LÄHIJOHTAJIEN NÄKEMYKSIÄ HYVÄSTÄ SAATTOHOIDOSTA JA SEN TO- TEUTUMISEN JOHTAMISESTA PERUSTASON LAITOSHOIDON YKSIKÖISSÄ
Suvi Lemström Pro gradu -tutkielma Hoitotiede
Hoitotyön johtaminen Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Marraskuu 2020
ABSTRACT
1 JOHDANTO ... 1
2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT ... 2
2.1 Palliatiivinen hoito, saattohoito ja saattohoitopäätös ... 2
2.2 Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon järjestäminen ja hoidon porrastus Suomessa .... 4
2.3 Tiedonhaku hyvästä saattohoidosta ... 6
2.4 Hyvä saattohoito aiemman tutkimustiedon perusteella ... 7
2.5 Saattohoitotyön johtaminen ... 9
2.6 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 11
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 13
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS ... 14
4.1 Tutkimusmenetelmä ja aineiston keruu ... 14
4.2 Aineiston analyysi ... 15
5 TULOKSET ... 17
5.1 Haastateltavien taustatiedot ... 17
5.2 Hyvä saattohoito lähijohtajien kuvaamana ... 17
5.2.1 Saattohoidon suunnittelu ja toteutus ... 18
5.2.2 Potilaan tarpeiden kokonaisvaltainen huomioiminen ... 19
5.2.3 Potilaan läheisten huomioiminen ... 21
5.2.4 Sujuva tiedonkulku ... 22
5.3 Hyvän saattohoidon edellytykset lähijohtajien kuvaamana ... 23
5.3.1 Henkilökunnan osaaminen ... 23
5.3.2 Työyhteisön tuki ... 26
5.3.3 Fyysisen hoitoympäristön soveltuvuus ... 26
5.3.4 Moniammatillinen yhteistyö ... 27
5.4 Hyvän saattohoidon toteutumista estävät tekijät lähijohtajien kuvaamana ... 28
5.4.1 Fyysisen hoitoympäristön soveltumattomuus ... 29
5.4.2 Riittämättömät resurssit ... 29
5.4.3 Henkilökuntaan liittyvät tekijät ... 29
5.4.4 Potilaaseen ja läheisiin liittyvät tekijät ... 31
5.5 Keinot hyvän saattohoidon toteutumisen johtamiseksi lähijohtajien kuvaamana ... 32
5.5.1 Hoitohenkilöstön osaamisen tukeminen ... 32
5.5.2 Henkilöstön työssä jaksamisen tukeminen ... 33
5.5.3 Saattohoidon kehittäminen työyksiköissä ... 36
5.5.4 Käytännön toiminnan sujuvuuden varmistaminen ... 37
5.5.5 Asenneilmaston muokkaaminen ... 38
5.6 Yhteenveto tuloksista ... 39
6 POHDINTA ... 42
6.1 Tutkimuksen luotettavuuden pohdinta ... 42
6.2 Tutkimuksen eettisyys ja tietosuoja ... 43
6.3 Tutkimuksen keskeisten tulosten pohdinta ... 44
6.4 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet ... 48
LÄHTEET ... 50 LIITTEET
Liite 1. Aiemmat tutkimukset Liite 2. Tiedonhaku
Liite 3. Tiedote tutkimukseen osallistujalle Liite 4. Tutkittavan tietoinen suostumus
KUVIOT
Kuvio 1. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kolmiportainen malli (STM 2019).
Kuvio 2. Hyvä saattohoito lähijohtajien kuvaamana
Kuvio 3. Hyvän saattohoidon edellytykset lähijohtajien kuvaamana
Kuvio 4. Hyvän saattohoidon toteutumista estävät tekijät lähijohtajien kuvaamana Kuvio 5. Keinot hyvän saattohoidon toteutumisen johtamiseksi lähijohtajien kuvaamana TAULUKOT
Taulukko 1. Kirjallisuuskatsauksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit Taulukko 2. Yhteenveto tuloksista
Hoitotiede
Hoitotyön johtaminen
Lemström, Suvi: Lähijohtajien näkemyksiä hyvästä saattohoidosta ja sen toteutumisen johtamisesta perustason laitoshoidon yksiköissä
Pro gradu -tutkielma, 69 sivua, 7 liitettä (10 sivua) Ohjaajat: Yliopistonlehtori, dosentti Päivi Kankkunen ja
TtM, TtT-opiskelija Katja Blomberg Marraskuu 2020
Saattohoitoa tarvitsee vuosittain noin 200 syöpäpotilasta ja 40 muuta sairautta sairastavaa poti- lasta 100 000 asukasta kohden. Saattohoidon järjestämisestä Suomessa on annettu suositukset.
Suositusten mukaan hoito on porrastettu vaativuuden mukaan perustasolle, erityistasolle ja vaa- tivalle erityistasolle. Valtaosa saattohoidosta tapahtuu perustasolla perusterveydenhuollossa.
Lähijohtajat ovat avainasemassa saattohoidon kehittämisessä, sillä heillä on vastuu kehittää yk- sikön saattohoitotyötä potilaslähtöisesti ja viedä sitä eteenpäin. Tämän tutkimuksen tarkoituk- sena on kuvata lähijohtajien näkemyksiä siitä, millaista hyvä saattohoito on, mitkä ovat sen edellytykset ja mahdolliset esteet sekä millaisia johtamisen keinoja sen toteutuminen vaatii pe- rustason laitoshoidon yksiköissä.
Tutkimus toteutettiin laadullisena teemahaastatteluna. Tutkimusaineistoa varten haastateltiin 10 perustason laitoshoidon yksiköissä työskentelevää lähijohtajaa. Haastattelun teemoina olivat hyvä saattohoito, sen edellytykset ja esteet sekä sen toteutumisen johtaminen. Aineisto analy- soitiin induktiivisella sisällön analyysillä.
Hyvä saattohoito piti sisällään saattohoidon suunnittelun ja toteutuksen, potilaan tarpeiden ko- konaisvaltaisen huomioimisen, potilaan läheisten huomioimisen sekä sujuvan tiedonkulun hoi- don eri osapuolten välillä. Hyvän saattohoidon edellytyksenä nähtiin henkilökunnan osaami- nen, työyhteisön tuki, fyysisen hoitoympäristön soveltuvuus sekä moniammatillinen yhteistyö.
Hyvän saattohoidon toteutumista estävinä tekijöinä nähtiin fyysisen ympäristön soveltumatto- muus, riittämättömät resurssit, henkilöstöön liittyvät tekijät sekä potilaaseen ja läheisiin liitty- vät tekijät. Keinot, joilla hyvän saattohoidon toteutumista johdettiin, olivat osaamisen tukemi- nen, hoitohenkilöstön tukeminen, saattohoidon kehittäminen toimintayksiköissä, käytännön toiminnan sujuvuuden varmistaminen sekä asenneilmaston muokkaaminen.
Lähijohtajien näkemykset hyvästä saattohoidosta ja sen edellytyksistä ja esteistä olivat laaja- alaisia. Keinot hyvän saattohoidon johtamiseksi ovat moninaiset. Henkilöstön osaamista ja jak- samista tulee tukea. Saattohoitoa tulee kehittää yksiköissä sekä varmistaa käytännön toiminnan sujuminen resurssien turvaamisella. Hyvän saattohoidon ja sen kehittämisen näkökulmasta on tärkeää, että lähijohtajat itse arvostavat saattohoitoa, tunnistavat sen erityistärkeyden ja puhuvat hyvän saattohoidon puolesta sekä vaikuttavat yksikön asenneilmastoon myönteisesti.
Asiasanat: saattohoito, hoitotyön johtaminen
Nursing Science
Nursing Leadership and Management
Lemström, Suvi: Views of Immediate Supervisors of Good End-of- Life Care and the Management of Its Implementation at Primary Institutional Care Units
Master’s Thesis, 69 pages, 7 appendices (10 pages) Supervisors: University Lecturer, Docent Päivi Kankkunen and
Doctoral Candidate Katja Blomberg, MHS November 2020
Each year, around 200 cancer patients and 40 patients with some other illness per 100,000 peo- ple need end-of-life care. Recommendations on the provision of end-of-life care have been is- sued in Finland. According to the recommendations, the care is divided into primary, special- ised and advanced specialist level. The majority of end-of-life care is provided at the primary level in primary healthcare. Immediate supervisors play a key role in developing end-of-life care as they are responsible for developing and advancing end-of-life care at their units using a patient-oriented approach. The purpose of this study was to describe the views of immediate supervisors on what good end-of-life care is like, what are its preconditions and possible obsta- cles, and what kinds of management approaches its implementation requires at primary institu- tional care units. The aim is to produce knowledge of good end-of-life care and the management of end-of-life care. The knowledge can be used to develop end-of-life care and nursing man- agement at primary institutional care units.
The study was implemented as qualitative theme interviews. To collect research data, 10 im- mediate nursing supervisors working at primary institutional care units were interviewed. The interview themes were good end-of-life care, its preconditions and barriers, and the manage- ment of its implementation. The data were analysed with inductive content analysis.
According to the interviewees, good end-of-life care included the planning and implementation of end-of-life care, comprehensive consideration of patients’ needs, taking the patient’s loved ones into consideration, and smooth information flow between everyone involved in providing care. The preconditions of good end-of-life care included the competence of staff, support by the working community, the appropriateness of the nursing environment, and multiprofessional cooperation. The factors considered to prevent the implementation of good end-of-life care in- cluded an inappropriate physical environment, insufficient resources, staff-related factors, and factors related to patients and their loved ones. The measures used to manage the implementa- tion of good end-of-life care included supporting competence, supporting nursing staff, devel- oping end-of-life care at the operating units, ensuring the smooth flow of practical operations, and shaping the atmosphere of attitudes.
The immediate supervisors had broad views of good end-of-life care and its preconditions and barriers. The approaches for managing good end-of-life care are diverse. The competence and coping of staff must be supported. End-of-life care must be developed at the units and the smoothness of practical operations must be ensured by safeguarding sufficient resources. From the viewpoint of good end-of-life care and its development, it is important that immediate su- pervisors personally value end-of-life care, recognise its special importance, advocate for good end-of-life care, and positively influence the attitudes at their unit.
Keywords: end-of-life care, nursing management
1 JOHDANTO
Vuonna 2018 Suomessa kuoli 54 527 ihmistä, joista valtaosa oli yli 65-vuotiaita (STM 2019).
Vuosittain ainakin 30 000 henkilöä Suomessa tarvitsee elämän loppuvaiheen hoitoa pitkälle edenneen sairauden vuoksi WHO:n arvion mukaan (Saarto 2017). Tarkkaa kansallista tilastoin- tia saattohoidon järjestämisestä Suomessa ei ole saatavilla (STM 2012). Saattohoidon tarpeen ajatellaan kasvavan seuraavan 15-20 vuoden aikana noin 20 prosentilla kaikissa Euroopan maissa (Syöpäjärjestöt 2017).
Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa ja sillä tarkoitetaan kuolemaa edeltävien lähipäivien tai -viikkojen hoitoa. Sen tarkoituksena on tukea ja hoitaa yksilöllisesti kuolevaa potilasta ja hänen läheisiään parhaalla mahdollisella tavalla inhimillisiä arvoja kunnioittaen. Se mahdollistaa kuo- levan potilaan ja tämän läheisten valmistautumisen lähestyvään kuolemaan. Saattohoitoon ei kuulu aktiivista kuolemaan auttamista. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 velvoit- taa keskustelemaan potilaan, läheisen tai laillisen edustajan kanssa saattohoitoon siirtymisestä.
Saattohoitopäätös sisältää myös päätöksen elvytyksestä pidättäytymisestä. (Valvira 2017.) Saattohoidon järjestämisestä on annettu suositukset Suomessa. Suosituksien mukaan saattohoi- toa ja oireita lievittävää hoitoa tulee antaa palvelujärjestelmän kaikilla tasoilla ja niiden hallinta kuuluu jokaisen terveydenhuollon ammattilaisen perustaitoihin. Hoito on porrastettu vaativuu- den mukaan perustasolle, erityistasolle ja vaativalle erityistasolle. (Saarto 2017.) Perustason tehtävänä on huolehtia palliatiivisen hoidon ja saattohoidon toteutuksesta niiden potilaiden koh- dalla, joiden oirekuva on vakaa sekä hoidon ja tuen tarve on ennakoitavissa elämän loppuvai- heen hoitosuunnitelman mukaisesti. Perustasolla hoito toteutetaan moniammatillisena tiimi- työnä. (STM 2019.) Taloudellisesta näkökulmasta tarkasteltuna hyvin suunniteltu ja toteutettu palliatiivinen hoito ja saattohoito ovat oleellisia, sillä niiden avulla voidaan vähentää merkittä- västi yhteiskunnan kustannuksia (STM 2017).
Suomessa on kehitetty monin paikoin saattohoitoa 2000-luvulla, mutta silti mahdollisuuksissa saada asiantuntevaa saattohoitoa on alueellisia ja paikallisia eroja, eikä hoidon saanti toteudu yhdenvertaisesti ja tasa-arvoisesti (STM 2017). Erityistason saattohoito painottuu Etelä-Suo- meen ja erikoistuneita palliatiivisen hoidon ja saattohoidon osastoja ja saattohoitokoteja on pää- asiassa vain suurissa kaupungeissa (STM 2019). Valtaosa saattohoidosta tapahtuu perustervey- denhuollossa perustason yksiköissä (Hänninen 2015, 257). Hoidon keskittäminen perustason
yksiköihin on taloudellisesti kannattavaa. Sen lisäksi perustason yksiköt sijaitsevat potilaan omassa kunnassa lähellä potilaan kotia. (Anttonen 2008, 50.)
Aiheesta tehdyn kirjallisuuskatsauksen perusteella hyvää saattohoitoa ei ole juurikaan tutkittu hoitotyön johtamisen näkökulmasta. Saattohoitoa on tärkeä tutkia hoitotyön johtamisen näkö- kulmasta, sillä Anttosen (2016, 135) mukaan hoitohenkilöstön kuormittuminen saattohoito- työssä voi pahimmillaan johtaa työtehtävien vaihtamiseen henkisen taakan kasvaessa liian suu- reksi. Hoitohenkilökunta tarvitsee ohjausta, ammatillista tukea työhön ja ammatilliseen kas- vuun sekä koulutusmahdollisuuksia työhyvinvoinnin edistämiseksi (Anttonen 2016, 135). Li- säksi hoitotyön lähijohtajat ovat avainasemassa saattohoidon kehittämisessä yksiköissä. Heillä on valta ja vastuu kehittää toimintaa potilaslähtöisesti sekä viedä eteenpäin saattohoitotyötä myös niissä yksiköissä, joissa perustehtävänä on potilaiden parantaminen. (Anttonen 2008, 50.) Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata lähijohtajien näkemyksiä siitä, millaista hyvä saat- tohoito on, mitkä ovat sen edellytykset ja mahdolliset esteet sekä millaisia johtamisen keinoja sen toteutuminen vaatii perustason laitoshoidon yksiköissä. Tavoitteena on tuottaa tietoa hy- västä saattohoidosta sekä saattohoitotyön johtamisesta. Tiedon avulla voidaan kehittää saatto- hoitoa ja hoitotyön johtamista perustason laitoshoidon yksiköissä.
2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT
2.1 Palliatiivinen hoito, saattohoito ja saattohoitopäätös
Palliatiivinen hoito eli oireenmukainen hoito on parantumattomasti sairaan potilaan ja hänen läheisensä aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa, minkä tavoitteena on kärsimyksen ehkäiseminen ja lievittäminen sekä elämänlaadun vaaliminen. Palliatiivisella hoidolla ei pyritä pidentämään eikä lyhentämään potilaan elinikää. (Palliatiivinen hoito ja saattohoito: Käypä hoito -suositus 2019.) Palliatiivinen hoito voi olla vuosia kestävää (THL 2019).
Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa ja ajoittuu kuoleman läheisyyteen, ihmisen viimeisiin elinviikkoihin tai -päiviin (Saarto 2015, 10). Saattohoidon lähtökohtana on parantumatonta sai- rautta sairastava ihminen, jonka jäljellä oleva elinaika arvioidaan lyhyeksi. Potilaan ihmisarvo, itsemääräämisoikeus ja inhimillinen hoito muodostavat perustan saattohoidolle. Saattohoidon lähtökohtina toimivat kuolevan potilaan toiveisiin vastaaminen sekä vakaumuksen kunnioitta- minen. (STM 2010.) Saattohoitoon sisältyy vainajan arvokas kohtelu sekä läheisten tukeminen myös kuoleman jälkeen (STM 2017).
Saattohoidon tavoitteena on potilaan ja tämän läheisten parhaan mahdollisen elämänlaadun tu- keminen. Siihen kuuluu kuolemaa edeltävien oireiden hyvä hallinta, psykososiaalisten ja eksis- tentiaalisten ongelmien ratkaisu ja läheisten tukeminen surussa. (Hänninen 2015, 256.) Toisi- naan potilaan vaikea sairaus todetaan niin myöhään, että potilas tulee hoitoon vasta muutama päivä ennen kuolemaa, jolloin saattohoidon tavoitteet potilaan hoidon kannalta eivät ehdi to- teutua. (Grönlund & Huhtinen 2015, 78).
Saattohoidon eettinen perusta muodostuu kuolevaa potilasta koskevista suosituksista ja julis- tuksista. Kuolevalla potilaalla on oikeus ihmisarvoiseen saattohoitoon ja kaikkeen apuun, millä mahdollistetaan ihmisarvoisen ja rauhallisen kuoleman toteutuminen. Kuoleva potilas on sa- massa asemassa kuin muutkin potilaat. Ihmisarvon kunnioittaminen tarkoittaa potilaan hyvää hoitoa ja kunnioittamista sekä mielipiteiden ja toiveiden arvostamista. Yksilön oikeus elämään takaa elämän vähimmäisedellytysten turvaamisen. Yhdenvertaisuudella viitataan kuolevan po- tilaan tasavertaiseen kohteluun taustoista tai muista seikoista riippumatta. Henkilökohtainen vapaus kuolevan potilaan kohdalla merkitsee potilaan hoitamista yhteisymmärryksessä kuole- maan asti. (ETENE 2003.)
Tarve palliatiiviselle hoidolle kehittyy yleensä pitkälle edenneen sairauden seurauksena. Suurin saattohoitoa tarvitseva potilasryhmä muodostuu syöpäpotilaista, joista noin 200 potilasta 100 000 asukasta kohden tarvitsee saattohoitoa. Lisäksi noin 40 muita parantumattomia pitkä- aikaissairauksia sairastavaa potilasta 100 000 asukasta kohden tarvitsee saattohoitoa. (Kunta- liitto 2012.) Vuonna 2017 Suomessa todettiin 34 261 uutta syöpätapausta ja syöpään kuoli 12 788 suomalaista (Suomen Syöpärekisteri, 2019). Saattohoidon tarve koskee kaikenikäisiä potilaita ja se tulee soveltaa yksilöllisesti kuolevan arvojen, tarpeiden, toiveiden, odotusten ja elämäntilanteen mukaisesti (STM 2010).
Saattohoitopäätös on päätös siirtyä oireiden hoitoon parantavan hoidon sijaan (ETENE 2003, 10). Se on lääketieteellinen hoitolinjaus, jonka tekeminen edellyttää lääkäriltä lähestyvän kuo- leman merkkien tunnistamista (Hänninen 2015, 256). Saattohoitopäätöstä tulee edeltää hoito- neuvottelut, joissa käydään läpi potilaan sairautta ja sen hoitoa, eri hoitovaihtoehtoja ja tulevai- suuden näkymiä sekä tehdään hoitoon liittyviä päätöksiä. Myös neste- ja ravitsemushoitojen, tutkimusten ja hoitojen tarve ja hyödyllisyys käydään läpi saattohoitopäätöksen yhteydessä.
(ETENE 2003, 10.)
Lain mukaan saattohoitopäätös tulee tehdä yhteisymmärryksessä potilaan, hänen lähiomaisensa tai laillisen edustajan kanssa (Korhonen & Poukka 2013). Anttosen (2016, 66) mukaan potilaan ja läheisten osallistuminen hoitopäätöstentekoon lisää tunnetta elämänhallinnasta. Päätös saat- tohoitoon siirtymisestä voi olla seuraus äkillisestä tapahtumasta potilaan voinnissa tai pitkän sairastamisprosessin lopputulos. Saattohoitopäätös pitää sisällään myös päätöksen elvyttämättä jättämisestä. Saattohoitopäätös sisältöineen tulee dokumentoida potilaan asiakirjoihin. (Korho- nen & Poukka 2013.) On tärkeää, että kaikki potilaan hoitoon osallistuvat tahot ovat tietoisia saattohoitopäätöksestä ja sen sisällöstä, jotta potilaan hoito etenisi sovitulla tavalla myös esi- merkiksi päivystyksellisissä tilanteissa (ETENE 2003, 10).
Saattohoitopäätös tulee tehdä riittävän aikaisin, jotta voidaan välttää epärealistiset odotukset ja ristiriidat hoidon tavoitteiden ja toteutuneiden toimenpiteiden välillä. Riittävän aikaisin tehty saattohoitopäätös myös auttaa potilasta ja tämän läheisiä lähestyvään kuolemaan valmistautu- misessa. (Hänninen 2015, 257.) Lisäksi riittävän ajoissa tehty saattohoitopäätös parantaa poti- laan itsemääräämisoikeuden toteutumista ja oireiden lievittämistä (Grönlund & Huhtinen 2011, 78) sekä mahdollistaa inhimillisen ja kärsimystä helpottavan elämän loppuvaiheen (ETENE 2003, 11). Jos potilas ei hyväksy saattohoitopäätöksen tekemistä, tulee tätä päätöstä kunnioittaa
ja pyrkiä huolehtimaan potilaan hoidosta tämän ehdoilla. Tilanteessa on kuitenkin muistettava säilyttää lääkärin päätösvalta lääketieteellisiin asioihin liittyen. (Hänninen 2015, 257.)
2.2 Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon järjestäminen ja hoidon porrastus Suomessa
Perusterveydenhuolto on ensisijainen paikka, jossa saattohoito Suomessa toteutuu, vaikka saat- tohoitoa toteutetaan lähes kaikissa terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yksiköissä (Hänninen 2015, 257). Sosiaali- ja terveysministeriön asettaman työryhmän mukaan potilaiden asianmu- kaisen hoidon toteutumisen kannalta on välttämätöntä integroida palliatiivinen hoito osaksi so- siaali- ja terveyspalvelujärjestelmää. Työryhmä esittää, että palliatiivinen hoito ja saattohoito porrastetaan vaativuuden mukaan kolmiportaisesti; perustaso A, erityistaso B, vaativa erityis- taso C. (STM 2017.)
Kuvio 1. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kolmiportainen malli (STM 2019).
Perustaso A muodostuu kaikista terveyden- ja sosiaalihuollon yksiköistä, joissa hoidetaan kuo- levia potilaita. Perustasolla turvataan palvelut kodin lähietäisyydellä tai omassa hoitopaikassa.
Perustason yksiköissä työskentelevien tulee osata laatia hoitosuunnitelma, jonka mukaan hoito
toteutuu. Yksiköstä tulee löytyä yleisimmät saattohoidossa käytettävät oirelääkkeet sekä mah- dollistaa tilojen osalta saattohoidon toteuttaminen. Vähintään vastuulääkärillä ja -hoitajalla tu- lee olla jatkokoulutusta palliatiivisesta hoidosta ja saattohoidosta. Perustason yksiköillä tulee olla mahdollisuus tarvittaessa konsultoida erityistason yksikköä. (Saarto 2018.)
Erityistaso B muodostuu palliatiivisen hoidon ja saattohoidon yksiköistä, palliatiivisista poli- klinikoista sekä konsultaatiotiimeistä. Näissä yksiköissä palliatiivinen hoito ja saattohoito on yksikön pääasiallista toimea ja henkilökunta on erityiskoulutettua. Erityistason yksiköt muo- dostavat sairaanhoitopiiriin kattavan erityistason palliatiivisen hoidon ja saattohoidon verkos- ton, johon kuuluu erikoissairaanhoidon palliatiivinen yksikkö, saattohoito-osasto/koti, kotisai- raala ja tukiosasto, poliklinikka sekä konsultaatiotiimi. Kotona tai hoivapalveluissa toteutetta- vasta saattohoidosta vastaa kotisairaala, jonka käytössä on aina perus- tai erityistasoinen osasto, jonne kotihoidossa oleva potilas voi tarvittaessa siirtyä. (Saarto 2018.)
Vaativa erityistaso C muodostuu yliopistosairaanhoitopiirien palliatiivisista keskuksista, jotka palvelevat koko erityisvastuualuetta ja ovat laajan palvelun keskuksia. Palliatiivisen keskuksen palveluihin lukeutuvat poliklinikkatoiminta, psykososiaalinen yksikkö, konsultaatiotuki erva- alueelle ympäri vuorokauden sekä kotisairaala ja saattohoito-osasto ja/tai saattohoitokoti. Pal- liatiiviset keskukset vastaavat erva-alueen palveluista, hoitoketjujen suunnittelusta ja yhteenso- vittamisesta sekä henkisen ja hengellisten palveluiden koordinaatiosta ja lasten ja nuorten pal- liatiivisen hoidon ja saattohoidon toimintasuunnitelmasta sekä tarjoavat konsultaatiotukea. Li- säksi ne osallistuvat opetuksen, koulutuksen, tutkimuksen ja hoidon kehittämiseen. (Saarto 2018.)
Viime vuosina myös kotisaattohoidon rooli on korostunut laitoksissa toteutettavan saattohoidon rinnalla. Kotisaattohoito mahdollistaa potilaan olemisen kotona läheistensä keskellä ja osallis- tumisen arkeen omien voimien mukaan. Toisaalta se edellyttää potilaan läheisen mahdollisuutta osallistua hoitoon kotona, yhteyden saamista terveydenhuollon ammattilaisiin ympäri vuoro- kauden sekä mahdollisuutta siirtyä laitoshoitoon tarpeen vaatiessa. Osastolle siirtymisiä tapah- tuu erityisesti elämän viime päivinä. On tärkeää, että potilas saisi olla kotona niin kauan kuin hän haluaa. On kuitenkin muistettava, että kaikki potilaat eivät halua olla kotona tai kotiin ei voida järjestää riittävän turvallista saattohoitoa. Tämän vuoksi tarvitaan erilaisia laitospaikkoja.
(Hänninen 2015, 257-258.)
Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä on esittänyt palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kol- miportaisen mallin mukaiset laatukriteerit palveluntuottajille. Laatukriteerien mukaan perusta- son palveluissa tulisi tunnistaa potilaan parantumaton, kuolemaan johtava sairaus sekä laatia elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma yhdessä potilaan ja läheisten kanssa sekä myöhemmin tunnistaa lähestyvä kuolema sekä tehdä saattohoitopäätös. Perustasolla tulisi osata oireiden hoito sekä saattohoidon toteuttaminen tarvittaessa erityistason tuella. Perustasolla henkilökun- nan tulisi huomioida potilaan ja läheisten psykososiaalisen, henkisen ja hengellisen tuen tarve sekä tarvittaessa järjestää sitä. Kuolevalle potilaalle tulee mahdollistaa rauhalliset ja yksityi- syyttä tukevat puitteet sekä mahdollistaa potilaan läheisten läsnäolo. Perustasolla tulisi myös tunnistaa erityistason hoitoa tarvitsevat potilaat sekä heidän erityistarpeensa. Perustasolla tulisi toimia yhteistyössä alueellisen palliatiivisen hoidon palveluketjuna kanssa sekä saada tarvitta- essa konsultaatiotukea. Perustason yksiköissä tulee olla saattohoitosuunnitelma sekä varmistaa riittävä henkilöstömäärä. Lisäksi henkilökunnalle tulee järjestää täydennyskoulutusta yhteis- työssä erityistason toimijoiden kanssa. (STM 2019.)
2.3 Tiedonhaku hyvästä saattohoidosta
Aiheesta tehtiin kirjallisuuskatsaus tietokannoista loka-marraskuussa 2018 (liite 1). Tietoa et- sittiin kansainvälisistä ja kansallisista tietokannoista. Käytettyjä tietokantoja olivat CINAHL, Pubmed, Scopus ja Medic. Hakusanojen muodostuksessa hyödynnettiin Itä-Suomen yliopiston informaatikon apua. Käytetty hakulauseke oli ("palliative care" OR "terminal care" OR "end of life care" OR "hospice care") AND (success* OR well OR good OR quality) AND (manag*
OR leader*) AND (perception OR opinion OR experience). Tiedonhaussa Scopuksesta hyö- dynnettiin suuren hakutuloksen vuoksi myös rajaavia hakusanoja, jotka olivat NOT (chil- dren* OR paediatric OR child OR neonatal OR infant) sekä NOT dementia. Hakulausekkeena Medicissä käytettiin (saattohoito OR ”palliatiivinen hoito” OR ”terminaali hoito”). Tietokanta- rajauksina käytettiin vertaisarviointia (peer reviewed) sekä aikarajausta 2008-2018.
Koska aiheesta löytyi niukasti tietoa hoitotyön johtajien näkökulmasta, kirjallisuuskatsaukseen hyväksyttiin mukaan myös tutkimukset, jotka käsittelivät aihetta hoitohenkilöstön, potilaan tai läheisen näkökulmasta laitoshoidon kontekstissa. Kirjallisuuskatsauksen ulkopuolelle jätettiin tutkimukset, joiden kohteena oli tiettyä sairautta, kuten dementiaa, sairastavien potilaiden saat- tohoito, johon saattoi liittyä tälle sairaudelle ominaisia piirteitä, tai jos tutkimuskohteena oli lasten tai nuorten (alle 18v) saattohoito. Myös tutkimukset, joissa tutkittiin kotona tapahtuvaa
saattohoitoa, rajattiin haun ulkopuolelle. Tarkemmat sisäänotto- ja poissulkukriteerit on esitetty tarkemmin taulukossa 1
Taulukko 1. Kirjallisuuskatsauksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit
Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit
§ Tutkimuksen kohteena oli hyvä saatto- hoito hoitotyön johtajien näkökulmasta tai yleisesti
§ Tutkimustuloksista löytyi tekijöitä, jotka vaikuttivat saattohoidon onnistumiseen
§ Julkaisu oli tieteellinen alkuperäistutki- mus tai väitöskirja
§ Julkaisuvuosi oli 2008-2018
§ Julkaisukieli oli englanti tai suomi
§ Julkaisu oli saatavilla maksuttomasti Itä- Suomen yliopiston tietokannoista
§ Tutkimus kohdistui lasten saattohoitoon
§ Tutkimus kohdistui tiettyyn sairauteen liittyvään saattohoitoon
§ Tutkimus kohdistui kotisaattohoitoon
§ Tutkimus oli kirjallisuuskatsaus
Hakutulokset (n=3567) käytiin ensin otsikkotasolla läpi, joista valittiin tutkimukset abstraktien lukua (n=187) varten. Abstraktien perusteella valittiin koko tekstit (n=26), joista valittiin lopul- liset artikkelit (n=11) mukaan kirjallisuuskatsaukseen. Lisäksi löytyi yksi tutkimus manuaalisen haun kautta mukaan kirjallisuuskatsaukseen. (liite 2)
2.4 Hyvä saattohoito aiemman tutkimustiedon perusteella
Hyvään saattohoitoon kuuluu hyvä oirehoito, joka pitää sisällään kivunhoidon lisäksi myös muiden lähestyvään kuolemaan liittyvien oireiden, kuten pahoinvoinnin ja hengenahdistuksen hoidon (Sanghee & Minjeong, 2016). Potilaan olon helpottaminen ja hänen lohduttaminen on tärkeää koko hoitosuhteen ajan (Vedel ym. 2014). Hyvässä saattohoidossa tulee ottaa huomioon potilaan ja läheisten hengellisyys ja tukea tarvittaessa niiden toteutumista (Bussmann ym. 2015;
Sanghee & Minjeong 2016). Hengellisyys on osalle keino etsiä lohtua, selviytyä ja löytää sisäi- nen rauha ja mahdollistaa näin kokemus arvokkaasta kuolemasta (Kisorio & Langley 2016).
Aiemmissa tutkimuksissa korostui hoitajan läsnäolo ja ajan antaminen potilaalle ja läheisille hyvän saattohoidon edellytyksenä. Hyvään saattohoitoon kuuluu potilaan kokemus siitä, että hoitaja on läsnä ja saatavilla tarvittaessa sekä hänellä on aikaa potilaalle (Pavlish & Ceronsky 2009; Casey ym. 2011; Vedel ym. 2014; Sanghee & Minjeong 2016). Myös Sarivaaran ym.
(2018) mukaan lähestyvään kuolemaan valmistautuminen edellyttää hoitajalta aikaa ja kiireet- tömyyttä. Osa läheisistä ja potilaista kokee tärkeäksi hoitajan vierellä olon myös kuolinhetkellä (Vedel ym. 2014).
Vuorovaikutuksen toimivuus ja tiedonkulku korostuivat vahvasti aiemmissa tutkimuksissa. On- nistuneella vuorovaikutuksella on myönteinen vaikutus potilaan kokemiin oireisiin, muuhun hoitoon, läheisten tukemiseen sekä kuoleman hyväksymiseen (McKeown ym. 2015). Tärkeää on tiedonkulun ajoitus, sen esitystapa sekä ennakointi hoitoon liittyvässä päätöksenteossa (En- dacott ym. 2016). Lisäksi avoimen vuorovaikutuksen ylläpito on tärkeää hoitoon liittyvän pää- töksenteon ja hoidon suunnittelun kannalta (Sanghee & Minjeong 2016). Myös Sarivaaran ym.
(2018) mukaan lähestyvää kuolemaa ja sitä edeltäviä vaiheita tulisi ennakoida ja varautua niihin tarkoin suunnitelmin. Lähestyvästä kuolemasta tulisi keskustella jo varhain potilaan ja läheisten kanssa heidän vastaanottokykynsä mukaisesti. (Sarivaara ym. 2018.)
Moniammatillinen yhteistyö ja yhteinen tavoite potilaan hoitoon osallistuvien tahojen kanssa on tärkeää hoidon jatkuvuuden ja koordinoinnin kannalta. Avoin kommunikaatio eri tahojen välillä edistää yhteistyön toteutumista. (Brooks ym. 2017.) Myös Pavlishin ym. (2009) mukaan yhteistyön, avoimen kommunikaation sekä selkeiden tavoitteiden merkitys korostui onnistu- neessa saattohoidossa. Moniammatillisilla tiimitapaamisilla on McKeownin ym. (2015) mu- kaan positiivinen yhteys onnistuneeseen hoitoon sekä läheisten tukemiseen. Hyvän saattohoi- don toteutumiseksi on tärkeää, että potilaalle on nimetty lääketieteellinen vastuuhenkilö, joka johtaa potilaan hoidon toteutumista (Brooks ym. 2017).
Aiemmissa tutkimuksissa korostui avoimen hoitosuhteen muodostaminen hyvän saattohoidon edellytyksenä. Sanghee & Minjeongin (2016) mukaan potilaan tunteminen on yksilöllisen hoi- don edellytys. Hoitajan tulisi kuunnella potilasta ja olla aidosti kiinnostunut tutustumaan hä- neen. Potilas tulisi kohdata ihmisenä, ei vain potilaana. (Pavlish ym. 2009.) Potilaan tunteminen auttaa hoitajaa havaitsemaan normaalista poikkeavia ilmiöitä potilaassa sekä tulkitsemaan tä- män toiveita silloinkin, kun verbaalinen kommunikaatio ei ole enää mahdollista (Casey ym.
2011). Potilaan ja läheisten toiveista tulisi keskustella riittävän aikaisessa hoidon vaiheessa (Sa- ravaara ym. 2018). Hyvän hoitosuhteen edellytys on rehellisyys ja avoimuus. Ne auttavat luo- maan yhteiset realistiset tavoitteet hoidolle.
Fyysisillä puitteilla on merkitystä hyvän saattohoidon kannalta aiempien tutkimusten mukaan.
Caseyn ym. (2011) mukaan fyysinen ympäristö ja asiaankuuluvat resurssit ovat iso osa saatto- hoitoa. Hoitoympäristön tulisi olla rauhallinen ja soveltua kuolevan potilaan hoitamiseen (Buss- mann ym. 2015; McKeown ym. 2015; Endacott ym. 2016). Tärkeimmäksi tekijäksi nousi yhden hengen potilashuone, joka mahdollistaa potilaan yksityisyyden ja arvokkuuden (Casey ym.
2011). Lisäksi se mahdollistaa potilaan ja läheisten yhdessä olemisen loppuun asti ja toisaalta helpottaa hoitajien huolehtimista potilaasta lähellä kuoleman hetkeä (Sarivaara ym. 2018).
Aiempien tutkimusten mukaan hoitajien ammattitaidolla on suuri merkitys hyvän saattohoidon kannalta. Hoitajien ammatillinen valmius, työkokemus (McKeown ym. 2015) sekä koulutus (Casey ym. 2011; McKeown ym. 2015) lisäävät saattohoidon onnistumista. On tärkeää, että hoitajat hallitsevat saattohoidon ja siihen liittyvät interventiot, joiden avulla voidaan parantaa potilaiden elämänlaatua ja hoitaa potilaan oireita (Pavlish ym. 2009). Kuolevan potilaan hoitoa koskevat ohjeet ja niiden noudattaminen toimintayksikössä lisäävät saattohoidon onnistumista (McKeown ym. 2015). Myös Lipponen ja Karvinen (2015) painottavat henkilöstön osaamista hyvän saattohoidon keskeisenä edellytyksenä.
Hyvässä saattohoidossa huomioidaan potilaan lisäksi myös läheiset. Pavlishin ym. (2009) mu- kaan hyvän saattohoidon kannalta hoitajan kyky nähdä potilas osana perhettään on oleellista.
Hyvän saattohoidon toteutuminen edellyttää läheisten huomioimista. Läheisten vierailuajoissa tulisi joustaa (Kisorio & Langley 2016; Sarivaara ym. 2018) ja läheisten yöpyminen potilaan luona tulisi mahdollistaa (McKeown ym. 2015). Läheisille suunnatut tilat, kuten läheistenhuone ja heille suunnattu kylpyhuone, ovat tärkeitä. Läheisten huone mahdollistaa rauhalliset tapaa- miset ja keskustelut potilashuoneen ulkopuolella. (Vedel ym. 2014.) Läheisten osallistuminen potilaan hoitotoimenpiteisiin tulisi sallia mahdollisuuksien mukaan (Kisorio & Langley 2016).
Läheisen läsnäolon kuoleman hetkellä koettiin vaikuttavan potilaan kuoleman hyväksymiseen myönteisesti (McKeown ym. 2015). Hyvän saattohoidon kannalta on tärkeää, miten suhde lä- heisiin päätetään kuoleman jälkeen (Endacott ym. 2016).
Kuolemaan liittyvien rituaalien noudattaminen on tärkeää potilaan ja läheisten niin halutessa (Vedel ym. 2014; Kisorio & Langley 2016). Kulttuurillisuuden huomioiminen koko potilaan hoidon ajan koettiin tärkeäksi onnistuneen saattohoidon kannalta (Endacott ym. 2016). Läheis- ten tulee saada hyvästellä vainaja rauhassa. Vainajan laittamisessa oleellista on vainajaa kun- nioittava vakiintunut tapa toimia. (Sarivaara ym. 2018.)
2.5 Saattohoitotyön johtaminen
Saattohoidon näkökulmasta hoitotyön johtamisen tulisi suuntautua henkilöstön osaamisen pa- rantamiseen. Työntekijöiden osaamisen selvittäminen on tärkeää, jotta lisäkoulutustarpeet voi- daan suunnata mahdollisimman tehokkaasti. (Anttonen 2008, 50, 52; Hodo & Buller 2012.)
Työntekijöiden osaamista tulee tukea takaamalla mahdollisimman laajat koulutukselliset mah- dollisuudet kuolevien potilaiden ja heidän läheistensä tukemiseen (Hodo & Buller 2012).
Johtamisen tulee suuntautua myös henkilöstön tukemiseen (Anttonen 2008, 50). Saattohoidon johtamisen kannalta on tärkeää, että lähijohtaja toimii työntekijöiden tukena. Hoitohenkilöstö voi joutua läheisten, lääkäreiden, organisaation sekä omien henkilökohtaisten arvojen ristirii- taan. Eettisistä ristiriidoista syntyvä ahdistus voi johtaa nopeasti uupumiseen ja kärsimykseen.
Hoitotyön johtajan on varmistettava, että hoitohenkilöstöllä paikka, jossa on mahdollisuus pur- kaa saattohoidosta syntyneitä kuormituksia. (Kerfoot 2012.) Lähijohtajan tehtävänä on luoda turvallinen ilmapiiri kuolemasta puhumiseen sekä luoda keskusteluväyliä kuolemasta ja saatto- hoidosta puhumiseen. Jokainen saattohoitotilanne tulee käydä läpi työntekijöiden kanssa. Hoi- totyön lähijohtajan tulee tunnistaa työntekijöiden uupuminen sekä järjestää mahdollisuus jälki- puintiin saattohoitotilanteiden jälkeen. Erityisesti haasteellisiin tapauksiin tulisi käyttää aikaa.
(Anttonen 2008, 55; Hodo & Buller 2012.) Lähijohtajan tulee toimia työntekijöiden kannusta- jana sekä tukijana keskustelemalla heidän kanssaan sekä osoittamalla mielenkiintoa ja välittä- mistä heitä kohtaan. (Anttonen 2008, 55.) Hoitotyön johtajan tulee mahdollistaa työntekijän siirtyminen sivuun saattohoitotilanteessa, jos se osoittautuu työntekijälle emotionaalisesti niin kuormittavaksi, että se haittaa työn tekijän kykyä toteuttaa laadukasta saattohoitoa. Hoitotyön lähijohtajan tulee olla tietoinen siitä, että saattohoitoon voi kulua huomattavan paljon aikaa ja siihen sisältyy potilaan hoitamisen lisäksi myös läheisten mukaan ottaminen ja huomioiminen.
(Hodo & Buller 2012.)
Hoitotyön johtamisen tulisi keskittyä myös hoitoympäristön muokkaamiseen saattohoitoon so- veltuvaksi. Lähijohtajan vastuulla on lisäresurssien hankkiminen harkinnan mukaan yksikköön.
Lisäresursseina voi joissain tilanteissa toimia koulutetun työntekijän lisäksi myös vapaaehtoi- nen tukihenkilö. (Anttonen 2008, 50, 55.) Hoitotyön lähijohtajan tehtävänä on juurruttaa näyt- töön perustuvat käytännöt osaksi yksikön toimintaa ja potilaan hoitoa. Näyttöön perustuvat hoi- tokäytännöt ovat kustannustehokkaita ja lisäävät saattohoidon laatua. Lisäksi niiden avulla voi- daan vähentää hoitohenkilöstön eettistä kuormitusta saattohoitotyössä. (Kerfoot 2012.)
2.6 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista
Hyvä saattohoito on ihmisen kokonaisvaltaista hoitoa, jossa huolehditaan fyysisistä, sosiaali- sista, hengellisistä ja henkistä tarpeista. Potilaan läheisten tukeminen on olennainen osa saatto- hoitoa. Hoidon tulee olla kuolevan arvojen, yksilöllisten tarpeiden, toiveiden, odotusten ja elä- mäntilanteen mukaista. (STM 2010.)
Saattohoidon lähtökohtana on potilaan etenevä vakava sairaus, johon ei ole parantavaa hoitoa tarjolla tai potilas on itse kieltäytynyt siitä, ja jäljellä oleva elinaika arvioidaan lyhyeksi (Suo- men lääkäriliitto 2013, 156). Hyvä saattohoidon edellytyksenä on lähestyvän kuoleman ja pal- liatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen (Palliatiivinen hoito ja saattohoito: Käypä hoito -suo- situs 2019). Oikeaan aikaan aloitettu palliatiivinen hoito on osa hyvää hoitoa. Erityisesti muiden kuin syöpäpotilaiden hoidon tarpeen tunnistaminen vaikuttaa haasteelliselta. Liian myöhään tehty hoitolinjaus haittaa potilaan itsemääräämisoikeuden toteutumista, oireiden lievitystä sekä kuolemaan valmistautumista. Kun elämää on vähän, on toiminnan tähdättävä siihen, että jokai- nen hetki olisi elämisen arvoinen. (Huttunen 2013.)
Palliatiivista hoitoa ja saattohoito tulee antaa palvelujärjestelmän kaikilla tasoilla. Hoidon por- rastuksesta on annettu suositukset vaativuuden mukaan. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon katsotaan olevan osa-alue, joka kuuluu jokaisen ammattilaisen perusosaamisvaatimuksiin.
(Saarto ym. 2017.) Valtaosa potilaista hoidetaan perustasolla, arvioiden mukaan kuitenkin noin kolmannes potilaista tarvitsee erityistason (B) tai vaativan erityistason (C) hoitoa, mihin kai- killa potilailla asuinpaikasta riippumatta tulee olla mahdollisuus. (STM 2019.)
Hyvä oirehoito ei yksin riitä saattohoidossa. Saattohoitopotilailla on tarpeita, joita ei voida rat- kaista lääketieteen keinoin ja ne tulee ottaa huomioon puhuttaessa kokonaisvaltaisen hoidon toteuttamisesta. Kaikissa organisaatioissa hoitomahdollisuuksien antajina toimivat organisaa- tion johtajat sekä poliittiset päättäjät, joiden päätökset saattohoitoon kohdennetuista resursseista voivat joko edistää tai estää hyvän saattohoidon toteutumista yksiköissä. Hoitotyön johtamisen tulee suuntautua henkilöstön tukemiseen, osaamisen kehittämiseen sekä hoitoympäristön muut- tamiseen hyvän saattohoidon mahdollistavaksi. (Anttonen 2008, 49-50.)
Kirjallisuuskatsauksen perustella saattohoitoa on tutkittu paljon, mutta tutkimuksia aiheesta hoitotyön johtamisen näkökulmasta ei juurikaan löytynyt. Garner ym. (2013) tutkivat ylemmän johdon hoitotyön johtajien käsityksiä sairaaloissa toteutettavasta saattohoidosta. Tutkimuksen
mukaan hoitotyön johtajat kokivat asemansa tärkeäksi saattohoidon toimintatapojen kehittämi- sessä sekä niiden vakiinnuttamisessa osaksi käytännön työtä sairaaloissa. He kokivat olevansa avainasemassa laadukkaan ja potilaskeskeisen saattohoidon puolestapuhujina. (Garner ym.
2013.)
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata lähijohtajien näkemyksiä siitä, millaista hyvä saat- tohoito on, mitkä ovat sen edellytykset ja mahdolliset esteet sekä millaisia johtamisen keinoja sen toteutuminen vaatii perustason laitoshoidon yksiköissä. Tavoitteena on tuottaa tietoa hy- västä saattohoidosta sekä saattohoitotyön johtamisesta. Tiedon avulla voidaan kehittää saatto- hoitoa ja hoitotyön johtamista perustason laitoshoidon yksiköissä.
Tutkimuskysymykset:
1) Millaista on hyvä saattohoito lähijohtajien mielestä?
2) Millaisia käsityksiä lähijohtajilla on hyvän saattohoidon edellytyksistä?
3) Millaisia käsityksiä lähijohtajilla on hyvän saattohoidon toteutumisen mahdollisista es- teistä?
4) Millä johtamisen keinoilla hyvä saattohoito mahdollistetaan lähijohtajien mielestä?
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS
4.1 Tutkimusmenetelmä ja aineiston keruu
Tässä tutkimuksessa käytettiin kvalitatiivista eli laadullista tutkimusmenetelmää, koska halut- tiin saada tietoa lähijohtajien näkemyksistä hyvästä saattohoidosta ja sen mahdollistamisesta perustason yksiköissä. Tiedonantajiksi haluttiin perustason laitoshoidon yksiköissä työskente- leviä lähijohtajia.
Osa haastateltavista rekrytoitiin sosiaaliseen mediaan ja internetiin jaetun tutkimustiedotteen (liite 3) ja osallistumispyynnön avulla. Haastateltavia pyydettiin ottamaan yhteyttä tutkielman tekijään haastatteluajan sopimiseksi. Loput haastateltavista rekrytoitiin erään kuntayhtymän alueen perustason laitoshoidon yksiköistä, joissa toteutettiin saattohoitoa. Organisaation yh- teyshenkilö välitti tiedon tutkimuksesta sähköpostitse lähijohtajille. Haastateltavia pyydettiin ottamaan yhteyttä haastateltavaan. Yhteydenpito haastateltavien ja tutkielman tekijän välillä hoitui sähköpostin välityksellä.
Aineisto kerättiin teemahaastatteluin huhti-toukokuussa sekä elo-syyskuussa 2019. Teemahaas- tattelussa edettiin etukäteen valittujen teemojen mukaan, jotka olivat hyvä saattohoito, hyvän saattohoidon edellytykset, hyvän saattohoidon esteet ja keinot hyvän saattohoidon johtamiseen.
Teemahaastattelu mahdollisti tarkentavien ja syventävien kysymysten esittämisen tarvittaessa.
Siinä korostuivat haastateltavien tulkinnat, asioille annetut merkitykset sekä se, miten merki- tykset syntyvät vuorovaikutuksessa. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 65.) Haastattelut tehtiin puhe- linhaastatteluina (n=7) ja kasvotusten (n=3) riippuen haastateltavan sijainnista ja toiveesta. Tut- kimuksen tekijä soitti haastateltavalle hänen valitsemana ajankohtana. Puhelut nauhoitettiin käyttämällä digitaalista nauhuria. Nauhoitteiden tekninen laatu oli hyvä. Kasvotusten tehdyt haastattelut suoritetiin työhuoneessa haastateltavan valitsemana ajankohtana. Kaksi haastatel- tavaa osallistui haastatteluun vapaa-ajallaan ja loput työajallaan. Haastattelutilanteet olivat rau- hallisia.
Haastattelutilanteen alussa nauhoite käynnistettiin ja tutkimuksen tekijä ilmoitti selkeästi haas- tateltavalle nauhoitteen käynnistämisestä. Sen jälkeen tutkimuksen tekijä varmisti, että haasta- teltava oli perehtynyt tutkimustiedotteeseen, joka oli lähetetty hänelle sähköpostitse ennen haastattelua yhdessä tietoisen suostumuslomakkeen (liite 4) kanssa. Haastateltavalle annettiin mahdollisuus esittää kysymyksiä ennen haastattelun aloittamista. Tutkimuksen tekijä luki tie-
toisen suostumuslomakkeen haastateltavalle, jonka jälkeen haastateltava antoi sanallisen suos- tumuksen tutkimukseen osallistumisesta. Taustatietolomake (liite 5) käytiin läpi yhdessä haas- tateltavan kanssa niin, että tutkimuksen tekijä merkitsi anonyymisti taustatiedot word-tiedos- toon haastateltavan antamien tietojen pohjalta. Taustatiedot säilytettiin erillisissä kansiossa sa- lasanalla suojatulla muistitikulla. Varsinainen haastattelu eteni teemoittain, jotka nousivat aiemmasta kirjallisuudesta ja aiemmista tutkimuksista (liite 6). Haastatteluiden kestot vaihteli- vat 43-67 minuutin välillä. Aineiston saturaatio saavutettiin kaikkien teemojen osilta muutaman viimeisimmän haastattelun kohdalla, jolloin aineisto alkoi toistaa itseään ja aineiston koko to- dettiin riittäväksi. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 74).
Haastatteluaineistot kirjoitettiin puhtaaksi mahdollisimman pian haastattelun jälkeen, jonka jäl- keen nauhoite poistettiin nauhurista. Haastattelut kirjoitettiin puhtaaksi word-tiedostoihin ja nu- meroitiin satunnaisessa järjestyksessä L1-L10.
4.2 Aineiston analyysi
Aineisto analysoitiin käyttämällä induktiivista sisällön analyysia. Yleisesti sisällön analyysi on määritelty menettelytavaksi, jolla aineistoa voidaan analysoida systemaattisesti ja objektiivi- sesti. Sen avulla kuvataan tutkittavaa ilmiötä ja voidaan muodostaa sitä kuvaavia kategorioita tai käsitteitä. Induktiivinen sisällön analyysi etenee aineiston ehdoin. (Kyngäs ym. 2011.) Sisällön analyysi aloitettiin huolellisella aineistoon tutustumisella ja merkitysyksikön valin- nalla. Aineisto luettiin läpi useaan kertaan kokonaiskuvan saamiseksi, joka on analyysin ensim- mäisen vaiheen tarkoitus. Puhtaaksi kirjoitettua ainestoa kertyi yhteensä 110 sivua Times New Roman fontilla koko 12 ja rivivälillä 1,5. Merkitysyksiköksi valittiin sanat ja lauseet, joilla vii- tattiin hyvään saattohoitoon, sen edellytyksiin tai esteisiin tai keinoihin sen johtamisessa. Tässä tutkimuksessa päätettiin analysoida vain aineiston ilmisisältöä. (Graneheim & Lundman 2003;
Elo & Kyngäs 2008.)
Aineiston huolellisen perehtymisen jälkeen, alettiin etsiä merkitysyksiköitä nostamalla tutki- muksen kannalta oleelliset ilmiöitä esille. Aineistosta löytyi merkitysyksiköitä 436. Hyvään saattohoitoon liittyviä merkitysyksiköitä löytyi 133, hyvän saattohoidon edellytyksiin 121, hy- vän saattohoidon esteisiin 32, hyvän saattohoidon johtamiseen 150. Merkitysyksiköt pelkistet- tiin eli tiivistettiin sanoiksi ja lauseiksi niin, että niiden oleellinen sisältö säilyi. Pelkistetyt il- maukset koottiin erilliseen tiedostoon teemoittain haastateltavien numerotunnisteella.
Kun kaikki merkitysyksiköt oli nostettu esille, alettiin niitä ryhmittelemään samaa ilmiötä kä- sitteleviin kategorioihin. Näistä kategorioista muodostui alaluokat yhdistävän tekijän mukaan ja edelleen yläluokat ja lopulta pääluokat. Lopulta saatiin tutkimuskysymyksiä ja tarkoitusta vastaava synteesi muodostettua aineistosta. (Graneheim & Lundman 2003; Kylmä & Juvakka 2007.) Esimerkki sisällön analyysistä on kuvattuna liitetiedostoon. (liite 7)
5 TULOKSET
5.1 Haastateltavien taustatiedot
Haastateltavat lähijohtajat olivat iältään 27-59 vuotiaita, (ka 45,4 vuotta). Haastateltavilla oli työkokemusta lähijohtamisesta alle vuodesta 15 vuoteen (ka 4,5 vuotta). Haastateltavien lähi- johtajien koulutustaustat vaihtelivat seuraavasti: opistotasoinen tutkinto (n=3), alempikorkea- koulututkinto täydennettynä johtamisen tai hallinnon opinnoilla (n=2) sekä ylempi korkeakou- lututkinto (n =5), joista kahdella tutkinto oli haastattelun aikaan osin kesken. Puolet vastaajista (n=5) toimi lähijohtajana perusterveydenhuollon vuodeosastolla ja puolet vastaajista (n=5) toimi lähijohtajana ikääntyneiden tehostetuissa asumispalveluyksikössä.
5.2 Hyvä saattohoito lähijohtajien kuvaamana
Hyvä saattohoito lähijohtajien näkemyksen perusteella jaettiin neljään yläluokkaan, jotka olivat hoidon suunnittelu ja toteutus, potilaan tarpeiden kokonaisvaltainen huomioiminen, potilaan lähteisten huomioiminen ja sujuva tiedonkulku.
Kuvio 2: Hyvä saattohoito lähijohtajien kuvaamana
Hyvä saattohoito
Saattohoidon suunnittelu ja toteutus
Potilaan tarpeiden kokonaisvaltainen huomioiminen
Potilaan läheisten huomiominen Sujuva tiedonkulku
5.2.1 Saattohoidon suunnittelu ja toteutus
Lähijohtajat kokivat, että saattohoidon suunnittelun ja toteutuksen tuli olla potilaslähtöistä.
Potilaslähtöisyyteen pyrittiin kartoittamalla potilaan tarpeita ja toiveita, joiden mukaan hoitoa lähdettiin toteuttamaan. Lähijohtajat nostivat esille saattohoitosuunnitelman, joka toimi poh- jana potilaan hoidolle. Tarpeiden ja toiveiden kartoittaminen riittävän aikaisessa vaiheessa sekä niiden kirjaaminen osaksi saattohoitosuunnitelmaa katsottiin tärkeäksi. Tarpeita ja toiveita kar- toitettiin kysymällä suoraan potilaalta tai tämän läheisiltä. Lähijohtajat kokivat, että potilaan tarpeita ja toiveita tuli kunnioittaa ja toteuttaa resurssien sallimissa rajoissa.
Potilaan tarpeet ja toiveet saattoivat liittyä mihin tahansa hoidon osa-alueeseen, mutta yleisim- min nostettiin esille ravitsemukselliset toiveet sekä perushoitoon ja läsnäoloon liittyvät toiveet.
Hoitoon liittyvien tarpeiden ja toiveiden ohella kartoitettiin myös kuolemaan liittyviä toiveita.
Potilaan mahdollinen hoitotahto otettiin huomioon potilaan hoidon suunnittelussa ja sen toteut- tamisessa. Lähijohtajat toivat esille potilaan itsemääräämisoikeuden toteutumisen tärkeyden hyvässä saattohoidossa.
”Kylhän se niin kun kuka siinä on hoidon keskiössä, niin et se tulee kuulluksi, sen tarpeet ja toiveet.” (L6)
”Kysytään, mitä asukas haluaa, kun kuolema tulee ja kohtaa. Ennakoidaan jo tänne tullessa sitä omaa toivetta.” (L7)
”Ja jos on jotain toiveita keskustelun tai jonkun muun asian suhteen, niin niitä sit pyritään mahdollisuuksien mukaan järjestää.” (L9)
Hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa painottui myös yksilöllisyys. Yksilöllisyys liittyi poti- laan hoitotoimenpiteiden suorittamiseen potilaan toivomalla tavalla. Yksilöllisen hoidon lisäksi lähijohtajat korostivat myös yksilöllisyyden kunnioittamista potilaan läheisten toimintata- voissa. Näillä toimintatavoilla viitattiin läheisten tapaan olla läsnä ja osallistua potilaan hoitoon, sekä toisaalta potilaan haluun läheisten osallistumisesta ja läsnäolosta. Lähijohtajat kokivat tär- keäksi, että hoitajat kunnioittivat läheisten halua osallistua tai olla osallistumatta hoitoon. Yk- silöllisyys ilmeni myös potilaan ja läheisen kuolemaan suhtautumisessa. Jokainen perhe nähtiin yksilöllisenä omine tapoineen ja rituaaleineen, joita hoitajien tuli kunnioittaa. Yksilöllisyyden nähtiin myös korostuvan saattohoitotilanteissa kokonaisvaltaisesti – kuolema nähtiin aina ai- nutkertaisena, yksilöllisenä tilanteena.
”Ja sit on perhetaustoja, jotka ei tietysti silloin meille tarkemmin kuulukaan, mutta pitää ammatillisuuden kautta ymmärtää, et ihan kaikki ei pysty, kykene. Voi
olla vaikka mitä syitä siellä taustalla, että ei sit tuu saattohoitotilanteessakaan sitä läheisyyttä siihen. Et josei oo sitä koskaan ollutkaan, niin ei se välttämättä rakennu siinäkään.” (L3)
”Yksilöllisyyden huomiointi. Sen takia tähän on kauheen vaikea luoda esim. pe- rehdykseen tarkkaa sapluunaa, koska ne tilanteet ovat niin ainutlaatuisia ja yksi- löllisiä tilanteita.” (L5)
Hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa painottui myös ennakointi. Ennakointi liitettiin hoidon eri osa-alueisiin. Ennakoinnilla lähijohtajat tarkoittivat hoidossa ilmenevien tilanteiden enna- kointia ja niihin varautumista jo etukäteen. Ennakointi liittyi erityisesti äkillisiin tilanteisiin, kuten potilaan kiputilanteen pahenemiseen. Ennakoinnissa korostui potilaan ja läheisten kanssa käydyt keskustelut potilaan tilanteesta ja lääkärin kanssa tehdyt suunnitelmat. Ennakointiin lii- tettiin myös tiedon jakaminen potilaalle ja läheisille saattohoitoon ja lähestyvään kuolemaan liittyvistä ilmiöistä, minkä koettiin valmentavan tulevaan sekä vähentävän kuolemaan liittyviä pelkoja.
”Me hyvin usein pyritään ennakoimaan mahdollisimman pitkälle tätä asiaa” (L5)
”Ennakointi kun toimintakyky lähtee laskemaan - - - Lääkärin kaa tehty jo vähä suunnitelmaa, päätöstä ja kenties tarvittaviin kipulääkkeisiin laitettu jo sellasta lääkerepertuoosii, et jos sieltä puskee sit yllättäen sitä kipua päälle niin päästään hoitamaan.” (L3)
5.2.2 Potilaan tarpeiden kokonaisvaltainen huomioiminen
Potilaan tarpeiden kokonaisvaltaisessa huomioimisessa painottui lähijohtajien mukaan potilaan tarve tulla kuulluksi ja kohdatuksi vuorovaikutuksen kautta. Kohtaamis- ja vuorovaikutusti- lanteissa korostui inhimillisyys, jolla tarkoitettiin potilaan arvostamista, kunnioittamista ja hie- notunteisuutta. Lähijohtajat olivat yksimielisiä siitä, että kohtaamis- ja vuorovaikutustilantei- den tuli olla kiireettömiä ja rauhallisia, jolloin potilaalle välittyi tunne siitä, että hoitajalla oli aikaa hänelle. Lähijohtajien mukaan oli tärkeää, että hoitotoimenpiteiden suorittaminen tapah- tui kiireettömästi. He painottivat empaattista lähestymistä potilasta ja hänen tarpeita kohtaan.
Läsnäolon ja ajan antamisen uskottiin lisäävän potilaan turvallisuuden tunnetta, mikä koettiin tärkeäksi elämän loppuvaiheessa. Turvallisuuden tunne ja läsnäolo painottuivat erityisesti nii- den potilaiden kohdalla, joilla ei ollut läheisiä. Joskus läsnäolo saattoi tarkoittaa vain hiljaa potilaan vierellä olemista ja esimerkiksi kädestä kiinni pitämistä.
”Annetaan arvokas loppu elämä. Kunnioitetaan asukkaan omia toiveita ja arvok- kuutta ja viimisten hetkien tukemista. Läsnäoloa.” (L7)
”No potilaan kohtaamisessa on tärkeää, että olisi riittävästi aikaa. Että se kiire ei tuntuisi siinä kohtaamisessa vaan pystyisi antamaan riittävästi aikaa ja kuun- telemaan potilasta.” (L10)
Lähijohtajat näkivät perushoidon olevan tärkeä osa hyvää saattohoitoa, jolla vastattiin potilaan päivittäisiin tarpeisiin. Perushoidon katsottiin sisältävän potilaan päivittäisestä hygieniasta ja erittämisestä huolehtimisen ja päivittäisissä toiminnoissa avustamisen. Ihon kunnon päivittäi- nen huomiointi ja hoitaminen katsottiin osaksi perushoitoa. Erityisesti syöpäpotilaiden kohdalla nostettiin esille myös haavahoito, jolla pyrittiin minimoimaan haavoista aiheutuvia sosiaalisia haittoja, kuten hajuja. Myös asentohoito nähtiin osaksi perushoitoa ja sen avulla pyrittiin estä- mään painehaavojen synty sekä helpottamaan potilaan oloa asennonvaihdon kautta. Ravitse- muksessa korostui saattohoitopotilaan kohdalla ravitsemuksen mielekkyys ja potilaan toiveiden kunnioittaminen ravitsemuksen sekä toisaalta syömättömyyden suhteen.
”Hyvään saattohoitoon kuuluu, ensimmäinen ja yksi tärkeimmistä teemoista tä- hän, on hyvä perushoito.” (L8)
Lähijohtajat kokivat tärkeäksi huomioida potilaan henkiset ja hengelliset tarpeet. Henkisten tarpeiden huomioiminen painottui potilaan tukemiseen, keskusteluun ja kuunteluun. Hengellis- ten tarpeiden huomioinnissa korostui etenkin potilaan uskonnollisen vakaumuksen huomiointi ja erilaisten hengellisten palveluiden järjestäminen, kuten sairaalapastorin tai seurakunnantyön- tekijän tapaaminen.
”Hengellisten tarpeitten huomioiminen. Se kuuluu saattohoitovaiheessa. Et vaikka se hoitaja ei ite olis hengellinen tai mitään muuta. Ei siellä kenellekään tarvi alkaa mitään kirkonmenoja järjestää, mutta ainakin niin kun kysyä se, että haluaako ja sitte järjestää se, jos haluaa. Että sellasta, sen potilaan ja omaisten toiveiden mukaan. Mahdollistaa se hengellisten tarpeiden toteutuminen.” (L2) Potilaan tarpeiden kokonaisvaltaisessa huomioinnissa painottui myös potilaan fyysisten oirei- den hoitaminen. Lähijohtajat nostivat esille oirehoidon, jolla viitattiin kuolemaan johtavan sai- rauden aiheuttamiin oireisiin ja niiden hoitamiseen osana hyvää saattohoitoa.
”Hyvä oirehoito, mitä oireita nyt kivun lisäksi ikinä ilmaantukaan.” (L4)
Kivunhoito korostui kaikkien lähijohtajien näkemyksen mukaan. Kivun nähtiin olevan pääasi- assa fyysistä kipua, mutta sen rinnalla tunnistettiin myös kivun psyykkiset taustatekijät sekä niiden vaikutus kivun kokemiseen. Kivunhoidossa korostuivat riittävät lääkkeelliset menetel- mät, joihin lukeutuivat lääkärin määräämät kipulääkkeet ja niiden käyttäminen kivunhoidossa.
Lähijohtajat nostivat esille myös lääkkeettömät menetelmät kivunhoidossa, joiden tarkoi- tukseksi nähtiin ajatuksen siirtäminen pois kivusta ja mielen rentouttaminen silloin, jos osa ki- vusta aiheutui esimerkiksi ahdistuksesta tai pelosta. Lääkkeettömiä menetelmiä olivat esimer- kiksi lämpö, kylmä, musiikin kuuntelu, asentohoito, erilaiset mielikuvaharjoitteet, keskustelu ja taide. Kivunhoidon menetelmien tuli olla tarkoituksenmukaisia eli kivunhoidossa tuli valita- saattohoitopotilaan tilanteeseen nähden sopivimmat ja mielekkäimmät menetelmät.
”Ei pelkästään lääkitys mikä on tärkein. Kivunhoitoon myös liittyy asentohoidot ja lastat, tuet, tyynyllä tuetut asennot. Ihan kaikki tämmöinen muukin tavallaan.
Ja sitte tärkeetä se keskusteleminen.” (L9)
”Valitaan ne semmoset menetelmät mitkä on siinä vaiheessa sopivia ja ja tota riittäviä” (L2)
5.2.3 Potilaan läheisten huomioiminen
Lähijohtajat näkivät potilaan läheisten huomioimisen välttämättömäksi osaksi hyvää saattohoi- toa. Läheisten huomioinnissa painottui psykososiaalisen tuen tärkeys. Lähijohtajat näkivät tärkeäksi, että saattohoitopotilaan läheisille tarjotaan mahdollisuus purkaa tunteita, tulla kuul- luksi sekä keskustella hoitajan kanssa. Läheisten nähtiin olevan hyvin yksilöllisesti valmistau- tuneita lähestyvään kuolemaan. Läheisillä uskottiin kuitenkin olevan usein pelkoja ja huolia kuolemaan liittyen. Hoitajien tuli tukea ja rohkaista läheisiä käsittelemään ja purkamaan tun- teitaan. Läheisten jaksamista tuli lähijohtajien mukaan tiedustella säännöllisesti sekä tunnistaa tarve ammattilaisen järjestämälle tuelle sekä antaa tietoa niistä väylistä, josta tukea sai. Lähi- johtajien mukaan oli tärkeää, että läheisten kanssa keskusteltiin myös potilaan kuoleman jäl- keen.
Riippuu omaisista, mutta suru ja hätä on monella. Voi nousta monenlaista tun- netta pintaan. Antaa tulla kaikenlaisten fiilisten ja ajatusten esiin. Kohdataan tah- dikkaasti. Annetaan tilaa omaisten purkaa mieltään ja prosessoida tilannetta.
Toki myös sitten niinkun sen kuoleman jälkeen tärkeetä vielä jutella, käydä läpi sitä tilannetta. (L6)
Et he vaatii kyllä sitä tukemista. Toisilla on valmiuksia enempi mut toiset vaatii enempi sitä. Ja sitten heil on pelkoja myös sen kuoleman kohtaamisessa. (L3) Lähijohtajat pitivät tärkeänä läheisten jaksamisesta huolehtimista. Jaksamisesta huolehtimi- nen piti sisällään esimerkiksi pieniä välipaloja sekä lepohetkien mahdollistamista. Lähijohtajat kokivat tärkeäksi, että hoitajat muistuttivat läheisiä pitämään huolta omasta jaksamisestaan ja kehottivat läheisiä lepäämään tai käymään esimerkiksi ulkona. Tämä korostui etenkin niiden
läheisten kohdalla, jotka osallistuivat aktiivisesti potilaan hoitoon. Lähijohtajat kokivat tärke- äksi läheisten mahdollisuuden olla potilaan luona rajoituksetta sekä tarvittaessa yöpyä.
”Omaiselle on mahdollistettava sänky tai joku tila missä hän voi yöpyä ja olla sen potilaan vierellä koko ajan.” (L8)
Lähijohtajat näkivät tärkeäksi läheisten hoitoon osallistamisen, joka ilmeni läheisen osallista- misena hoitotoimiin sekä niissä ohjaamisen. Osallistaminen ilmeni myös läheisten kannustami- sena osallistumaan esimerkiksi lääkärin kierroille. Osallistaminen nähtiin myös tarvittaessa rohkaisemisena läsnä olemiseen. Se antoi läheiselle tunteen osallisuudesta ja sen arveltiin ole- van keino näyttää rakkautta lähtevälle.
”Tuetaan niitä omaisia osallistumaan siihe saattohoitoon, koska se on heille tietty prosessi. Et se voi olla ihan pientä silloin, jos pystyy vielä nielee niin vähän suu- hun jotaa. Tai just jotaa suunhoitoo sitruunatikulla tai silittelyä, käsien ras- vausta.” (L3)
5.2.4 Sujuva tiedonkulku
Lähijohtajat korostivat sujuvaa tiedonkulkua hyvän saattohoidon näkökulmasta. Tiedonkulun tuli olla saumatonta kaikkien hoidon osapuolten välillä. Sujuvaan tiedonkulkuun liittyi vah- vasti tiedon jakaminen. Lähijohtajat kokivat tärkeäksi, että potilaalla ja läheisillä oli tieto po- tilaan sairaudesta ja ennusteesta, potilaan sen hetkisestä tilanteesta sekä yleisesti saattohoidosta ja lähestyvään kuolemaan liittyvistä ilmiöistä. Tiedon jakaminen liitettiin myös päivittäisten hoitotyön toimintojen suorittamiseen ja toiminnan perustelemiseen. Nämä ilmenivät hoitoon liittyvien toimintojen ja päätösten sanoittamisena. Tiedon jakamisen katsottiin lisäävän läheis- ten ymmärrystä saattohoidosta ja siihen liittyvistä ilmiöistä sekä vähentävän pelkoja. Sujuvaan tiedonkulkuun liittyi kiinteästi tiedon ajantasaisuus. Tiedon tuli olla reaaliaikaista ja potilaan voinnin muutoksista tuli lähtökohtaisesti ilmoittaa viipymättä läheisille.
” Se tapahtuu nopeasti puolin ja toisin. Ei jäädä odottelee, että ”ai nyt se tila on heikentynyt, soitellaan aamulla.” vaan, että sen viestinnän on tapahduttava ajan- tasaisesti.” (L8)
”Mut siinä sit että läheiset tietää, ovat ajantasalla. Puhutaan kaikki sit samoista asioista, ei tuu väärinkäsityksiä. Et pyrkimys olis et sit kun kaikki on ohi ja saat- tohoito päättyy.. Ei tulis semmosia ”Me ollaan koko ajan luultu näin” Sellasta epäselvyyttä siinä vaiheessa, et kaikilla olis sellanen kurja ja riittämätön olotila.
Et se olis sellanen päätavote. Oikeestaan. Että tiedetään missä mennään.” (L5)
Sujuvan tiedonkulun tuli myös olla rehellistä. Asioista tuli puhua suoraan mutta hienovaraisesti niiden oikeilla nimillä, minkä nähtiin vaativan rohkeutta hoitohenkilöstöltä. Asioista oikeilla nimellä puhumisen nähtiin myös vähentävän väärinkäsitysten syntymistä.
”Omaisen kannalta on äärettömän tärkeää, että hoitohenkilöstö on rehellistä ja että viestintä on vaivatonta. Ja että omaiset ei koe, että hoitaja välttelee ja menee vähän seiniä pitkin. Että asioista on pystyttävä puhumaan rehellisesti ja suoraan, mutta hienotunteisesti.” (L8)
”Uskalletaan puhua asioista niitten oikeilla termeillä omaisten kanssa.” (L6)
5.3 Hyvän saattohoidon edellytykset lähijohtajien kuvaamana
Hyvän saattohoidon edellytykset lähijohtajien kuvaamana jaettiin neljään yläluokkaan, jotka olivat hoitohenkilöstön osaaminen, työyhteisön tuki, fyysisen hoitoympäristön soveltuvuus ja moniammatillinen yhteistyö.
Kuvio 3. Hyvän saattohoidon edellytykset lähijohtajien kuvaamana 5.3.1 Henkilökunnan osaaminen
Lähijohtajat näkivät hyvän saattohoidon edellytyksenä henkilökunnan osaamisen. Hoidon tar- peen tunnistaminen nähtiin oleelliseksi lääkärin osaamisessa hyvän saattohoidon näkökul- masta. Sillä viitattiin lääkärin kykyyn tunnistaa lähestyvä kuolema ja tehdä saattohoitopäätös
Hyvän saattohoidon
edellytykset
Henkilökunnan osaaminen
Työyhteisön tuki
Fyysinen hoitoympäristön
soveltuvuus Moniammatillinen
yhteistyö
oikeaan aikaan. Lähijohtajat kokivat tärkeäksi, että lääkäri keskusteli potilaan ja tämän läheis- ten kanssa potilaan tilanteesta, ennusteesta sekä tehdyistä hoitolinjauksista esimerkiksi hoito- neuvottelussa. Näin mahdollistettiin myös yhteinen päämäärä ja tavoite hoidolle.
”Hän (=potilas) on tietoinen, mikä se hoitolinjaus hänen kohdallaan on.” (L5)
”Hyvä saattohoito lähtee siitä tietysti, kun on diagnoosi tehty. Niin tavallaan siinä sitte lääkäri keskustelee potilaan ja mahdollisesti omaisten kanssa niin kun siitä tilanteesta, että kaikilla on yhteinen näkemys siitä saattohoidosta ja millä tavalla hoidetaan tosiaan sitä tilannetta.” (L9)
Kivun hoidon osaaminen painottui niin lääkärien kuin hoitohenkilöstönkin osaamisessa. Lää- kärin osaamisen näkökulmasta nähtiin tärkeäksi, että lääkäri määräsi saattohoitopotilaalle riit- tävän suuren annostuksen ja tarkoituksenmukaisen antotavan. Hoitohenkilöstön kivunhoidon osaamisen näkökulmasta lähijohtajat kokivat tärkeäksi, että hoitajat hallitsivat kivunhoidon teo- rian sekä tunnistivat tyypillisimpiä lääkkeitä, niiden yleisimpiä sivuvaikutuksia sekä niiden an- toreitit. Kivunhoidossa nähtiin tärkeänä hallita kivun säännöllinen arviointi ja seuranta, jotta nähtiin kipulääkkeen vaste kivun hoidossa. Lähijohtajat näkivät, että kivunhoidon arviointi edellyttää hoitajalta herkkyyttä havainnoida ja tulkita potilasta. Tämä korostui erityisesti siinä vaiheessa, kun potilas ei enää pystynyt ilmaisemaan itseään. Kivunhoidossa painottui myös hoitajien uskallus toteuttaa riittävää kivunhoitoa. Teoriatiedon uskottiin lisäävän uskallusta ja vähentävän pelkoja kivunhoidossa. Kivunhoidon osaamiseen katsottiin kuuluvan myös voi- massa olevat lääkkeenantoluvat.
”Että se uskallus sellaisissa yksiköissä, missä se kuolevan potilaan hoito ei ole sitä sellaista peruskauraa, niin kun saattohoitoyksikössä. Niin valitettavan usein niin kun ei uskalleta lääkitä sitä potilasta riittävästi.” (L2)
”Et sul on niinkun teoriapohjaki siellä myös takaraivossa. Se tuo varmuutta. Se poistaa myöskin pelkoja hoitajalta, mutta myös tuo sen vastuullisuuden siihen, että mitä olet tekemässä ja millä lääkkeillä.” (L3)
Teoriaosaamisessa painottui tietotaito saattohoitopotilaan hoitotyöstä. Teoriaosaamista tarvit- tiin tiedon jakamiseen ja hoitotyön toteuttamiseen. Siihen sisältyi tietämys eri sairauksista ja niiden etenemisestä. Lähijohtajat kokivat saattohoidon olevan yksi hoitotyön osa-alue, josta kaikilla hoitajilla tuli olla perusosaaminen. Lähijohtajat nostivat esille tilanteita, joissa lääkärin tekemistä hoitopäätöksistä tiedottaminen, kuten suonensisäisen nestehoidon lopettaminen, jäi hoitajan tehtäväksi. Näissä tilanteissa painottui hoitohenkilöstön teoriaosaaminen perustelun tueksi.
Lähijohtajat näkivät vuorovaikutusosaamisen edellytyksenä hyvälle saattohoidolle. Vuoro- vaikutusosaamisessa katsottiin tärkeäksi hoitajan kyky pysähtyä kiireen keskellä kuuntelemaan potilasta aidosti ja luomaan kiireetön tunnelma. Vuorovaikutusosaamisessa korostui hoitajan herkkyys kuunnella ja lukea potilasta sekä empaattinen suhtautuminen häneen. Tärkeäksi kat- sottiin hoitajan kyky lukea ja tunnistaa potilaan sanattomiakin viestejä. Vuorovaikutustaidoissa korostui myös hoitajan ammattitaito ottaa läheisten ja potilaiden negatiivisia tunnelatauksia vastaan ammatillisesti.
”Pystytään niin kun pysähtymään siihen tilanteeseen niin kun keskustelemaan ja olemaan tarvittaessa ihan hiljaa vieressä. Se on joskus hirveen vaikeeta, kun on kiire, niin pysähtyä siihen tilanteeseen.” (L9)
”Et osaa kuunnella ja osaa kuunnella niitä sanattomia viestejäkin. Koska sella- siahan usein saattohoitopotilaalta tulee. Ettei välttämättä osaa itsekään sanoa kaikkia tarpeita. Mutta jostain rivien välistä se saattaa tulla esille. Tai ihan käyt- täytymisestä. Tai jostain tämmösestä.” (L1)
”Jos siel on hätää tai semmosta turhautumista, mikä saattaa purkautua, kun ah- distaa se tilanne. Saattaa tulla sammakoita suusta, et hoitajat osaa, et ne ei ite lähde siihen tunnetilaan mukaan.” (L6)
Vuorovaikutusosaamiseen liitettiin hoitajan oma suhde kuolemaan, asennoituminen saattohoi- totyöhön sekä elämänkokemus. Niiden katsottiin vaikuttavan hoitajan kykyyn kohdata kuoleva potilas ja tämän läheiset sekä lähestyvä kuolema. Lähijohtajien mukaan hoitajan tulee olla käy- nyt itsensä kanssa keskustelua omaan kuolemaan ja elämän päättymiseen liittyvistä asioista, voidakseen kohdata saattohoitopotilaan avoimesti. Asennoituminen saattohoitotyöhön ilmeni saattohoitotyön arvostamisena ja sen erityislaadun ymmärtämisenä. Elämänkokemuksen ja oman ammatillisen kasvun katsottiin lisäävän rohkeutta vuorovaikutustilanteissa.
”Että on itsensä ja tän elämän kanssa sujut. Myös niitten, myös ne kuoleman ky- symykset on pohtinut ja niitä valmis työstämään.” (L4)
”Ne omaiset on tosi kovan paikan eessä kun he on menettämässä yhden omaisis- taan. Se vaatii hoitajalta todellista ammattitaitoa” (L8)
5.3.2 Työyhteisön tuki
Työyhteisön tuki nousi yhdeksi hyvän saattohoidon edellytykseksi lähijohtajien mukaan. Kol- legiaalisuus ilmeni esimerkiksi niissä tilanteissa, joissa hoitajalla oli jostain syystä vaikeaa, jopa mahdotonta, kohdata tai hoitaa saattohoitopotilasta. Tällöin katsottiin tärkeäksi, että työ- yhteisön jäsenet ymmärsivät hoitajaa ja olivat valmiita joustamaan työnjaossa. Työyhteisössä vallitsevan avoimen keskustelukulttuurin koettiin helpottavan asioiden puheeksi ottamista työ- yhteisössä. Kollegiaalisuutta oli lähijohtajien mukaan halu tukea ja auttaa muita työyhteisön jäseniä.
Työyhteisön tuki korostui lähijohtajien mukaan myös niissä tilanteissa, kun yksikössä työsken- teli nuoria tai kokemattomia hoitajia. Lähijohtajat uskoivat, että näillä hoitajilla saattoi olla pel- koja kohdata kuoleva potilas sekä osallistua hänen hoitoon. Näissä tilanteissa korostui mento- rointi. Mentoroinnilla lähijohtajat tarkoittivat tilannetta, jossa kokeneempi hoitaja ohjaa koke- matonta hoitajaa saattohoitotilanteissa. Mentoroinnin avulla pyrittiin luomaan ympäristö, jossa oli turvallista nähdä mitä saattohoito on sekä oppia saattohoitopotilaan hoitotyötä.
”Että hoitaja ei pyri yksin ratkasee sellasia asioita, missä tuntuu, ettei pysty eikä osaa. Meil on mahollisimman pieni kynnys, et kollegat jeesaa kyllä, työryhmä jee- saa. Valtavasti on tullukin tukea niihi hankalampiin tilanteisiin, koko työryhmä jeesaa siin sitte” (L6)
”Se on semmonen, monelle vaikee tilanne. Saattohoitotilanne. Kuolema. Varsin- kin nuorille hoitajille. Se voi olla, että tarvii sitä tukea työyhteisöisestä. Työyhtei- sön tiivis yhteistyö. Että vaikka mennään kahdestaan, se, joka on vähän epävar- mempi, niin oppii siinä myöskin samassa” (L7)
5.3.3 Fyysisen hoitoympäristön soveltuvuus
Lähijohtajien mukaan fyysisellä hoitoympäristön soveltuvuudella ja yksikön tiloilla oli merki- tystä hyvän saattohoidon kannalta. Tilojen edellytettiin olevan rauhallisia ja tilavia, jotta hyvä saattohoito saattoi toteutua yksikössä. Yhden hengen potilashuone koettiin välttämättömäksi, sillä mahdollisti läheisten läsnäolon sekä turvaasi potilaan yksityisyyden. Lähijohtajat kokivat tärkeäksi, ettei potilashuone ollut liian sairaalamainen, vaan pikemmin hieman kodinomainen.
Tärkeänä pidettiin myös, että potilashuoneen ikkunasta oli mahdollista nähdä luontoa, jonka koettiin rauhoittavan. Lähijohtajat myös kokivat tärkeäksi, että yksikössä oli erillinen tila lä- heisille, jossa läheiset saattoivat levähtää sekä valmistaa tarvittaessa eväitä.
