Lääketieteen 5. vuosikurssin opiskelijoiden sairauspoissaolomääräämiskäytännöt

(1)

LÄÄKETIETEEN 5. VUOSIKURSSIN OPISKELIJOIDEN SAIRAUSPOISSAOLO- MÄÄRÄÄMISKÄYTÄNNÖT

Miika Saremaa Syventävien opintojen opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Toukokuu 2020

(2)

ABSTRACT ... 4

1 JOHDANTO ... 5

2 TUTKIMUS ... 11

2.1 Lähtökohdat ... 11

2.2 Tutkielman tavoitteet ... 11

2.3 Tutkimusaineisto ja menetelmät ... 12

2.4 Eettiset kysymykset ... 14

3 TULOKSET ... 15

3.1 Opiskelijoiden sisäinen vertailu ... 15

3.2 Opiskelijoiden ja valmiiden lääkäreiden vertailu ... 17

3.3 Lääkäriryhmärajat ylittävä vertailu ... 21

3.4 Sukupuolten välinen vertailu ... 21

4 POHDINTA ... 22

4.1 Tutkimuksen keskeiset tulokset ... 22

4.2 Tulosten vertaaminen aiheesta aiemmin julkaistuun tietoon ... 23

4.3 Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet ... 25

5 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 27

6 LÄHDELUETTELO ... 28

7 LIITTEET ... 31

(3)

TIIVISTELMÄ

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Lääketieteen koulutusohjelma

SAREMAA, MIIKA A. A.: Lääketieteen 5. vuosikurssin opiskelijoiden sairauspoissaolomää- räämiskäytännöt

Opinnäytetutkielma, 30 sivua, 1 liite (5 sivua) Tutkielman ohjaajat: professori Kimmo Räsänen Toukokuu 2020

Sairauspoissaolon määrääminen on tyypillinen työtehtävä lääkäreille, muun muassa työ- terveys- ja yleislääkäreille. Merkittävä osa lääkäreistä joutuu arvioimaan sairauspoissaolon tarvetta viikoittain, jopa päivittäin. Tämä koskee myös vastavalmistuneita lääkäreitä sekä lääkäreinä toimivia lääketieteen opiskelijoita.

Tämän lääketieteen syventävien opintojen opinnäytetyön tavoitteena oli selvittää lääke- tieteen 5. vuosikurssin opiskelijoiden sairauspoissaolojen määräämiskäytäntöjä ja niiden vaihtelua. Vaikuttaisiko opiskelijoiden käytäntöihin se, orientoituvatko he kuvitteelliseen terveyskeskus- tai työterveyslääkärin toimenkuvaan? Eroaisivatko opiskelijoiden käytän- nöt varsinaisten perusterveyden- ja työterveyshuollon lääkäreiden käytännöistä?

Tutkimusaineisto kerättiin hyödyntäen kyselylomaketta, joka sisälsi 19 hypoteettista potilastapausta. Samoja potilastapauksia oli aiemmin käytetty Kankaanpään väitöstutkimuk- sessa vuonna 2014. Väitöskirjassa esitettyjä tuloksia käytettiin tämän tutkimuksen vertai- luaineistona. Lääketieteen opiskelijoiden tehtävänä oli määrätä kunkin potilastapauksen kohdalla tarpeelliseksi katsomansa määrä sairauspoissaolopäiviä. Kysely teetettiin Itä- Suomen yliopiston Kuopion kampuksella lääketieteen 5. vuosikurssin opiskelijoille pakolli- sen seminaariluennon yhteydessä.

Opiskelijoiden välille muodostui jopa viisinkertainen ero, kun vertailtiin pienintä ja suu- rinta lukemaa 19 potilastapauksen yhteenlasketuista sairauspoissaolopäivistä. Orientoitu- minen terveyskeskus- ja työterveyslääkäreiden rooleihin ei synnyttänyt merkittävää eroa opiskelijoiden välille tarkasteltaessa sairauspoissaolojen keskimääräisiä pituuksia. Opiske- lijat kuitenkin määräsivät keskimäärin vähemmän sairauspoissaolopäiviä kuin varsinaiset perus- ja työterveyshuollon lääkärit.

Sairauspoissaolojen määräämiskäytännöissä esiintyi merkittävää vaihtelua lääketieteen opiskelijoiden välillä. Tulos on samansuuntainen kuin Kankaanpään väitöstutkimukses- saan toteama tilanne lääkärikuntien välisistä eroista. Sairauspoissaolon määräämiskäytän- töjen erot voivat heijastua yhteiskunnan kustannuksiin ja estää potilaiden yhdenvertai- suutta toteutumasta.

Avainsanat: Sairauspoissaolo, määrääminen, sairaustapaus, lääketieteen opiskelija, yleis- lääkäri, työterveyslääkäri

(4)

ABSTRACT

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine

Medicine

SAREMAA, MIIKA A. A.: Sickness absence prescribing practices of medical students Thesis, 30 pages, 1 appendix (5 pages)

Tutors: Kimmo Räsänen, professor May 2020

Prescribing sickness absence is a typical task for doctors, for example with physicians of occupational health care and general practitioners. A significant number of physicians as- sess the need for sickness absence on a weekly, even daily basis. This also applies to newly graduated doctors as well as medical students.

The aim of this thesis was to investigate the patterns and variations in sickness absence prescribing practices of 5th year medical students. Will students' practices be influenced by whether they are focused on an imaginary role as a health center or occupational physician? Would students' practices differ from those of actual primary health care and occupational health care physicians?

The research material was collected using a questionnaire containing 19 hypothetical patient cases. The same patient cases were earlier used in a doctoral thesis of Kankaanpää in 2014. This data served as a reference for the present thesis. Medical students were asked to determine the number of days of sickness absence they considered necessary for each patient case. The survey was conducted in in the University of Eastern Finland, Kuopio campus for students of the 5th year of medicine during a seminar lecture.

There was as much as a five-fold difference between medical students when comparing the lowest and highest numbers of the questionnaire’s combined days of sickness absence. Orientation to the role of a health center or occupational physician didn’t create significant difference to the average combined days of sickness absence between students. However, students prescribed on average fewer days of sickness absence than actual primary and occupational physicians.

There was a significant variation in medical absenteeism practice among medical students. The result points out that there are differences between medical communities, much in the same way as in the doctoral dissertation of Kankaanpää. Differences in the practice of determining sickness absence can be reflected in the cost to society and pre- vent equality of patients from being realized.

Keywords: Sickness absence, prescribing, medical condition, medical student, general practitioner, occupational physician

(5)

1 JOHDANTO

Lyhytaikaiset äkilliset sairaudet, pitkäaikaissairauksien pahenemisvaiheet ja erilaiset vam- mat ovat tavallisia syitä terveydentilan väliaikaisiin muutoksiin. Työikäisen henkilön kohdalla sairaustila voi aiheuttaa väliaikaisen työkyvyttömyyden. Työssäkäyvällä henkilöllä on tällöin pääsääntöisesti tarve perustellulle poisjäännille töistä, eli sairauspoissaololle.

Henkilö voi työsuhteessa ollessaan olla oikeutettu perustellulla syyllä jäämään lyhyelle, muutaman päivän mittaiselle sairauspoissaololle ilman terveydenhuollon todistustakin.

Tällöin puhutaan omailmoituskäytännöstä, jonka raamit laatii työnantaja (Työterveyslai- toksen verkkosivut 2020). Tyypillistä on, että hyväksyttäviksi sairauspoissaolon syiksi on rajattu tavallisimpia tautitiloja, kuten flunssa, mahatauti ja migreeni. Kaikki työnantajat eivät käytä omailmoitusmenettelyä – tällöin työntekijä tarvitsee sairauspoissaololleen terveydenhuollon ammattilaisen todistuksen. Lääkärin laatimasta todistuslomakkeesta (A- todistus) tulee ilmetä sairauspoissaoloon oikeuttava ICD-10 -diagnoosikoodiston mukainen sairaus tai vamma. (Martimo 2016, 2018). Lääkäriliitto on laatinut ohjeiston lääkärin- todistusten kirjoittamisesta (Lääkäriliitto 2010).

Sairauspäiväraha on yhteiskuntamme yleisimpiä työikäisten sosiaalisia etuuksia. Kelan maksamalla sairauspäivärahalla korvataan sairauspoissaolon aikaista ansionmenetystä silloin, kun sairauspoissaolo venyy yli kymmenen arkipäivän mittaiseksi.

Sairauspoissaolojakson 10 ensimmäistä päivää (sairastumispäivä ja sitä seuraavat yhdek- sän arkipäivää) nimitetään sairauspäivärahan omavastuuajaksi. Työnantaja maksaa työ- suhteessa olevalle henkilölle normaalia palkkaa vastaavan korvauksen tältä omavastuuajalta. Itsensä työllistävät yrittäjät eivät kuulu kansallisen sairausvakuutusjärjestelmän piiriin. Saadakseen omavastuuajalta rahallista korvausta, heillä tulee olla erillinen vakuutus.

Kelan rekisteriin karttuu tietoja niistä sairauspoissaoloista, jotka siirtyvät sairausvakuutus- järjestelmän piiriin 10 päivän omavastuuajan jälkeen. Tätä lyhyemmistä, omavastuuajan sisään jäävistä sairauspoissaoloista ei kerry vastaavaa rekisteridataa. Tästä seuraa, että lääkäreiden sairauspoissaolon määräämiskäytäntöjä on lyhyimpien sairauspoissaolojen kohdalla hankala tarkastella. Edelleen huomionarvoista on, että juuri tällaisia lyhyitä sairauspoissaoloja kertyy valtakunnallisesti vuosittain huomattava määrä.

(6)

Työntekijöiden sairauspoissaolot aiheuttavat vuosittain huomattavia yhteiskunnallisia kustannuksia. OECD -maiden välinen vertailu paljastaa, että Pohjoismaissa on myönnetty vuosittain eniten sairauspoissaoloja. Pohjoismaista Suomessa on tyypillisesti myönnetty toiseksi tai kolmanneksi eniten sairauspoissaoloja. Mittarina on käytetty sairauspoissaolo- prosenttia, eli sairaus- ja tapaturmapoissaolojen osuutta säännöllisestä työajasta. Sairaus- poissaoloprosentti on pysynyt Suomessa hyvin säännönmukaisena jo ainakin 1980-luvulta lähtien; 4-4,5 prosentin välimaastossa. Muissa Pohjoismaissa tämä prosenttiosuus on vaihdellut voimakkaammin (Elinkeinoelämän keskusliiton työaikakatsaus 2015, 2016).

Sairauspoissaolon ajalta henkilö siis pääsääntöisesti saa rahallista etuutta, mutta yhteis- kunnallisesta näkökulmasta hän ei työnteollaan tuota vastaavalta ajalta vastinetta tälle rahasummalle. Lääkärillä on rooli arvioijana, onko henkilö vaivansa vuoksi oikeutettu sairauspoissaoloon ja siihen liittyvään rahalliseen etuuteen. Asetelma on samankaltainen useissa maissa (Söderberg ja Alexanderson 2005). Lääkärille lankeaa myös sairauspoissaolon pituuden määrittäminen. Oikeus ja tarve sairauspoissaololle ovat eri asioita: vaikka potilaalla olisi jonkin sairautensa vuoksi oikeus jäädä perustellulla syyllä sairauspoissaololle, jokainen potilas ei koe sairauspoissaoloa välttämättömänä. Potilas voi vastaan- otolla myös toivoa, että sairauspoissaolotodistus kirjoitetaan lyhyemmälle ajanjaksolle kuin senhetkisen vaivan perusteella olisi tyypillistä. Ajoittain asetelma voi olla toisin päin, ja potilas katsoo tarvitsevansa pidemmän sairauspoissaolon kuin mitä lääkäri yhdellä ker- taa suosittaa. Sairauspoissaolon määräämiseen liittyy siis neuvottelullinenkin aspekti.

Lääkärin tulee ottaa huomioon potilaan työnkuva ja suhteuttaa se todettuun sairauteen työkyvyttömyyttä arvioidessaan. Fyysistä ulkoilmatyötä tekevä henkilö tarvitsee joissain tapauksissa pidemmän toipumisajan ja sairauspoissaolon kuin kevyttä sisätilatyötä tekevä henkilö. Jotta arviointiprosessi ei olisi liian yksinkertainen, tulee myös sosiaaliset ja psyko- logiset tekijät huomioida. Sairauspoissaolo on perusteltu, kun toimintakyky on heikenty- nyt niin, että siitä tulee merkittävä haitta työnteolle (Martimo ja Liira 2016).

Lennokkaasti voisi ajatella, että sairauspoissaolon määräämisen tulisi olla konemaista, ko- viin faktoihin pohjautuvaa toimintaa. Tavoitteena on, etteivät potilaat joudu eriarvoiseen asemaan, vaan sairastamisen olosuhteet yksiselitteisesti ratkaisevat poissaolon tarpeen ja pituuden. Todellisuudessa prosessi on harvoin näin suoraviivainen. Sairauspoissaolon

(7)

määrääminen vaatii tavallisesti lääkärin ja potilaan vastaanottotapaamisen, jonka aikana syntyy vuorovaikutus kahden henkilön välille. Vuorovaikutustilanteeseen liittyvät hieno- varaisetkin muuttujat vaikuttanevat osaltaan siihen, millaisena lääkäri sairauspoissaolon tarpeen kokee ja minkä pituinen sairauspoissaolo vaikuttaa kulloinkin tarpeelliselta. Poti- laan näkemykset voivat olla hyvin erilaisia kuin lääkärin.

Sairauspoissaolon määräämiseen vaikuttaa siis paitsi lääketieteellinen syy, myös potilaan työnkuva, hänen omat näkemyksensä ja odotuksensa sekä muut moninaiset tekijät.

Sairauspoissaolotarpeen arviointi on tyypillinen osa työnkuvaa suurelle osalle lääkäreistä.

Kelan tutkimusosasto ja Suomen Lääkäriliitto laativat vuonna 2014 lääkäreille kyselytutki- muksen, jolla selvitettiin sairauspoissaolotarpeen arviointiprosessia ja siihen liittyvää ko- ettua haasteellisuutta (Hinkka ym. 2016). Kyselyyn vastanneista yleislääketieteen lääkä- reistä neljännes käsitteli viikoittain n. 20 sairauspoissaoloon liittyvää potilastapausta. Työ- terveyshuollon lääkäreistä jopa 60 % käsitteli viikoittain yli 20 sairauspoissaoloon liittyvää potilastapausta. Pelkästään sairauspoissaoloihin liittyvän potilasaineiston voi näin ollen arvioida vievän viikon työpanoksesta yhden tai kahden kokonaisen työpäivän verran. Vas- taavanlaisia kyselytutkimuksia samankaltaisin tuloksin on mm. Ruotsista (Lindholm 2010).

Kelan ja Lääkäriliiton tutkimustulosten perusteella voitiin myös arvioida hyvin tavalliseksi ilmiöksi se, että lääkäri on potilaan kanssa eri mieltä sairauspoissaolosta. Tavallista oli myös, että potilas haluaa sairauspoissaolotodistuksen jonkin muun kuin sairauden tai vamman aiheuttaman työkyvyttömyyden vuoksi. Molempiin edellä mainittuihin tilantei- siin lähes puolet vastanneista lääkäreistä törmäsivät muutaman kerran vuodessa ja nel- jännes muutaman kerran kuukaudessa. Lisäksi reilu neljännes koki sairauspoissaoloasiat yleisesti ottaen ongelmallisiksi vähintään kerran viikossa (Hinkka ym. 2016).

Kyselyn tulokset tukevat aiempia tutkimustuloksia siitä, että sairauspoissaolon määräämi- nen mielletään lääkäreiden keskuudessa haastavaksi ja monimutkaiseksi arviointiproses- siksi (Alexanderson ja Norlund 2004; Löfgren ym. 2007; von Knorring ym 2008; Gerner ym. 2009; Löfgren ym. 2010; Wynne- Jones ym. 2010; Engblom ym. 2011; Winde ym.

2012; Bremander ym. 2012). Paitsi potilas-lääkärisuhteessa, voi lääkärin näkökulmasta syntyä ristiriitatilanteita myös sairausvakuutusjärjestelmän kanssa. Lääketieteellisen asi- antuntijan roolinsa lisäksi lääkäri on yksittäisen potilaan edunvalvoja, toisaalta

(8)

samanaikaisesti väestötasolla sairausvakuutusjärjestelmän kautta myönnettävien etuuksien ”vartija”. Tämä monitahoinen rooli aiheuttaa lääkäreille heidän omasta näkökulmas- taan konfliktitilanteen (Martimo ja Viikari-Juntura 2012; Pälve ja Martimo 2015). Tutki- muskatsauksen perusteella lääkäreillä on taipumus asettaa potilaan etu vakuutusjärjestel- män asettaman vastuun edelle (Wynne-Jones ym. 2010).

Kotimaisen sairauspoissaolomääräämiskäytännön ohjeistuksen laadinnasta on ehtinyt olla Suomessakin pitkään puhetta. Hyötynäkökohdiksi on nostettu sairauspoissaoloon liitty- vien etuuksien yhdenvertaistuminen potilaiden välillä ja sairausvakuutusjärjestelmän kustannusten minimointi. Lisäksi lääkäreiden on katsottu tarvitsevan konkreettisemman, oh- jenuoramaisen tuen omaan käytännön työhönsä. Pohjoismaista mm. Ruotsissa on jo jonkin aikaa ollut käytössä suositus sairaslomien pituuksista tyypillisissä potilastilanteissa.

Suomessa Työterveyslaitos ensin suomensi nämä ohjeet verkkosivuilleen ja pian sen jäl- keen asetettiin työryhmä arvioimaan varsinaisen suomalaisen ohjeistuksen laadinnan mahdollisuutta (Oksanen 2016). Tämän työn jatkumona syntyi hiljattain kotimainen Duo- decimin laatima suositus sairauspoissaolon tarpeen arvioinnista (Sairauspoissaolon tarpeen arviointi: Käypä hoito -suositus, 2019).Lääkäriliiton sivuilla on lisäksi liiton jäsenille suunnattu, maksuton verkkokurssi sairauspoissaolojen määräämisestä (Lääkäriliitto ja Työterveyslaitos 2015).

Vuonna 2014 julkaistiin Turun yliopistosta väitöskirja (Kankaanpää 2014), jossa tutkimus- työn pohjimmainen ajatus oli selvittää tyypillisten, lyhyehköjä sairaslomia vaativien sai- rauksien ja vammojen sairauspoissaolomääräämiskäytäntöjä Suomessa. Tutkimuksessa tarkasteltiin muun muassa lääkärin työkokemuksen, erikoistumisasteen, erikoisalan, työ- paikan ja toimipisteen sijainnin vaikutusta sairauspoissaolon määräämiseen.

Hypoteettisten potilastapausten avulla tehtyjen kyselytutkimusten on katsottu toimivan tutkimusasetteluna. Väitöskirjatutkimusta varten laadittiin standardoitu, 16-19 hypoteet- tisesta potilastapauksesta koostuva kyselylomake. Se lähetettiin eri toimipisteissä ja eri- koisaloilla työskenteleville yleis- ja erikoislääkäreille, ja heitä pyydettiin määräämään kullekin potilastapaukseentapaukselle soveltuvan mittainen sairauspoissaolojakso. Tutkimus vertaili perusterveydenhuollon (terveyskeskus), työterveyshuollon, hammaslääkäreiden

(9)

sekä kirurgien käytäntöjä. Kyselyyn vastanneilla lääkäreillä oli vaihteleva määrä työkoke- musta, mutta kaikki olivat koulutukseltaan vähintään lääketieteen lisensiaatteja.

Tutkimuksen tulokset osoittivat, että sairaspoissaolomääräämiskäytännöissä on selkeitä lääkärikuntakohtaisia eroja. Lääkäreiden välille muodostui moninkertainen ero heidän määräämiensä sairauspoissaolopäivien määrässä jo alle 20 hypoteettisen potilastapauksen avulla mitattuna. Vastaavan laisesta tosielämässä ilmenevästä heilunnasta voisi seurata potilaiden eriarvoistumista ja julkisten kustannusten epäjohdonmukaisuutta. Perus- terveyden- ja työterveyshuollon lääkärikuntien sisällä oli kyselyn tapauksille määrättyjen sairauspoissaolopäivien kokonaismäärissä suurimmillaan nelinkertainen ero (Kankaanpää 2014).

Työterveyden- ja perusterveydenhuollon lääkäreiden erikoistumisasteella ei ollut merkit- tävää vaikutusta määrättyjen sairauspoissaolopäivien määriin. Lääkäreiden iällä ei ollut tilastollista merkittävää vaikutusta määräämiskäytäntöihin, eikä säännönmukaisesti lääkä- rin sukupuolellakaan. Työterveyslääkärin työkokemuksella oli säännönmukainen vaikutus sairauspoissaolopäivien määrään. Perusterveydenhuollon lääkärit määräsivät kyselyn 19 potilastapauksen kokonaisuudessa keskimäärin enemmän sairauspoissaolopäiviä kuin työterveyshuollon kollegansa: 97 päivää työterveyslääkäreiden 86:a vastaan (Kankaanpää 2014).

Suomessa lääketieteen opiskelijat voivat aloittaa terveyskeskustasoisen vastaanottotyös- kentelyn 5. vuosikurssin jälkeen (5. vuoden kandidaatin oikeudet saatuaan). Huomattava osa kandidaateista hyödyntää tämän mahdollisuuden. Sairauspoissaolotarpeen arviointi on siis tärkeä osa-alue varhaista ammattitaitoa jo ennen lisensiaatiksi valmistumista. Sa- dat lääketieteen opiskelijat pitävät yleislääkärin vastaanottoa 5. ja 6. kurssivuoden välillä.

Voidaankin pohtia, onko 5. vuosikurssin lääketieteen opiskelijoilla jo yhtäläinen valmius ja kyvykkyys arvioida sairauspoissaolon tarve kuin valmistuneilla, työkokemusta omaavilla lääkäreillä? Niin sanottujen kesälääkäreiden (tyypillisesti 5. ja 6. vuosikurssin kandidaattien tai vastavalmistuneiden lisensiaattien) sairauspoissaolopäivien määräämiskäytäntö- jen mahdollisesta huojumisesta voi seurata merkittävä ekonominen vaikutus.

Mikäli keskenään samanlaisten sairastapausten arvioinnissa myönnettyjen sairaslomien pituus merkittävästi poikkeaa opiskelijoiden ja valmiiden lääkärien välillä, tästä voisi

(10)

päätellä seuraavan potilaiden eriarvoistumista sairauspäivärahajärjestelmän kautta saa- dun etuuden määrän suhteen, sekä vaikutusta julkisiin kustannuksiin. Onko sairauspoissaolon tarvearvion osuvuudella yhteyttä kliinisen käytännön työn antaman kokemuksen kanssa?

(11)

2 TUTKIMUS

2.1 Lähtökohdat

Tämän syventävien opintojen opinnäytetyön tutkimuksen vertailukohtana on käytetty Kankaanpään vuoden 2014 väitöskirjan tutkimusasetelmaa ja havaintoja. Väitöstutkimuk- sen hypoteettisista potilastapauksista koostuvan kyselyn avulla saatiin vertailuun itsenäi- sen potilastyönsä aloittavien lääketieteen opiskelijoiden ja valmiiden lääkäreiden käytän- nöt sairauspoissaolon määräämisestä. Kirurgit ja hammaslääkärit on jätetty tämän tutkielman vertailusta pois ja keskitytty vertailemaan lääketieteen 5. vuosikurssin kandidaattien näkemyksiä terveyskeskus- ja työterveyslääkärien linjauksiin.

2.2 Tutkielman tavoitteet

Tämän lääketieteen syventävien opintojen opinnäytetyön tavoitteina oli

1) Lääketieteen 5. vuosikurssin opiskelijoiden sairauspoissaolojen määräämiskäytäntöjen ja niiden vaihtelun selvittäminen

2) Saatujen tulosten ja käytäntöjen vertailu samalla hypoteettisella potilasaineistolla to- teutettuun kyselyyn, jossa vastaajina olivat perusterveyden- sekä työterveyshuollon lää- kärit.

Spesifeinä tavoitteina oli

1) Selvittää lääketieteen opiskelijoiden sairauspoissaolojen määräämiskäytännöt hypo- teettisissa tilanteissa

2) Vertailla tuloksia perusterveyden- ja työterveyshuollon lääkäreiden käytäntöihin 3) Selvittää, esiintyikö opiskelijoiden välillä eroa sairauspoissaolojen määräämiskäytän- nössä sen perusteella, toimiko opiskelija potilastapauksiin vastatessaan terveyskeskus- vai työterveyslääkärin kuvitteellisessa roolissa. Lisäksi tarkasteltiin lyhyesti mahdollisia opiskelijoiden sukupuolesta johtuvia eroja.

Tutkimuksen alussa asetettiin kaksi hypoteesia:

1) Käytännön kliinistä työkokemusta vailla olevien lääketieteen opiskelijoiden tekemät sairauspoissaolon tarpeen arviot poikkeavat valmiiden lääkäreiden arvioista.

2) Opiskelijoiden määräämissä sairauspoissaoloissa syntyy eroja myös sen perusteella,

(12)

millaista vastaanottoa he orientoituvat arviotilanteessaan pitämään (terveyskeskuksen yleislääkärin tai työterveyslääkärin vastaanottoa).

Tilastollisen testauksen ja tulosten tulkinnan helpottamiseksi nollahypoteesiksi kuitenkin asetettiin kummassakin tapauksessa, että vertailutilanteissa ei esiinny merkitseviä eroja.

2.3 Tutkimusaineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto kerättiin hyödyntäen hypoteettisista potilastapauksista koostuvaa kyselylomaketta. Samaista kyselyä käytettiin alun perin vuonna 2014 julkaistun väitöstutki- muksen aineiston keruuseen (liite 1: Kankaanpää 2014).

Helmikuussa vuonna 2015 Itä-Suomen yliopiston Kuopion kampuksella pidettiin työlääke- tieteen opintojaksoon liittyvä sairauspoissaoloja käsittelevä seminaari lääketieteen 5.

vuosikurssin opiskelijoille. Tämän seminaarin aikana opiskelijoilla teetettiin tämä potilastapauskysely. Kutakin opiskelijaa pyydettiin itsenäisesti määräämään kunkin kuvitteellisen yksinkertaistetun potilastapauksen kohdalla sopiva määrä sairauspoissaolopäiviä. Opiske- lijat eivät saaneet kyselyn täyttämisen aikana keskustella potilastapauksista. Puolet opiskelijoista oli osoitettu kuvittelemaan itsensä terveyskeskuslääkärin, toinen puolisko työ- terveyslääkärin rooliin. Vastauslomakkeeseen opiskelija merkitsi lisäksi sukupuolensa.

Muita henkilötietoja ei pyydetty kirjaamaan.

Tarkasteltavia potilastapauksia oli kyselylomakkeella 19 kappaletta, 18 eri diagnoosia (liite 1). Diagnoosit voitiin jakaa kipu-, tulehdus-, vamma- ja psyykeperäisiin ryhmiin. Kussakin potilastapauksessa oli ilmoitettu potilaan ikä, sukupuoli, lyhyt oirekuvaus ja ICD-10 -kri- teeristön mukainen diagnoosi. Näiden tietojen perusteella kukin opiskelija määräsi itse- näisesti kuhunkin tapaukseen soveltuvan määrän sairauspoissaolopäiviä, mikäli niitä yli- päätään katsoi tarpeelliseksi.

Kullekin diagnoosille kertyi, muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta, 148 ehdotusta sairasloman pituudeksi. Vain muutama lomake oli vaillinaisesti täytetty; kyseessä oli kahta poikkeusta lukuun ottamatta vain yksittäisen potilastapauksen kohdalle merkitsemättä

(13)

jäänyt sairauspoissaololukema. Yhdeltä lomakkeelta puuttui merkintä kolmen sairasta- pauksen osalta, toisella lomakkeella puutoksia oli yhdeksän potilastapauksen kohdalla.

Kyselyyn vastannut vuosikurssi koostui 148 opiskelijasta, vastausprosentti oli 100. Opiske- lijoista oli naisia 82, miehiä 57. Yhdeksään lomakkeeseen sukupuoli jäi merkitsemättä (taulukko 1).

Taulukko 1: Ristiintaulukointi sukupuolijakaumasta opiskelijoiden kuvitteellisten lääkäriroolien kesken

Lääkärirooli Mies Nainen Ei määritelty * Kaikki

Terveyskeskus 29 42 3 74

Työterveys 28 40 6 74

Yhteensä 57 82 9 148

*) Lääkärirooli määräytyi vastauslomakkeen pohjavärin mukaan, mutta sukupuoli piti erikseen merkitä lomakkeeseen

Kyselyn hypoteettisille potilastapauksille määrättyjen sairauspoissaolojaksojen keskimää- räiset pituudet selvitettiin. Tuloksia verrattiin Kankaanpään väitöskirjatutkimuksen vas- taavalla kyselyllä saatuihin tuloksiin, eli terveyskeskus- ja työterveyslääkäreiden määrää- mien sairauspoissaolojen keskimääriin. Lisäksi vuosikurssin opiskelijoiden välistä eroa selvitettiin tarkastelemalla kuvitteellisen terveyskeskus- ja työterveyslääkärin roolin vaikutusta myönnettyyn sairauspoissaolomäärään. Myös vastaajan sukupuolen vaikutusta sairauspoissaolon määräämiseen oli mahdollista tarkastella. Naisia oli vastaajista valtaosa, sukupuolittain jakautuminen kuvitteellisten terveyskeskus- ja työterveyslääkärien ryhmien välillä oli symmetristä.

Aineistosta laskettuna vertailuarvona toimi diagnoosikohtainen sairauspoissaolopäivien keskiarvo, jonka lisäksi selvitettiin myös vastaava keskihajonta ja vaihteluväli. Tilastollista eroa selvitettiin T-testillä. Vastausten sairauspoissaolomäärät noudattivat valtaosassa potilastapauksia vähintään karkeasti Gaussin käyrää, joten tilastolliset menetelmät voitiin katsoa olevan sovellettavissa aineistoon.

(14)

2.4 Eettiset kysymykset

Potilastapauskyselyyn osallistuminen oli vapaaehtoista, vaikka se toteutettiin vuosikurssin opiskelijoille muutoin läsnäoloa edellyttävän opintoseminaarin aikana. Henkilötiedoista lomakkeeseen tarvitsi ilmoittaa vain sukupuoli. Ketään opiskelijaa ei jälkikäteen voida yh- distää tiettyyn vastauslomakkeeseen. Anonymiteetti siis säilyi täysin.

Jokaisessa 19:ssä potilastapauksessa oli kyseessä hypoteettinen tilanne. Terveydentilan lyhyen kuvauksen lisäksi ilmoitettiin kunkin kuvitteellisen sairaustapauksen kohdalla potilaan sukupuoli, ikä sekä ammatti- tai opiskelijastatus. Kuvitteellisia potilastapauksia ei ole yhdistettävissä todellisiin henkilöihin. Anonymiteetin voi katsoa säilyneen täysin. Potilas- turvallisuus ei vaarantunut.

(15)

3 TULOKSET

3.1 Opiskelijoiden sisäinen vertailu

Kun tarkasteltiin opiskelijoiden kuvitteellisia terveyskeskuslääkärin ja työterveyslääkärin rooleja havaittiin, että 19 potilastapauksen tapauskohtaisissa sairauspoissaolopäivien keskiarvoissa esiintyi ryhmien välillä tilastollisesti merkitseviä eroja melko vähän. Vain sopeu- tumishäiriön tapauksessa (ICD F43/Z73) ero oli erittäin merkitsevä (p<0.001): Terveyskes- kuslääkärin roolissa olevat opiskelijat määräsivät keskimäärin 6,2 sairaspäivää (vaihtelu- väli 0-30), kun työterveyslääkäreiksi roolitetut vastaavasti vain 2,7 (vaihteluväli 0-14) päi- vää. Kaikkien opiskelijoiden keskiarvo lääkärirooliin katsomatta oli sopeutumishäiriön tapauksessa 4,4 päivää (taulukko 2).

Tilastollisesti melkein merkitsevä ero (p<0.05) syntyi kahdessa potilastapauksessa, reiden palovammassa (ICD T24.1) ja raskauden aikaisissa supistuksissa (ICD O47.0). Kummassakin potilastapauksessa keskimääräinen sairasloman pituus oli hyvin lyhyt, alle 3 päivää. Kum- massakin tapauksessa terveyskeskuslääkärin roolissa oleva opiskelija määräsi hiukan enemmän sairaslomaa kuin työterveyskollegansa. Keskiarvoisen sairasloman pituusero ryhmien välillä oli kummassakin potilastapauksessa pieni, noin puolikkaan päivän verran.

Kun summattiin 19 potilastapauksen sairauspoissaolopäivät lomakekohtaisesti yhteen, summien keskiarvoissa terveyskeskus- ja työterveyslääkäriryhmissä ei ollut merkittävää eroa. Terveyskeskusroolin opiskelijat määräsivät keskimäärin 83,5 päivää ja työterveys- roolin opiskelijat vastaavasti 76,6 sairauspoissaolopäivää. Kaikkien opiskelijoiden keskiarvoinen lukema oli 80,1 päivää.

Lopuksi tarkasteltiin keskiarvojen sijaan sairauspoissaolopäivien määrää, jonka yksittäinen opiskelija määräsi koko kyselyn potilastapausjoukolle: Vaihteluvälin perusteella ero oli suurimmillaan nelin-viisinkertainen. Yksittäisiin potilastapauksiin vaihteluvälin leveyttä synnytti se, että lähes jokaisen potilastapauksen kohdalla osa opiskelijoista oli määrännyt sairauspoissaolon kestoksi nolla päivää.

(16)

Taulukko 2: Määrättyjen sairauspoissaolopäivien keskiarvot opiskelijaryhmittäin sekä ero- jen tilastollinen merkitsevyys *

Diagnoosi (ICD-10)

Opiskelijat TK-lääkäriroolissa

(n=74)

Opiskelijat työterveyslääkäri-

roolissa (n=74)

Kaikki opiskelijat

(n=148) p-arvo

(TK / työter- veys) keskiarvo vaihte-

luväli

keskiarvo vaihte- luväli

keskiarvo vaihtelu- väli

M54.5 alaselkäkipu 3,9 1-7 3,9 0-7 3,9 0-7 NS

G44.2 niskahartia- peräinen päänsärky

1,4 0-5 1,3 0-7 1,3 0-7 NS

M77.1 tenniskyy- närpää

7,5 0-14 7,4 0-30 7,5 0-30 NS

J06.9 ylähengitys- tieinfektio

1,9 0-5 1,8 0-5 1,8 0-5 NS

J18.9 pneumonia 9,0 4-14 9,1 5-21 9,0 4-21 NS

A08.4 vatsatauti 3,8 2-12 3,6 2-10 3,7 2-12 NS

B02.9 vyöruusu 6,1 0-14 5,9 0-21 6,0 0-21 NS

H81.1 huimaus 0,9 0-7 0,7 0-7 0,8 0-7 NS

S61.8 käden haava 6,2 0-17 6,2 0-14 6,2 0-17 NS

S93.4 nilkan nyrjäh- dys

5,0 1-10 4,5 1-14 4,7 1-14 NS

T24.1 reiden palovamma

2,7 0-14 2,0 0-7 2,3 0-14 <0,05

L20.0 atooppinen ihottuma

1,6 0-21 1,4 0-21 1,5 0-21 NS

O47.0 supistus 1,5 0-14 2,1 0-30 1,8 0-30 <0,05

J44.0 keuhkoahtaumatauti

4,2 0-14 3,6 0-14 3,9 0-14 NS

F32.1 masennus (nainen)

9,8 0-31 8,9 0-30 9,3 0-31 NS

F32.1 masennus (mies)

10,6 0-62 10,3 0-30 10,4 0-62 NS

F43/Z73 sopeutu- mishäiriö / burnout

6,2 0-30 2,7 0-14 4,4 0-30 <0,001

R11 krapula 0,9 0-3 0,7 0-3 0,8 0-3 NS

N39.0 virtsarakkotulehdus

0,9 0-3 1,0 0-3 0,9 0-3 NS

Kaikki sairastapaukset yhteensä

83,5 43-169 76,6 31-152 80,1 31-169 NS

*) T-testi, merkitsevyystaso

NS = ei tilastollisesti merkitsevää eroa

(17)

3.2 Opiskelijoiden ja valmiiden lääkäreiden vertailu

Opiskelijoiden kuvitteellisia lääkärirooliryhmiä vertailtiin todellisuuden vastineisiinsa, eli Kankaanpään väitöskirjatutkimuksen kyselyyn vastanneisiin perusterveydenhuollon (ter- veyskeskustason) ja työterveyshuollon lääkäreihin.

Kankaanpään tutkimuksessa käytettiin perusterveydenhuollon lääkäreiden määräämien sairauspoissaolopäivien hajonnan kuvaamiseen keskihajontaa (SD), työterveyshuollon lää- käreiden kohdalla taasen vaihteluväliä. Tämä saneli vastaavanlaisen hajontalukujen valin- nan myös lääketieteen opiskelijoiden vastausten kohdalla, kuvitteellisen lääkäriroolin mu- kaisesti.

Terveyskeskuslääkärit

Tarkasteluun otettiin terveyskeskuslääkärin rooli ja potilastapauskohtaiset sairauspoissaolojaksojen keskiarvot. Tilastollisesti merkitsevä ero opiskelijoiden ja valmiiden lääkärei- den välille muodostui yli puolessa potilastapauksista, 11:ssä tapauksessa 19:stä. Näistä 11:stä tapauksesta 10:ssä ero oli erittäin merkitsevä (p<0.001) ja yhdessä keskivahvaa (p<0.01) (taulukko 3).

Opiskelijat määräsivät valtaosin lyhyempiä sairaslomia kuin valmiit lääkärit. Kahteen otteeseen näiden 11:en merkittävästi toisistaan eroavan potilastapauksen kohdalla olivat opiskelijat arvioineet tarpeen pidemmälle sairauspoissaololle: Nämä diagnoosit olivat vatsatauti (ICD A08.4) ja sopeutumishäiriö (ICD F43). Vatsatautitapauksessa opiskelijat mää- räsivät keskimäärin 1 sairaspäivän verran pidemmän, sopeutumishäiriössä 4 päivää pi- demmän sairauspoissaolon kuin valmiit perusterveydenhuollon kollegansa.

Seuraavaksi tarkasteltiin yksittäisten potilastapausten sijaan kyselylomakekohtaisia, 19 tapauksen sairauspoissaolopäivien summien keskiarvoja. Näin laskettuna syntyi opiskelijoiden ja lääkäreiden välille tilastollisesti erittäin merkitsevä ero. Terveyskeskuslääkärin rooliin asettautuneet opiskelijat määräsivät keskimäärin 83,5 sairauspoissaolopäivää, kun varsinaiset lääkärit määräsivät keskimäärin jopa 97,4 päivää. Eroksi muodostui siis opiskelijan ja valmiin perusterveydenhuollon lääkärin välille 14 sairauspoissaolopäivää. Kun

(18)

suhteutetaan tuo ero lomakkeen 19 potilastapauksen kesken, varsinaiset lääkärit määrä- sivät noin 0,7 päivää pidemmän sairauspoissaolon potilasta kohden.

Taulukko 3: Määrättyjen sairauspoissaolopäivien keskiarvot terveyskeskuslääkäriroolin (TK) opiskelijoiden ja terveyskeskuslääkäreiden kesken, sekä erojen tilastollinen merkitsevyys *

Diagnoosi (ICD)

Opiskelijat (n=74) TK-lääkäriroolissa

Terveyskeskuslääkärit (n=163)

p-arvo keskiarvo (SD) keskiarvo (SD)

M54.5 alaselkäkipu 3,9 (1,9) 4,9 (1,9) <0,001

G44.2 niskahartiaperäinen päänsärky 1,4 (1,2) 2,3 (1,1) <0,001

M77.1 tenniskyynärpää 7,5 (3,8) 7,2 (3,2) NS

J06.9 ylähengitystieinfektio 1,9 (1,2) 2,4 (0,9) <0,001

J18.9 pneumonia 9,1 (3,1) 9,3 (3,1) NS

A08.4 vatsatauti 3,8 (1,7) 2,8 (0,9) <0,001

B02.9 vyöruusu 6,1 (2,6) 5,6 (2,6) NS

H81.1 huimaus 0,9 (1,1) 3,1 (1,7) <0,001

S61.8 käden haava 6,2 (4,1) 7,1 (2,4) NS

S93.4 nilkan nyrjähdys 50, (2,2) 6,6 (2,6) <0,001

T24.1 reiden palovamma 2,7 (3,4) 4,8 (2,8) <0,001

L20.0 atooppinen ihottuma 1,6 (3,4) 1,5 (2,6) NS

O47.0 supistus 1,5 (2,7) 4,1 (2,6) <0,001

J44.0 keuhkoahtaumatauti 4,2 (2,3) 4,5 (1,9) NS

F32.1 masennus (nainen) 9,8 (8,4) 12,7 (7,0) <0,001

F32.1 masennus (mies) 10,6 (10,0) 14,4 (7,5) <0,01

F43/Z73 sopeutumishäiriö / burnout 6,2 (8,6) 2,3 (3,4) <0,001

R11 krapula 0,9 (0,7) 0,8 (0,9) NS

N39.0 virtsarakkotulehdus 1,0 (1,0) 1,0 (0,9) NS

Kaikki sairastapaukset yhteensä 83,5 (29,0) 97,4 (25,3) <0,001

NS = ei tilastollisesti merkitsevää eroa SD = keskihajonta

(19)

Työterveyslääkärit

Seuraavaksi tarkastelussa oli työterveyslääkärin näkökulma. Työterveyslääkäreiksi roolitettujen opiskelijoiden määräämiä sairauspoissaoloja vertailtiin varsinaisten työterveys- huollon lääkäreiden arvioihin.

Tilastollisesti merkitsevä ero opiskelijoiden ja valmiiden työterveyslääkäreiden välille syntyi 11:ssä potilastapauksessa 19:stä. Näistä 11:stä potilastapauksesta kuuden kohdalla tilastollinen ero oli erittäin merkitsevä (p<0.001), kolmessa keskivahva (p<0.01) ja kahdessa tapauksessa ero jäi melkein merkitseväksi (p<0.05) (taulukko 4).

Vain kolmessa näistä 11:stä tilastollisesti merkitsevästi toisistaan eroavassa potilastapauksessa kävi niin, että opiskelijat määräsivät pidemmän sairauspoissaolon. Vatsataudissa (ICD A08.49) ero oli tilastollisesti erittäin merkitsevä, vyöruusussa (ICD B02.9) keskivah- vasti. Krapulassa (ICD R11) ero oli tilastollisesti melkein merkitsevä.

Vielä tarkasteltiin yksittäisten potilastapausten sijaan kyselylomakekohtaisia, 19 tapauksen sairauspoissaolopäivien summien keskiarvoja. Näin laskettuna opiskelijoiden ja varsinaisten lääkäreiden välille syntyi keskivahva tilastollisesti merkitsevä ero. Varsinaiset työ- terveyslääkärit määräsivät enemmän sairauspoissaolopäiviä (85,7). Opiskelijoiden vastaava lukema oli yhdeksän päivää vähemmän (76,6).

(20)

Taulukko 4: Määrättyjen sairauspoissaolopäivien keskiarvot työterveyslääkäriroolin opis- kelijoiden ja työterveyslääkäreiden kesken, sekä erojen tilastollinen merkitsevyys *

Diagnoosi (ICD)

Opiskelijat (n=74) työ- terveyslääkäriroolissa

Työterveyslääkärit (n = 351)

p-arvo keskiarvo (vaihteluväli) keskiarvo (vaihteluväli)

M54.5 alaselkäkipu 3,9 (0-7) 4,4 (2-14) <0,01

G44.2 niskahartiaperäinen päänsärky 1,3 (0-7) 2,2 (0-7) <0,001

M77.1 tenniskyynärpää 7,4 (0-30) 6,6 (0-14) NS

J06.9 ylähengitystieinfektio 1,8 (0-5) 2,3 (0-5) <0,001

J18.9 pneumonia 9,1 (5-21) 8,7 (1-21) NS

A08.4 vatsatauti 3,6 (2-10) 2,5 (1-7) <0,001

B02.9 vyöruusu 5,9 (0-21) 4,8 (0-14) <0,01

H81.1 huimaus 0,7 (0-7) 3,0 (0-11) <0,001

S61.8 käden haava 6,2 (0-14) 7,3 (0-15) <0,01

S93.4 nilkan nyrjähdys 4,5 (1-14) 6,5 (1-21) <0,001

T24.1 reiden palovamma 2,0 (0-7) 4,5 (0-14) <0,001

L20.0 atooppinen ihottuma 1,4 (0-21) 1,1 (0-14) NS

O47.0 supistus 2,1 (0-30) 3,7 (0-14) <0,05

J44.0 keuhkoahtaumatauti 3,6 (0-14) 3,8 (0-10) NS

F32.1 masennus (nainen) 8,9 (0-30) 9,8 (0-30) NS

F32.1 masennus (mies) 10,3 (0-30) 10,6 (0-30) NS

F43/Z73 sopeutumishäiriö / burnout 2,7 (0-14) 1,9 (0-18) NS

R11 krapula 0,7 (0-3) 0,5 (0-4) <0,05

N39.0 virtsarakkotulehdus 1,0 (0-3) 0,8 (0-5) NS

Kaikki sairastapaukset yhteensä 76,6 (31-152) 85,7 (21-170) <0,01

NS = ei tilastollisesti merkitsevää eroa

(21)

3.3 Lääkäriryhmärajat ylittävä vertailu

Vielä tarkasteltiin, missä potilastapauksissa ei esiintynyt tilastollisesti merkitseviä eroja kummassakaan asetelmassa, eli terveyskeskus- ja työterveyslääkäreiksi roolitettujen opiskelijoiden vertailussa vastaavan roolin varsinaisiin lääkäreihin.

Havaittiin, että sairauspoissaolon tarve arvioitiin samanpituiseksi (NS; ei tilastollista eroa) viiteen otteeseen; tenniskyynärpään, pneumonian, atooppisen ihottuman, keuhkoah- taumataudin ja virtsarakkotulehduksen kohdalla.

3.4 Sukupuolten välinen vertailu

Tarkasteltaessa opiskelijoiden välillä sukupuolen vaikutusta sairauspoissaolon määräämi- seen havaittiin, että tilastollisesti merkitsevä ero syntyi ainoastaan palovammaa (ICD T21.1) koskevassa potilastapauksessa (p<0,001). Naisten keskiarvoinen sairauspoissaololukema oli 1,6 päivää (SD 1,9) ja miesten 3,6 päivää (SD 3,7). Kyselyssä oli lisäksi naispoti- laan virtsarakkotulehdustapaus (ICD N39.0), jossa ero oli tilastollisesti vain melkein mer- kitsevä (p<0.05). Naisopiskelijat määräsivät 0,7 päivää (SD 0,9) ja miehet 1,2 päivää (SD 1,0).

Sairauspoissaolomäärissä ei esiintynyt tilastollisesti merkitseviä eroja sukupuolten välillä, kun tarkasteltiin kyselylomakekohtaisia, 19 potilastapauksen sairauspoissaolopäivien summien keskiarvoja. Opiskelijakohtainen sairauspoissaolopäivien kokonaismäärän keskiarvo oli naisilla 79,9 (SD 26,4), miehillä vastaavasti 82,7 (SD 31,0). Kun sukupuolta ei huomioitu, yksittäinen opiskelija määräsi keskimäärin 80,1 sairauspoissaolopäivää.

(22)

4 POHDINTA

4.1 Tutkimuksen keskeiset tulokset

Kun vertailtiin opiskelijoiden kuvitteellisia terveyskeskuslääkärin ja työterveyslääkärin rooleja keskenään, sairauspoissaolon määräämiskäytäntö kuvautui sangen yhdenmukai- sena vuosikurssin sisällä sairauspoissaolopäivien keskiarvoilla mitattuna. Vain kahdessa potilastapauksessa syntyi keskiarvoisia sairauspoissaolomääriä vertailtaessa tilastollista eroa. Tällöinkin ero oli tilastollisesti vain melkein merkitsevä. Koska näissä tapauksissa ero oli vain puolen sairauspoissaolopäivän luokkaa, jäi käytännön merkitys hyvin pieneksi.

Kun tarkasteltiin vaihteluvälin avulla hajontaa kyselyn sairauspoissaolopäivien kokonais- määrissä, yksittäisten opiskelijoiden välille syntynyt ero oli merkittävää, suurimmillaan nelin- ja viisinkertaisen välimaastossa.

Terveyskeskuslääkärin roolin omaksuneiden opiskelijoiden ja varsinaisten perusterveydenhuollon lääkäreiden välille syntyi säännönmukaista tilastollisesti merkitseviä eroja kai- kissa diagnoosiryhmissä (kipu-, tulehdus-, vamma- ja psyykeperäisissä tapauksissa), yli puolessa potilastapauksista eli 11:ssä 19:stä. Terveyskeskuslääkärin rooliin orientoituneet opiskelijat määräsivät lähes aina lyhyempiä sairauspoissaolojaksoja kuin varsinaiset perusterveydenhuollon lääkärit. Sairauspoissaolopäivien kokonaismäärien keskiarvojen kohdalla ero oli tilastollisesti erittäin merkitsevä, mutta ei kuitenkaan moninkertainen.

Vertailutulos työterveyslääkärin roolin omaksuneiden opiskelijoiden ja varsinaisten työ- terveyshuollon lääkäreiden välillä oli voimakkaasti samankaltainen kuin terveyskeskuslää- kärin roolin kohdalla havaittu: Opiskelijoiden ja työterveyslääkäreiden välille syntyi tilastollisesti merkitsevä ero niin ikään yli puolessa potilastapauksista, 11:ssä 19:stä. Merkitse- viä eroja syntyi diagnoosiryhmissä kipu-, tulehdus- ja vammaperäisten sairaustapausten kohdalla. Psyykeoireisissa tapauksissa linja taas oli yhteneväinen. Krapulaan liittyvässä potilastapauksessa ero oli tilastollisesti melkein merkitsevä, mutta käytännössä ero ei ollut merkitsevä, sillä kummankin ryhmän määräämä keskimääräinen sairauspoissaolon pituus oli alle yhden päivän mittainen.

(23)

Opiskelijat määräsivät valtaosin lyhyempiä sairauspoissaolojaksoja kuin varsinaiset työter- veyshuollon lääkärit. Sairauspoissaolopäivien kokonaismäärien keskiarvojen kohdalla ero oli tilastollisesti merkitsevä, mutta ei moninkertainen.

Opiskelijoiden linjauksissa oli siis havaittavissa yhdenmukaisuutta ja kaavamaisuutta – keskiarvoiset sairauspoissaolomäärät olivat samansuuruisia, ja määritetty sairauspoissaolon tarve oli pääosin varsinaisten lääkäreiden määrittämää vähäisempi. Lisäksi varsinaisiin lääkäreihin verrattaessa tilastollisesti merkitseviä eroja muodostui yhtä monessa potilastapauksessa. Nämä 11 potilastapausta olivat kuitenkin diagnoosikoodeiltaan osittain erilaiset opiskelijoiden lääkärirooliryhmien välillä.

Opiskelijoiden ja varsinaisten lääkäreiden käytännöt olivat hyvin samankaltaisia etenkin silloin, kun sairauspoissaolon tarvetta arvioitiin tulehduksellisluonteisessa potilastapauksessa. Yleinen tietämys infektioiden hoitoon käytettävien antibioottikuurien kestoista se- littänee yhdenmukaista linjausta.

Opiskelijan sukupuoli ei vaikuttanut sairauspoissaolon määräämiskäytäntöön, poikkeuk- sena sääntöön vain yksi palovammaan liittynyt potilastapaus (p<0,001). Virtsarakkotuleh- dustapauksessa (ICD N39.0) ero oli tilastollisesti melkein merkitsevä (p<0.05). Absoluutti- nen ero oli kuitenkin hyvin pieni, puolikas sairauspoissaolopäivä. Koska sairauspoissaolojakso pyöristyi yhteen kokonaiseen päivään niin nais- kuin miesopiskelijoiden määräyk- sissä, ei kystiittitapauksessa esiintynyt käytännössä merkittävää eroa.

4.2 Tulosten vertaaminen aiheesta aiemmin julkaistuun tietoon

Kankaanpään väitöstutkimuksessa, jossa käytettiin identtistä potilastapauskyselyä, havaittiin keskimääräisissä sairauspoissaolopäivien määrissä selkeä ero erikoisalojen välillä. Vas- taavia tuloksia on havaittu myös aiemmissa tutkimuksissa (Feeny ym. 1998; Englund ym.

2000). Kankaanpää totesi tutkimuksessaan, että perusterveydenhuollon lääkärit määräsi- vät keskimäärin enemmän sairauspoissaolopäiviä kuin työterveyshuollon kollegansa. Sai- rauspoissaolopäivien kokonaismäärien keskiarvojen ero näiden lääkäriryhmien välillä ei kuitenkaan ollut moninkertainen. Ruotsissa tehdyssä tutkimuksessa saatiin päinvastainen

(24)

tulos, yleislääkärien määräämät sairauspoissaolot jäivät selvästi lyhyemmiksi kuin muiden lääkäriryhmien, joskin juuri työterveyslääkärit määräsivät toiseksi lyhimmät sairauspoissaolot (Arrelöv ym. 2001).

Tässä syventävien opintojen opinnäytetyön tutkimuksessa todettiin, ettei terveyskeskus- ja työterveyslääkärin rooleihin orientoituminen synnyttänyt lääketieteen opiskelijoiden välille kuin harvakseltaan esiintyvää, nimellistä tilastollista eroa, kun tarkasteltiin sairauspoissaolojaksojen keskimääräisiä pituuksia. Huomionarvoista tuloksessa on, että tutkimukseen osallistuneille lääketieteen opiskelijoille ei ollut ehtinyt karttua erikoisalakoh- taista näkemystä tai lähestymistapaa sairauspoissaolotarpeen arviointiin. Muitakaan Kan- kaanpään väitöstutkimuksessa eriteltyjä työhön liittyviä tekijöitä ei ollut mahdollista so- veltaa tämän opinnäytetyön tutkimusasetelmaan. Tämä selittänee tulosta – lääketieteen opiskelijat olivat keskenään pitkälti samalla viivalla taustatekijöiden osalta.

Ruotsissa perusterveyden- ja työterveyshuollon välillä tehdyissä tutkimuksissa on havaittu työterveyshuollon lääkäreiden määräävän pidempiä sairauspoissaolojaksoja. Näissä tutki- musasetelmissa oli kuitenkin oleellista eroa Kankaanpään tutkimukseen nähden. Lisäksi Ruotsissa kaikki työntekijät voivat olla sairauden vuoksi pois omalla ilmoituksella seitse- män päivää, joten lääkärintodistusta ei lyhyissä poissaoloissa tarvita (Pesonen ym. 2016).

Kankaanpää havaitsi, että yksittäisten lääkäreiden välillä esiintyi sairauspoissaolomäärissä merkittävää vaihtelua erikoisalojen sisällä. Tässä tutkimuksessa vaihteluväliä tarkastellen ero yksittäisten lääketieteen opiskelijoiden määräämissä sairauspoissaolopäivien koko- naismäärissä oli parhaimmillaan viisinkertainen. Tulos on siis hyvin samansuuntainen kuin Kankaanpään väitöstutkimuksessa. Kummassakin tutkimuksessa erot perus- ja työterveys- huollon lääkäriryhmien välillä olivat vähäiset.

Kankaanpään tutkimuksessa havaittiin lääkärin työvuosien olevan tilastollisesti merkitse- västi yhteydessä sairauspoissaolon määräämiseen. Työterveyshuollon lääkäreistä pitkän työuran tehneet määräsivät keskimäärin pidempiä sairauspoissaoloja. Perusterveyden- huollon lääkäreiden kohdalla työvuosilla ei kuitenkaan ollut merkitystä.

Tämän tutkimuksen kyselyyn vastanneilla lääketieteen opiskelijoilla ei vastaushetkellä ollut ns. 5. vuosikurssin työkynnysoikeuksia, eivätkä he täten olleet vielä toimineet terveys- keskuksessa lääkärin vastaanottotehtävissä. Lyhyttä työkokemusta oli mahdollisesti

(25)

työterveyshuollon vastaanotolta tai terveyskeskuksen vuodeosastolta. Opiskelijoilla siis oli kyselyyn vastatessaan hyvin vähäinen määrä terveyskeskus- tai työterveystasoista työko- kemusta.

Opiskelijoiden määräämät keskimääräiset sairauspoissaolot jäivät varsinaisten lääkärei- den määräämiä lyhyemmiksi. Tässä tutkimuksessa havaittu sairauspoissaolomääräämis- käytännön ja työkokemuksen välinen suhde tukee Kankaanpään tekemiä havaintoja.

Lääkärin sukupuolen ei ole havaittu johdonmukaisesti vaikuttavan sairauspoissaolomää- räämiskäytäntöön. Kankaanpää ei väitöstutkimuksessaan havainnut sairauspoissaolopäi- vien kokonaismäärien keskiarvoissa tilastollisesti merkitseviä eroja erikoisalojen sisällä.

Potilastapauskyselyillä toteutetuissa tutkimuksissa on tavattu päinvastaisiakin tuloksia (Englund ym 2000). Tässä tutkimuksessa tilastollisesti merkitsevä ero syntyi vain perusterveydenhuollon mies- ja naislääkäreiden välille, neljässä yksittäisessä potilastapauksessa.

Tämän tutkimuksen potilastapauskysely oli identtinen Kankaanpään tutkimuksessa käyte- tyn kyselyn kanssa, ja tutkimusten tulokset olivat yhteneväiset. Sukupuoli ei ollut merkit- tävä tekijä sairauspoissaolotarpeen arvioinnissa.

4.3 Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet

Yhden vuosikurssin lääketieteen opiskelijoiden sairauspoissaolojen määräämiskäytäntöjä saatiin selvitettyä laadukkaasti. Potilastapauskyselyn vastausprosentti oli 100 ja vaillinaisesti täytettyjä vastauslomakkeita oli hyvin vähän. Tutkimusmateriaalin keruun tehokkuu- teen voi katsoa olennaisesti vaikuttaneen sen, että kysely toteutettiin hetkenä, jona vuo- sikurssillinen opiskelijoita oli kokonaisuudessa paikalla.

Opiskelijoiden näkemykset saatiin identtistä kyselykaavaketta hyödyntämällä vertailukel- poisiksi Kankaanpään väitöstutkimuksen tulosten kanssa.

Kyselylomakkeen sisältämä potilastapausten ja diagnoosien määrä oli rajallinen, vastaten vain murto-osaa lääkärin työssään kohtaamasta variaatiosta. Potilastapausten voi kuitenkin katsoa kuvaavan yksittäin ja yhdessä varsin hyvin sellaista sairaus- ja oireskaalaa,

(26)

johon terveyskeskus- ja työterveyslääkärit työssään tyypillisesti törmäävät, olipa aikajän- teenä päivä, viikko, kuukausi tai vuosi.

Otoskoko jäi tutkimusjärjestelyn takia melko pieneksi (n=148), rajautuen yhden yliopiston yhden vuosikurssin opiskelijoihin. Vastaajajoukon voi katsoa edustavan hyvin vuosittain valmistumista lähestyvää lääketieteen opiskelijoiden joukkoa yhdessä Suomen viidestä lääketieteellisestä yliopistosta.

Lääketieteen opiskelijat tulevat vuosittain kuhunkin yliopistoon eri puolilta valtakuntaa.

Tähän tutkimukseen osallistuneet opiskelijat eivät siis kuvasta yksinomaan Itä-Suomen syntyperäisen väestönosan näkemyksiä. Tässäkin mielessä tutkimuksen löydösten voi sa- noa edustavan näkemyksiä ja käytäntöjä sairauspoissaolon määräämisestä opiskelijoilla, jotka lähestyvät valmistumista suomalaisen lääketieteen lisensiaatin koulutusohjelmasta.

Toisaalta sairauspoissaolojen määräämiskäytäntöjen opettamisessa voi olla eroja eri yli- opistojen välillä. Vuosittain Suomessa valmistuvien noin 700 lääkärin lisäksi yli 100 valmis- tuu lääkäriksi ulkomaisista yliopistoista. Tarkemman kuvan saamiseksi valmistumassa olevien lääkäreiden sairauspoissaolojen määräämiskäytännöistä tarvittaisiin laajempia tutki- muksia.

(27)

5 JOHTOPÄÄTÖKSET

Opiskelijoiden määräämissä sairauspoissaloissa esiintyi merkittävää vaihtelua niin yksit- täisten potilastapausten kuin niiden kokonaisuuksienkin välillä. Vaihteluväliä tarkastellen ero yksittäisten opiskelijoiden määräämissä sairauspoissaolopäivien kokonaismäärissä oli suurimmillaan noin viisinkertainen. Tulos on samansuuntainen kuin Kankaanpään väitös- tutkimuksessa: Lääkärikuntien sisällä käytäntöjen erot heijastuvat moninkertaisina sai- rauspoissaolopäivien eroina.

Opiskelijoiden välille syntyi varsin vähän eroja, kun vertailtiin kuvitteellisten lääkäriroolien vaikutuksia. Orientoituminen terveyskeskus- tai työterveyslääkärin rooliin ei aiheuttanut säännönmukaista tilastollisesti merkitseviä eroja: Satunnaisia eroja esiintyi, mutta niiden käytännön merkitykset jäivät lähes olemattomiksi. Opiskelijan sukupuoli ei vaikuttanut tuloksiin.

Opiskelijoiden vertailu varsinaisten perusterveyden- sekä työterveyshuollon lääkäreiden kanssa pystyttiin tekemään johdonmukaisesti. Selvisi, että opiskelijat määräsivät varsin säännönmukaisesti keskimäärin lyhyempiä sairauspoissaoloja – niin yksittäisten potilastapausten kohdalla kuin kokonaisuuttakin tarkastellen. Erot eivät kuitenkaan muodostuneet moninkertaisiksi.

Tutkimuksen hypoteeseista ensimmäinen toteutui: Opiskelijoiden ja varsinaisten lääkärei- den sairauspoissaolojen määräämiskäytännöt poikkesivat toisistaan. Sen sijaan jälkimmäi- nen hypoteesi kumoutui, sillä opiskelijoiden orientaatio terveyskeskus- tai työterveyslää- kärin rooliin ei vaikuttanut sairauspoissaolojen määräämiskäytäntöön.

Yleisesti voitaneen pitää hyväksyttävänä ja tavoiteltavana, ettei sairauspoissaolon mää- räämiskäytäntöjen tulisi riippua lääkäriin liittyvistä tekijöistä, vaan kulloisenkin potilaan terveydentilan ja työn välisestä suhteesta. Mikäli käytännöissä ilmenee merkittäviä eroja muun muassa sen perusteella, millaista vastaanottotyötä lääkäri on orientoitunut teke- mään, voi lopputuloksena olla potilaiden eriarvoistuminen. Tämä heijastuisi edelleen julkisiin kustannuksiin. Tässäkin mielessä tuoreen sairauspoissaolotarpeen arvioinnin Käypä hoito -ohjeistuksen julkaisun voidaan katsoa olleen varsin perusteltu toimenpide.

(28)

6 LÄHDELUETTELO

Alexanderson K, Norlund A. Sickness absence. Causes, consequences, and physicians’ sickness certification practice. A systematic literature review by the Swedish Council on Tech- nology Assessment in Health Care (SBU). Scand J Public Health Suppl 2004; 63:1–263.

Arrelöv B, Borgquist L, Ljundberg D, Svärdsudd K. Do GPs sick-list patients to a lesser ex- tent than other physician categories? A population-based study. Family Practice 2001;

18:393-8.

Bremander AB, Hubertsson J, Petersson IF, Grahn B. Education and benchmarking among physicians may facilitate sick-listing practice. J Occup Rehabil 2012; 22:78–87.

Engblom M, Nilsson G, Arrelöv B. Frequency and severity of problems that general practitioners experience regarding sickness certification. Scand J Prim Health Care 2011;

29:227–233.

Englund L, Svärdsudd K. Sick-listing habits among general practitioners in a Swedish county. Scand J Prim Health Care 2000; 18:81–86.

Englund L, Tibblin G, Svärdsudd KF. Variations in sick-listing practice among male and fe- male physicians of different specialties based on case vignettes. Scand J Prim Health Care 2000; 18:48-52.

Gerner U, Alexanderson K. Issuing sickness certificates. A difficult task for physicians. A qualitative analysis of written statements in a Swedish survey. Scand J Public Health 2009;

37:57–63.

Hinkka K, Niemelä M, Autti-Rämö I, Palomäki H, Pärnänen H, Vänskä J. Sairauspoissaolo- tarpeen määrittäminen. Kela ja Lääkäriliitto 2016.

Kankaanpää A. Sick leave prescribing practices in Finland. Turun yliopisto 2014.

(29)

Lääkärintodistuksen kirjoittaminen. Lääkäriliito 2010, päivitetty 2016. https://www.laakariliitto.fi/laakarin-tietopankki/kuinka-toimin-laakarina/laakarintodistuksen-kirjoittaminen/

(1.3.2020)

Lindholm C, Arrelöv B, Nilsson G. Sickness-certification practice in different clinical set- tings. A survey of all physicians in a country. BMC Public Health 2010; 10:752–761.

Löfgren A, Hagberg J, Alexanderson K. What physicians want to learn about sickness certification. Analyses of questionnaire data from 4019 physicians. BMC Public Health 2010;

10:61-2458-10-61.

Löfgren A, Hagberg J, Arrelöv B, Ponzer S, Alexanderson K. Frequency and nature of problems associated with sickness certification tasks. A cross-sectional questionnaire study of 5455 physicians. Scand J Prim Health Care 2007; 25:178–185.

Martimo K, Liira J. Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Suomen Lääkärilehti 2016;

21:1513-1518.

Martimo K, Viikari-Juntura E. Määrätäkö sairauslomaa vai ei? Suomen Lääkärilehti 2012;

20:1564–1565.

Martimo K. Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden toteaminen. Lääkärin Käsikirja, Kustannus Oy Duodecim 2018. https://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/ykt01326 (1.3.2020)

Oksanen T ja työryhmä. Ohjeistus sairauspoissaolon tarpeen ja keston arviointiin lääkä- reille. Työterveyslaitos 2016. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/131067/Oh- jeistus_sairauspoissaolon_tartarp_ja_keston_arvioin-

tiin_l%C3%A4%C3%A4k%C3%A4reille.pdf?sequence=3 (1.3.2020)

Pälve H, Martimo K. Hoitavan lääkärin ei tule määrätä sairauslomaa. Suomen Lääkärilehti 2015; 40:2569.

Pesonen S, Halonen J, Liira J, Martimo K. Ohje työpaikoille omailmoituksen käytöstä. Työ- terveyslaitos 2016.

(30)

Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Verkostovaliokunnan asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duode- cim, 2019. www.kaypahoito.fi (1.3.2020)

Sairauspoissaolot. Työterveyslaitos. https://www.ttl.fi/tyontekija/sairauspoissaolot/

(1.3.2020)

Sairauspoissaolotarpeen arviointi. Miten kirjoitan sairauslomia oikein? Verkkokurssi. Työ- terveyslaitos, Suomen Lääkäriliitto, 2015. https://www.laakariliitto.fi/koulutus/verkko- koulutus/sairauspoissaolotarpeen-arviointi (1.3.2020)

Söderberg E, Alexanderson K. Sickness certificates as a basis for decisions regarding enti- tlement to sickness insurance benefits. Scand J Public Health 2005; 33:314-20.

Työaikakatsaus: Työajat ja poissaolot EK:n jäsenyrityksissä. Elinkeinoelämän keskusliitto 2015 (ja 2016). https://ek.fi/wp-content/uploads/Tyoaikatiedustelun-2015-kuvat.pdf (1.3.2020)

von Knorring M, Sundberg L, Löfgren A, Alexanderson K. Problems in sickness certification of patients. A qualitative study on views of 26 physicians in Sweden. Scand J Prim Health Care 2008; 26:22– 28.

Winde LD, Alexanderson K, Carlsen B, Kjeldgard L, Wilteus AL, Gjesdal S. General practitioners’ experiences with sickness certification. A comparison of survey data from Sweden

and Norway. BMC Fam Pract 2012; 13:10-2296-13-10.

Wynne-Jones G, Mallen CD, Main CJ, Dunn KM. What do GPs feel about sickness certification? A systematic search and narrative review. Scand J Prim Health Care 2010; 28:67–75.

(31)

7 LIITTEET

Liite 1a (sivut 32-33): potilastapauskysely, jossa opiskelija orientoitunut vastaamaan työ- terveyslääkärin roolissa, vastaajan sukupuoli mies.

Liite 1b (sivut 34-35): potilastapauskysely, jossa opiskelija on orientoitunut vastaamaan terveyskeskuslääkärin roolissa, vastaajan sukupuoli nainen.

(32)

(33)

(34)

(35)