Asiakasosallisuus tehostetussa palveluasumisessa henkilökunnan kuvaamana
Jaana Hyttinen Pro gradu -tutkielma
Sosiaali- ja terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos
Toukokuu 2021
Tiivistelmä
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaali- ja terveyshallintotiede
HYTTINEN, JAANA: Asiakasosallisuus tehostetussa palveluasumisessa henkilökunnan kuvaamana
Pro gradu -tutkielma, 68 sivua, 1 liite (1 sivu)
Tutkielman ohjaajat: Professori Sanna Laulainen Projektitutkija Joakim Zitting
Toukokuu 2021_________________________________________________________
Avainsanat: asiakasosallisuus, vanhus, tehostettu palveluasuminen
Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli tarkastella asiakasosallisuuden ilmene- mistä henkilökunnan kuvaamana, lisäten ymmärrystä sen nykytilasta ilmiönä. Pro gradu -tutkielmassa tarkasteltiin asiakasosallisuuden ilmenemistä ja siihen vaikuttavia tekijöitä yksilö- ja yhteisötasolla.
Tutkimuksen käsitteellisteoreettisena viitekehyksenä toimivat aiemmassa tutkimuskir- jallisuudessa kuvatut asiakasosallisuus ja sen lähikäsitteet sekä niiden väliset suhteet.
Tutkimuksen kontekstina oli tehostettu palveluasuminen. Tutkimuskysymykset olivat:
- Miten asiakasosallisuus ilmenee tehostetussa palveluasumisessa?
- Millaiset tekijät vaikuttavat asiakasosallisuuteen?
Tutkimus toteutettiin laadullisena tutkimuksena, jota ohjasi holistinen vanhuskäsitys.
Tutkimuskohteet valittiin sekä julkisista että yksityisistä palveluntuottajista. Valituista kahdesta tehostetun palveluasumisen yksiköstä haastateltiin siellä työskenteleviä lähi- hoitajia. Tutkimusaineisto koottiin ryhmähaastatteluna ja analysoitiin sisällönanalyysi- menetelmää käyttäen.
Tutkimustulokset osoittivat, että asiakasosallisuus ilmeni eritasoisena ajassa ja tilassa muuttuvana ilmiönä, joka perustuu vuorovaikutussuhteisiin. Hoitajat kuvasivat asiakas- osallisuuden olevan vanhuksen arkeen ja hoitoon liittyvää mahdollisuutta vaikuttaa, toimia, saada tietoa ja tulla kuulluksi. Vanhuksilla asiakasosallisuus ilmeni heikkoina signaaleina ja siihen liittyi paljon riippuvuutta muista toimijoista, kuten hoitajista ja omaisista. Asiakasosallisuuteen liittyi myös epärationaalista toimintaa. Tässä tutkimuk- sessa asiakasosallisuus nähtiin myös yhteisöllisenä ilmiönä. Toimintaympäristöllä, toi- mintakulttuurilla ja toimintakäytännöillä oli hoitajien ja vanhuksen itsensä lisäksi vaiku- tus asiakasosallisuuden ilmenemiseen.
Tulosten perusteella voidaan päätellä, että asiakasosallisuuden merkitys on myös van- husten oikeutena tunnistettu ja hoitajien asenteet sitä kohtaan ovat muuttumassa. Asia- kasosallisuuden toteutuminen käytännössä vaatii edelleen kehittämistä huomioiden van- huuden mukanaan tuomat erityisvaatimukset. Lisäksi asiakasosallisuus vaatii yleistä ajattelutavan muutosta, huomioiden siihen vaikuttavien tekijöiden kontekstisidonnai- suus.
Abstract
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies
Department of Health and Social Management, social and health management sciences HYTTINEN, JAANA: The Client Involvement in Sheltered Housing according to the Staff
Master's thesis, 68 pages, 1 appendix (1 page) Thesis Supervisors: Professor Sanna Laulainen
Project Researcher Joakim Zitting
May 2021_____________________________________________________
Keywords: client involvement, elderly, sheltered housing
The purpose of this master’s thesis was to examine the manifestation of client involve- ment as described by the staff, increasing the understanding of its current state as a phe- nomenon. This master’s thesis examined the manifestation of client involvement and the factors influencing it, at the individual and community level.
The conceptual theoretical framework of the research was the client involvement and its related concepts described in the previous research literature, as well as the relations between them. The context of the study was sheltered housing. The research questions were:
- How does client involvement manifest itself in sheltered housing?
- Which factors affect client involvement?
This research was conducted as a qualitative study guided by a holistic view of the el- derly. Care units for the research were selected from both public and private service providers. The practical nurses working in the two selected units of sheltered housing were interviewed. The research material was compiled as a group interview and ana- lyzed using a content analysis method.
The results of my research showed that elderly client involvement manifested as a phe- nomenon varying in time and space, based on interaction relationship. The nurses de- scribed client involvement as possibilities for the elderly clients to have influence on, act on, receive information, and be heard in their daily life and care. The elderly client involvement manifested itself as weak signals and was associated with a high degree of dependence on other actors, such as caregivers and relatives. The client involvement was also associated with irrational actions. In this research client involvement was also seen as a community phenomenon. In addition to caregivers and the elderly themselves, the operational environment, culture, and practices had an impact on the occurrence of client involvement.
Based on the results, it can be concluded that the importance of client involvement has been recognized as a right of the elderly. Nurses’ attitudes are also changing towards client involvement. The implementation of involvement in practice requires further de- velopment and general change in thinking, considering the special requirements that old age and context brings with.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 3
1.1 Tutkimuksen tausta ... 3
1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset ... 5
2 MONIMUOTOINEN ASIAKASOSALLISUUS SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUISSA ... 6
2.1 Asiakasosallisuus osallistumisena ja osallisuutena ... 6
2.2 Asiakasosallisuus toimijuutena ... 10
2.3 Asiakasosallisuus sosiaalisena osallisuutena ... 12
2.4 Asiakaslähtöisyys asiakasosallisuuden mahdollistajana ... 14
3 ASIAKASOSALLISUUS VANHUSTEN ARJESSA ... 17
3.1 Vanhuskäsitys asiakasosallisuuden taustalla ... 17
3.2 Tehostettu palveluasuminen vanhuksen osallisuusympäristönä ... 18
3.3 Asiakasosallisuuden erityispiirteitä tehostetussa palveluasumisessa ... 21
4 TUTKIMUKSEN AINEISTO JA MENETELMÄT ... 27
4.1 Aineiston hankinta ... 27
4.2 Tutkimusaineiston analyysi ... 30
5 ASIAKASOSALLISUUDEN ILMENEMINEN HOITAJIEN KUVAAMANA . 35 5.1 Vanhus oman elämänsä asiantuntijana ... 35
5.2 Vanhus kumppanina ... 38
5.3 Vanhus toimijana ... 41
5.4 Vanhus yksilönä yhteisössä ... 44
6 ASIAKASOSALLISUUTEEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT TEHOSTETUSSA PALVELUASUMISESSA ... 47
6.1 Toimintaympäristö asiakasosallisuutta rakentamassa ... 47
6.2 Toimintakulttuurin ja toimintakäytännöt asiakasosallisuutta rakentamassa ... 48
6.3 Henkilökunta asiakasosallisuutta rakentamassa ... 51
6.4 Vanhus itse asiakasosallisuutta rakentamassa ... 52
7 POHDINTA ... 54
7.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 54
7.2 Yhteenveto ja pohdinta ... 57
LÄHTEET ... 62
LIITTEET
LIITE 1. Teemahaastattelurunko KUVIOT
KUVIO 1.Asiakasosallisuuden, toimijuuden ja sosiaalisen osallisuuden suhteet……13
KUVIO 2. Tutkimuksen teoriaohjaavan sisällönanalyysiprosessin vaiheet…………..32
TAULUKOT TAULUKKO 1.Esimerkki asiakasosallisuuden ilmenemistä kuvaavasta analyysivai- heen luokittelusta………...33
TAULUKKO 2.Vanhus oman elämän asiantuntijana………...……35
TAULUKKO 3.Asiakasosallisuus kumppanuutena………..38
TAULUKKO 4.Asiakasosallisuus toimijuutena………...41
TAULUKKO 5.Sosiaalinen osallisuus………..44
1 JOHDANTO
1.1 Tutkimuksen tausta
Sosiaali- ja terveyspalveluissa tavoitteena on asiakkaan tarpeisiin vastaaminen yksilölli- sesti. Samalla asiakkaan oma aktiivisuus palveluja koskevissa asioissa on nostettu yhä vahvemmin esiin. Kun palveluja järjestetään asiakaslähtöisesti, ei asiakas liiku palvelu- pisteiden välillä vaan palvelut tulevat sinne, missä asiakas on. Tavoitteena on, että asi- akkaalla on oikeus hyvään arkeen ja elämään sekä terveyden- ja sairaudenhoitoon mah- dollisimman pitkään kodinomaisessa asumisessa. Tämä erilaisiin tarpeisiin vastaaminen vaatii asiakaslähtöisyyden tarkastelua myös asiakkaan omien näkemysten, odotusten ja vaikuttamismahdollisuuksien näkökulmasta. Asiakkaan kokemukset ovat nousseet mer- kittävään asemaan, ja asiakkaan ottaminen mukaan palvelujen kehittämiseen ja suunnit- teluun on edellytys asiakaslähtöisyyden toteutumiselle. Tällöin voidaan puhua asiakas- osallisuudesta, minkä varmistaminen ja tunnustaminen ovat osa asiakaslähtöistä sosiaa- li- ja terveyspalvelua. Asiakasosallisuuden mahdollisuuksien varmistaminen asiakkaan omien palvelujensa suunnittelussa, toteuttamisessa ja arvioinnissa sekä yleisemmin pal- velujärjestelmän tasolla on olennaista. (Leemann & Hämäläinen 2016, 588; Moisanen 2018, 36–37.)
Poliittisessa ja yhteiskunnallisissa keskusteluissa asiakasosallisuus on tuotu esiin jo olemassa olevana ilmiönä, mutta todellisuudessa sen toteutuminen on ollut hitaampaa (mm. Fleming 2012, 54; Niskala, Kairala & Pohjola 2017; Bergerum, Thor, Josefsson &
Wolmesjö 2019). Tutkimukseni kiinnittyy yhteiskuntatieteelliseen sekä sosiaali- ja ter- veyshallintotieteelliseen tutkimukseen tarkastelemalla asiakkuuteen liittyviä kysymyk- siä. Kuten Pirkko Vartiainen ja Seija Ollila (2012) toteavat, sosiaali- ja terveyshallinto- tiede tutkii asiakkaiden, potilaiden ja kansalaisten osallistumista ja vaikuttamista sekä osallistumisen vahvistamisen edellytyksiä. Tavoitteena on aito ihmislähtöinen osallis- tuminen ja vaikuttaminen. (Vartiainen & Ollila 2012, 89.) Tieteen tehtävänä on Hannu Uusitalon (1991) mukaan paljastaa tutkittavasta ilmiöstä tosiasioita eli kuvata niitä, sekä toisaalta selittää ja ymmärtää näitä kuvaamiaan ilmiöitä. Vaikka tieteenalalla yleisesti käytettyjä käsitteitä ei yleensä tarvitse määritellä, on mahdollista, että itsestäänselvyys voi osoittautua epäselväksi ja tutkimusta kaipaavaksi. (Uusitalo 1991, 35,38,56.) Asia- kasosallisuus käsitteenä on monin eri tavoin määritelty ja ymmärretty käsite, jolla ei ole
yleisesti hyväksyttyä määritelmää (mm. Laitila 2010; Leeman, Kuusio & Hämäläinen 2015; Isola, Kaartinen, Leemann, Lääperi, Schneider, Valtari & Keto-Tokoi 2017; Ber- gerum ym. 2019). Tarkoituksenani ei ole tehdä käsiteanalyyttista tutkimusta, vaan tehdä laadullista tutkimusotetta käyttäen uusia havaintoja tutkimuskohteesta ja luoda kuvaus ilmiöstä valitussa kontekstissa. Tässä tutkimuksessa suuntaan katseeni ensisijaisesti asiakasosallisuuden ilmenemiseen vanhuspalveluissa yksilö ja yhteisötasolla. Asiakas- osallisuutta on aikaisemmissa sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyvissä tutkimuksissa tutkittu asiakkaan tai potilaan, heidän omaisten, henkilökunnan sekä johtamisen näkö- kulmasta sosiaali- ja terveyspalveluissa (mm. Notko 2007; Luhtasela 2009; Laitila 2010; Petriwskyj, Gibson & Webby 2018). Tässä tutkimuksessa lähestyn asiakasosalli- suutta henkilökunnan kuvaamana. Tällä näen olevan merkitystä ilmiön todellisuuden kuvaamisessa.
Tämän tutkimuksen viitekehyksenä toimii asiakasosallisuus lähikäsitteineen sekä kon- tekstina tehostettu palveluasuminen osallisuusympäristönä. Jotta tehostetussa palvelu- asumisessa asiakkaina oleville vanhuksille voidaan taata hyvä arki ja osallisuus omiin, sekä yhteisön ja yhteiskunnan asioihin, tarvitsevat he tukea toteuttaakseen sosiaalista kanssakäymistä ja kokeakseen vaikuttamismahdollisuuksia. Aikaisempien tutkimusten perusteella on osoitettu, että osallisuudella on vaikutusta vanhusten hyvinvointiin, elä- mänlaatuun sekä terveyteen, ja toiminnasta poissulkemisella on puolestaan negatiivisia vaikutuksia. (mm. Räsänen 2011; Nyqvist & Nygård 2016; Pirhonen 2017.) Tämä edel- lyttää vanhuuden tarkastelua biologisen ilmiön lisäksi sosiaalisena ja kulttuurisena il- miönä. Nojaudun tässä tutkimuksessa väljästi kriittisen realismiin, tunnistaen sosiaali- sen todellisuuden rakentumisen kerrostuneisesti (Kuusela 2006, 88). Tällöin vanhene- minen kuvataan tapahtuvan historiallisessa, kulttuurisessa, sosiaalisessa ja fyysisessä tilassa, jossa osallistumisen edellytyksenä on avun saaminen ja vastaanottaminen. (Oku- lov 2008, 13; Ylä-Outinen 2012, 23.) Tutkimuksessa esiin tuomani sosiokulttuurinen näkökulma yhdistettynä holistiseen vanhuskäsitykseen tuo vaihtoehtoisen tavan hah- mottaa asiakasosallisuutta (Riekkinen-Tuovinen 2018; ks. myös Hakonen 2008). Tällä haluan tuoda esiin tehostetun palveluasumisen monimuotoisuutta ja ainutkertaisuutta palvelujen tuottamisympäristönä sekä asiakkaan toiminnan ja olemisen ympäristönä.
Katson, että tällä merkitystä, kun vanhusten palveluja kehitetään edelleen.
1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset
Ajatus tähän tutkimukseen sai alkunsa omassa esimiestyössäni heränneestä kiinnostuk- sesta vanhusasiakkaiden osallistumismahdollisuuksista palvelujensa suunnitteluun ja jopa kehittämiseen silloinkin, kun tunnistettavissa on voimavarojen heikkeneminen.
Tutkimukseni on ajankohtainen, sillä sen tuottamaa tietoa asiakasosallisuudesta voidaan hyödyntää vanhuspalvelujen ja henkilöstön osaamisen kehittämisessä sekä johtamises- sa. Henkilökunnan näkemysten esiintuominen lisää tietoisuutta asiakasosallisuudesta ilmiönä tällä hetkellä ja luo mahdollisuuksia palvelujen kehittämiselle kaikilla toimin- nan tasoilla. Kriittiseen realismiin pohjautuvassa ajattelussa tiedon ja totuuden muodos- tumiseen vaikuttaa sosiaaliset rakenteet ja toimintaympäristö, josta käsin tutkittavaa ilmiötä tarkastellaan. Tällä tutkimuksella pyrin tekemään näkyväksi asiakasosallisuuden eri ilmenemismuotoja tehostetussa palveluasumisessa ja siihen vaikuttavia tekijöitä sekä kuvaamaan asiakasosallisuutta valitussa yksittäisessä kontekstissa, tehostetussa palvelu- asumisessa, henkilökunnan kuvaamana.
Tutkimuskysymykset ovat:
1. Miten asiakasosallisuus ilmenee tehostetussa palveluasumisessa?
2. Millaiset tekijät vaikuttavat asiakasosallisuuteen?
Tämä tutkimus koostuu seitsemästä luvusta. Luvussa kaksi luon katsauksen teoriaan ja aikaisemmissa sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimuksissa esiin tuotuihin eri näkökul- miin asiakasosallisuudesta ja sen lähikäsitteisiin. Nostan esiin joitakin keskeisiä teemoja asiakasosallisuuden taustoista ja monimuotoisuudesta. Luvussa kolme avaan valitse- maani kontekstia tehostettua palveluasumista ja asiakasosallisuuden erityispiirteitä ikääntyneiden asiakasryhmässä. Luku neljä käsittää tutkimuksen aineiston keräämiseen ja aineiston analyysiin liittyvän kuvauksen. Luvuissa viisi ja kuusi esitän tutkimuksen tuloksia ja johtopäätöksiä analyysirunkoa hyödyntäen vastaten tutkimuskysymyksiini.
Tutkimuksen tuloksista tekemäni yhteenvedon ja päätelmät pohdinta -luvussa seitse- män.
2 MONIMUOTOINEN ASIAKASOSALLISUUS SOSIAALI- JA TERVEYS- PALVELUISSA
2.1 Asiakasosallisuus osallistumisena ja osallisuutena
Asiakasosallisuus käsitteenä on moniulotteinen ja se on ymmärretty monin eri tavoin, joten sille ei ole annettu yhtä selkeää määritelmää, vaan käsitteen määrittely on ollut kontekstisidonnaista. Asiakasosallisuutta voidaan pitää nuorena käsitteenä, vaikka se on herättänyt tutkimuksellista mielenkiintoa jo vuosien ajan. Asiakasosallisuuteen on ylei- sesti viitattu yhtenä osallisuuden muotona, jota on määritelty ja tutkittu paljon eri tie- teenalojen tutkimuksissa. Asiakasosallisuutta voidaan määritellä yksilötasolla joko asi- akkaan mahdollisuuksina vaikuttaa omaan palveluprosessiin tai palvelujen kehittämi- seen yleisemmällä tasolla ja se voi toteutua tieto-, suunnittelu-, toiminta-, kehittämis-, arviointi- tai päätöksenteko-osallisuutena (mm. Warren 2007, 11–12; Leeman & Hämä- läinen 2016; Goossen & Austin 2017, 38). Kun asiakasosallisuutta lähestytään tarkaste- lemalla osallisuutta yhteiskunnan näkökulmasta, liitetään se demokratiakeskusteluun.
Tällöin osallisuus nähdään kollektiivisena mahdollisuutena vaikuttaa omiin palveluihin tai palveluihin yleisemmällä tasolla jopa ilman olemassa olevaa asiakassuhdetta. (Beres- ford 2012, 22, 32; Leeman & Hämäläinen 2016.) Kotimaisessa kirjallisuudessa näyttäisi vallalla olevan näkemys asiakkaan osallisuuden ja asiakasosallisuuden erottamiseen toisistaan sen suhteessa, että kuvataanko osallisuutta yksilö vai yleisemmällä palvelujen tasolla.
Asiakasosallisuutta voidaan tarkastella sekä asiakkaan osallistumisena (participation) että osallisuutena (involvement). Osallistumisen ja osallisuuden käsitteiden määrittelyä on kuvattu heikoksi ja niiden käyttöä vaihtelevaksi (mm. Beresford 2012, 21). Osalli- suus ja osallistuminen käsitteitä on käytetty lähes synonyymeinä, vaikka osallisuus si- sältää ajatuksen asiakkaan vaikuttamisesta toimintaan ja päätöksentekoon (Valkama 2012, 57). Osallisuuden ja osallistumisen käsitteiden eroihin on katsottu liittyvän osalli- suuden kokemuksellisuus, jolloin osallistuminen nähdään vain osana osallisuutta. Osal- lisuuteen liittyy olennaisena osana asiakkaan kokemus toiminnan tarkoituksenmukai- suudesta ja hyödyttävyydestä itselleen suhteessa elettyyn elämään. (Luhtasela 2009, 39.) Kokemuksellisuutta synnytetään edistämällä osallistumista ja osallistamista. Osal- listuminen voi kuvata asiakkaan mukanaoloa, vaikka vain läsnäolona tilanteessa, mutta tällöinkin osallistuminen perustuu vapaaehtoisuuteen ja omaan haluun osallistua. (Val-
kama 2012, 57.) Osallisuuden tarkastelu vain osallistumisena on herättänyt kritiikkiä sen suppeuden vuoksi. Osallisuus voidaan nähdä tilana, joka saa aikaiseksi toimintaa, mutta voi olla toisaalta myös toiminnan edellytys. (mm. Niiranen 2002; Leemann &
Hämäläinen 2016.)
Osallistumisen määrittelyn taustaksi on useissa tutkimuksissa esitetty Sherry Arnsteinin (1969, 215) muodostama kahdeksan osallisuuden portaikko, joka kuvaa osallistumista eriasteisena vaikuttamisen ja vallan suhteena osallistujien kesken. Valta eriasteisena kuuluu erottamattomasti osallistumiseen (Beresford 2012, 29) ja sitä kuvaavana avain- käsitteenä pidetään itsemääräämisoikeutta (Niiranen 2002, 72). Itsemääräämisoikeus sisältää eettisen oikeuden päättää itseään koskevista asioista, vapauden tehdä valintoja sekä hallita itseään ilman ulkopuolelta tulevaa kontrollia (Kujala 2003, 40–41; Juvonen 2015, 39). Vaikuttamismahdollisuuksien puuttuminen tai vähäisyys johtaa asiakkaan kokemukseen siitä, ettei ole tullut kuulluksi ja nähdyksi. Tähän vaikuttamisen ja vallan suhteeseen liitetään osallistamisen käsite. Osallistamisessa tarve osallistua lähtee asiak- kaan ulkopuolelta, vaikka osallistuminen olisikin asiakkaan etujen mukaista. Osallista- minen voi johtaa myös osallisuuteen, mutta pelkkä osallistaminen ei ole osallisuutta.
Osallistamista ohjaavat tilanteeseen ja toimintaympäristöön yleisesti hyväksytyt sään- nöt, määräykset sekä toiminnan arvot. Hoitotyöhön yleisesti liitettyä asiakkaan ylipu- humista suostuttelemalla ei voida tulkita osallistumiseksi vaan puhutaan osallistamises- ta. (Niiranen 2002, 74; Uuttu-Riski 2004, 111–113; Valkama 2012, 57.) Osallisuus on tällöin rajoitettua, ehdollistettua ja osittain ulkoapäin määriteltyä, johtuen esimerkiksi hierarkkisista suhteista, professionaalisesta tiedosta ja intresseistä. Osallisuuteen tulee mukaan kontrolli ja hallinta, jolloin osallisuuden mahdollisuuksille luodaan erilaisia reunaehtoja. (Miettinen, Romakkaniemi & Laitinen 2017, 34–35.)
Osallisuuteen liittyvät osallistumisen lisäksi toiminta ja oleminen. (Valkama 2012, 57;
Isola ym. 2017, 3.) Osallisuus on jaettu tiedon antamiseen, suunnitteluun osallistumi- seen, toimintaosallisuuteen, päätöksentekovaltaan sekä arviointiosallisuuteen sen mu- kaan, miten yksilöllä on mahdollisuus osallistua prosessin eri vaiheisiin. (Leemann &
Hämäläinen 2016, 587–588.) Osallisuudessa tunnistetaan ja hyväksytään asiakkaan roo- li asiantuntijana ja sitä voidaan hyödyntää palvelujen järjestämisessä ja kehittämisessä.
Tällöin valtaa ja vastuuta jaetaan asiakkaiden kanssa, jolloin valta nähdään myönteise-
nä, asiakkaan osallisuutta tukevana asiana. Valta voi ilmetä auttamisena, tukemisena, päätöksinä, arviointina ja palveluprosessien toteuttamisena yhteistyössä asiakkaiden ja muiden toimijoiden kanssa. (Moisanen 2018, 82; ks. myös Sahlsten, Larsson, Sjöström, Lindencrona & Plos 2007; Laitila 2010.) Asiakkaan autonomiakokemus nousi esiin muun muassa Eila Kujalan (2003, 40–41) tutkimuksessa, jossa selvitettiin asiakkaiden kokemuksia osallisuudesta omaan hoitoonsa hoitosuhteessa perusterveydenhuollon kon- tekstissa. Tutkimustulosten mukaan asiakkaan kokemus vaikuttamisesta ja autonomiasta toteutui, kun odotukset kunnioituksesta, arvostuksesta, yksilöllisestä kohtelusta toteu- tuivat.
Osallisuuden tarkastelua pelkästään valtasuhteena itseään koskevissa asioissa pidetään liian suppeana ja osallisuutta on tarkasteltu tästä johtuen kumppanuutta ja yhteistyötä sisältävänä voimaantumisena (empowerment) ja sitoutumisena (engagement). Voimaan- tumisena kuvattu osallisuus sisältää oman kontrollin tunnetta ja oman ympäristön tietoi- suutta. Vallan ja kontrollin saaminen itselle ei ole itseisarvo ja tavoite, vaan osallisuutta kuvaa ennemminkin mahdollisuus saada tietoa ja osallistua päätöksentekoon. (Gretschel 2002, 81–85.) Voimaantuminen nähdään prosessina, jossa asiakas itse luo kontrollia tai tietoisesti luovuttaa kontrollia toisille itseään koskevissa asioissa (Zimmerman 1995, 583). Mare Zimmerman (1995) liittää psykologiseen voimaantumiseen kolme oletusta.
Voimaantuminen näyttäytyy erilaisena eri ihmisillä huomioiden muun muassa iän, su- kupuolen, sosioekonomisen aseman. Voimaantuminen näyttäytyy erilaisena eri ympä- ristössä ja ihmisen elämäntilanne kuten roolit vaikuttavat voimaatumiseen. Näiden li- säksi voimaantuminen on kuvattu dynaamisena prosessina, joka vaihtelee ajassa ja tilan- teessa. (Zimmerman 1995, 585–586.) Voimaantuminen rakentuu asiakkaan ja työnteki- jän välisissä kohtaamisissa ja vuorovaikutuksessa (Suomi 2008, 117). Voimaantuminen lähtee asiakkaasta itsestään, mutta työntekijä voi sitä tukea mahdollistavilla toimenpi- teillä kuten rohkaisemisella, avoimuudella ja luottamuksen vahvistamisella (Kujala 2003, 40–41; Moisanen 2018, 34).
Asiakasosallisuuden toteutumisen edellytyksenä voidaan pitää osallisuuteen liittyvää vastavuoroista vuorovaikutusta sekä vuorovaikutuksellista yhteistoimintaa, jossa asiak- kaalla on mahdollisuus ilmaista mielipiteensä ja tulla kuulluksi. Osallisuutta voidaan tarkastella vuorovaikutuksen syvyyden ja vastavuoroisuuden kautta. (Sahlsten ym.
2007, 635–636; ks. myös Thomas 2002, 176.) Kaarina Mönkkönen (2002) käyttää asiakastyöhön liittyvässä vuorovaikutuksessa kolmea eri orientaatiotasoa, jotka vaihte- levat tilanteessa ja ajassa. Asiantuntijakeskeisessä vuorovaikutuksessa, asiantuntijan ja työntekijän tulkinnat ohjaavat vahvasti toimintaa ja asiakkaan esiintuomat mielipiteet sivuutetaan. Tällaista asiantuntijan määrittelemistä reunaehdoista toteutuvaa osallisuutta on kutsuttu myös ehdollistetuksi osallisuudeksi. Asiakaskeskeinen orientaatio puoles- taan tarkoittaa asiakkaan tarpeista lähtevää vuorovaikutusta ja toimintaa, jolloin osalli- suus voi kääntyä jopa asiakkaan toimimattomuudeksi ja työntekijän puolesta tekemisek- si. Dialogisessa orientaatiossa vuorovaikutus toteutuu vastavuoroisena ja molemmat osapuolet vaikuttavat ja synnyttävät yhteistä ymmärrystä asiasta. (Mönkkönen 2002, 53–58.) Tämän vastavuoroisen dialogin myötä asiakkaan kokemus saa sanallisen muo- don ja muodostuu yhteiseksi ymmärrykseksi (Isola ym. 2017, 32). Kommunikaation ja keskustelun lisäksi dialoginen vuorovaikutus on asiakkaan kohtaamista ja toimijoiden välisen yhteyden syntymistä (Mönkkönen 2002, 33). Vastavuoroisuus on asiakasta voi- maannuttavaa ja sosiaalisten suhteiden muodostuminen tasavertaiseksi toimii voimaan- nuttavana tekijänä. Vastavuoroisuuden kokemus, yhteisesti jaetut arvot ja normit vah- vistavat luottamusta ja ovat osa osallisuutta. (Hakonen 2008, 137–138.)
Asiakasosallisuuden ominaispiirteisiin kuuluvat vastavuoroisuus ja vuorovaikutus on kuvattu osallisuuden erilaisina tasoina. Muun muassa Marion Clark kumppaneineen (2008, 10–11) on jakanut osallisuuden palvelujen tuottajan näkökulmasta lineaarisesti viidelle eri tasolle, jossa alimmalla tasolla osallisuutta ei ilmene ollenkaan vaan palvelut suunnitellaan ja toteutetaan ammattilaisten toimesta. Tasoilla edetessä asiakkaan mah- dollisuudet saada tietoa palveluista kasvavat. Viimeisillä kahdella tasolla ilmenee todel- lista asiakasosallisuutta, kun asiakkaalla on mahdollisuus osallistua palvelujen suunnit- teluun, ja asiakas sekä palvelun tuottaja toimivat kumppanina. (Clark, Davis, Fisher, Glynn & Jefferies 2008, 10–11.) Tällöin asiakasosallisuus rajoitetusti nähdään aktiivista ja toimintakykyistä asiakaskuntaa koskevaksi eikä asiakasosallisuuden ilmenemismuo- tona tunnisteta osallistamista ja osallistumista. Heli Valokivi (2008) kuvaa osallisuutta asiakkaan näkökulmasta seitsemän tasoisena jatkumona, jossa asiakkaan toiminta sijoit- tuu jatkumolla eri kohtiin erilaisissa kohtaamistilanteissa. Osallisuuden tasot eivät kui- tenkaan seuraa toinen toistaan, vaan voivat vaihdella eri tilanteissa. Aktiiviseksi kuvattu asiakas tuo esiin aktiivisesti omia näkemyksiä ja käyttää erilaisia menetelmiä niiden
läpiviemiseksi. Kumppanuussuhteena määriteltyä asiakasosallisuutta kuvastaa dialogi- suus sekä asiakkaan ja työntekijän välinen hyvä vuorovaikutus ja kuulluksi tuleminen.
Kumppanuussuhdetta vähemmän aktiivinen on palvelujen käyttöön liittyvä osallisuus, jolloin työntekijä ottaa toiminnasta vastuun, vaikka asiakas ilmaiseekin avun tarpeensa.
Alamaisuusosallisuudessa asiakkaan kohtalo on jäädä toiminnan kohteeksi, työntekijän toimiessa aktiivisesti asiakkaan tukemisessa. Vetäytyvässä osallisuudessa sekä ulkopuo- lisuutena kuvatussa osallisuudessa asiakkaan kokemuksena on etääntyminen ja ulko- puolelle jääminen. (Valokivi 2008, 63–66.) Valokiven esittämässä osallisuuden jatku- mossa yhdistyy vuorovaikutuksen ja toiminnan ajallisuus ja tilanteellisuus, ja siinä tun- nistetaan osallisuuden heikkojakin ominaispiirteitä. Vastaavia osallisuuden ominaispiir- teitä kuvaa myös Nigel Thomas (2002), joka tunnustaa yhdeksi osallisuuden ulottuvuu- deksi mahdollisuuden osallistumattomuuteen. Osallisuus ei ilmene vain tietyllä tasolla, vaan osallisuutta voi ilmetä tilanteellisesti ja samanaikaisesti eri tasoilla. Osallisuuteen liittyy läheisesti historiallinen ja kulttuurinen konteksti (Beresford 2012, 22), jota erityi- sesti osallisuuden kokemuksellisuutta kuvaava toimijuus käsite tuo esiin.
2.2 Asiakasosallisuus toimijuutena
Toimijuus on yhteiskuntatieteissä keskeinen käsite, kun jäsennetään yhteiskunnan ja ihmisten välisiä ja keskinäisiä suhteita. Nämä erilaiset toimijoiden väliset suhteet ja ympärillä olevat yhteiskunnan rakenteet, instituutiot, yhteisöt sekä niihin liittyvät nor- mit, säännöt ja käytännöt asettavat reunaehtoja toimijuudelle ja toiminnalle, samalla kun toimijat muuttavat näitä rakenteita, suhteita ja niille annettuja merkityksiä. (Kokkonen ym. 2013, 46; Juvonen 2015, 35–36, 44; Ruuskanen-Parrukoski 2018, 20.) Toimijuus rakentuu tilanteellisesti, jolloin toimijuutta ei voida ymmärtää irrallisena sosiaalisista suhteista. Toimijuus on vuorovaikutteinen prosessi, joka rakentuu toimijoiden erilaisista sosiaalisista suhteista toimintaympäristössään. (Jyrkämä 2008, 193,196; Juvonen 2015, 41–42.) Muun muassa Albert Bandura (1989) näkee toimijuuden muodostuvan tällaise- na vuorovaikutuksellisena prosessina, mutta toisaalta tunnustaa yksilöstä määräytyvän sekä ympäristön säätelemän toimijuuden olemassaolon. Tällaista ympäristön säätelemää toimijuutta Bandura käsittelee läheistoimijuutena sekä kollektiivisena toimijuutena (Bandura 1989, 1176–1181). Nämä toimijuuden muodot tuovat asiakasosallisuuden tarkasteluun mukaan sosiokulttuurisen näkökulman ja asiakasta ei nähdä erillään oleva- na sen hetkisistä ympäristöstään ja olemassa olevista suhteistaan.
Toimijuudessa on kyse asiakkaan päätöksenteosta ja valinnoista autonomisena, mutta vuorovaikutteisena subjektina, jolloin hän kykenee tunnistamaan sisäiset voimavaransa sekä mahdollisuutensa vaikuttaa omaan elämäänsä (Jyrkämä 2008, 191–192; Jaakkola 2015, 68; Juvonen 2015, 35). Tällöin otetaan huomioon asiakkaan olemassa olevat fyy- siset, psyykkiset ja sosiaaliset voimavarat kuten terveydentila, toimintakyky, elämän tarkoituksellisuus, mieliala, suhtautuminen vanhenemiseen, sosiaaliset verkostot ja merkityksellinen toiminta (Hakonen 2008, 122–130; Kokkonen, Närhi & Matthies 2013, 46). Jyrki Jyrkämän (2008, 195) mukaan toimijuus muodostuu kuudesta osa- alueesta: kykeneminen, osaaminen, haluaminen, täytyminen, voiminen ja tunteminen, jotka muotoutuvat muun muassa ajankohdan ja ympäristön suhteen. Nämä toimijuuden osa-alueet vahvistavat asiakkaan identiteettiä ja mahdollistavat asiakkaan voimaantumi- sen sekä kokemuksen oman elämän hallinnasta eli osallisuudesta (Hakonen 2008, 141).
Kykenemisellä tarkoitetaan asiakkaan fyysistä ja psyykkistä toimintakykyä. Tämä toi- mintakyky ei määrittele yksin asiakkaan toimijuutta, vaan toimijuuteen liitetään olemis- ta. Oleminen voi olla aktiivista ja mahdollista myös toimintakyvyn heikettyä, koska sosiaalinen ja psyykkinen voimaantuminen ilmenee tunteena, kokemuksena ja osallis- tumisena. (Hakonen 2008; Pirhonen 2017.) Asiakasosallisuus voikin näyttäytyä toimi- mattomuutena silloin, kun asiakas itse on näin halunnut eli päättänyt ja valinnut. Ha- luaminen liittyy asiakkaan motivaatioon ja motivoitumiseen toimia itsenäisesti voima- varojensa puitteissa (Romakkaniemi 2010, 138). Asiakasosallisuuteen itsenäisenä toimi- jana kuuluu näin ollen mahdollisuus tehdä itseään koskevia epärationaalisia ratkaisuja (Juvonen 2015, 40). Passiiviselta vaikuttava toiminta, jossa asiakas tekee valintoja tilan- teissa vaikuttavien reunaehtojen mukaan, näyttäytyy sopeutumisena. Sopeutuminen voi olla tiedostamatonta, mutta myös ulkoisista tekijöistä tai omasta itsestään johtuvaa ky- vyttömyyttä tai haluamattomuutta tehdä toisin. (Romakkaniemi 2010, 144; Ruuskanen- Parrukoski 2018, 15, 39.) Sopeutuminen voi olla tietoista asiakkaan omassa mielessä syntyvää täytymistä, jolloin asiakas mukautuu esimerkiksi asiantuntijoiden tahtoon.
Toimijuus muovautuu näin asiakkaan ja olemassa olevan ympäristön välisenä vuorovai- kutuksena.
Toimijuus ei vaadi yksistään asiakkaan aktiivisuutta, vaan siihen liittyy myös yhteisön ja toimintaympäristön luomat toiminnanmahdollisuudet eli rakenteet. Rakenteet mah-
dollistavat tai estävät toimijuutta. (Jyrkämä 2013, 423; Kokkonen ym. 2013, 46; Juvo- nen 2015, 35–36, 40; Raitakari & Juhila 2016, 42.) Toimijuuden viitekehys huomioi asiakkaan henkilökohtaisten ominaisuuksien rinnalla tilanteista ja toimintakäytännöistä johtuvat ominaisuudet. Elämään kuuluvat jokapäiväiset asiat, arkiset toimintakäytännöt voivat olla tavanmukaisia, rutiiniksi muotoutuneita toimintoja, jotka muokkaavat toimi- juutta. (Jyrkämä 2008, 197; Ruuskanen-Parrukoski 2018, 24.) Tällainen asiakkaan ul- kopuolelta tulevat rajoitteet tai jopa pakottavat tekijät muuttavat toimijuutta täytymisek- si eli pakonalaiseksi toimijuudeksi. Asiakasosallisuutta ja toimijuutta voidaan kuvata kolmen ulottuvuuden kautta, jotka ilmentävät autonomian ja riippuvuuden vuorovaikut- teista suhdetta. Osallisuus voi toteutua rajoitettuna, tuettuna tai riippumattomana. Jos toimijuus tulkitaan suppeasti vain aktiivisena toimintana ja pyritään tukemaan riippu- mattomuutta, asiakasta ei nähdä subjektiivisena ja autonomisena yksilönä yksilöllisine voimavaroineen. Toimijuuteen liittyy vahvasti myös niiden asiakkaiden tunnistaminen, jotka kykenevät vastaanottamaan apua ja osoittamaan riippuvuutta auttajasta. (Hakonen 2008, 122; Ruuskanen - Parrukoski 2018, 36; ks. myös Bandura 1982.)
2.3 Asiakasosallisuus sosiaalisena osallisuutena
Asiakasosallisuus käsitteenä liittyy läheisesti sosiaaliseen osallisuuteen, jolloin sen kat- sotaan toimivan sosiaalista osallisuutta edistävänä tekijänä (Leeman & Hämäläinen 2016, 588; Pohjola 2017, 310). Osallisuus tarkoittaa yhteenkuulumisen ja osallisuuden tunnetta sekä mahdollisuutta vaikuttaa yhteiskunnassa, tietyssä yhteisössä sekä omassa elämänkulussa. Tällöin osallisuus keskittyy yksilön ja ryhmän välisiin suhteisiin sekä kuulumiseen johonkin yhteisöön ja sosiaalisten suhteiden merkitys korostuu. (Nurmela 2012, 10; Leemann & Hämäläinen 2016, 589.) Sosiaalista osallisuutta voidaan tarkastel- la sekä makrotason että mikrotason ilmiönä. Makrotason lähestymistavan mukaan näh- dään yhteiskunnan velvollisuutena mahdollistaa ja tukea kansalaisten osallistumista yhteiskuntaan. Keskeisenä ajatuksena on tällöin ehkäistä syrjäytymistä sekä edistää oi- keudenmukaisuutta ja yhdenvertaisuutta yhteiskunnassa erityisesti syrjäytymisriskissä olevissa asiakasryhmissä. Mikrotasolla sosiaalinen osallisuus nähdään enemmän yksilön kokemuksellisena ja henkilökohtaisena ilmiönä. Osallisuus erilaisissa sosiaalisissa roo- leissa on katsottu vahvistavan ihmisen psykologista ja sosiaalista hyvinvointia. (Julku- nen 2008, 20–21; Leeman & Hämäläinen 2016.) Sosiaalista osallisuutta yksilön koke-
muksellisena ilmiönä voidaan kuvata muun muassa siten, että yksilö kokee elämässä olevan sisältöä, jolloin kokee elämänsä merkitykselliseksi ja arvostetuksi.
Sosiaalinen osallisuus sisältää muun muassa suhteen ja yhteydenpidon perheeseen, muut sosiaaliset suhteet, tunteen kansalaisuudesta sekä vaikuttamismahdollisuudesta.
Eri instituutioiden tehtävänä voidaan nähdä kansalaisuuteen sisältyvän osallistumisen edellytysten ja mahdollisuuksien luominen. (Niiranen 2002, 77; Haverinen 2008, 232.) Tähän liittyy myös asiakkaan sosiaalistumisen tukeminen yhteisön jäseneksi. Yhteisön jäsenyyden katsotaan perustuvan useimmiten vapaaehtoisuuteen, mutta on tilanteita ja yhteisöjä, missä jäsenyyttä ei itse voi päättää. Yhteisöllisyys, joka koostuu yhdessä olemisesta ja tekemisestä, vuorovaikutuksesta, merkityksellisistä suhteista sekä yhteen- kuuluvuuden tunteesta, luo mahdollisuuden asiakasosallisuudelle. (Jaakkola 2015, 25–
26, 28.)
Sekä toimijuus että sosiaalinen osallisuus tuovat asiakasosallisuuden tarkasteluun mu- kaan laajemman näkökulman, huomioiden sen rakentumisen eritavoin yksilöllisesti ajassa ja paikassa. Kuviossa 1 kuvaan sitä, kuinka näen näiden käsitteiden asettuvat suh- teessa toisiinsa.
KUVIO1. Asiakasosallisuuden, toimijuuden ja sosiaalisen osallisuuden suhteet
Asiakasosallisuuden ja toimijuuden kokemus voivat vahvistaa asiakkaan sosiaalista osallisuutta tilanteissa, joissa asiakas tarvitsee yhä enemmän toisen ihmisen tukea.
Asiakasosallisuuden tarkastelussa on hyvä huomioida asiakkaan yksilöllinen historialli- nen, kulttuurinen ja sosiaalinen tausta sekä elämänkulku, jotta asiakkaan palvelut raken- tuisivat henkilökohtaisimmiksi. Tulkittaessa asiakasosallisuutta sosiaalisen osallisuuden ja toimijuuden kautta on merkitystä myös toimintaympäristöllä, rakenteilla ja toiminta- kulttuurilla, mihin asiakkuus kulloinkin sijoittuu. Asiakasosallisuuden voidaan katsoa ilmentävän näin sekä asiakkaan näkökulmaa että asiantuntijoiden ja organisaation näkö-
Sosiaalinen osallisuus
Toimijuus Asiakas-
osallisuus
kulmaa. Organisaation näkökulmasta asiakasosallisuus on osa asiakaslähtöisyyttä ja edellyttää asiakaslähtöistä toimintaa ja ajattelua.
2.4 Asiakaslähtöisyys asiakasosallisuuden mahdollistajana
Asiakasosallisuutta organisaation näkökulmasta kuvaa palvelujen asiakaslähtöisyys. Ja voidaankin ajatella, että asiakasosallisuutta ja asiakaslähtöisyyttä tulee tarkastella tois- tensa vastinpareina. Asiakaslähtöisissä palveluissa asiakasosallisuus on yksi tärkeistä tavoitteista ja osallisuuden edistäminen kuuluu asiakaslähtöiseen toimintatapaan (mm.
Kiikkala 2000). Asiakaslähtöisyys on tullut julkishallinnon keskusteluun mukaan uuden julkisjohtamisen oppien myötä, kun asiantuntijakeskeisyyttä kritisoitiin ja asiakasnäkö- kulmaa haluttiin korostaa. Samalla sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisessä alettiin korostaa yksilön, palvelun käyttäjän näkökulmaa ja palveluja kehitetään asiakkaan tar- peita ja toiveita huomioiden. (Kork 2016, 42; Moisanen 2018, 36.) Asiakaslähtöisyydel- le ja asiakaslähtöisille toimintatavoille löytyy lainsäädännöllinen perusta jo Suomen perustuslaista. Sen mukaan yksilöllä on oikeus osallistua ja vaikuttaa yhteiskunnan ja elinympäristön kehittämiseen. Lisäksi perustuslakiin perustuen julkisen vallan on tur- vattava jokaiselle mahdollisuus vaikuttaa elinympäristöään koskevaan päätöksentekoon.
(Perustuslaki 1999/731.) Myös sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevat lait velvoittavat asiakaslähtöiseen toimintaan.
Asiakaslähtöisyyttä voidaan pitää toimintaa ohjaavana periaatteena ja toimintatapana sekä toiminnan arvona sinänsä (mm. Epstein, Fiscella, Lesser & Stange 2010; Moisanen 2018). Kun asiakaslähtöisyyttä pidetään toiminnan laadullisena tavoitteena, riskinä voi olla, että asiakaslähtöisyys muotoutuu enemmän työntekijän, organisaation tai poliittis- ten päättäjien näkemykseksi, kuin asiakkaan itsensä kuvaamaksi. Organisaation määri- tellessä toiminnalleen merkityksellisiä asioita, oletetaan niiden olevan vastaavia myös asiakkaille, syntyy organisaatiolähtöistä asiakaslähtöisyyttä. (Norlamo-Saramäki 2009, 121; Kork 2016, 18; Pohjola 2017, 310.) Jos asiakkuutta määritellään organisaatiosta käsin, voi asiakas muuttua kohteeksi. Erityisesti asiakasryhmissä, joissa asiakkaat eivät tiedä, osaa, tai kykene ottamaan kantaa itseään koskevaan palveluun, asiakkaan rooli nojautuu asiantuntijoiden tekemiin päätöksiin ja antamiin ohjeisiin. Tällöin asiakasläh- töisyys voi näyttäytyä opittuna teknisenä suorituksena, joka on suunniteltu ja toteutettu organisaation tarpeista lähtöisin eli asiakkaille tarjottavat palvelut muodostuvat organi-
saation määrittelemien asiakastarpeiden mukaan. (Niiranen 2002, 67–68; Norlamo- Saramäki 2009, 121.) Puhutaan asiakaskeskeisyydestä, jolloin asiakas on toiminnan keskipisteessä ja toiminnot organisoidaan häntä varten (Virtanen, Suoheimo, Lammin- mäki, Ahonen & Suokas 2011, 18). Vaikka asiakaskeskeisyyden tavoitteena on toimi- joiden välisen vuorovaikutuksen parantaminen, on sen katsottu jättävän asiakkaan toi- mivana yksilönä vähemmälle huomiolle. Tästä johtuen on siirrytty käyttämään ylei- semmin asiakaslähtöisyys käsitettä. (Moisanen 2018, 34, 438.)
Asiakaslähtöisyys on olennainen tekijä, kun tarkastellaan hoidon vaikuttavuutta ja yh- denvertaisuuden edistämisestä. (Epstein ym. 2010, 1491.) Tällöin palveluja järjestetään asiakkaan lähtökohdista käsin ja asiakkaan tarpeet, toiveet sekä asiakkaan oman elämän asiantuntijuus tunnustetaan. (Kujala 2003; Järnström 2011.) Asiakaslähtöisyys muodos- tuu asiakkaan itsemääräämisoikeudesta, tiedonsaannista sekä osallistumisesta. Edelly- tyksenä on, että asiakkaalla on mahdollisuus osallistua omaan hoitoon sekä tasavertai- seen vuorovaikutukseen. (Okulov 2008, 251–252, 255; Järnström 2011; Moisanen 2018, 36.) Valkama (2009, 35) kuvaa tätä asiakkaan kuulluksi tulemista aidoksi asiakaslähtöi- syydeksi. Tällöin syntyy yhteisymmärrys siitä, millaisilla toiminnoilla asiakkaan tarpei- siin voidaan vastata. Tämä edellyttää organisaation ja työntekijöiden tilanneherkkyyttä, kykyä kunnioittaa asiakasta yksilönä sekä kykyä kuunnella asiakkaita. (Järnström 2011;
Moisanen 2018, 35.)
Se, miten asiakkaan rooli näyttäytyy palveluissa, on merkityksellistä asiakaslähtöisyyttä tarkasteltaessa. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa asioivasta kansalaisesta on yleisessä kielenkäytössä muotoutunut asiakas, jonka katsotaan jo itsessään kuvaavan autonomisempaa ja osallistuvampaa toimintaa (Valkama 2009, 28; Valkama 2012, 2).
Asiakaslähtöisyys liitetään palvelujen saatavuuteen ja asiakkaan osallistumismahdolli- suuksiin. Asiakaslähtöisyys on laadukasta ja toimivaa palvelua, valtaa vaikuttaa sekä vuorovaikutusta asiakkaan kanssa, jolloin asiakkaan rooli kuluttaja-asiakkaana koros- tuu. Kuluttaja-asiakkuudessa asiakkaan aktiivisuus ja osallistuminen on merkityksellis- tä, ja ne kohdistuvat asiakkaan omiin palveluihin. (Niiranen 2002, 68–69.) Asiakasläh- töisissä palveluissa korostuu tällöin yksittäisen asiakkaan palveluodotukset. Tämä edel- lyttää ihmisen näkemistä ainutlaatuisena kokonaisuutena ja yksilöllisten tarpeiden huo- mioon ottamista (Moisanen 2018, 34). Lisäksi asiakaslähtöisyys tarkoittaa asiakkaan
tunnistamista oman asiansa asiantuntijana sekä asiakkaan kunnioittamista. Ilman asiak- kaan näkemysten tunnustamista ja kuulluksi tulemista, ei voida täysin puhua asiakasläh- töisyydestä. (Kujala 2003, 40–41; Norlamo-Saramäki 2009, 42; Järnström 2011, 46;
Moisanen 2018, 35.)
Asiakaslähtöisyyden voidaan katsoa olevan asiakaskeskeisyyden seuraava vaihe, jolloin asiakas ei ole ainoastaan palveluiden kohteena, vaan osallistuu itse palvelujen suunnitte- luun yhteistyössä organisaation kanssa (Virtanen ym. 2012, 19). Palveluasiakkaan roo- lissa asiakas on aktiivisempi ja palvelut muodostuvat asiakkaan aktiivisen vaikuttamisen ja osallistumisen kautta. Asiakkaan kokemustiedon hyödyntämisen myötä, asiakkaalla on mahdollisuus vaikuttaa saamiinsa palveluihin, mutta myös laajemmin palvelujen järjestämisen tavoitteisiin ja kehittämiseen vaikuttaminen tunnistetaan. (Niiranen 2002, 70; Niskala ym. 2017, 7–8.) Kun palveluja järjestettäessä huomioidaan asiakkaan näkö- kulma sekä asiakkaan kokemusten kautta saatu tieto, syntyy asiakasymmärrystä. Asia- kasymmärryksen eli asiakkaalta saadun tiedon myötä asiakkaan mahdollisuuksia osalli- suuteen voidaan vahvistaa. (Virtanen ym. 2011, 18; Kork 2016, 32; Pohjola 2017, 310;
ks. myös Kiikkala 2000). Osallisuuden tunnistaminen johtaa asiakkaan roolin vahvistu- miseen ja palvelusuhteen muotoutumiseen kumppanuuteen pohjautuvaksi. Tämä luo asiakkaalle mahdollisuuden vaikuttaa ja kehittää palveluja. (Niskala ym. 2017, 8.) Kumppanuus syntyy henkilökunnan ja asiakkaiden välisessä vuorovaikutuksessa ja vaa- tii yhteistä ymmärrystä asiakkaiden tarpeista. Asiakaslähtöisyys näyttäytyy lisäksi yh- teisöllisenä, jolloin palveluja käyttävä asiakas on osa yhteisöä (Virtanen ym. 2011, 18).
3 ASIAKASOSALLISUUS VANHUSTEN ARJESSA 3.1 Vanhuskäsitys asiakasosallisuuden taustalla
Aikaisempien tutkimusten mukaan on havaittavissa erilaisia yhtä aikaa vaikuttavia van- huskäsityksiä, jotka painottuvat eri tavalla eri ajassa ja tilanteissa. Nämä ovat biolääke- tieteellinen, sosiokulttuurinen sekä holistinen vanhuskäsitys. (Vuoti 2011; Ylä-Outinen 2012; Turjamaa 2014.) Biolääketieteellinen vanhuskäsitys on sairauslähtöinen ja me- kaaninen näkökulma, jossa vanhuksen passiivisuus korostuu eikä se välttämättä ota huomioon vanhuksen omaa toimintaa (Okulov 2008, 17). Vanhuus nähdään yksipuoli- sesti ja kapeasti, mikä johtaa siihen, että toiminnassa korostuu asiantuntijuus ja vanhus- ten ääni jää ammattilaisten varjoon. Biolääketieteellinen vanhuskäsitys ei huomio van- huksen osallisuuden tarpeita. (Tepponen 2009, 25.)
Biolääketieteellisestä näkökulmasta poiketen sosiokulttuurisessa vanhuskäsityksessä tuodaan vanhuutta esiin myönteisenä elämänvaiheena, sen sijaan että raihnaisuus, sai- raudet ja menetykset korostuisivat. Erityisen tärkeinä näkökohtina sosiokulttuurisessa vanhuskäsityksessä nähdään vanhusten jäljellä olevat voimavarat. (Suomi & Hakonen 2008, 9.) Sosiokulttuurisen vanhuskäsityksen mukaan vanhuksilla voi kuitenkin olla sairautta tai problematiikkaa, mutta heidän jäljellä olevia voimavaroja voidaan tukea ja vahvistaa huomioimalla vanhuksen elämänhistoria, elinympäristö, tavat ja tottumukset sekä kiinnostuksen kohteet. Myös vuoteessa oleva asukas voidaan ottaa monella tavoin sosiokulttuurisesti huomioon, vaikka hän ei itse pystyisikään suoriutumaan päivittäisistä henkilökohtaisista tai muista arjen toimista. (Tepponen 2009, 26; Riekkinen-Tuovinen 2018, 24) Sosiokulttuurinen suuntautuminen keskittyy vanhuksen arjessa oleviin voi- mavaroihin sekä sosiaalisen ja kulttuurisen olemisen vahvistamiseen ja muodostuu eri- laisista vanhusten kokemuksista ja olemisen paikoista kuten koti, yhteisöt, palvelujärjes- telmät ja yhteiskunta (Hakonen 2008, 33, 112). Sosiokulttuurinen näkökulma korostaa yksilöllistä, historiallista rakentumista sisältäen toiminnallisen ja vuorovaikutuksellisen ulottuvuuden sekä yhteiskunnallisen ulottuvuuden (Hakonen 2008, 34; Vuoti 2011, 34).
Holistinen vanhuskäsitys on muodostunut näistä kahdesta edellä mainitusta vanhuskäsi- tyksestä ja siinä korostuu kokonaisvaltaisuus. Vanhus nähdään fyysisenä, psyykkisenä, henkisenä sekä tietyssä elämäntilanteessa ja ympäristössä elävänä, säilyttäen itsenäisyy- tensä, sosiaaliset suhteet sekä yhteyden yhteiskuntaan. Myös holistisen vanhuskäsityk-
sen mukaan, vanhuksen oleminen linkittyy hänen ainutkertaiseen menneisyyteensä.
(Turjamaa 2014, 6; Tepponen 2009, 26.) Tutkimustani ohjaa holistisen vanhuskäsitys, mutta haluan tunnistaa erityisesti sosiokulttuuriseen vanhuskäsitykseen liittyvät ulottu- vuudet olennaisena osana asiakasosallisuutta. On sanottu, että käytettävä kieli on väline, joka rakentaa todellisuutta ja heijastaa puhujan ihmiskäsitystä ja arvomaailmaa. Siirryn tutkimuksessani tähän saakka käyttämäni asiakas sanan sijaan käyttämään vanhus sanaa puhuessani tehostetun palveluasumisen asiakkaasta.
Holistiseen vanhuskäsitykseen pohjautuen hahmotan asiakasosallisuuden vanhuksen omassa palvelussa ja arjessa tapahtuvaksi dynaamiseksi olemisen ja toimimisen tilaksi, missä yksilön ja ympäristön vastavuoroinen vuorovaikutus, sosiaaliset suhteet sekä yk- silössä tapahtuva voimaantuminen vaihtelevat eriasteisena. Asiakasosallisuus vanhuk- sen päivittäisessä arjessa näyttäytyy niin yksilöstä itsestään kuin kanssatoimijoista ja ympäristöstä nousevina ja annettuina valinnan mahdollisuuksina. Tähän ajatukseen liit- tyen yhteisöllisyys ja yhteisöön kuuluminen ovat osa asiakasosallisuutta. Tarkasteltaes- sa vanhusten asiakasosallisuutta mahdollisuuksien kautta, hyväksytään siihen kuuluvak- si autonomian ja riippuvuuden vuorovaikutteinen suhde. Nojaudun tässä tutkimuksessa holistiseen osallisuuskäsitykseen (mm. Warren 2007; Laitila 2010) sillä erotuksella, että hahmotan vanhusten asiakasosallisuuteen liittyvän osallistamisen sekä olemisen piirtei- tä.
3.2 Tehostettu palveluasuminen vanhuksen osallisuusympäristönä
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteiden muutosten tavoitteena on ollut perus- palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden parantaminen, jolloin palvelut vastaavat paremmin asiakkaiden tarpeisiin. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (Vanhuspalvelulaki 980/2012) sisältää kannanoton palvelujen painottamisesta kotiin annettaviin avopalveluihin ja laitoshoidon viimesijaisuuteen lääketieteellisin perustein. Tämä on vaikuttanut omalta osaltaan tehos- tetun palveluasumisen lisääntymiseen. Tehostettua palveluasumista järjestetään vanhuk- sille, joilla hoidon ja hoivan tarve tai valvonnan tarve on ympärivuorokautista. Palveluja järjestetään asiakkaan tarpeen mukaisesti ympärivuorokauden paikalla olevan henkilö- kunnan toimesta. (Sosiaalihuoltolaki 1301 /2014.) Vanhusten hoitoa ja hoivaa on uudis- tettu, palvelurakenteita muutettu, organisaatiorakenteita madallettu sekä avopalveluja ja
yhteistyötä eri toimijoiden välillä lisätty ja kehitetty. Vanhusten kotona asumista koros- tetaan vanhuspalveluja koskevissa toimenpiteissä ja keskusteluissa, ja laitoshoidon pur- kamisesta on tullut yksi vanhuspolitiikan kansallisista päämääristä vanhuspalvelujen uudistamisessa. Tavoitteena on, että vanhusten oikeudet kodinomaiseen asumiseen, it- semääräämiseen ja toiminnalliseen arkeen toteutuisivat riippumatta asuinpaikasta, avun- tarpeesta tai toimintakyvystä. Laitoshoidon on korvannut erilaiset asuin- ja hoivaympä- ristöt kuten tehostettu palveluasuminen. Vanhuspalvelut ovat siirtyneet terveydenhuol- losta sosiaalihuoltoon, mutta toiminnan sisältö on muuttunut yhä vahvemmin sosiaali- työstä sairaanhoitoon. Tehostettu palveluasuminen on sosiaalihuoltolain mukaista avo- palvelua, mutta siellä asuvat vanhukset ovat sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon palveluja tarvitsevia ja näiden palvelujen toteuttaminen tapahtuu yhä useammin mo- niammatillisena hoivana ja hoitona. (mm. Salonen 2007; Hakonen 2008; Valkama 2012; Hoppania, Karsio, Näre, Olakivi, Sointu, Vaittinen & Zechner 2016; Ruuskanen- Parrukoski 2018.)
Tehostettu palveluasuminen sisältää sekä asumisen että erilaiset terveyden- ja sosiaali- huollonpalvelut, puhuttaen hoidosta ja hoivasta. Hoidon ja hoivan lisäksi asumisessa korostuu yhteisöllisyys ja kodinomaisuus. Riitta Räsänen (2011) kuvaa hoivan sisältä- vän ensinnäkin vanhuksen asumisen, kodin ja hyvän arjen. Toiseksi hoiva ammattityönä on vanhusta voimaannuttavaa huolenpitoa, välittämistä, vuorovaikutusta ja aktivointia.
Lisäksi se on vanhuksen pärjäämisen ja voimavarojen tukemista sekä perushoitoa ja sairaanhoidollisia toimia, jotka mahdollistavat sairauksien hyvän hoidon sekä hyvän kuoleman. (Räsänen 2011, 178.) Tehostetussa palveluasumisessa on mahdollista toteut- taa lähes kaikki vanhuksen tarvitsema sairaanhoidollinen hoito, mutta tämä edellyttää erityisosaamista vaativien palvelujen viemistä asiakkaan luo (STM 2017). Vanhuksen näkökulmasta jako hoitoon ja hoivaan voidaan nähdä teennäisenä, koska arjessa tervey- delliset ja sosiaaliset tarpeet ovat toisiinsa sekoittuneita, eikä niiden välillä voida erottaa rajoja (Hoppania ym. 2016, 99). Palvelujen painopisteen siirryttyä yhä enemmän kotona annettaviin palveluihin, ovat tehostetun palveluasumisen asiakkaat yhä iäkkäämpiä ja riippuvaisempia hoitohenkilökunnasta. Ennusteiden mukaan 85 vuotta täyttäneiden määrän ennustetaan nousevan noin 360 000 henkeen eli noin 2,6-kertaistuvan vuodesta 2017 vuoteen 2040 mennessä. Tehostettu palveluasuminen on korvannut viime vuosina vanhainkodeissa ja terveyskeskuksissa toteutetun pitkäaikaisen laitoshoidon, mutta erot
näiden palvelumuotojenvälillä ovat jääneet osittain marginaalisiksi. (Kokko & Valtonen 2008, 21; STM 2017.)
Tehostetussa palveluasumisessa asuvien asiakkaiden määrä on ollut kasvussa koko 2000-luvun ajan. Vuoden 2017 lopussa tehostetussa palveluasumisessa asui 7,5 % 75 vuotta täyttäneistä henkilöistä, kun se vuonna 2000 oli 1,7 %. Asiakkaista noin puolet (51 %) asui kunnallisen palveluntuotannon yksikössä. Yksityisten tuottamat tehostetun palveluasumisen palvelut ovat kuitenkin lyhyellä aikavälillä lisääntyneet nopeasti ja kasvua asiakasmäärässä vuodesta 2015 vuoteen 2016 oli 8.1 %, kunnallisten yksiköiden asiakasmäärän kasvun ollessa vastaavana aikana 3.6 %. Vuoden 2018 aikana kehitys tasoittui asiakasmäärien kasvun ollessa kunnallisissa 3,8 % ja yksityisissä 3,5 % vuo- teen 2017 verrattuna. (THL tilastoraportti 41/2018; THL tilastoraportti 42/2017.)
Tehostettuun palveluasumiseen siirrytään, kun kotona asuminen ei enää onnistu koti- hoidon ja muiden tukipalvelujen turvin, ja vanhus täyttää kussakin kunnassa erikseen määritellyt ympärivuorokautisen hoidon myöntämisperusteet. Tässä tilanteessa ja pää- töksenteon kohdassa ammattilaisilla sekä omaisilla on merkittävä rooli ja siirtymävai- heeseen voidaan katsoa liittyvän kontrollia (Jyrkämä 2007, 197; Juhila, Jolanki & Vilk- ko 2016, 24). Vanhus on usein elämänvaiheessa, jossa avun tarve on suuri ja entisestään lisääntymässä. Kun palveluissa korostuu yhä enemmän sairaanhoidollisuus jää sosiaali- palvelutyö kuten sosiaalisten suhteiden ja elämän merkityksen ylläpitäminen vähem- mälle huomiolle ja näkymättömiin. (Hakonen 2008, 99.) Vastaava terveydenhuollon korostuminen näkyy muun muassa tehostetun palveluasumisen henkilöstörakenteessa, joka muodostuu hoidon ja hoivan osalta pääsääntöisesti terveydenhuollon ammattihen- kilöistä. Moisanen (2018, 23) kuvaa hoivan muodostuvan neljästä ulottuvuudesta, joissa korostuu asiakkaan hyvä arki, vuorovaikutus, asiakkaan aktivointi, omien voimavarojen tukeminen, mutta lisäksi perushoito ja sairaanhoidolliset asiat.
Tehostettu palveluasuminen hahmottuu hoidon ja hoivan lisäksi tilana, joka on vanhuk- sen koti. Rakenteellisesti kodiksi kutustaan tilaa, joka täyttää asukkaan asettamat asu- mismukavuudet ja tarpeet. Vanhuksella arjen sujuvuuden, turvallisuuden ja arkirutiinien toteutuminen on tärkeää. Sosiaalinen ulottuvuus huomioiden koti mahdollistaa vuoro- vaikutuksen ja yhteyden toisiin ihmisiin. Kotiin liitettävä kokemus eli kodin tuntu on
kosketuspinnan säilyttämistä omaan elämään ja syntyy siitä, että tila tuo tunteen koetus- ta ja eletystä elämästä muistoineen. Koti voidaan ymmärtää paikkana, joka tuottaa hy- vän olon tunnetta. (Hakonen 2008, 147–149.) Tämä tunne ja kodin merkitys voi tehos- tetussa palveluasumisessa kuitenkin kadota, kun kodissa korostuvat hoivapalvelut ja henkilökunnan työnteko, ja vanhuksen toiminta ja osallistuminen vähenee (Ruuskanen- Parrukoski 2018, 110). Tehostetun palveluasumisessa rakenteet kuten resurssit ja toi- mintakulttuuri ovat ohjaamassa ihmisten toimintaa. Toisaalta ne luovat mahdollisuuksia toiminnalle, mutta toisaalta voivat olla rajoittamassa toimintaa. (Ylä-Outinen 2012, 29.) Yhteisöllisyys on yksi tapa vahvistaa sitoutumista kotiin ja lähiympäristöön tehostetussa palveluasumisessa. Hahmotan tehostetun palveluasumisen tässä tutkimuksessa tällaisek- si rajatuksi yhteisölliseksi osallisuusympäristöksi, missä rakenteet ja ihmiset vaikuttavat toimintaan vuorovaikutuksessa keskenään. Koska tehostettu palveluasuminen ympäris- tönä näyttäytyy näin monitahoisena, tuo se mukanaan erityispiirteitä asiakasosallisuu- den tarkasteluun.
3.3 Asiakasosallisuuden erityispiirteitä tehostetussa palveluasumisessa
Vanhuspalveluja on perinteisesti pidetty ympäristönä, jossa on korostunut kontrolli ja vanhuksen autonomia ja osallistuminen perustuvat kompromisseihin (Tedre 2007, 107–
109; Petriwskyj ym. 2018, 1350). Asiakasosallisuus on noussut vähitellen myös van- huspalveluissa merkitykselliseen asemaan ja sen toteutumista ohjataan tänä päivänä vahvasti lainsäädännöllä. Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) ja laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) velvoittavat ottamaan huomioon asiakkaan toivomukset, mielipiteet ja itsemääräämisoikeuden sekä mahdollis- tamaan osallistumisen ja vaikuttamisen palvelujen suunnitteluun ja toteutukseen. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspal- veluista (980/2012) määrittelee, että palveluihin pääsyä on tarkasteltava terveydellisten syiden nojalla, joskin vanhusten arjen turvallisuus tulee olla päätöksenteossa omassa osassa. Vanhuspalvelulaissa edellytetään vanhuksen ja hänen omaisensa kuulemista ja, että palvelut toteutetaan niin, että ne tukevat vanhuksen hyvinvointia, toimintakykyä ja osallisuutta. Palveluiden tulee vastata vanhuksen yksilöllisiin tarpeisiin, niin että hän saa tarpeittensa mukaista hoitoa ja hoivaa.
Tehostettuun palveluasumiseen siirtyminen itsessään ei perustu vain vanhuksen omaan valintaan tai päätökseen, vaan edeltää tämän lisäksi ammattilaisten ja asiantuntijoiden palvelutarpeenarvioinnin ja päätöksen. Asiakasosallisuus voi jäädä tältä osin jopa reto- riseksi, jos vanhukselle ei tarjoudu mahdollisuutta tehdä kykyjensä tai halunsa mukaisia valintoja. (Jyrkämä 2007, 197; Juhila ym. 2016, 25; Ruuskanen-Parrukoski 2018, 39.) Fyysistä ja kognitiivista toimintakykyä käytetään kriteerinä erityisesti huonokuntoisten vanhusten asumisvalinnoista puhuttaessa ja asumistarpeita määriteltäessä. Fyysisen ja kognitiivisen toimintakyvyn nähdään määrittelevän vanhuksen kykyä tehdä valintoja, jolloin vanhuksen yksilöllinen toimijuus helposti kyseenalaistetaan. Hyvin huonokun- toisten vanhusten kohdalla, ammattilaisten ja omaisten rooli osallisuuden mahdollisuuk- sien luomisessa korostuu. Vaikka henkilökunnan toimintaa ohjaa osallisuuteen läheises- ti liittyvät arvot kuten asiakaslähtöisyys, itsemääräämisoikeus ja yksilöllisyys, voi van- huksen osallisuus jäädä näkymättömiin ammatillisen toimijuuden ja vuorovaikutuksen ollessa vahvempi erityisesti tilanteissa, joissa vanhuksen näkemykset ja toiveet poik- keavat työntekijän näkemyksistä. (Kröger ym. 2007, 13; Järnström 2011, 257; Juhila ym. 2016, 25–27.) Näennäiset osallistumisen mahdollisuudet ilman riittäviä osallistumi- sen edellytyksiä muuttavat vanhuksen kohdeasiakkaaksi. Vanhus voi olla oikeutettu osallistumaan, mutta esimerkiksi taidot, mahdollisuudet tai rakenteelliset puutteet estä- vät käytännössä osallistumisen. Näin vanhus myöntyy esitettyihin ratkaisuihin ja toimi- juuden tila kaventuu. (Niiranen 2002, 75; Juvonen 2015, 48.)
Silva Tedren (2007) mukaan laitoksissa asuvat vanhukset ovat kadottaneet oman toimi- juutensa ammattilaisten ja omaisten ottaessa toimijan roolin. Tämä ehdollistetuksi osal- lisuudeksi kutsuttu osallisuus näyttäytyy vanhuksen puolesta tekemisenä, heidän puoles- taan puhumisena ja tietämisenä. (Tedre 2007, 100.) Tämä kontrollin käyttö tulisi kui- tenkin perustua toimivaltaan vanhuksen edustajana tai organisaation edustajana, jolloin se pohjautuu ajatukseen vanhuksen parhaaksi toimimisesta (Juvonen 2015, 144). Toi- saalta omaisten osallistuminen, mukanaolo ja kiinnostus vanhusten asioihin on katsottu vanhuksen autonomiaa tukevaksi, luoden vanhukselle turvallisuutta ja sosiaalisen yh- teyden tunnetta (Palomäki & Toikko 2007, 276). Vanhuksen voidaan näin osoittavan tietoista toimijuutta, päättäessään jättää asioista päättämisen asiasta paremmin tietäville.
Vanhuksen tietoisen toiminnan lähtökohtana ei välttämättä ole tällöin oma intressi, vaan toiminta toisen hyväksi (Juvonen 2015, 40). Pirkko Ruuskanen-Parrukosken (2018)
tutkimuksessa palvelutaloon muuttaneet vanhukset kokivat pääsääntöisesti asiantuntija- vallan omaa autonomiaa ja turvallisuutta tukevana, mutta myös omaa toimijuutta uh- kaavana. Tällaista omaa toimijuutta uhkaavaa toimintaa olivat muun muassa rutinoitu- neet, mutta hyvää tarkoittavat toimintatavat. (Ruuskanen- Parrukoski 2018, 135).
Asiakasosallisuuteen vaikuttavina tekijöinä voivat toimia toimintatavat kuten erilaiset asiantuntijaverkostot ja moniammatillinen työskentely (Ruuskanen-Parrukoski 2018, 26). Jyrki Jyrkämä (2008) näkee toimijuuteen vaikuttavat toimintakäytännöt arkisina, jokapäiväiseen elämään kuuluvina asioina. Ne voivat olla vanhuksen tavanmukaisiksi, rutiininomaisiksi muodostuneita toimintoja, jotka luovat järjestystä, jatkuvuutta ja tur- vallisuutta. Sointu Riekkinen-Tuovinen (2018) viittaa O`Shean ja Walshin (2013) nä- kemykseen, että organisaation toimintatavoista lähtöisin olevat rutiinit voivat työnteki- jöiden näkökulmasta näyttäytyä hyvänä asiana, mutta vanhusta ne voivat kuormittaa ja vaikeuttaa sopeutumista (Riekkinen-Tuovinen 2018, 55). Ammattilaisten keskustellessa keskenään vanhuksen asioista ja suunnitellessa toimintakäytäntöjään keskenään, vanhus kokee jäävänsä ulkopuoliseksi tai täysin sivuutetuksi tilanteessa. (Järnström 2011, 257.) Käsitys asiakkaan roolista vaikuttaa siihen, millaisena asiakas itse näkee ja ymmärtää oman asemansa palveluissa (Niiranen 2002, 72). Asiakkaan rooli asiantuntijana on ai- kaisempien tutkimusten perusteella rajoittunut useimmiten vain suppeaan tiedon tuot- tamiseen omaa palvelua koskeviin asioihin. Aikaisempien tutkimusten perusteella eri- tyisesti vanhuksen osallistuminen päätöksentekoon ja tiedonsaantiin itseään koskevissa terveyden- ja sairaanhoidollisissa asioissa on rajoittunutta. (mm. Mc Cabe 2002;
Bynum, Barre, Reed & Passow 2014; Kiselev, Suija, Oona, Mellenthin & Steinhagen- Thiessen 2018.) Ammattilaisten ja omaisten rooli päätöksenteossa korostuu ja vanhuk- sen osallisuutta rajoittaa tällainen yleisesti hyväksytty ja normitettu kontrolli. Vanhusten omaisten osallisuus päätöksentekoon voi olla luomassa jännitteitä yksilön ja yleisen edun välille (Tedre 2007, 97; Leemann & Hämäläinen 2016, 586).
Rakenteilla ja toimintakäytännöillä on todettu olevan merkitystä vanhusten arjessa toi- mimiselle. Vanhukset peilaavat omaa toimijuutta ympäristön ja yhteiskunnankin heille asettamiin odotuksiin. (Ruuskanen-Parrukoski 2018, 15, 35.) Yhteiskunnassa luotu van- henemisen ihanne, mikä kuvaa vanhuksen energisenä, aktiivisena, itsenäisiä ja rationaa- lisia valintoja tekevänä, ei vastaa sitä todellisuutta, mikä vallitsee tehostettuun palvelu-
asumiseen siirryttäessä. Tehostetussa palveluasumisessa asuvat vanhukset ovat elämän- vaiheessa, missä riippuvuuden tasot syvenevät ja riippuvuus toisista on hyväksyttävää.
Tällöin on ymmärrettävää, että heidän toimijuutensa muuttuu yhä enemmän tekemisestä olemiseksi. Riippuvuuden voidaan katsoa tällöin jopa lisäävän toimijuuden tuntua, kun vanhuksen auttaja toimii yhdessä vanhuksen kanssa. (Tedre 2007, 100–101; Ruuskanen- Parrukoski 2018, 36: ks. myös Pirhonen 2017.) Vanhuksen riippuvuuden hyväksy- miseksi tarvitaan toimijoiden yhteinen näkemys siitä, kuinka toimintakykyään huomat- tavasti menettäneet vanhukset pääsevät osallisiksi (Pirhonen 2017). Muutoin riskinä on vanhuksen toimijuuden muuttuminen täytymiseksi, jossa henkilökunta yksin määrittää vanhuksen toimijuuden aseman sekä osallisuuden rajat, ja vanhuksen omille valinnoille ei jää tilaa. Tehostettu palveluasumisessa hoitotyöhön kytkeytyy myös erilaisia kulttuu- risia odotuksia, jotka vaikuttavat vanhuksen osallisuuteen.
Asiakasosallisuuden näkökulmasta tehostetussa palveluasumisessa, missä tarjotaan sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon palveluja, on ratkaisevaa, minkälaisella orientaa- tiolla henkilökunta erilaisissa tilanteissa toimii. Riitta Haverinen (2008) jakaa hoitotyön työorientaatiot terveydenhuollon orientaatioon ja sosiaalihuollon orientaatioon. Ter- veydenhuollon orientaatiossa henkilökunta korostaa asiakkaan terveyttä, toimintakykyä ja sairauksien hoitoa. Sosiaalisessa orientaatiossa puolestaan korostuu asiakkaan voima- varat, elämänlaatu ja sosiaaliset suhteet. (Haverinen 2008, 239.) Henkilökuntaan ja pal- veluprosessiin liittyen asiakasosallisuutta lisäävinä tekijöinä pidetään hyviä vuorovaiku- tustaitoja, kykyä kuulla ja kunnioittaa asiakasta sekä asiakkaalle syntynyttä kokemusta kohtaamisesta. Palvelujen tulisi olla sellaisia, missä työntekijä ja asiakas kohtaavat ja inhimillinen vuorovaikutus mahdollistuu. (Kokkonen ym. 2013, 42–46.) Kyse on työn- tekijän taidosta ja tavasta kohdella ja kohdata asiakasta (Kujala 2003, 40–41). Kun asia- kasosallisuus nähdään autonomiana, vanhuksen omina pieninä valintoina, jotka tapah- tuvat osana päivittäistä toimintaa, säilyttää vanhus arvokkuutensa. Tämä edellyttää van- huksen kuulemista ja toiveiden toteuttamista henkilökunnan taholta. (Petriwskyj ym.
2018, 1359; Ruuskanen-Parrukoksi 2018, 159).
Tehostettu palveluasuminen on rajattu, rakenteeltaan erityinen sosiaalisten käytäntöjen tila, joka osaltaan asettaa vanhuksen osallisuudelle rajoitteita, mutta toisaalta luo mah- dollisuuksia. Järjestelmästä tulevat toimintaa ohjaavat säännöt ja käytännöt voivat toi-
mia tällaisina vanhuksen toimijuutta rajoittavana tai toimijuutta vahvistavana rakentee- na. Yhteiset tilat ja tilaisuudet eivät välttämättä synnytä yhteenkuuluvuuden tunnetta, mutta luovat osallisuudelle mahdollisuuksia. Erilaiset sosiaaliset verkostot ja kohtaami- sen paikat tehostetun palveluasumisen ympäristössä mahdollistavat vanhusta osallista- van toiminnan. Tämä lisää elämisen merkityksellisyyttä ja kiinnittää yhteisöön. (mm.
Hakonen 2008, 141–142; Ruuskanen-Parrukoski 2018.) Yhteisöön sosiaalistuminen on prosessi, jossa vanhus omaksuu yhteisön normit ja arvot sekä oppii toimimaan ryhmän luomien arvojen mukaan. Parhaimmillaan näistä voi tulla osa hänen identiteettiään ja sisäistettyjä voimavarojaan. Yhteenkuuluvuuden tunne ja yhdessä tekeminen luovat turvallisuutta, lisäävät elämän hallinnan kokemusta ja voimaannuttavat vanhusta. Yhtei- sössä vallitsevat arvot vahvistavat vanhuksen tunnetta sosiaalisesta yhteiskuntaan kuu- lumisesta. (Jaakkola 2015, 25–26; Ruuskanen-Parrukoski 2018, 171.) Tämän vuoksi on tärkeää ymmärtää toimijoiden vastuu vanhuksen persoonan tukemisessa ja mahdollistaa olosuhteet, jotka tukevat heidän sosiaalisia suhteitansa myös rakenteiden ulkopuolella (Pirhonen 2017).
Toimintaympäristön lisäksi asiakasosallisuuteen vaikuttavana tekijänä aikaisempien tutkimusten perusteella on todettu olevan olemassa olevat resurssit kuten työntekijöiden määrä ja osaaminen. Resurssien puute näyttäytyy työntekijän kiireenä ja siitä johtuvana kohtaamisen puutteena (mm. Palomäki & Toikko 2007, 278; Laitila 2010, 151; Järn- ström 2011, 172; Närhi ym. 2014, 241; Turjamaa 2014, 7). Kohtaamisen puute ja ohite- tuksi tuleminen johtaa siihen, että vanhuksen kokemus omasta pätevyydestä, kyvykkyy- destä ja osaamisesta häviää ja omat voimavarat jäävät hyödyntämättä. Kiireen on todet- tu johtavan muun muassa puutteelliseen tilan ja tiedon antamiseen päätöksenteossa, jolloin vanhuksen mahdollisuus tehdä valintoja itseään koskevissa asioissa sivuutetaan.
Kiireen ohella työntekijöiden jatkuva vaihtuminen on osoittautunut asiakasosallisuutta heikentäväksi tekijäksi. Luottamussuhteen syntyminen ei mahdollistu työntekijöiden vaihtuessa, mikä heikentää asiakkaan osallisuuden tunnetta. (Hakonen 2008, 101; Laiti- la 2010, 157.)
Asiakasosallisuutta edistävät erilaiset osallistamisen menetelmät (Leemann & Hämäläi- nen 2016, 590). Tällaisia osallistamisen menetelmiä ovat muun muassa hoitoneuvotte- lut, asiakastyytyväisyyskyselyt ja erilaiset asiakaskokemusta lisäävät kokoontumiset,
joiden tavoitteena on mahdollistaa vanhusten osallistuminen palvelujen suunnitteluun ja arviointiin. Asiakastyytyväisyyskyselyjä on kritisoitu niiden antaman pinnallisen kuvan vuoksi, eikä niiden ole katsottu kuvaavaan vanhusten itsensä määrittelemiä arviointikri- teerejä, vaan kuvastavan enemmänkin organisaation itsensä luomia kriteerejä (Lääperi 2013, 89). Asiakastyytyväisyyskyselyn kautta annettu informaatio, asiakkaiden näke- mysten huomioiminen ja palvelujen arviointi on aikaisemmissa tutkimuksissa nähty asiakasosallisuutta lisäävänä menetelmänä (mm. Laitila 2010; Lääperi 2013). Edelly- tyksenä on kuitenkin tulosten tulkinta ja hyödyntäminen, sekä palvelujen kehittäminen saatujen tulosten perusteella (Lääperi 2013, 89). Demokraattinen toimintakulttuuri on osallistamisen kulttuuria. Yhteisössä voidaan järjestää tilaisuuksia, kuten asukasko- kouksia, missä yhteisistä asioista keskustellaan ja päätetään. (Jaakkola 2015, 37.)
Erilaiset yhteiset säännölliset kokoontumiset kuten asukaskokoukset edustavat asukas- demokratiaa, jossa vanhukselle tarjoutuu mahdollisuus asettua päättäjän ja vaikuttajan rooliin (mm. Abma & Baur 2014, 2330; Ruuskanen-Parrukoski 2018, 135). Vanhuksilla on mahdollisuus vaikuttaa yhteisön asioihin ja tätä kautta vaikuttaa mahdollisesti myös laajemmin palvelujärjestelmän kehittämiseen. Edellytyksenä tälle kuitenkin on, että asukaskokoukset tai muut yhteiset vaikuttamisen foorumit ovat osa säännöllistä toimin- taa organisaatiossa ja niistä saatua tietoa osataan hyödyntää. Tämä vaatii muun muassa henkilökunnan ja vanhusten vastavuoroisuutta ja tasavertaista kumppanuutta ja ymmär- rystä asiakasosallisuuden merkityksestä. Kun vanhukset tulevat mukaan yhteistoimin- nalliseen palvelujen kehittämiseen, voidaan puhua jaetusta asiantuntijuudesta, joka il- menee osaamisen ja luottamuksen kasvuna, vastuullisuutena ja vallan jakamisena. Ko- kemustiedon jakamisella sitoudutaan yhteisiin tavoitteisiin. Koska asukaskokoukset perustuvat vuoropuheluun, asiakkaan kokemus kuulluksi tulemisesta lisää kokemusta osallisuudesta. (Pohjola 2017, 318–320.) Tehostettu palveluasuminen toimii osallisuus- ympäristönä, jossa asiakasosallisuus näyttäytyy sekä oman palveluprosessin tasolla että laajemmin kiinnittymisenä yhteiskuntaan.
