Johtopäätökset

Tutkimus aloitettiin vuonna 2014, jonka jälkeen pumppuhoitojen yleisyys tyypin 1 diabeteksen hoidossa on kasvanut. Samaan aikaan teknologia ja pumppuhoidot ovat kehittyneet valtavasti (29). Tutkimusten mukaan uusi automatisoidun perusinsuliinin annostelun omaavat pumput parantavat potilaiden hoitotasapainoa ja potilailla on vähemmän hypo -tai hyperglykemioita (16,17). Tässä tutkimuksessa keskityttiin kuitenkin vanhempiin pumppumalleihin, joiden osalta ei ole yhtä selvää näyttöä pumppuhoidon paremmuudesta sokeritasapainon parantamisessa verrattuna monipistoshoitoon.

Sokeritasapainon tarkastelussa valittiin muuttujaksi HbA1c eli glykosyloitunut hemoglobiini. Valintaa voi perustella sillä, että HbA1c kuvastaa potilaan keskimääräistä verensokeritasoa edeltävän kolmen kuukauden ajalta. HbA1c heikkoutena on se, että HbA1c voi olla valheellisen hyvä, vaikka potilaan verensokerit heittelevät tavoitearvon ylä- ja alapuolella.

HbA1c-ryhmä Potilaita HbA1c alussa, %

HbA1c-arvojen vertailua voidaan pitää onnistuneena, sillä ryhmässä 8,5 - 9,5 % saatiin tilastollisesti merkittävä muutos HbA1c-arvoissa insuliinipumppuhoidon aloittamisen jälkeen. Ryhmässä tapahtunutta muutosta selittää mahdollisesti se, että potilaiden hoitotasapaino ennen pumppuhoidon aloitusta oli huono. Yllättävää oli, että kaikista huonoimman hoitotasapainon ryhmässä (HbA1c > 9,5 %) ei merkittävää muutosta saatu aikaiseksi. Huomionarvoinen asia on, että kyseinen ryhmä oli lähes puolet pienempi (n =15) kuin ryhmä 8,5 - 9,5 % (n=29). Tällöin tilastollisen merkitsevyyden saaminen voi olla vaikeampaa. Huonoimman hoitotasapainon ryhmässä HbA1c-muutos oli kuitenkin kaikista suurin (-0,74 %-yksikköä).

Koko aineistossa HbA1c laski insuliinipumppuhoidon aloituksen myötä, mutta muutos oli hyvin maltillinen (-0,14 %-yksikköä) eikä se ollut tilastollisesti merkitsevä. Aiempiin aiheesta tehtyihin tutkimuksiin verrattuna tämän tutkimuksen tulokset ovat samansuuntaisia.

Insuliinipumppuhoito vaikuttaisi parantavan potilaiden hoitotasapainoa, mutta suurin hyöty saavutetaan huonon sokeritasapainon ryhmissä.

Monipistos- ja pumppuhoidon haittavaikutusten suhteen tutkimuksessa seurattiin ainoastaan diabeettisten ketoasidoosien määrää. Tarkastelu olisi voinut olla laajempaakin ottaen esimerkiksi huomioon oireiset tai hoitoa vaatineet hypoglykemiat.

Nykytutkimusten perusteella pumppuhoito ei lisää ketoasidoosien määrää verrattuna monipistoshoitoon. (30, 31, 32). Tässä tutkimuksessa saatiin samansuuntaisia tuloksia.

Ketoasidoosien kokonaismäärä ei juuri muuttunut koko aineiston tarkastelussa pumppuhoidon aloituksen myötä. Suurempaa heittelyä ketoasidoosien määrässä havaittiin miesten ja naisten ryhmien välillä. Tilastollisen harhan merkitys on kuitenkin suuri näin pienessä aineistossa. Tilastollista merkitsevyyttä edellä kuvatuille muutoksille ei pystytty osoittamaan.

Joidenkin tutkimusten mukaan pumppuhoidolla voitaisiin jopa pienentää ketoasidoosien riskiä (33, 34). Ketoasidoosin riskiä on saatu pienenemään parantamalla pumppuhoidon aloitukseen liittyvää potilasohjausta (1) Uusien pumppujen insuliinin loppumisesta kertovat hälytystoiminnot vähentävät myös pumppuhoitoihin liittyviä ketoasidooseja (5).

Tutkimuksen potilailla perusinsuliinin tarve pieneni pumppuhoidon aloituksen myötä.

(taulukko 3.) Muutoksen suuruus oli naisilla suurempi, mutta ei tilastollisesti merkittävä verrattuna miehiin (naiset -12.6% vs. miehet -2.6%, p=0.14). Tutkimuksissa on osoitettu, että insuliinin kokonaistarve pienenee n. 15 – 20 % pumppuhoidon aloituksen myötä. (5).

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin ainoastaan perusinsuliinin määrässä tapahtunutta muutosta. Laskuihin ei otettu mukaan ateria- eli bolus-insuliiniannoksia. Nämä huomioon ottamalla olisi voitu arvioida tarkemmin kokonaisinsuliinimäärässä tapahtunutta muutosta.

Johtopäätöksenä tämän ja aiempien tutkimusten (5) pohjalta voidaan olettaa potilaan insuliinintarpeen pienenevän insuliinipumppuhoidon myötä.

7. LÄHDELUETTELO

1. Saraheimo M, Honkasalo M, Miettinen M. Insuliinipumppuhoito: kenelle ja miksi?

Duodecim 2013; 129(15): 1571-8

2. Groop L, Isomaa B, Juselius P, Laakso M, Laine M, Lindström J, Pietiläinen K, Puurunen M, Saltevo J, Syvänne M, Tuomi T. Diabeteksen käypä hoito –suositus. 12.09.2013.

3. Tuomaala A-K, Sandini L, Haro S. Kohti keinohaimaa, Suomen lääkärilehti 2018;73(12-13):773-778

4. Mikko Honkasalo, Marko Miettinen ja Markku Saraheimo, Diabetesteknologian käyttö perusterveydenhuollossa, Duodecim 2018;134(22):2245-51

5. Lahtela J, Saraheimo M, Pasternack I, Isojärvi J, Himanen A-K, Hovi S-L.

Insuliinipumppu aikuisten tyypin 1 diabeteksen hoidossa. SLL 47/2012; 3477-3484j 6. Ilanne-Parikka P. Tyypin 1 diabeetikon insuliinihoito. Duodecim 2011; 127(21):2321-6 7. Heller S1, Buse J, Fisher M, Garg S, Marre M, Merker L, Renard E, Russell-Jones D, Philotheou A, Francisco AM, Pei H, Bode B, Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 1): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial, Lancet 2012 Apr 21;379(9825):1489-97. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60204-9.

8. Mathieu C, Gillard P, Benhalima K, Insulin analogues in type 1 diabetes mellitus: getting better all the time, Nature 13, pages 385–399 (2017)

9. Davis C, Fleming J, Malinowski S,Brown M, Fleming L, Ultra-long-acting insulins: A review of efficacy, safety, and implications for practice, Journal of the American Association of Nurse Practitioners. 30(7):373–380, JULY 2018

10. Ilanne-Parikka P, Tyypin 1 diabetes: Insuliinihoito, Duodecim 2017;133(17):1603-10 11. Virkamäki A, Niskanen L. Hyperglykemian lääkehoito. Terveysportti; 1.4.2010

12. John C. Pickup, B.M., D.Phil., Insulin-Pump Therapy for Type 1 Diabetes Mellitus, N Engl J Med 2012; 366:1616-1624

13. Diabetesliiton virallinen internet-sivu, www. diabetes.fi, Tyypin 1 diabetes; Insuliinit ja annosteluvälineet

14. Duffus SH, Ta'ani ZA, Slaughter JC, Niswender KD,, Gregory JM, Increased proportion of time in hybrid closed-loop "Auto Mode" is associated with improved glycaemic control for adolescent and young patients with adult type 1 diabetes using the MiniMed 670G insulin pump, Diabetes Obes Metab. 2020 Apr;22(4):688-693. doi: 10.1111/dom.13912. Epub 2019 Dec 9.

(20)15. Laitevalmistaja Medtronicin kotisivut, https://www.medtronic-diabetes.fi/fi

(21)16. Knebel T, Neumiller JJ, Medtronic MiniMed 670G Hybrid Closed-Loop System, Clin Diabetes. 2019 Jan; 37(1): 94–95

(22)17. Saunders A, Messer L, Folenza G, MiniMed 670G hybrid closed loop artificial pancreas system for the treatment of type 1 diabetes mellitus: overview of its safety and efficacy, Expert Review of Medical Devices Volume 16, 2019 - Issue 10

18. Mustonen J, Laaksonen D, Moilanen L, Flash-mittaus paransi aikuisten tyypin 1 diabeetikoiden hoitotasapainoa, Diabetes ja lääkäri -lehti 2/2018.

19. Rönnemaa T, Järveläinen H, Nousiainen E, Tuomi TM, Ahtiainen P, Risku S, Soinio M, Lahtela J, Uusi glukoosin omaseurantalaite – käytännön kokemuksia, Suomen Lääkärilehti 50-52/2016 VSK 71

20. Bolinder J, Antuna R, GeelhoedDuijvestijn P, Kröger J, Weitgasserym R. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomized controlled trial. Lancet 2016;388:2254–63

21. Deeb A, Yousef H, Al Qahtani N, Artan I, Suliman S, Tomy M, Abdulrahman L, Al Suwaidi H, Attia S, Nagelkerke N, Novel ambulatory glucose-sensing technology improves hypoglycemia detection and patient monitoring adherence in children and adolescents with type 1 diabetes, J Diabetes Metab Disord. 2019 May 9;18(1):1-6

22. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.

23. Maiorino M, Bellastella G, Casciano O, Cirillo P, Simeon V, Chiodini P, Petrizzo M, Gicchino M, Romano O, Caruso P, Giugliano D, Esposito K, The Effects of Subcutaneous

Insulin Infusion Versus Multiple Insulin Injections on Glucose Variability in Young Adults with Type 1 Diabetes: The 2-Year Follow-Up of the Observational METRO Study, Diabetes Technol Ther. 2018 Feb;20(2):117-126. doi: 10.1089/dia.2017.0334. Epub 2018 Jan 5 24. YEH HC, Brown TT, Maruthur N ym. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012; 157:336-47

25. Misso ML, Egberts KJ, Page M, O’Connor D, Shaw J, Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus, Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 20 January 2010

26. Salehi P, Roberts AJ, Kim GJ, Efficacy and Safety of Real-Life Usage of MiniMed 670G Automode in Children with Type 1 Diabetes Less than 7 Years Old, Diabetes Technol Ther.

2019 Aug;21(8):448-451. doi: 10.1089/dia.2019.0123. Epub 2019 Jun 5

27. Näntö-Salonen K. Mistä insuliinipumppuhoidossa ollaan valmiit maksamaan? SLL 47/2012; 3452

28. Roze S, Smith-Palmer J, Valentine W ym. Cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin in Type 1 diabetes:

a systematic review. Diabet Med 2015;32:1415-24

29. Acosta GJ, Brown S, Ashkan MZ, Abhisek K, Sadhu A, USA Vs Europe: Who Is Leading the Diabetes Tech Race?, Current Diabetes Reports volume 19, Article number: 128 (2019)

30. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy: a meta-analysis. Diabetes Care 2003;26:1079-87

31. Cummins E, Royle P, Snaith A ym. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2010;14:iii-iv, xi-xvi, 1-181

32. Weinstock RS, Xing D, Maahs DM ym. Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis in adults with type 1 diabetes: results from the T1D Exchange clinic registry. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3411-9

33. Karges B, Schwandt A, Heidtmann B, Association of Insulin Pump Therapy vs Insulin Injection Therapy With Severe Hypoglycemia, Ketoacidosis, and Glycemic Control Among Children, Adolescents, and Young Adults With Type 1 Diabetes, JAMA.

2017;318(14):1358-1366. doi:10.1001/jama.2017.13994

34. Bruttomesso D, Costa S, Baritussio A. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) 30 years later: still the best option for insulin therapy. Diabetes Metab Res Rev 2009;25:99-111

LIITTEET