Daniela Kola – Jonna Nylund
Asiakas- ja palveluohjauksen
osaamistarpeet terveydenhuollossa
Kirjallisuuskatsaus kansainvälisistä koulutuskokemuksista.
Metropolia Ammattikorkeakoulu
Sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinto Terveydenhoitotyön tutkinto-ohjelma
Opinnäytetyö 27.01.2020
Tekijä(t) Otsikko
Daniela Kola, Jonna Nylund
Asiakas- ja palvelunohjauksen osaamistarpeet terveydenhuollossa – kirjallisuuskatsaus kansainvälisistä koulutuskokemuksista.
Sivumäärä Aika
31 sivua + 3 liitettä 27.01.2020
Tutkinto Sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinto Tutkinto-ohjelma Terveydenhoitotyön tutkinto-ohjelma
Suuntautumisvaihtoehto Terveydenhoitotyö
Ohjaaja Lehtori Marita Räsänen
Tämä opinnäytetyö kartoittaa kansainvälisiä esimerkkejä koulutuksista, joilla asiakasvastaavia on valmennettu työtehtäväänsä. Kuvailevana kirjallisuuskatsauksena toteutettu opinnäytetyö kokoaa yhteen kansainvälisesti työelämästä saatua aiemmin tutkittua tietoa jatkokoulutuksista, havaituista osaamis- ja koulutustarpeista sekä asiakasvastaavan työhön vaikuttavista tekijöistä. Kirjallisuuskatsauksen tuloksia on tarkoitus hyödyntää Metropolian Ammattikorkeakoulun asiakas- ja palveluohjaus -koulutusta suunniteltaessa.
Kirjallisuuskatsauksen aineisto koostuu kymmenestä kansainvälisestä tutkimuksesta.
Tutkimuksissa käsitellään asiakasvastaavan työtä ja koulutusta Ruotsissa, Alankomaissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa, Yhdysvalloissa ja Australiassa. Tutkimusmateriaali analysoitiin kolmessa osassa. Työelämässä asiakasvastaavan työhön vaikuttavia tekijöitä kartoitettiin tutkimusaineiston induktiivisella sisällönanalyysilla. Koulutuksen osalta analysoitava materiaali jaettiin tutkimuksiin, joihin sisältyi työelämän koulutus ja tutkimuksiin, joissa käsiteltiin työelämässä esille nousseita koulutus- ja osaamistarpeita.
Tuloksissa asiakasvastaavien työssä onnistumiselle keskeisiksi tekijöiksi nousivat työnkuvan tarkka määrittely, strukturoidut työtä ja potilaan ohjausta auttavat työvälineet, työnohjaus, integroituminen työympäristöön sekä asiakas- ja palveluohjauksen kohdentuminen. Tutkimuksissa esiintyneet koulutukset olivat pituudeltaan 1-8 päivää pitkiä.
Koulutuksien sisältö ja menetelmät olivat työelämälähtöisiä ja tarkoitettu täydentämään jo aiempaa ammatillista osaamista. Tutkimuksissa esiintyneet koulutus- ja osaamistarpeet vaihtelivat asiakasvastaavan työnkuvan mukaan. Yhteisiä asiakasvastaavan roolin kautta syntyneitä osaamistarpeita olivat muun muassa kommunikaatiotaidot, hoidon koordinointitaidot, yhteistyötaidot ja palvelurakenteiden tuntemus.
Asiakasvastaavan työnkuva vaihtelee kansainvälisesti. Keskeiseksi kirjallisuuskatsauksen tulokseksi nousi tarve asiakas- ja palvelunohjausta toteuttavan henkilöstön työnimikkeiden ja työtehtävien tarkalle määrittelylle, jotta he integroituisivat palveluverkostoon tehokkaasti.
Asiakas- ja palvelunohjauksen vaikuttavuutta eri potilasryhmiin tulisi tutkia, jotta ohjaus olisi kustannustehokasta ja asiakkaan hyvinvoinnin kannalta vaikuttavaa. Asiakasvastaavan vaikuttavuus on parhaimmillaan hänen toimiessaan moniammatillisen tiimin jäsenenä.
Avainsanat Asiakasvastaava, asiakas- ja palveluohjaus, koulutus
Author Title
Daniela Kola, Jonna Nylund
Educational needs of case and service management in health care environment - a literature review of International education experiences.
Number of Pages Date
31 pages + 3 appendices 27 January 2020
Degree Bachelor of Health Care
Degree Programme Nursing and Health Care Specialisation option Public Health Nursing
Instructor Senior Lecturer Marita Räsänen
This thesis reviews examples of international education for case managers. The thesis was implemented as a literature review. Our goal was to gather information of international further education that is available for social and healthcare workers, who work as case managers. In addition, we wanted to collect data of the skills that case managers needed in the work environment. Due to a lack of information of specific educational programs, we included an additional research question to our study: How does the working environmen t affect the case managers’ work? The results of this thesis will be used in the planning of case and service management education in Metropolia University of Applied Sciences.
The data was gathered from international health care databases. The number of analyzed research articles was limited to ten articles. The articles chosen for the study were from Sweden, the Netherlands, Australia, the United States of America and the United Kingdom.
The articles were carefully analyzed in three separate parts. The purpose of this was to ensure that the data collected answered our research questions and was relevant considering the object of the study.
Our findings were that the case managers’ tasks vary, and the effectiveness of the case management decreases due to a lack of a uniform job description. In order to be cost effective, the job description of the case managers needs to be clear for all in the service network. In our research, we also found the following points: there should be structured case management tools to guide the case management, the case managers should be integrated to the service network, new case managers need guidance at their working environment from senior case managers or peer support, and there should be further research of which customer group benefits from case management the most. The results of the international further educations that is available for case managers and that were in our research sample, showed that educational programs lasted 1-8 days and were based on the needs of the working environment. To our research question about the required skills in case management, we found that communication, co-operation, and service coordination skills are imperative to case managers. Case managers also need advanced knowledge about the service network.
Keywords case manager, education, Chronic Care Model
1 Johdanto 1
2 Kirjallisuuskatsauksen keskeiset käsitteet 1
2.1 Evercare 1
2.2 Chronic Care Model 2
2.3 Terveyshyötymalli 2
2.4 Asiakasvastaava 3
2.5 Palveluohjaaja 4
2.6 Case manager ja community matron 5
3 Opinnäytetyön tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset 6
3.1 Opinnäytetyön tavoite 6
3.2 Kirjallisuuskatsauksen tutkimuskysymykset 7
4 Kirjallisuuskatsauksen työ- ja toimintatavat 8
4.1 Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaku 8
4.2 Kirjallisuuskatsauksen aineisto 11
4.3 Kirjallisuuskatsauksen aineiston analyysimenetelmät 12 4.4 Työtehtävässä onnistumiseen vaikuttavien tekijöiden sisällönanalyysi 13
4.5 Koulutuksien analysointi 13
4.6 Koulutus- ja osaamistarpeiden analyysi 14
5 Tulokset 15
5.1 Asiakasvastaavan työskentelyä tukevat tekijät työympäristössä 15
5.1.1 Työnkuvan tarkka määrittely 16
5.1.2 Strukturoidut työtä ja potilaan ohjausta auttavat työvälineet 17
5.1.3 Työnohjaus 18
5.1.4 Integroituminen työympäristöön 18
5.1.5 Asiakas- ja palvelunohjauksen kohdentuminen 19 5.2 Kansainvälisiä esimerkkejä asiakasvastaavina työskenteleville järjestetyistä
koulutuksista ja ohjauksesta 19
5.2.1 Tutkimusartikkeleissa esiintyneiden koulutuksien kesto 20 5.2.2 Tutkimusartikkeleissa esiintyneiden koulutuksien sisältö 21 5.2.3 Tutkimusartikkeleissa esiintyneet opetusmenetelmät 22 5.3 Kansainvälisissä tutkimuksissa asiakasvastaavilla havaittuja osaamis- ja
koulutustarpeita 23
6 Pohdinta 26
6.2 Asiakas- ja palveluohjauksen koulutusta koskevat jatkotutkimustarpeet 27
6.3 Eettisyys ja luotettavuus 27
Lähteet 28
Liitteet
Liite 1. Tutkimusaineiston analyysikehys
Liite 2. Tutkimusmateriaalien sisällönanalyysi vastaamaan kysymykseen työelämässä asiakasvastaavan työhön vaikuttavista tekijöistä
Liite 3. Tutkimuksissa esiintyvien koulutuksien analyysitaulukko
1 Johdanto
Metropolian Ammattikorkeakoulu osallistui vuonna 2019 valtakunnalliseen, SOTE- uudistuksen koulutustarpeita kartoittavaan, asiakas- ja palveluohjaus -hankkeeseen.
Opinnäytetyömme on osa tätä hanketta ja sen tuloksia on tarkoitus hyödyntää Metropolian Ammattikorkeakoulun asiakas- ja palveluohjaus -koulutusta suunniteltaessa.
Metropolian Ammattikorkeakoulu on jo vuodesta 2013 alkaen ollut mukana ESR ASVA -hankkeessa, jonka tavoitteena on ollut kehittää amerikkalaisen terveyshyötymallin (Chronic Care Model) mukaista asiakasvastaavatoimintaa ja asiakasvastaavan täydennyskoulutusta. Kehitettäessä asiakas- ja palveluohjaus -koulutusta tullaan koulutusta rakentamaan tämän ESR ASVA -hankkeen ja jo käynnissä olevan asiakasvastaavan täydennyskoulutuksen tuomien kokemuksien pohjalta.
Opinnäytetyömme toteutettiin kuvailevan kirjallisuuskatsauksen muodossa.
Kirjallisuuskatsauksellamme halusimme syventyä muualla maailmassa käytössä oleviin asiakasvastaavatoimintamalleihin ja tehtävissä toimivien henkilöiden täydennyskoulutukseen. Tavoitteena oli löytää näyttöön perustuvia täydennyskoulutusmalleja ja tutkimushavaintoja koulutustarpeista, joita voitaisiin hyödyntää tulevaa asiakas- ja palveluohjaus -koulutusta suunniteltaessa.
2 Kirjallisuuskatsauksen keskeiset käsitteet
Asiakas- ja palveluohjauksen kulmakiven eli asiakaslähtöisyydellä on kansainvälisesti jo pitkä historia. Eri maissa asiakas- ja palveluohjausta on tehty eri hankkeiden osana jo 1987 alkaen ja asiakasvastaavan työtehtävästä on useita eri variaatioita.
2.1 Evercare
Vuonna 1987 ensimmäisen kerran pilottihankkeena käynnistettyä Evercare-projektia pidetään edelleen Yhdysvalloissa yhtenä menestyksekkäimmistä terveydenhuollon projekteista. Evercare-projektin mallia on hyödynnetty muun muassa Medicaren kehityksessä. Evercare-mallissaan Jeannine Bayerd ja RuthAnn Jacobson esittelivät
asiakas- ja palveluohjauksen varhaisen mallin. Evercare-mallissa nurse practionerin (NP) rooli vanhustyössä oli toimia hoidon koordinaattorina ja asiakkaansa tukijana. Hoito nähtiin potilaskeskeisenä ja hoito ei keskittynyt vain terveydenhoitoon vaan asiakas nähtiin kokonaisuutena, huomioiden myös sosiaaliset ja taloudelliset tarpeet. Evercare NP:t käyttivät noin 35 % ajastaan kliiniseen hoitotyöhön, 26 % hoidon tukemiseen ja 20
% hallinnollisiin työtehtäviin. (Kappas-Larson 2008: 133-134.) 2.2 Chronic Care Model
Chronic Care Model (CCM) on terveydenhuollon malli, jonka Edward H. Wagner esitteli vuonna 1998 (Si — Bailie — Weeramanthri 2008: 25). Chronic Care Modelin tutkimustietoon pohjautuva rakenne on suunniteltu pitkäaikaissairaan potilaan hoitoon.
Tehtäväorientoituneen hoitotyön sijasta CCM on potilaskeskeinen ja sen tavoite on, että hoito tähtää potilaan tukemiseen ja itsehoidossa opastamiseen. Chronic Care Modelin on todettu parantavan hoidon tuloksia perusterveydenhuollossa, parantavan pitkäaikaissairaiden potilaiden elämänlaatua ja lieventäneen monitahoisesti pitkäaikaissairauden sosiaalista taakkaa. (Yeoh ym. 2017: 279, 287.)
2.3 Terveyshyötymalli
Osana sosiaali- ja terveydenhuollon kansallista kehittämisohjelmaa, peruspalveluministeri Paula Risikko julkaisi vuonna 2008 Toimiva terveyskeskus - toimenpideohjelman. Ohjelman keskeisenä toimenpiteenä oli ottaa kansallisesti käyttöön Chronic Care-malliin perustuva Terveyshyötymalli. (STM 2010/4: 2.) Terveyshyötymallilla pyritään asiakaslähtöisesti kustannusten hillitsemiseen sekä asiakkaan terveydentilan kohenemiseen ja voinnin heikentymisen estämiseen (VTV 2017/11: 11). Malli rakentuu kuudesta osasta, jotka ovat tuki omahoidossa, palveluvalikoima, tuki päätöksenteossa, tehokas tietojärjestelmien käyttö, palvelutuottajan sitoutuminen ja tuki ympäröivästä yhteisöstä. Asiakkaina ovat pitkäkestoista ja jatkuvaa hoitoa tarvitsevat henkilöt. Malli keskittyy pääsääntöisesti perusterveydenhuoltoon ja asiakasvastaavat ovat täydentämässä terveyshyötymallin toteutumista. (Muurinen — Mäntyranta 2008: 6.)
2.4 Asiakasvastaava
Asiakasvastaavan (case manager) työllä tarkoitetaan terveyskeskuksessa työskentelevää henkilöä, joka hoitaa asiakkaiden laaja-alaisia tarpeita (Suomen ulkoministeriö). Asiakasvastaava palvelee parhaiten paljon tukea tarvitsevien sekä pitkäaikaissairaiden asiakkaiden hoidossa (Muurinen — Mäntyranta 2008: 11).
Asiakasvastaava huomioi asiakkaan tarpeet laajasti ja hallinnoi mahdollisesti myös sosiaalipalveluja asiakkaan puolesta (Muurinen — Mäntyranta 2008: 15).
Asiakasvastaavan työn tarkoitus on asiakkaan monipuolisen palvelemisen lisäksi olla hyvälaatuista ja kustannusvaikuttavaa (Muurinen — Mäntyranta 2008: 11).
Pitkäaikaissairauksien hoidon periaatteena on pitkään ollut sairauskeskeisyys (Muurinen
— Mäntyranta 2008: 4-5). Uudistuksen myötä asiakas halutaan siirtää palvelunsuunnittelun keskiöön. Tarkoituksena on, että asiakas saisi tarvitsemansa palvelun suunnitelmallisesti ja kokonaisuutena. Asiakasvastaava helpottaa asiakkaan toimimista eri palveluntarjoajien keskuudessa. Asiakas saa ennakoivaa hoitoa ja kuntoutusta, mikä edesauttaa hyvän toimintakyvyn ylläpitoa. Asiakasta hoidetaan terveyskeskuksessa tarvittaessa konsultoiden erikoissairaanhoitoa. Asiakasvastaavan työn yhtenä tavoitteena on vähentää päivystykseen hakeutumista. (Muurinen — Mäntyranta 2008: 4-5.)
Suomessa asiakasvastaaviksi on täydennyskoulutettu hoitoalan henkilöstöä vuodesta 2013 lähtien. Ensimmäisiä Suomessa asiakasvastaava-toimintaa järjestäviä kuntia olivat Espoo, Helsinki, Järvenpää, Karviainen, Kotka, Nurmijärvi ja Vantaa. Kunnat kuuluivat Metropolia Ammattikorkeakoulun ERS ASVA –hankkeeseen, jossa tavoitteena oli kehittää asiakasvastaavan työtä ja toimintamallia. Hanke toimi vuosina 2013-2014.
(Innokylä 2013.) Koulutus on pääasiallisesti kohdennettu sairaanhoitajille, joilla on vähintään viiden vuoden työkokemus perusterveydenhuollosta. Koulutukseen on kuitenkin koulutuksen järjestäjän harkinnan mukaan hyväksytty myös muita sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinnon suorittaneita henkilöitä. Edellyttäen, että heillä on ollut vähintään kolme vuotta monipuolista työkokemusta perusterveydenhuollosta.
(Sosiaali- ja terveysministeriö 2011: 10.)
2.5 Palveluohjaaja
Palveluohjaajat vastaavat paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palveluiden koordinoinnista ja ovat yhteistyössä asiakkaan omalääkärin kanssa. Tyypillisesti toimintaan kuuluu yli organisaatiorajojen perustuva työskentely. Palveluohjaajan työ eroaa asiakasvastaavan työstä painottumalla enemmän palveluohjaukseen kuin asiakkaan hoidon toteutuksesta vastaamiseen. (Muurinen — Mäntyranta 2008: 9.) Asiakasvastaavan ja palveluohjaajan osaamistarpeita on esitelty alla olevassa taulukossa. (Kuvio 1)
Asiakasvastaava terveyskeskuksessa
Palveluohjaaja palveluketjussa
Terveydenhuollon ammattilainen Kyllä Kyllä
Sosiaalihuollon ammattilainen Ei Kyllä
Asiakkaiden seulonta ja kutsuminen Kyllä Ei
Vastaaminen asiakkaiden pyyntöihin Kyllä Kyllä
Vastaaminen muiden ammattilaisten pyyntöihin Kyllä Kyllä Tarpeiden, voimavarojen ja riskien arviointi Kyllä Ei Tavoitteiden asettaminen ja interventioiden määritys Kyllä Ei yleensä
Käytössä olevien palvelujen kartoitus Kyllä Kyllä
Vastaa asiakkaan hoidon toteutuksesta Kyllä Ei
Neuvonta ja ohjaus Kyllä Kyllä
Motivointi Kyllä Ei yleensä
Asiakkaan asioiden ajaminen Kyllä Kyllä
Yhteydenpito muihin hoidon tahoihin ja konsultointi Kyllä Kyllä
Palveluiden järjestäminen Kyllä Ei yleensä
Kuvio 1. Asiakasvastaavan ja palveluohjaajan työnkuva (Muurinen — Mäntyranta 2008: 10-11.) Asiakkaan tilanne määrittää palveluohjauksen painotuksen. Palvelujärjestelmän tuntemus on palveluohjaajien keskeisin tehtävä, ja he opastavat asiakkaita palveluiden piiriin pääsemisessä. Koordinointi ja palveluohjauksellinen asiakastyö yhteensovittaa asiakkaan palveluita. Asiakkaan tarve palveluille määritellään yhteistyössä asiakkaan kanssa ja palvelusuhde on tiivis sekä luottamuksellinen. Asiakkaan tarvitsemaa tukea ja palveluita voidaan koota palvelunohjaajan koordinoimana eri palveluntuottajilta. Tavoite on vahvistaa asiakkaan sosiaalista verkostoa. (Suominen 2009: 1516.)
2.6 Case manager ja community matron
Case manager on kansainvälinen tehtävänimike, joka Suomessa tunnetaan terveydenhuollossa nimikkeellä asiakasvastaava. Case manager on monella tapaa sovellettu tehtävänimike ja se saattaa sisältää hyvin moninaisia työtehtäviä. Työnkuvien kirjavuudesta huolimatta case managerin keskeisimpänä työn sisältönä on yleisesti asiakas- ja palveluohjaus. Case managerien työmenetelmiä ohjaa asiakaskeskeisyys.
(NHS 2005: 4.)
Yhdistyneessä kuningaskunnassa National Health Service (NHS) esitteli vuonna 2004 tehtävänimikkeen community matron (Department of Health 2005: 9-12). Yhdistyneessä kuningaskunnassa asiakasvastaavuutta (case managment) toteuttavat sekä case managerit että community matronit. Näiden kahden ammattiryhmän ero näkyy parhaiten tarkastelemalla sosiaali- ja terveyspalveluverkostoa, jossa he työskentelevät.
Yhdistyneessä kuningaskunnassa asiakasvastaavuus on jaettu kolmeen tasoon, asiakkaan/ potilaan tarpeiden vaativuuden perusteella. Mallinnus johtaa juurensa Yhdysvalloissa luotuun Evercare-malliin ja rakenne toimii pohjana myös terveyshyötymallille.
Alimman tason tuen piiriin kuuluvat 70-80% asiakaskunnasta. Heidän palveluntarpeensa perustuu itsehoidon tukemiseen ja ohjaukseen soveltuu palvelunohjaaja, jonka koulutustaustan ei tarvitse olla terveydenhuollon alalta. Keskimmäisen tason asiakkailla on moniammatillista osaamista vaativia sairauksia ja terveydenhoidon koordinointi vaatii hoidonohjausta (care management). Tämän ryhmän ohjauksen keskeinen tavoite on ylläpitää olemassa olevia voimavaroja sekä ennaltaehkäistä terveydentilan huononemista ja sairaalahoitojaksoja. Asiakkaan hoidosta vastaava moniammatillinen tiimi voi koostua niin sosiaali- kuin terveysalan henkilöstöstä. Case managerit ovat keskeinen osa alimman ja keskitason vaativuusluokan asiakasohjausta. Case managereilta ei edellytetä sairaanhoitajan koulutusta, vaan tehtävässä voi toimia henkilöitä erilaisilla koulutustaustoilla sosiaali- ja terveysalalta. Erot koulutustaustan osalta ovat suuria, koska työympäristöt vaihtelevat suuresti. Palveluverkostossa toimii case managerin työnimikkeellä paljon myös sairaanhoitajia, joiden työ case managerina on osa muuta kliinisen sairaanhoitajan työtä. Kooltaan pienimmän, mutta hoitoisuudeltaan vaativimman asiakaskunnan, palveluohjauksen NHS on määritellyt kuuluvan asiakasohjaukseen erityisesti pätevöityneille sairaanhoitajille, community matroneille. (Department of Health 2005: 9-12)
Community matronien osaamisvaatimuksia säätelevät terveysministeriön alaisuudessa NHS Modernisation Agency yhteistyössä Skills for Healthin kanssa. NHS ja Skills for Health ovat julkaisseet case managerien ja community matronien osaamisvaatimuksia kuvaavan ohjeistuksen: Case management competences framework for the care of people with long term conditions. Ohjeistus määrittelee ammattikuntien osaamisvaatimuksia, mutta julkaisu ei ota kantaa tarkemmin minkälaista työtehtäviin koulutuksen pitäisi olla. Koulutustaso, koulutuksen pituus ja koulutuksen järjestäjä jää alueellisten tarpeiden mukaisesti ratkaistavaksi. Ohjeistuksen avoimuuden on näin katsottu tuovan joustavuutta aikaisemman osaamisen tunnistamiselle ja työympäristön tuomien erityistarpeiden huomioimiselle. Community matroneilta kuitenkin edellytetään sairaanhoitajan koulutusta ja edistyneitä kliinisen hoitotyön taitoja. (NHS Modernisation Agency — Skills for Health 2005). Community matronien työtehtävät, kuten lääkkeiden määrääminen usein edellyttävät ylemmän korkeakoulutason opintoja.
3 Opinnäytetyön tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää kuvailevan kirjallisuuskatsauksen avulla muissa maissa tutkittuja asiakas- ja palveluohjaajan työnkuvaan soveltuvia täydennyskoulutusmalleja ja tehtävänkuvan tuomia osaamistarpeita. Asiakkaan kokonaisvaltaisesta asioidenhoidosta perusterveydenhuollossa ja sen toteuttamisen mahdollistavasta täydennyskoulutuksesta on aiempaa kokemusta Suomessa asiakasvastaava-toimenkuvan ja muualla maailmassa case manager ja community matron –toimenkuvien kautta.
3.1 Opinnäytetyön tavoite
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen yhtenä tavoitteena on turvata yhdenvertaisten ja asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuus koko maassa. Suurta roolia tässä muutoksessa edustavat palveluiden keskittäminen sote-keskuksiin, joissa vastataan asiakkaan sosiaali- ja terveystarpeisiin yhden katon alla. Sosiaalisen ja taloudellisen huono-osaisuuden sekä terveysongelmien on jo pidemmän aikaa huomattu kasautuvan pienelle väestönosalle (Vaarama — Karvonen — Kestilä — Moisio — Muuri 2014: 33-34). Yhden luukun palvelumallin on tarkoitus parantaa useita eri sosiaali- ja terveyspalveluita tarvitsevien henkilöiden palvelukokemusta. Yhteensopivilla tietojärjestelmillä ja palveluiden keskittämisellä helpotetaan tiedonkulkua eri virastojen ja palveluntuottajien välillä. Hoito- ja palvelukokonaisuudet tullaan uudelleen
organisoimaan niin, että asiakkaan on eri palveluista ja palveluntuottajista sujuva siirtyä muihin palveluihin ja tiedon siirto näiden yksiköiden välillä on sähköistä ja mutkatonta.
(Valtiovarainministeriö.)
Keskitetyssä palvelumallissa asiakkaan tarpeiden kokonaisvaltaista arviointia varten tarvitaan uudenlaista ammatillista osaamista. Opetus- ja kulttuuriministeriö on selvityksessään hahmotellut tähän tarpeeseen uudenlaista asiakas- ja palveluohjaamisen -toimenkuvaa. Asiakas- ja palveluohjaajalta edellytetään syvällistä osaamista sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteensovittamisesta. Tulevan osaamistarpeen täyttämisen arvioidaan vaativan noin 200 sosiaali- ja terveysalan työntekijän vuosittaista täydennyskouluttamista. Erikoistumiskoulutuksen suunnittelu ja järjestäminen on luovutettu sosiaali- ja terveysalan koulutuksesta vastaaville ammattikorkeakouluille. (Opetus- ja kulttuuriministeriö: 4-6.)
3.2 Kirjallisuuskatsauksen tutkimuskysymykset
Kirjallisuuskatsausta suunniteltaessa lähdimme miettimään millä tavoin voisimme hyödyntää asiakasvastaavan toimenkuvasta ja koulutuksesta kertyneitä kokemuksia asiakas- ja palveluvastaava -täydennyskoulutuksen suunnitelussa. Työmme tilaajalla Metropolian Ammattikorkeakoululla oli kiinnostusta saada tietoa kansainvälisistä kokemuksista asiakkaan integroidusta ohjaamisesta ja millaisia koulutusmalleja muualla maailmassa on luotu vastaamaan työnkuvan koulutustarpeisiin.
Tutkimuskysymyksemme:
1. Minkä työympäristön tekijöiden on kansainvälisesti havaittu tukevan asiakasvastaavan työskentelyä?
2. Minkälaista koulutusta ja ohjausta muissa maissa järjestetään asiakasvastaavina työskenteleville?
3. Mitä osaamis- ja koulutustarpeita asiakasvastaavilla on havaittu kansainvälisissä tutkimuksissa?
4 Kirjallisuuskatsauksen työ- ja toimintatavat
Opinnäytetyömme toteutettiin kuvailevana kirjallisuuskatsauksena. Kirjallisuuskatsaus on menetelmänä toistettavissa ja katsaus perustuu alkuperäisistä korkealaatuisista tutkimuksista tehtyihin johtopäätöksiin (Fink 2010: 3). Kirjallisuuskatsaukset ryhmitellään kolmeen luokkaan niissä käytettävien analyysitapojen perusteella. Nämä kolme luokkaa ovat kuvaileva kirjallisuuskatsaus, systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi.
Kuvailevalle kirjallisuuskatsaukselle on tyypillistä, että se profiloituu yleiskatsaukseksi, jota ei rajaa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen kaltaiset tarkat säännöt.
Tutkimuskysymyksien asettelu voi olla väljempi ja aineistot laajempia kuin systemaattisissa katsauksissa tai meta-analyyseissä. Kuvaileva kirjallisuuskatsauksen prosessi muodostaa lopulta tekijänsä näköisen lopputuloksen. (Salminen 2011: 6-7.) Kirjallisuuskatsauksen vaiheet jaetaan neljään, joita ovat tutkimuskysymyksen muodostus, aineiston valinta, kuvailun rakentaminen sekä tuotettujen tulosten tarkastelu (Kangasniemi ym. 2013: 291).
Kirjallisuuskatsauksemme aineiston valinnassa kiinnitettiin huomiota alkuperäistutkimusten soveltuvuuteen tutkimuskysymyksiimme. Tutkimuskysymyksen laajuus määrittää riittävien alkuperäistutkimusten määrän. (Kangasniemi ym. 2013: 295.) Tutkimuskohteemme olivat kansainväliset sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja palveluvastaavan työtä vastaavat toimenkuvat ja niihin johtavat koulutusratkaisut. Eri maissa sosiaali- ja terveyspalvelut ja niiden henkilöstöjen tehtävänimikkeet sekä koulutukset ovat hyvin erilaisia, joten hakusanoja ja tutkimusartikkeleiden valintaa jouduttiin muokkaamaan pitkin hakuprosessia.
4.1 Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaku
Ensimmäisessä vaiheessa suoritimme yleisiä hakuja eri tietokannoista taustoittaaksemme asiakasvastaavan tehtävänkuvaa ja selvitimme millaiset odotukset asiakas- ja palveluohjaajien pätevyydelle on Suomessa asetettu. Havaitsimme näiden työnkuvien olevan voimakkaasti liitoksissa toisiinsa, joten toisen vaiheen tiedonhaussa keskitimme kansainväliset hakumme asiakasvastaavan työnkuvaa vastaaviin tehtäviin.
Kansainvälisesti asiakasvastaavan tehtävänimikettä lähimpänä ovat case manager ja care manager. Care manager osoittautui kuitenkin tietokantahauissa liian laajasti käytetyksi termiksi, koska care manager nimikkeellä toimivat myös sosiaalityöntekijät.
Vaikka asiakasvastaavana työskentelee myös sosiaalityöntekijöitä, niin care manager
kattaa sosiaalityön myös sen alkuperäisessä merkityksessä, joten termi rajattiin pois lopullisista hauista.
Tutustuessamme National Health Servicen julkaisemaan Case management competence framework for the care of people with long term conditions -julkaisuun, havaitsimme tehtävänimikkeen community matron. Case management eli asiakasvastaavuus on keskeisin elementti community matronien työssä, joten lisäsimme community matronin hakusanojemme listalle.
Kirjallisuuskatsauksen toteutuksessa rajasimme tutkimushaun vuosiin 2004-2019.
Päädyimme ajallisesti laajaan tutkimuspohjaan, koska halusimme sisällyttää hakutuloksiin tutkimuksia vuodesta 2004 alkaen, jolloin Yhdistyneessä kuningaskunnassa NHS otti käyttöön community matronien ammattinimikkeen. Koska toteutimme opinnäytetyömme kuvailevana kirjallisuuskatsauksena, on aineistona tutkimuksia ja hankkeista tuotettua keskenään hyvin erilaista materiaalia. Tämä edellytti erityistä tarkkuutta lähdekriittisyydessä ja alkuperäisten lähteiden käyttöä.
Valitsimme kirjallisuuskatsauksen tutkimusartikkelit kansainvälisistä Cinahl, PubMed ja Social Care Online -tietokannoista monivaiheisen valinnan kautta. Tutkimusartikkeleiden hakukieli oli englanti, koska taustoitimme ulkomailla toteutettuja koulutuskäytäntöjä sekä asiakas- ja palveluohjaajan toimenkuvaan liittyviä osaamistarpeita. Oikeiden hakusanojen käyttäminen on tehokkaan tutkimushaun kulmakivi (Timmins — McCabe 2005: 44). Lopullisina hakusanoina käytimme case manager, community matron ja education. Tietokantahakua on kuvattu alla. (Kuvio 2)
Kuvio 2. Tietokantahaku Tutkimuskysymykset
1. Minkä työympäristön tekijöiden on kansainvälisesti havaittu tukevan asiakasvastaavan työskentelyä?
2. Minkälaista koulutusta ja ohjausta muissa maissa järjestetään asiakasvastaavina työskenteleville?
3. Mitä osaamis- ja koulutustarpeita asiakasvastaavilla on havaittu kansainvälisissä tutkimuksissa?
Tietokantojen hakulöydökset n= 317
Cinahl n= 207 PubMed n= 80
Social care online n= 30 Hakusanat
”case manager”, ”community matron”, education
Sisäänottokriteerit - Julkaisuvuosi 2004-2019 - Julkaisukieli englanti
- Julkaisusta saatavissa kokotekstiversio
Hyväksytty abstraktin perusteella n= 22
Hyväksytty otsikon perusteella n= 34
Hyväksytty koko tekstin ja laadun arvioinnin perusteella n= 10
Hylätty koko tekstin perusteella n= 12
Hylätty otsikon perusteella n=283
Poissulkukriteerit
-Ei vastaa tutkimuskysymykseen. n= 3 -Julkaisun kieli ei ole englantia. n=1
-Julkaisu ei ole tutkimusartikkeli tai julkisyhteisön tuottama ohjeistus/tutkimus.
n= 8
Hylätty abstraktin perusteella n= 12
Tutkimusten laadunarviointi n=10
4.2 Kirjallisuuskatsauksen aineisto
Alustavissa hauissa pelkkään asiakasvastaava/palveluohjaaja-koulutukseen rajattu haku osoittautui tuloksiltaan hyvin suppeaksi. Tästä syystä laajensimme haun kartoittamaan myös työssä havaittuja osaamistarpeita. Lopulliseksi kirjallisuuskatsauksen aineistoksi valikoitui kymmenen (10) tutkimusartikkelia viidestä eri maasta: Yhdysvalloista, Australiasta, Ruotsista, Yhdistyneestä Kuningaskunnasta ja Alankomaista. Aineiston systemaattiseen avaamiseen käytimme analyysikehikkoa. (liite 1)
Aineistonanalyysia varten yksinkertaistimme taulukointiin lähdemerkinnät numeraalisiksi.
1. Irene Svenningsson, Camilla Udo, Jeanette Westman, Shabnam Nejati, Dominique Hange, Cecilia Björkelund, Eva-Lisa Petersson 2018. Creating a safety net for patients with depression in primary care; a qualitative study of care managers experiences.
2. Amy Wauhg, Allana Austin, Jill Manthorpe, Chris Fox, Barbara Stephens, Louise Robinson, Steve Iliffe 2013. Designing a complex intervention for dementia case management in primary care.
3. Maggi Banning Maggi 2009. Evaluating practice-based learning specific to the community matron role.
4. Emily Chuanmei You, David Dunt, Colleen Doyle 2016. What is the role of a case manager in community aged care? A qualitative study in Australia.
5. Elisabeth A. Girot, Caroline E. Rickaby. 2008. Evaluating the role of mentor for advanced practitioners: an example from community matrons in England.
6. Ronald Uittenbroek, Sijrike F. van der Mei, Karin Slotman, Sijmen A. Reijneveld, Klaske Wynia 2018. Experiences of case managers in providing person-centered and integrated care based on the Chronic Care Model: a qualitative study on embrace.
7. Michelle Russell, Brenda Roe, Roger Beech, Wanda Russell 2009. Service developments for managing people with long-term conditions using case management approaches, an example from the UK.
8. Carola J.M. Groenen, Noortje T.L. van Duijnhoven, Marjan J. Faber, Jan Koetsenruijter, Jan A.M. Krener, Frank P.H.A. Vandenbussche 2016. Use of social network analysis in maternity care to identify the profession most suited for case manager role.
9. Mandy Bowler, Gill Mayne, Richard Gamlin 2009. Recognizing the importance of palliative care skills for community matrons.
10. Rachel C. Shelton, Carol E. Golin, Scott R. Smith, Eugenia Eng, Andrew Kaplan 2006. Role of the HIV/AIDS Case Manager: Analysis of case management adherence training and coordination program in North Carolina.
4.3 Kirjallisuuskatsauksen aineiston analyysimenetelmät
Tutkimuksia läpikäydessä on kerättäviä havaintoja rajattava tutkimuskysymyksien kautta. Tutkimuksiin perehdyttäessä saattaa herätä houkutus laajentaa analysoitavaa aihetta. Tutkimuskysymykset on valittava ja rajattava tarkkaan ja niiden pohjalta raportoitava havainnot, joita tutkimuksista nousee esille. (Tuomi — Sarajärvi 2018: 104.)
Tutkimuksien erilaisten näkökulmien vuoksi oli tarkoituksenmukaista suorittaa aineistonanalyysi useammassa osassa. Moniosainen analyysi mahdollisti aineiston valikoitumisen kunkin tutkimuskysymyksen teeman mukaisesti. Analyysi jakautui tutkimuskysymyksien mukaisesti kolmeen osaan. Tutkimusartikkelimme olivat kaikki voimakkaasti sidoksissa työelämään ja vain osa tutkimuksista sisälsi havaintoja asiakasvastaavan tehtävään valmistavasta koulutuksesta tai osaamis- ja koulutustarpeista. Työelämässä asiakasvastaavan työhön vaikuttavia tekijöitä kartoittaessamme, käsittelimme tutkimusaineistoa induktiivisella sisällönanalyysilla. (liite 2) Koulutuksen osalta jaoimme analyysin tutkimuksissa toteutettuihin koulutuksiin (viisi tutkimusta) ja tutkimuksiin, joissa käsiteltiin työelämässä esille nousseita koulutus- ja osaamistarpeita (yhdeksän tutkimusta). Koulutusta käsittelevän aineiston koko oli niin pieni ja sisällöllisesti hajanainen, että vastausta tutkimuskysymykseen ei ollut saatavissa perinteisen sisällönanalyysin keinoin. Tiedot toteutuneista koulutuksista keräsimme
etsien viittauksia koulutuksien kestoon, sisältöön ja koulutusmenetelmiin sekä haimme tutkimuksissa esille nousseita koulutusta tukevia työelämän elementtejä. (liite 3)
4.4 Työtehtävässä onnistumiseen vaikuttavien tekijöiden sisällönanalyysi
Aineistonanalyysi työelämän tekijöiden vaikutuksesta toteutettiin induktiivisen sisällönanalyysin mukaisesti. Sisällönanalyysillä pyritään saamaan tutkittavista asioista kuvaus tiivistetysti ja yleisesti (Tuomi — Sarajärvi 2018: 117). Induktiivinen sisällönanalyysi on karkeasti jaoteltu kolmevaiheiseksi ja käsittää aineiston redusoimisen eli pelkistämisen, klusteroinnin eli ryhmittelyn sekä abstrahoinnin eli käsitteellistämisen (Tuomi — Sarajärvi 2018: 122). Aiemmat tiedot ja havainnot tutkittavasta aiheesta eivät saisi vaikuttaa analyysin toteuttamiseen tai lopputulokseen.
Analyysin tulee olla aineistolähtöistä. (Tuomi — Sarajärvi 2018: 108.)
Sisällönanalyysin ensimmäinen vaihe oli pelkistäminen. Tutkimuskysymyksien pohjalta tarkoin valitut alkuperäisilmaukset yksinkertaistettiin eli pelkistettiin. Koska tutkimusmateriaaliemme oli englanninkielisiä, sisälsi pelkistäminen myös kääntämisen suomeksi. Pyrimme tekemään käännökset vasta pelkistettäessä, jotta alkuperäisilmauksen viesti ei muuttuisi prosessissa. Toisessa vaiheessa pelkistetyt ilmaukset ryhmiteltiin. Ryhmittelyssä yhdistimme samankaltaiset ja sisältöiset väittämät toisiinsa yhteisiksi alaluokiksi. Kolmannessa vaiheessa aineiston käsitteellistämisen kautta aiheelle saatiin viisi yläluokkaa ja pääluokka: Case managerin työssä onnistumiseen vaikuttavat tekijät. (Liite 3)
4.5 Koulutuksien analysointi
Neljässä tutkimuksessa esiintyi tutkimushankkeen osana jo työelämässä toimiville sosiaali– ja terveydenhuollon henkilöstölle koulutus, jonka oli tarkoitus valmentaa heitä tietyn potilas- tai asiakasryhmän asiakas- ja palvelunohjaukseen. Kokosimme näistä neljästä tutkimuksesta ilmaukset, jotka viittasivat koulutuksen sisältöön, henkilöiden koulutus- ja työtaustaan, koulutusmenetelmiin ja koulutuksen pituuteen. Koulutukset oli työympäristöön sidottuja hankkeita, joten sisällytimme analyysitaulukkoomme myös työympäristössä toteutuneita oppimisen tukitoimia. (liite 3) Viides koulutusta käsitellyt tutkimus (7) poikkesi muista neljästä sen kohderyhmän ja koulutustason vuoksi, joten tämä tutkimus rajattiin pois koulutusten välisestä analyysistä (Russell — Roe — Beech
— Russell 2009).
4.6 Koulutus- ja osaamistarpeiden analyysi
Koostimme kaikki esille nousseet ilmaukset osaamis- ja koulutustarpeista taulukkoon, johon identifioimme kunkin tutkimuksen numeraalisesti aineistossa esitetyn listauksen mukaisesti. Rajasimme tulokset vain katsauksemme lähdemateriaaliin, jonka vuoksi useammassa katsauksessa community matronien mahdollisiin maisterin opintoihin sisältyvät opinnot ovat voineet rajautua tuloksiemme ulkopuolelle, ellei niiden sisältöä ole tutkimuksissa mainittu. Mahdollisten pohjakoulutuserojen vuoksi taulukoimme (kuvio 3) tulokset case managerit ja community matronit erotellen. Lopulliset tulokset havainnollistimme tuloksiin pylväsdiagrammia käyttäen. (kuvio 8)
Tutkimuksissa mainitut koulutus-/
osaamistarpeet
Case manageri (n)
Community matron (n) Palvelurakenteet
6/10/3/2
3 1
Sairaus-/asiakasryhmän erityistarpeiden tietopohja 10/8/6/3/1
4 1
Kommunikaatiotaidot 9/8/6/4/3/2/10
5 2
Lääkehoito 10/7/6/3
2 2
Potilaan voinnin seurantatyökalujen käyttö 10/9/6
2 1
Hoidon koordinointi 1/4/10/2
4
Yhteistyötaidot/ryhmätyöskentelytaidot 9/6/3/2/1
3 2
It-taidot 2/3
1 1
Ammattimaisen suhteen rajaaminen tiiviissä potilassuhteessa
10
1
Potilaan motivoiminen ja itsehoidon esittäminen 10/6/1
3
Potilaan voinnin ja tarpeiden arviointi 3/2/1
2 1
Potilastietojen lukutaito 2
1
Kuvio 3. Tutkimuksissa mainitut koulutus-/osaamistarpeet
5 Tulokset
Asiakasvastaavan työnkuva vaihtelee voimakkaasti eri maissa ja maiden sisäisestikin työtehtävät voivat alueellisesti erota toisistaan. Työelämässä tehtyjen havaintojen osalta tarkastelimme community matronien ja case managerien työtehtäviä rinnakkain, koska palvelurakenteiden moninaisuuden vuoksi tehtävänkuvissa oli paljon samankaltaisuutta ja kummankin työnroolin keskeisin tehtävä on asiakas- ja palveluohjaus. Tutkimuksista viidessä aineistona oli sisältöä case managerien tai community matronien koulutuksesta.
Neljä näistä tutkimuksista käsitteli työn ohessa suoritettuja lyhyitä täydennyskoulutuksia.
Community matronien ylemmän korkeakoulutason koulutusta käsiteltiin vain yhdessä tutkimuksessa, mutta tämäkään tutkimus ei luonut tarkempaa kuvaa community matronien koulutuksen sisällöstä. Tästä syystä community matronien maisteritason opinnot on rajattu tämän kirjallisuuskatsauksen ulkopuolelle ja community matronien työtehtävää asiakasvastaavina on käsitelty vain työelämän kokemuksien ja osaamistarpeiden näkökulmasta. Tutkimustuloksissa kutsumme case managereja ja community matroneja yleisesti asiakasvastaaviksi, koska tarkastelemme heitä yhtenäisenä asiakas- ja palveluohjausta toteuttavana ammattikuntana. Tehtäväkohtaisia nimikkeitä on käytetty vain, mikäli sillä on tuloksien tulkinnan kannalta merkitystä.
5.1 Asiakasvastaavan työskentelyä tukevat tekijät työympäristössä
Saadaksemme yhtenäisen kuvan case managerien työtehtävien vaatimuksista ja toimintaympäristön vaikutuksesta työtehtävässä onnistumiseen, yhdistimme eri tutkimuksissa case managerin rooliin, tehtävänkuvaan ja työssä onnistumiseen liitetyt ilmaukset. Yhdeksästä kirjallisuuskatsauksen tutkimusmateriaaleista löytyi ilmauksia tutkimuskysymykseen vastaavista aihepiireistä, joista vastaus tutkimuskysymykseen saatiin induktiivisella sisällönanalyysillä. (kuvio 4) Prosessia on tarkemmin kuvattu taulukossa. (liite 2)
Kuvio 4. Asiakasvastaavien työssä onnistumiseen vaikuttavat tekijät.
Induktiivisen sisällönanalyysin avulla asiakasvastaavien työssä onnistumiselle keskeisiksi tekijöiksi nousivat: työnkuvan tarkka määrittely, strukturoidut työtä ja potilaan ohjausta auttavat työvälineet, työnohjaus, integroituminen työympäristöön sekä asiakas- ja palveluohjauksen kohdentuminen.
5.1.1 Työnkuvan tarkka määrittely
Kun tehtävänkuvaa ei ole tarkoin määritelty, voi se johtaa työtehtävien lisääntymiseen aihealueilla, joista työntekijällä ei ole riittävää osaamista. Työmäärän kasvaessa palkkaus ei välttämättä vastaa työnkuvaa ja tämä heikentää työhön sitoutumista.
(Shelton — Golin — Smith — Eng — Kaplan 2006: 201) Tutkimuksissa nousi esille, että asiakasvastaavan tehtäviä on toteutettu muun hoitotyön ohessa (Shelton ym. 2006: 200;
Asiakasvastaavien työssä onnistumiseen
vaikuttavat tekijät
Työnkuvan tarkka määrittely
Työnkuvan tarkan määrittelyn puute
Strukturoidut työtä ja potilaan ohjausta auttavat työvälineet
Hoitoa ohjaa ennalta suunniteltu hoitomalli.
Strukturoitu työväline auttaa arvioimaan työn
vaikuttavuutta ja asiakkaan vointia
Työnohjaus Ohjauksen puute
Integroituminen työympäristöön
Ympäröivät palvelurakenteet eivät
tue työnkuvaa
Ympäröivien ammattilaisten tuki
Asiakas- ja palvelunohjauksen
kohdentuminen
Oikeiden ammattilaisten valikoituminen case
managereiksi
Potilasryhmän valikoituminen
Uittenbroek — van der Mei — Slotman — Reijneveld — Wynia 2018: 5). Työnkuvan tarkan määrittelyn puutteen raportoitiin heikentävän ympäröivien ammattikuntien ymmärrystä asiakasvastaavan toimenkuvasta ja potilaiden ohjaus asiakas- ja palvelunohjaukseen oli osassa tutkimuksia väärin kohdentunutta, jäänyt kokonaan toteutumatta tai hoitoon ohjaus ei ole tapahtunut riittävän ajoissa (Bowler — Mayne — Gamlin 2009: 96; Russell ym. 2009: 6; Svenningsson ym. 2018:
358).
Asiakasvastaava-mallin on tutkimuksien mukaan odotettu tuovan säästöjä kasvaviin vanhus- ja pitkäaikaissairaiden sairaalahoidoista ja runsaista lääkärinkäynneistä syntyviin kustannuksiin. Taloudellisten paineiden myötä asiakasvastaavat ilmaisivat Youn, Duntin ja Doylen (2016) tutkimuksessa pelkoa roolin muuttumisesta “hoitoon pääsyn vartijaksi”, vaikka alkuperäisenä tehtävänä on ollut asiakas- ja palveluohjaus sekä hoidon koordinointi.
5.1.2 Strukturoidut työtä ja potilaan ohjausta auttavat työvälineet
Useassa tutkimuksissa todettiin, että strukturoidut dokumentointityökalut helpottavat rakentamaan asiakasohjaukselle yhtenäisen ja suunnitelmallisen mallin
(Bowler — Mayne — Gamlin 2009: 98; Uittenbroek ym. 2018: 7; Svenningsson ym.
2018: 356, 359). Bowler ym. tutkimuksessa havaittiin, että case managerit kokivat vaikeiden aiheiden lähestymisen valmiiden kyselylomakkeiden kanssa
epämiellyttäväksi. Samaisessa tutkimuksessa kuitenkin havaittiin, että vaikeista aiheista puhumista oli vältelty ennen strukturoidun dokumentoinnin käyttöönottoa.
Palliatiivisessa hoidossa kuolevan toiveista ja loppuvaiheen hoitosuunnitelmista löytyi dokumentointia alle 50 % potilaan potilastiedoista. (Bowler ym. 2009: 98.)
Säännöllisesti toteutettu kyselylomake potilaan voinnin arviossa helpotti havaitsemaan aihepiirit, joista oli tarve keskustella. Strukturoitu kysely auttoi myös potilasta paremmin ymmärtämään omaa sairauttaan ja sen hoitoa. (Svenningsson ym. 2018: 356, 359) Vaikka hoidon suunnitteluun ja seurantaan tehdyn työvälineen käyttö koettiin aikaa vieväksi, niin se koettiin asiakkaan kokonaistilanteen seurannan kannalta hyödylliseksi (Uittenbroek ym. 2018: 7). Osittain raportoidut negatiiviset kokemukset formaalien kyselykaavakkeiden käyttämisestä johtuivat kokemuksen ja koulutuksen puutteesta.
Ratkaisuksi tähän nähtiin esimerkiksi ammattilaisten käyttökokemuksien pohjalta lomakkeiden uudelleenmuotoilu sekä paremman käyttöohjauksen tarjoaminen lomakkeiden ohessa. (Bowler ym. 2009: 98)
5.1.3 Työnohjaus
Työnohjausta pidettiin tutkimuksissa yleisesti tärkeänä osana uuteen ammatti- identiteettiin sopeutumisessa (Russell ym. 2009: 5; Girot — Rickaby 2008: 11;
Wauhg ym. 2013: 6). Uutena työtehtävänä asiakasvastaavilta usein puuttuu työympäristöstä vanhempien kollegojen tuoma tuki. Esimiehien ja muiden ammattikuntien tietämys asiakasvastaavan työnkuvasta todettiin tutkimuksissa vajavaiseksi, jolloin sopivan ohjaajan löytyminen työympäristöstä on haasteellista.
Girotin ja Rickabyn (2008: 6-8) tutkimuksessa oli community matronien työhön siirtymistä pyritty helpottamaan tarjoamalla ohjauksesta vastanneille henkilöille koulutusta tehtävään, mutta vain osa oli suorittanut koulutuksen kokonaisuudessaan. Yhdeksi haasteeksi osoittautui ohjauksen vapaaehtoisuus, jolloin oman työn ohessa tehtävälle ohjaukselle ei riitä resursseja tai riittävää motivaatiota (Russell ym. 2009:5). Oman esimiehen toimimista ohjaajana ei katsottu hyvänä vaihtoehtona, koska tämä saattaa rajoittaa asiakasvastaavan vapautta kehittää ammattirooliaan ja antaa palautetta työympäristön tai ohjauksen puutteista (Girot — Rickaby 2008: 8). Useassa tutkimuksessa todettiin, että muiden asiakasvastaavina toimivien henkilöiden vertaistuki joissakin määrin korvasi sekä koulutuksen että ohjauksen puutetta (Russell ym. 2009: 5;
Uittenbroek ym. 2018: 9; Girot — Rickaby 2008: 8; Wauhg ym. 2013: 5). Tämän onnistumiseksi vertaistukiverkoston ei tarvinnut muodostua saman työympäristön asiakasvastaavista.
5.1.4 Integroituminen työympäristöön
Asiakasvastaavien integroitumisesta työympäristöön ja sen haasteisiin viitattiin useissa tutkimuksissa. Integroitumisen kannalta erityisen merkityksellistä on jo edellä mainittu asiakasvastaavan työnkuvan tarkka määritteleminen. Asiakasvastaavan työ on riippuvaista ympäröivän ammattikunnan tuesta (Banning 2009: 77). Russell ym. (2009:
8) raportoivat asiakasvastaavien työajan kuluvan potilastietojen etsimiseen ja ohjaukseen soveltuvien asiakkaiden etsimiseen. Asiakas- ja palveluohjauksen ammattilaisten sisällyttäminen palveluverkoston osaksi ehkäisisi edellä mainittujen resurssiongelmien lisäksi Russell ym. (2009: 6) esille nostamaa sijaisten puutetta ja oikean tasoisen asiakas- ja palveluohjauksen kohdentuminen oikeisiin potilasryhmiin parantuisi. Asiakaskeskeisen asiakas- ja palveluohjauksen ollessa uusi toimintamalli, moniammatillisten yhteistyön arvioitiin keventävän asiakasvastaavien työtaakkaa (Svenningsson ym. 2018: 358; Wauhg ym. 2013: 5). Moniammatillisten työryhmien
nähtiin myös tasoittavan asiakasvastaavien työ- ja koulutustaustan eroja (Uittenbroek ym. 2018: 10-11).
5.1.5 Asiakas- ja palvelunohjauksen kohdentuminen
Groenen ym. (2016: 54) tutkimuksessa todettiin, että asiakasvastaavana tulisi toimia ammattihenkilön, joka on parhaiten verkostoitunut hoitoon osallistuvaan henkilöstöön ja on mahdollisimman läheisessä kontaktissa asiakkaaseen. Asiakasvastaavalla tulisi olla riittävä osaaminen kohderyhmänsä erityistarpeista (Bowler ym. 2009: 94).
Tutkimuksessaan Russell ym. (2009: 8) toteaa, että asiakasvastaavuuden vaikuttavuutta eri potilasryhmien hoidon koordinoinnissa tulisikin tutkia, jotta palvelu voitaisiin kohdentaa oikeisiin asiakasryhmiin. Asiakas- ja palveluohjauksen oikeanlaisen kohdentumisen lisäksi merkittävää on, että kontakti asiakasvastaavaan syntyy oikea- aikaisesti. Asiakasvastaavuuden vaikuttavuutta edistäisi yhteiset kriteerit asiakas- ja palvelunohjaukseen lähetettävistä potilaista (Russell ym. 2009: 8).
5.2 Kansainvälisiä esimerkkejä asiakasvastaavina työskenteleville järjestetyistä koulutuksista ja ohjauksesta
Tutkimusartikkeleista neljässä, hankkeen osana oli lyhyt, työn ohessa suoritettava koulutus. (Kuvio 5) Yhteistä näille koulutuksille oli työelämälähtöisyys ja uuden työnkuvan omaksuminen sekä integroiminen työympäristöön. Kolmen tutkimuksen otoksena oli case managerit ja yhden tutkimuksen community matronit. Katsoimme tässä tapauksessa community matronien soveltuvan tähän vertailuun, koska tutkimuksessa (9) viitattiin, ettei tässä otoksessa olleilla community matroneilla ollut muodollista maisterin pätevyyttä vaan koulutustaustat vaihtelivat. Tutkimuksessa esitelty community matronien koulutus oli tässä tapauksessa toisten tutkimuksien tavoin lyhyt työn ohessa toteutettava koulutus. Hahmottaaksemme oppimiseen vaikuttaneita tekijöitä, listasimme analyysitaulukkoon (liite 3) koulutuksen keston, sisältöjen ja koulutus menetelmien lisäksi työelämässä työtehtävän omaksumiseen vaikuttavia tekijöitä.
Tutkimus Tutkimuksen tavoite
1. Creating a safety net for patients with depression in primary care; a qualitative study of care managers experiences
Ruotsalaisen tutkimuksen tavoitteena oli kerätä masennuspotilaiden
asiakasvastaaviksi koulutettujen
Irene Svenningsson, Camilla Udo, Jeanette Westman, Shabnam Nejati, Dominique Hange, Cecilia Björkelund, Eva-Lisa Petersson 2018.
sairaanhoitajien kokemuksia uudesta työtehtävästään.
6. Experiences of case managers in providing person-centered and integrated care based on the Chronic Care Model: a qualitative study on embrace.
Ronald Uittenbroek, Sijrike F. van der Mei, Karin Slotman, Sijmen A. Reijneveld, Klaske Wynia 2018.
Alankomaissa toteutettu tutkimus keräsi asiakasvastaavan tehtävään koulutettujen sosiaalityöntekijöiden ja sairaanhoitajien kokemuksia uudesta ammatillisesta roolistaan.
9. Recognizing the importance of palliative care skills for community matrons.
Mandy Bowler, Gill Mayne, Richard Gamlin 2009.
Yhdistyneessä kuningaskunnassa toteutetussa tutkimuksessa arvioitiin community matronin vaikuttavuutta palliatiivisessa hoidossa ja potilasryhmän valikoitumista community matronien ohjaukseen.
10. Role of the HIV/AIDS Case Manager:
Analysis of case
management adharence training and coordination program in North Carolina.
Rachel C. Shelton, Carol E. Golin, Scott R.
Smith, Eugenia Eng, Andrew Kaplan 2006.
Pohjois-Carolinassa Yhdysvalloissa
toteutettu tutkimus selvitti asiakasvastaavien soveltuvuutta HIV/AIDS -potilaiden
adherenssi-työntekijän tehtävään.
Kuvio 5. Työn ohessa suoritettuja koulutuksia käsittelevät tutkimusartikkelit.
5.2.1 Tutkimusartikkeleissa esiintyneiden koulutuksien kesto
Tutkimusartikkeleissa mainitut koulutukset kestivät 1-8 päivää ja olivat sisällöiltään erilaisia. (kuvio 6) Koulutuksien lyhyttä kestoa selitti case managerien ja community matronien aiempi kokemus kyseisen potilas- tai asiakasryhmän hoito- tai ohjaustyöstä.
Kaikki koulutettavat valikoituivat työelämästä ja heillä oli kaikilla vähintään alempi korkeakoulututkinto sosiaali- tai terveysalalta.
Kuvio 6. Koulutuksien kesto päivinä
5.2.2 Tutkimusartikkeleissa esiintyneiden koulutuksien sisältö
Tutkimusartikkeleiden tutkimuskysymykset eivät olleet kohdentuneet mainittujen koulutuksien sisältöön, joten koulutuksien esittely oli pintapuolista.
Tutkimuksessaan Svenningsson ym. (2018:356) olivat kuvanneet koulutuksen sisältöä muun muassa yleistäen: Miten työskennellä case managerina.
Masennuksen hoito Tutkimus 1
Miten työskennellä case managerina Terveyden edistäminen
Tutkimus 6 Tiimityöskentelytaidot
Itsehoidon tukemista (mm. motivoiva haastattelu)
Ryhmä-intervention työkaluja, itsehoidon ja vanhusten hyvinvoinnin edistämiseksi
Itsetutkiskelu: Oma suhde kuolemaan
Tutkimus 9 Potilaskokemusten jakaminen ja reflektointi
Potilaan ohjaus Lääkehoito
Tutkimus 10 Palveluiden ja informaation yhdistäminen
Miten edistää potilaiden hoitoon sitoutumista Hoidon koordinointi
Care Plan- työkalun käyttökoulutus
Kuvio 7. Koulutussisällöt
Koulutuksien sisällöllisiä eroja selittää, että case managerin roolin sijaan koulutukset oli rakennettu työympäristölähtöisesti. Vain yhdessä koulutuksessa sisältöihin oli kirjattu lääkehoito. Hankkeen tavoite oli selvittää case managerien soveltuvuutta HIV/AIDS -
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tutkimus 1 Tutkimus 6 Tutkimus 9 Tutkimus 10
Koulutuksien kesto päivinä
Koulutuksen kesto
potilaiden adherenssi-hoitajiksi. Tutkimuksen yhteydessä nousi esille, että lääkehoidossa ohjaaminen on ollut jo ennen tutkimustakin osa case managerien työtä, jolloin he ovat joutuneet antamaan ohjausta ilman riittävää lääkekoulutusta. (Shelton ym.
2006:200.) Svenningsson ym. (2018:355) ja Bowler ym. (2009:99) tutkimuksissa case managereilla oli sairaanhoitajan pohjakoulutus ja pitkä työkokemus kyseisestä potilasryhmästä, joten voidaan olettaa heillä olevan riittävä osaaminen kyseisen potilasryhmän lääkityksestä ennen case managerin tehtäviin siirtymistä.
(Uittenbroek ym. (2018:9-11) tutkimuksen case managerit koostuivat sairaanhoitajista sekä sosiaalityöntekijöistä. Tutkimuksessa sairaanhoitajataustaiset case managerit olivat nostaneet esille huolta, ettei sosiaalialan koulutustaustaisilla kollegoilla ole mahdollisesti riittävää osaamista asiakkaiden lääketieteellisestä hoitamisesta ja lääkehoidosta, mutta tutkimusryhmä totesi sosiaalialan tuoman perspektiivin lisäävän ohjauksen moniulotteisuutta ja moniammatillisten potilaanohjausryhmien tasoittavan osaamisessa olevia eroja.
5.2.3 Tutkimusartikkeleissa esiintyneet opetusmenetelmät
Koulutuksessa käytetyt menetelmät nousevat erityiseen merkitykseen, kun kyseessä on työelämän tarpeisiin räätälöity lyhyt koulutus. Neljän tutkimuksemme koulutuksissa oli käytetty useampia eri menetelmiä. Osa menetelmistä rajoittui koulutuspäiviin ja osa koulutuksesta toteutui työn ohessa hankkeen aikana erilaisin työnohjauksellisin menetelmin. (Kuvio 8)
Menetelmä Koulutuksessa Työympäristössä
Simulaatiot - Potilaan ja omaisten
kohtaamista
- Vaikeista asioista puhumista
-
Luennot - Lääkehoito
- Potilas/asiakasryhmän tarpeisiin kohdennettu
-
Workshop x -
Potilaskokemuksista keskustelu Ryhmäkeskustelut ja omien
kokemuksien kautta
kohdattujen tunteiden kohtaamista
Vertais- ja ohjausryhmissä
Problem based learning Oppiminen potilastapausten kautta.
Vertaistuki ja ohjaus oikeissa työelämän tilanteissa.
Kuvio 8. Koulutusmenetelmiä työelämän koulutuksissa
Koulutuksien työnläheisyys korostui sisältöjen lisäksi käytetyissä koulutusmenetelmissä.
Näyttelijöiden kanssa toteutetut potilaskontaktisimulaatiot koettiin stressaavina, mutta asiakasvastaavat kuitenkin pystyivät näkemään menetelmän positiiviset vaikutukset työtapoihinsa. Vertaistuki ja jaetut potilaskokemukset koettiin erityisesti merkityksellisinä.
(Bowler ym. 2009: 99.) Uittenbroek ym. (2018: 10) toteavat, että asiakasvastaaville tulisikin olla tarjolla jatkuva kouluttautumismahdollisuus, joka sisältäisi myös vertaisohjausta. Tutkimuksensa pohdinnassa Svenningsson ym. (2018: 360) totesivat, että koulutukset tulevaisuudessa mahdollisesti muovautuvat palvelemaan tarkemmin kunkin perusterveydenhuollon toimipisteen tarpeita, koska nyt toteutetun tutkimuksen pilottihanke pohjautui niin lyhytaikaiseen kokemukseen asiakasvastaavuudesta. Shelton ym. (2006) tutkimuksen yhteydessä järjestetty koulutus edustaa esimerkkiä työtehtävälähtöisestä täydennyskoulutuksesta. Asiakasvastaavan perusosaamisen sijasta koulutuksen tarkoitus oli valmistaa jo asiakasvastaavina toimivia henkilöitä toimimaan HIV/AIDS -potilaiden adherenssi-työntekijöinä. Tutkimukseen osallistuneiden asiakasvastaavien kokemuksen mukaan tälle koulutukselle oli tarve, koska lääkeohjaus oli jo ennen koulutusta ollut osa heidän työnkuvaansa epävirallisessa muodossa.
(Shelton ym. 2006: 195) Täydennyskoulutuksen tarve vaikuttaa myös koulutuksessa käytettyihin menetelmiin.
5.3 Kansainvälisissä tutkimuksissa asiakasvastaavilla havaittuja osaamis- ja koulutustarpeita
Tutkimuksista yhdeksässä esiintyi tutkimusryhmän, case managerien sekä community matronien itse esille nostamia osaamis- ja koulutustarpeita. Tutkimusartikkeleissa esille nousseita koulutuksen ja osaamisen tarpeita kuvaamaan loimme seuraavan kuvaajan.
(Kuvio 9)
Kuvio 9. Tutkimuksissa esiintyneet koulutus- ja osaamistarpeet
Osaamis- ja koulutustarpeissa nousi esille paljon samoja aiheita, joita asiakasvastaavan työtehtävään vaikuttavien työelämän tekijöiden kartoituksessa oli havaittu. Eniten tuen tarvetta koettiin kommunikaatiotaitojen kehittämisessä. Kommunikaatiotaitojen lisäksi ihmissuhdetaitojen osaamistarpeisiin listautui yhteistyötaidot, potilaan motivointi ja potilassuhteen rajaaminen. Yleisesti asiakasvastaavan työnkuvan ollessa asiakaskeskeinen, hoitosuhde koettiin hyvin intiimiksi. Hoitosuhde saatettiin kokea samanaikaisesti palkitsevana, mutta myös stressaavana ja voimia kuluttavana. Etenkin asiakasvastaavien omissa kokemuksissa heijastui koulutuksen tarve ihmissuhdetaitojen kehittämiseen ja potilassuhteen hallinnointiin. Tuloksissa vain case managerien vastauksissa mainittiin potilassuhteen rajaaminen ja potilaan motivoiminen.
Kirjallisuuskatsauksen otos on kuitenkin niin pieni, että on mahdoton vetää tästä johtopäätöksiä. On mahdollista, että community matronien ylemmän korkeakoulututkinnon opinnot antavat heille välineitä kohdata näitä haasteita työelämässään paremmin. Toisaalta on myös mahdollista, että näin pienellä otoksella kyse on sattumasta ja vastausten erot johtuvat esimerkiksi työympäristöjen ja työtehtävien eroista.
Työskentelyn kannalta merkittäväksi nähtiin riittävät tietotekniset taidot kahdessa tutkimuksessa (Wauhg ym. 2013:5; Banning 2009:79). Asiakkaiden/potilaiden hoidon seuranta- ja suunnittelutyövälineisiin tarvittavan koulutuksen merkitys korostui kolmessa
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tutkimuksissa mainitut koulutus-/osaamistarpeet
Case managerit Community matronit
tutkimuksessa (Uittenbroek ym. 2018:3; Bowler ym. 2009:98-99; Shelton ym.
2006:195).
Voimakkaimmin tiedollisen osaamisen saralta nousi tutkimuksissa esille teoreettinen tietopohja. Tässä teoreettisella tietopohjalla viitataan potilas-/asiakasryhmän hoidon edellyttämiin teoriatietoihin, kuten vanhenemiseen tai sydänsairauden hoitoon liittyvää tietoutta. Vaikka tämä korostui viidessä tutkimuksessa, oli tästä myös erimielisyyttä community matronien kesken. Tieteellisen teoriapohjan tuntemuksen koki tarpeelliseksi esimerkiksi community matron, joka työskenteli perusterveydenhuollon asiakasvastaavuuden lisäksi sairaalassa potilaiden ohjauksessa ja hoidossa. Toinen community matron samaisessa tutkimuksessa katsoi, ettei asiakasvastaavana diagnostinen tietopohja voi olla yhtä syvä kuin yleislääkäreillä, vaan osaamisen tulisi olla laaja-alaisempaa koskien ohjattavan asiakkaan kokonaisvaltaisia tarpeita ja terveyden edistämistä. (Banning 2009:78.)
Yleisesti osaamistarpeita ohjasi voimakkaasti case managerien ja community matronien työtehtävien luonne. Tämä näkyi esimerkiksi lääkeosaamisen saralla. Community matronien kohdalla lääkeosaamisen koulutustarve koski heidän lääkkeenmääräämisoikeuttaan, kun case managereilla lääkeosaamisen tarve vaihteli tietyn sairauden lääkehoidon osaamisesta kokonaisvaltaisempaan potilaan voinnin seurantaan, jossa lääkitys oli vain osa kokonaisuutta.
Tiettyyn diagnoosiin tai asiakasryhmään liittyvän teoriatiedon tuntemus oli selkeästi kaivatumpaa case managerien työhön liittyvissä tutkimuksissa. Tämän selittää se, että useimmissa tutkimuksissa case managerien työnkuva keskittyi tiettyyn asiakas- tai potilasryhmään. Asiakas- ja palvelunohjaus keskittyi asiakkaan tarpeiden huomioimiseen juuri tuon sairauden tai tietyn asiakasprofiilin, kuten vanhustenhoidon lähtökohdasta. Community matronit Yhdistyneessä kuningaskunnassa yleisesti keskittyvät laajempiin potilasryhmiin, joilla voi olla useita eri diagnooseja ja hoitoa vaativia tarpeita. Asiakasryhmän kirjavuuden vuoksi perspektiivi ohjattavien asiakkaiden tarpeisiinkin on erilainen ja yksittäisen diagnoosin teoriapohjan syvälliseen tuntemukseen ei ole samanlaisia mahdollisuuksia. Erilaisten työympäristöjen ja työnkuvien vaikutukset osaamistarpeisiin oli tutkimuksissa selkeää. Wauhg ym. (2013:
7) päätyivätkin johtopäätökseen, että asiakas- ja palveluohjaukseen koulutettaessa osaamistarpeita tulisi kartoittaa yksilöllisesti ja aikuiskoulutuksen perspektiivistä ilman
oletusta, että kaikkia henkilöitä eri koulutus- ja työtaustoilla voitaisiin tehtävään kouluttaa samalla matriisilla.
6 Pohdinta
Ilman selkeää palvelurakenteen suunnittelua, riski asiakasvastaavien
ylikuormittumisesta on merkittävä. Katsauksemme havaintojen mukaan asiakas- ja palveluohjauksen tuomaa kuormittumista helpottaisivat asiakas- ja palveluohjaajien työskentely osana moniammatillisia työryhmiä, strukturoidut asiakkaan ohjaukseen tehdyt seuranta- ja suunnittelutyökalut, vertaistuki ja asiakassegmentointi.
Katsauksemme tuloksien perusteella vaikuttavuuden kannalta olisi hyödyllistä kouluttaa asiakas- ja palvelunohjaukseen ammattilaisia erilaisilla koulutustaustoilla niin sosiaali- kuin terveysalalta. Aikaisemman koulutustason tulisi kuitenkin olla vähintään alempi korkeakoulututkinto.
6.1 Johtopäätökset
Kirjallisuuskatsauksen tuloksista on havaittavissa vahva tarve asiakas- ja palveluohjauksesta vastaavan henkilöstön ammattinimikkeiden ja työnkuvan määrittelylle. Työnkuvasta tulisi olla selkeä ja yhtenäinen mielikuva niin
palvelurakenteita ohjaavilla viranomaistahoilla kuin koko sosiaali- ja terveysalan työyhteisöllä. Työnkuvan määrittelyn puute heijastui eri tutkimuksissa riippumatta maiden sosiaali- ja terveysalan palveluverkkojen eroista. Uuden ammattikunnan työyhteisöön integroitumisessa on odotettavissa tutkimuksissa esille nousseita
haasteita. Tutkimuksessa nousseiden työnkuvan epämääräisyyden tuomia ongelmia ei kuitenkaan pitäisi väheksyä pelkkinä kasvukipuina. Yhdistyneessä kuningaskunnassa community matronien ammattikunta on ollut osa palveluverkkoa jo vuodesta 2004.
Tästä huolimatta community matronin ammattinimikkeellä toimii
kirjallisuuskatsauksemme tutkimuksien perusteella henkilöitä hyvin kirjavalla koulutustaustalla. Asiakas- ja palveluohjauksen vaikuttavuuden kannalta on myös merkittävää huolehtia, että työnantajat osaavat hyödyntää koulutetun henkilöstön osaamista sen koko laajuudessa. Asiakas- ja palveluohjauksen osaaminen ei saisi rajoittua pelkkään omahoitajuuteen vaan asiakas- ja palvelunohjausta varten tulisi aktiivisesti luoda uusia työpaikkoja sosiaali- ja terveyspalvelujen verkostoon.
6.2 Asiakas- ja palveluohjauksen koulutusta koskevat jatkotutkimustarpeet
Työelämään sijoittuessa asiakasryhmän asiakas- ja palvelunohjaajan koulutustaustan tulisi olla linjassa asiakkaittensa hoitoisuustason kanssa. Tämä edellyttäisi aiempaa selkeämpää asiakassegmentointia. Havaintoamme tukee Valtiontalouden tarkastusviraston (VTV) tarkastuskertomus (2017/11: 4). Tarkastuskertomuksessa on todettu, että paljon palveluita käyttäviä asiakkaita ei vielä tunnisteta Suomen terveydenhuollossa riittävän tehokkaasti. Vuonna 2016 suoritetussa tutkimuksessa 118:sta kyselyyn vastanneesta terveyskeskuksesta vain 20:ssa oli käytössä terveyshyötymallin mukainen kirjallinen ohjeistus asiakkaiden ryhmittelyyn. (VTV 2017/11: 4.) Nämä seikat huomioiden olisi perusteltua, että asiakas- ja palvelunohjaus - koulutus ja sen suunnittelu toteutettaisiin työnantajien kanssa yhteistyössä.
Asiakas- ja palveluohjauksen oikea-aikaisuus ja asiakassegmentointi olivat havaintojemme mukaan merkittäviä tekijöitä vaikuttavassa ja kustannustehokkaassa asiakasvastaavan työssä. Tulevaisuudessa asiakas- ja palvelunohjauksen kehittämiseksi olisikin hyvä tutkia syvemmin ohjauksen vaikuttavuutta eri asiakasryhmissä. Tämän tutkimuksen valossa voisi asiakas- ja palveluohjaajien koulutustakin kohdentaa tarkemmin niin opetuksen sisällön kuin koulutettavien aikaisempaa ammatillista taustaa huomioiden.
6.3 Eettisyys ja luotettavuus
Luotettavan ja eettisen kirjallisuuskatsauksen tuottamiseksi tulee tutkimusta tehtäessä lähdemateriaaliin suhtautua kriittisesti. Tulee arvioida, onko valittu tutkimus laajuudeltaan riittävä, onko tutkimuksen tieto jo vanhentunutta tai onko tutkimukseen käytetty otoksen koko riittävä kuvaamaan ilmiötä luotettavasti. (Kankkunen — Vehviläinen-Julkunen 2009: 70-71.) Kirjallisuuskatsauksen lähdemateriaalien luotettavuutta koversi kauttaaltaan tutkimuksien otosten pienuus. Case managerien ammattikunnan pienuus, työnkuvien kirjavuus sekä eri maiden sosiaali- ja terveysalan koulutusrakenteiden erilaisuus kasvatti riskiä harhaanjohtavien tuloksien syntymisestä.
Kirjallisuuskatsauksen toteuttaminen opinnäytetyönä asetti tutkimuksellemme aikarajoituksia, joiden vaikutusta kokonaisuuteen ei myöskään voi sivuuttaa.
Kirjallisuuskatsaus on ollut tekijöillensä oppimisprosessi, jonka vuoksi kirjallisuuskatsauksen vaiheiden toteutumista ei voida pitää tieteellisestä perspektiivistä tarkastellen täysin eheänä.
