1 FYYSISTEN RAJOITTEIDEN KÄYTTÖ VANHUSTEN HOIDOSSA –
Rajoittamisen taustatekijät ja syyt
Kaisa Kokko Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / geriatria maaliskuu 2016
2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
Kokko, Kaisa K.: Fyysisten rajoitteiden käyttö vanhusten hoidossa - Rajoittamisen taustatekijät ja syyt
Opinnäytetutkielma, 40 sivua, 2 liitettä (4 sivua)
Tutkielman ohjaajat: professori Eija Lönnroos, kliininen opettaja, LL, geriatrian erikoislääkäri Kristiina Hongisto ja kliininen opettaja, LL Kaisa Hokkinen maaliskuu 2016
Tiivistelmä
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ja selvittää fyysisten rajoitteiden käytön yleisyyttä, rajoitettujen henkilöiden ominaisuuksien yhteyttä rajoittamiseen sekä syitä rajoittamisen taustalla. Tutkimuskohteena oli kaksi erilaista kuopiolaista vanhuksia
hoitavaa terveydenhoitoyksikköä: Kuopion kaupunginsairaalan akuuttiosastojen potilaat (n
= 100) sekä Puijonlaakson palvelukeskuksen asukkaat (n = 63). Tutkimus toteutettiin kvantitatiivisesti poikkileikkausasetelmassa. Tieto kerättiin strukturoidulla
tiedonkeruulomakkeella, jota hoitajat täyttivät potilaskohtaisesti yhden vuorokauden ajalta.
Aineisto analysoitiin käyttämällä kuvailevia frekvenssianalyysejä ja riskiä fyysisten rajoitteiden käytölle arvioitiin logistisella regressioanalyysillä.
Fyysisten rajoitteiden käyttö oli yleistä sekä sairaala- että palvelukeskusympäristössä. 55,2
%:lla tutkimushenkilöistä käytettiin fyysisiä rajoitteita tutkimusvuorokauden aikana.
Tutkimushenkilöiden ominaisuuksista heikentyneen liikuntakyvyn havaittiin olevan yhteydessä rajoittamiseen (p < 0,001) ja nostavan rajoitteiden käytön riskin
moninkertaiseksi sekä sairaalan akuuttiosastoilla että palvelukeskuksen osastoilla.
Kaupunginsairaalassa myös sekavuus lisäsi riskiä rajoitteiden käytölle ja
palvelukeskuksessa naissukupuoli oli yhteydessä rajoitteiden käyttöön vähentäen sitä hiukan. Infektion takia sairaalahoitoon tulleiden riski joutua fyysisesti rajoitetuksi oli pienempi kuin muiden syiden takia hoitoon tulleiden. Fyysisten rajoitteiden käytön syyksi oli yleisimmin kirjattu potilasturvallisuus (41,9 %).
Fyysisten rajoitteiden käyttöä on tutkittu Suomessa vähän. Fyysisten rajoitteiden käytölle somaattisessa hoidossa ei ole lainsäädäntöä, yleisiä ohjeita ei ole ja käytännöt vaihtelevat eri hoitoyksiköiden välillä. Tämän tutkimuksen tulokset kuvaavat hyvin ilmiön yleisyyttä, ja luovat pohjaa keskustelulle sekä hoitokulttuurin muutokselle.
Asiasanat: fyysinen rajoittaminen, liikkumisen rajoittaminen, vanhus, hoitotyö, itsemääräämisoikeus
3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences
School of Medicine Medicine
Kokko, Kaisa K: Reasons and patient characteristics behind the use of physical restraints in elderly care
Thesis, 40 pages, 2 appendixes (4 pages) Tutors: professor Eija Lönnroos, clinical lecturer, MD, geriatrician Kristiina Hongisto,
clinical lecturer, MD Kaisa Hokkinen March 2016
Abstract
The purpose of this study is to describe and explain the prevalence of physical restraint use, the characteristics of restrained persons and the reasons behind the restraint use. The study was conducted quantitatively in a cross-sectional setting. Target groups were from two different health care units: the patients of acute care wards inthe Kuopio municipal hospital (n = 100), and the residents of the nursing home of Puijonlaakso (n = 63). Data were collected with structured questionnaires, which were filled by nurses, one per a patient, within one day. The data were analyzed using descriptive statistical methods and the odds ratios were estimated using logistic regression analysis.
The use of physical restraints was common in both hospital and nursing home setting.
During the study period, 55,2 % of the participants were physically restrained. Poor
mobility was linked to use of restraints (p<0,001), and it also multiplied the risk for the use of restraints in both units. In the Kuopio municipal hospital, confusion increased risk for the restraint use. In the Puijonlaakso nursing home, female gender decreased the risk of restraint use. The use of physical restraints was a bit less common amongst the patients who were hospitalized due to infection. The most commonly reported reason for the restraint use was patient safety (41,9 %).
The use of physical restraints have been studied only a little in Finland. Somatic care lacks the legislation for the use of physical restraints, there are no general guidelines and
practices vary between different care units. The results of this study describe the
prevalence of the phenomenon, and create a basis for both discussion and for the change of nursing culture.
Keywords: physical restraint, mobility restraints, elderly, nursing,self-determination
4
SISÄLLYS
Tiivistelmä Abstract Sisällys
1. JOHDANTO………...6
2. FYYSISEN RAJOITTAMISEN TAUSTAA……….………….………..7
2.1 Fyysisen rajoitteen määritelmä ja käytetyt rajoitemenetelmät…………...……....7
2.2 Fyysisten rajoitteiden käytön yleisyys………....9
2.3 Fyysisen rajoittamisen käyttöön liittyvät tekijät………...………10
2.3.1 Henkilökunnan, organisaation ja yhteiskunnan vaikutus fyysiseen rajoittamiseen………..……..11
2.3.2 Fyysiselle rajoittamiselle altistavat tekijät ………..…13
2.4 Fyysisten rajoitteiden käyttöön johtavat syyt………14
2.5 Fyysisen rajoittamisen seuraukset……….15
2.6 Päätöksenteko fyysisten rajoitteiden käytöstä ja käytön dokumentointi……...…16
2.7 Lainsäädäntö ja ohjeistus……….…..17
2.8 Fyysiseen rajoittamiseen liittyvät eettiset kysymykset………...18
3. TUTKIMUKSEN TAVOITTEET………..…………...……….…..19
4. AINEISTO JA MENETELMÄT……….…19
4.1 Tutkimuspaikat ja tutkittavat……….……19
4.2 Fyysisen rajoitteen määritelmä……….….20
4.3 Tiedonkeruu…..……….……21
5
4.4 Tilastolliset menetelmät………...22
5. TULOKSET……….………..…22
5.1 Tutkittavien ominaisuudet………...……….….22
5.2 Fyysisten rajoitteiden käytön yleisyys………...…………23
5.3 Rajoitteiden käyttöön yhteydessä olevat tekijät………...……...23
5.3.1 Fyysisten rajoitteiden käyttö kaupunginsairaalassa…………...……..23
5.3.2 Fyysisten rajoitteiden käyttö palvelukeskuksessa………...…….26
5.4 Rajoittamisen syyt………...28
5.4.1 Kaupunginsairaalassa………...………28
5.4.2 Palvelukeskuksessa………...28
6. POHDINTA………...29
6.1 Tulosten tarkastelu……….29
6.2 Päätäntö………..32
LÄHTEET……….……….33
LIITTEET...37
Liite 1. Haastattelulomake osastonhoitajille...37
Liite 2. Tutkimuslomake...38
6
1. JOHDANTO
Fyysisten rajoitteiden käyttö hoitotyössä on yleistä ympäri maailmaa (Hamers, Huizing 2005). Suomessa fyysisten rajoitteiden käyttöä somaattisessa sairaanhoidossa on tutkittu vähän. Saarnion (2009) mukaan jopa 88 % vanhusten hoitoyksiköistä käytettiin fyysistä rajoittamista. Ilmiön olemassaolo maassamme on siis todistettu, mutta selkeää tietoa rajoitteiden käytön yleisyydestä ei ole. Rajoittamisen ääritapaukset ovat kuitenkin myös nousseet esiin mediassa ja nostattaneet vilkasta keskustelua.
Fyysisten rajoitteiden käytöllä eli liikkumisvapautta rajoittamalla pyritään useimmiten esimerkiksi varmistamaan vanhuksen turvallisuus ja hyvinvointi tilanteissa, joihin liittyy vahingoittumisriski, esimerkiksi kaatumisen tai putoamisen vaara. Myös aggressiivisen henkilön rauhoittaminen ja henkilökunnan sekä muiden asukkaiden turvallisuuden varmistaminen voivat olla rajoittamisen syitä. (Hantikainen, Käppeli 2000).
Sairaalaolosuhteissa fyysisiä rajoitteita voidaan käyttää myös hoitovälineiden turvaamisen ja turvallisen käytön varmistamiseksi (Hamers, Huizing 2005). Rajoitteen käytölle
altistavia tekijöitä vanhuksilla ovat muun muassa muistisairaudet, levottomuus, sekavuus, somaattinen sairaus tai fyysinen heikkous (Pitkänen 2010). Fyysisen rajoittamisen keinoja ovat muun muassa ylösnostetut sängynlaidat, geriatrinen tuoli, pyörätuoli ja muut istuimet pöytälevyn kanssa tai vyökiinnityksellä, erilaiset turvaliivit, magneettivyöt, vuodevaatteet, ovien lukitseminen ja hoitohenkilökunnan fyysistä voimaa käyttämällä toteutettu
liikkumisen rajoittaminen (Saarnio 2009).
Fyysisten rajoitteiden käyttö voi joissain tilanteissa olla tarpeellinen toimenpide, mutta se on myös eettisesti ongelmallista, sillä fyysinen rajoittaminen tapahtuu usein vastoin henkilön omaa tahtoa. Lisäksi useissa tutkimuksissa on havaittu fyysisten rajoitteiden käytön olevan yhteydessä erilaisiin komplikaatioihin (Hamers, Huizing 2005), eikä
fyysisten rajoitteiden voida tutkimusten perusteella sanoa ainakaan vähentävän putoamisia tai kaatumisia (Capezuti ym 1998). Suomessa ei ole lainsäädäntöä fyysisten rajoitteiden käytöstä, mutta laki itsemääräämisoikeudesta on suunnitteilla (Lakiluonnos
7 itsemääräämisoikeudesta). Lain puuttuessa yleisinä ohjeistuksina ovat toimineet
oikeusasiamies Paunion (2005) ja Valviran (2009) laatimat suositukset aiheesta.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää fyysisten rajoitteiden käytön yleisyyttä, rajoitettujen henkilöiden ominaisuuksia, rajoittamiselle altistavia tekijöitä ja rajoittamisen syitä. Tutkimuskohteina ovat Kuopion kaupunginsairaalan kaikki akuuttiosastot sekä Puijonlaakson palvelukeskus. Fyysinen rajoittaminen määritellään tässä tutkimuksessa erilaisin henkilön läheisyydessä olevin välinein toteutetuksi toiminnaksi, jonka
tarkoituksena on estää tai rajoittaa henkilön liikkumista ja toimintaa.
2. FYYSISEN RAJOITTAMISEN TAUSTAA
2.1 Fyysisen rajoitteen määritelmä ja käytetyt rajoitemenetelmät
Rajoitteelle ei ole olemassa selkeää määritelmää kirjallisuudessa eikä käytännön
hoitotyössä (Koch ym. 2006). Yleisesti rajoitteena voidaan pitää mitä tahansa toimintaa, joka rajoittaa negatiivisessa mielessä vanhusten fyysistä ja/tai psyykkistä vapautta (Hantikainen, Käppeli 2000). Rajoittamista on mikä tahansa liikkumista tai käytöstä rajoittava fyysinen, kemiallinen tai ympäristön väliintulo, joka ei ole tarpeellinen henkilön turvallisuuden, hoidon, liikkuvuuden tai mukavuuden kannalta (Koch ym 2006).
Käsitteenä rajoite on perinteisesti jaettu fyysisiin ja kemiallisiin rajoitteisiin (Saarnio 2009), mutta rajoite voidaan myös laajemmin jakaa esimerkiksi fyysiseen, mekaaniseen, teknologiseen, psykologiseen ja kemialliseen rajoittamiseen (Royal College of Nursing, 2008). Tämän jaottelutavan mukaan fyysisellä rajoittamisella tarkoitetaan vain
hoitohenkilökunnan toteuttamaa paikallaan pitämistä, siirtämistä ja liikkumisen estämistä itse ilman välineitä, ja vain mekaanisessa rajoittamisessa rajoittaminen tapahtuisi välineen avulla. Myös ovien lukitseminen voi olla mekaaninen rajoittamiskeino.
8 Valvontateknologian, esimerkiksi valvontakameroiden ja ovihälytysten käyttö on
teknologista rajoittamista. Psykologisena rajoittamisena voidaan pitää henkilön toimintaan vaikuttavia kieltoja, määräyksiä tai keinoja kuten apuvälineiden ja päivävaatteiden
poisottamista. Kemiallinen rajoittaminen tapahtuu lääkkeiden avulla, ja ne voivat olla reseptilääkkeitä, käsikauppalääkkeitä tai laittomia huumeita. Rajoittaminen voidaan jakaa myös suoraan tai epäsuoraan rajoittamiseen. Suoralla rajoittamisella tarkoitetaan edellä mainittuja fyysisiä ja mekaanisia rajoittamisen keinoja, kun taas epäsuora rajoittaminen on esimerkiksi liikkumisen apuvälineen poisottamista, pitämistä puutteellisesti vaatetettuna, avunpyyntöjen huomiotta jättämistä ja soittokellon poisottamista (Saarnio 2009).
Kirjallisuudessa kuvatuissa fyysisen rajoittamisen määritelmissä on jonkin verran
eroavaisuuksia eri tutkimusten välillä. Yleisesti vallalla olevan laajimman määrittelytavan mukaan Saarniokin (2009) määrittelee väitöskirjassaan fyysisen rajoittamisen joko
vanhuksen vartalossa kiinni olevaksi tai vartalosta irti olevaksi manuaaliseksi menetelmäksi, fyysiseksi tai mekaaniseksi keinoksi, jonka käytön tarkoituksena on
rajoittaa vanhuksen liikkumista. Laajimmillaan fyysisellä rajoittamisella voidaan kuitenkin tarkoittaa mitä tahansa interventiota, jonka tarkoituksena on rajoittaa henkilön
liikkumisvapautta, rajoittaa henkilön vartalon normaalia toimintaa tai valvoa hänen käytöstään, kun se suppeimmillaan voi olla yksittäinen henkilön liikkumista estävä väline (Saarnio 2009). Kapeimmillaan fyysisten rajoitteiden määritelmä on myös tutkimuksissa, joissa tutkittavat fyysiset rajoitteet määritellään tarkkaan koskemaan vain tiettyjä välineitä.
Tyypillisin esimerkki tästä on esimerkiksi Martinin ja Mathisenin (2005) tutkimus, jossa tutkittiin yksinomaan hoitovälineiden käyttöä rajoitteena, ja esimerkiksi sängynlaidat ja muut interventiot rajattiin pois tutkimuksesta.
Fyysinen rajoittaminen voidaan toimeenpanna monin eri keinoin. Se, mitä pidetään rajoittamiskeinona, riippuu tilanteesta ja tarkoituksesta. Joissakin tilanteessa välinettä voidaan pitää henkilön vapautta vähentävänä rajoitteena, mutta joissakin tilanteissa rajoiteväline voi toimia myös toiminnan mahdollistajana (Hantikainen 1998). Esimerkiksi sängynlaidat voivat estää vanhusta pääsemästä pois vuoteesta tai putoamasta, mutta toisaalta ne voivat olla tarpeelliset mahdollistamassa esimerkiksi kyljen kääntämisen.
Fyysisen rajoittamisen välineinä voidaan käyttää muun muassa erilaisia vöitä sekä
9 sängyssä että tuoleissa, hihnoja, siteitä, lastoja, kipsejä, liivejä, rukkasia, pyörätuolin ja geriatrisen tuolin pöytälevyjä ja jarruja, vuodevaatteita, sängynlaitoja, hoitajan
voimankäyttöä ja ovien lukitsemista (Retsas 1998, Saarnio 2009). Useiden tutkimusten mukaan sängynlaidat ovat selvästi yleisin rajoitemuoto. Muita yleisiä rajoitevälineitä ovat vyökiinnitys (pyörä)tuoliin sekä lukittavat pöytälevyt (mm. Retsas, Grabbe 1997; Retsas 1998, Hamers ym. 2004, Meyer ym. 2008, Saarnio 2009).
2.2 Fyysisten rajoitteiden käytön yleisyys
Fyysisten rajoitteiden käytöstä vanhusten hoidossa on viime vuosikymmenten aikana julkaistu monia tutkimuksia ja kirjallisuuskatsauksia ympäri maailmaa. Tutkimuksia on tehty sekä kvantitatiivisesti että kvalitatiivisesti, sekä pitkäaikaishoidossa julkisissa ja yksityisissä hoitokodeissa että akuuttihoito- ja sairaalaolosuhteissa.Suomessa kattavasti aihetta on tutkinut muun muassa Reetta Saarnio (2009) väitöskirjassaan.
Vanhustenhoidossa fyysisten rajoitteiden käyttö on tavallista. Hamersin ja Huizingin (2005) laaja katsaus osoittaa rajoitteiden käytön yleisyydessä olevan suurta vaihtelua siten, että potilaistarajoitettiin hoitokodeissa 15 - 66 % ja sairaalaolosuhteissa 8 - 68 %.
Rajoitteiden käyttöä kotihoidossa on toistaiseksi tutkittu vähän, mutta de Veerin ym.
(2009) tutkimuksen mukaan rajoitteiden käyttö on yleistä myös kotihoidossa.
Fyysisten rajoitteiden käytön yleisyys vaihtelee selkeästi eri maiden välillä. Esimerkiksi Ljunggrenin ym. (1997) tutkimuksessa Tanska, Islanti ja Japani ovat maita, joissa fyysisiä rajoitteita käytetään alle 9 %:lla hoitokotiasukkaista, kun taas Espanjassa yleisyys oli 40 %.
Fyysisten rajoitteiden käyttöä Suomessa on tutkittu toistaiseksi varsin vähän. Liukkosen ja Laitisen (1994) tutkimuksessa hoitajista 85 % raportoi fyysisten rajoitteiden käytöstä työpaikallaan. Myös Saarnion (2009) tutkimuksessa valtaosa (88 %) vastaajista kertoi rajoitteiden käytöstä työpaikallaan. Tulokset eivät kerro rajoitteiden käytön yleisyydestä henkilöiden tasolla, mutta antavat viitettä siitä, että rajoitteet ovat yleisiä myös Suomessa.
Suomen ja Ruotsin kulttuurien samankaltaisuuden ansiosta jonkinlaista viitettä saa myös
10 Karlssonin ym. (1997) tutkimuksesta, jonka mukaan rajoitteiden käytön yleisyys Ruotsissa oli 22 %. Tutkimuksessa ei kuitenkaan otettu huomioon sängynlaitoja, joten todellinen yleisyys lienee suurempi.
Fyysisen rajoittamisen erilainen määrittely, tutkimusten otoskoot, hoitolaitosten ja hoitokulttuurien erot, erot eri maiden lainsäädännöissä, erot tutkittavien vanhusten
ominaisuuksissa sekä tiedonkeräysmenetelmien eroavaisuudet voivat selittää huomattavaa vaihtelua tutkimustuloksissa rajoitteiden käytön yleisyydestä (Laurin ym. 2004), ja siten tutkimustulosten keskinäinen vertailu hankaloituu. Esimerkiksi Yhdysvalloissa fyysisen rajoitteen määritelmä on pitkään eronnut muista maista siksi, että sängynlaitoja ei ole käsitetty rajoitteeksi vielä kovin kauaa (Gallinagh ym. 2002). Koska sängynlaitoja ei välttämättä käsitetä rajoitteeksi, esimerkiksi de Vries ym. (2004) ovat jättäneet
sängynlaidat kokonaan tutkimuksensa ulkopuolelle. Tällaiset tutkimukset eivät kuitenkaan ole yleisesti vertailtavissa muiden tutkimusten kanssa rajoitteiden käytön yleisyyden osalta, koska juuri sängynlaitojen on todettu monissa tutkimuksissa olevan kaikkein yleisin
rajoitusväline.
2.3 Fyysisten rajoitteiden käyttöön liittyvät tekijät
Useilla seikoilla on havaittu olevan vaikutusta fyysisten rajoitteiden käytön
todennäköisyyteen. Vaikuttavat tekijät voidaan jaotella eri tavoin. Evans ja FitzGerald (2002) jakavat fyysisen rajoittamisen taustalla olevat tekijät henkilöstöstä ja
organisaatiosta johtuviin, sosiaalisesta ympäristöstä johtuviin, hoidosta johtuviin ja potilaan ominaisuuksiin liittyviin tekijöihin. Saarnio (2009) lisää jaotteluperusteiksi
fyysiseen hoitoympäristöön ja yhteiskuntaan liittyvät tekijät. Hamersin ja Huizingin (2005) jaottelussa otetaan huomioon myös rajoitteiden käyttöön johtaneet syyt sekä hoitajien asenteiden ja lainsäädännön vaikutus.
11 2.3.1 Henkilökunnan, organisaation ja yhteiskunnan vaikutus fyysiseen
rajoittamiseen
Tutkimustulokset henkilöstön ja organisaation vaikutuksista rajoitteiden käyttöön eivät ole yhtenäisiä. On arveltu, että hoitajien koulutustaso vaikuttaisi rajoitteiden käyttöön ja koulutetumpien hoitajien hoidossa fyysisille rajoitteille altistuminen olisi vähemmän todennäköistä (Hamers, Huizing 2005). Myös henkilökunnan määrällä voi olla vaikutusta rajoitteiden käytön yleisyyteen. Viikonloppuisin, jolloin henkilökuntaa on vähemmän, rajoitteiden käytön on huomattu olevan yleisempää (Bourbonniere ym. 2003). Kuitenkin useissa kvantitatiivisessa tutkimuksessa henkilökunnan määrällä ei ole havaittu olevan yhteyttäfyysisten rajoitteiden käyttöön, eikä yhteyttä havaittu myöskään henkilökunnan koulutustasolla tai hoitolaitoksen koolla (Retsas, Grabbe 1997 ja 1998, Retsas 1998, Gallinagh ym.2002, Huizing ym. 2007, Meyer ym. 2008). Huizing ym. (2007) ehdottavatkin, että organisaation ominaisuuksia enemmän rajoitteiden käyttöön vaikuttaisivat vanhuksen ominaisuudet. Organisaation ominaisuuksistahenkilökunnan määrä on kuitenkin tutkimuksissa hoitohenkilökunnan vastausten perusteellaselvästi vaikuttava tekijä. Kun hoitajilta on kysytty fyysisten rajoitteiden käytön syystä, erääksi tärkeäksi tekijäksi fyysisten rajoitteiden käytölle on mainittu yritys korvata henkilökunnan määrän vähyyttä (Evans, FitzGerald 2002). Vaikka siis tilastollisesti henkilökunnan määrällä ei ole todettu yhteyttä, hoitohenkilökunnan määrä vaikuttanee silti hoitajien päätöksentekoon fyysisten rajoitteiden käytöstä. Raportoitu henkilökuntaan liittyvä tekijä on myös lääkärin ajan vähyys arvioida fyysisten rajoitteiden käyttöä (Moore, Haralambous 2007).
Hoitohenkilökunnalla on muutenkin suuri merkitys rajoitteiden käytön kannalta, sillä he usein ensisijaisesti arvioivat tarpeen ja toteuttavat rajoittamisen. Fyysisten rajoitteiden käyttö voi riippua enemmän yksittäisen hoitajan päätöksestä kuin hoitolaitoksen
linjauksista, jolloin hoitajan persoonan vaikutus kasvaa ja rajoitteiden käytöstä voi tulla epäjohdonmukaista (Hantikainen, Käppeli 2002). Hoitajien asenteilla onkin tutkimuksissa huomattu olevan merkitystä (Hamers, Huizing 2005). Hoitajien käsityksien rajoitteiden hyväksyttävyydestä ja siitä, mitä on rajoittaminen, on todettu vaikuttavan rajoitteiden käyttöön. Rajoitemenetelmää ei aina välttämättä ymmärretä negatiiviseksi asiaksi eikä
12 rajoitteeksi, vaan esimerkiksi sängynlaitojen käyttöä voidaan pitää vain turvallisena
rutiinina estämässä putoamisia (Hamers ym 2004). Rajoitemenetelmä voidaan siis käsittää yksinkertaisesti vain turvallisuutta edistäväksi. Hoitajien koulutustasolla ja fyysisiin rajoitteisiin suhtautumisella ei ole huomattu yhteyttä (Hantikainen, Käppeli 2002).
Hoitajilla ei kuitenkaan välttämättä ole tietoa fyysiselle rajoittamiselle vaihtoehtoisista menetelmistä eikä rajoittamisen seurauksista (Lee ym. 1999).
Organisaation henkilökunnan lisäksi myös organisaation tyypillä ja erikoisalalla on havaittu olevan vaikutusta. Esimerkiksi Heinze ym. 2011 huomasivat sairaalan eri osastojen välillä eroavaisuuksia siten, että korkein fyysisten rajoitteiden käyttöaste oli geriatrisella osastolla ja matalimmat urologisilla ja gynekologisilla osastoilla. Tähän voi olla syynä osastojen potilaiden eroavaisuus. Organisaatiokohtainen fyysisten rajoitteiden käytölle altistava tekijä on myös itse fyysinen hoitoympäristö. Hoitoympäristöä, jossa on esimerkiksi huono valaistus, portaita, askelmia tai esteitä, pidetään vanhukselle
vaarallisempana ja siten sen koetaan altistavan fyysisten rajoitteiden käytölle (Saarnio 2009). Myös osastojen suuri pinta-ala ja yhden hengen huoneet voivat olla rajoitteiden käyttöön myötävaikuttavia tekijöitä (Moore, Haralambous 2007). Turvattomassa ympäristössä vanhuksen liikkuminen on vaarallista, mikä altistaa liikkumista estävien fyysisten rajoitteiden käytölle. Hoitajien ja vanhusten läheisyydellä eli sillä, pystyvätkö hoitajat näkemään vanhuksen ja valvomaan tätä hoitoympäristössä, ei ole kuitenkaan todettu olevan merkitystä rajoitteiden käyttöön (Gallinagh ym 2002).
Hoitolaitoksen ohjeistuksella ja maan lainsäädännöllä on merkitystä fyysisten rajoitteiden käytölle. Esimerkiksi Tanskassa ja Skotlannissa, joissa rajoitteiden käyttö on lailla
kiellettyä, rajoitteita ei käytetä juuri lainkaan (Hamers, Huizing 2005). Lainsäädännön ja ohjeistuksen eroavaisuuksien takia tai jopa lakien puuttuessa mahdollistuvat vaihtelevat toimintatavat eri maiden ja yksiköiden välillä. Rajoitteiden käyttöön vaikuttavana
taustatekijänä voi olla myös yhteiskunnan kulttuuriympäristö (Werner 2002). Rajoitteiden käytölle vapaampi ilmapiiri ilmentynee suurempana rajoitteiden käyttönä.
13 2.3.2 Fyysiselle rajoittamiselle altistavat tekijät
Vanhuksen ominaisuudet vaikuttavat todennäköisyyteen joutua fyysisesti rajoitetuksi.
Esimerkiksi vanhuksen terveydentilalla on havaittu olevan suuri merkitys. Tietyt diagnoosit altistavat rajoittamiselle, ja mitä enemmän kroonisia sairauksia on, sitä alttiimpia henkilöt rajoittamiselle ovat (Murphy ym. 2002). Henkilöiden, joilla on dementia, on huomattu olevan alttiimpia rajoittamiselle (Mamun, Lim 2005). Aiemmin sairastettu aivohalvaus on myös eräs tunnistetuista riskitekijöistä (Gallinagh ym. 2002).
Sairaammat vanhukset käyttävät usein enemmän lääkkeitä ja polyfarmasian onkin huomattu liittyvän rajoitteiden käyttöön. Pohjois-Irlantilaisilla kuntoutusosastoilla suoritetussa tutkimuksessa huomattiin, että ne vanhukset, joilla oli käytössä runsaasti lääkkeitä, joutuivat myös enemmän rajoitetuiksi (Gallinagh ym. 2002). Myös
psyykenlääkkeiden käytöllä on todettu olevan merkitsevä yhteys fyysisten rajoitteiden käyttöön (Hamers, Huizing 2005).
Myös vanhuksen fyysisen ja kognitiivinen toimintakyky vaikuttavat. Fyysisten rajoitteiden käytölle altistaviksi seikoiksi onkin tunnistettu muun muassa huono liikuntakyky ja hoidon ja avuntarve (Hamers ym. 2004). Erityisesti, jos hoitajat ovat arvioineet vanhuksen
kaatumis- tai putoamisriskin suurentuneeksi, on rajoitteiden käyttö todennäköistä (Hamers ym. 2004). Lisäksi aiempien kaatumisten ja luunmurtumien on havaittu ennustavan
fyysisten rajoitteiden käyttöä (Meyer ym 2008). Vanhuksen kognition tasolla on havaittu olevan merkitystä siten, että heikentynyt toimintakyky ja kognitio (Meyer ym 2008) sekä sekavuus (Gallinagh ym. 2002) voivat johtaa rajoitteiden käyttöön. Heikentynyt kognitio aiheuttanee myös huonoa hoitomyöntyvyyttä, joka altistaa rajoitteiden käytölle (Gallinagh ym 2002). Vanhuksen haastavan käytöksenkin on todettu voivan johtaa rajoitteiden
käyttöön (Hantikainen, Käppeli 2000), kun rajoitteilla pyritään hallitsemaan ja hillitsemään vanhuksen käytöstä ja mahdollisesti turvaamaan muita paikallaolijoita.
Iän ja sukupuolen vaikutuksesta fyysisten rajoitteiden käyttöön on ristiriitaista
tutkimustietoa. Iällä on havaittu olevan vaikutusta sairaalaolosuhteissa; tutkimuksissaan Heinze ym. (2011) ja Minnick ym. (2007) totesivat vanhemmilla sairaalapotilailla
14 suuremman riskin joutua rajoitetuksi. Myös hoivakotiolosuhteissa iällä on havaittu olevan merkitystä, Hamersin ym. (2004)tutkimuksessa rajoitetut hoivakotiasukkaat olivat
iäkkäämpiä kuin rajoittamattomat. Rajoitteille altistaviksi tekijäksi sairaalahoidossa on ajateltu myös sukupuolta. Merkittävänä on pidetty miessukupuolta (Minnick ym. 2007), mutta toisaalta myös naissukupuolta (Heinze ym. 2011). Kuitenkin esimerkiksi Gallinagh ym (2002) eivät tutkimuksessaan todenneet iällä ja sukupuolella olevan merkitsevää yhteyttä rajoitteiden käyttöön. On myös todettava, että Hamersin ym. (2004) suorittamissa jatkoanalyyseissä logistisella regressioanalyysillä iän ja sukupuolen merkitys ei säilynyt.
Tutkimustulosten vaihtelevuus voi näiltä osin siis selittyä esimerkiksi tutkimusmenetelmien ja -asetelmien eroilla.
2.4 Fyysisten rajoitteiden käyttöön johtavat syyt
Potilaslähtöiset syyt ovat yleisimpiä syitä fyysisten rajoitteiden käytölle. Tavallisin syy rajoitteiden käytölle on turvallisuus (Evans, FitzGerald 2002; Lee ym. 1999). Fyysisten rajoitteiden käytön tarkoituksena on pyrkiä turvaamaan vanhuksen hyvinvointia
esimerkiksi tilanteissa, joihin liittyy vahingoittumisriski. Yleisimmin fyysisten rajoitteiden käytöllä vanhustenhoidossa pyritään estämään putoamisia ja kaatumisia (Hamers, Huizing 2005; Mamun, Lim 2005, Retsas 1998, Retsas ja Grabbe 1997, Tinetti 1992). Muita rajoitteiden käytön syitä ovat esimerkiksi levottomuuden tai aggressiivisuuden
hallitseminen (Evans 2002, Mamun, Lim 2005, Meyer 2008) ja vaeltamisen estäminen (Gallignah ym 2002). Myös vanhuksen oma toive voi johtaa fyysisten rajoitteiden käyttöön (Hantikainen 1998), missä tapauksessa rajoitekeinoa ei kuitenkaan voida pitää vapauteen kajoavana rajoittamisena.
Fyysisten rajoitteiden käyttöön johtavat syyt ovat jokseenkin samanlaisia ja yhtä yleisiä sekä akuuttihoidossa että laitoshoidossa. Akuuttihoidossa hoidosta johtuvat syyt ovat kuitenkin luonnollisesti huomattavasti yleisempiä kuin laitoshoidossa (Evans, FitzGerald 2002). Hoidosta johtuvia syitä rajoittamiselle ovat hoidon onnistumisen turvaaminen ja hoitovälineiden turvallisen käytön mahdollistaminen. Fyysisillä rajoitteilla voidaan
15 esimerkiksi varmistaa syöttöletkun paikallaan pysyminen (Hamers, Huizing 2005; Mamun, Lim 2005) ja helpottaa vartalon asennon hallintaa (Gallinagh ym 2002, Tinetti ym 1992).
Fyysisten rajoitteiden käyttöä siis perustellaan vanhuksen turvallisuudella, suojelemisella ja hoidon mahdollistamisella. Kuitenkin Evans ja FitzGerald (2002) huomasivat, että useissa tutkimuksissa osa ilmi tulleista rajoitteiden käytön syistä osoittautuivat enemmän hoitohenkilökuntaa tai organisaatiota kuin rajoitteiden kohteena olevaa henkilöä
hyödyttäviksi. Rajoitteiden käytön perusteena on käytetty hoitajien, muiden asukkaiden/potilaiden ja ympäristön suojelua sekä hoitajien vastuun vähentämistä (Hantikainen, Käppeli 2000) ja hoitajien omaa mukavuutta (Lee ym. 1999). Rajoitteiden käytön perusteena voi olla myös henkilökuntavaje ja liian suuri työmäärä (Evans,
FitzGerald 2002). Fyysisten rajoitteiden käyttö voi olla toisaalta vain kyseenalaistamaton hoitotyön rutiini (Lee ym. 1999). Hoitohenkilökunta saattaa turvautua rajoitteiden käyttöön lisäksi silloin kun he kokevat, että tilanteessa ei ole muuta vaihtoehtoa (Retsas, Grabbe 1997). Fyysisten rajoitteiden käyttöön voi johtaa myös omaisen toive, vaikka fyysisten rajoitteiden käytölle ei olisikaan hoitohenkilökunnan arvion mukaan perusteita.
(Hantikainen, Käppeli 2000). Yhteenvetona voidaankin todeta, että rajoitteiden käytön taustalta voi löytyä järkevä ja perusteltu syy, mutta fyysisiä rajoitteita käytetään myös perusteettomasti tai heikoin perustein, ilman lääketieteellistä arviointia ja jopa
rutiiniluontoisesti (Hantikainen 1998; Hantikainen, Käppeli 2000).
2.5 Fyysisen rajoittamisen seuraukset
Rajoitteiden käytöstä voi aiheutua selkeitä fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia haittoja vanhukselle (Hamers, Huizing 2005). Fyysisten rajoitteiden käytön on muun muassa todettu lisäävän putoamisriskiä, vammoja (Evans ym 2003, Tinetti ym 1992) ja
kuolemanriskiä,aiheuttavan kuolemia ja pidentävän sairaalassaoloaikaa (Evans ym 2003).
Kirjallisuuskatsauksessaan Evans ym (2003) toteavat fyysisten rajoitteiden käytön johtavan myös sekavuuden ja avuntarpeen lisääntymiseen, kognition huonontumiseen ja sosiaalisen aktiivisuuden vähentymiseen. Lisäksi fyysisten rajoitteiden käyttö on liitetty myös
inkontinenssiin, ummetukseen, mustelmiin, hengitystiekomplikaatioihin, aliravitsemukseen
16 sekä lihasvoiman ja tasapainon heikentymiseen (Gastmans, Milisen 2006). Vaikka
rajoittaminen, esimerkiksi sängynlaitojen ylhäällä pitäminen, voikin joissakin tilanteissa lisätä rajoitetun turvallisuudentunnetta (Ralphs-Thibodeau ym. 2006), rajoitetuksi joutuva vanhus voi kokea rajoittamisen myös vihamieliseksi, nöyryyttäväksi, heikentäväksi ja avuttomuutta aiheuttavaksi (Gallinagh ym 2002). On tehty tutkimuksia, joiden mukaan rajoitteiden käytön vähentäminen ei johtaisikaan vanhuksen putoamis- ja kaatumisriskin kasvamiseen eikä vammojen lisääntymiseen (Capezuti ym 1998). Tutkimustulokset siis kyseenalaistavat fyysisten rajoitteiden käytön tarpeellisuuden suojelutarkoituksessa, jolloin niiden käytöstä aiheutuvien haittojen merkitys korostuu.
2.6. Päätöksenteko fyysisten rajoitteiden käytöstä ja käytön dokumentointi
Reetta Saarnion tutkimuksessa (2009) päätöksen fyysisten rajoitteiden käytöstä teki tavallisesti moniammatillinen työryhmä. Jos työryhmä ei ollut arvioinut rajoittamisen tarvetta, yksittäinen hoitaja joutui hoitotilanteessa itse tekemään rajoittamispäätöksen.
Rajoitteiden käytöstä saattoi päättää yksin myös lääkäri, omainen, vanhuksen omahoitaja, osastonhoitaja tai vanhus itse. Hoitohenkilökunta saattoi myös neuvotella vanhuksen tai omaisten kanssa ja tehdä päätöksen rajoitteiden käytöstä yhdessä.
Oikeusasiamies Paunio (2005) linjaa rajoitteiden käytön olevan merkittävä hoitopäätös, jonka tulisi aina perustua hoitovastuussa olevan lääkärin ratkaisuun ja joka tulisi kirjata myös potilasasiakirjoihin osana hoitosuunnitelmaa. Paunio korostaa myös, että ennen päätöksentekoa olisi pyrittävä selvittämään potilaan oma kanta asiaan. Jos potilas ei pysty päättämään hoidostaan, kysytään suostumusta hänen lailliselta edustajaltaan,
lähiomaiseltaan tai muulta läheistään. Myös heidän kantansa rajoitteiden käyttöön tulisi kirjata.
Rajoitteiden käyttäminen ilman syyn asianmukaista dokumentointia on yleistä. Esimerkiksi Mamunin ja Limin (2005) tutkimuksessa hoitokirjauksista ei löytynyt syytärajoittamiselle 50 %:lta rajoitetuista, ja Gallinaghin ym (2002) tutkimuksessa syy puuttui 65 %:lta. Etelä-
17 Suomen aluehallintoviraston selvityksessä (2013) päätöksenteko rajoitustoimista ja
toimenpiteen seuranta ja kirjaaminen vaihtelivat yksiköittäin. Esimerkiksi sängynlaitojen käyttö kirjattiin 79 %:ssa yksiköistä potilasasiakirjoihin aina tai toisinaan, kun taas 19 % yksiköistä ei kirjannut toimenpiteen käyttöä. Lepoliivien ja magneettivyön tapauksessa 97
%:ssa yksiköistä rajoitustoimenpidettä koskeva päätös kirjattiin potilasasiakirjoihin.
Rajoitetun potilaan tilan seurantaa seurantamerkintöjä tehden oli 68 %:ssa yksiköistä, viidesosassa jatkuvana ja kymmenesosassa satunnaisena. Noin puolella oli kirjalliset ohjeet rajoitetun potilaan seurannasta ja seurantamerkintöjen tekemisestä. Selvityksen tulokset voitaneen yleistää koskemaan koko Suomea, joten rajoittamisen kirjaamisessa voidaan yleisesti sanoa olevan huomattavia puutteita myös meillä.
2.7 Lainsäädäntö ja ohjeistus
Fyysisten rajoitteiden käytöstä on noussut keskustelua erityisesti ilmitulleiden rajoittamisen ääritapausten takia. Suomesta puuttuu fyysisten rajoitteiden käyttöä somaattisessa ja vanhusten hoidossa käsittelevä lainsäädäntö. Kuitenkin esimerkiksi mielenterveyslaissa on säädöksiä koskien fyysisten rajoitteiden käyttöä psykiatrisessa hoidossa (Mielenterveyslaki). Lainsäädäntöhanke sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeudesta, jossa huomioidaan myös fyysisten rajoitteiden käyttö, oli vireillä (Lakiluonnos itsemääräämisoikeudesta), mutta laki ei astunut vielä voimaan sen käsittelyn jäädessä kesken vaalikautena 2011–2014 ja lakiehdotuksen rauetessa vaalikauden
päättyessä. Lakiehdotuksen tarkoituksena oli luoda lainsäädäntö itsemääräämisoikeuden vahvistamisesta ja rajoitustoimenpiteiden käytöstä somaattisessa sairaanhoidossa. Sen tavoitteena oli itsemääräämisoikeuden vahvistaminen ennaltaehkäisemällä ja vähentämällä rajoitustoimenpiteiden käyttöä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tähän pyrittiin aiempaa tarkemmalla rajoitustoimenpiteitä koskevien asiakirjamerkintöjen, oikeussuojakeinojen, valvonnan ja menettelyä koskevien vaatimusten sääntelyllä.
Lain ja yhtenäisen ohjeistuksen puuttuminen on osaltaan johtanut kirjaviin
rajoittamiskäytäntöihin ja hoitopaikkakohtaisiin eroihin. Lain puuttuessa muun muassa Paunio (2005) ja Valvira (2009) ovat laatineet omat kannanottonsa fyysisten rajoitteiden
18 käytöstä vanhuspotilailla. Valviran kannanotossa ohjeistetaan käyttämään fyysisiä
rajoitteita vain niiden ollessa välttämättömiä henkilön turvallisuuden kannalta ja tekemään rajoitteiden käytöstä aina potilaskohtainen yksilöllinen potilasasiakirjoihin kirjattava hoitopäätös. Kannanotossa korostetaan myös rajoitteiden käytön jatkamisen tarpeen arviointia riittävän usein sekä oikeiden rajoitevälineiden käyttöä käyttöohjeen mukaisesti.
Royal College of Nursing (2008) on antanut oman ohjeistuksensa siitä, milloin
rajoittaminen on perusteltua. Sen mukaan rajoitteiden käyttö on hyväksyttävää tilanteissa, joissa henkilö on antanut tietoisesti ja vapaaehtoisesti suostumuksensa hoitosuunnitelman mukaiseen rajoitteiden käyttöön. Rajoitteet ovat hyväksyttäviä myös tilanteissa, joissa henkilöä suojellaan suuremmalta haitalta ja vaaralta kuin rajoite itse on tai estetään ennustettavissa olevaa haittaa muille. Lisäksi ohjeistuksen mukaan hoitohenkilökunta voi käyttää rajoitteita myös itsepuolustustarkoituksessa tilanteissa, joissa hoitaja tai toinen henkilö on hyökkäyksen kohteena tai vaarassa vahingoittua.
2.8 Fyysiseen rajoittamiseen liittyvät eettiset kysymykset
Iästä ja muista ominaisuuksista riippumatta ihmistä tulee kohdella heidän ihmisarvoaan ja itsemääräämisoikeuttaan kunnioittaen. Asianmukainen fyysisten rajoitteiden käyttö voi joissakin tilanteissa olla perusteltua ja tarpeellista vanhuksen hyvinvoinnille. Kyseessä on kuitenkin usein vastoin vanhuksen omaa tahtoa tapahtuva, ihmisoikeuksia loukkaava ja itsemääräämisoikeutta rajoittava toimintatapa, joten fyysisiä rajoitteita käytettäessä eettiset kysymykset ovat huomionarvoisia. Fyysisten rajoitteiden käyttö on ongelmallista
erityisesti silloin, kun rajoitteet kohdistuvat henkilöihin, jotka eivät kykene itse antamaan suostumustaan tai ilmaisemaan mielipidettään (Paunio 2005). Fyysisten rajoitteiden aiheuttamat henkiset ja fyysiset haitat huomioiden fyysisten rajoitteiden käyttö on
huolestuttavaa varsinkin rutiininomaisena ja pitkäkestoisena. Fyysisten rajoitteiden käytön vähentäminen ja vaihtoehtoisten toimintatapojen etsiminen on myös tutkimustiedon perusteella tarpeen.
19
3. TUTKIMUKSEN TAVOITTEET
Tässä tutkimuksessa selvitettiin fyysisten rajoitteiden käyttöä Kuopion kaupunginsairaalan potilailla ja Puijonlaakson vanhainkodin asukkailla. Kyseessä on
poikkileikkausasetelmassa toteutettu, havainnoiva, määrällinen tutkimus. Tutkimuksen yksityiskohtaiset tavoitteet olivat:
1. selvittää fyysisten rajoitteiden käytön yleisyyttä kaupunginsairaalan potilailla ja palvelukeskuksen asukkailla
2. selvittää eroavatko rajoitettujen ja rajoittamattomien henkilöiden ominaisuudet toisistaan 3. määrittää mitkä tutkittavien ominaisuudet olivat yhteydessä fyysiseen rajoittamiseen 4. kartoittaa rajoittamisen syitä
4. AINEISTO JA MENETELMÄT
4.1 Tutkimuspaikat ja tutkittavat
Tutkimus tehtiin Kuopion kaupunginsairaalan osastoilla 1,2,4 ja 5 sekä Puijonlaakson palvelukeskuksen osastoilla 1 ja 2. Rajoitteiden käyttöä seurattiin yhden arkivuorokauden ajan joulukuussa 2014.Kuopion kaupunginsairaalan osastoilla 1, 2, 4 ja 5 virallisia potilaspaikkoja oli 29–31 ja Puijonlaakson molemmilla osastoilla oli 42 paikkaa.
Tutkimuksen kohteena olevat henkilöt olivat heterogeeninen joukko, sillä Kuopion kaupunginsairaalan osastoilla hoidetaan laajasti erilaisia potilaita – sekä kirurgisia että sisätautisia, jatkohoito- ja päivystyspotilaita – kun taas Puijonlaakson palvelukeskuksessa on sekä pitkäaikais-, vuorohoito- ja kriisihoitoasukkaita. Tutkimuksen oletettu
maksimipopulaatio oli 203 henkilöä. Todellisuudessa tutkimusaineisto jäi tätä
pienemmäksi, sillä kaikkia lomakkeita ei ollut täytetty ja joitakin lomakkeita jouduttiin puutteellisina hylkäämään. Siten lopulliseksi tutkimusaineiston kooksi muodostui 163 henkilöä. Tutkimuspopulaatio jakautui siten, että Kuopion kaupunginsairaalasta
20 tutkimushenkilöitä oli 100, mikä vastasi 84 % tutkittujen osastojen vuode- tai
potilaspaikoista. Puijonlaakson palvelukeskuksesta tutkimushenkilöiksi tuli 63 henkilöä (75 %). Kokonaispaikkamäärään verraten ja mahdollisia ylipaikkalaisia huomioimatta tutkimuksen vastausprosentti oli 80,3 %.
Tutkimuksessa mukana olleiden osastojen toimintaa selvitettiin ensiksi haastattelemalla osastonhoitajat. Lääketietieteenopiskelijat Kaisa Kokko ja Annika Vanjoki toteuttivat yksilöhaastattelut loka-marraskuussa 2014, ennen fyysisten rajoitteiden käytön kartoittamista osastoilla. Haastattelut tehtiin ennalta suunniteltua lomaketta (Liite 1) käyttäen. Lomakkeella kerättiin tietoja osastojen toiminnasta, potilasmääristä sekä fyysisten rajoitteiden käytöstä ja rajoitteiden käyttöön liittyvistä ohjeistuksista.
Haastattelutilaisuudessa keskusteltiin myös tutkimuksen käytännönsuorittamisesta, ja osastonhoitajat saivat nähtäväkseen tutkimuksen tiedonkeruulomakkeen ja samalla mahdollisuuden esittää lomaketta koskevia parannusehdotuksia.
Kaikilla tähän tutkimukseen osallistuneilla osastoilla oli yhtenevä kirjallinen ohje fyysisten rajoitteiden käytöstä. Ohjeessa käsiteltiin ainoastaan remmeillä tai hihnoilla sitoen
tapahtuvaa vuoteeseen rajoittamista ja turvasäiliöön laittamistapäivystysalueella. Ohjeessa otetaan lyhyesti kantaa myös rajoittamisen eettisyyteen, turvallisuuteen, henkilökunnan vastuuseen ja jälkihoitoon. Ohjeen mukaan rajoittamista tulisi käyttää ”äärimmäisissä tilanteissa”, esimerkiksi kun henkilö on vaarassa vahingoittaa itseään tai muita, tai hoidon onnistumiseksi. Fyysisten rajoitteiden rutiininomaisesta käyttöä pyritään välttämään ja käytön tulisi olla yksilöllisesti arvioitua ja mahdollisimman lyhytaikaista.
4.2 Fyysisen rajoitteen määritelmä
Tässä tutkimuksessa fyysinen rajoittaminen määriteltiin erilaisin henkilön läheisyydessä olevin välinein toteutetuksi toiminnaksi, jonka tarkoituksena on estää tai rajoittaa henkilön liikkumista ja toimintaa. Määritelmän taustalla ovat aiempien tutkimusten, muun muassa Saarnion (2009), määritelmät fyysisestä rajoittamisesta. Tutkimuksessa
tiedonkeruulomakkeeseen erikseen nimettyjä rajoitekeinoja olivat nostetut sängynlaidat,
21 haaravyö, hygieniahaalari, geriatrinen tuoli pöytälevyllä, lepoliivit, magneettiliivit ja lepositeet. Lisäksi oli mahdollista ilmoittaa ”muu”-kohtaan mahdollisten muiden
rajoitevälineiden käyttö. Jos mitä tahansa vaihtoehdoista käytettiin tutkimusvuorokauden aikana, henkilö katsottiin fyysisesti rajoitetuksi. Tutkimushenkilöillä oli myös voinut olla päivän aikana käytössä useampikin rajoitemenetelmä. Tutkimuksessa keskityttiin
ainoastaan fyysisen rajoittamisen, joten muun muassa lääkkeellistä tai psykologista rajoittamista ei tässä tutkimuksessa käsitelty.
4.3 Tiedonkeruu
Tutkimus on poikkileikkausasetelmassa toteutettava, havainnoiva ja määrällinen. Fyysisten rajoitteiden käyttöä kartoitettiin strukturoitua tiedonkeruulomaketta käyttäen (Liite 2).
Osastoilla työskentelevät hoitajat täyttivät lomakkeet tutkimusvuorokauden aikana, alkaen 8.12.2014 iltavuoron alusta ja päättyen 9.12.2014 aamuvuoron loppuun. Kustakin
potilaasta/asukkaasta täytettiin yksi lomake. Tutkimuslomake sisälsi sekä strukturoituja ettäavoimia kysymyksiä potilaan/asukkaan terveydentilan taustatiedoista, rajoittamisen syistä, rajoittamismenetelmistä, rajoittamistarpeen arvioinnista, rajoittamisen
toteuttamisesta sekä avoimen vastauskentän muita kommentteja varten. Tutkijat veivät ja hakivat tutkimuslomakkeet osastoilta henkilökohtaisesti, mutta osa lomakkeista toimitettiin vielä jälkikäteen postitse tutkimuksen vastuuhenkilölle.
Lomakkeilla kartoitettiin tietoja potilaan ominaisuuksista (sukupuoli, ikä, diagnosoitu muistisairaus, sekavuus, hoitoontulon syy, liikuntakyky), fyysisten rajoitteiden käytöstä, sen syistä ja rajoitemuodoista. Lisäksi lomakkeella kartoitettiin myös tietoja rajoittamisen valvonnasta, toteutuksesta, luvista ja kirjaamisesta. Lomakkeella oli mahdollisuus myös antaa muita kommentteja aiheesta.
Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettinen toimikunta puolsi tutkimussuunnitelmaa ja Kuopion kaupunki myönsi tutkijoille tutkimusluvan. Kaikki tutkijoille luovutetut
potilastiedot olivat henkilötunnisteettomia, eikä tutkimuslomakkeista voinut tunnistaa
22 myöskään niitä täyttäneitä hoitajia. Tutkimuksen suorittaminen ei vaikuttanut tutkittavien hoitoon eivätkä tutkijat ottaneet tutkittaviin yhteyttä missään tutkimuksen vaiheessa.
4.4 Tilastolliset menetelmät
Aineistoa kuvattiin lukumääriä, prosenttiosuuksia, keskiarvoja ja keskihajontaa käyttäen.
Ryhmien välisten erojen merkitsevyyksiä testattiin χ²-, t- ja Fisher's exact –testeillä.
Logistisella regressioanalyysillä selvitettiin eri muuttujien yhteyttä fyysiseen
rajoittamiseen. Regressioanalyysin tulokset ilmoitettiin käyttäen riskisuhdetta (odds ratio, OR) ja 95 %:n luottamusväliä (LV). Tilastolliset analyysit tehtiin Statistical Package for the Social Sciences 21.0 – (SPSS) ohjelmaa käyttäen.
5. TULOKSET
5.1 Tutkittavien ominaisuudet
Tutkittavista 100 oli hoidettavana kaupunginsairaalassa ja 63 asui palvelukeskuksessa.
Tutkittavien keski-ikä oli 80,1 (SD 10,4) vuotta. Alle 65-vuotiaita tutkittavista oli 10,4 % (n = 17) ja 85-vuotiaita tai vanhempia 39,9 % (n = 65). Kaupunginsairaalassa hoidettavina olleiden ja palvelukeskuksessa asuneiden keski-iät (79,9 vuotta, SD 9,9 ja 80,5 vuotta, SD 11,1; p= 0,093) tai ikäluokkajakaumat (p= 0,717) eivät poikenneet toisistaan.
Naisten osuus koko aineistossa oli 63,2 % (n = 103). Sekä kaupunginsairaalan potilaista (64,0 %, n=64) että palvelukeskuksen asukkaista (61,9 %, n=39) enemmistö oli naisia.
Muistisairausdiagnoosi oli 44,2 %:lla (n = 72) henkilöistä. Kaupunginsairaalassa olleista kolmanneksella (34 %, n=34) ja palvelukeskuksessa asuvista 60,3 %:lla (n=38) oli diagnosoitu muistisairaus. Hoitajien havaintojen mukaan viimeisen vuorokauden aikana sekavuutta oli ollut 44 %:lla kaupunginsairaalan potilaista ja 63,5 %:lla palvelukeskuksen
23 asukkaista. Itsenäisesti ilman apuvälinettä tai itsenäisesti apuvälineen kanssa liikkuvia oli kaiken kaikkiaan 30,7 % (n = 50).
5.2 Fyysisten rajoitteiden käytön yleisyys
Kaikkiaan tutkituista 163 henkilöstä fyysisesti rajoitettiin seurantavuorokauden aikana 55,2
% (n = 90). Kuopion kaupunginsairaalassa rajoitteita käytöstä raportoitiin 56,0 %:lla (n = 56) henkilöistä. Puijonlaakson palvelukeskuksessa tutkimushenkilöistä rajoitettiin 54,0 %:a (n = 34). Koko aineistossa fyysisesti rajoitetuista henkilöistä naisia oli 56,7 % (n = 51).
Viimeisen vuorokauden aikana sekavuutta oli ollut 57,8 % (n = 52) rajoitetuista henkilöistä. Muistisairausdiagnoosi oli 45,6 %:lla (n = 41) rajoitetuista henkilöistä.
Rajoitetuista henkilöistä liikuntakyvyltään vain avustettuna liikkuvia tai vuodepotilaita oli 92,2 % (n = 83).
5.3 Rajoitteiden käyttöön yhteydessä olevat tekijät
5.3.1 Fyysisten rajoitteiden käyttö kaupunginsairaalassa
Kaupunginsairaalassa fyysisesti rajoitetuista henkilöistä naisia oli valtaosa (35/56, 62,5 %) (taulukko 1.) Fyysisesti rajoitettujen henkilöiden keski-ikä oli 79 vuotta, kun taas
rajoittamattomien keski-ikä oli 81. Yli 75-vuotiaita fyysisesti rajoitettuja oli määrällisesti selvästi enemmän kuin alle 75-vuotiaita rajoitettuja. Fyysisesti rajoitetut ja
rajoittamattomat potilaat eivät eronneet toisistaan keski-iältään (p = 0,667) eivätkä ikä- (p
= 0,684) tai sukupuolijakaumaltaan (p = 0,834). Diagnosoitu muistisairaus oli 35,7 %:lla (n
= 20) rajoitetuista. Myöskään diagnosoidun muistisairauden yleisyydessä ei havaittu olevan merkitsevää eroa ryhmien välillä, p = 0,937.
24 Kuopion kaupunginsairaalassa fyysisesti rajoitetuilla sekavuutta oli ollut 58,9 %:lla (n=33) ja rajoittamattomilla 25 %:lla (n = 11). Rajoitetuilla henkilöillä sekavuutta oli ollut
huomattavasti enemmän kuin rajoittamattomilla. Sekavuuden todettiinkin olleen selvästi yleisempää rajoitettujen kuin rajoittamattomien ryhmässä (p < 0,001).
Taulukko 1. Kaupunginsairaalan potilaat jaoteltuna rajoitteiden käytön mukaan
Muuttuja Kaikki
n = 100
Rajoitteita käytössä n = 56
Ei rajoitteita n = 44
Tilastollinen merkitsevyys, p
Ikä, keskiarvo (SD) 80 (10) 79 (10) 81 (10) 0,667
Ikäjakauma, n (%) 0,684
< 65 11 (11,0) 6 (10,7) 5 (11,4)
65 – 74 11 (11,0) 8 (14,3) 3 (6,8)
75 – 84 37 (37,0) 21 (37,5) 16 (36,4)
≥ 85 41 (41,0) 21 (37,5) 20 (45,5)
Naisia, n (%) 64 (64,0) 35 (62,5) 29 (65,9) 0,834 Todettu muistisairaus, n
(%)
34 (34,0) 20 (35,7) 14 (31,8) 0,937 On sekava, n (%) 44 (44,0) 33 (58,9) 11 (25,0) < 0,001
Liikkuminen, n (%) < 0,001
- itsenäisesti ilman apuvälinettä
6 (6,0) 1 (1,8) 5 (11,4) - itsenäisesti
apuvälineen kanssa
18 (18,0) 3 (5,4) 15 (34,1) - vain avustettuna 57 (57,0) 33 (58,9) 24 (54,5) - vuodepotilas 19 (19,0) 19 (33,9) 0 (0,0) Hoitoon tulon syy, n
(%)
- muistisairaus 7 (7,0) 5 (8,9) 2 (4,5) 0,461 - infektio 23 (23,0) 8 (14,3) 15 (34,1) 0,030
- trauma 20 (20) 12 (21,4) 8 (18,2) 0,803
- sydäntapahtuma 9 (9,0) 5 (8,9) 4 (9,1) 1,000 - aivotapahtuma 21 (21,0) 14 (25,0) 7 (15,9) 0,327
- muu 38 (38,0) 21 (37,5) 17 (38,6) 1,000
Kaupunginsairaalassa fyysisesti rajoitetuista henkilöistä itsenäisesti liikkuvia oli vain 7,1
% (n=4). Enemmistöllä fyysisesti rajoitetuista oli siis selvästi alentunut liikuntakyky, ja fyysisesti rajoitettujen ja rajoittamattomien ryhmien välillä huomattiinkin merkitsevä ero liikuntakyvyssä (p < 0,001). Rajoitteet kohdistuivat eniten henkilöihin, joiden liikkuminen tapahtui vain hoitajan avustamana. Myös vuodepotilaiden rajoittaminen oli yleistä.
25 Huomattavaa on erityisesti se, että Kuopion kaupunginsairaalassa rajoitettiin kaikkia vuodepotilaita (n=19).
Ne henkilöt, joilla käytettiin fyysisiä rajoitteita, olivat Kuopion kaupunginsairaalassa tavallisimmin tulleet hoitoon trauman, aivotapahtuman tai lomakkeen ”muu, mikä?”- kohtaan merkityn syyn takia. Infektion takia hoitoon tulemisen ja fyysisten rajoitteiden käytöllä havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välillä (p=0,030). Infektio oli kuitenkin tulosyynä useammin niillä potilailla, joita ei rajoitettu, eli sen ei siis voida katsoa olevan rajoittamista edistävä tekijä tässä aineistossa.
Taulukko 2. Tutkittavien ominaisuuksien yhteys rajoitteiden käyttöön, binäärinen logistinen regressioanalyysi
Malli 1.
Vakiomaton OR (95 % LV)
Malli 2.
Vakioitu iällä ja sukupuolella OR (95 % LV) Kaupunginsairaalan potilaat
Ikä 0,98 (0,94 - 1,02) 0,98 (0,94 – 1,02)
Sukupuoli (nainen) 0,86 (0,38 - 1,97) 0,89 (0,39 – 2,05) Diagnosoitu muistisairaus 1,08 (0,71 – 1,65) 1,18 (0,75 – 1,85) Sekavuutta vrk:n aikana 2,34 (1,49 – 3,68) 2,42 (1,53 – 3,84) Liikuntakyky 10,83 (3,34 – 35,17) 15,09 (4,15 – 54,81) Hoitoontulon syy:
Dementia 1,44 (0,62 – 3,34) 1,47 (0,63 – 3,45)
Infektio 0,57 (0,35 – 0,92) 0,56 (0,34 – 0,91)
Trauma 1,11 (0,67 – 1,82) 1,22 (0,72 – 2,06)
Sydäntapahtuma 0,99 (0,50 – 1,97) 1,05 (0,52 – 2,14) Aivotapahtuma 1,33 (0,80 – 2,20) 1,26 (0,74 – 2,14)
Muu, mikä 0,98 (0,65 – 1,47) 0,98 (0,65 – 1,47)
Palvelukeskuksen asukkaat
Ikä 0,96 (0,92 - 1,01) 0,98 (0,93 – 1,04)
Sukupuoli (nainen) 0,23 (0,08 - 0,71) 0,27 (0,08 – 0,89) Diagnosoitu muistisairaus 1,07 (0,63 – 1,79) 1,10 (0,61 – 1,97) Sekavuutta vrk:n aikana 0,61 (0,34 – 1,10) 0,61 (0,30 – 1,22) Liikuntakyky (tarvitsee
avustajan tai vuodepotilas)
39,61 (8,95 – 175,26) 94,09 (11,13 – 795,41)
26 Riskiä fyysisten rajoitteiden käyttöön suhteessa henkilön ominaisuuksiin arvioitiin
binäärisellä logistisella regressioanalyysillä (taulukko 2.) Niillä kaupunginsairaalan potilailla, joilla oli ollut sekavuutta tutkimusvuorokauden aikana, oli yli kaksinkertainen riski joutua rajoitetuksi (OR = 2,34; 95 %:n LV 1,49 - 3,68). Kun tulokset vielä vakioitiin iällä ja sukupuolella, yhteys vahvistui hieman (OR = 2,42; 95 % LV 1,53 – 3,84). Samoin huomattiin myös huonon liikuntakyvyn lisäävän rajoittamisen riskiä merkittävästi. Vain avustettuna liikkuvilla ja vuodepotilailla riski tulla rajoitetuksi oli yli kymmenkertainen (OR = 10,83; 95 % LV 3,34 – 35,17) liikuntakyvyltään parempiin verrattuna ja vakioituna riski nousi vielä noin viisitoistakertaiseksi (OR = 15,09; 95 % LV 4,15 – 54,81). Infektion takia hoitoon tulleilla fyysisten rajoitteiden käyttö oli epätodennäköisempää kuin muiden syiden takia tulleilla (OR = 0,57; 95 % LV 0,35 – 0,92; ikä- ja sukupuolivakioitu OR = 0,56; 95 % LV 0,34 – 0,91).
5.3.2 Fyysisten rajoitteiden käyttö palvelukeskuksessa
Taulukko 3. Palvelukeskuksen asukkaat jaoteltuna rajoitteiden käytön mukaan
Muuttuja Kaikki
n =63
Rajoitteita käytössä n = 34
Ei rajoitteita n =29
Tilastollinen merkitsevyys, p Ikä, keskiarvo (SD) 80 (11) 78 (12) 83 (9) 0,132
Ikäjakauma, n (%) 0,088
< 65 6 (9,5) 4 (11,8) 2 (6,9) 65 – 74 11 (17,5) 9 (26,5) 2 (6,9) 75 – 84 22 (34,9) 8 (23,5) 14 (48,3) ≥ 85 24 (38,1) 13 (38,2) 11 (37,9)
Naisia, n (%) 39 (61,9) 16 (47,1) 23 (79,3) 0,010 Todettu
muistisairaus, n (%)
38 (60,3) 21 (61,8) 17 (58,6) 1,000 On sekava, n (%) 40 (63,5) 19 (55,9) 21 (72,4) 0,175
Liikkuminen, n (%) <0,001
- itsenäisesti ilman apuvälinettä
13 (20,6) 2 (5,9) 11 (37,9) - itsenäisesti
apuvälineen kanssa
13 (20,6) 1 (2,9) 12 (41,4) - vain avustettuna 22 (34,9) 17 (50,0) 5 (17,2) - vuodepotilas 15 (23,8) 14 (41,2) 1 (3,4)
27 Palvelukeskuksessa fyysisesti rajoitettujen henkilöiden keski-ikä oli 78 vuotta, kun taas henkilöiden, joilla rajoitteita ei ollut käytetty, keski-ikä oli 83 vuotta (taulukko 3).
Fyysisten rajoitteiden käyttö oli yleisempää yli 65 vuoden ikäisillä. Puijonlaakson palvelukeskuksessa henkilöitä, joilla oli muistisairausdiagnoosi, oli rajoitetuista 61,8 % (n=21).Sekavuutta oli ollut tutkimusvuorokauden aikana fyysisesti rajoitetuista 55,9 %:lla.
Fyysisesti rajoitettujen ja rajoittamattomien välillä ei havaittu eroaiällä (p = 0,132), muistisairaudella (p=1,000), eikä sekavuudella (p=0,175).
Fyysisesti rajoitetut ja rajoittamattomat palvelukeskuksen asukkaat erosivat merkitsevästi toisistaan sukupuolijakauman (p=0,010) ja liikuntakyvyn (p=0,000) suhteen.
Palvelukeskuksessa naisten osuus rajoitetuista oli pienempi (47,1 %). Kaikista miehistä suurempi osa joutui fyysisesti rajoitetuksi (75,0 %), kun taas kaikista naisista rajoitettiin 41,0 %:a. Palvelukeskuksessa itsenäisesti liikkuvia oli fyysisesti rajoitetuista henkilöistä vain 8,8 % (n=3). Eniten rajoitettiin siis henkilöitä, joilla oli selvästi alentunut liikuntakyky (p=0,000). Hoitajan avustamana liikkuvia oli rajoitetuista 50 % (n=17). Myös
vuodepotilaita rajoitettiin paljon (41,2 %, n= 14). Seurantavuorokauden aikana
palvelukeskuksessa oli vain yksi liikuntakyvyltään vuodepotilas, jolla ei käytetty fyysisiä rajoitteita.
Binäärisellä logistisella regressioanalyysillä (taulukko 2) havaittiin palvelukeskuksen asukkaiden ominaisuuksista miessukupuolen olevan merkittävä riskitekijä. Naisten
joutuminen rajoitetuksi oli epätodennäköisempää kuin miesten (OR = 0,23; 95 % LV 0,08 - 0,71, ikävakioitu OR = 0,27; 95 % LV 0,08 – 0,89). Miesten riski joutua fyysisesti rajoitetuksi oli siis noin nelinkertainen naisiin verrattuna. Myös huono liikuntakyky lisäsi riskiä jopa nelinkymmenkertaiseksi (OR = 39,61 95 % LV 8,95 – 175,26), ja iällä ja sukupuolella vakioiminen edelleen huomattavasti vahvisti alentuneen liikuntakyvyn ja rajoittamisen välistä yhteyttä (OR = 94,09; 95 % LV 11,13 – 795,41).
28 5.4 Rajoittamisen syyt
5.4.1 Kaupunginsairaalassa
Jos tutkimushenkilöllä käytettiin fyysisiä rajoitteita, rajoitteiden käyttöön johtanut syy oli mahdollista ilmoittaa avoimella vastauskentällä. Kaupunginsairaalassa vastausprosentti kysymykseen oli 78,6 % (44/56). Muutaman tutkimushenkilön kohdalla syitä
rajoittamistoimenpiteen käytölle oli laitettu useampi. Rajoittamista perusteltiin kaikkein yleisimmin potilasturvallisuudella (47,7 %). Myös sekavuus (22,7 %), putoamisriski (15,9
%), muistamattomuus (11,4 %), alentunut toimintakyky (9,1 %) ja oma toive (6,8 %) olivat yleisiä mainittuja syitä rajoittamiselle. Muita yksittäisesti ilmenneitä syitä rajoittamiselle olivat hygieniasyy, vanhuksen huonovointisuus, tasapainon häiriö, ahdistuneisuus, levottomuus ja aggressiivisuus.
5.4.2 Palvelukeskuksessa
Vastauksia avoimeen kysymykseen fyysisten rajoitteiden käytön syistä tuli Puijonlaaksossa tuli 30, eli vastausprosentti oli 88,2 % (30/34).Palvelukeskuksessa syyt olivat
enimmäkseen turvallisuuteen liittyviä (90,0 %). Turvallisuuteen liittyvät syyt olivat kirjaimellisesti ilmoitettu joko turvallisuudesta (56,7 %) tai potilasturvallisuudesta johtuviksi (33,3 %). Turvallisuuden lisäksi rajoitteiden käyttöä perusteltiin - usein samanaikaisesti - myös hygieniaan liittyvänä (23,3 %) tai vanhuksen omalla toiveella (16,7 %). Rajoitteita käytettiin yksittäisillä tutkimushenkilöillä myös vaatteiden päällä pysymiseksi tai henkilön levottomuuden takia.
29
6. POHDINTA
6.1 Tulosten tarkastelu
Fyysisiä rajoitteita käytettiin tutkimusvuorokauden aikana yli puolella tutkimushenkilöistä.
Huono liikuntakyky oli selkeästi yhteydessä rajoitteiden käyttöön ja tärkein riskiä lisäävä tekijä tässä tutkimuksessa. Palvelukeskuksen asukkailla rajoitteiden käyttöä lisäsi
merkitsevästi myös miessukupuoli. Kaupunginsairaalassa henkilön sekavuuden huomattiin vaikuttavan rajoitteiden käyttöä lisäävästi. Kaupunginsairaalaan infektion takia tulleiden rajoittaminen oli vähäisempää kuin muiden syiden takia tulleilla. Yleisin hoitajien raportoima syy fyysisten rajoitteiden käytölle oli potilasturvallisuus.
Aiemmat tutkimukset ovat paljastaneet fyysisten rajoitteiden käytön olevan tavallista vanhusten hoidossa. Hamersin ja Huizingin (2005) laajan katsauksen perusteella
rajoitteiden käytön yleisyys vaihteli hoitokodeissa 15 - 66 % ja sairaalaolosuhteissa 8 - 68
%. Tässä tutkimuksessa ilmeni, että fyysisiä rajoitteita käytettiin tutkimusvuorokauden aikana n. 55 %:lla tutkimushenkilöistä. Rajoitteiden käyttö oli siis yleistä.
Vanhuksen ominaisuuksien on havaittu aikaisemmin altistavan fyysisten rajoitteiden käytölle. Tutkimuksessamme erityisesti liikuntakyvyn vaikutus rajoitteiden käyttöön oli selkeä. Myös muun muassa Hamers ym. (2004) ovat aiemmin todenneet huonon
liikuntakyvyn yhteyden rajoitteiden käytön lisääntymiseen. Lisäksi Gallinagh ym. (2002) ja Hantikainen (2001) ovat huomanneet myös vanhuksen sekavuuden liittyvän rajoitteiden käyttöön, ja tässäkin tutkimuksessa Kuopion kaupunginsairaalan potilaiden sekavuus lisäsi rajoitteiden käyttöä.Aiempien tutkimusten tulokset iän ja sukupuolen vaikuttavuudesta fyysisten rajoitteiden käyttöön ovat olleet ristiriitaisia. Tässä tutkimuksessa iällä ei havaittu olevan selvää merkitystä fyysisten rajoitteiden käyttöön. Sukupuolella sen sijaan havaittiin olevan vaikutusta ja vaikutus säilyi myös binäärisessä logistisessa regressioanalyysissä
30 siten, että palvelukeskuksessa miessukupuoli oli selkeästi rajoitteiden käyttöä lisäävä tekijä. Miessukupuolella ovat aiemmin huomanneet vaikutusta myös Minnick ym. (2007).
Aiemmissa tutkimuksissa tiettyjen diagnoosien on huomattu altistavan fyysisten
rajoitteiden käytölle. Esimerkiksi Gallinagh ym. (2002) totesivat aivohalvauksen fyysisten rajoitteiden käytölle altistavaksi. Myös dementiaa on pidetty rajoitteille altistavana
(Mamun, Lim 2005), mutta aiemmista tutkimuksista poiketen tässä tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä fyysisen rajoittamisen ja aivohalvauksen tai dementian välillä. Tässä tutkimuksessa tutkimushenkilöiden kaupunginsairaalaan hoitoon tulon syistä eli ensisijaisista diagnooseista ainoastaan infektio liittyi rajoitteiden käyttöön, ja sekin vähentävästi.
Tässä tutkimuksessa ilmenneistä fyysisen rajoittamisen syyt olivat useimmiten selkeästi potilaslähtöisiä. Suurin osa (41,9 %) syistä liittyi potilasturvallisuuteen. Tulokset ovat yhtäpitäviä useiden aiempien tutkimusten kanssa, sillä esimerkiksi Evans ja FitzGerald (2002), Hamers ja Huizing (2005), Lee ym. (1999), Mamun ja Lim (2005), Retsas (1998), Retsas ja Grabbe (1997) sekä Tinetti (1992) ovat päätyneet samansuuntaisiin tuloksiin.
Henkilön ominaisuuksista ainoastaan liikuntakyky oli molemmissa yksiköissä
merkitsevästi vaikuttava tekijä. Liikuntakyvyllä havaittiin olevan vaikutusta fyysisten rajoitteiden käyttöön siten, että liikuntakyvyltään huonompia rajoitettiin enemmän.
Liikuntakyvyltään heikompien yleisempi rajoittaminen - kuten myös sekavien
vanhuspotilaiden rajoittaminen - kytkeytynee turvallisuussyihin, kun hoitohenkilökunta pyrkii rajoitteiden käytöllä ehkäisemään kaatumis- ja putoamistapaturmia. Fyysisten rajoitteiden yleisyys liikuntakyvyltään huonoilla vuodepotilailla voi selittyä osaltaan myös sängynlaitojen yleisellä ja rutiininomaisella käytöllä. Toisaalta merkinnöissä
liikuntakyvystä voi olla myös harhaa, sillä ne perustuvat hoitajien käsitykseen henkilön liikuntakyvystä. Tuloksiin on voinut vaikuttaa myös se, että vanhusvoittoisella osastolla hoitajat myös valitettavan usein kieltävät potilaita lähtemästä yksin liikkeelle. Kysymys on lisäksi voinut olla monitulkintainen ja esimerkiksi murtumapotilaiden varausrajoitukset ovat voineet vaikuttaa merkintöihin.
31 Molemmissa yksiköissä korostui turvallisuuden merkitys rajoitteiden käytön syynä, mutta kaupunginsairaalassa muut fyysisten rajoitteiden käytön syyt olivat kuitenkin jo yksiköiden erilaisuuden takia monipuolisempia. Yleinen raportoitu syy palvelukeskuksessa oli
kirjaimellisesti ”turvallisuus”, joka on näin tarkemmin määrittelemättömänä voinut tarkoittaa rajoittamisen tapahtuneen joko potilaan, henkilökunnan tai ympäristön
suojelemiseksi. Tutkimuksessa yleisesti ilmi tulleet suppeat vastaukset rajoittamisen syistä eivät kerro myöskään mitään fyysisten rajoitteiden käyttöön johtaneesta tilanteesta, eli esimerkiksi siitä, miksi henkilön turvallisuutta on täytynyt varmistaa fyysisillä rajoitteilla.
Kysymykseen rajoitteiden käytön syystä oli vastattu 82,2 %:lla (n = 74) rajoitetuista henkilöistä. Herää kysymys, eikö lopuille 16 henkilön rajoittamiselle ollut selkeää
ilmoitettavaa syytä, vai onko syyn raportoiminen vain yksinkertaisesti jäänyt tekemättä. Jo hoitokertomukseen kirjaamisenkin kannalta rajoitteiden käytön syyn yksityiskohtaisempaa kuvaamista voisi kuitenkin pitää olennaisena asiana.
Tutkimuksen vahvuuksina voidaan pitää tutustumista osastoihin ennen tutkimuksen suorittamista,korkeaa vastausprosenttia ja huolellisesti täytetyksi tulleita
tutkimuslomakkeita. Tutkimuksen heikkouksia ovat suhteellisen pieni otoskoko, lyhyt tutkimusaika sekä mahdolliset väärinymmärrykset lomakkeiden täytössä. Lyhyen tutkimusajan takia fyysisten rajoitteiden käytön yleisyyteen on voinut vaikuttaa tilannetekijöiden korostuminen, senhetkiset potilaat ja hoitajat. Koska tiedontuottajina olivat hoitajat, vastaukset perustuivat hoitajien aktiivisuuteen ja näkemyksiin.
Lomakkeiden kysymykset on voitu myös ymmärtää eri tavoin. Hoitajilla on esimerkiksi voinut olla erilainen käsitys siitä, milloin henkilö on sekava, liittyykö sekavuus
perussairautena olleeseen muistisairauteen vai onko kyseessä äkillinen sekavuustila.
Lisäksi emme voi tietää, kuinka tutkimus itsessään on vaikuttanut rajoitteiden käyttöön ja siten mahdollisesti vääristänyt tuloksia. On esimerkiksi mahdollista, että tieto tutkimuksen suorittamisesta on voinut jopa vähentää rajoitteiden käyttöä, kun hoitorutiineja onkin kyseenalaistettu.
Tutkittavat yksiköt olivat huomattavan erilaisia, ja koska yksiköiden väliset eroavaisuudet heijastuvat osittain myös tutkimustuloksiin, tarkempaa vertailua yksiköiden tulosten välillä ei tehty. Tutkittavien yksiköiden välillä oli suuri ero esimerkiksi muistisairaiden
32 rajoittamisessa. Puijonlaakson palvelukeskuksen asiakaspopulaatio koostuu pitkälti
ikääntyneistä pitkäaikaispotilaista, joten Puijonlaakson palvelukeskuksessa
dementiadiagnoosien määrän ollessa suurempi myös dementiaa sairastavien osuus rajoitetuista on luonnollisesti suurempi kuin Kuopion kaupunginsairaalassa. Tutkittavat yksiköt eroavat merkittävästi myös hoitoon tulon syiden takia. Hoitoon tulon syyt myös kuvaavat huonommin Puijonlaakson palvelukeskusta, jonne tullaan enimmäkseen pitkäaikaissairauksien heikentämän toimintakyvyn ja avuntarpeen vuoksi, joten hoitoon tulon syyt jätettiin pois palvelukeskusta koskevasta analyysistä.
6.2 Päätäntö
Tutkimuksen tulokset ovat samansuuntaisia aiemmin ympäri maailmaa tehtyjen
tutkimusten kanssa. Fyysisten rajoitteiden käyttöä somaattisessa hoidossa ei ole Suomessa tutkittu kovinkaan paljon. Aiheesta tehdyt tutkimukset on suoritettu pääasiassa
hoitohenkilökuntaa haastattelemalla, ja ne antavat vain viitettä rajoitteiden yleisyydestä.
Tässä tutkimuksessa havaittiin rajoitteiden käytön olevan yleistä. Tutkimus tehtiin
kahdessa erilaisessa kuopiolaisessa terveydenhuollon yksikössä ja aineiston koko oli melko pieni. Suomalaisten hoitoyksiköiden toimintakulttuurien eroavaisuuksien takia tulokset eivät ole yleistettävissä koskemaan koko maata, mutta tuloksia voidaan kuitenkin pitää suuntaa antavina. Havaittiin huonon liikuntakyvyn ja sekavuuden vaikuttavan rajoitteiden käyttöä lisäävästi, myös miessukupuolella oli merkitystä. Infektio tulosyynä vähensi rajoittamista. Kirjattu fyysisten rajoitteiden käytön syy oli yleisimmin selkeästi potilaslähtöinen sekä turvallisuuteen liittyen usein varsin ympäripyöreä.
Tutkimuksen tulokset antavat ajankohtaista tietoa yleisestä ilmiöstä, antavat tietoa
rajoittamisesta myös tutkimuskohteena olleille yksiköille ja luovat pohjaa keskustelulle ja hoitokulttuurin muutokselle. Fyysisten rajoitteiden käyttö voi joissain tilanteissa olla tarpeellinen hoitotoimenpide, mutta ottaen huomioon fyysisten rajoitteiden käytöstä johtuvat haitat, valmisteilla oleva laki itsemääräämisoikeudesta on tervetullut ja ilmiöön puuttuminen hoitoympäristöissä suotavaa.
33
LÄHTEET
Bourbonniere M, Strumpf N, Evans L, Maislin G (2003) Organizational Characteristics and Restraint Use for Hospitalized Nursing Home Residents. Journal of American Geriatrics Society (JAGS) 51, 1079–1084.
Capezuti E, Strumpf N.E, Evans L.K, Grisso J.A, Maislin G. (1998) The Relationship Between Physical Restraint Removal and Falls and Injuries Among Nursing Home Residents. Journal of Gerontology 53, 47-52.
Etelä-Suomen aluehallintovirasto (2013) Itsemääräämisoikeuden rajoittaminen Päijät- Hämeen ja Kymenlaakson sosiaali- ja terveydenhuollossa 2012
http://www.avi.fi/documents/10191/149165/Itsem%C3%A4%C3%A4r%C3%A4%C3%A4 misoikeuden+rajoittaminen+P%C3%A4ij%C3%A4t-
H%C3%A4meen+ja+Kymenlaakson+sosiaali-+ja+terveydenhuollossa+2012/ea4ea757- 6069-4c69-a0bb-f77e608ebd09 Luettu 4.7.2015
Evans D & FitzGerald M (2002) Reasons for physically restraining patients and residents:
a systematic review and content analysis. International Journal of Nursing Studies 39, 735–
743.
Evans D, Wood J & Lambert L (2003) Patient injury and physical restraint devices: a systematic review. Journal of Advanced Nursing 41, 274–282.
Gallinagh R, Nevin R, McIlroy D, Mitchell F, Ludwick R & McKenna H (2002) The use of physical restraints as a safety measure in the care of older people in four rehabilitation wards: findings from exploratory study. International Journal of Nursing Studies 39, 147–
156.
Gastmans C, Milisen K (2006) Use of physical restraint in nursing homes: clinical-ethical considerations. Journal of Medical Ethics 32, 148–152.
Hamers J.P.H, Gulpers M.J.M, Strik W (2004) Use of physical restraints with cognitively impaired nursing home residents. Journal of Advanced Nursing 45(3), 246–251
Hamers J.P.H, Huizing AR (2005) Why do we use physical restraints in the elderly?
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 38, 19–25.
34 Hantikainen, Käppeli (2000) Using restraint with nursing home residents: a qualitative study of nursing staff perceptions and decision-making. Journal of Advanced Nursing 32, 1196–1205
Heinze C, Dassen T, Grittner U (2011) Use of physical restraints in nursing homes and hospitals and related factors: a cross-sectional study.Journal of Clinical Nursing 21 (7- 8),1033-40
Huizing AR, Hamers JPH, de Jonge J, Candel M, Berger MP (2007) Organisational determinants of the use of physical restraints: a multilevel approach. Social Science and Medicine 65, 924–933.
Karlsson S, Nyberg L, Sandman PO (1997) The use of physical restraints in elder care in relation to fall risk. Scandinavian Journal of Caring Sciences 11 (4), 238–242.
Koch S, Nay R & Wilson J (2006) Restraint removal: tension between protective custody and human rights. International Journal of Older People Nursing 1, 151–158.
Lakiehdotus itsemääräämisoikeudesta:
https://www.otakantaa.fi/download/HEluonnos_150813pdf/a2fca2e2-733d-4694-a077- a10dd2727955/10983 Luettu 28.5.2015
http://www.finlex.fi/fi/esitykset/he/2014/20140108#idp236144 Luettu 7.7.2015
Laurin D, Voyer P, Verreault R & Durand PJ (2004) Physical restraint use among nursing home residents: a comparison of two data collection methods. BMC Nursing 3, 5-14 Lee DT, Chan MC, Tam EP, Yeung WS (1999) Use of physical restraints on elderly patients: an exploratory study of the perceptions of nurses in Hong KongJournal of Advanced Nursing 29(1), 153-9
Liukkonen A & Laitinen P (1994) Reasons for uses of physical restraint and alternatives to them in geriatric nursing: a questionnaire study among nursing staff. Journal of Advanced Nursing 19, 1082–1087.
Ljunggren G, Phillips CD, Sgadari A (1997) Comparisons of restraint use in nursing homes in eight countries. Age Ageing 26, 43-7.
