 tuntia). Degludek -insuliinin eri vahvuuksien (100 IU/ml ja 200 IU/ml) vaikutus on sama. (9)

Käytössä olevia pika- eli ateriainsuliineja ovat glulis-, lispro- ja aspart-insuliinit. Aspart- insuliinista kehitettiin myöhemmin vielä nopeampivaikutteinen fiasp-muoto, joka tuli

markkinoille vuonna 2017. (2) Pikainsuliinit suositellaan annosteltavan 10-12 minuuttia ennen ruokailua. Poikkeuksena on ultranopea fiasp-insuliini, joka pitäisi antaa 0-2 minuuttia ennen ateriaa. (10) Pikainsuliinin tarve määräytyy kulloinkin syötävän aterian hiilihydraattiannoksen mukaan. (11)

2.2 Insuliinipumppuhoito

Insuliinipumppuhoito on Suomessa yli 30 vuotta sitten aloitettu diabeteksen hoitomenetelmä (1). Vuonna 2010 insuliinipumppuja arvioitiin olevan käytössä Suomessa 1050 kappaletta, kun Ruotsissa määrä oli yli 5000 kappaletta. (5) Insuliinipumppu painaa n. 100g ja Suomessa myynnissä olevat pumput toimivat tavallisilla AA -tai AAA-paristoilla. (5) Vuonna 2019 Suomessa oli saatavilla yhteensä 9 erilaista mallia neljältä eri valmistajalta. (13)

Insuliinipumpun tarkoituksena on jäljitellä mahdollisimman tarkasti haiman insuliinin eritystä ja siten parantaa diabetespotilaiden sokeritasapainoa. Hoitovälineistöön kuuluvat teflonista tai metallista koostuva kanyyli, pumppu, insuliinisäiliö sekä infuusioletku eli katetri. Kanyyli joudutaan vaihtamaan 2-3 päivän välein. (5) Täten pistoksia kertyy huomattavasti vähemmän kuin monipistoshoidossa.

Kanyylin asennus tapahtuu manuaalisesti tai jousikäyttöisen laitteen avulla. Kanyyli laitetaan yleisimmin alavatsalle. Kanyyli voidaan asentaa myös ulkoreidelle, pakaraan tai olkavarteen. Näistä pakoista insuliinin imeytyminen on kuitenkin pääsääntöisesti hitaampaa kuin vatsanpeitteiden päältä. (12)

Pumppuinsuliinina käytetään nykyään pikainsuliinia, jota infusoidaan sykäyksittäin. Tämän vuoksi ihonalaiskudoksessa ei ole lainkaan insuliinivarastoja, kuten monipistoshoidossa.

Ketoasidoosi seuraa täten muutamassa tunnissa, jos insuliinin saannissa on ongelmia. Tämän takia on äärimmäisen tärkeää, että veren glukoosipitoisuutta seurataan useita kertoja päivissä. (5)

Perusinsuliiniannos voidaan ohjelmoida pumppuun tuntikohtaisesti. Tämä mahdollistaa perusinsuliiniannoksen säätämisen monipistoshoitoa tarkemmin huomioiden insuliinitarpeen eri vuorokauden aikoina ja erilaisissa tilanteissa. (5) Pumpun käyttäjä voi esimerkiksi laskea perusinsuliinimäärää liikuntasuorituksen ajaksi. (1) Pumppuihin voi tallettaa erilaisia profiileja eri viikonpäiville. Tämä on tärkeä ominaisuus, sillä ihmisten liikuntamäärät ja ruokailutottumukset vaihtelevat eri viikonpäivinä ja erityisesti

viikonloppuna, mikä taas vaikuttaa tarvittavaan insuliinin määrään. Pumppuihin on saavatavilla myös hälytystoiminto, joka ilmoittaa insuliinin tai pariston loppumisesta pumpussa (5).

Aterialle diabeetikko annostelee tarvittavan lisäannoksen (boluksen) pumpulla.

Insuliinipumppuun on saatavilla annoslaskuriohjelma, joka ehdottaa sopivaa insuliiniannosta veren sen hetkisen glukoosipitoisuuden, pumppuun asetetun glukoosipitoisuuden tavoitteen, potilaan insuliiniherkkyyden sekä ruoan sisältämän hiilihydraattimäärän mukaan. (5,12) Pumpuista voidaan nykyään myös siirtää tietoa tietokoneisiin- ja pilvipalvelimiin, mikä helpottaa hoidonseurantaa ja hoitopäätösten tekemistä. (14)

Uusimpiin pumppuihin on saatavilla automaattinen ennakoiva insuliininsyötön katkaisu. (4) Järjestelmä kerää tietoa potilaan verensokeritasosta ja osaa laskea ennusteen seuraavien tuntien kehityksestä. Mikäli ennusteen mukaan sokeritasot on laskemassa liian alhaisiksi esimerkiksi yön aikana, niin järjestelmä osaa automaattisesti pysäyttää insuliininsyötön. (3, 4) Viimeisin uudistus insuliinipumppuihin tuli vuonna 2017, kun ns. hybridikeinohaima Minimed 670G tuli Yhdysvalloissa markkinoille. (3) Laite annostelee perusinsuliinin automaattisesti sensorin ihonalaisesta kudoksesta mittaamien glukoosiarvojen mukaan joka 5. minuutti. (15,16) Laite osaa itsenäisesti korjata myös liian korkeita verensokereita lisäämällä perusinsuliinin annostelua (3). Potilaan vastuulle jää ainoastaan lisäannosten ottaminen esimerkiksi ruokailujen yhteydessä. Potilaan tulee muistaa kalibroida laite vähintään kaksi kertaa päivässä, monesti useamminkin. Kalibrointi tapahtuu sormenpäämittausten avulla. Laitteeseen voidaan ohjelmoida verensokeritavoitteeksi joko 150 mg/dL (8.3 mmol/l) tai 120 mg/dL (6.7 mmol/l). (16)

Tutkimuksissa on osoitettu, että automatisoitu perusinsuliinin annostelu parantaa tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden hoitotasapainoa. Potilaiden verensokeri pysyy paremmin tavoitteessa ja potilailla on vähemmän hypo- ja hyperglykemioita (16,17) Erityisesti yöaikaisesta verensokerin heittelystä tai hypoglykemioista kärsivät potilaat voivat hyötyä automatisoidusta perusinsuliinin annostelusta (17)

Laitteen rajoituksina voidaan pitää rajallisia verensokeritavoitteita. Osalle tiukassa hoitotasapainossa oleville potilaista 120 mg/dL voi olla liian korkea tavoite. Vastaavasti 150 mg/dL saattaa tietyille potilaille olla liian matala tavoite, jos käyttäjä esimerkiksi kärsii liikunnan aikaisista hypoglykemioista. Järjestelmä ei myöskään anna potilaan syöttää

lisäannoksia ilman, että hän ilmoittaa syömänsä hiilihydraattimäärän laskurille.

Lisäannosten annosteluvaihtoehtoja on myös vähemmän käytössä, kun potilas käyttää automatisoitua perusinsuliinin annostelua. Potilaat voivat kokea laitteen jatkuvan kalibrointitarpeen turhauttavana. Laitteen käyttöönotossa pitääkin noudattaa huolellista potilasvalintaa (16).

Keinohaimaa kohti mentäessä on vielä useita kehitysaskeleita ottamatta. Keinohaimojen eri toimintatasot hahmotetaan kuusiportaisena järjestelmänä. Medtronic 670G lasketaan ns.

tason 4 hybridikeinohaimaksi. Tasolla 4 tarkoitetaan automatisoitua perusinsuliinin annostelua. Viimeisimmät kehitysaskeleet tässä järjestelmässä ovat automatisoitu lisä- eli ateriannosten annostelu (taso 5) ja kyky nostaa verensokeria glukagonin annostelun avulla (taso 6). (3)

2.3 Glukoosisensorit

Nykyään osaan insuliinipumpuista on saatavissa glukoosisensori, joka mittaa kudosnesteen glukoosipitoisuutta. Sensorin toiminta perustuu glukoosioksidaasi-entsyymin reaktioon glukoosin kanssa ja tämän aiheuttaman elektronivirran mittaamiseen. Sensorin antama glukoosipitoisuus kuvastaa plasman vastaavaa glukoosiarvoa n. 5-10 minuutin viiveellä. (4) Jatkuva gluukosisensorointi vähentää potilaiden hypoglykemioiden määrää ja parantaa hoitotasapainoa. Erityisesti glukoosisensoroinnista vaikuttaisi hyötyvän potilaat, joilla diabeteksen hoitotasapaino on huono. (18)

Glukoosisensoroinnin voi myös yhdistää monipistohoitoon. Suomessa saatavilla olevia glukoosisensorointijärjestelmiä ovat Abbottin FreeStyle Libre, Dexcomin G5 ja G6 ja Guardian Connect. Näistä käytetyin glukoosisensorointi on Abbottin valmistama FreeStyle Libre. (2) Kyseessä on jaksoittainen glukoosisensorointi eli ns. flash-glukoosisensorointi.

Laite kertoo kudosnesteen glukoosiarvon, kun lukulaite pyyhkäistään sensorin ylitse. Lisäksi näytön nuoli osoittaa glukoositason muutoksen suunnan ja nopeuden ja näytössä oleva käyrä glukoositason edeltävien kahdeksan tunnin aikana. Lukulaitteena toimii esimerkiksi potilaan oma puhelin. Mittaus on nopea suorittaa ja lukulaite pystyy lukemaan sensorin lähettämän tiedon jopa vaatteiden läpi. (2,4,18) Libren etuna on, että sitä ei tarvitse erikseen kalibroida.

Käyttöaikaa flash-sensorilla on 14 vuorokautta. Sensorin potilas pystyy itsenäisesti vaihtamaan ja asettamaan esimerkiksi olkavarteen. (18)

Libren keräämä tieto voidaan purkaa purkuohjelmiston kautta tietokoneella joko kotona tai vastaanotolla. Jos lukulaitteena on potilaan oma puhelin, voidaan tieto siirtää automaattisesti pilvipalvelimeen. Ohjelmisto näyttää potilaan glukoosiarvojen vaihtelun graafisena kuvaajana, jonka perusteella potilaan tai lääkärin on helpompi tehdä päätöksiä diabeteksen hoitotasapainon suhteen. (4) Libren hyöty hoitotasapainon parantamisessa on osoitettu potilailla, jotka tekevät mittauksia vähintään 11-15 kertaa vuorokaudessa. (19) Osassa tutkimuksista myös vähemmillä mittausmäärillä on saatu merkittäviä muutoksia hoitotasapainon parantamisessa. (18) Mittausmäärien lisäksi Librellä saavutettuun hyötyyn vaikutti potilaiden diabeteksen hoitotasapainon lähtötilanne. Huonossa hoitotasapainossa olevat potilaat hyötyivät enemmän Libren käytöstä kuin hyvässä hoitotasapainossa olevat potilaat. (18,19)

Tutkimuksissa on selvitetty Libren vaikutusta potilaiden yöllisten hypoglykemioiden määrään. Tutkimustulokset tämän suhteen ovat olleet ristiriitaisia. (18, 19, 20, 21) Libre ei muiden jatkuvien glukoosisensoreiden tapaan hälytä, jos potilaan verensokeri laskee liian alhaiseksi. Tämän vuoksi Käypä hoito ei suositelle Libreä potilaille, jotka eivät joko tunnista matalia verensokereita tai kärsivät yöllisistä hypoglykemioista. (2)

Käyttökustannuksiltaan Libre on yli puolet halvempi kuin ajantasaiset jatkuvat glukoosisensorointijärjestelmät. (4) Vastaavasti sormenpäämittauksiin verrattuna (mittauksia keskimäärin 10x/vrk) Libren käyttö on noin kolme kertaa kalliimpaa. Pitkällä aikavälillä kustannushyötyjä saadaan kuitenkin potilaiden diabeteksen komplikaatioiden vähentymisen myötä. (18) Tutkimusten mukaan jo parin prosenttiyksikön parannuksella potilaan HbA1c-tasoissa voidaan merkittävästi pienentää diabeteksen liitännäissairauksien nefro-, neuro- ja retinopatian kehittymisen riskiä. (22)

2.4 Monipistos- ja insuliinipumppuhoidon vertailua

Insuliinipumppuhoito soveltuu potilaille, joilla on taipumusta liian mataliin verensokereihin tai verensokeritaso pysyy korkealla ja sitä on vaikea hallita monipistoshoidosta huolimatta.

Pumppuhoidolla insuliinia voidaan annostella monipistoshoitoa tarkemmin, mikä vähentää verensokerien päiväaikaista heittelemistä. (1,12) Pumppuhoidolla potilaan vuorokauden insuliinintarve pienenee usein 15-20 % monipistoshoitoon verrattuna. (5) Pumpulla insuliinin annostelu voidaan määrittää tuntikohtaisesti. (23) Tämä helpottaa erityisesti insuliiniherkkien, hypoglykemiaan taipuvaisien sekä aamunkoittoilmiöstä kärsivien

ihmisten hoitoa. (5, 1) Väliaikaista perusinsuliinin annostelua hyödyntämällä voidaan paremmin hallita liikunnan vaikutus insuliinin tarpeeseen. Hypoglykemiaan taipuvaiset potilaat hyötyvät verensokerin heittelyn vähenemisestä, jolloin nämä potilaat voivat tavoitella matalampia HbA1c-tasoja. (12)

Aamunkoittoilmiöllä tarkoitetaan tilannetta, jossa maksan aamuyöllä käynnistämä glukoneogeneesi johtaa hyperglykemiaan. Aamunkoittoilmiön hallinta voi monipistoshoidolla olla hankalaa, sillä pitkävaikutteisen insuliinin määrää ei voi enää säätää pistoksen jälkeen. Pumppuhoidossa insuliinin määrää voidaan puolestaan lisätä tuntikohtaisesti aamuyön tunneille, jolloin sokeritasot saadaan paremmin hallintaan. (1) Vaikea diabeettinen neuropatia voi olla yksi indikaatio insuliinipumppuhoidon aloittamisella. Tutkimusten mukaan pumppuhoito saattaa lievittää neuropatian aiheuttamia kipuja. (1,2) Tämän ajatellaan liittyvän verensokeritasojen heittelyn vähentymiseen ja hoitotasapainon paranemiseen. (1) Lisää tutkimuksia aiheesta kuitenkin kaivataan.

Insuliinipumpusta hyötyvät myös diabeettisesta gastropareesista ja siihen yleensä liittyvästä retentiosta eli ruoan kertymisestä mahalaukkuun kärsivät ihmiset. Retention takia ruoka sulaa normaalia hitaammin ja sen sisältämien hiilihydraattien imeytyminen kestää kauemmin. Tällöin diabeetikon ennen ateriaa pistämä pikainsuliini voi aiheuttaa ruokailun jälkeiseen hypoglykemian. (1) Insuliinipumppujen sisältämällä boluslaskurilla tarvittava pikainsuliinin määrä voidaan sen sijaan laskea tarkemmin. Nykyään pumppuihin on lisäksi saatavilla erilaisia bolusohjelmia (esimerkiksi dual- tai square-wave bolus), joissa aterialle otettava lisäannos annostellaan tavanomaista hitaammin tai useammassa annoksessa ihonalaiskudokseen. (1,12) Tällöin gastropareesista kärsivä henkilö ei ajaudu yhtä helposti ruokailun jälkeiseen hypoglykemiaan. Pidennetty bolus-insuliinin annostelu saattaa myös vähentää rasvaisten ruokien jälkeistä hyperglykemiaa. (12)

Pumppuhoidossa insuliinia ei ole samalla tavalla ihonalaiskudoksen varastoissa kuin monipistoshoidossa. Tämän vuoksi ketoasidoosi kehittyy pumppuhoidossa nopeammin kuin monipistoshoidossa, mikäli insuliinin saanti häiriintyy. Ketoasidoosi voi kehittyä jopa 4-5 tunnin kuluessa. Insuliinin saanti voi häiriintyä esimerkiksi kanyylin tukkeutumisen, kanyylin irtoamisen, insuliinin loppumisen tai laitteen muun toimintahäiriön myötä. (1) Nykyään pumppujen toimintahäiriöt ovat kuitenkin harvinaisia haittatapahtumia. (5) Pumppuhoidon aloitukseen aiemmin vahvasti liittynyttä ketoasidoosin riskiä on saatu vähennettyä huolellisen potilasohjauksen avulla. (1)

Pumppuhoitoon liittyy ajoittain kanyylin pistoskohdan ihoinfektioita. Nämä kuitenkaan ovat harvoin vakavia. (1,24) Vastaavasti monipistoshoito voi aiheuttaa pistospaikkoihin lipohypertrofiaa eli ihonalaisen kudoksen liikakasvua. Tämä johtuu liian tiheästä pistämisestä samoihin pistospaikkoihin. Myös lipoatrofia eli rasvakudoksen kato ihonalaiskudoksesta on mahdollinen. Lipoatrofiasta tai -hypertrofiasta kärsivät potilaat saattavat hyötyä siirtymisestä pumppuhoitoon. (4)

Aiempien tutkimusten tulokset insuliinipumpun tehosta ovat olleet jossain määrin ristiriitaisia. Halo-ryhmän katsauksessa vuodelta 2012 saatiin kahdessa tutkimuksessa seitsemästä tilastollisesti merkittävä ero hoitotasapainon parantamisessa insuliinipumppupotilaiden hyväksi monipistoshoitoon nähden. (5) Vuonna 2010 tehdyssä Cochrane-katsauksessa oli mukana 23 satunnaistettua tutkimusta, jossa vertailtiin monipistoshoidon ja pumppuhoidon tehoa. Katsauksessa saatiin tilastollisesti merkittävä parannus HbA1c-tasoissa pumppuhoitoa käyttäneillä. (25) Lisää myönteisiä vaikutuksia sokeritasapainoon saadaan sensorilla varustetulla insuliinipumpulla. Jatkuvalla glukoosisensorilla varustetun pumpun on todettu olevan tehokkaampi kuin monipistoshoidon tai tavallisen insuliinipumpun. (24) Tosin parempi hoitotasapaino saavutetaan vain, jos sensorointia käytetään tarvittavan tiheästi (yli 80 % ajasta). (4) Uusimpien tutkimusten mukaan automatisoidulla basaali-insuliinin annostelulla saadaan merkittävä parannus sokeritasapainoon verrattuna muihin insuliinipumppuhoitoihin (14,26) Pumppuhoidon tehoon vaikuttaa merkittävästi myös lähtötason HbA1c-arvot. Potilaat, joilla pumppuhoidon alkaessa on huono hoitotasapaino tapaavat hyötyä hoitomuodon vaihdosta kaikista eniten. (12)

Monipistoshoidosta ja insuliinipumppuhoidosta puhuttaessa keskustelu kääntyy usein niiden yhteiskunnalle aiheuttamiin kustannuksiin. Monipistoshoidon suorien kustannusten on todistettu olevan vähäisemmät kuin insuliinipumppuhoidossa (5, 27). Peruspumpulla varustettuna insuliinipumppuhoidon kustannukset monipistoshoitoon nähden ovat kaksinkertaiset. Glukoosisensorilla varustettuna pumppuhoidon kustannukset kasvavat 3,5- kertaisiksi monipistoshoitoon verrattuna. (5) Uusimman jatkuvasti sensoroivan ns.

hybridikeinohaima –insuliinipumpun kustannukset ovat jopa 10-kertaiset verrattuna monipistoshoitoon. Pumppuhoidon kokonaiskustannukset jäävät kuitenkin alhaisemmiksi kuin monipistoshoidossa, jos potilaiden hoitotasapainoa saadaan parannettua ja sitä kautta vähennettyä komplikaatioiden kehittymistä (4). Pumppuhoidon on osoitettu olevan

kustannustehokasta erityisesti potilailla, joilla on toistuvia hypoglykemioita tai diabeteksen hoitotasapaino on huono. (27, 28)

Suomessa saatavilla olevien insuliinipumppujen vuosikustannukset vuonna 2020 vaihtelevat 2300 eurosta aina 6300 euroon saakka kilpailutuksesta riippuen. Tämä summa ei sisällä insuliinin kustannuksia. Kallein saatavilla olevista pumpuista on Medtronicin valmistama Minimed 670G. (13) Vuonna 2012 monipistoshoidosta aiheutuvat vuosikustannukset olivat yhteensä 1779 euroa vaihteluvälin ollessa 1318-2235 euroa. Peruspumppuhoidossa ilman verensokerisensoria kustannukset nousivat keskimäärin 3528 euroon. Vaihteluväli peruspumppuhoidon kustannuksissa oli 2021-5034 euroa. Monipistos -ja pumppuhoitojen vuosikustannusten hintoja vuonna 2012 on vertailtu taulukossa 1. (5) Nykyisin kustannukset ovat saattaneet hieman liikkua vielä ylöspäin, kun kalliimpia pumppuvaihtoehtoja on tullut markkinoille. Pumppuhoidon kustannuksista vastaa sairaanhoitopiirin apuvälinekeskus tai potilaan kotikunta (5).

Taulukko 1. Monipistos- ja pumppuhoidon vuosikustannusten vertailua (5)

3. TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida insuliinipumppuhoidon vaikutusta tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden hoitotasapainoon. Hoitotasapainon arvioinnissa käytettiin glykosyloitunutta hemoglobiinia (HbA1c), joka kuvastaa noin kolmen viimeisen kuukauden aikaista verensokeritasoa. Tutkimuksessa laskettiin potilaiden HbA1c-tasojen keskiarvot pumppuhoidon aloitusta edeltävältä vuodelta ja verrattiin näitä pumppuhoidon toisen hoitovuoden aikaisiin arvoihin. HbA1c-arvojen lisäksi selvitettiin potilaiden diabetekseen sairastumisikää, diabeteksen kestoa ennen pumppuhoidon aloitusta, insuliinien perusannoksessa tapahtunutta muutosta, ketoasidoosien määrää sekä insuliinipumppuhoidon aloitukseen johtaneita syitä. Samalla selvitettiin, saatiinko hoitotavan muutoksella ratkaistua pumppuhoidon aloitukseen johtanutta ongelmaa.

4. TUTKIMUSAINEISTO JA -MENETELMÄT

4.1 Potilasaineiston kuvaus ja valintakriteerit

Tässä tutkimuksessa käytettiin tutkimusaineistona aikuisikäisiä (yli 16-vuotiaat) tyypin 1 diabeetikkoja, jotka ovat olleet Kuopion yliopistollisen sairaalan diabetespoliklinikan hoidossa 1.1.2005 lähtien ja joilla on käytössä tai ollut käytössä insuliinipumppuhoito.

Kaikkiaan rekisterissä oli 203 potilasta, joista otettiin tutkimukseen mukaan 89.

Tutkimuksesta jätettiin pois 115 potilasta. Kuvassa 1 on havainnollistettu potilasaineiston valikoitumisprosessia.

Tutkimukseen valittiin mukaan henkilöt, joilla insuliinipumppuhoito oli aloitettu viimeistään 31.12.2014. Pumppuhoidon oli täytynyt kestää yhtäjaksoisesti vähintään kahden vuoden ajan. Lisäksi potilas oli käyttänyt ennen pumppuhoidon aloitusta monipistoshoitoa vähintään vuoden ajan yhtäjaksoisesti. Tutkimukseen ei otettu mukaan uusia automaattisen perusinsuliinin annostelun omaavia pumppuja. Tutkimus aloitettiin vuonna 2014 ja tällöin kyseisiä pumppuja ei vielä ollut markkinoilla.

Varsinaisten mukaanottokriteereiden lisäksi tutkimukseen mukaan otettujen potilaiden määrää rajoittivat muutkin tekijät. Suurin rajoittava tekijä oli se, että insuliinipumppuhoidon aloitusta edeltävää tietoa ei ollut tarpeeksi. Yhteensä 73 potilasta jouduttiin jättämään

tutkimuksen ulkopuolelle tämän vuoksi. Usein nämä potilaat olivat aiemmin olleet tyypin 1 diabeteksen suhteen seurannassa toisella paikkakunnalla ja näistä seurannoista ei ollut tarvittavia tietoja saatavilla. Näille potilaille ei pystytty laskemaan keskiarvoa HbA1c- arvoista pumppuhoitoa edeltäneeltä ajalta.

Toinen merkittävä rajoittava tekijä oli se, että pumppuhoito oli aloitettu vasta vuoden 2014 jälkeen. Näitä potilaita aineistossa oli yhteensä 38. Yhdellä potilaalla pumppuhoito ei ollut jatkuvaa, vaan hoitoa vaihdettiin liian tiheästi monipistos- ja pumppuhoidon välillä. Tällä potilaalla ei ollut yhtään jaksoa, jossa pumppuhoito olisi kestänyt yhtäjaksoisesti kahden vuoden ajan. Täten luotettavaa tietoa pumppuhoidon vaikutuksesta diabeteksen hoitotasapainoon ei saatu. Kahdella potilaalla pumppuhoitoon puolestaan siirryttiin vain 6 kk:n monipistoshoidon jälkeen. Täten luotettavaa tietoa monipistoshoidon aikaisista HbA1c- arvoista ei ollut ja nämä potilaat jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Tutkimuksesta rajattiin pois myös kolme potilasta, joiden hoito oli aloitettu uudella Minimed 670G -pumpulla.

Yhden potilaan tiedot löytyivät rekisteristä kahteen otteeseen ja tämä virhelähde poistettiin.

Kuva 1. Tutkimuksen potilasaineiston rakentuminen

4.2 Potilasaineiston analyysissä käytetyt menetelmät

Pumppurekisteristä kerättyjen tietojen analysoinnissa käytettiin IBM SPSS Statistics 25 -ja Excel -ohjelmaa. Aluksi mahdolliset virhelähteet poistettiin ristiintaulukoimalla. Tämän jälkeen HbA1c-arvojen muutoksen analysoinnissa käytettiin kaksisuuntaista parittaista T- testiä.

Parittainen T-testi valittiin, koska tutkittiin aina yksittäisen potilaan HbA1c-arvossa tapahtunutta muutosta. Näiden HbA1c-arvojen ajateltiin tässä tutkimuksessa olevan toisistaan riippuvaisia. Kaksisuuntaiseen testiin päädyttiin, koska ennalta ei ollut varmuutta saadaanko HbA1c-keskiarvojen muutokseksi positiivisia vai negatiivisia lukuja.

HbA1c-arvojen pohjalta potilaat jaettiin neljään eri ryhmään. HbA1c-ryhmiä olivat <7,5 %, 7,5 – 8,5 %, 8,5 - 9,5 % ja >9,5 %. Jakamalla potilaat eri ryhmiin saatiin tutkimuksessa parempi käsitys, kuinka potilaan edeltävä diabeteksen hoitotasapaino vaikuttaa pumppuhoidolla saavutettuun hoitotulokseen. Jokaisen ryhmän HbA1c-arvon muutokselle laskettiin p-arvot parittaista T-testiä käyttämällä. Myös koko aineiston HbA1c-arvon muutokselle laskettiin p-arvo.

Tutkimuksessa selvitettiin HbA1c-arvojen lisäksi potilaiden diabetekseen sairastumisikää, diabeteksen kestoa ennen pumppuhoidon aloitusta, ketoasidoosien määrää, perusinsuliinin annoksen muutosta ja pumppuhoidon aloitukseen johtaneita syitä.

Ketoasidoosien määrässä ja perusinsuliinin annoksessa tapahtunutta muutosta analysoitiin käyttämällä parittaista t-testiä. Muutosta tarkasteltiin yksilökohtaisesti jokaisen potilaan osalta ennen ja jälkeen pumppuhoidon aloituksen. Tämän vuoksi käytettiin parittaista t- testiä.

Diabeteksen sairastumisikää ja diabeteksen kestoa ennen pumppuhoidon aloitusta tarkasteltiin miesten ja naisten välillä. Ryhmien oletettiin olevan toisistaan riippumattomia ja muutoksen tilastollisen merkitsevyyden selvittämiseksi käytettiin kahden riippumattoman otoksen eli Studentin t-testiä.

Kaikki edellä kuvattujen muuttujien tiedot kerättiin yksitellen potilaiden sähköisistä asiakirjoista. Tiedot koottiin Excel-taulukkoon, joka löytyy tämän tutkimuksen lopusta liitteenä. (liite 1, taulukko 7.).

5. TULOKSET

5.1 Diabetekseen sairastuminen ja insuliinipumppuhoidon aloitus

Tutkimukseen otetuista 89 potilaasta miehiä oli 42 ja naisia 47. Miehet sairastuivat diabetekseen keskimäärin kaksi vuotta naisia aikaisemmin. Miehillä keskimääräinen sairastumisikä oli 8,2 vuotta ja naisilla 10,2 vuotta. Keskihajonta näin pienessä otoksessa oli kuitenkin suurta (SD ±5,6 ja ±7,9). Tilastollista merkitsevyyttä miesten ja naisten välillä diabetekseen sairastumisiässä ei havaittu (p=0,20). (taulukko 2.)

Pumppuhoidon aloitus diabeteksen diagnosoinnin jälkeen tapahtui naisilla myöhemmin kuin miehillä (p=0,04). Miehillä pumppuhoito aloitettiin keskimäärin 5 vuotta diabeteksen diagnosoinnin jälkeen. Naisilla vastaava aika oli 8,4 vuotta. Keskihajonta tässä oli vieläkin suurempaa (SD ±6,5 ja ±9,3)

Taulukko 2. Tutkimusaineiston potilaiden (n=89) keskimääräinen diabetekseen sairastumisikä ja diabeteksen kesto ennen pumppuhoidon aloitusta.

Miehet Naiset Yhteensä Studentin T- testi, p

Tilastollinen merkitsevyys

Lukumäärä 42 47 89

Diabeteksen sairastumisikä, vuotta (x ± SD)

8,2 ± 5,6 10,2 ±

7,9 9,4 ± 6,9 0,20 Ei tilastollista merkitsevyyttä

Diabeteksen kesto ennen

pumppuhoidon aloitusta, vuotta (x ± SD)

5,0 ± 6,5 8,4 ± 9,3 6,8 ± 8,3 0,04 Tilastollisesti melkein merkitsevä

Insuliiniannokset vähentyivät pumppuhoidon aloituksen jälkeen sekä naisten että miesten ryhmässä. Molemmissa ryhmissä insuliinin perusannos ennen pumppuhoidon aloitusta oli keskimäärin sama (n. 21,5 yksikköä, jossa miehillä SD ±16,1 ja naisilla SD ±10,1). Naisilla insuliiniannokset tippuivat kuitenkin miehiä enemmän (miehillä muutos -0,6 kansainvälistä yksikköä ja naisilla -2,7 kansainvälistä yksikköä). Prosentteina nämä muutokset olivat -2,8

% ja -12,6 %. Naisten ryhmässä tapahtunut muutos ei ollut tilastollisesti merkittävä (p=0,38).

Miesten ryhmän ja koko aineiston tarkastelussa saatiin tilastollisesti melkein merkitsevä muutos (molemmissa p=0,02). (taulukko 3)

Taulukko 3. Tutkimusaineiston potilaiden (n=89) insuliinin perusannokset ennen ja jälkeen pumppuhoidon. *%-yksikköä

Miehet Naiset Yhteensä

Lukumäärä 42 47 89

Insuliinin perusannos ennen pumppuhoidon aloitusta, kansainvälistä yksikköä (x ± SD)

21,5 ± 16,1 21,5 ± 10,1 21,5 ± 13,3

Insuliinin perusannos

pumppuhoidon aloituksen jälkeen, kansainvälistä yksikköä

(x ± SD)

20,9 ± 13,8 18,8 ± 8,9 19,8 ± 11,5

Insuliinin perusannoksen muutos,

kansainvälistä yksikköä -0,6 -2,7 -1,7

Insulinin perusannoksen muutos,

%* -2,8 -12,6 -7,9

Perusannoksen muutoksen tilastollinen merkitsevyys parittaisella t-testillä, p

0,02 0,38 0,02

Muutoksen tilastollinen merkitsevyys

Tilastollisesti melkein merkittävä

Ei tilastollista merkitsevyyttä

Tilastollisesti melkein merkittävä

5.2 Insuliinipumppuhoitojen aloitusmäärät vuosina 2001-2012

Kuvan 2. pylväskaaviossa on kuvattu aineiston potilaiden insuliinipumppujen aloitusmäärät vuosilta 2001-2012. Kaaviosta on jätetty pois vuodet 2013-2014, koska tutkimus aloitettiin vuonna 2014, jolloin mukaan otettiin vain potilaat, joiden pumppuhoito oli alkanut ennen vuotta 2012. Näin ollen vuosien 2013 ja 2014 pumppuhoitojen aloitusmäärät olisivat jääneet todellista pienemmiksi. Pylväskaaviosta voidaan nähdä, kuinka pumppuhoitojen aloitusmäärät ovat kasvaneet vuosien 2001-2012 välillä. Vuosi 2005 erottuu tässä aineistossa selvästi muista. Tällöin pumppuhoitoja aloitettiin ainoastaan yksi. Näin pienessä aineistossa tilastollisen harhan mahdollisuus on merkittävä.

Kuva 2. Insuliinipumppujen aloitusmäärät Kuopion yliopistollisen sairaalan endokrinologian poliklinikalla vuosien 2001-2012 aikana.

5.3 Ketoasidoosien määrä ennen ja jälkeen pumppuhoidon

Ketoasidoosien määrä miehillä oli pienempi pumppuhoidon aikana verrattuna monipistohoitoon. Taulukon 4. mukaan miehillä ketoasidoosien määrä oli ennen pumppuhoitoa 16 ja pumppuhoidon aikana 9. Naisilla tilanne oli päinvastainen.

Ketoasidooseja ennen pumppuhoitoa todettiin naisilla 10 ja pumppuhoidon jälkeen 19.

Prosentuaalisesti miehillä ketoasidoosien määrä laski -44 %-yksikköä ja naisilla puolestaan nousi +90 %-yksikköä. Tilastollista merkitsevyyttä ei näille muutoksille pystytty parittaisella t-testillä osoittamaan.

Ketoasidoosien määrää laskettaessa on tässä tutkimuksessa huomioitu myös diabeteksen diagnosointivaiheessa todetut ketoasidoosit. Tämä lisää ennen pumppuhoitoa todettujen ketoasidoosien määrää.

Taulukko 4. Ketoasidoosien määrät (n=89) ennen ja jälkeen pumppuhoidon aloituksen.

*%-yksikköä

5.4 Insuliinipumppuhoidon aloitukseen johtaneita syitä

Insuliinipumppuhoidon aloitukseen johtaneita syitä löydettiin taulukon 5. mukaan kahdeksan. Yleisimmät syyt pumppuhoidon aloitukselle olivat miehillä joko potilaan omasta tai perheen aloitteesta tapahtunut diabeteksen hoitotavan muutos. Miehillä 14 potilasta aloitti pumppuhoidon omasta aloitteesta ja perheen toiveesta aloituksia kertyi 13. Naisilla yleisin syy pumppuhoidon aloitukselle oli huono sokeritasapaino. Naisilla huonosta sokeritasapainosta johtuvia pumppuhoidon aloituksia kertyi 16, miehillä vastaava luku oli vain 6. Jos pumppuhoidon aloituksen syystä ei ollut mainintaa tai syytä ei selkeästi mainittu,

Miehet Naiset Yhteensä

Lukumäärä 42 47 89

Ketoasidoosien määrä ennen pumppuhoitoa

16 10 26

Ketoasidoosien määrä pumppuhoidon jälkeen

9 19 28

Muutoksen suuruus, %* -44 +90 +0,8

Parittainen t-testi, p 0,69 0,86 0,69

Tilastollinen merkitsevyys Ei tilastollista merkitsevyyttä

Ei tilastollista merkitsevyyttä

Ei tilastollista merkitsevyyttä

niin nämä potilaat laskettiin mukaan luokkaan ”muu syy”. Miehillä tähän luokkaan kuului vain yksi potilas ja naisilla kaksi potilasta.

Taulukko 5. Insuliinipumppuhoidon aloitukseen johtaneet syyt.

Kaikkia eri lähteissä mainittuja syitä insuliinipumppuhoidon aloitukselle ei kuitenkaan tullut tutkimusaineistossa vastaan. Aikaisemmin tehtyjen tutkimusten mukaan insuliinipumpusta on todettu olevan todennäköisesti hyötyä vaikean neuropatian tai gastropareesin yhteydessä.

(2) Yhdessäkään sairaskertomuksessa ei kuitenkaan mainittu näitä syynä insuliinipumppuhoidon aloittamiseen. Perheen roolia pumppuhoidon aloituksessa korostaa tämän tutkimuksen aineistossa potilaiden suhteellisen nuori ikä. Työhön liittyviä tekijöitä, kuten työn fyysisen rasituksen vaihtelua tai vuorotyötä ei mainittu pumppuhoidon aloituksen syynä.

Miehet Naiset Yhteensä

Hypoglykemiaongelma monipistoshoidossa

2 3 5

Aamunkoittoilmiö 5 1 6

Huono

sokeritasapaino

6 16 22

Raskauden suunnittelu 0 1 1

Potilaan oma aloite 14 12 26

Perheen toiveesta 13 12 25

Pistospelko 1 0 1

Muu syy 1 2 3

Yhteensä 42 47 89

5.5 Insuliinipumppuhoidon vaikutus potilaiden hoitotasapainoon

Taulukossa 6. HbA1c-keskiarvojen muutoksen havainnollistamiseksi potilaat luokiteltiin neljään eri ryhmään (<7,5 %, 7,5 - 8,5 %, 8,5 - 9,5 % ja >9,5 %). Tällä jaolla jokaisen luokan henkilöiden lukumäärä pysyi yli kymmenessä potilaassa ja tilastollista analyysiä pystyttiin suorittamaan.

Koko aineiston tarkastelussa (n=89) potilaiden HbA1c laski keskimäärin 0,14 % insuliinipumppuhoidon aloituksen myötä. Parittaisessa t-testissä tälle ei saatu tilastollista merkitsevyyttä (p=0,2307).

Yllättäen kahdessa ryhmässä HbA1c nousi insuliinipumpun aloituksen myötä. Näitä olivat ryhmät, joissa potilaiden hoitotasapaino oli jo ennen insuliinipumpun aloitusta hyvällä mallilla. Ryhmässä <7,5 % (n=12) HbA1c nousi 0,48 %-yksikköä ja ryhmässä 7,5-8,5 % (n=33) nousua oli 0,18 %-yksikköä Näille muutoksille ei kuitenkaan saatu tilastollista merkitsevyyttä (p=0,23 ja p=0,11).

Huonomman hoitotasapainon ryhmissä insuliinipumppuhoidon aloituksella oli päinvastainen vaikutus. Ryhmässä 8,5 - 9,5 % (n=29) HbA1c laski 0,44 %-yksikköä ja ryhmässä >9,5 % (n=15) laskua oli 0,74 %-yksikköä. Suurin muutos tapahtui täten potilailla, joilla hoitotasapaino ennen pumppuhoidon aloitusta oli kaikista huonoin. Tilastollinen merkitsevyys saatiin vain ryhmässä 8,5 - 9,5 % tapahtuneelle muutokselle (p=0,01).

Taulukko 6. Potilaiden (n=89) HbA1c-arvojen muutokset eri hoitotasapainon ryhmissä pumppuhoidon aloituksen jälkeen. HbA1c-arvon muutokselle laskettu p-arvot parittaisella t-testillä. * %-yksikköä

6. Johtopäätökset

Tutkimus aloitettiin vuonna 2014, jonka jälkeen pumppuhoitojen yleisyys tyypin 1 diabeteksen hoidossa on kasvanut. Samaan aikaan teknologia ja pumppuhoidot ovat kehittyneet valtavasti (29). Tutkimusten mukaan uusi automatisoidun perusinsuliinin annostelun omaavat pumput parantavat potilaiden hoitotasapainoa ja potilailla on vähemmän hypo -tai hyperglykemioita (16,17). Tässä tutkimuksessa keskityttiin kuitenkin vanhempiin pumppumalleihin, joiden osalta ei ole yhtä selvää näyttöä pumppuhoidon paremmuudesta sokeritasapainon parantamisessa verrattuna monipistoshoitoon.

Sokeritasapainon tarkastelussa valittiin muuttujaksi HbA1c eli glykosyloitunut hemoglobiini. Valintaa voi perustella sillä, että HbA1c kuvastaa potilaan keskimääräistä verensokeritasoa edeltävän kolmen kuukauden ajalta. HbA1c heikkoutena on se, että HbA1c voi olla valheellisen hyvä, vaikka potilaan verensokerit heittelevät tavoitearvon ylä- ja alapuolella.

HbA1c-

ryhmä Potilaita HbA1c alussa, %

HbA1c lopussa, %

HbA1c muutos*, %

Parittainen t-testi, p

Tilastollinen merkitsevyys

Kaikki 89 8,61 8,47 -0,14 0,23 Ei tilastollista

merkitsevyyttä

<7,5 12 7,03 7,51 0,48 0,11 Ei tilastollista

merkitsevyyttä

7,5-8,5 33 8,06 8,24 0,18 0,20 Ei tilastollista

merkitsevyyttä

8,5-9,5 29 9,01 8,57 -0,44 0,01 Tilastollisesti

merkittävä

>9,5 15 10,31 9,57 -0,74 0,1 Ei Tilastollista

merkitsevyyttä

HbA1c-arvojen vertailua voidaan pitää onnistuneena, sillä ryhmässä 8,5 - 9,5 % saatiin tilastollisesti merkittävä muutos HbA1c-arvoissa insuliinipumppuhoidon aloittamisen jälkeen. Ryhmässä tapahtunutta muutosta selittää mahdollisesti se, että potilaiden hoitotasapaino ennen pumppuhoidon aloitusta oli huono. Yllättävää oli, että kaikista huonoimman hoitotasapainon ryhmässä (HbA1c > 9,5 %) ei merkittävää muutosta saatu aikaiseksi. Huomionarvoinen asia on, että kyseinen ryhmä oli lähes puolet pienempi (n =15) kuin ryhmä 8,5 - 9,5 % (n=29). Tällöin tilastollisen merkitsevyyden saaminen voi olla vaikeampaa. Huonoimman hoitotasapainon ryhmässä HbA1c-muutos oli kuitenkin kaikista suurin (-0,74 %-yksikköä).

Koko aineistossa HbA1c laski insuliinipumppuhoidon aloituksen myötä, mutta muutos oli hyvin maltillinen (-0,14 %-yksikköä) eikä se ollut tilastollisesti merkitsevä. Aiempiin aiheesta tehtyihin tutkimuksiin verrattuna tämän tutkimuksen tulokset ovat samansuuntaisia.

Insuliinipumppuhoito vaikuttaisi parantavan potilaiden hoitotasapainoa, mutta suurin hyöty saavutetaan huonon sokeritasapainon ryhmissä.

Monipistos- ja pumppuhoidon haittavaikutusten suhteen tutkimuksessa seurattiin ainoastaan diabeettisten ketoasidoosien määrää. Tarkastelu olisi voinut olla laajempaakin ottaen esimerkiksi huomioon oireiset tai hoitoa vaatineet hypoglykemiat.

Nykytutkimusten perusteella pumppuhoito ei lisää ketoasidoosien määrää verrattuna monipistoshoitoon. (30, 31, 32). Tässä tutkimuksessa saatiin samansuuntaisia tuloksia.

Ketoasidoosien kokonaismäärä ei juuri muuttunut koko aineiston tarkastelussa pumppuhoidon aloituksen myötä. Suurempaa heittelyä ketoasidoosien määrässä havaittiin miesten ja naisten ryhmien välillä. Tilastollisen harhan merkitys on kuitenkin suuri näin pienessä aineistossa. Tilastollista merkitsevyyttä edellä kuvatuille muutoksille ei pystytty osoittamaan.

Joidenkin tutkimusten mukaan pumppuhoidolla voitaisiin jopa pienentää ketoasidoosien riskiä (33, 34). Ketoasidoosin riskiä on saatu pienenemään parantamalla pumppuhoidon aloitukseen liittyvää potilasohjausta (1) Uusien pumppujen insuliinin loppumisesta kertovat hälytystoiminnot vähentävät myös pumppuhoitoihin liittyviä ketoasidooseja (5).

Tutkimuksen potilailla perusinsuliinin tarve pieneni pumppuhoidon aloituksen myötä.

(taulukko 3.) Muutoksen suuruus oli naisilla suurempi, mutta ei tilastollisesti merkittävä verrattuna miehiin (naiset -12.6% vs. miehet -2.6%, p=0.14). Tutkimuksissa on osoitettu, että insuliinin kokonaistarve pienenee n. 15 – 20 % pumppuhoidon aloituksen myötä. (5).

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin ainoastaan perusinsuliinin määrässä tapahtunutta muutosta. Laskuihin ei otettu mukaan ateria- eli bolus-insuliiniannoksia. Nämä huomioon ottamalla olisi voitu arvioida tarkemmin kokonaisinsuliinimäärässä tapahtunutta muutosta.

Johtopäätöksenä tämän ja aiempien tutkimusten (5) pohjalta voidaan olettaa potilaan insuliinintarpeen pienenevän insuliinipumppuhoidon myötä.

7. LÄHDELUETTELO

1. Saraheimo M, Honkasalo M, Miettinen M. Insuliinipumppuhoito: kenelle ja miksi?

Duodecim 2013; 129(15): 1571-8

2. Groop L, Isomaa B, Juselius P, Laakso M, Laine M, Lindström J, Pietiläinen K, Puurunen M, Saltevo J, Syvänne M, Tuomi T. Diabeteksen käypä hoito –suositus. 12.09.2013.

3. Tuomaala A-K, Sandini L, Haro S. Kohti keinohaimaa, Suomen lääkärilehti 2018;73(12- 13):773-778

4. Mikko Honkasalo, Marko Miettinen ja Markku Saraheimo, Diabetesteknologian käyttö perusterveydenhuollossa, Duodecim 2018;134(22):2245-51

5. Lahtela J, Saraheimo M, Pasternack I, Isojärvi J, Himanen A-K, Hovi S-L.

Insuliinipumppu aikuisten tyypin 1 diabeteksen hoidossa. SLL 47/2012; 3477-3484j 6. Ilanne-Parikka P. Tyypin 1 diabeetikon insuliinihoito. Duodecim 2011; 127(21):2321-6 7. Heller S1, Buse J, Fisher M, Garg S, Marre M, Merker L, Renard E, Russell-Jones D, Philotheou A, Francisco AM, Pei H, Bode B, Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 1): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial, Lancet 2012 Apr 21;379(9825):1489-97. doi: 10.1016/S0140- 6736(12)60204-9.

8. Mathieu C, Gillard P, Benhalima K, Insulin analogues in type 1 diabetes mellitus: getting better all the time, Nature 13, pages 385–399 (2017)

9. Davis C, Fleming J, Malinowski S,Brown M, Fleming L, Ultra-long-acting insulins: A review of efficacy, safety, and implications for practice, Journal of the American Association of Nurse Practitioners. 30(7):373–380, JULY 2018

10. Ilanne-Parikka P, Tyypin 1 diabetes: Insuliinihoito, Duodecim 2017;133(17):1603-10 11. Virkamäki A, Niskanen L. Hyperglykemian lääkehoito. Terveysportti; 1.4.2010

12. John C. Pickup, B.M., D.Phil., Insulin-Pump Therapy for Type 1 Diabetes Mellitus, N Engl J Med 2012; 366:1616-1624

13. Diabetesliiton virallinen internet-sivu, www. diabetes.fi, Tyypin 1 diabetes; Insuliinit ja annosteluvälineet

14. Duffus SH, Ta'ani ZA, Slaughter JC, Niswender KD,, Gregory JM, Increased proportion of time in hybrid closed-loop "Auto Mode" is associated with improved glycaemic control for adolescent and young patients with adult type 1 diabetes using the MiniMed 670G insulin pump, Diabetes Obes Metab. 2020 Apr;22(4):688-693. doi: 10.1111/dom.13912. Epub 2019 Dec 9.

(20)15. Laitevalmistaja Medtronicin kotisivut, https://www.medtronic-diabetes.fi/fi

(21)16. Knebel T, Neumiller JJ, Medtronic MiniMed 670G Hybrid Closed-Loop System, Clin Diabetes. 2019 Jan; 37(1): 94–95

(22)17. Saunders A, Messer L, Folenza G, MiniMed 670G hybrid closed loop artificial pancreas system for the treatment of type 1 diabetes mellitus: overview of its safety and efficacy, Expert Review of Medical Devices Volume 16, 2019 - Issue 10

18. Mustonen J, Laaksonen D, Moilanen L, Flash-mittaus paransi aikuisten tyypin 1 diabeetikoiden hoitotasapainoa, Diabetes ja lääkäri -lehti 2/2018.

19. Rönnemaa T, Järveläinen H, Nousiainen E, Tuomi TM, Ahtiainen P, Risku S, Soinio M, Lahtela J, Uusi glukoosin omaseurantalaite – käytännön kokemuksia, Suomen Lääkärilehti 50-52/2016 VSK 71

20. Bolinder J, Antuna R, GeelhoedDuijvestijn P, Kröger J, Weitgasserym R. Novel glucose- sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomized controlled trial. Lancet 2016;388:2254–63

21. Deeb A, Yousef H, Al Qahtani N, Artan I, Suliman S, Tomy M, Abdulrahman L, Al Suwaidi H, Attia S, Nagelkerke N, Novel ambulatory glucose-sensing technology improves hypoglycemia detection and patient monitoring adherence in children and adolescents with type 1 diabetes, J Diabetes Metab Disord. 2019 May 9;18(1):1-6

22. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.

23. Maiorino M, Bellastella G, Casciano O, Cirillo P, Simeon V, Chiodini P, Petrizzo M, Gicchino M, Romano O, Caruso P, Giugliano D, Esposito K, The Effects of Subcutaneous

Insulin Infusion Versus Multiple Insulin Injections on Glucose Variability in Young Adults with Type 1 Diabetes: The 2-Year Follow-Up of the Observational METRO Study, Diabetes Technol Ther. 2018 Feb;20(2):117-126. doi: 10.1089/dia.2017.0334. Epub 2018 Jan 5 24. YEH HC, Brown TT, Maruthur N ym. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012; 157:336-47

25. Misso ML, Egberts KJ, Page M, O’Connor D, Shaw J, Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus, Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 20 January 2010

26. Salehi P, Roberts AJ, Kim GJ, Efficacy and Safety of Real-Life Usage of MiniMed 670G Automode in Children with Type 1 Diabetes Less than 7 Years Old, Diabetes Technol Ther.

2019 Aug;21(8):448-451. doi: 10.1089/dia.2019.0123. Epub 2019 Jun 5

27. Näntö-Salonen K. Mistä insuliinipumppuhoidossa ollaan valmiit maksamaan? SLL 47/2012; 3452

28. Roze S, Smith-Palmer J, Valentine W ym. Cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin in Type 1 diabetes:

a systematic review. Diabet Med 2015;32:1415-24

29. Acosta GJ, Brown S, Ashkan MZ, Abhisek K, Sadhu A, USA Vs Europe: Who Is Leading the Diabetes Tech Race?, Current Diabetes Reports volume 19, Article number: 128 (2019)

30. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy: a meta- analysis. Diabetes Care 2003;26:1079-87

31. Cummins E, Royle P, Snaith A ym. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2010;14:iii-iv, xi-xvi, 1-181

32. Weinstock RS, Xing D, Maahs DM ym. Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis in adults with type 1 diabetes: results from the T1D Exchange clinic registry. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3411-9

33. Karges B, Schwandt A, Heidtmann B, Association of Insulin Pump Therapy vs Insulin Injection Therapy With Severe Hypoglycemia, Ketoacidosis, and Glycemic Control Among Children, Adolescents, and Young Adults With Type 1 Diabetes, JAMA.

2017;318(14):1358-1366. doi:10.1001/jama.2017.13994

34. Bruttomesso D, Costa S, Baritussio A. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) 30 years later: still the best option for insulin therapy. Diabetes Metab Res Rev 2009;25:99- 111