Tiina Parviainen
MOTIVOIVA HAASTATTELU TERVEYDEN EDISTÄMISEN TYÖMENETELMÄNÄ
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Filosofinen tiedekunta
Kasvatustieteen pro gradu -tutkielma Huhtikuu 2018
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO
Tiedekunta
Filosofinen tiedekunta
Osasto
Kasvatustieteiden ja psykologian osasto Tekijä Tiina Parviainen
Työn nimi
MOTIVOIVA HAASTATTELU TERVEYDEN EDISTÄMISEN TYÖMENETELMÄNÄ Pääaine Työn laji Päivämäärä Sivumäärä Aikuiskasvatustiede
Pro gradu -tutkielma x
3.4.2018 64+3 Sivuainetutkielma
Kandidaatin tutkielma Aineopintojen tutkielma Tiivistelmä
Tutkielman aiheena on motivoiva haastattelu terveyden edistämisen työmenetelmänä. Sen on todettu olevan vaikuttava elämäntapamuutosten ohjausmenetelmä. Tavoitteena on tutkia terveydenhoitajaopiskelijoiden valmiuksia motivoivan haastattelun käyttöön opintojensa loppuvaiheessa. Tutkielmassa tarkastellaan, miten opiskelijat (n=15) ilmentävät motivoivan haastattelumenetelmän mukaisia toimintatapoja ja ratkaisuja terveyden edistämisen kontekstissa. Teoreettisena taustana on motivoivan haastattelumenetelmän kuvaus, joka noudattelee Paulo Freiren kasvatuksellista ajattelua. Tutkielma kuuluu aikuiskasvatustieteen alaan.
Tutkimusaineisto kerättiin haastattelemalla 15 opintojensa loppuvaiheessa olevaa terveydenhoitajaopiskelijaa. Lähestymistapa on kvalitatiivinen tutkimusote. Aineistoa tarkastellaan teorialähtöisellä sisällönanalyysillä.
Motivoivan haastattelumenetelmän perusasiat terveyden edistämiseksi tunnettiin hyvin.
Niitä ovat vuorovaikutusosaaminen, dialogisuus, kuuntelu, empaattisuus, asiakkaan voimavarojen vahvistaminen ja luottamuksellinen ilmapiiri. Mainittuja ominaisuuksia ei kuitenkaan yhdistetä motivoivan haastattelun menetelmään, vaan terveyden edistämiseen yleensä. Terveydenhoitaja nähdään tukijana, kuuntelijana, läsnäolevana, helposti lähestyttävänä ja empaattisena. Asiakas käsitetään tasaveroisena kumppanina, subjektina ja itsenäisenä päätöksentekijänä elämäntapamuutoksissaan.
Menetelmän soveltamiseen ja käyttöön aletaan orientoitua, asiaa pohditaan ja osataan reflektoida omaa toimintaa; ollaan valmiita ja kyvykkäitä oppimaan ja syventämään osaamista. Opiskelujen aikana ei saavuteta motivoivan haastattelun kokonaisvaltaista oppimista, vaan oppiminen jatkuu työelämässä.
Teoreettinen tausta on relevantti suhteessa aineiston tarkasteluun. Tutkimusprosessin tuloksena saadaan vastaus tutkimuskysymykseen. Jatkossa on tarpeellista tutkia, minkälaiset pedagogiset ratkaisut mahdollistaisivat motivoivan haastattelumenetelmän entistä paremman oppimisen terveydenhoitotyön opintojen aikana.
Avainsanat
Motivoiva haastattelu, terveyden edistäminen, vuorovaikutus, dialogi
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO – UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty
Philosophical Faculty
School
School of Educational Sciences and Psychology Author
Tiina Parviainen Title
MOTIVATIONAL INTERVIEWING AS A METHOD IN ADVANCEMENT OF HEALTH
Main subject Level Date Number of Pages
Adult Education Master's Thesis x
3th of April 2018
64 pages + 3 appendices Minor Subject Thesis
Bachelor's Thesis
Intermediate Studies Thesis Abstract
The subject of this Master’s Thesis is motivational interviewing as a method in the advancement of health. It has been noted that this method is effective in guiding peoples’ lifestyle changes. The aim of this study is to find out if the students of publish health nursing are ready and willing to use motivational interviewing at the final stages of their studies. This study focuses on how students (n=15) use motivational interviewing methodology and solutions in the context of advancement of health. The theoretical background of this study consists of the description of the motivational interview, which is based on the educational thought of Paulo Freire. The field of this study is adult education.
The research material was collected by interviewing 15 students of public health nursing at the final stages of their studies. The study approach is qualitative and the materials are studied by theory-based content analysis.
The basics of motivational interviewing for the advancement of health were well known. For instance, the knowledge and skills in interaction, dialog, listening, empathy as well as strengthening the client’s resources and building up an atmosphere of trust were brought up. However, these qualities were associated generally with the advancement of health and not with motivational interviewing per se. A public health nurse was seen as a supporter and listener, who is present, easy to approach and empathic.
The client, on the other hand, was described as an equal partner, as a subject and an independent decision-maker who is in charge of his or her own lifestyle changes.
Orientation to the use and application of the method starts, it is pondered and own actions are reflected during the studies; the students are ready and capable to learn and deepen their knowledge. However, the students do not learn to use the motivational interviewing in its entirety during their studies. The learning continues in their working life.
The theoretical background is relevant in the study of the research material. An answer to the study question is received as a result of the study process. In future studies, one could try to find out what pedagogical solutions would enable better learning of the motivational interview method during the public health nursing studies.
Keywords
Motivational interview, advancement of health, interaction, dialog
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 1
2 MOTIVOIVAN HAASTATTELUN ULOTTUVUUDET... 6
2.1 Motivaatio ... 6
2.2 Vuorovaikutus ja dialogisuus ... 7
2.3 Motivoiva haastattelu ... 8
2.3.1 Haastattelun käytännön toteutus ... 11
2.3.2 Menetelmän oppimisen kuvaus ... 14
2.4 Transteoreettinen muutosvaihemalli ... 16
2.5 Motivoivan haastattelun kasvatuksellinen ajattelu... 18
2.5.1 Tallettava kasvatus ... 20
2.5.2 Problematisoiva kasvatus ... 21
2.5.3 Kriittinen reflektio ... 22
2.5.4 Merkitysperspektiivien vääristymät ... 23
3 TOTEUTUS ... 26
3.1 Lähestymistapa ... 26
3.2 Tutkimustehtävä ... 27
3.3 Aineiston kuvaus ja haastateltujen taustatiedot... 28
3.4 Analyysin vaiheet ... 31
3.5 Luotettavuustarkastelu ... 34
4 MOTIVOIVAN HAASTATTELUN MUKAINEN ORIENTAATIO ... 36
4.1 Mitä opittu on ... 36
4.2 Miten opittu ymmärretään ... 42
4.3 Reflektioita terveyden edistämisen kokemuksista ... 45
4.4 Kokemuksia omasta osallisuudesta ... 50
5 POHDINTA ... 54
5.1 Tutkimustulokset ... 54
5.2 Tutkielman merkitys ja hyödynnettävyys ... 56
5.3 Arviointi ja katsaus tulevaan ... 58
LÄHTEET ... 60 LIITTEET (3 kpl)
1 JOHDANTO
Kiinnostuin terveyden edistämisessä käytetyistä menetelmistä vuonna 2009 ollessani opintopsykologi Anna-Mari Heikkilän luennolla, jossa hän kysyi: ”Ketä auttaa, jos terveydenhoitaja on ihmisestä huolissaan?” Tällä hän tarkoitti esimerkiksi hoitoalan ihmisen huolta asiakkaan ylipainosta tai päihteiden käytöstä. Minulla on takanani runsaan 20 vuoden ura terveydenhoitajana ja tulin ammatillisessa kasvussani vaiheeseen, jossa aloin kyseenalaistaa koko terveydenhoitajan työn mielekkyyttä. Kyseenalaistin työni vaikuttavuuden, merkityksen ja tuloksellisuuden. Pohdinnat johtivat minut aikuiskasvatustieteen opintoihin ja miettimään syvällisesti kysymystä, miten terveyden edistämistä olisi järkevää tehdä?
Voiko aikuisen terveyttä ylläpitäviin tai heikentäviin elämäntapavalintoihin vaikuttaa? Millä edellytyksillä tai keinoilla terveyden edistäminen on tuloksellista? Elämäntapavalinnoilla on merkitystä ihmisten terveyteen. Edistääksemme yksilön terveyttä ja vaikuttaaksemme siten yhteiskunnallisesti sairastavuuden vähentämiseen on tarpeen tarkastella menetelmiä, joilla terveyden edistäminen olisi mahdollisimman tuloksellista. Sairauksien hoitaminen on terveyden edistämistä kalliimpaa, puhumattakaan yksilölle sairastumisen aiheuttamista inhimillistä kärsimyksistä.
Motivoiva haastattelu on ihmisten välisessä dialogissa käytettävä vuorovaikutusmenetelmä, jolla on todettu olevan vaikuttavuutta terveyden edistämiseen tähtäävissä elämäntapamuutoksissa. Tietoisuus menetelmien toimivuudesta ei takaa työn tuloksellisuutta. Tarvitsemme lisäksi tietoa työntekijöiden oppimisesta ja osaamisesta.
Tutkielmassani tarkastelen opintojensa päätösvaiheessa olevien
terveydenhoitajaopiskelijoiden orientaatioita motivoivan haastattelumenetelmän käyttöön.
Orientaatiolla tarkoitetaan tässä tutkielmassa tapaa toimia ja tehdä ratkaisuja motivoivan haastattelumenetelmän mukaisesti (Mönkkönen 2007, 196). Tutkielma kuuluu aikuiskasvatustieteen alaan.
Tutkielman konteksti on terveyden edistäminen ammattilaisen ja asiakkaan välisessä vuorovaikutuksessa. Asiakkaan ajattelen olevan sen ikäinen, että hän pystyy itsenäisesti vaikuttamaan omiin elämäntapavalintoihinsa. Käyttäytymistieteellisestä näkökulmasta terveyden edistämisellä tarkoitetaan asenteiden ja toimintatapojen muuttamista terveyttä ylläpitäväksi. Kasvatustieteellisesti terveyden edistämisessä on kyse asiakkaan terveydelle edullisen muutoksen aikaansaamisesta koulutuksen, ohjauksen ja kasvatuksen avulla.
(Lahtinen, Koskinen-Ollonqvist, Rouvinen-Wilenius & Tuominen 2003, 21.) Motivoivassa haastattelumenetelmässä toteutuvat molemmat terveyden edistämisen näkökulmat. Asiakas muuttaa itse omia terveystottumuksiaan ja ammattilainen tukee muutosta ohjauksellaan.
Terveyden edistäminen on käsitteenä laajentunut terveyskasvatuksesta. Terveyden edistäminen on siten myös kasvatusta. Nykyisin terveyskasvatustermiä ei enää käytetä, koska se viittaa kasvattajan ja kasvatettavan väliseen suhteeseen. Terveyden edistäminen nähdään laajempana kokonaisuutena, jossa yhteiskunnallisella päätöksenteolla on myös vastuunsa. (Liimatainen 2002, 20.)
Vuorovaikutusosaamisen oppiminen ja sen näkyväksi tekeminen on haasteellisempaa kuin konkreettisesti käsillä tehtävän, niin sanotun kliinisen työn taidon osoittaminen. Esimerkiksi painonhallintaan tähtäävä ravitsemusohjaus vaatii syvemmälle menevää vuorovaikutusosaamista kuin lyhyessä kohtaamisessa toteutettava rokottaminen.
Tutkielmassani haluan tehdä näkyväksi nimenomaan ammattiosaamisen vuorovaikutuksellisen ja menetelmällisen aspektin ja sen merkityksen terveyden edistämisessä.
Tiedon saatavuus yhteiskunnassa on muuttunut muun muassa sähköisten asiointipalveluiden ja digitalisaation myötä. Internetin hakukoneiden ansioista tieto on kaikkien tietokoneita käyttävien kansalaisten ulottuvilla. Tiedon välittämisen sijaan elämäntapaohjauksen painopiste on vuorovaikutusosaamisessa, dialogisuudessa ja asiakkaan tarpeista ja elämäntilanteesta lähtevässä keskustelussa ja pohdinnassa.
Asiantuntijakeskeinen, ylhäältä päin annettu ohjaus ei kuulu nykyaikaisiin terveyden edistämisen tapoihin. Työntekijän on havainnoitava ja tunnistettava asiakkaan tiedon rakentumista ja muutosvalmiutta pystyäkseen edistämään tämän oppimis- tai muutosprosessia. Motivoivan haastattelun taidon kehittyminen vaatii harjoittelua ja reflektointia sekä parhaassa tapauksessa vertais- ja tutkija-arviointia.
Motivoiva haastattelun opettamista ja oppimista on tutkittu vähemmän kuin sen vaikuttavuutta ohjausmenetelmänä. Terveydenhuoltoalan opiskelijoille kohdennetussa tutkimuksessa on todettu opiskelijoiden arvioivan omat motivoivan haastattelun käyttötaitonsa paremmiksi kuin ne ovat. Opettaminen on koettu haasteelliseksi, ja paras perusta oppimiselle syntyykin aidoissa potilaskontakteissa. (Schoo, Lawn, Rudnik & Litt 2015; Howard & Williams 2016.)
Filosofisena tausta-ajatuksena tutkielmassa on konstruktivistinen oppimiskäsitys, jossa oppija aktiivisesti tulkitsee uutta suhteessa aikaisempaan tieto- ja kokemusperustaansa (Tynjälä, Heikkinen & Huttunen 2005, 20). Siten ajatus tukee motivoivan haastattelun periaatteiden toteutumista. Oppiminen rakentuu aikaisempien kokemusten ja reflektioiden perusteella. Se on jatkuvaa kehityskulkua, jolla ei ole päätepistettä. Mönkkönen (2007, 196) määrittelee reflektion oman toiminnan kriittiseksi arvioinniksi suhteessa omiin kokemuksiin ja toisten antamaan palautteeseen.
Motivoivan haastattelun yhteydessä reflektiolla tarkoitetaan puolestaan asiakkaan puheen toistamista samoin tai samaa tarkoittavin sanoin, millä osoitetaan asiakkaalle, että hänen sanomansa on ymmärretty (Miller & Rollnick 2013, 34). Reflektio tarkoittaa siten tässä tutkielmassa joko oman toiminnan arviointia tai kuuntelemisen osoittamista vuorovaikutustilanteessa toisen puhetta toistamalla.
Suomessa on tehty terveyden edistämisen laatusuositus vuonna 2006. Se perustuu WHO:n Ottawan sopimukseen (1986), jossa terveyden edistäminen on määritelty prosessiksi, joka mahdollistaa yksilöille ja yhteisöille aikaisempaa paremmat mahdollisuudet vaikuttaa terveyteen ja siihen liittyviin taustatekijöihin. Terveyden edistäminen määritellään yhteiskunnallisesta näkökulmasta ja siihen sisältyy terveellisen elämäntyylin edistämisen
lisäksi pyrkimys vaikuttaa terveyttä sääteleviin sosiaalisiin, taloudellisiin ja ekologisiin tekijöihin ja elinoloihin.
Laatusuositus ohjeistaa erityisesti kuntatason päätöksentekoa eri hallinnonaloilla.
Terveyden edistämisen osaaminen, josta terveydenhuollon asiantuntijoilla on erityinen vastuu, on yksi toimintalinja laajassa kokonaisuudessa. (STM 2006.) Kuntien vastuuta on kuitenkin syytä tämän rinnalla korostaa, koska Suomessa tehdään parhaillaan suurta sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusta, jossa terveyspalvelut voi tuottaa jokin muu toimija kuin kunta. Kunnille jää edelleen vastuu omalta osaltaan kunnan asukkaiden hyvinvoinnin edistämisestä (kuntalaki 37§).
Suomessa terveyden edistämistä ohjaa vankka lainsäädäntö ja keskeiset politiikkaohjelmat.
Vuoden 2015 hallitusohjelmassa terveyden edistämiseen on tehty kymmenen vuoden tavoite, silloin:
Suomalaiset voivat paremmin ja kokevat pärjäävänsä erilaisissa elämäntilanteissa.
Jokainen ihminen kokee voivansa vaikuttaa, tehdä valintoja ja ottaa vastuuta. Sosiaali- ja terveydenhuollossa painopiste on ennaltaehkäisyssä, hoitoketjut ovat sujuvia, henkilöstö voi hyvin ja tietojärjestelmät toimivat. Uudistuksen myötä yhteisillä varoilla saadaan enemmän terveyttä ja hyvinvointia. (Hallituksen julkaisusarja 10/2015).
Yksilötasolla on ensiarvoisen tärkeää, että terveyden edistämisessä käytetyt vuorovaikutuksen menetelmät ovat tuloksellisia ja ammattilaisella on riittävä osaaminen niiden käyttöön. Myös terveyden edistämisen käsitteen syvällinen ymmärtäminen ja omakohtaisen merkityksen luominen on tärkeää, koska se mahdollistaa tiedon soveltamisen käytännössä (Liimatainen 2002, 12). Ammatillinen osaaminen tarkoittaa tutkimukseen perustuvan tiedon ja menetelmien hallintaa (STM 2006).
Tutkielma rakentuu viidestä pääluvusta. Määrittelen käsitteet asiayhteyksissään raportin edetessä. Johdannon jälkeen toisessa pääluvussa esittelen motivoivan haastattelun ulottuvuuksia; teorian keskeisine periaatteineen ja toimintatapoineen, kuvaan menetelmän oppimista sekä siihen läheisesti liittyvän muutoksen vaiheiden tunnistamista. Tarkastelen myös motivoivan haastattelun kasvatuksellista ulottuvuutta Paulo Freiren pedagogiseen ajatteluun peilaten. Hänen pedagoginen näkemyksensä tukee motivoivan haastattelun teoriaa ja syventää aineiston analyysin kasvatuksellista näkökulmaa.
Kolmannessa luvussa kuvaan tutkimusasetelman, metodologisen taustan, valitut tutkimusmetodit ja tutkimuksen käytännön toteutuksen, johon sisältyvät analyysin kuvaus ja luotettavuustarkastelu. Neljäs luku on tulososio, jossa kuvaan yksityiskohtaisesti analyysivaiheen tulkinnan. Tarkastelen aineistoa teoriataustaan ja aikaisempaan tutkimustietoon viitaten. Teemojen analysoinnilla saadaan kumulatiivinen vastaus asetettuun tutkimuskysymykseen. Viidennessä luvussa päätän raportin kokoavaan pohdintaan, jossa vastaan tutkimuskysymykseen ja arvioin työn kokonaisuutta.
2 MOTIVOIVAN HAASTATTELUN ULOTTUVUUDET
Mitä motivoiva haastattelu on? Haastattelu viittaa useampaan kuin yhteen ihmiseen; kyse on haastattelijan ja haastateltavan välisestä vuorovaikutuksesta. Vuorovaikutus perustuu tässä yhteydessä kumppanuuteen, jossa osalliset ovat mahdollisimman tasa-arvoisessa asemassa tosiinsa nähden. Motivoivalla haastattelulla tarkoitetaan nimenomaan ammatillista asiantuntijan ja asiakkaan välistä vuoropuhelua, jossa motivaatiolla on keskeinen asema.
2.1 Motivaatio
Motivaatio määritellään sanoilla vaikutin, kannustus, mielenkiinto, tahto, halu, into ja innostus (Nurmi ym. 2005, 287). Yksinkertaisimmillaan motivointi voi olla pelkästään puheella aikaansaatua toimintaa, kun pyydämme esimerkiksi toisen avaamaan oven.
Monimutkaisimmillaan motivointi voi olla neuvottelua kansainvälisistä sopimuksista.
(Miller & Rollnick 2013, 3.)
Motivaatio voidaan käsittää myös ulkoisena tai sisäisenä ominaisuutena. Ulkoisesti motivoituneen henkilön toimintaa voi tukea tiedossa oleva palkkio tai korvaus. Sisäisesti motivoitunut henkilö on innostunut; tekeminen itsessään tuottaa hyvinvointia.
Motivoituneisuutta ei voi jakaa kuitenkaan mustavalkoisesti joko sisäiseen tai ulkoiseen.
Usein ihmisen toiminta sisältää piirteitä kummastakin. (Deci & Ryan 2009, 227-268;
Martela & Jarenko 2014, 6.)
Motivoivan haastattelun menetelmässä pyritään herättelemään ja vahvistamaan nimenomaan ihmisen sisäistä motivaatiota, joka parhaimmillaan johtaa henkilölle edulliseen elämäntapamuutokseen terveyden- ja hyvinvoinnin kannalta. Siinä motivaatio kytkeytyy tiiviisti muutokseen. Muutostarpeen tunnistaminen ja työntekijän substanssiosaaminen eivät puolestaan johda automaattisesti asiakkaan tilan edistymiseen. Tavoitteeseen asti yltävään muutokseen tarvitaan lisäksi työntekijän menetelmäosaamista (Oksanen 2014, 15;
Mönkkönen 2007, 23.)
On aivan eri asia kehottaa ihmistä vain muuttamaan terveystottumuksiaan, kuin miettiä hänen kanssaan yhdessä, millaista tukea hän tarvitsee muutoksessaan ja kuinka muutosta voisi lähteä suunnittelemaan. Ihminen sitoutuu todennäköisesti paljon paremmin muutostarpeeseen ja muutokseen, jonka hän itse toteaa. Yhteisen ymmärryksen prosessimaista rakentamista asiakkaan, tämän läheisten ja muiden toimijoiden kanssa voidaan nimittää vuorovaikutusosaamiseksi. (Miller & Rollnick 2013, 13; Mönkkönen 2007, 198.)
2.2 Vuorovaikutus ja dialogisuus
Vuorovaikutusosaaminen on keskeinen ammattitaidon osa terveydenhuollon ammateissa.
Vuorovaikutusta voidaan tarkastella monilla tasoilla; se on sanallista tai sanatonta, minkä lisäksi se voi olla asiantuntija- tai asiakaskeskeistä. Pihlanto (2008) on tarkastellut vuorovaikutusta holistisen ihmiskäsityksen kautta liittäen siihen kehollisuuden, tajunnallisuuden ja situationaalisuuden. Kehollisuus on näkyvin osa vuorovaikutusta, ympäröivän tilan eli situaation lisäksi, jotka vaikuttavat kolmanteen ulottuvuuteen eli tajunnallisuuteen. Kohtaamisen lisäksi vuorovaikutuksessa on siten muita tiedostettuja tai tiedostamattomia elementtejä.
Asiantuntijakeskeisessä vuorovaikutuksessa työntekijä ottaa vahvan asiantuntijan roolin, määrittää tilanteen kulun ja tekee ratkaisuehdotukset. Asiakaskeskeisessä menetelmässä edetään asiakkaan määrittämien tarpeiden mukaisesti niin, ettei työntekijä ota vahvaa roolia ottamalla kantaa tai vaikuttamalla tilanteisiin. Asiantuntijuuden kehittyminen on ohjauksen muuttamista asiantuntijakeskeisyydestä kohti voimavarakeskeisyyttä, jolloin asiakkaan oma ääni tulee yhä paremmin kuulluksi. (Mönkkönen 2007, 86; 194.)
Tutkielman keskiössä on sanallinen asiakaskeskeinen vuorovaikutus, jonka yksi menetelmällinen tapa motivoiva haastattelu on. Vuorovaikutus voidaan tulkita työvälineeksi, jota on mahdollisuus käyttää asiakassuhteessa terveyttä edistävästi tai päinvastoin hyvinvointia alentavasti. Aivan kuten terveydenhuollon henkilö voi hoitaa haavan huolella ja tulehdusta välttäen tai likaisin käsin ja tulehduksen aiheuttaen.
Sanalliseen vuorovaikutukseen kuuluu dialogisuus ja toisin, dialogi tarkoittaa vuorovaikutusta. Sanan alkuperä on kahdessa kreikankielisessä sanassa dia = kaksi ja logos
= puhe, jolloin dialogi tarkoittaa kahdenvälistä puhetta. (Vähämäki 2008, 99.)
Laajasti määriteltynä dialogi on keskustelua, jossa ihmiset rakentavat yhteistä merkitystä, tarkoitusta ja ymmärrystä (logos), etsivät mieltä ja tulkintaa elämälleen ja maailmalleen. Logos syntyy välitilassa (dia); ihmisten kautta, välillä ja läpi; joten se ei ole kenenkään omaa. Logos ei myöskään ole koskaan valmis, vaan se virtaa ja liikkuu ihmisten keskustellessa. (Emt.)
Kun yritämme analysoida dialogia inhimillisenä ilmiönä, paljastuu jotain, joka on dialogin ydin: sana” (Freire 1972, 60).
Dialogi on ihmisten välistä kohtaamista, jota maailma välittää ja jonka tarkoituksena on maailman nimeäminen” (Freire 1972, 61).
Määritelmät kuvaavat motivoivan haastattelun tavoitteellisuutta. Siinä keskustelun avulla tuetaan asiakasta löytämään omaan elämäntilanteeseensa sopivaa tarpeellista muutosta.
2.3 Motivoiva haastattelu
Motivoiva haastattelu pohjautuu asiakaslähtöiseen vuorovaikutukseen ja sen erityisominaisuus on siinä, että se on myös tavoitteellinen ja ohjaava työtapa (Rakkolainen
& Ehrling 2012, 23). Motivoiva haastattelu on todettu kansallisissa Käypä hoito - suosituksissa vaikuttavaksi ohjausmenetelmäksi, kun tavoitteena on muuttaa terveyskäyttäytymistä. ”Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia” (Duodecim 2017). Monien sairauksien ennaltaehkäisy ja ensisijainen ja vaikuttava hoito perustuu elämäntapamuutoksiin. Siksi on
perusteltua ja välttämätöntä kehittää ja tutkia menetelmiä, joilla ihmisiä voidaan tukea omissa muutoksissaan. (Koski-Jännes ym. 2008; Järvinen 2014a.)
Järvinen (2014b) viittaa kansallisissa Käypä hoito -suosituksissa laajaan tutkimusnäyttöön, jossa motivoiva haastattelu on todettu tilastollisesti merkittäväksi ohjausmenetelmäksi esimerkiksi painoon ja korkeaan kolesteroliin liittyvissä terveyspulmissa. Tutkimus perustuu vuosina 1991-2004 julkaistuun 15 516 kansainväliseen artikkeliin, joista on analysoitu 72 kontrolloitua satunnaisotannalla valittua tutkimusta.
Motivoiva haastattelu on lähtöisin Yhdysvalloista William Millerin ja Stephen Rollnickin 1980-luvun alussa julkaisemista artikkeleista. Myöhemmin artikkeleista on koottu kirja, jonka kolmas painos “Motivational Interviewing Helping People Change” on julkaistu vuonna 2013. Motivoiva haastattelumenetelmä on kehitetty alun pitäen päihdeongelmien hoitoon, mutta sen käyttöä on laajennettu myös muille terveyden edistämisen ja ylläpitämisen alueille.
Miller ja Rollnick (2013, 14-24) puhuvat motivoivan haastattelun hengestä, jossa olennaista on, ettei asiakkaalle anneta valmiita vastauksia eikä hänen ongelmiaan pyritä määrittelemään. Työntekijä poimii asiakkaan ilmaisemista ajatuksista tavoitteen mukaisia ja muutosmyönteisiä näkemyksiä. Huomiota ei kiinnitetä puutteisiin vaan huomataan vahvuudet. Asiakas ei ole kohde, jota muutetaan. Hän on yhteistyökumppani, jota tuetaan muutoksessa. Keskeistä vuorovaikutuksessa ovat kumppanuus, hyväksyminen, myötätunto ja kannustaminen.
Motivoivan haastattelun edullinen vaikuttavuus terveyskäyttäytymisen muutoksiin on kiistatta todettu. Tällä hetkellä ollaan erityisen kiinnostuneita menetelmän vaikuttavuuden mekanismeista. Mikä tekee motivoivasta haastattelusta vaikuttavaa? Copeland, Mcnamara, Kelson & Simpson (2015) päätyivät siihen, että motivoivan haastattelun henki ja muutospuheen syntyminen olisivat vaikuttavuuden taustalla.
Suomalainen tutkimus tukee tätä tulosta. Rakkolainen, Koski-Jännes, Tolonen &
Tuomisto (2015) ovat tutkineet, mitkä vuorovaikutuksen osatekijät motivoivassa alkuhaastattelussa ennustivat päihteiden käytön vähentämistä puolen vuoden seurannassa.
Hoitoon sitoutuminen parani, jos ensitapaamisten ilmapiiri oli empaattinen (vrt.
Miller ja Rollnick 2013, 14-24.) Motivoivan haastattelun dialogisuus ja vastavuoroisuus tulivat myös esille; asiakkaan muutosmyönteisyys ja motivoituneisuus paransivat tulosta. Työntekijän aktiivinen osallisuus reflektoimalla asiakkaan puhetta johti tämän muutospuheen lisääntymiseen.
On huomattavaa, että samassa tutkimuksessa tutkijat saivat myös vastakkaisen tuloksen, joka tukee motivoivan haastattelun vaikuttavuutta päihteiden käytön vähentämisessä. Jos muutospuhetta yritettiin herättää pelkästään työntekijän esittämillä kysymyksillä, se ennusti päihteiden käytön lisääntymistä. Oikeanlainen puheeksi ottamisen tapa ja dialogisuus on siten vaikuttavuuden kannalta olennaista.
(Rakkolainen, Koski-Jännes, Tolonen & Tuomisto 2015.)
Motivoivan haastattelumenetelmän vaikuttavuutta on arvioitu muun muassa käyttäen kahta eri analyysimenetelmää samassa aineistossa. On haluttu selvittää; mikä tekee päihdehoitotyön asiakastyöstä vaikuttavaa? Ensin analyysinä on käytetty tutkijalähtöistä koodausmenetelmää, jossa tutkittavien vuorovaikutuksen tyylejä koodattiin haastattelutilanteessa. (Rakkolainen ja Ehrling 2010, 325-347.)
Toisena menetelmänä tutkijat ovat käyttäneet aineistolähtöistä keskusteluanalyysiä, jossa tarkasteltiin, minkälaisia tehtäviä puheenvuorot toteuttavat. Olennainen ero näiden kahden analyysimenetelmän välillä on siinä, että keskusteluanalyysissä puheenvuoron tehtävää tulkitaan suhteessa sitä edeltävään ja seuraavaan puheeseen. Koodausmenetelmässä yhteyttä ei haeta, vaan puheesta koodataan motivoivan haastattelumenetelmän mukaisia piirteitä.
(Emt.)
Triangulaatio eli tutkimusmenetelmien yhteiskäyttö (Hirsijärvi, Remes & Sajavaara 2013, 233), on hedelmällistä, jos menetelmiä ei pyritä vertailemaan, vaan tulkitaan eri menetelmien tuottamia tulkintoja toisiaan täydentävinä. Menetelmän vaikuttavuuden mekanismin tutkimus vaatii myös tutkijoilta pohdintaa ja näkemystä parhaasta tutkimusasetelmasta. (Rakkolainen ja Ehrling 2010, 325-347.) Motivoiva haastattelu on vuorovaikutukseen perustuva menetelmä, joten on vaikeaa ajatella, että pelkkä ilmausten koodaaminen tuottaisi luotettavaa tulosta menetelmän vaikuttavuusmekanismista.
Motivoiva haastattelu kiinnostaa tutkijoita uudenlaisista näkökulmista.
Päihdeasiakkaiden kohdalla on tutkittu motivoivan haastattelumenetelmän vaikuttavuutta eri ympäristöissä miettien henkilökohtaisen kohtaamisen rinnalle muita vaihtoehtoja. Puhelinhaastattelu näyttäisi lupaavalta vaihtoehdolta, kun tutkimuksen muut toteutusympäristöt olivat internet, lyhytsanomat tai ryhmä. (Jiang, Wu & Gao 2017).
Menetelmän käytön merkitystä terveystarkastuksiin osallistumisen määrässä on myös tutkittu. Näyttää siltä, että motivoiva haastattelu lisää osallistumista tarkastuksiin, mutta jatkotutkimuksia tarvitaan ennen kuin menetelmän vaikuttavuus seulontoihin osallistumiseen pystytään riittävästi osoittamaan. (Miller, Foran-Tuller, Ledergerber
& Jandorf 2017, 190-198.)
2.3.1 Haastattelun käytännön toteutus
Motivoivaan haastatteluun perustuvassa dialogissa on neljä keskeistä periaatetta; empatian ilmaiseminen, ristiriidan voimistaminen, väittelyn välttäminen ja asiakkaan pystyvyyden tunteen vahvistaminen (Miller & Rollnick 2013, 36). Menetelmän oppimista tarkasteltaessa on pohdittava, mitä periaatteet käytännön tasolla tarkoittavat.
Empaattisuus; olla empaattinen, onko se samaa mieltä olemista, hymyilemistä, myötäilevää puhetapaa, silmiin katsomista vai eri ihmisille eri asioita? Metatasolla voidaan ainakin sanoa, että empaattisuuteen liittyy toisen huomioiva, loukkaamaton kohtaaminen. Nurmi ym.
(2005, 103) märittelevät empatian toisen tilanteeseen tai tunteisiin eläytymiseksi sekä myötätuntoisuudeksi.
Empatiaa on kuvattu myös isompana käsitteenä myötäelämisen tieteeksi (Aaltola & Keto 2017). Motivoivan haastattelun näkökulmasta empatiaa voisi määritellä lähestymistapana, jolloin kohtaamisessa toinen ihminen nähdään subjektina, ei objektina. Aaltola lainaa psykologi Simon Baron-Cohenin näkemystä, missä toisen ihmisen kohtelu objektina tarkoittaa empatiavajetta. (Aaltola 2017, 21.)
Ihmisen subjektiivisuus ja yksilöllisyys ovat sidoksissa empatiaan. Vuorovaikutuksessa empatian kehittyminen edellyttää, että ihmiset tunnistavat ja tunnustavat toisen ihmisen yksilöllisyyden. Jos näemme toisen ihmisen kohteena, objektina, motivoivan haastattelun perusidea jää toteutumatta, eikä aitoa dialogia pääse syntymään. (Keto 2017, 268; Miller &
Rollnick 2013).
Tutkielmassa motivoivan haastattelun menetelmää tarkastellaan terveyden edistämisen näkökulmasta. Ristiriidan voimistaminen tarkoittaa silloin puhetta tämänhetkisen tilanteen ja muutostavoitteen välillä. Toisin sanoen henkilön terveystottumukset tai elämäntapa ovat ristiriidassa tutkimukseen perustuvan terveyttä edistävän toiminnan kanssa. Tässä näen yhteyden kognitiivisen konfliktin ajatukseen opetuksessa (Tynjälä ym. 2005, 25).
Motivoivan haastattelun menetelmään sovellettuna työntekijä esittäisi tutkimukseen perustuvan tiedon siten, että asiakas voisi havaita ristiriidan oman käsityksensä ja tieteellisen käsityksen välillä.
Esimerkiksi tupakoinnin lopettamisen tueksi on runsaasti tieteellistä näyttöä tupakoinnin haitoista. Ei ole liioiteltua sanoa, että kaikki tupakoitsijat tietävät tupakoinnin terveydelle haitalliseksi. Kattava tupakkalaki (2016) säätää esimerkiksi tupakan vähittäismyyntipakkauksista seuraavasti:
Tupakkatuotteiden vähittäismyyntipakkauksessa on oltava:1) suomen- ja ruotsinkieliset varoitustekstit tupakkatuotteiden aiheuttamista terveyshaitoista; poltettavaksi tarkoitettujen tupakkatuotteiden vähittäismyyntipakkauksessa on lisäksi oltava kuvalliset varoitukset tupakkatuotteiden aiheuttamista terveyshaitoista sekä suomeksi ja ruotsiksi tupakansavun haitallisuutta koskeva tiedotusviesti ja tupakoinnin lopettamista koskevia tietoja.
Ristiriitatilanteessa motivoivan haastattelun menetelmällä yritetään vahvistaa asiakkaan motivaatiota muuttaa tottumustaan terveydelle edullisempaan suuntaan. Suurin este terveyskäyttäytymisen muutokselle on samanaikaisesti ilmenevä muutosmyönteinen ja - vastainen ajattelu. Esimerkiksi tupakoitsija haluaa lopettaa tupakoinnin, mutta on joitakin tekijöitä, miksi hän ei kuitenkaan halua tehdä lopetuspäätöstä.
Ambivalenssia voisi ajatella ”keinulautana”, jossa ihminen pyrkii tekemään valintaa vaihtoehtojen välillä; kahden hyvän, kahden huonon tai hyvän ja huonon välillä.
Elämäntapakysymyksiin liittyvää ristiriitaisuutta on usein erityisen vaikea käsitellä. Päätös
synnyttää emotionaalista epämukavuutta ja päätöstä halutaan siirtää mahdollisimman kauas tai välttää sen tekemistä. Tuloksellinen tupakoinnin lopettamisen tukeminen edellyttää työntekijältä siten menetelmäosaamista. (Miller ja Rollnick 2013, 155-157; Rakkolainen &
Ehrling 2012, 22.)
Vahvistamisella tuetaan asiakkaan itsetuntoa ja asiantuntemusta. Aidon kiinnostuksen osoittaminen vahvistaa asiakkaan itseluottamusta. Sanaton viestintä, ilmeet ja eleet ovat tärkeitä. Positiivista palautetta kannattaa antaa, jos sille on luonteva yhteys. Liiallinen ylistys suomalaisessa kulttuurissa ei tunnu uskottavalta. (Koski-Jännes 2008, 50–51.)
Varsinaisessa dialogissa suositellaan mieluummin avointen kuin suljettujen kysymysten käyttöä. Avoimet kysymykset alkavat kysymyssanoilla: Mitä, miten, missä, milloin? Niihin ei voi vastata lyhyesti myöntämällä tai kieltämällä; sanoilla kyllä tai ei, ja kysyjä harvoin tietää avoimeen kysymykseen ennalta vastausta. Suljettu kysymys alkaa tyypillisesti verbillä; oletko, käytätkö, liikutko? Esimerkiksi suljettu kysymys ”Oletko motivoitunut?”
olisi avoimeksi muutettuna ”Miten paljon olet valmis panostamaan?” Tai ”tulit tänne, koska olet huolissasi lisääntyneestä humalajuomisestasi?” ja avoimena, ”voisitko kertoa, mikä sai Sinut tulemaan tänne?”. Suljettuja kysymyksiä voi käyttää, mutta motivoivan haastattelun periaatteiden mukaan avoimet kysymykset ovat toivottavia. Samasta teemasta kannattaa esittää 2–3 kysymystä. (Miller & Rollnick 2013, 62-63; Koski-Jännes 2008, 51–52; Turku 2007, 50–51.)
Motivoiva haastattelu etenee keskusteluna, jossa työntekijä reflektoi kuulemaansa. Puhutaan myös heijastavasta kuuntelusta, jolloin työntekijä puheenvuoroissaan kertoo omin sanoin, miten hän on asiakkaan puheen kuullut ja ymmärtänyt. Samalla työntekijä tarkastaa, ymmärsikö hän oikein asiakkaan sanoman. Osuvat reflektiot tuottavat asiakkaalle tunteen, että työntekijä on keskittynyt kuutelemaan ja ymmärtämään häntä. (Miller & Rollnick 2013, 34, 63-64; Koski-Jännes 2008, 53; Turku 2007, 51.)
Reflektio rohkaisee parhaimmillaan asiakasta jatkamaan puhetta. Työntekijällä on kuitenkin vastuu ohjata haastattelun suuntaa niin, että keskustelu pysyy muutosta ohjaavilla alueilla.
Avoimilla kysymyksillä voi palauttaa keskustelua alkuperäiseen teemaan. (Emt).
Rakkolaisen (2017) tutkimuksen keskeisen tuloksen mukaan asiakkaan näkökulmaa
tarkentava ja ymmärrystä avartava reflektointi on olennaisen tärkeää asiakkaan positiivisen muutosasenteen tukemisessa ja tavoiteltavan käyttäytymisen muutoksessa.
Lopuksi keskustelun pääkohtien tiivistämisellä osoitetaan asiakkaalle, että häntä on kuunneltu. Yhteenvedossa voidaan miettiä tulevaisuutta ja pohtia jatkosuunnitelmaa. Sen on oltava mahdollisimman selkeä, ja työntekijän on vältettävä turhien tulkintojen tekemistä.
Tulkintoja tehdessään työntekijä asettaa helposti itsensä asiantuntijan asemaan. Tulkinnat voivat olla vääriä ja rikkoa hetkessä mahdollisesti orastaneen yhteistyösuhteen. (Koski- Jännes 2008, 53.) Yhteenvedoissa on tärkeää nostaa esille positiivisia asioita. Mikäli kyseessä on usean tapaamisen viimeinen keskustelu; yhteenvedossa summataan koko käyty prosessi motivoivan haastattelun hengessä. (Miller & Rollnick 2013, 68-69.)
2.3.2 Menetelmän oppimisen kuvaus
Konstruktivistinen oppimiskäsitys ja oppimisen prosessiluonne kuvaavat motivoivan haastattelun oppimista. Tässä tutkielmassa konstruktionismilla tarkoitetaan tiedon rakentumista sosiaalisesti ja kognitiivisesti (Tynjälä, Heikkinen & Huttunen 2005, 20-22).
Oppimisen ensimmäisessä vaiheessa opitaan menetelmän teoria ja pääperiaatteet. Toisessa vaiheessa harjoitellaan menetelmää ja opitaan tyydyttävästi perustaidot. Kolmannessa vaiheessa löydetään oma tapa käyttää menetelmää arkityössä ja neljännessä vaiheessa siirrytään yhä enemmän oman työn arviointiin ja kehittämiseen. (Rakkolainen 2004.)
Oppiminen noudattelee Tynjälän (2016, 233-234) jäsennystä asiantuntijatiedon kehittymisestä. Tietämystä tiedon rakentumisesta voidaan siten hyödyntää menetelmän oppimisessa. Ensin saadaan teoreettinen tieto, jota käytännöstä saatu kokemuksellinen tieto täydentää. Sen jälkeen edetään reflektiiviselle tasolle, jolloin omaa toimintaa pysytään arvioimaan. Lopuksi ollaan sosiokulttuurisen tiedon äärellä, joka voi olla esimerkiksi tietty tapa toimia.
Oppimiseen tulee piirteitä transformatiivisesta eli uudistavasta oppimisesta. Pelkistetysti se tarkoittaa oman ajattelutavan tiedostamista ja toiminnan reflektointia ja sen kautta oppimista (Rakkolainen 2004, 25-26, Tynjälä 2016, 231). Mezirow (1996, 8) määrittelee uudistavan oppimisen kriittisen reflektion kautta eteneväksi oppimisprosessiksi. Siinä yksilö luo
aikaisempaa kattavamman, erottelukykyisemmän ja johdonmukaisemman käsityksen omasta kokemuksestaan ja muuttaa omaa toimintaansa sen perusteella.
Motivoivan haastattelun edetessä ihanteellisesti haastattelijan ja haastateltavan välinen vuorovaikutus on kuin paritanssia. Pahimmillaan haastattelu voi muistuttaa kamppailulajeja vuorovaikutuksen epäonnistuessa. Onnistunut vuorovaikutus on asiakasta kunnioittavaa, hyväksyvää, empaattista, positiivista, tavoitteellisesti muutosta kohti ohjaavaa ja asiakkaan muutosmotivaatiota tukevaa. (Ehrling & Rakkolainen 2008, 6; Miller & Rollnick 2002, 43;
Sulkko & Riittinen 2008, 65.)
Työntekijän on hyvä tiedostaa, että muutoksen tekee asiakas. Välillä on hyväksyttävä totuus, että asiakkaan muutosvalmius ei ole muutosprosessin käynnistymisvaiheessa. Motivaation syntyminen voi kestää jopa vuosia. Asiakkaan muutosvaiheen tunnistaminen on tärkeää motivoivan haastattelun tuloksellisuuden kannalta. Muutostavoitteissa ei pidä pyrkiä asiakkaan kannalta mahdottomiin tavoitteisiin. On tärkeää pitää muutostavoitteet realistisina ja toteuttamiskelpoisina. (Emt.)
Oppimista tukee myös motivoivan haastattelun vastaisten toimintojen tunnistaminen.
Haastattelija voi ajautua tilanteisiin, jotka eivät edistä haastattelua ja uhkaavat sen tarkoitusta; kirjallisuudessa puhutaan ansoista. Haastattelu ei tuota toivottua tulosta ja sen seurauksena haitallinen toiminta jatkuu tai lisääntyy. Terveyden edistämisen käytännöissä on paljon hyvää tarkoittavaa ohjausta, opettamista, suostuttelua, neuvomista ja perustelua.
Toisin sanoen Tynjälän (2016, 234), luokituksen mukaista sosiokulttuurista tietämystä.
Ansojen taustalla voi olla omaksuttu ajattelutapa, joka ohjaa työntekijän toimintaa ja hidastaa, jopa estää uuden oppimisen. Mistä työntekijä voi tunnistaa joutuneensa ansaan?
(Rakkolainen 2004, 19; Sulkko & Riittinen 2008, 78–79.)
Haastattelun tunnelma voi olla epämukava. Haastateltava alkaa hermostua ja syntyy jopa väittelytilanne. Asiakas saattaa olla välinpitämätön työntekijän sanomaa kohtaa. Hän asettuu passiiviseen asemaan eikä tuo spontaanisti esille mitään asioita. Silloinhan ei ole enää kyse toimivasta vuorovaikutuksesta, vaan asiakas todennäköisesti toivoo tapaamisen pikaista päättymistä. Vuorovaikutuksen ontuessa haastatteluilmapiiri voi muuttua tietojen nyhtämiseksi ja hedelmällinen yhteistyö ei käynnisty lainkaan. (Emt.)
Asiantuntija-ansassa haastattelijan työtapa tähtää ongelman määrittelyyn ja tavoitteeksi tulee ongelman hoitaminen. Motivoivaa haastattelua käyttäen haastattelijan tulisi kuitenkin vahvistaa asiakkaan sisäistä motivaatiota. Motivoivassa haastattelussa asiakas nähdään oman tilanteensa asiantuntijana ja haastattelijan rooli on olla enemmän rinnalla kulkija kuin valmiiden vastausten ja neuvojen antaja tai tilanteen korjaaja. Oma asiantuntijuus osoitetaan haastateltavaa kunnioittaen pyytämällä lupa neuvojen ja omien näkökulmien antamiseen.
(Miller & Rollnick 2002, 116; Sulkko & Riittinen 2008, 78–79.)
Kaikkein suurimmat vuorovaikutukseen vaikuttavat ansat syntyvät, kun haastattelija ei kuuntele asiakasta, vaan käskee, varoittaa, neuvoo kysymättä, vetoaa tunteisiin tai järkeen, kasvattaa, moralisoi, väittelee, nolaa, vähättelee, tekee tulkintoja, epäilee, mielistelee, vakuuttaa, vitsailee tai vaihtaa puheenaihetta (Miller & Rollnick 2002, 68).
Motivoivan haastattelun koulutuksessa on otettava erityisesti huomioon eri ammateille ominaiset vuorovaikutustyylien karikot, jotka voivat olla ristiriidassa motivoivan haastattelun periaatteiden kanssa. Menetelmän koulutuksessa ja kouluttautumisessa on tärkeää kiinnittää huomiota dialogisuuden toteutumiseen (Rakkolainen 2017). Rakkolainen (2008, 107) toteaa, että terveydenhoitajien on tarpeen hillitä liiallista hyvien ohjeiden tarjoamista. Hän näkee, että työnohjauksen avulla niin sanottuja ”ammattitauteja” voidaan yrittää kitkeä pois, jotta ne eivät haitallisella tavalla sekoitu motivoivaan haastatteluun.
(Emt.).
2.4 Transteoreettinen muutosvaihemalli
Terveyden edistämiseen tähtäävä elämäntapamuutos ei tapahdu hetkessä, eikä yksittäisen päätöksen pohjalta. Muutos etenee vaiheittain prosessimaisesti ja sen kuluessa henkilö palaa todennäköisesti välillä edelliseen muutosvaiheeseen jatkaakseen lopulta kohti asettamaansa tavoitetta. Muutoksen edellytyksenä on henkilön motivaatio, halukkuus, valmius ja kyvykkyys muutokseen. Vaiheiden kuvaamiseen ja tunnistamiseen voidaan käyttää transteoreettista muutosvaihemallia.
Muutosvaiheen tunnistaminen on keskeistä motivoivan haastattelumenetelmän käytössä, koska työntekijän tehtävä ja rooli ovat erilaisia eri vaiheissa. (Marttila 2010; Rakkolainen
2004.) Muutosvaihemallia käytetään rinnakkain motivoivan haastattelumenetelmän kanssa.
On kuitenkin hyvä muistaa, että elämäntapamuutos ei välttämättä etene kaavamaisesti tiettyjen muutosvaiheiden kautta, vaan osa ihmisistä tekee muutokset yhdellä päätöksellä;
lopettavat pysyvästi esimerkiksi päihteiden käytön (Angle 2010, 2691).
Esiharkintavaihteessa asiakas ei vielä toteuta muutosta. Hän saattaa olla täysin tai ainakin osittain epätietoinen ongelmasta tai muutostarpeesta. Terveydelle haitallinen elämäntapa ei ole vielä aiheuttanut terveyshaittoja eikä omaa käyttäytymistä osata pitää riskialttiina.
Hänellä voi olla taustalla aikaisempia epäonnistuneita muutospyrkimyksiä ja uudet yritykset saattavat tuntua mahdottomilta. (Miller, Koski-Jänneksen ym. 2008, 30 mukaan; Marttila 2010; Rakkolainen 2004, 19.)
Motivoivaa haastattelumenetelmää käyttävän työntekijän olisi tuettava esiharkintavaiheessa olevaa henkilöä muutoksen etenemiseen herättämällä ajatuksia muutostarpeesta. On tärkeää tukea asiakkaan pystyvyyttä kertomalla pienten muutosten merkittävyydestä terveyden edistämisen kannalta. Esimerkiksi painonhallinnassa ensimmäinen tavoite voikin olla painon nousun pysäyttäminen laihdutuksen sijaan. (Emt.)
Harkintavaiheessa asiakas alkaa huomata huolen aiheita tai syitä muutokseen omissa elämäntavoissaan. Muutosajatus synnyttää ristiriitoja puolesta ja vastaan, sen etuja ja haittoja sekä omia mahdollisuuksia muutoksen toteuttamiseen aletaan pohtia. Tässä vaiheessa elämäntapa pysyy vielä ennallaan, mutta muutoksen tekemistä lähitulevaisuudessa aletaan harkita. (Emt.)
Työntekijän tehtävänä on käsitellä ristiriitaisia ajatuksia myönteisesti kertomalla muuttumattomuuden riskeistä ja vahvistaa asiakkaan ilmaisemia muutostarpeita. Hän voi tukea asiakasta tunnistamaan muutoksen etuja tai haittoja ja löytämään vaihtoehtoisia toteutustapoja. (Emt.)
Valmistautumisvaiheessa henkilö päätyy muutoksen aloittamiseen. Elämäntapamuutoksessa nähdään enemmän etuja kuin entisen tavan jatkamisessa. Päätöksenteon painopiste siirtyy muutoksen puolelle. Henkilö tekee konkreettisia suunnitelmia ja alkaa toteuttaa niitä vähitellen. Asiasta kerrotaan läheisille ja muille tärkeille ihmisille. Työntekijän tehtävä on suunnitella asiakkaan kanssa muutosstrategioita ja tukea muutosta kertyneiden kokemusten
pohjalta. Seuranta ja positiivinen palaute ovat tärkeitä. (Marttila 2010; Miller, Koski- Jänneksen ym. 2008, 30 mukaan; Rakkolainen 2004, 19.)
Toimintavaiheessa henkilö valitsee muutosstrategiansa ja alkaa toteuttaa sitä. Hän tekee suuria elämäntyyliparannuksia ja saattaa joutua hyvinkin haasteellisiin tilanteisiin. Elämä muuttuu ja henkilö totuttelee uuteen minäkuvaansa. Siirtyminen uuteen elämäntapaan tuo muutoksia aikaisempaan arkeen. Työntekijän tehtävä on tukea asiakasta valittujen muutosaskeleiden ottamisessa (Miller, Koski-Jänneksen ym. 2008, 32 mukaan; Rakkolainen 2004, 19.)
Ylläpitovaiheessa henkilö pyrkii säilyttämään saavuttamansa edut. Hän oppii tunnistamaan ja karttamaan tilanteita, joissa palaaminen aikaisempaan toimintatapaan olisi todennäköistä.
Nyt muutos on kestänyt puolisen vuotta ja enemmänkin. Henkilö alkaa nähdä uuden elämäntavan pysyvänä. Tässä vaiheessa on onnistumisen kannalta tärkeää, onko motivaatio sisäsyntyinen, tekeekö henkilö niin kuin haluaa, vai tekeekö hän niin kuin pitää tehdä.
Työntekijän tehtävä on pyrkiä asiakkaan kanssa yhdessä tunnistamaan tarpeelliset strategiat repsahdusten ennaltaehkäisemiseksi. Muutoksen seuranta ja kannustava palaute sen toteutumisesta on tärkeää. (Miller, Koski-Jänneksen ym. 2008, 32–33 mukaan; Marttila 2010; Turku 2007, 59; Rakkolainen 2004, 19.)
Repsahdusvaihe on oleellinen osa muutosta. Repsahdus voi tulla missä tahansa muutoksen vaiheessa. Osalla se on pysyvä, osalla väliaikainen. Repsahdus kannattaa ottaa puheeksi haastattelussa. Sitä ei pidä tulkita epäonnistumisena, vaan normaalina prosessin vaiheena.
Siten repsahduksen jälkeen on helpompi palata johonkin kohtaan muutosvaihetta ja repsahduksesta ei tule pysyvä. Työntekijän tehtävä on tukea asiakasta palaamaan uudelleen aikaisempiin muutosvaiheisiin, jotta hän ei lannistu tai menetä uskoaan muutokseen (Rakkolainen 2004, 19; Turku 2007, 61.)
2.5 Motivoivan haastattelun kasvatuksellinen ajattelu
Kasvatusta, opetusta, ohjausta ja koulutusta voidaan toteuttaa lukuisilla eri tavoilla ja menetelmillä. Brasilialaisen pedagogin Paulo Reglus Neves Freiren (1921-1997) kasvatuksellisesta ajattelusta voi löytää terveyden edistämisen menetelmiin yhteneviä
piirteitä. Liimatainen (2002, 23) on tutkinut voimavaralähtöistä terveyden edistämistä, jonka prosessin rakentumisen hän kuvaa Freiren (1972) vapauttavan kasvatuksen mukaisesti.
Vuorovaikutus perustuu kuunteluun, dialogiin ja reflektioon. Tavoitteena on toiminnan uudelleen suuntaaminen ja myönteinen elämäntapamuutos. (Liimatainen 2002, 23.) Motivoiva haastattelu on työntekijän käyttämä menetelmä tässä kokonaisuudessa, jolla asiakasta tuetaan myönteisessä muutoksessa. Liimatainen (2002) viittaa Wallerstain &
Bernsteineiin (1988); Wallersteiniin (1992) sekä Risseliin (1994), jotka ovat niin ikään todenneet terveyden edistämisen voimavarakeskeisen lähestymistavan pohjautuvan Freiren (1972) vapauttavaan pedagogiikkaan.
Nimenomaan voimavarakeskeistä terveyden edistämistä ei ole aikaisemmin määritelty tässä tutkielmassa. Motivoivan haastattelun menetelmää käytettäessä näen sen synonyyminä terveyden edistämiselle yleensä. Menetelmä toteuttaa voimavarakeskeistä terveyden edistämisen tapaa. Voimavarakeskeisessä terveyden edistämisessä asiantuntija auttaa asiakasta näkemään ja tiedostamaan henkilökohtaisia ja ympäristöönsä liittyviä voimavaroja, jotka vahvistavat itseluottamusta ja tukevat terveyttä (Liimatainen 2002, 23, Gibsonin 1991, mukaan).
Terveyden edistämisen lähtökohtana on asiakkaan elämänpiirin, käsitysten, arvojen ja situaation tunteminen, sillä terveyden edistämisen prosessissa tieto ei siirry vaan jokainen konstruoi omat käsityksensä ja tulkintansa itse, uuden ymmärryksen ja merkityksen rakentuessa aikaisemman perustalle. Siksi kokemuksellisen oppimisen ja reflektion ymmärtäminen on oleellista autettaessa asiakasta jäsentämään uudelleen kokemuksiaan ja oppimaan kokemuksistaan. (Liimatainen 2002, 23.)
Miller ja Rollnick (2013) eivät itse viittaa teoksessaan Freiren ajatuksiin vapauttavasta pedagogiikasta. Heiltä löytyy sen sijaan viittaus toiseen tunnettuun filosofiin, Erich Frommiin (1900-1980) ja nimenomaan teokseen The Art of Loving (1956). Havainto on hämmentävä, koska Frommin (1977) ajattelu jää Freirea enemmän tulkittavaksi suhteessa motivoivaan haastatteluun. Yhteys menetelmään on kaukaisempi, eikä niin suoraviivaisesti löydettävissä. Ihmisen subjektiivisuuden olemus suhteessa toisiin Frommin näkemyksessä voisi kuitenkin yhdistyä motivoivan haastattelun ajatteluun. Tutustumiseen käytin Frommin alkuperäisteoksen suomennosta Rakkauden vaikea taito (1977).
Sen sijaan Freiren (2005) ajatteluun tutustuessani huomasin hänen viittaavan Frommiin (1956) useitakin kertoja teoksessaan Sorrettujen pedagogiikka, jossa hän esittelee oman tallettavan ja problematisoivan kasvatuksen näkemyksensä. Tämän voi tosin tulkita niinkin, että Fromm (1900-1980) on ollut 21 vuotta vanhempana filosofina tavallaan esikuva Freirelle (1921-1997).
Freiren teoksen konteksti on yhteiskunnallinen sorrettujen ja sortajien välinen ristiriita ja sen ratkaisu. Mitä yhteistä sillä voi olla terveyden edistämisessä käytettävän motivoivan haastattelun kanssa? Yhtäläisyys pohjautuu filosofiseen näkemykseen kasvatuksesta. Freire määrittelee pääteoksessaan Sorrettujen pedagogiikka, kaksi kasvatuksen käsitettä;
tallettavan kasvatuksen ja problematisoivan kasvatuksen. (Tomperi 2016, 9-13; Freire 2016.) Freire (1972) kritisoi tallettavaa kasvatusta, mutta piti sen sijaan hyvänä problematisoivaa kasvatusta.
2.5.1 Tallettava kasvatus
Tallettavan kasvatuksen käsite perustuu Freiren (2005, 75) ajatteluun opettajan ja oppilaan välisestä suhteesta. Tallettava kasvatus ei ole se, mitä Freire tavoittelee, vaan se on vastakkainen käsitys hyvästä kasvatuksesta. Hän kuvaa tallettavan kasvatuksen suhdetta kertomukseksi, jossa opettaja on subjekti, joka kertoo ja oppilaat ovat kuuntelevia objekteja.
Kasvatuksen tavoite pohjautuu silloin kertomuksen oppimiseen, ei siihen, mitä kertomus voisi tuottaa tai muuttaa oppilaan ajatuksissa.
Tallettava menetelmä terveyden edistämisessä tarkoittaisi tiedon jakamista. Ihmisen täyttämistä oikeaksi tiedetyllä tiedolla, jolloin ajatellaan, että ihminen tekee ja hänet jopa velvoitetaan tekemään elämäntapamuutoksia terveyttä edistävään suuntaan, kunhan hänelle vain annetaan riittävä tietoperusta muutoksen tekemiseen. Ihminen voi kokea esimerkiksi syyllisyyttä, ellei hän pysty tekemään terveytensä kannalta edullisia elämäntapamuutoksia.
Huonoimmillaan hyväksi tarkoitetun neuvonnan ja ohjauksen vaikutus herättää vihan tunteita, mikäli ohjattava käsitetään vain kasvatettavaksi objektiksi.
Turhaan ei puhuta jopa terveysterrorismista. Siinä asiantuntija on subjekti, joka tietää ja asiakas on objekti, jonka pitää tulla tietoiseksi. Freire (2005) ymmärsi, että muutokset eivät toteudu tallettamismenetelmällä, vaan avoimessa vuorovaikutuksessa, jossa käydään merkityksellistä dialogia. Motivoivassa haastattelussa perusperiaate on sama. Asiantuntija ei anna valmiita ohjeita, kuinka ihmisen tulee toimia, vaan hänen viestinsä asiakkaalle on:
”Sinä tiedät parhaiten, miten sinun asiasi hoidetaan. Olen tässä auttamassa sinua, jos tarvitset apuani” (Miller & Rollnick 2002, 68). Merkityksellisessä dialogissa on kaksi osapuolta, joilla on yhteinen tavoite, jonka saavuttamiseksi etsitään käypää ja realistisesti mahdollista ratkaisua.
Tallettavaa kasvatus voi jäädä todellisuudelle vieraaksi. Terveyden edistämistyössä saatetaan eksyä epärealistiseen utopiamaailmaan, joka ei kohtaa asiakkaan arkitodellisuutta.
Jos asiakkaana on esimerkiksi ujo 20 vuotta tupakoinut henkilö, joka saa tallettavan informaation tupakoinnin lopettamisesta, niin mikä on lopputulos?
Henkilö ei voi olla tietämätön tupakoinnin terveyshaitoista. Hän todennäköisesti haluaisi itsekin lopettaa tupakoinnin tai on mahdollista, ettei halua, vaan nauttii tupakoinnista niin paljon, ettei muulla ole merkitystä. Molemmissa tapauksissa tallettavalla kasvatuksella ei ole todennäköisesti vaikutusta henkilön terveyskäyttäytymiseen. Hyvää tarkoittava neuvonta ja ohjaus jäävät merkityksettömäksi ”sanahelinäksi”. Tarvitaan jotain syvällisempää tapaa toimia. Freiren vaihtoehto on problematisoiva kasvatus. (Freire 2005, 1972.)
2.5.2 Problematisoiva kasvatus
Vapauttavan kasvatuksen ideaaliin päästäkseen ihmisen on kokonaan pystyttävä hylkäämään tallettava kasvatus. Ihminen on tietoinen olento, joka suhtautuu maailmaan ajattelevana, kriittisenä henkilönä. ”Problematisoiva kasvatus ottaa huomioon intentionaalisuuden tietoisuuden olemuksena, hylkää yksisuuntaiset tiedonannot ja pyrkii niiden sijasta aitoon kommunikaatioon” (Freire 2005, 84).
Tietoisuudeksi ei riitä Freiren ajattelussa tietoisuus jostakin, vaan tietoisuus kääntyneenä itseensä. Vapauttava kasvatus perustuu siten ymmärrykseen, ei informaation siirtoon.
Motivoivan haastattelun menetelmässä informaatio sinänsä ei ole asian ydin, vaan juuri
ihmisen tietoisuudessa syntyvä ajattelu ja ymmärrys, joka voi johtaa muutokseen. Mezirow (1996) puhuu samasta asiasta omassa transformatiivisen eli uudistavan oppimisen teoriassaan, jossa olennaista on merkitysperspektiivien muuttuminen. (Freire 2005, 84-85.)
”Siinä missä tallettava kasvatus turruttaa ja ehkäisee luovuutta, problematisoiva kasvatus osallistuu jatkuvasti todellisuuden paljastamiseen. Edellinen pyrkii tukahduttamaan tietoisuutta, jälkimmäinen pyrkii herättämään sitä ja samalla puuttumaan kriittisesti todellisuuteen”. Opettaja – oppilas suhteessa tallettava kasvatus käsittää oppilaat autettavina kohteina, kun taas problematisoivassa kasvatuksessa oppilas on kriittinen ajattelija.
Motivoivan haastattelun menetelmässä asiakasta ei käsitetä kohteena, vaan oman asiansa asiantuntijana. Dialogissa työntekijä on rinnalla kulkija, ei tiedonjakaja. Problematisoivan kasvatuksen käytäntö edellyttää dialogissa vastavuoroista tasa-arvoista toimijuutta.
Työntekijä ei myöskään määrittele valmiiksi asiakkaan ongelmaa, vaan asiakas määrittelee sen tarvittaessa itse. (Emt.)
Suomalaista tutkimusta Freiren ajattelusta edustaa Hannulan (2000) systemaattinen analyysi Sorrettujen pedagogiikasta. Subjektius ja dialogisuus ovat tekijöitä, jotka ovat Freiren mukaan vapauttavan kasvatuksen ja muutoksen edellytyksenä. ”Tiedostaminen ei mekaanisesti johda muutokseen, mutta se edistää tietoiseen muutokseen kykenevän ihmisen kasvua ” (Hannula 2000, 5).
Tutkielman johdannossa ja tämän opinnäytetyön yhtenä liikkeelle panevana voimana on edellä mainittu ajatus. Tietoisuus jostakin ei riitä, vaan tarvitaan enemmän. Siten tietoisuus tutkielman kohteena olevan motivoivan haastattelun vaikuttavuudesta ei riitä työntekijän asiantuntijuuden kehittymiseen eikä asiakkaan ohjaamiseen elämäntapamuutoksessa.
Tarvitaan käsitys siitä, miten itse voi vaikuttaa oman elämänsä asioihin ja toisaalta tarvitaan dialogista ohjausta ja opetusta oman tietoisuuden vahvistumiseen.
2.5.3 Kriittinen reflektio
Problematisoivassa kasvatuksessa oppilas on kriittinen ajattelija; määritteli Freire (2005.) Mezirow jalosti ja laajensi tätä teoriaa omassa ajattelussaan. Nykypäivänä on jo luontevaa kysyä, voiko oppimista ylipäätään tapahtua ilman kriittistä asioiden reflektointia. Mezirow
(1996, 28-28) tarkoitti kriittisellä reflektiolla ”aikaisemman oppimisen ennakko-oletusten pätevyyden kyseenalaistamista.” Määrittelyllä hän tarkoittaa aiemmin opittuun palaamista ja ongelmanratkaisun asianmukaisuuden tarkastelua. Kriittinen reflektio tarkoittaa siten aikaisemmin opitun asian kyseenalaistamista, jopa keskeisten arvorakenteiden uudelleen pohtimista. Terveyden edistämisessä uusien menetelmien, kuten tarkastelemani motivoivan haastattelun yksi oppimisen edellytys on suostuminen aikaisemmin omaksutun menetelmän kriittiseen reflektointiin.
Kriittinen reflektointi tuottaa uudistavaa oppimista ja liittyy käsitteenä nimenomaan aikuisen oppimiskokemuksiin. Sen kautta oppiminen muuttaa joitain aikaisemmin opittua merkitysrakennetta, arvoa tai uskomusta. Mezirow puhuu perspektiivin muutoksesta hämmentävän dilemman kautta. Dilemma tarkoittaa vaikeaa valintaa kahden asian välillä, pulmaa tai ahdinkoa (Nurmi, Rekiaro & Rekiarko, 2005, 86). Sen synonyymeinä voidaan käyttää sanoja pulma, hankaluus, vaikeus, ongelma, kysymys, päänvaiva, pähkinä tai probleema (Jäppinen 1999, 37).
Oppimisessa kriittinen reflektio voi hyödyntää motivoivan haastattelun kontekstissa molempia osapuolia, sekä työntekijää että asiakasta. Dilemma voi syntyä esimerkiksi jonkin avartavan keskustelun tai kokemuksen tuloksena (vrt. ristiriidan voimistaminen motivoivassa haastattelussa) tai henkilön yrittäessä ymmärtää omia ennakko-olettamuksia kyseenalaistavaa toisenlaista kulttuuria (Mezirow 1996, 30; Miller ja Rollnick 2013, 155- 157; Rakkolainen & Ehrling 2012, 22.)
2.5.4 Merkitysperspektiivien vääristymät
Merkitysperspektiivit muuttuvat muiden ihmisten arvojen kritiikittömän omaksumisen kautta hankittuihin episteemisiin, sosiokulttuurisiin ja psyykkisiin vääristymiin kohdistuvan kriittisen reflektion avulla. Freiren (2005) kuvaama tallettava kasvatus voi toimia esimerkkinä arvojen kritiikittömästä omaksumisesta. Silloin arvo tai oppi on vain siirretty muuttumattomana kohteeseen kasvatettava. Todellinen merkitysperspektiivin muodostuminen ja oppiminen alkavat vasta siinä vaiheessa, kun oppija ymmärtää kyseenalaistaa hänelle siirretyn arvon tai näkemänsä ja kokemansa. (Mezirow1996, 31-33.)
Yksi esimerkki episteemisestä, tietoa koskevasta (Nurmi ym. 2005, 105) vääristymästä on kuvaukseen perustuvan tiedon käyttäminen normatiivisena. Esimerkiksi psykologien erottelemien elämänvaiheiden käyttäminen yksilön kehityksen arvioinnin normina.
(Mezirow 1996, 32.) Käytännön esimerkki tästä on lapsen kehityksen seuranta neuvolassa.
Eri-ikäisiltä lapsilta odotetaan erilaista normien mukaista kehityskaarta. Poikkeama normista nähdään hoidettavana pulmana ja asiaa ymmärtämätön tai lastaan puolustava vanhempi ongelmana.
Sosiokulttuuriset vääristymät merkitsevät valtaan ja sosiaalisiin suhteisiin liittyvien uskomusjärjestelmien pitämistä itsestäänselvyyksinä. Käytännön esimerkki tästä on uskomuksen toteutuminen. (Emt.) Pojat ovat poikia on tuttu toteamus. Poikien uskotaan mieltyneen rajumpiin leikkeihin kuin tyttöjen, ja pojan housunpolvet kuluvat puhki nopeammin kuin tytön. Kuulostaa tutulta. Ellemme kyseenalaista uskomuksen perustelua, siitä tulee vääristynyt merkitysperspektiivi. Kriittisesti reflektoiva henkilö miettisi asian oikeellisuutta ja saattaisi tulla ajatuksia muuttavaan johtopäätökseen. Jos tytölle tarjotaan mahdollisuus rajuihin leikkeihin, hän viihtyykin niissä yhtä hyvin kuin poikapuoleinen ikätoverinsa.
Psyykkiset vääristymät ovat ennakko-oletuksia, jotka aiheuttavat ihmiselle elämää rajoittavia ja toimintaa ehkäiseviä pelkoja. Esimerkiksi lapsuudessa koettu trauma saattaa johtaa kieltoihin, joiden rikkomisen uhka aikuisuudessa aiheuttaa ahdistusta ja kapeuttaa toimintaa. (Mezirow 1996, 33-34.)
Seksuaalisuuden kehittymistä on esimerkiksi pidetty hävettävänä tapahtumana lapsuuden ja nuoruuden kehitysvaiheissa. Seksuaalikasvatus on saattanut olla seksitaudeilla ja ei- toivotulla raskaudella pelottelua. Siten oman seksuaalisuuden kokemus aikuisuudessa on ahdistavaa ja pelottavaa. Tarvitaan kriittistä reflektiota uuden merkitysperspektiivin kehittymiseksi. Terveyden edistämisen kontekstissa työntekijän menetelmäoppimisen kannalta on hyvä ymmärtää asioiden syvempiä merkityksiä. Jos työntekijä esimerkiksi ymmärtää olevansa asiakkaan tukena syvemmässä prosessissa kuin vain antamassa ohjeistusta jokin asian toteuttamiseen, hän osaa ohjata asiakasta muutosprosessissa aidossa dialogissa.
Yhtenä tämän ajan haasteena näen median vaikutukset ihmisiin. Tiedotusvälineet, televisio, radio, lehdistö ja sosiaalinen media tuovat meille runsaasti merkitysperspektiivien lähteitä.
Kriittistä medialukutaitoa opetetaan jo perusasteen kouluissa, joten median vaikutus kyllä tiedostetaan. Sen sanoma, voima ja valta on kuitenkin jokapäiväinen ilmiö ihmisen arjessa.
(Brookfield 1996, 257.)
Osalla ihmisistä on medialukutaitoja ja he osaavat suhteuttaa asiat realistisesti. Joukossa on kuitenkin ihmisiä, jotka yrittävät yltää median tuottamiin superasioihin. Aktiivinen perheenäiti juoksee vaunulenkillä kahden viikon kuluttua lapsen syntymästä. Hän sisustaa kotia, tapaa ystäviä, on virkeä ja kasvattaa perheen koirasta rotunsa valioyksilöä.
Puhumattakaan, että hän jakaa loistavan seksielämän puolisonsa kanssa kahdenkeskistä aikaa viettäen vauvan ollessa isovanhempien hoidossa. Superäitiys päivitetään facebook-, instagram- ja twitter- sivuille runsaiden kuvakoosteiden ja iskulauseiden kera.
Kriittisen reflektion edistäminen ja rohkeus omien merkitysperspektiivien luomiseen on ensiarvoisen tärkeää. Median vaikutus on hyvä tiedostaa myös terveyden edistämisessä.
Tieteellisen ja näyttöön perustuvan tiedon haastajana voi hyvinkin näyttäytyä median luoma vääristynyt merkitysperspektiivi. Silloin motivoivan haastattelun tavoitteena voi olla ristiriidan voimistaminen mediatiedon ja tutkitun tiedon välillä asiakkaan muutosajattelun tukemisessa. (Vrt. Miller & Rollnick 2013, 155-157.)
3 TOTEUTUS
Toteutusosiossa kuvaan tutkielman lähestymistavan ja perustelen valintani. Esittelen tutkimuskysymyksen ja ajattelun ja tulkinnan apuna käyttämäni taustakysymykset. Kerron empiirisen aineiston keräämisen eri vaiheineen ja esittelen haastateltavien taustatiedot.
Kuvaan analyysin vaiheet ja teen tutkielman luotettavuustarkastelun.
3.1 Lähestymistapa
Metodologisesti päädyin kvalitatiiviseen tutkimusotteeseen. Tiedon saaminen edellyttää tutkijan ja tutkittavien interaktiivista yhteyttä, jonka haastattelu tässä mahdollistaa. Analyysi perustuu hermeneuttiseen tieteenfilosofiaan. Informanteilla ajatellaan siten olevan tietty esiymmärrys siitä, millainen terveyden edistäminen on vaikuttavaa ja mikä on vuorovaikutuksessa tärkeää. (Tuomi & Sarajärvi 2004, 11, 33-35; Metsämuuronen 2005, 199-201.)
Tulkitsijana minulla on esiymmärrykseni, joka perustuu teoriataustassa olevaan ihmiskäsitykseen ja näkemykseen hyvästä terveyden edistämisen kokonaisuudesta.
Ontologisesti käsitän ihmisen subjektiksi, itsenäisesti ajattelevaksi, omaan päätöksentekoon pystyväksi ja oikeutetuksi henkilöksi, jonka toimintaa oman terveyden edistämiseksi toinen ihminen toiminnallaan tukee onnistuen tai epäonnistuen.
Tutkielmassani selvitän, millaista terveyden edistämisen kuvaa informantit mallintavat ja millaisena he näkevät oman roolinsa ja merkityksensä vuorovaikutuksen rakentajana ja
millainen on orientaatio suhteessa motivoivan haastattelumenetelmän käyttöön. (Hirsijärvi, Remes & Sajavaara 2013,130-131; Metsämuuronen 2005, 199-201; Tieteen termipankki/hermeneutiikka 2016; Tuomi & Sarajärvi 2004, 11, 33-35; Varto 1992, 31.)
Metodeina käytin haastattelua ja sisällönanalyysiä. Haastattelu noudatteli osin puolistrukturoitua haastattelua ja osin teemahaastattelua. Taustatiedot kysyin puolistrukturoituna haastatteluna ja sen jälkeen siirryin käyttämään teemahaastattelua.
Kuhunkin teemaan tein apukysymyksiä, jotka esitin kuitenkin lähes kaikille haastateltaville.
Teemahaastattelu tuntui luontevalta aineistonkeruumenetelmältä, koska siinä voidaan luoda lomakehaastattelua keskustelevampi ilmapiiri kuitenkin niin, että tietyt teemat käydään kaikkien haastateltavien kanssa läpi. Teemahaastattelu on joustava menetelmä, joka mahdollistaa kysymysten syventämisen ja selventämisen. (Eskola & Suoranta 2000, 86-87;
Tuomi & Sarajärvi 2004, 75).
Aineistoa tarkastelen teorialähtöisesti motivoivan haastattelun ulottuvuuksien, vuorovaikutuksen ja reflektoivan oppimisen näkökulmista. Haastattelun rungon (liite 1) teemoittelin vastaamaan mahdollisimman hyvin teorian pohjalta muotoiltuihin tutkimuskysymyksiin. Toisin sanoen aineistosta etsitään motivoivan haastattelun ja reflektiivisen oppimisen piirteitä suhteessa terveyden edistämiseen. (Tuomi & Sarajärvi 2004, 99-100.)
3.2 Tutkimustehtävä
Tutkimuksen tavoitteena on saada vastaus yhteen pääkysymykseen. Lisäksi havainnoin haastattelujen aikana tutkittavan vastausten sisältöä suhteessa taustatietoihin. Avaan myös suppeasti sitä, miten vastaajan ikä tai aikaisempi työkokemus näyttää vaikuttavan käsityksiin terveyden edistämisestä.
Motivoivan haastattelun oppimisen tutkiminen ei ole mahdollista oppimisympäristöissä, koska ollakseen luotettavaa tutkimusta se vaatii aidon vuorovaikutustilanteen asiakkaan kanssa. Pohdin tutkimuskysymyksen sisältöä tutkielman suunnitteluvaiheessa. Mitä ja millä tavoin pystyisin parhaiten avaamaan kohderyhmäni ymmärrystä motivoivan haastattelun teemasta? Mikä tieto on merkityksellistä ja hyödynnettävää? ”Orientaatio” sanan tilalla oli
työskentelyvaiheessa pitkään termi ”valmius”. Aineistoon tutustuessa ymmärsin orientaation kuvaavan kaikkein täsmällisemmin tavoittelemaani.
Tutkimuskysymykseni on: Mitä motivoivan haastattelun mukaisia toimintatapoja ja ratkaisuja terveydenhoitajaopiskelijat liittävät terveydenedistämistyöhön?
Tutkimuskysymykseen vastaamisen ajattelumallin tueksi muodostin analyysin apukysymyksiä. Niiden tehtävä oli minulle tutkijana helpottaa analyysissä varsinaiseen tutkimuskysymykseen muodostuvan vastauksen jäsentämistä.
Tarkastelen aineistosta, millaisena vastaajat näkevät roolinsa terveydenhoitajana ja tukeeko se motivoivan haastattelun joitakin periaatteita. Sitten katson vahvistuvatko jo omaksutut terveyden edistämisen mallit reflektiossa. Toisin sanoen vastaajat kuvasivat heidän mielestään hyvää terveyden edistämistä haastattelun alussa määrittelemällä käsitteen.
Haastattelun lopussa palataan pohtimaan omaa kokemusta asiakastilanteesta ja siten näen, onko vastauksissa yhtenevyyttä. Lopuksi tarkastelen millaisiin tilanteisiin asiakaskokemusten kuvaukset liittyvät ja ilmentävätkö ne jollain tavoin orientaatiota motivoivaan haastatteluun.
3.3 Aineiston kuvaus ja haastateltujen taustatiedot
Keräsin aineiston haastattelemalla Karelia ammattikorkeakoulusta valmistuvia terveydenhoitajia opintojensa loppuvaiheessa. Tutkimuslupahakemuksen jätin maaliskuussa 2016, mutta haastateltavien pienen määrän takia tutkimuslupaa ei tarvittu. Tavoitteenani oli saada 12 haastateltavaa. Haastatteluajankohdasta opiskelijoilla oli valmistumiseensa aikaa kahdesta viikosta neljään kuukauteen.
Teoriaopintojen osalta haastateltavat olivat samanarvoisessa asemassa eli he olivat suorittaneet opetussuunnitelman mukaiset terveydenhoitajatyön ja terveyden edistämisen menetelmät 5 opintopisteen opintokokonaisuutena. Lisäksi opintoihin kuuluvat, lapsen, nuoren ja perheen terveyden edistäminen 10 opintopistettä ja työikäisen ja ikääntyvän väestön terveyden edistäminen 5 opintopistettä. (Karelia ammattikorkeakoulu, 2017.) Myös käytännön harjoittelut oli joko suoritettu tai viimeinen harjoittelu oli meneillään.
Haastattelut toteutuivat kahdessa jaksossa. Keväällä 2016 haastattelin neljä opiskelijaa ja keväällä 2017 yksitoista opiskelijaa. He olivat kahdesta eri terveydenhoitajaryhmästä.
Haastateltavien rekrytoinnin tein vuonna 2016 sähköpostilla. Ryhmän vastuuopettaja lähetti haastattelupyynnön opiskelijoille. Lisäksi yksi haastatteluun osallistunut lähetti uusintakutsun osallistua tutkimukseen ryhmän oman Facebook -sivun välityksellä.
Kevään 2016 haastattelut toteutuivat siten, että yksi haastatteluista tehtiin Karelia ammattikorkeakoulun tiloissa ja kolme muuta kunkin haastateltavan kotona, koska heidän opintonsa olivat jo päättyneet. Yhdessä haastattelussa oli mukana haastateltavan lapsi ja yhdessä kaksi lasta; kolmas haastateltava oli kotonaan yksin.
Keväällä 2017 toteutin rekrytoinnin eri tavalla ja aikaisemmin. Tapasin keväällä 2017 valmistuvan terveydenhoitajaryhmän opiskelijat joulukuussa 2016, heidän käytännön harjoittelunsa reflektiopäivässä. Esittelin tutkimukseni aiheen 23 paikalla olleelle opiskelijalle. Kaikki antoivat suullisen suostumuksensa tutkimukseen osallistumisesta.
Päädyin hankkimaan 12 haastateltavaa kokonaan uudelleen varmistaakseni tavoitteena olevan aineiston määrän. Siinä vaiheessa oli vielä päättämättä, käytänkö kevään 2016 aineistoa tutkimuksessani vai jätänkö sen esitestausaineistoksi.
Ryhmästä pyysin haastatteluun 12 henkilöä. Kaikki nostivat itselleen arvontalipukkeet, joista 12 sisälsi valinnan haastatteluun. Valikoituneiden informanttien kanssa sovimme henkilökohtaiset haastattelupäivät tammi-helmikuulle 2017. Haastattelut tehtiin tällä kertaa oppilaitoksen tiloissa, terveydenhoitajan vastaanoton yhteydessä olevassa, vapaassa työhuoneessa. Sovituista haastatteluista toteutui 11.
Muutamien haastattelujen ajankohtaa vaihdettiin tutkittavien sairastumisen takia. Yksi haastateltava ei saapunut tapaamiseen. Hän otti yhteyttä sopiaksemme uuden ajan, jolle hän ei koskaan saapunut. Haastattelutilanteissa ei ollut mukana ulkopuolisia henkilöitä.
Molempien jaksojen haastattelut nauhoitettiin kokonaisuudessaan digitaalisella sanelukoneella litterointia varten. Kaikki osallistuneet palkittiin kahvilipulla.
Lopullinen analysoitava aineisto muodostuu kaikista tehdyistä 15 haastattelusta. Kevään 2016 haastatteluissa oli mukana case-kuvaus, jossa pyysin haastateltavia kertomaan, kuinka
