MAAHANMUUTTAJAVANHEMPIEN JA HENKILÖKUNNAN KOKEMUKSIA OI- KEUDENMUKAISISTA TERVEYSPALVELUISTA LASTEN JA NUORTEN VUO-
DEOSASTOLLA
Hanna Kamppila Pro gradu -tutkielma Hoitotiede
Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Toukokuu 2018
SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT
1 JOHDANTO ... 1
2 TERVEYSPALVELUIDEN OIKEUDENMUKAISUUS ... 3
2.1 Oikeudenmukaisuus eettisenä periaatteena terveydenhuollossa ... 3
2.1.1 Oikeudenmukaisuusteoriat terveyspalveluiden toiminnan taustalla ... 4
2.1.2 Kansalliset ja kansainväliset ja linjaukset terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden edistäjänä ... 5
2.1.3 Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuutta tukevat lait Suomessa ... 6
2.1.4 Maahanmuuttajat ja haavoittuvat ryhmät oikeudenmukaisuustarkastelun keskiössä ... 6
2.2 TF MFCCH-standardit ja terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden edistäminen ... 8
2.3 Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden kansainvälinen tutkimus ... 9
2.3.1 Tutkimusten kuvaus ... 9
2.3.2 Oikeudenmukaisuuden toteutumista tarkastelevien tutkimusten tulokset ... 11
2.3.3 Tutkimusten suositukset ... 12
2.4 Yhteenveto ... 14
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITEET JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT ... 16
4 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 17
4.1 Tieteenfilosofiset lähtökohdat ... 17
4.2 Aineisto... 17
4.3 Tiedonkeruumenetelmät ... 18
4.4 Aineiston analyysimenetelmät ... 19
5 TULOKSET ... 22
5.1 Tiedonantajien taustatiedot ... 22
5.2 Hoitotyön johtajien, sairaanhoitajien sekä maahanmuuttajavanhempien kokemukset oikeudenmukaisista terveyspalveluista ... 22
5.2.1 Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden määritelmä tiedonantajien kuvaamana ... 22
5.2.2 Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden toteutumiseen vaikuttavat tekijät ... 27
5.3 Kokemukset TF MFCCH-standardien toteutumisesta yksikön toiminnassa ... 33
5.3.1 Standardi 1: Yhdenvertainen hoitoon pääsy ja palveluiden hyödyntäminen ... 33
5.3.2 Standardi 2: Yhtenäinen hoidon laatu ... 35
5.3.3 Standardi 3: Yhdenvertainen osallistuminen ... 38
6 POHDINTA ... 41
6.1 Tulosten tarkastelua ... 41
6.1.1 Yhdenvertainen hoitoon pääsy ja palveluiden hyödyntäminen ... 41
6.1.2 Yhtenäinen hoidon laatu ... 43
6.1.3 Yhdenvertainen osallistuminen ... 46
6.2 Tutkimuksen luotettavuus... 47
6.3 Tutkimuksen eettisyys ... 51
6.4 Johtopäätökset, kehitysehdotukset ja jatkotutkimusehdotukset... 51
Lähteet ... 54
LIITTEET
Liite 1. Tiedonhaun taulukko Liite 2. Kirjallisuushaun eteneminen Liite 3. Artikkelien yhteenvetotaulukko
Liite 4. Tutkimuksen informaatiolehtinen (suomi ja englanti) Liite 5. Tiedote tutkimuksesta
Liite 6. Suostumuslomake tutkimukseen osallistuville Liite 7. Haastattelulomake tutkimukseen osallistuville Liite 8. TF MFCCH-standardien väittämien vastaukset
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO TIIVISTELMÄ Terveystieteiden tiedekunta
Hoitotieteen laitos Hoitotiede
Preventiivinen hoitotiede
Kamppila, Hanna Maahanmuuttajavanhempien ja henkilökunnan kokemuksia oikeu- denmukaisista terveyspalveluista lasten ja nuorten vuodeosastolla.
Pro gradu, 60 sivua, 8 liitettä (17 sivua)
Ohjaajat: Professori Katri Vehviläinen-Julkunen, Apulaisprofessori Tarja Kvist
Toukokuu 2018
Suomalaisväestön lisääntyvä monimuotoisuus ja maahanmuutto vaikuttavat terveydenhuollon toimintaympäristöön. Siksi on tärkeää edistää terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden toteu- tumista ja kykyä vastata yksilöiden eriytyviin tarpeisiin. Tutkimusta aiheesta tarvitaan sosiaali- ja terveysalan palvelurakenneuudistuksen (sote-uudistus) tueksi. Maahanmuuttajia ja muita haavoittuvia ryhmiä koskevilla yhdenvertaisuusstandardeilla (TF MFCCH-standardit) voidaan kuvata ja kehittää terveydenhuollon organisaation palveluiden yhdenvertaisuutta.
Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata hoitotyön johtajien, sairaanhoitajien ja maahanmuutta- javanhempien kokemuksia oikeudenmukaisista terveyspalveluista. Tarkoituksena on kuvata TF MFCCH-standardeilla terveydenhuollon yksikön toiminnan oikeudenmukaisuutta; millai- sia kokemuksia tiedonantajilla on yhdenvertaisesta hoitoon pääsystä ja palveluiden hyödyntä- misestä, yhtenäisestä hoidon laadusta sekä yhdenvertaisesta osallistumisesta, ja millaisia ke- hittämisalueita ilmenee. Tavoitteena on tuottaa tietoa terveyspalveluiden oikeudenmukaisuu- den toteutumisesta ja arviointimahdollisuuksista. Haastatteluaineisto kerättiin avoimilla kysy- myksillä ja TF MFCCH-standardeihin perustuvilla kyselylomakkeilla yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten vuodeosastolta hoitotyön johtajilta (n=2), sairaanhoitajilta (n=6) ja maahan- muuttajavanhemmilta (n=5). Standardien suomennosta käytettiin ensi kerran. Aineiston analy- soinnissa käytettiin induktiivista sisällönanalyysiä ja kuvailevia tilastollisia analyysejä.
Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuus oli perheiden erityistarpeisiin vastaamista, ja toisaalta heidän tasapuolista ja yhdenvertaista kohtelua. Oikeudenmukaiset terveyspalvelut olivat saa- vutettavia, tehokkaita ja oikea-aikaisia. Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden toteutumi- seen vaikuttivat kommunikaatio ja tulkkipalvelut, potilaan haavoittuvuus ja tietoisuus palve- luista sekä fyysinen ympäristö. Lisäksi vaikutusta oli työntekijöiden asenteella, hoitotyön joh- tamisella, moniammatillisella yhteistyöllä sekä perusterveydenhuollon käytäntöjen ja resurs- sien eroilla. TF MFCCH-standardeilla voitiin kuvata yksikön toiminnan oikeudenmukaisuutta ja tunnistaa kehitystarpeita, mutta standardien joustavuutta ja selkeyttä tulee lisätä. Tässä tut- kimuksessa hoidon laatu arvioitiin hyväksi. Palautteen keräämistä sekä tulkkipalveluita tulisi kuitenkin kehittää. Sote-uudistuksessa tulee varmistaa vähemmistöryhmien oikeuksien toteu- tuminen ja palvelutarpeen täyttyminen. Suomennettuja TF MFCCH-standardeja tulee seuraa- vaksi hyödyntää perusterveydenhuollossa, ja aihetta tulee tutkia laajemmilla aineistoilla.
Asiasanat: oikeudenmukaisuus, maahanmuuttaja, TF MFCCH-standardit, hoitotyön johtaja, sairaanhoitaja
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND ABSTRACT Faculty of Health Sciences
Department of Nursing Science Preventive Nursing
Kamppila, Hanna Experiences of immigrant parents and health care staff on the eq- uity of health services at an inpatient ward for children and ado- lescents.
Thesis, 60 pages, 8 appendices (17 pages)
Supervisors: Professor Katri Vehviläinen-Julkunen, Associate Professor Tarja Kvist
May 2018
The increasing immigration and diversity of the Finnish population affect the operating envi- ronment of health care. Therefore, it is important to promote the implementation of equity in health services and ensure the capacity to respond to the increasingly diverse needs of individ- uals. Research on the topic is needed to support the ongoing health and social services reform.
The Standards for Equity in health care concerning immigrants and other vulnerable groups (the TF MFCCH-standards) can be used to describe and develop the equality of the services of a health care organisation.
The purpose of this study is to describe the experiences of nursing managers, nurses and im- migrant parents on equitable health services. The purpose was to describe the equity of the activities of a health care unit using the TF MFCCH-standards: what kinds of experiences did the respondents have related to equitable access and utilisation of services, equitable quality of care and equity in participation, and what kind of development areas are detected. The aim was to produce knowledge about the implementation of equity in health care services and the op- portunities for assessing this. The interview data were collected from the nursing managers (n=2), nurses (n=6) and immigrant parents (n=5) at the inpatient ward for children and adoles- cents in a university hospital using open questions and a questionnaire based on the TF MFCCH-standards. The Finnish translation of the standards was used for the first time in this study. Inductive content analysis and descriptive statistical analyses were used in analysing the data.
The equity of health services included, on one hand, responding to the special needs of the families and, on the other, treating them fairly and equally. Equitable services were accessible, efficient and provided in a timely manner. Factors affecting the equal implementation of health services included communication and interpreter services, the vulnerability of the patient and his or her awareness of the services as well as the physical environment. The attitudes of em- ployees, nursing management, multiprofessional cooperation and differences in the practices and resources of primary health care also contributed to this. While the TF MFCCH-standards could be used in illustrating the equity of the ward's operations and recognising related devel- opment needs, the flexibility and clarity of the standards should be enhanced. In this study, the quality of care was assessed as good. However, collecting feedback and providing interpreta- tion services should be further developed. The implementation of the rights of minority groups and fulfilling their needs for service must be ensured in the context of the health and social
services reform. The Finnish translation of the TF MFCCH-standards should be next utilised in primary health care and the topic should be explored using larger samples.
Keywords: equity, immigrant, the TF MFCCH-standards, nursing manager, nurse
1 JOHDANTO
Yhteiskuntamme monimuotoistuu, ja terveyspalveluiden toimintaympäristö on yhä kompleksi- sempi. Maahanmuuttajien, eli henkilöiden joiden syntymämaa on muu kuin Suomi ja jotka pu- huvat äidinkielenään muuta kuin suomea (Rapo 2011), määrä on kasvanut tasaisesti. Vuonna 2015 heitä oli Suomessa 280 957 (Suomen virallinen tilasto 2015). Oikeudenmukaisten ter- veyspalveluiden merkitys korostuu maahanmuuttajaväestön kohdalla, sillä heidän arvioidaan muodostavan uusia suuremmassa riskissä olevia väestönosia, joiden terveydentila sekä terveys- tarpeet voivat erota valtaväestöstä (SALVE 2008, THL 2012). Konkreettisia ongelmia ovat ter- veyden eriarvoistuminen ja sairauksien kasautuminen epätasaisesti eri väestönosiin sekä havai- tut sosioekonomiset sekä etnisyyteen liittyvät erot palveluiden käytössä sekä palvelutarpeen täyttymisessä (mm. CSDH 2008, 94, Rotko 2011, Manderbacka ym. 2012, Terveytemme 2018). Merkityksellistä on, miten oikeudenmukaisuus toteutuu terveyspalvelujärjestelmässä, miten eri organisaatiot voivat vastata oikeudenmukaisella tavalla yksilöiden erilaisiin tarpeisiin, ja miten terveyspalveluiden kattavuus saadaan ulottumaan oikeudenmukaisesti myös maahan- muuttajien ylle.
Oikeudenmukaisuuden teema on ajankohtainen ja Suomen terveyspalveluiden oikeudenmukai- suutta on merkityksellistä tarkastella tulevan sosiaali- ja terveysalan palvelurakenneuudistuk- sen (sote-uudistus) kynnyksellä. Palveluiden tuottajat sekä hoitotyön ammattilaiset tarvitsevat toimintansa kehittämiseksi selkeitä suuntaviivoja. Tässä apuna voivat toimia esimerkiksi maa- hanmuuttajien huomiointia ja kulttuurista osaamista edistävän terveydenhuollon asiantuntija- verkoston (Task Force Migrant Friendly and Culturally Competent Hospitals - TF MFCCH) yhdenvertaisuusstandardit, joiden avulla voidaan kuvata ja kehittää terveydenhuollon organi- saation palveluiden yhdenvertaisuutta ja organisaation oikeudenmukaista toimintaa (Chiarenza 2014).
Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden toteutumista maahanmuuttajien ja haavoittuvien ryhmien osalta on tutkittu hyödyntäen tilastoja sekä rekistereitä esimerkiksi vertailtaessa eri etnisten ryhmien palveluihin pääsyä. Aiheesta on vain vähän laadullista tutkimusta, ja harvoin on huomioitu palveluiden tuottajien tai käyttäjien kuvauksia palveluiden oikeudenmukaisuu- desta. (Liite 3.) Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata hoitotyön johtajien, sairaanhoita- jien sekä maahanmuuttajavanhempien kokemuksia oikeudenmukaisista terveyspalveluista. Li-
säksi TF MFCCH-standardien avulla kuvataan lasten ja nuorten vuodeosaston toiminnan oi- keudenmukaisuutta; millaisia kokemuksia tiedonantajilla on yhdenvertaisesta hoitoon pääsystä ja palveluiden hyödyntämisestä, yhtenäisestä hoidon laadusta sekä yhdenvertaisesta osallistu- misesta, ja millaisia kehittämisalueita ilmenee.
2 TERVEYSPALVELUIDEN OIKEUDENMUKAISUUS
2.1 Oikeudenmukaisuus eettisenä periaatteena terveydenhuollossa
Oikeudenmukaisuus (engl. equity) on yksi bioetiikan keskeisistä periaatteista (Beauchamp &
Childress 1983, 183-220). Se on yhteydessä ihmisoikeuksiin (Braveman & Gruskin 2003) ja arvokeskusteluun siitä, minkälainen on hyvä ihmisyhteisö ja miten resurssit tulisi yhteisössä jakaa (Culyer 2001). Oikeudenmukaisuuden kannalta terveydenhuollossa keskeisimpiä teemoja ovat yhdenvertainen kohtelu, syrjimättömyys sekä ihmisarvon kunnioittaminen (ETENE 2001).
Oikeudenmukaisuus on luonteeltaan normatiivinen käsite, jota sen lähikäsite yhdenvertaisuus (engl. equality) ei puolestaan aina ole (Braveman & Gruskin 2003). Yhdenvertaisuuden saavut- tamisen voidaan ajatella olevan ennakkoehto oikeudenmukaisuuden toteutumiselle, kun taas epäoikeudenmukaisuus viittaa tilanteeseen, jossa resurssien jako ja muut prosessit luovat epäyhdenvertaisuutta sosioekonomisten ryhmien välille (Culyer 2001, Braveman & Gruskin 2003). Käytännössä terveyspalveluiden oikeudenmukaisuus toteutuu makrotasolla resurssien jakona ja käytännön järjestelyinä, jotka takaavat yhdenvertaisen maantieteellisen, ekonomisen ja kulttuurisen pääsyn saatavissa oleviin palveluihin, palveluiden hyödyntämisen ja hoidon tu- lokset kaikille niille, joilla on yhtäläinen hoidon tarve (Culyer 2001, Braveman & Gruskin 2003, Whitehead & Dahlgren 2006). Erilaisiin palvelutarpeisiin vastaaminen voi edistää suurem- massa tarpeessa tai heikommassa asemassa olevien suurempaa huomiointia (Whitehead &
Dahlgren 2006).
Mikrotasolla oikeudenmukaisuus eettisenä periaatteena kytkeytyy puolestaan yksilöiden omak- sumiin arvoihin, vakaumuksiin ja oppeihin, joilla he ohjaavat henkilökohtaista käyttäytymis- tään (Hänninen 2006). Oikeudenmukaista toimintaa painotetaan muun muassa terveyspalvelui- den henkilökunnan eettisissä ohjeissa; sairaanhoitajan tulee hoitaa jokaista potilasta yhtä hyvin ja kunkin yksilöllisen hoitotarpeen mukaan (Sairaanhoitajaliitto 1996). Oikeudenmukaisuuden määritelmä voi tosin vaihdella tilanteesta riippuen ja yksittäisten ihmisten tulkinnat oikeuden- mukaisesta toiminnasta voivat olla erilaisia kuin laissa tai eettisisä ohjeissa määritellyt linjauk- set (Valtonen 2007). Mikrotason oikeudenmukaisuus toteutuu, kun terveyspalveluiden ammat- tilainen käyttää resursseja potilaiden parhaaksi ammattikunnan etiikkaan nojaten. Makrotason linjauksia tulee tehdä objektiivisuuden ja yhdenvertaisen kohtelun varmistamiseksi mikrota- solla. (Culyer 2001.)
2.1.1 Oikeudenmukaisuusteoriat terveyspalveluiden toiminnan taustalla
Kaikki oikeudenmukaisuusteoriat tuomitsevat ihmisten epäyhdenvertaisen kohtelun, jos se on arvaamatonta ja perustuu epärelevantteihin perusteisiin (Culyer 2001). Jo Aristoteles jakoi oi- keudenmukaisuuden kahteen tyyppiin: horisontaaliseen ja vertikaaliseen. Horisontaalinen oi- keudenmukaisuus tarkoittaa sitä, että samanlaiset tapaukset saavat samanlaista apua; esimer- kiksi jonkin sairauden hoito on samanlaista asuinpaikastaan riippumatta. Vertikaalinen taas tar- koittaa sitä, että erilaiset tapaukset saavat erilaista apua; esimerkiksi vaikeammasta sairaudesta kärsivälle ohjataan enemmän resursseja. (Teperi 2006.) Aristoteleen teoria ei anna ohjeita sii- hen, miten erilaiset ja samanlaiset tapaukset määritellään, tai mitkä ominaisuudet ovat päteviä tapausten määrittelyn pohjaksi (Beauchamp & Childress 1983, 183-220). Poliittiseksi oikeu- denmukaisuustarkastelun tekeekin kysymys siitä, tulisiko oikeudenmukaisuutta käsitellä ensi- sijaisesti tarpeiden, kohtuuden, tasa-arvon vai hyötyperiaatteen näkökulmasta (Hänninen 2006). Yleisesti on todettu, että oikeudenmukaisen terveyspalveluiden ja resurssien jaon tulisi perustua ensisijaisesti tarpeeseen (esim. Culyer 2001, Pernaa 2016), vaikka muitakin perusteita on esitetty (mm. Beauchamp & Childress 1983, 183-220). Voidaankin ajatella, että juuri yksi- löiden erilaiset tarpeet ovat pätevä peruste erottaa erilaiset tapaukset ja erilaista kohtelua tai hoitoa tarvitsevat toisistaan. Tarpeiden määrittely voi tosin ajoittain olla hankalaa. Lisäksi Per- naa (2016) toteaa Suomen nykyisen lainsäädännön hyväksyvän kunnan käytettävissä olevat voimavarat hoitoa määritteleväksi tekijäksi.
John Rawlsin (1988) muodostaa teoriassaan oikeudenmukaisuuden periaatteet kuvitteellisen alkuasetelman kautta. Yhteiskunnan järjestys sovitaan yksilöiden välillä niin, etteivät asiasta sopivat yksilöt tiedä tulevaa asemaansa yhteiskunnassa. Näin tehdyt päätökset sekä valitut pe- riaatteet ovat Rawlsin (1988) mukaan reiluja kaikille yhteiskunnan osapuolille. Teorian mukaan yksilöiden väliset eriarvoisuudet ovat hyväksyttäviä, jos ne liittyvät asemiin, joihin kaikilla on yhtäläiset mahdollisuudet pyrkiä, ja jos niiden vaikutuksesta lopulta kaikkien, myös huono- osasisten, olot paranevat. Daniels (2013) korostaa terveydenhuoltoa koskevissa pohdinnoissaan Rawlsin teorian yhtäläisten mahdollisuuksien periaatetta, jonka saavuttamiseen liittyy vahvasti universaali mahdollisuus parhaaseen mahdolliseen terveyteen toimintakyvyn takaamiseksi ja yhtäläisten yhteiskunnallisten mahdollisuuksien edistämiseksi. Myös Beauchamp & Childress (1983, 183-220) painottavat, että todettuihin erityistarpeisiin tulee vastata, jotta taataan yhtäläi- set ja reilut mahdollisuudet kaikille.
2.1.2 Kansalliset ja kansainväliset ja linjaukset terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden edistäjänä
Suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä on monia oikeudenmukaisuutta tukevia raken- teita. Julkiset terveyspalvelut on järjestetty alueellisesti kattavasti, ja kaikki Suomessa asuvat ovat oikeutettuja käyttämään palveluita ilmaiseksi tai kohtuullista asiakasmaksua vastaan. Pal- veluiden saatavuudessa ja palvelutarpeen tyydyttymisessä esiintyy kuitenkin suurakin sosio- ekonomisia eroja (Manderbacka ym. 2012). Erityisesti haavoittuvat ryhmät uhkaavat jäädä il- man palveluita (Manderbacka ym. 2006). Vuoden 2006 OECD:n terveyspalvelujärjestelmien suorituskyvyn arviointiraportissa Suomi sijoittui lääkäripalveluiden oikeudenmukaisuusvertai- lussa heikosti (van Doorslaer ym. 2006). Lisäksi maahanmuuttajien tasavertaisia mahdollisuuk- sia selvittävässä kansainvälisessä vertailussa integroitumista edistävät indikaattorit toteutuvat Suomessa terveyspalveluiden kohdalla huonoimmin, ja Suomen terveyspalvelut sijoittuvat kah- denneksitoista mukana olevien maiden vertailussa (MIPEX 2015).
Suomen sosiaali- ja terveyspolitiikkaa ohjaavan strategian ”Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020”, mukaan kansanterveyttä kohennetaan parhaiten kohdentamalla universaalien palveluiden ohessa toimenpiteitä haavoittuvassa asemassa oleville niin, että huono-osaisimpien asema pa- ranee suhteessa hyväosaisiin (STM 2011). Hallituksen kärkihankeen ”Edistetään terveyttä ja hyvinvointia sekä vähennetään eriarvoisuutta”, pyrkimyksenä on kaventaa terveys- ja hyvin- vointieroja ottamalla käyttöön näyttöön perustuvia toimintamalleja, jotka edistävät myös hei- kommassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointia ja terveyttä (STM 2016).
Myös useat kansainväliset linjaukset pyrkivät edistämään terveyspalveluiden oikeudenmukai- suutta. Esimerkiksi Yhdistyneiden kansakuntien (YK) (2017) kestävän kehityksen tavoitteiden mukaan kaikilla tulisi olla pääsy parhaaseen mahdolliseen terveydenhuoltoon. Maailman ter- veysjärjestö WHO:n Euroopan terveysstrategian ”Health 2020”, tavoitteena on nostaa yleinen väestön terveys samalle tasolle kuin kaikista etuoikeutetuimpien. Tavoitteen saavuttaminen vaatii kaikkia yhteyskunnan jäseniä koskettavia toimia eriarvoisuuden vähentämiseksi. Samalla tarvitaan haavoittuvien ryhmien erityisten tarpeiden mukaista kohdennettua tukea ja toimenpi- teitä. (Whitehead ym. 2014.)
2.1.3 Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuutta tukevat lait Suomessa
Suomen terveydenhuoltolain (1326/2010) tavoitteena on taata väestölle laadukkaat, yhdenver- taiset sekä asiakaskeskeiset palvelut. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992/785) linjaa, että kaikilla Suomessa pysyvästi asuvilla henkilöillä on oikeus ihmisarvoiseen, kunkin tervey- dentilan edellyttämään hoitoon käytettävissä olevien voimavarojen puitteissa. Lain mukaan po- tilaan äidinkieli, yksilölliset tarpeet sekä kulttuuri on mahdollisuuksien mukaan otettava hoi- dossa huomioon. Yhdenvertaisuuslain (1325/2014) mukaan viranomaisen tulee varmistaa eri väestöryhmien pääseminen yhdenvertaisesti käyttämään palveluja. Oikeudenmukaisuuden to- teutumiseen otetaan Suomen yhdenvertaisuuslainsäädännössä kantaa tosiasiallisen yhdenver- taisuuden toteutumisen sekä välillisen ja välittömän syrjinnän ehkäisemisen kautta. Tosiasi- allinen yhdenvertaisuus toteutuu positiivisen erityiskohtelun keinoin, kun pyritään ehkäise- mään syrjintää tai tukemaan yhteiskunnallisesti heikossa asemassa olevia. Välitön syrjintä tar- koittaa tilannetta, jossa henkilöä kohdellaan häneen liittyvän syyn perusteella epäsuotuisammin kuin jotakin toista. Välillisen syrjinnän tilanne syntyy, kun näennäisesti yhdenvertainen sääntö, peruste tai käytäntö saattaa jonkun muita epäedullisempaan asemaan.
Tulevan sote-uudistuksen tavoitteena on muun muassa lisätä palveluiden tarkoituksenmukai- suutta, asiakaslähtöisyyttä, yhdenvertaisuutta ja saatavuutta (Valtioneuvosto 2018). Pernaan (2016) mukaan pelkona uudistuksessa on, että itsemääräämisoikeuden ja valinnanvapauden ko- rostaminen tapahtuu yhteiskunnan heikoimmassa asemassa olevien suojeluperiaatteen kustan- nuksella. Hänen mukaansa olemme sote-uudistuksen kynnyksellä parhaillaan merkittävässä tai- tekohdassa uudelleen muotoilemassa suomalaisten hyvinvointipalveluiden oikeudenmukaisuu- den määritelmää.
2.1.4 Maahanmuuttajat ja haavoittuvat ryhmät oikeudenmukaisuustarkastelun keskiössä
Jokainen ihminen on jossain määrin haavoittuvassa asemassa tarvitessaan terveyspalveluja (Gastmans 2013). Haavoittuvaksi ryhmäksi terveydenhuollon kontekstissa määritellään ryhmä, jonka keskuudessa useita terveyttä vaarantavia riskitekijöitä tiedetään esiintyvän enemmän kuin muissa väestöryhmissä esimerkiksi sosioekonomisen tai yhteiskunnallisen aseman vuoksi. Tä- män lisäksi haavoittuvuuteen liittyy myös väestöryhmän kokemus ja käsitys omasta haavoittu- vuudestaan. (Spiers ym. 2000.) Suomessa toteutetun maahanmuuttajien terveyttä ja hyvinvoin- tia kartoittavan tutkimuksen mukaan maahanmuuttajaryhmien lisääntymis- ja mielenterveyteen
liittyvä terveydentila poikkesi valtaväestöstä (THL 2012). Maahanmuutto on nähty yhtenä ter- veyttä määrittävänä tekijänä (Marmot ym. 2012), ja sosioekonomisiin ja kulttuurisiin tekijöihin sekä etnisyyteen liittyvä epäoikeudenmukaisuus terveyspalveluiden käytössä on tunnistettu niin matalan kuin korkeankin tulotason maissa (CSDH 2008, 94).
Maahanmuutto ja väestön moninaisuus asettavat terveydenhuollon palveluille uusia vaatimuk- sia yhdenvertaisuudesta, laadunvarmistuksesta ja palveluiden kehittämisestä (MFH verkosto 2004). WHO:n Terveyttä edistävien sairaaloiden ja terveyspalveluiden (Health Promoting Hos- pitals and Health Services - HPH) verkoston ja sen alla toimivan TF MFCCH-asiantuntijaver- koston (nykyisin Task force Migration, Equity & Diveristy; TF MED) tavoitteena on tukea jäsenmaita saavuttamaan sekä kehittämään käytäntöjä ja toimintoja, jotka edistävät oikeuden- mukaisia sekä saavutettavia terveyspalveluita maahanmuuttajille ja muille haavoittuville ryh- mille (Chiarenza 2014). HPH verkoston toiminnan taustalla on Ottawan julistuksessa mainittu terveyspalveluiden uudelleen orientaatio; terveyssektorin tulee keskittyä entistä enemmän ter- veyden edistämisen toimintaan ja taata jokaisen kulttuurisia tarpeita kunnioittavat palvelut (WHO 1986). Asiantuntijaverkoston toimintaa ohjaa myös Amsterdamin julistus ja sen vaati- mus terveydenhuollon järjestelmien sopeutumisesta ja kehittymisestä niin, että vähemmistö- ryhmät voisivat saavuttaa valtaväestöä vastaavan terveydenhuollon tason ja käyttää tarpeitaan vastaavia palveluita. Ydinajatuksena julistuksessa on monimuotoisuuden arvostaminen hyväk- symällä eritaustaiset ihmiset yhteiskunnan tasavertaisiksi jäseniksi. Julistuksessa nähdään maa- hanmuuttajaystävällisten sairaaloiden kehittäminen sijoituksena yksilöllisempiin ja henkilö- kohtaisempiin palveluihin kaikille. (MFH verkosto 2004.)
Toimintaa tukee lisäksi Euroopan neuvoston (2011) suositus, jossa jäsenmaita kehotetaan tar- joamaan maahanmuuttajille oikeus käyttää heidän tarpeitaan vastaavia ja kulttuurisesti sopivia terveyspalveluita. Suosituksen mukaan tärkeää on palveluista informoiminen, palveluihin pää- syn esteiden poistaminen, huomion kiinnittäminen palveluiden laatuun ja tehokkuuteen, palve- luiden kulttuuriseen kompetenssiin panostaminen hoitohenkilökunnan ja koko organisaation tasolla sekä kvantitatiivisen ja kvalitatiivisen tiedon kerääminen. Useissa Euroopan unionin maissa mahanmuuttajiin liittyvää terveystietoa ei ole kerätty, sillä maahanmuuttajien rekry- tointi ja terveyteen liittyvän tiedon kerääminen on nähty vaikeaksi. Monesti tehty tutkimus on keskittynyt tartuntatauteihin, eikä niinkään hoidon laatuun tai saavutettavuuteen. (Rechel ym.
2012.)
2.2 TF MFCCH-standardit ja terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden edistäminen
Yhtenä keinona saada tietoa terveyspalveluiden oikeudenmukaisuudesta on tutkia palveluiden käyttäjien tai tarjoajien kuvauksia ja arvioita palveluista (Asada & Kephart 2011). Tässä apuna voivat toimia erilaiset standardit ja viitekehykset. TF MFCCH-asiantuntijaverkoston yhden- vertaisuusstandardien avulla on mahdollista kehittää terveydenhuollon organisaation palvelui- den yhdenvertaista toteutumista ja organisaation oikeudenmukaista toimintaa. Standardit eivät luokittele palveluiden käyttäjiä tai pyri korostamaan tiettyä potilasryhmää. Sen sijaan ne koros- tavat monimuotoisuuden lukuisia ulottuvuuksia ja pyrkivät edistämään palveluiden kykyä vas- tata koko käyttäjäkunnan lisääntyvään moninaisuuteen. Standardien tavoitteena on tukea orga- nisaatioita tuottamaan palveluita, jotka ovat yhdenvertaisesti kaikkien saavutettavissa, asian- mukaisia ja vastaavat käyttäjien tarpeita. (Cattacin ym. 2013, Chiarenza 2014.) Standardien avulla voidaan tarkastella organisaation sitoutumista oikeudenmukaisuuteen terveyspalvelui- den tuottamiseen (Chiarenza 2014).
TF MFCCH-standardeita on pilotoitu kansainvälisesti 15 maassa ja kymmenissä organisaa- toissa. Englanninkielinen versio on ollut käytössä osana pilottihanketta Imatran kaupungissa sekä Etelä-Savon sairaanhoitopiirissä. Palveluiden oikeudenmukaisuuden toteutumista voidaan selvittää viiden päästandardin, (1) yhdenvertaisuus päätöksenteossa, (2) yhdenvertainen hoi- toon pääsy ja palveluiden hyödyntäminen, (3) yhtenäinen hoidon laatu, (4) yhdenvertainen osal- listuminen ja (5) yhdenvertaisuuden edistäminen, ja niiden sisältämien alastandardien kautta.
Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot ry (STESO ry) on ollut mukana standar- dien käytön edistämisessä Suomessa. Standardien suomennettu versio on saatu yhdistykseltä käyttöön tätä tutkimusta varten (STESO ry 2017).
Yhdenvertainen hoitoon pääsy ja palveluiden hyödyntäminen -standardi ohjaa terveydenhuol- lon organisaatiota havaitsemaan erilaisia palveluihin pääsyyn vaikuttavia esteitä ja pohtimaan konkreettisia toimia niiden poistamiseksi. Standardi käsittää fyysisen palveluihin pääsyn ja pal- veluiden maantieteellisen jakautumisen sekä kommunikaation ja informaation saamisen. Stan- dardin avulla voidaan kiinnittää huomiota myös taloudellisiin esteisiin, ammattilaisen ja asiak- kaan väliseen suhteeseen sekä erilaisiin käsityksiin sairaudesta ja terveydestä. Standardi ohjaa organisaatioita ottamaan huomioon ihmisoikeudet ja sen, että kaikille on tarjolla asianmukaista informaatiota, hoitoa ja tukea. (Chiarenza 2014.)
Yhtenäinen hoidon laatu -standardin tavoitteena on taata korkealaatuinen, potilaskeskeinen ja yksilölliset erot huomioiva hoito kaikille. Näkökulma vaatii koko ihmisyksilön kaikkien elämän alueiden huomioon ottamisen hoidossa, eikä vain keskittymistä esimerkiksi kulttuurisiin eroi- hin. Kolmas tässä tutkimuksessa hyödynnetty standardi ”Yhdenvertainen osallistuminen”, oh- jaa terveydenhuollon organisaatiota muodostamaan osallisuutta tukevia prosesseja, jotka vas- taavat kaikkien palveluita käyttävien tarpeita ja mieltymyksiä. Palveluiden käyttäjät tulee nähdä aktiivisina toimijoina, ja standardi ohjaakin osallistamaan potilasryhmiä edustavien tahojen si- jaan itse potilaita. (Chiarenza 2014.)
2.3 Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden kansainvälinen tutkimus
Tässä pro gradu tutkielmassa kirjallisuushaulla selvitettiin, miten terveydenhuollon palveluiden oikeudenmukaisuuden toteutumista on aiemmin tutkittu kohdentuen maahanmuuttajiin tai haa- voittuviin ryhmiin. Katsauksen avulla haluttiin selvittää minkälaisia lähtökohtia, kohderyhmiä ja tutkimusmenetelmiä aiemmissa tutkimuksissa on käytetty ja millaisia tuloksia ja suosituksia tutkimukset ovat tuottaneet.
Tiedonhaku suoritettiin Cinahl-, Scopus-, Medic-, Pubmed- sekä Cochrane Library tietokan- noista vuosilta 2012-2017. Hakusanat johdettiin sanoista; terveyspalvelut, oikeudenmukaisuus, kuvata/tutkia ja maahanmuuttajat/haavoittuvat ryhmät, ja hakua rajattiin liitteessä 1 mainituin tavoin. Poissulku- ja sisäänottokriteerien kautta katsaukseen valittiin 26 tutkimusartikkelia, jotka käsittelivät terveyspalveluiden oikeudenmukaisuutta (liite 2).
2.3.1 Tutkimusten kuvaus
Tutkimusten lähtökohdat
Useissa katsauksen tutkimuksissa tutkittiin maahanmuuttajaryhmän tai haavoittuvan ryhmän terveyspalveluiden saavutettavuutta, käyttöä ja hoidon tuloksia, tai verrattiin keskenään valta- väestöön kuuluvan ryhmän ja maahanmuuttajaryhmän tai haavoittuvan ryhmän palveluiden saavutettavuuden ja käytön yhdenvertaisuutta (liite 3). Neljä katsaukseen valittua tutkimusta arvioi terveydenhuollon eri toimintatapojen vaikutusta palveluiden yhdenvertaisuuteen (Basu 2012, Kelaher ym. 2014, Him & Hosgr 2015, Porthé ym. 2016). Vain yksi tutkimus kartoitti
terveydenhuollon ammattilaisten näkemysten ja päätöksenteon vaikutuksia yhdenvertaisuut- teen (Haider ym. 2015).
Kohderyhmä ja otos
Tutkimuksista suurin osa oli julkaistu Yhdysvalloissa (n=11). Muita julkaisumaita olivat Aust- ralia (n=3), Espanja, Intia, Israel, Kanada, Kiina (n=2), Portugali, Taiwan, Tanska Turkki, Viet Nam ja Yhdistynyt Kuningaskunta. Tutkimusten aineistot koostuivat kantaväestöstä, maahan- muuttajista tai sosioekonomisesti haavoittuvassa asemassa olevista väestöryhmistä. (Liite 3.) Vain kahdessa tutkimuksessa aineistoa kerättiin myös terveyspalveluiden henkilökunnalta (Haider ym. 2015, Porthé ym. 2016). Yhden tutkimuksen aineistona olivat tiedot erään alueen maantieteellisistä tekijöistä, väestöstä ja sairaaloista (Wang & Pan 2016). Tutkimusten ostos- koko vaihteli huomattavasti. Pienin otos oli 25 henkilöä (Almeida ym. 2014) ja suurin 1,334,795 henkilöä (Whop ym. 2016).
Menetelmävalinnat
Kolmessa tutkimuksessa terveyspalveluiden yhdenvertaista toteutumista kuvattiin kvalitatiivi- sin menetelmin (Almeida ym. 2014, Him & Hosgr 2015, Porthé ym. 2016). Muut olivat kvan- titatiivisia tutkimuksia, joissa aineistona käytettiin usein terveyspalveluiden sähköisistä tieto- kannoista tai kansallisista arkistoista retrospektiivisesti saatavia tietoja (Shah ym. 2012, Widdup ym. 2012, Basu 2012, Davidovitch ym. 2013, Haider ym. 2013, Nimako ym. 2013, Whop ym. 2016, Zogg ym. 2016).
Yhdessä tutkimuksessa sairaaloihin, tieverkostoihin, matkustusaikoihin ja väestöön liittyviä tie- toja analysoitiin palveluiden saavutettavuuden tarkastelemiseksi (Wang & Pan 2016). Useassa tutkimuksessa aineisto kerättiin kyselytutkimuksella (Singh ym. 2012, Ye ym. 2012, Chien ym.
2013, Fisher-Owens ym. 2013, Målqvist ym. 2013, Call ym. 2014, Dong ym. 2014, Haider ym.
2015, Hong & Them 2015, Hughto ym. 2016, Rosen-Reynoso ym. 2016, Lee ym 2017). Kaksi tutkimusta oli hyödyntänyt metodologista triangulaatioita; aineisto kerättiin kyselytutkimuk- sella, mutta tutkimuksissa hyödynnettiin myös tietokannasta saatua rekisteriaineistoa (Nielsen ym. 2012, Kelaher ym. 2014).
2.3.2 Oikeudenmukaisuuden toteutumista tarkastelevien tutkimusten tulokset
Kvalitatiiviset tutkimukset; näkemyksiä palveluiden oikeudenmukaisesta toiminnasta
Almeida ym. (2014) kuvaa tutkimuksessaan maahanmuuttajanaisten näkemyksiä terveydenti- lasta, hoitoon pääsystä ja hoidon laadusta, palveluiden käytön esteistä ja mahdollistajista sekä koetuista ongelmista terveyspalvelujärjestelmässä Portugalissa. Maahanmuuttajanaiset kokivat itsensä erittäin terveiksi raskauden ja äitiyden varhaisvaiheiden aikana. Naisten lähtömaa vai- kutti siihen, kuinka tyytyväisiä he olivat terveyspalveluihin uudessa kotimaassa. Suurimmat esteet palveluiden käytölle olivat tietämättömyys palveluista, ongelmat ajanvarausten teossa, pitkät odotusajat, työtekijöiden asenne, kielimuuri sekä maassa oleskelustatukseen liittyvät ra- joitukset. Se, että naisella oli oma nimetty lääkäri, edisti palveluihin pääsyä. (Almeida ym.
2014.) Porthé ym. (2016) tutki ekonomisen kriisin vaikutuksia maahanmuuttajaväestöön Es- panjassa. Resurssien niukkuuden vuoksi sairaanhoitajien määrää vähennettiin ja paperittomien henkilöiden ei-kiireellisten terveyspalveluiden saatavuutta rajoitettiin. Tämä johti häiriöihin ja viivästyksiin terveyspalveluiden tarjoamisessa sekä ongelmiin turvata hoidon yksilöllisyys.
Ammattilaiset toivat esiin organisaation muutoksia ja toimintatapoja, jotka lisäsivät pääsyä pal- veluiden piiriin. Näitä olivat muun muassa avo -ja puhelinvastaanotot ja sähköpostin hyödyn- täminen. (Porthé ym. 2016.) Turkkilaisessa Him ja Hosgrin (2015) tutkimuksessa ilmeni, että perhesuunnittelupalveluihin kohdentuneet säästötoimenpiteet ja palveluiden yksityistäminen eivät olleet vähentäneet lisääntymisterveyteen liittyvää epäyhdenvertaisuutta, eivätkä lisänneet haavoittuvassa asemassa olevien naisten valinnan mahdollisuuksia.
Kvantitatiiviset tutkimukset: yhdenvertaisuuden puute terveyspalveluissa
Eroja eri ryhmien tai kantaväestön ja maahanmuuttajien välillä ilmeni hoidon saavutettavuu- dessa (Ye ym. 2012, Call ym. 2014, Wang & Pan 2016), terveydenhuollon palveluiden käy- tössä (Singh ym 2012, Ye ym. 2012, Chien ym. 2013, Davidovitch ym. 2013, Målqvist ym.
2013, Whop ym. 2016, Lee ym. 2017) ja saadun hoidon laadussa (Fisher-Owens ym. 2013, Haider ym. 2013). Esimerkiksi australialaistutkimuksessa aboriginaaliperheet saivat raskauden jälkeisen kotikäynnin epätodennäköisemmin kuin muut perheet. Lisäksi aboriginaali lapsilla oli vähemmän terveystarkastuskäyntejä kuin muilla. (Widdup ym. 2012.) Hughton ym. (2016) Yh- dysvalloissa toteutetun tutkimuksen mukaan 15,5 % kyselyyn vastanneista transsukupuolisista
oli kokenut palveluiden epäämistä. Tämä vaikutti erityisesti feminiinisiin etniseen vähemmis- töön kuuluvat transsukupuolisiin. Perheille suunnatun kyselytutkimuksen mukaan palveluihin pääsy oli erityisen vaikeaa etnisen taustan omaaville tai alhaisemman tulotason perheistä tule- ville lapsille, ja niille joilla oli monimutkaisia tunne-, käyttäytymis- tai kehityshaasteita Yhdys- valloissa. (Rosen-Reynoso ym. 2016.)
Kvantitatiiviset tutkimukset; yhdenvertaisuus terveyspalveluissa
Nimakon ym. (2013) keuhkosyöpäpotilaisiin kohdentuneessa tutkimuksessa merkittäviä eroja eri ryhmien terveydentilassa, saaduissa hoidoissa tai sairaudesta selviytymisessä ei ilmennyt etnisten ryhmien välillä Isossa-Britanniassa. Etelä-Aasialaiset diabetespotilaat saivat Shahn ym. (2012) tutkimuksen mukaan tilastollisesti vähemmän jalkahoitoja kuin valtaväestöön kuu- luvat diabeetikot, mutta hoidon laatu ei muutoin eronnut eri ryhmien välillä. Zoggin ym. (2016) Yhdysvalloissa toteutetussa tutkimuksessa kuolleisuus tai remissioluvut eivät olleet suurempia vähemmistöryhmiin kuuluvien kirurgisten potilaiden keskuudessa, ja sairastavuus oli suurem- paa vain yhteen tautiryhmään liittyen tummaihoisten joukossa. Lääkäreihin kohdistuneessa yh- dysvaltalaisessa kyselytutkimuksessa oli nähtävissä epäsuoria potilasiin liittyviä ennakkoasen- teita, mutta niiden ei nähty olevan yhteydessä kliiniseen päätöksentekoon (Haider ym. 2015).
Tanskassa systemaattista epäyhdenvertaisuutta eri etnisten ryhmien välillä ei tutkimuksessa löydetty ilmaisten terveydenhuollon palveluiden käyttöön liittyen; maksullisten hammaslääkä- ripalveluiden kohdalla eroja esiintyi (Nielsen ym. 2012). Lisäksi Dongin ym. (2014) tutkimuk- sen mukaan yhteisön tuottamat edulliset terveyspalvelut vastasivat hyvin haavoittuvien ryh- mien tarpeeseen, ja niillä oli tärkeä rooli palveluiden käytön yhdenvertaisuuden edistämisessä Kiinassa.
2.3.3 Tutkimusten suositukset
Edellä esitellyt tutkimukset suosittelevat huomion kiinnittämistä potilaiden kokonaistilantee- seen ja sosioekonomisiin tekijöihin, terveyspalveluiden ilmapiiriin ja toimintaan sekä yhden- vertaisuutta edistävään päätöksentekoon. Jatkotutkimushaasteena on selvittää vertailevan kan- sainvälisentutkimuksen avulla, mitkä mekanismit tai toimintatavat edistävät yhdenvertaisen hoidon saavuttamista.
Kokonaistilanteen sekä sosioekonomisten tekijöiden huomioiminen
Terveyspalveluita suunnitellessa tulee huomioida kaikki palveluiden saavutettavuuteen liittyvät tekijät (Call ym. 2014), erot palveluiden hyödyntämisessä sekä erojen mahdolliset syyt (Davi- dovitch ym. 2013). Eriarvoisuuden tarkastelun yhteydessä tarvitaan kokonaisvaltaista näkökul- maa ja hoidon laadun huomioimista (Haider ym. 2013, Almeida ym. 2014), sillä etnisten ryh- mien välisiä eroja terveydenhuollossa ei voi selittää vain potilaisiin liittyvillä tekijöillä (Mål- qvist ym. 2013). Sosiokulttuuristen tekijöiden vaikutus terveyteen tulee tunnistaa (Fisher- Owens ym. 2013). Terveyserojen vähentämisen keinot ja haavoittuviin ryhmiin kohdistuvat in- terventiot tulee suunnitella ryhmän kokonaistilanne, etnisyys ja koulutustaso huomioiden (Mål- qvist ym. 2013).
Terveyspalveluiden ilmapiiri ja toiminta
Terveyspalveluiden tulisi vastata paikallisiin tarpeisiin, olla kulttuurille ja yksilöiden sosioeko- nomiselle tilanteelle herkkiä, palvella käyttäjiä heidän äidinkielellään (Him & Hosgr 2015) ja välttää syrjintää (Chien ym. 2013). Potilaan ja hoitajan välistä kohtaamista tulisi kehittää, jotta palveluiden piiriin pääsy kasvaisi haavoittuvien ryhmien keskuudessa (Hughto ym. 2016).
Käytännönläheisiä ja systeemitasoisia uudistuksia tarvitaan, jotta terveydenhuollon resurssit voitaisiin jakaa yhdenvertaisemmin (Rosen-Reynoso ym. 2016). Palveluiden tuottamis- ja tar- joamistavan uudelleen arvioiminen voi auttaa muokkaamaan ja arvioimaan odotettuja tavoit- teita, tehostamaan hoitajien työtä, edistämään palveluiden kohdentumista haavoittuviin ryhmiin sekä kehittämään tehokkaita käytäntöjä (Widdup ym. 2012). Esimerkiksi kulttuurisensitiivisiä terveysneuvontamateriaaleja ja palveluita tulisi kehittää (Ye ym. 2012). Lisäksi terveyden edis- tämistä ja terveyskasvatusta tulisi suunnata korkean riskin ryhmille (Singh ym. 2012, Hong &
Them 2015), sillä jo informaation tarjoaminen väestölle voi edistää yhdenvertaisuutta (Widdup ym. 2012). Kehitystyössä tarvitaan päätöksentekijöiden, terveyspalveluiden tarjoajien sekä ter- veyskasvatuksen ammattilaisten yhteistyötä (Ye ym. 2012).
Päätöksenteko
Yhdenvertaisuutta tukiessa tulisi kiinnittää huomiota poliittiseen toimintaympäristöön (Chien ym. 2013). Vakuutuskattavuutta väestössä tulisi lisätä (Ye ym. 2012), lakeja, rakenteita ja käy- täntöjä kehittää (Hughto ym. 2016) ja erilaisilla rahoituskanavilla vahvistaa terveyspalveluiden käytön mahdollisuuksia (Hong & Them 2015). Julkisen hallinnon tulisi pyrkiä toteuttamaan ennaltaehkäisevää politiikkaa ja luomaan oikeudenmukainen terveydenhuoltojärjestelmä (Wang & Pan 2016).
Paikallisten päätöksentekijöiden, terveydenhuollon ammattilaisten sekä johtajien tulisi huomi- oida terveyspalveluiden ongelmakohdat ja olla tietoisia haasteista jotka vaikeuttavat yhdenver- taisen hoidon tarjoamista sekä palveluihin pääsyä (Widdup ym. 2012, Almeida ym. 2014, Hughto ym. 2016). Palveluntarjoajien tulisi kuunnella perheiden tarpeita ja ottaa huomioon per- heiden kokemat haasteet. (Rosen-Reynoso ym. 2016), sillä vähemmistöjen ja haavoittuvien ryhmien ottaminen mukaan päätöksentekoon voi edistää yhdenvertaisuutta (Kelaher ym. 2014).
Tutkimuksissa tunnistetut jatkotutkimushaasteet
Tulevaisuudessa tulisi tehdä kansainvälistä vertailevaa tutkimusta, joka voisi valottaa sitä, min- kälaiset terveydenhuollon käytännöt ja organisaatioihin liittyvät tekijät vaikuttavat maahan- muuttajien palveluiden käyttöön ja saavutettavuuteen (Nielsen ym. 2012). Jatkotutkimusta tar- vitaan myös siitä, mitkä mekanismit auttavat saavuttamaan yhdenvertaisen hoidon ja kuinka nämä mekanismit voitaisiin siirtää osaksi laajempaa päätöksentekoa (Shah ym. 2012).
2.4 Yhteenveto
Oikeudenmukaisuus on yksi terveydenhuollon keskeisistä eettisistä periaatteista. Terveyspal- veluiden oikeudenmukaisuus toteutuu makrotasolla samassa tarpeessa olevien yhdenvertaisena palveluihin pääsynä, palveluiden hyödyntämisenä sekä hoidon tuloksina, ja mikrotasolla ter- veyspalveluiden ammattilaisten eettisenä toimintana. Erilaiset oikeudenmukaisuusteoriat, kan- salliset ja kansainväliset strategiat sekä lait vaikuttavat terveyspalveluiden oikeudenmukaisuus- tarkastelun taustalla. Aristoteleen vertikaalisen oikeudenmukaisuuden periaatteen voidaan nähdä toteutuvan kansainvälisissä linjauksissa sekä Suomen lainsäädännössä, kun oikeuden- mukaisuutta ja tosiasiallisen yhdenvertaisuuden toteutumista pyritään edistämään positiivisen
erityiskohtelun keinoin huomioimalla haavoittuvien ryhmien erityiset tarpeet. Maahanmuutta- jat ovat oikeudenmukaisuustarkastelun keskiössä, sillä ryhmän terveydentilaan ja terveyspal- veluiden hyödyntämiseen on liitettävissä erityisiä riskejä.
Tässä pääluvussa kuvatulla tiedonhaulla ei löydetty tutkimuksia, jotka olisivat hyödyntäneet terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden arvioinnissa mitään standardistoa tai mittaristoa.
Kirjallisuuskatsauksessa tarkastellut tutkimukset hyödynsivät runsaasti erilaisia kvantitatiivisia rekisteri- tai kyselyaineistoja. Vain muutama tutkimus toi esille yksilöiden kokemuksia tai otti huomioon yhtäaikaisesti sekä palveluiden käyttäjien ja tuottajien näkökulman. Mikään tutki- mus ei lähtökohtaisesti pyrkinyt löytämään organisaatiotasoisia ratkaisuja sekä parannusehdo- tuksia oikeudenmukaisuuden kehittämiseksi.
Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuteen vaikuttavat monitahoiset tekijät palvelujärjestel- män tasolla, terveydenhuollon yksikön tasolla ja kolmanneksi potilaan ja hoitajan kohtaami- sessa. Osassa aikaisempia tutkimuksia terveyspalvelujärjestelmän toimintaperiaatteen muutok- silla oli yhteys oikeudenmukaisuuden lisääntymiseen (Basu 2012, Kelaher ym. 2014) ja esi- merkiksi yksityisten vakuutusten osuuden todettiin vaikuttavan oikeudenmukaisuuden toteutu- miseen (Fisher-Owens ym. 2013). Myös potilaan ominaisuuksien kannalta epäoikeudenmukai- nen tilanne muodostuu usean eri tekijän vaikutuksesta eikä yksittäisen tekijän, kuten etnisyy- den, voitu nähdä olevan vastuussa kaikista havaituista eroista. Tarkastelluissa tutkimuksissa erityisesti sosioekonomisen statuksen nähtiin vaikuttavan vahvasti palveluiden jakautumiseen eri ryhmien välillä (Ye ym. 2012, Chien ym. 2013, Fisher-Owens ym. 2013, Målqvist ym. 2013, Hong & Them 2015).
Edellä käsitellyn kirjallisuuden mukaan on tärkeää ja ajankohtaista tarkastella kokemuksia ter- veyspalveluiden oikeudenmukaisuudesta Suomessa. Pernaa (2016) arvioi, että terveydenhuol- lon oikeudenmukaisuuden teema muodostuu merkittävämmäksi sosioekonomisten erojen ja vä- estön eriarvoistumisen kasvaessa. Lisäksi on tärkeää edistää niitä keinoja, joilla oikeudenmu- kaisuuden toteutumista terveyspalveluissa ja terveydenhuollon organisaatioissa voidaan kehit- tää, ja jotka ottavat eri toimijoiden ja potilaiden näkökulmat huomioon. TF MFCCH-standar- dien hyödyntäminen organisaatioiden toiminnan kehittämisessä voi tukea näitä tavoitteita.
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITEET JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT
Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena on kuvata hoitotyön johtajien, sairaanhoitajien sekä maahanmuuttajavanhempien kokemuksia oikeudenmukaisista terveyspalveluista. Lisäksi tar- koituksena on kuvata TF MFCCH-standardeilla terveydenhuollon yksikön toiminnan oikeu- denmukaisuutta; millaisia kokemuksia mainituilla tiedonantajaryhmillä on yhdenvertaisesta hoitoon pääsystä ja palveluiden hyödyntämisestä, yhtenäisestä hoidon laadusta sekä yhdenver- taisesta osallistumisesta, ja millaisia kehittämisalueita ilmenee. Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena on hyödyntää ensimmäistä kertaa suomennettuja TF MFCCH-standardeja ja kuvata tiedonantajien kokemuksia standardien kautta. Tavoitteena on lisäksi tuottaa tietoa oikeuden- mukaisuuden toteutumisesta yhdessä terveyspalvelujärjestelmän yksikössä ja terveyspalvelui- den oikeudenmukaisuuden arviointimahdollisuuksista Suomessa. Tutkimuksen tuottamasta tie- dosta on hyötyä terveydenhuollon palveluiden kehittämiselle sekä terveyspalveluiden johtami- selle ja johtajien koulutukselle.
Tutkimustehtävät:
1. Kuvata hoitotyön johtajien, sairaanhoitajien sekä maahanmuuttajavanhempien koke- muksia oikeudenmukaisista terveyspalveluista.
2. Kuvata TF MFCCH-standardeilla terveydenhuollon yksikön toiminnan oikeudenmu- kaisuutta; millaisia kokemuksia hoitotyön johtajilla, sairaanhoitajilla sekä maahanmuut- tajavanhemmilla on (a) yhdenvertaisesta hoitoon pääsystä ja palveluiden hyödyntämi- sestä, (b) yhtenäisestä hoidon laadusta sekä (c) yhdenvertaisesta osallistumisesta, ja mil- laisia kehittämisalueita ilmenee.
4 AINEISTO JA MENETELMÄT
4.1 Tieteenfilosofiset lähtökohdat
Valitut tieteenfilosofiset lähtökohdat määrittävät, millaiseen ihmiskuvaan sekä käsitykseen to- dellisuudesta ja tiedosta tutkimuksen yhteydessä on sitouduttu (Kankkunen & Vehviläinen-Jul- kunen 2013, 15). Tässä tutkimuksessa tutkimusilmiön tarkastelun lähtökohtana on fenomeno- loginen näkökulma, joka korostaa tutkimukseen osallistujien elettyjä kokemuksia ja jokapäi- väisille tapahtumille annettuja merkityksiä. Ihmisyksilö nähdään tietoiseksi omista tunteistaan ja ideoistaan, ja todellisuudelle annettujen merkitysten nähdään syntyvän ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa. Annetut merkitykset nähdään kontekstisidonnaisia, ja vallitsevia selityksiä voi haastaa. (Anderson 1991, 25-36, Polit & Beck 2006, 219-220, Grove, ym. 2013, 60-61.)
Fenomenologisen tutkimustradition tavoitteena on lisätä ymmärrystä ihmisten kokemuksista (Anderson 1991, 25-36, Polit & Beck 2006, 219-220, Grove ym. 2013, 60-61, Kankkunen &
Vehviläinen-Julkunen 2013, 74). Tässä tutkimuksessa hyödynnetään kvalitatiivisia tutkimus- metodeja. Tavoitteena on saavuttaa mahdollisimman monipuolinen ymmärrys tiedonantajien kokemuksista ja oikeudenmukaisten terveyspalveluiden toteutumisesta terveydenhuollon yksi- kössä, joka muodostuu yksikön johtajien, sairaanhoitajien sekä potilaiden maahanmuuttajavan- hempien mielipiteistä ja kertomuksista.
4.2 Aineisto
Tutkimusaineisto kerättiin haastatteluin sekä kyselylomakkein erään HPH verkostoon kuuluvan yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten yksikön vuodeosastolta syksyllä 2017. Otantamene- telmänä tiedonantajien valinnassa käytettiin tarkoituksenmukaista otantaa. Tiedonantajiksi va- littiin joukko, jolla ajateltiin olevan paljon tietoa tutkittavasta aiheesta. Tiedonantajien valin- nassa käytettiin sisäänotto- ja poissulkukriteereitä (taulukko 1). Ensin yksi parimuotoinen ai- neistonkeruutilaisuus toteutettiin ylihoitajalle sekä osastonhoitajalle sekä yksi ryhmämuotoinen tilaisuus yksikössä työskenteleville sairaanhoitajille (n=6). Lisäksi yksilö tai parimuotoiset ai- neistokeruutilaisuudet toteutettiin yksikössä hoidossa olleille maahanmuuttajapotilaiden van- hemmille (n=5). Haastateltavien tavoittamiseksi oltiin yhteydessä yksikköön ja tutkimuksesta
tiedotettiin osastokokouksen yhteydessä syyskuussa 2017. Sairaanhoitajien sekä johtajien ai- neistokeruutilaisuuksista sekä maahanmuuttajapotilaiden vanhempien rekrytoinnista sovittiin osastonhoitajan kanssa.
Taulukko 1. Tiedonantajien lukumäärä sekä sisäänotto- ja poissulkukriteerit
Ryhmä Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit
Johtajat
(n=2) Tutkimuksen kohteena olevalla osastolla työs- kentelevä osastonhoitaja sekä osastosta vas- taava ylihoitaja.
Henkilö- kunta (n=6)
Tutkimuksen kohteena olevalla osastolla ai- neistonkeruun aikana työskentelevät ammat- tiinsa valmistuneet sairaanhoitajat, jotka ovat mukana konkreettisesti potilaiden hoidossa.
Potilaiden vanhemmat (n=5)
Tutkimuksen kohteena olevalla osastolla hoi- dossa olleiden/olevien potilaiden vanhemmat.
Maahanmuuttajat, eli syntymämaan ja äidin- kielen tuli olla muu kuin suomi.
Haastattelutilanteen tuli onnistua sairaalan osastolla tai vaihtoehtoisesti lähialueella.
Turvapaikanhakijat, joiden hakuprosessi on kesken.
Tutkimukseen osallistuvan osastonhoitajan ja ylihoitajan kanssa sovittiin tapaaminen, jonka ai- kana aineisto kerättiin. Aineistonkeruupaikkana oli johtajan työhuone. Aineisto kerättiin sai- raanhoitajilta osastokokouksen yhteydessä vuodeosaston kokoushuoneessa. Maahanmuuttaja- vanhempien rekrytoimiseksi osaston henkilökuntaa pyydettiin tiedottamaan potilaita tutkimuk- sesta jakamalla suomen- tai englanninkielinen informaatiolehtinen kriteerit täyttäville potilaille (liite 4). Yksi vanhempien haastatteluista toteutettiin kahvilassa ja muut vuodeosaston tiloissa potilashuoneissa tai kokoushuoneessa. Yhden maahanmuuttajavanhemman kanssa käytettiin puhelintulkkausta. Muiden vanhempien kanssa tulkki oli fyysisesti paikalla. Haastattelut kesti- vät yhteensä 6 tuntia ja 56 minuuttia.
4.3 Tiedonkeruumenetelmät
Tässä tutkimuksessa kerättiin tietoa puolistrukturoiduin yksilö, pari- ja ryhmähaastatteluin sekä hyödyntämällä TF MFCCH-standardien pohjalta laadittuja kyselylomakkeita. Puolistrukturoi- tujen haastatteluiden avoimet kysymykset perustuivat tämän tutkimuksen teoreettiseen taustaan (liite 7). Haastattelu on joustava tiedonkeruumenetelmä, ja sen avulla voidaan tavoittaa syvä ja selkeä kuva vähemmän kartoitetusta aiheesta (Grove, ym. 2013, 424-425). Nämä menetelmän edut ovat merkityksellisiä tämän tutkimuksen kohdalla, sillä tiedonantajat ovat monimuotoinen
joukko, ja käsiteltävä aihe on moniulotteinen. Tässä puolistrukturoidussa haastattelussa haas- tattelun teemat ja mallikysymykset oli mietitty etukäteen, mutta kysymysten tarkka muoto ja järjestys puuttuivat (Polit & Beck 2006, 291, Grove ym. 2013, 271).
Välittömästi avoimien kysymysten esittämisen jälkeen tietoa kerättiin strukturoidulla kyselylo- makkeella, joka on laadittu jokaiselle ryhmälle erikseen hyödyntäen STESO ry:n (Suomen ter- veyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot ry) suomentamien TF MFCCH-standardien kolmea päästandardia; (1) yhdenvertainen hoitoon pääsy ja palveluiden hyödyntäminen, (2) yhtenäinen hoidon laatu sekä (3) yhdenvertainen osallistuminen (STESO ry 2017).
Alustavista kyselylomakkeista kerättiin palautetta kolmen hoitotyön ammattilaisen sekä kahden terveyspalveluita käyttävän henkilön näkökulmista. Saadun palautteen perusteella lomakkeisiin tehtiin muutoksia. Lopullisessa maahanmuuttajavanhempien lomakkeessa on 15 väittämää, johtajien 25 ja henkilökunnan 30. Väittämät valittiin alkuperäisestä standardistosta kuhunkin lomakkeeseen arvioimalla ryhmien tietoperustaa vastata kysymyksiin. Esimerkiksi johtajien lo- makkeesta jätettiin pois aivan hoitotyön käytäntöä koskevia väittämiä. Toisaalta maahanmuut- tajavanhempien lomakkeesta poistettiin väittämiä, jotka koskivat esimerkiksi hoitajien koulu- tuksen tai perehdytyksen sisältöjä. Tätä tutkimusta varten kyselylomakkeeseen lisättiin väittä- mien toteutumista kuvaavien vastausvaihtoehtojen ”kyllä, ”osin” ja ”ei” rinnalle vastausvaih- toehto ”en osaa sanoa”. Tarve lisätä neljäs vaihtoehto ilmeni lomakkeista saadusta palautteesta ja sen nähtiin lisäävän lomakkeen täytön joustavuutta. Lomakkeessa on tilaa mahdollisia kom- mentteja, jokaista päästandardia koskevia kehitysehdotuksia sekä lomakkeeseen ja aineiston- keruutilaisuuteen liittyvää palautetta varten. Lomakkeiden täytön aikana mahdollistettiin vapaa keskustelu sekä kysymysten ja kommenttien esittäminen. Aineistonkeruutilaisuuksien keskus- telu tallennettiin ääninauhurilla.
4.4 Aineiston analyysimenetelmät
Puolistrukturoitujen haastatteluiden tuottama aineisto analysoitiin sisältölähtöisesti induktiivi- sella sisällönanalyysillä. Sisällönanalyysi valittiin menetelmäksi, sillä sen avulla on mahdollista joustavasti analysoida erilaisia aineistoja ja samalla kuvata niitä. Menetelmä on tosin saanut osakseen myös paljon kritiikkiä analyysiprosessin epäselvyyden, yksinkertaisuuden sekä näky- mättömyyden vuoksi. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 163-166.) Nauhoitettu ai- neisto litteroitiin eli aukikirjoitettiin tekstimuotoon sanasta sanaan pian haastattelun jälkeen.
Aineistoa kertyi 64 sivua. Seuraavassa vaiheessa näin tuotettu raaka-aineisto muokattiin yleis- kielelle. Aineisto pelkistetiin ja samalla jaoteltiin merkityksellisiin analyysiyksikköihin, jotka olivat tämän tutkimuksen aiheeseen liittyviä usein yhden tai kahden lauseen mittaisia ilmaisu- tai asiakokonaisuuksia. Tunnistetut analyysiyksiköt abstrahoitiin eli ryhmiteltiin sisällön mu- kaan luokkiin, jotka nimettiin ja ryhmiteltiin sisältönsä perusteella. Useita erilaisia ryhmittelyjä kokeiltiin, kunnes muodostettujen pää- ja alaluokkien nähtiin edustavan omia erillisiä asiako- konaisuuksiaan ja kategorioiden kuvaavan tarkasti sisältöään. (taulukko 2.) Ryhmittelyn aikana palattiin useasti raaka-aineistoon, jotta voitiin varmistua tulkintojen oikeellisuudesta. (Gran- heim & Lundman 2004, Elo & Kyngäs 2008, Grove ym. 2013, 279-282.)
Taulukko 2. Esimerkki aineiston luokittelusta
Alkuperäisilmaus Pelkistetty ilmaus Alaluokka Yläluokka Pääluokka
”kyllä me ohjataan ihan tasa-ar- voisesti kaikki potilaat ihan niin saa samat palvelut riippumatta siitä taustasta.” (Sairaanhoitaja)
Kaikkia potilaita oh- jataan ja heille anne- taan samat palvelut osastolla riippumatta taustasta.
Hoitohenkilö- kunta hoitaa po- tilaita tasapuoli- sesti ja yhden- vertaisesti.
Terveyspalve- luiden oikeu- denmukaisuus on potilaiden ja perheiden tasa- puolista ja yh- denvertaista kohtelua.
Terveyspalve- luiden oikeu- denmukaisuu- den määritelmä
”– – että ei täällä lääkäreitten- kään suhteen ole kyllä sillä ta- valla, että se eriarvoiseen ase- maan, että kyllä täällä kaikki hoidetaan ihan yhtälailla.”(Sai- raanhoitaja)
Myös lääkärit hoita- vat osastolla potilaat yhdenvertaisesti.
”ihan yhtälailla, et kaikki saa kyllä saman tason hoidon.”
(Sairaanhoitaja)
Kaikki saavat osas- tolla samantasoisen hoidon.
”minusta tuntuu että se on ihan tasapuolista” (Maahanmuuttaja- vanhempi)
Osaston toiminta vai- kuttaa olevan tasa- puolista.
”– – niin ja voi olla hyvin erilai- silla taustoilla ja ei sillä ole vai- kutusta, että yhtäläisesti lapselta kysytään ne ruokatoiveet, että ei suosita mitään.” (Johtaja)
Henkilökunta kohte- lee osastolla jokaista potilasta samoin ta- voin ja ei suosi ke- tään.
TF MFCCH-standardien pohjalta laadittujen kyselylomakkeiden tuottamaa numeerista aineis- toa kuvailtiin osana analyysiä hyödyntäen SPSS Statistics 24 tilasto-ohjelmaa esittämällä
”kyllä” ja ”osin” vastausten prosentuaaliset osuudet kaikista vastauksista kunkin väittämän kohdalla. Kyselylomakkeisiin perustuva tekstimuotoinen aineisto muodostui kyselylomakkei- siin kirjatuista sekä aineistonkeruutilaisuuksissa ääneen lausutuista kommenteista ja kehityseh- dotuksista. Tämä aineisto analysoitiin deduktiivista sisällönanalyysiä mukaillen. Deduktiivinen
analyysi etenee yleisestä spesifiseen ja sopii tilanteeseen, jossa tutkija haluaa uudelleen tarkas- tella olemassa olevaa kehystä uudessa kontekstissa. Analyysi eteni avoimien kysymysten ana- lyysin kaltaisesti aineiston litteroinnin kautta pelkistämiseen, mutta merkityksellisten analyy- siyksiköiden ryhmittely tapahtui TF MFCCH-standardien viitekehyksen mukaisesti. (Elo &
Kyngäs 2008.) Tavoitteena oli osallistujien näkemysten sekä yksikön oikeudenmukaisen toi- minnan sekä sitä koskevien kommenttien ja kehitysehdotusten monipuolinen, mutta tiivis ku- vaus (Elo & Kyngäs 2008, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013).
5 TULOKSET
5.1 Tiedonantajien taustatiedot
Tutkimukseen osallistui kaksi hoitotyön johtajaa, kuusi sairaanhoitajaa sekä viisi maahanmuut- tajavanhempaa. Hoitotyön johtajien keski-ikä oli 48,5 vuotta, sairaanhoitajien 42,5 vuotta ja maahanmuuttajavanhempien 34,6 vuotta. Tutkimukseen osallistui yksi isä. Muut osallistujat olivat naisia.
Maahanmuuttajavanhemmat olivat kotoisin Kiinasta (1), Myanmarista (1), Turkista (2) sekä Syyriasta (1). He puhuivat äidinkielenään mandariinikiinaa (1), karenia (1), kumanjia (2) ja arabiaa (1). Kaikkien vanhempien kanssa käytettiin tulkkia.
5.2 Hoitotyön johtajien, sairaanhoitajien sekä maahanmuuttajavanhempien kokemukset oi- keudenmukaisista terveyspalveluista
5.2.1 Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden määritelmä tiedonantajien kuvaamana
Tässä tutkimuksessa terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden määritelmä muodostui tiedon- antajien kuvaamana oikeudenmukaisuuskäsityksen taustalla vaikuttavien tekijöiden kautta, joita olivat henkilökohtaset kokemukset, koulutus, lait, periaatteet ja arvot. Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden nähtiin olevan potilaiden ja perheiden erityistarpeisiin vastaamista, ja toisaalta heidän tasapuolista ja yhdenvertaista kohtelua. Lisäksi oikeudenmukaisten terveyspal- veluiden ominaisuuksia olivat saavutettavuus, tehokkuus ja oikea-aikaisuus. (Kuvio 1.)
Kuvio 1. Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden määritelmä tiedonantajien kuvaamana
Oikeudenmukaisuuskäsityksen muodostumisen taustalla vaikuttavat tekijät
Maahanmuuttajavanhemmat kokivat, että oikeudenmukaisuus on merkityksellinen ja tärkeä asia.
”Se on semmoinen, mikä tekee hyvää kaikille ihmisille. Olisipa maailmassa yhtä paljon oikeudenmukaisuuksia, että kaikki saisivat nauttia ja tunnustaa sitä ky- seistä olotilaa.” -Maahanmuuttajavanhempi
Lait, periaatteet, arvot sekä näyttöön perustuvan hoitotyön edistäminen määrittelivät ammatti- laisten oikeudenmukaista toimintaa yksikössä. Esiin nousivat suomalaiset lasten ja potilaan ase- maan sekä oikeuksiin liittyvät lait, Bababin lastensairaanhoidon periaatteet, perhekeskeisyys, voimavaralähtöisyys sekä perheiden aktiivisen roolin ja osallistumisen korostaminen. Lisäksi toimintaa ohjasi sairaanhoitajien saama kulttuuriseen osaamisen täydennyskoulutus.
”Ja sit myös, että se näyttöön perustuva toiminta, niin se kanssa tarkoittaa sitä, että se tuo sitä tasalaatuisuutta tai tasavertaista hoitoa – – lähetään sillä ajatuk- sella, että se hoito olisi kaikille sitä parasta.” -Johtaja
”Niin, ja kyllähän toimintaa tietysti ohjaa nämä Bababin jalot periaatteet lasten sairaanhoidon puolelta, että tavallaan kaikki on niinkö tasa-arvoisia.”-Sairaan- hoitaja
Terveyspalveluien oilkeudenmukaisuuden määritelmä
Oikeudenmukaisuuskäsityksen taustalla vaikuttavat tekijät
Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuus on potilaiden ja perheiden erityistarpeisiin vastaamista.
Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuus on potilaiden ja perheiden tasapuolista
ja yhdenvertaista kohtelua.
Oikeudenmukaiset terveyspalvelut ovat saavutettavia, tehokkaita ja oikea-
aikaisia
Sairaanhoitajat arvioivat, että oikeudenmukaisuustaju on kehittynyt työssä henkilökohtaisessa kontaktissa maahanmuuttajiin.
”– –kun täällä paljon kuitenkin näkee maahanmuuttajia – – niin kyllähän se on vaikuttanut sitten silla justiin vahvistanut – – sitä ajatusta, että ihmisiä pitää oi- keudenmukaisesti ja tasapuolisesti kaikkia kohdella, et ei överisti mutta sillä ta- valla tasalaatusta – –” -Sairaanhoitaja
” – – nämä kiintiöpakolaiset jotka pääsi tänne suomeen, niin monesti näillä oli just nämä lapset oli just vaikeasti sairaita – –että se tuntu kyllä sitten tosissaan ihan oikeudenmukaiselta sitten, et pääsi tänne näin, pääsee lapset hoitoon – –” - Sairaanhoitaja
Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuus on potilaiden ja perheiden erityistarpeisiin vastaa- mista.
Sairaanhoitajat kertoivat kohtaavansa yksikössä hankalia tilanteita, jotka koskevat oikeuden- mukaisuutta. Hoidossa tulee heidän mukaansa ottaa erityisiä asioita huomioon maahanmuutta- jien tai pakolaisperheiden kohdalla. Lisäksi esimerkiksi salassapitovelvollisuuden toteutuminen aiheuttaa eettistä pohdintaa isompien lasten kohdalla. Tuki, keskustelu sekä tiedon etsiminen auttoivat sairaanhoitajia selviytymään eettisesti hankalista tilanteista. Tukea päätösten tueksi haettiin kollegoilta, esimieheltä, sosiaalityöntekijältä, moniammatillisesta tiimistä tai esimer- kiksi lastensuojelulaista. Sairaanhoitajat kertoivat, että heillä on tarpeeksi tukea haastavien ti- lanteiden selvittämiseen.
”Paljonhan me keskustellaan keskenään. Varsinkin siis lastensuojelulaki on sem- moinen, mikä eniten meitä ohjaa – – ja sitten puhutaan varmaan paljon ylipää- tänsä työryhmässä lääkäreittenkin kanssa – –” -Sairaanhoitaja
Kaikki tiedonantajaryhmät korostivat sitä, että terveyspalveluiden oikeudenmukaisuus toteu- tuu, kun palvelut pyrkivät vastaamaan perheiden tai potilaiden erityisiin tarpeisiin, toiveisiin tai tahtoon. Tämä ilmeni esimerkiksi hoidon mukauttamisessa potilaan tarvetta vastaavaksi sekä etuuksista tiedottamisessa. Oikeudenmukaisuuden toteutumista vahvisti sairaanhoitajan mie- lestä se, että yksikössä hoidetaan lapsipotilaita. Joskus potilaan erityinen toive tai tarve ohjasi hoitotyön toimintaa ja päätöksentekoa enemmän kuin yleinen ohje tai sovittu käytäntö.
” – – mutta jos sillä (potilaalla) on hampaanpoisto, niin onko välttämättä jäätävä viisi henkeä sinne, mutta jos he haluaisivat jäädä vaan. Ja sitten taas toiselle per- heelle, kun on ohjeet, että yksi vanhempi voi jäädä. niin niissä joutuu sitten, vaikka se olisi heidän kulttuuriin sidonnainen, mutta aina sitten pitää myös tilan- nekohtaisesti mennä. Et se ei ole yks yhteen se, mikä on ohje ja miten siitä sit jatketaan.” -Sairaanhoitaja
Vanhemmat kertoivat, että hoitohenkilökunta on nähnyt ylimääräistä vaivaa ja tehnyt toimen- kuvansa ulkopuolisia asioita perheiden ja potilaiden hyväksi. Vanhemmat kokivat, että hoitajat olivat lapsen hoidossa mukana tunnetasolla, ja että he olivat hoitaneet perhettä ja lasta koko- naisvaltaisesti. Lisäksi he olivat panostaneet erityisesti ohjeiden antamiseen ja perheen asioiden loppuun asti saattamiseen. Eräs vanhempi oli otettu siitä, että lääkäri oli hoitanut perheen asioita työajan ulkopuolella. Sairaanhoitaja kertoi, että valtaväestöön kuulumattomien asiat hoidetaan vuodeosastolla hyvin ja jatkohoitoon panostetaan erityisesti.
”Sen lisäksi on palvelualttius ja se, että nämä henkilöt jaksavat hymyillä kaikesta huolimatta päivästä toiseen. Monet ymmärtävät ihmisten elämäntilanteita ja esi- merkiksi se, että he jaksavat kävellä ja viedä näitä potilaita – – ihan taksiin saakka ja huolehtivat niistä loppuun asti.” -Maahanmuuttajavanhempi
” – – välillä toisaalta sit ajattelee, että heidät hoidetaan niin pitkälle loppuun asti kun meidän kyvyt vaan riittää, että tavallaan, että jopa astetta paremmin kuin ehkä sitten tavallaan ns. tavallisten suomalaisten. Että koska se on just niin just haastavaa, että täytyy erityisesti panostaa siihen, – –ja että se jatkohoito on ym- märretty.” - Sairaanhoitaja
Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuus on potilaiden ja perheiden tasapuolista ja yhdenver- taista kohtelua.
Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden toteutumiselle nähtiin toisaalta tärkeäksi se, että hoitohenkilökunta hoitaa potilaita tasapuolisesti ja yhdenvertaisesti. Oleellista oli, että hoito ja palvelu määräytyvät samoin perustein riippumatta terveysongelman syistä tai potilaan taustate- kijöistä, kuten maksukyvystä, kontakteista tai lähtömaasta.
”Kyllä me ohjataan ihan tasa-arvoisesti kaikki potilaat ihan niin saa samat pal- velut riippumatta siitä taustasta.” -Sairaanhoitaja
”Niin ja voi olla hyvin erilaisilla taustoilla ja ei sillä ole vaikutusta, että yhtäläi- sesti lapselta kysytään ne ruokatoiveet, että ei suosita mitään.” -Johtaja
”Nimenomaan se, että tämä koko palvelu on kaikkien käytettävissä. Että siinä ei katsota rahaa eikä sitä ketä tunnet, tämä tekee sen oikeudenmukaiseksi kaikille ja tasavertaisemmaksi.” -Maahanmuuttajavanhempi
Tärkeäksi nähtiin myös se, että kaikilla on yhtäläiset mahdollisuudet hakeutua hoitoon ja pal- velut ovat yhdenvertaisesti kaikkien saatavilla kohtuullisilla resursseilla ja asuinpaikasta riip- pumatta. Johtajan mukaan terveyspalveluiden yhtäläinen saatavuus voi joskus tarkoittaa sitä, että ne saattavat löytyä hieman pidemmän matkan päästä.
”Niin, kaikille saatavilla olevia ja kaikille mahdollisia, ja et tavallaan tasalaatui- sia, että ei toiselle parempaa kun toiselle, vaan että tasapuolista” -Sairaanhoitaja
Ristiriitatilanteita voi aiheuttaa se, jos annettu tasalaatuinen ja yhdenvertainen hoito ei vastaa perheen tai potilaan lähtökohtia, tilannetta, tarvetta, näkemystä tai toivetta.
”Lakihan sanoo, että lapsen etu edellä pitäisi mennä – – jos siitä näkökulmasta niin, että se olisi hyvä hoitoa, niin se ei aina tarkoita sitä, että se olisi juuri se asia, mitä lapsi tai perhe toivoo, kun sitten se pitää katsoa semmoisen laajempana kokonaisuutena” -Johtaja
” – – jos me täällä annetaan vaikka ohjausta kotiin lähtiessä, niin me voidaan antaa hyvinkin tasalaatuista, taikka yritetään ainakin antaa, mutta sitten tietysti, me ei voida ihan joka kerta vaikuttaa siihen, mitkä ne mahdollisuudet siellä ko- tona sitten on riippuen siitä potilaasta – – että, sillä tavallahan se voi näyttäytyä sitten hyvinkin epäoikeudenmukaisena sinnepäin” -Sairaanhoitaja
Oikeudenmukaiset terveyspalvelut ovat saavutettavia, tehokkaita ja oikea-aikaisia
Kaikki haastatellut maahanmuuttajavanhemmat kertoivat, että hoito yksikössä on ollut hyvää.
Hoito koettiin myös tehokkaaksi. Eräs vanhempi koki, että ei ollut saanut yksikössä erityiskoh- telua, mutta ei myöskään negatiivista kohtelua. Oikeudenmukaisuuden nähtiin toteutuneen eri- tyisesti silloin, kun lähetteen teon jälkeen on päässyt oikea-aikaisesti hoitoon. Maahanmuutta- javanhemmat kertoivat, että terveyspalvelut toimivat Suomessa paremmin ja ovat oikeudenmu- kaisempia lähtömaan palveluihin verrattuna. Vanhemmat kokivat, että lähtömaassa ihmisarvon kunnioittaminen oli heikompaa ja palveluita oli vaikea saada ilman lahjontaa, rahaa tai kontak- teja. Vanhemmat arvioivat, että palvelut ovat Suomessa parempia siksi, että väestön koko on pienempi. Tällöin yksilön arvostus on suurempaa ja asioiden organisointi helpompaa.
” – –hän (vanhempi) puhuu kuitenkin hoitajista, on tosi tyytyväinen ja onnellinen kuitenkin, kun kaikki hyvät ovat tarjonneet lapselle.” -Maahanmuuttajavanhempi
”Lääkäri – – lähetti raportin (lähetteen) heille tästä meidän sairaudesta ja tar- peista, ja se tuli viidessätoista minuutissa takasin se päätös myönteisenä – –me tunsimme tosi paljon kiitollisuutta ja ymmärrystä siinä, että näin nopeasti pystyt- tiin hoitamaan asioita – –” -Maahanmuuttajavanhempi
” – – siis oikeudenmukaisuutta, me siihen törmäsimme täällä, mutta epäoikeu- denmukaisuuteen, niin ikävä kyllä, meidän omassa kotimaassa sitä on vähän enemmän.” -Maahanmuuttajavanhempi
”Jos sulla on joku oma oikeus, sä joudut kuitenkin (toisessa maassa) pyytämään tai tilaamaan, ja ehkä sitten et saa. Täällä Suomessa mitä on oikeudet, kuitenkin kyllä sinä saat, vaikka et pyydä; tää on se ero mitä on.” -Maahanmuuttajavan- hempi
5.2.2 Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden toteutumiseen vaikuttavat tekijät
Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden toteutumiseen vaikuttavat tiedonantajien mukaan yhteisen kielen puuttuminen ja tulkkipalveluiden toiminta sekä potilaan haavoittuvuus ja tietoi- suus saatavilla olevista palveluista. Vaikutusta nähtiin olevan myös fyysisellä ympäristöllä, työntekijöiden asenteella sekä hoitotyön johtamisella. Toteutumiseen vaikuttivat lisäksi mo- niammatillinen yhteistyö sekä erot perusterveydenhuollon käytännöissä ja resursseissa. (Kuvio 2.)
Kuvio 2. Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden toteutumiseen vaikuttavat tekijät Terveyspalveluiden oikeudenmukaisuuden
toteutumiseen vaikuttavat tekijät
Yhteisen kielen puuttuminen ja tulkkipalveluiden toiminta
Potilaan haavoittuvuus ja tietoisuus saatavilla olevista palveluista
Hoitotyön johtaminen
Erot perusterveydenhuollon käytännöissä ja resursseissa
Työntekijöiden asenne Fyysinen ympäristö Moniammatillinen yhteistyö
