MINDFULNESS PÄIHTEETTÖMYYDEN YLLÄPITÄMISESSÄ CAIMeR-teorian mukainen tarkastelu vaikutusmekanismeista
Tiina Lappalainen Pro gradu -tutkielma Itä-Suomen yliopisto Yhteiskuntatieteiden laitos, Sosiaalityö Huhtikuu 2020
Tiedekunta
Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta
Yksikkö
Yhteiskuntatieteiden laitos
Tekijä
Tiina Lappalainen
Ohjaaja
Professori Riitta Vornanen ja yliopiston lehtori Taru Kekoni
Työn nimi (suomeksi ja englanniksi)
Mindfulness päihteettömyyden ylläpitämisessä. CAIMeR-teorian mukainen tarkastelu vaikutus- mekanismeista. Mindfulness-based Maintenance of Abstinence. CAIMeR-theory -based review of generative mechanisms.
Pääaine
Sosiaalityö
Työn laji
Pro-gradu -tutkielma
Aika
Huhtikuu 2020
Sivuja
125 + 2 liitettä
Tiivistelmä
Tässä tutkimuksessa tarkastellaan lääkkeetöntä, mindfulness-harjoittelun avulla tapahtuvaa päihderiip- puvuudesta toipumista pitkäaikaisten tulosten saavuttamiseksi. Tutkimus on toteutettu laadullisena haastattelututkimuksena, jonka aineistona on käytetty neljän asiakkaan kokemuksia.
Tutkimuksen teoreettisena viitekehyksenä on ollut kriittiseen realismiin perustuva CAIMeR-teoria, joka on sosiaalityön interventioiden vaikutusmekanismien tutkimiseen ja selittämiseen kehitetty sosiaalityön oma teoria. Tutkimuksessa on haluttu selvittää, miksi haastateltavat aloittivat mindfulness-harjoitukset ja omaksuivat niiden tekemisen päivittäiseksi elämäntavakseen päihteettömyyden ylläpitämiseksi, mil- laiset tilanteet haastateltaville edustavat retkahdusriskiä ja miten he ovat hyödyntäneet mindfulnessia niiden kohtaamisessa. Tutkimuksessa tarkastellaan myös näkyviksi tulleiden mekanismien toimivuutta retkahdusten ehkäisyssä. Haastatteluaineisto on analysoitu teoriaohjaavana sisällönanalyysinä, ja tavoit- teena oli CAIMeR-teorian mukaisesti tuoda näkyviksi ne mekanismit, joka vaikuttivat tulosten synty- miseen.
CAIMeR-teorian mukaisen tarkastelun avulla näkyviksi tulevat sekä harjoittelun välittömät lyhyen ai- kavälin vaikutukset että syvemmät, pitemmän harjoittelun myötä tulevat vaikutukset haastateltavien elämässä. Pysähtymisen, tietoisuuden ja päihteettömyyttä tukevien valintojen vaikutuksesta haastatelta- vat ovat pystyneet selviytymään vaikeista tilanteista, jotka aikaisemmin olisivat saattaneet johtaa ret- kahduksiin tietoisuuden puutteen ja impulsiivisen reagoimisen vuoksi. Näkyviksi tulivat kuitenkin myös kontekstiin, haastateltavien omaan motivaatioon sekä toisiin toipuviin samaistumiseen liittyvät mekanismit. Näiden mekanismien merkitys on suuri sekä harjoitusten aloittamisessa että niiden ylläpi- tämisessä, kuten myös pystyvyysuskon syntymisessä ja vahvistumisessa.
Johtopäätöksenä todetaan säännöllisen mindfulness-harjoittelun ylläpitävän päihteettömyyttä, koska se antaa keinot sekä riskitilanteiden hallitsemiseen että tasapainoisen elämäntavan ylläpitämiseen. Se vah- vistaa asiakkaan pystyvyysuskoa, ja sopii myös niille asiakkaille, joilla päihdeongelman lisäksi on ah- distuneisuuteen tai masentuneisuuteen liittyviä ongelmia. Ryhmämuotoisesti toteutettuna se voisi toi- mia hyvin kuntoutuksesta kotiutuville asiakkaille tarjottavana avokuntoutuspalveluna.
Avainsanat: Mindfulness, tietoinen läsnäolo, päihdehuollon palvelut, päihderiippuvuus, päihteettömyys, ylläpitohoito, sosiaalityön interventiotutkimus.
Faculty
Faculty of Social Sciences and Business Studies
Department
Department of Social Sciences
Author
Tiina Lappalainen
Supervisor
Professor Riitta Vornanen and Senior Lecturer Taru Kekoni
Title
Mindfulness-based maintenance of abstinence. CAIMeR-theory -based review of generative mechanisms.
Main subject
Social work
Type of Thesis
Master´s thesis
Date
April 2020
Number of pages
125 + 2 appendices
Abstract
This Master´s thesis is about non-pharmacological recovering from substance use disorders with the help of mindfulness practice, in order to receive long-term results. The study has been implemented by a qualitative interview study and the research data has been gathered from the experiences of four cli- ents.
The theoretical framework of this study is the CAIMeR theory, which is based on critical realism. The CAIMeR theory is developed by social work and its purpose is to research and explain the generative mechanisms of social work interventions. In this study, the goal has been to find out why interviewees started and maintained mindfulness practices in order to maintain abstinence, which situations are con- sidered as high risk situations for relapse and how the interviewees have used mindfulness to cope with these situations. This study also reviews the function of these generative mechanisms in preventing re- lapses. The interview material was analyzed as a theory-driven content analyses following the CAIMeR theory, and the goal was to find out those underlying mechanisms that cause the results.
According to the CAIMeR theory examination, both immediate, short-term impacts of practice and deeper, long-term impacts of practice surfaced in interviewees’ lives. Through mindfulness practices the increased awareness has helped the interviewees to make choices that support abstinence, and the interviewees have been able to cope with challenging situations that would have led to relapse in the past due to lack of awareness and impulsive reacting. The context mechanism, own motivation of the interviewees and identifying with recovering others are among those generative mechanisms as well.
These mechanisms are of great importance when starting practicing and maintaining, as well as improv- ing the sense of self-efficacy of the clients.
In conclusion, regular practice of mindfulness is effective in maintaining abstinence as it provides re- sources both coping with the high risk situations and maintaining balanced lifestyle. It strengthens the self-efficacy of a client and is also suitable for those clients who struggle with symptoms of anxiety or depression along with substance abuse. Mindfulness-based group treatment could be provided as an af- ter care service for out-patients as they return home from institutional rehabilitation.
Key words: Mindfulness, substance abuse services, substance dependence, abstinence of substance, maintenance therapy, social work intervention.
1 JOHDANTO ... 1
2 PÄIHDERIIPPUVUUS JA TOIPUMINEN ... 4
2.1 Päihderiippuvuuden syntyminen ... 4
2.2 Psykososiaaliset hoitomuodot päihderiippuvuudesta toipumisessa ... 10
2.3 Päihteettömyyden ylläpitäminen ja retkahduksen ehkäisy ... 14
3 MINDFULNESS PÄIHDERIIPPUVUUDEN HOIDOSSA ... 23
3.1 Mindfulness-meditaatio terapeuttisena menetelmänä ... 23
3.2 Mindfulnessiin perustuvat päihdehoito-ohjelmat ... 26
3.3 Aikaisemmat retkahduksen ehkäisyohjelmien vaikutusmekanismitutkimukset ... 28
4 METODOLOGISET VALINNAT JA TUTKIMUKSEN TOTEUTUS ... 32
4.1 CAIMeR-teoria tutkimuksen teoreettisena viitekehyksenä ... 32
4.2 Tutkimuksen tavoitteet, aineisto ja tutkimuskysymykset ... 40
4.3 Tutkimuksen toteutus ja aineiston analyysi ... 42
4.4 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 54
5 NELJÄ TOIPUMISPROSESSIKUVAUSTA CAIMeR- MALLIN MUKAAN ERITELTYNÄ .. 60
5.1 Jukka ja mindfulness-harjoittelun myönteiset vaikutukset ... 60
5.2 Mira ja vertaisten merkitys samaistumisen kohteena ... 66
5.3 Esa ja 12 askeleen ohjelmaan keskittyminen ... 71
5.4 Ville ja tunteiden ja ajatusten käsittely tietoisesti ... 77
6 MINDFULNESSIN HYÖDYNTÄMINEN RETKAHDUSRISKITILANTEISSA ... 86
6.1 Mindfulnessiin perustuva retkahduksen ehkäisy muuttuneessa kontekstissa ... 86
6.2 Mindfulness sisäiseen maailmaan liittyvissä muutoksissa ... 89
7 MEKANISMIEN TOIMIVUUS RETKAHDUSTEN EHKÄISYSSÄ ... 96
7.1 Retkahduksen ehkäisy riskitilanteissa ... 96
7.2 Elämäntavan tasapainon ylläpitäminen ... 99
8 JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA ... 105
8.1 Mindfulness päihteettömyyden ylläpitämisessä ja retkahduksien ehkäisyssä ... 105
8.2 Pohdintaa tutkimuksen tuloksista ja tutkimusprosessista ... 109
LÄHTEET ... 115
LIITE 1 INFORMAATIO- JA SUOSTUMUSLOMAKE... 126
LIITE 2 TEEMAHAASTATTELURUNKO ... 129
Taulukko 1. Retkahdusriskitilanteet prosentteina Cummingsin, Gordonin ja Marlattin (1986) mukaan ... 19
Taulukko 2. MBRP-ryhmäohjelma.. ... 26
Taulukko 3. MORE-ryhmähoito-ohjelman teemat ja harjoitukset. ... 27
Taulukko 4. CAIMeR-teorian sisältö ja esimerkit Blomin ja Morénin mallista mukailtuna. ... 37
Taulukko 5. CAIMeR-mallin mukainen aineiston analysointimalli Blomin ja Morénin (2011) mukaan. .... 43
Taulukko 6. Koodausvaiheen taulukot ... 45
Taulukko 7. Esimerkki Jukan haastattelun analysoimisesta ... 46
Taulukko 8. Tiivistetty CAIMeR-kuvaus generatiivisten mekanismien muodostamiseksi ... 48
Taulukko 9. Mekanismien muotoutuminen. ... 50
Taulukko 10. Toista tutkimuskysymystä koskeva analyysirunko ... 51
Taulukko 11. Toisen tutkimuskysymyksen analyysi. ... 52
Taulukko 12. Toisen tutkimuskysymyksen analyysin viimeinen vaihe ... 53
Taulukko 13. Näkyviksi tulleet mekanimsit ... 84
Taulukko 14. Mekanismien toimivuus retkahduksen ehkäisyssä Marlattin mallin mukaisesti ... 96
KUVIOT Kuvio 1. Päihderiippuvuuden etiologinen malli ... 9
Kuvio 2. Retkahtamista edeltävät välittömät tekijät Marlattin mukaan ... 18
Kuvio 3. Retkahdusta edeltävät, ns. välilliset tekijät. ... 21
Kuvio 4. Mindfulness-harjoittelun hypoteettiset vaikutusmekanismit päihdeongelmien hoidossa. ... 30
Kuvio 5. Sosiaalityön malli CAIMeR-teorian mukaisesti. ... 39
Kuvio 6. Jukan toipumisprosessin kuvaus CAIMeR-mallin mukaisesti eriteltynä. ... 65
Kuvio 7. Miran toipumisprosessin kuvaus CAIMeR-mallin mukaiseti eriteltynä. ... 71
Kuvio 8. Esan toipumisprosessi CAIMeR-mallin mukaan eriteltynä. ... 76
Kuvio 9. Villen toipumisprosessin kuvaus CAIMeR-mallin mukaan eriteltynä. ... 83
Kuvio 10. Mindfulness-polku retkahduksen ehkäisyssä. ... 94
Kuvio 11. Mindfulness-harjoittelu retkahduksen ehkäisyssä ... 103
1 JOHDANTO
Päihderiippuvuus on sosiaalisena ongelmana ja syrjäytymistä aiheuttavana tekijänä päivittäin läsnä sosiaalityön arjessa. Sosiaalityöntekijät tapaavat päihderiippuvuuksista kärsiviä asiakkaita työsken- telivätpä he millä sosiaalityön saralla tahansa: toimeentuloon, terveydentilaan, työllisyyteen ja asu- miseen liittyvät ongelmat ovat usein kytköksissä päihderiippuvuuteen, mutta monilla perheellisillä päihderiippuvaisilla on myös asiakkuus lastensuojelussa. Asiakkaan päihderiippuvuuteen liittyvän avuntarpeen arvioiminen ja tarpeen mukaiseen hoitoon ohjaaminen kuuluu siis sosiaalityöntekijän toimenkuvaan myös muutoin kuin erityisten päihdepalvelujen piirissä. Vaikka sosiaalityöntekijät ovatkin usein päihderiippuvuudesta kärsivien asiakkaiden ensisijaisia viranomaiskontakteja, on päih- deasiakkaan auttamisessa koettu epävarmuutta. Tämän vuoksi sosiaalityössä tarvitaan tutkittua tietoa riippuvuudesta, toipumisesta sekä erilaisista päihdehoidossa käytettävistä interventioista, joiden kautta asiakkaan haasteelliseen elämäntilanteeseen on mahdollisuus saada muutosta. (Wells ym.
2013.)
Sosiaalityön interventioiden tavoitteena on muutos ja asiakkaan elämäntilanteen normalisoituminen siten, ettei sosiaalityön toimenpiteitä enää tarvita (Raunio 2009, 59). Saarnion (2009) mukaan Suo- messa on kuitenkin tehty hyvin niukasti päihdeongelmien hoitoa koskevia tutkimuksia aiheen yhteis- kunnalliseen merkitykseen rinnastettuna. Erilaisten hoitomuotojen vaikuttavuudesta on kyllä kan- sainvälisesti saatavana korkean näyttöasteen tutkimuksia (ks. esim. Wells ym. 2013), mutta niiden tulokset eivät aina ole sellaisenaan sovellettavissa suomalaiseen kulttuuriin ja palvelujärjestelmään.
(Saarnio 2009, 24-25.) Näyttöön perustuvien tutkimusten avulla voidaan arvioida, mitkä menetelmät todennäköisesti tuottavat parhaimmat tulokset, mutta ne eivät avaa interventioiden sisältöjä tai pro- sesseja, jotka edelleen jäävät niin sanottuun ”mustaan laatikkoon”. Tämän vuoksi sosiaalityön mene- telmien ja vaikutusten tutkimisessa ei tulisi pysyttäytyä vain menetelmän ja vaikutuksen välisen yh- teyden toteamisessa. Sen sijaan huomiota tulisi kiinnittää erityisesti vaikutusten syntymiselle olen- naisiin mekanismeihin, joiden kautta tulokset syntyvät, sekä niihin olosuhteisiin, joissa vaikutukset syntyvät. (Raunio 2009, 149-150.)
Tämän tutkimukseen teoreettisena viitekehyksenä on CAIMeR-teoria, joka on kriittiseen realismiin perustuva sosiaalityön interventioiden vaikutusmekanismien tutkimiseen ja selittämiseen kehitetty sosiaalityön oma teoria. CAIMeR-teorian avulla on mahdollisuus saada ymmärrystä siihen, miten muutokset syntyvät sosiaalityön intervention ja asiakkaan oman toiminnan yhteisvaikutuksesta jos- sakin tietyssä kontekstissa. Teorian kehittäjät Björn Blom ja Stefan Morén ovat omissa
tutkimuksissaan käyttäneet teoriaa esimerkiksi päihdeasiakkaiden retrospektiivisessä haastattelutut- kimuksessa (Morén & Blom 2003) sekä tuloksekkaita päihdepalveluja tarjoavan kuntoutusyksikön toimintatapojen ja tulosten tutkimisessa (Andersson‐Långdahl ym.2013). Teorian avulla on siten mahdollisuus avata ”musta laatikko” ja tuoda näkyviksi niitä mekanismeja, jotka ovat aikaansaaneet toivotut muutokset.
On todettu, että suurin osa päihderiippuvaisista retkahtaa vuoden sisällä kuntoutuksen päättymisestä (ks. esim. Prochaska & DiClemente, 1986, 5 tai Brandon, Vidrine & Litvin 2007). Barberin (2002) mukaan päihteettömyyden ylläpitämisen tukeminen onkin se vaihe toipumisessa, jossa sosiaalityön osuus on kaikkein merkityksellisin ja moniulotteisin – paradoksaalisesti se on kuitenkin kaikkein vä- hiten huomioitu. Päihteettömyyden ylläpidon tukemiseen sisältyvät aiemmin kuvattujen sosiaalityön tukitoimenpiteiden lisäksi psykososiaalinen tukeminen ja työskentely retkahduksen ehkäisy -taitojen opettamiseksi. (Barber 2002, 131.) Tässä tutkimuksessa päihteettömyyden ylläpitämisen tueksi ja ret- kahduksien ehkäisemiseksi toteutettu sosiaalityön interventio perustuu mindfulness-harjoitteluun.
Yhdysvalloissa mindfulness-pohjaisia päihdehoito-ohjelmia on kehitetty ja tutkittu paljon, mutta Suomessa aihetta on tutkittu vielä varsin vähän.
Tämän tutkimuksen lähtökohtana on ollut kiinnostuneisuuteni onnistumisesta ja pysyvien muutosten saavuttamisesta päihderiippuvuuden lääkkeettömässä psykososiaalisessa hoidossa. Toteutin tutki- muksen kvalitatiivisena haastattelututkimuksena, johon kutsuin haastateltavaksi neljä yhteisölliseen päihdekuntoukseen osallistunutta henkilöä. Haastateltavat aloittivat mindfulness-harjoitukset kuntou- tuksensa aikana, ja he olivat olleet haastatteluhetkellä raittiina neljä vuotta. Tutkimuksellani olen ha- lunnut selvittää, miksi haastateltavat aloittivat mindfulness-harjoitusten tekemisen ja miksi se myö- hemmin sisäistyi heidän elämäntavakseen päihteettömyyden ylläpitämiseksi. Lisäksi olen halunnut selvittää, miten haastateltavat konkreettisesti hyödyntävät mindfulnessia retkahduksien ehkäise- miseksi. Tutkimuksessani tuon näkyväksi niitä näkymättömiä intervention mekanismeja, jotka ovat olleet vaikuttamassa retkahduksien ehkäisyssä ja päihteettömyyden ylläpitämisessä näiden henkilöi- den kohdalla.
Tutkimukseni sijoittuu psykososiaaliseen työhön päihdehuollon sosiaalityön ja psykoterapian väli- maastoon. Psykososiaalisen työn kohteena ovat erityisesti huono-osaiset marginalisoituneet ja syr- jäytyneet henkilöt, joiden elämässä on paljon erilaisia sosiaalisia vaikeuksia. Terapeuttinen ulottu- vuus ja asiakkaiden psyykkisen selviytymisen näkökulma korostuvat psykososiaalisessa työssä, mutta näkökulma on yksilökeskeistä psykoterapiaa laajempaa, ja sen lähtökohtana on aina yksilön ja hänen ympäristönsä välinen vuorovaikutus. Psykososiaalista työtä tehdään päihde- ja
mielenterveysasiakkaiden tai kriisien ja vaikeiden ihmissuhteiden keskellä elävien asiakkaiden pa- rissa. (Raunio 2009, 175-184.)
Päihdehuollon palveluketju muodostuu ennaltaehkäisevästä ja yksilökohtaisesta neuvontatyöstä, eriytyneestä avohoidosta, tuki- ja asumispalveluista sekä laitoshoidosta ja -kuntoutuksesta. Palvelun tarpeen arvioimisen myötä asiakas ohjautuu joko päihdehuollon peruspalvelujen tai erityispalvelujen pariin, joita toteutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon tarjoamina lääkkeellisinä ja lääkkeettöminä kat- kaisu-, kuntoutus- ja asumispalveluina asiakkaiden tarpeiden mukaisesti. Tutkimukseni paikallistuu lääkkeettömässä päihdekuntoutuksessa aloitettavan ja kotiutumisen jälkeen toteutettavan psykososi- aalisen menetelmän vaikutusmekanismien kuvaamiseen asiakkaan saavuttaman muutoksen ylläpitä- miseksi. Aihe on muotoutunut varsin ajankohtaiseksi, sillä Suomessa on alkuvuodesta 2020 uutisoitu paljon opioidikriisistä, päihdekuolemien lisääntymisestä sekä päihdehoitojen medikalisoitumisen tuomista haasteista. Näiden haasteiden vuoksi esimerkiksi Tampereen kaupunki on tehnyt päätöksen lääkkeettömien päihdepalvelujen lisäämisestä (ks. esim. YLE uutiset 11.3.2020).
Tutkimuksen teoriaosuudessa käsittelen päihderiippuvuutta ja siitä toipumista niiden psykososiaalis- ten hoitomuotojen kautta, jotka muodostavat tämän tutkimuksen kohteena olevan intervention kon- tekstin. Näitä hoitomuotoja ovat yhteisöhoito, 12 askeleen ryhmät sekä kognitiivinen käyttäytymis- terapia. Käsittelen myös retkahdusta G. Alan Marlattin kognitiivis-behavioraalisen mallin mukaisesti jo ennen varsinaista päihdekäyttöä käynnistyvänä retkahdusprosessina, jonka keskiössä ovat retkah- dusriskitilanteet sekä se, miten niihin reagoidaan. Teoriaosuus etenee mindfulnessin sekä siihen pe- rustuvien päihdehoito-ohjelmien kuvaamiseen, ja päättyy näitä käsittelevien vaikutustutkimusten esittelyyn. Tutkimuksen empiirinen osuus koostuu CAIMeR-teorian esittelystä, Blomin ja Morénin mallin mukaisesta tutkimusanalyysin kuvauksesta ja tutkimustulosten esittämisestä omissa luvuis- saan. Esittelen aluksi tutkimukseen haastateltujen toipumisprosessit CAIMeR-teorian mukaisesti eri- tellen. Tämän jälkeen käsittelen haastateltavien tunnistamia retkahdusriskitilanteita sekä sitä, millä tavalla he ovat näissä tilanteissa hyödyntäneet mindfulnessia. Viimeisessä tulosluvussa tarkastelen tässä tutkimuksessa näkyviksi tulleita mekanismeja G. Alan Marlattin retkahduksen ehkäisy -malliin peilaamalla. Lopuksi esitän tutkimukseni johtopäätökset ja pohdinnan luvussa kahdeksan.
2 PÄIHDERIIPPUVUUS JA TOIPUMINEN
2.1 Päihderiippuvuuden syntyminenPäihderiippuvuuden määritelmä
Päihteillä tarkoitetaan aivojen dopamiinivälitteisiin mielihyvä- ja palkitsemisjärjestelmiin vaikuttavia aineita. Suomessa yleisimmin käytettyjä päihteitä ovat muun muassa alkoholi, kannabis, opiaatit, rau- hoittavat lääkkeet, amfetamiini sekä erilaiset muuntohuumeet. (Kuoppasalmi, Heinälä & Lönnqvist 2019.) Alkoholin ongelmakäytöstä puhutaan silloin, kun juomiseen liittyy jokin haitta tai huomattava riski alkoholin aiheuttaman haitan saamiseksi. Ongelmakäytöstä voidaan erotella kolme vakavuusas- tetta: riskikäyttö, haitallinen käyttö sekä alkoholiriippuvuus, joka on vaikein ongelmakäytön muoto.
(Aalto 2013, 8.) Huumausaineiden kohdalla ongelmakäytön määritelmät eroavat siinä, että kyseessä ovat laittomiksi luokiteltavat päihteet. Kun alkoholi päihteenä on laillinen ja sen vähäistä käyttöä voidaan kutsua kohtuukäytöksi, ei huumeiden käytössä voida kohtuukäytön määritelmää käyttää. Tä- män vuoksi kaikenlainen huumeiden käyttö määritellään väärinkäytöksi. (Seppä, Aalto, Alho & Kii- anmaa 2012, 8.)
Monipäihderiippuvuudessa on kyse useiden eri päihdeaineiden, kuten alkoholin, lääke- ja huumaus- aineiden, samanaikaisesta tai peräkkäisestä ongelmakäytöstä. Tällöin eri päihteillä pyritään voimis- tamaan tai pitkittämään päihdeaineiden toivottua vaikutusta, tai vaihtoehtoisesti kumoamaan jonkin päihdeaineen negatiivista vaikutusta. Monipäihteisyydelle (kutsutaan myös sekakäytöksi) on tyypil- listä kuitenkin sattumanvarainen, minkä tahansa saatavilla olevan päihdyttävän aineen käyttäminen päihtymistilan aikaansaamiseksi. Päihdehuollon huumeasiakkaista valtaosalla onkin todettu olevan useampaan kuin kolmeen päihdeaineeseen kohdistuvaa ongelmakäyttöä. (Päihdepalvelujen laatusuo- situkset 2002, 37; Holopainen 2015.) Kaikille edellä kuvatuille riippuvuusongelmille on kuitenkin yhteistä niiden riippuvuutta aiheuttava mekanismi sekä itselle, läheisille ja yhteiskunnalle ongelma- käytöstä syntyvät haitat.
Riippuvuuden ja addiktion käsitteitä käytetään usein rinnakkain, vaikka niiden merkityksissä onkin sävyeroja. Addiktiolla ymmärretään pakonomaista riippuvuutta jostakin, joka tuottaa välitöntä tyy- dytystä toiminnan ikävistä seurauksista huolimatta, ja josta on yrityksistä huolimatta vaikeuksia päästä eroon. Riippuvuudeksi sen sijaan voidaan määritellä esimerkiksi lapsen riippuvuus vanhem- mastaan, jolloin kyseessä ei ole addiktiivinen riippuvuus. (Koski-Jännes 2000, 24.) Riippuvuus-sanaa käytetään kuitenkin esimerkiksi puhuttaessa fyysisistä tai psyykkisistä riippuvuusoireista – emme siis
puhu addiktio-oireista. Halutessamme määritellä riippuvuuden kohteen puhumme esimerkiksi alko- holi- tai huumeriippuvuudesta – emme alkoholiaddiktiosta. (West & Brown 2013, 24.) Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa käytän päihderiippuvuuden käsitettä, joka toimii sekä alkoholi-, huume- että mo- nipäihderiippuvuuden yhteisenä kattokäsitteenä. Koska kiinnostukseni kohdistuu erityisesti päihteet- tömyyden ylläpitämiseen yksilötasolla, olen rajannut käsittelyn ulkopuolelle erilaisten päihdeainei- den vaikutuskuvaukset.
Päihteiden käyttö alkaa yleensä satunnaisesta kokeilusta, joka etenee vakiintuneeksi käytöksi. Va- kiintunut päihteiden käyttö voi muuttua riippuvuusongelmaksi, minkä kehittymiseen vaikuttavat ai- neiden saatavuus sekä henkilöiden geneettiset, kehitykselliset ja olosuhteiden muodostamat riskite- kijät. (Kuoppasalmi ym. 2019). Riippuvuus jaotellaan usein fyysiseksi, psyykkiseksi ja sosiaaliseksi riippuvuudeksi. Fyysinen riippuvuus syntyy jatkuvan päihteiden käytön seurauksena, jolloin elimistö tottuu päihteisiin ja alkaa vaatia niitä toimiakseen normaalisti. Päihteiden käytön loppuessa hermosto ja elimistö reagoivat vieroitusoirein. (Kiianmaa 2012, 30-31.) Psyykkisellä riippuvuudella taas tar- koitetaan runsaan ja pitkäaikaisen päihteiden käytön seurauksena syntyvää addiktiivista suhdetta käy- tettyyn päihdeaineeseen. Sille on tyypillistä käytön pakonomaisuus, käytön lopettamisen vaikeus sekä päihdeaineiden saamiseen ja hankintaan keskittyminen haitallisista seuraamuksista huolimatta. (Kii- anmaa & Hyytiä 2003, 114.) Päihderiippuvuuden myötä henkilön muu elämä kapeutuu ja terveysris- kit kasvavat. Päihderiippuvuus aiheuttaa myös huolestuneisuutta asiakkaan lähipiirissä (Kuoppa- salmi, Heinälä & Lönnqvist 2019). Päihderiippuvuuden haittoihin kuuluvat myös rikollisuus ja psyykkiset ongelmat. On arvioitu, että noin 30 – 40 % rikoksista kiinni jääneistä on rikosten tekoai- kaan ollut päihtyneenä. Liikennejuopumukset ovat tavallisin päihteisiin liittyvän rikollisuuden muoto, mutta myös henkirikoksista valtaosa tehdään päihteiden vaikutusten alaisena. Huumeiden käytön ja väkivaltaisuuden välinen yhteys perustuu huumausaineiden vaikutustapoihin, aineiden käy- tön rahoitukseen sekä huumausaineiden käyttäjien keskinäisiin vuorovaikutustilanteisiin. (Haapasalo 2017, 325-330.)
Päihderiippuvuus rationaalisena valintana
Päihderiippuvuuden määritelmät käsittävät niin psykologisia, biologisia, sosiologisia, ekonomisia kuin biopsykologisiakin teorioita, joilla kaikilla on omat tärkeät elementtinsä päihderiippuvuuden kuvaamisessa. Teoriat ovat kuitenkin kapea-alaisia, eikä kaikenkattavaa määritelmää ole löytynyt.
(West & Brown 2013, 12.) West ja Brown jakavat riippuvuusteoriat kolmeen pääkategoriaan. Ensim- mäiseen kategoriaan kuuluvat teoriat, joiden mukaan riippuvuus voidaan nähdä eräänlaisena ratio- naalisena valintana (The Rational Informed Stable Choice; RISC). Valinta tehdään päihdekäytön
hyötyjä ja haittoja puntaroimalla, ja päätös käyttämisestä perustuu kulloinkin meneillään olevassa tilanteessa nähtävän parhaan vaihtoehdon mukaisesti. Henkilö saattaa esimerkiksi nähdä raittiuden päihteidentäyteistä elämää huonompana ja ongelmallisempana, jolloin päihteiden käyttäminen han- kaline seurauksineen on rationaalinen päätös. Tällaisia rationaalisia valintoja voivat olla esimerkiksi tilanteet, joissa henkilö käyttää päihteitä jonkin psyykkisen ongelman hoitomuotona. (West & Brown 2013, 52-65.)
Päihderiippuvuuden sairausmalli
Toiseen kategoriaan Westin ja Brownin jaottelun mukaan kuuluvat teoriat käsittävät impulsiivisuutta ja itsekontrollia koskevat teoriat. Näiden teorioiden keskiössä on päihderiippuvuuden sairausmalli, jonka mukaan päihderiippuvuus aiheuttaa patologisia muutoksia aivokemiassa, mikä puolestaan saa aikaan pakonomaisia tarpeita päihteiden käyttämiseen. Sairausmallissa päihderiippuvaiset henkilöt nähdään sairauteensa nähden voimattomina, ja ainoa tapa sairauden hallintaan on fyysinen pidättäy- tyminen päihdyttävien aineiden käytöstä. (West & Brown 2013, 95-97.) Päihderiippuvuuden sairaus- mallin loi Ellin Morton Jellinek vuonna 1960. Jellinekin mukaan sairautta kuvaa ensisijaisesti voi- makas päihteidenkäyttöhalu (craving), josta löytyy syy niin retkahduksiin kuin päihteiden käytön jat- kamiseenkin. Jellinekin mukaan alkoholistille pienikin määrä alkoholia johtaa kontrollin menettämi- seen (loss of control). (Jellinek 1960; myös Tiffany 1990, 147.) Kontrollin menettämisen lisäksi päih- deriippuvuuden sairauskäsitykseen liitetään fyysisen riippuvuuden, toleranssin kasvun ja käytön lo- pettamisen yhteydessä esiintyvien vieroitusoireiden kuvaukset (Koski-Jännes 2000, 25).
Maree Teesson, Louisa Degenhardt ja Wayne Hall (2002) jakavat päihderiippuvuuden sairausmallin neurotieteelliseen ja biologiseen näkökulmaan. Neurotieteellisestä näkökulmasta tarkasteltuna päih- deriippuvuudessa on kysymys aivokemiallisista reaktioista, dopamiinin säätelyjärjestelmän puutok- sista aivojen palkitsemiskeskuksessa. Jos palkitsemiskeskus toimii puutteellisesti, tuottaa päihteiden käyttö hyvin voimakkaan positiivisen reaktion. (ks. esim. West & Brown 2013, 119-120.) Biologi- sesta näkökulmasta tarkasteltuna kyseessä taas on geneettinen alttius, jonka mukaisesti päihderiippu- vuuteen sairastuminen on yleisempää niissä perheissä, joissa jollakulla perheenjäsenellä on diagno- soitu päihderiippuvuus (Teesson ym. 2002, 37). Geenitutkimuksen edistymisen myötä onkin löydetty joitakin riippuvuusongelmia selittäviä geenipoikkeamia. GABRA2-geenimutaation on todettu liitty- vän päihderiippuvuuden syntymiseen sekä antisosiaaliseen ja aggressiiviseen käyttäytymiseen.
OPRM1-geenimutaation on taas todettu aiheuttavan riippuvuutta päihdeaineisiin syntyvän voimak- kaan tunneperäisen vaikutusmekanismin myötä. (Vaughn 2013, 36-37.)
Päihderiippuvuus opittuna käyttäytymismuotona
Westin ja Brownin (2013) kolmannessa kategoriassa ovat teoriat, jotka perustuvat oppimiseen. Nämä teoriat voidaan jakaa kahteen pääluokkaan: klassiseen ja operanttiin (välineelliseen) ehdollistumi- seen. Klassinen ehdollistuminen perustuu Ivan Pavlovin koirakokeisiin, joissa hän soitti koirille kel- loa ennen ruoan antamista. Kokeiden toistuessa Pavlov havaitsi koirien syljenerityksen käynnisty- neen jo ennen ruoan antamista reaktiona pelkkään kellon soittoon. Klassisen ehdollistumisen mukaan päihteiden käytössä onkin kysymys tiedostamattomasta toiminnasta, joka käynnistyy jostakin laukai- sevasta tilanteesta, johon päihteiden käyttö on ollut kytköksissä. Nämä sinänsä neutraaleilta vaikut- tavat tilanteet, paikat, vuorokaudenajat sellaisenaan voivat johtaa päihteidenkäyttöhaluihin. Myös henkilöt, joiden seurassa päihteitä on käytetty, voivat toimia käyttöhalujen laukaisijana. (West &
Brown 2013, 117; Granillo, Perron, Jarman & Gutowski 2013, 102-103). Välineellinen ehdollistumi- nen taas perustuu palkkioihin ja rangaistuksiin, positiiviseen ja negatiiviseen vahvistamiseen. Posi- tiivisessa vahvistamisessa päihdeaineen tuoma vaikutus edustaa palkkiota, joko päihteiden positiivi- sina vaikutuksina suoraan esimerkiksi hyvän olon tunteena, tai sitten epäsuoraan jonkin toisen vah- vistajan, kuten sosiaalisuuden lisääntymisen kautta. (Teesson ym. 2002, 40.) Negatiivisesta vahvis- tamisesta taas on kyse silloin, kun päihteiden vaikutuksesta vältytään kohtaamasta ikäviä asioita, ku- ten ihmissuhdeongelmia tai vieroitusoireita (Granillo ym. 2013, 103-104). Sosiaalityön näkökulmasta näiden oppimiseen perustuvien teorioiden ymmärtäminen on merkityksellistä, kun suunnitellaan asi- akkaan päihteettömyyttä ylläpitävää toipumisympäristöä (emt., 103).
Päihderiippuvuutta selittävät persoonallisuusteoriat sekä kognitiiviset ja sosio-kognitiiviset teoriat Psykologisesta näkökulmasta tarkasteltuna päihderiippuvuuden selitysmalleiksi on oppimisteorioi- den lisäksi kuvattu erilaisia kognitiivisia teorioita ja persoonallisuusteorioita. Persoonallisuusteorioi- den mukaisesti toisilla ihmisillä on enemmän taipumuksia riippuvuuden syntymiseen. Tutkimuksissa on havaittu, että päihderiippuvuudelle alttiimpia ovat sellaiset henkilöt, joiden persoonallisuudenpiir- teissä korostuvat ärtyisyys ja ahdistuneisuus sekä impulsiivisuus ja aggressiivisuus. (Teesson ym.
2002, 43.) Lee Jampolskyn (2008) mukaan tällainen niin kutsuttu addiktiivinen persoonallisuus ke- hittyy ihmisen uskomuksesta onnellisuuden löytymiseen itsen ulkopuolelta, ja siihen kytkeytyy hel- tymätön saavuttamisen, hankkimisen, tunnustuksen saamisen ja suorittamisen pyrkimys. (Jampolsky 2008, 17-23).
Kognitiivisissa teorioissa taas päihderiippuvuus nähdään ihmisen kognitiivisten toimintojen - muis- tin, ajatusten ja tulkintojen valossa. Albert Ellisin rationaalis-emotionaaliseen käyttäytymisterapiaan
(Rational Emotional Behavior Therapy, REBT) perustuvan ABC-mallin mukaan tilanteet (A; Activa- ting Events) laukaisevat henkilössä uskomuksen (B, Beliefs) joko tilanteesta tai itsestä tilanteeseen liittyen, mikä johtaa seurauksiin (C, Consequence) tunteiden tai toiminnan tasolla. Tällainen laukai- seva tilanne (A) voi olla vaikkapa opiskelijoiden vapaa-ajan tilaisuus, missä pelataan juomapeliä.
Tilaisuus voi käynnistää opiskelijassa uskomuksen siitä, ettei häntä hyväksytä mukaan porukkaan, jos hän jättää osallistumatta peliin (B). Tämän seurauksena opiskelija lähtee mukaan, vaikkei hän tavallisesti alkoholia käyttäisikään (C). (Granillo, ym. 2013, 103-104.)
Stephen Tiffany (1990) haastoi omalla kognitiivisella mallillaan päihderiippuvuuden sairauskäsityk- sen ja mielihaluihin perustuvan näkökulman tuotuaan esiin päihteiden käytön taipumusta muodostua automatisoituneeksi toiminnaksi. Tiffanyn mukaan päihderiippuvuudessa on kysymys henkilön no- peasta ja tiedostamattomasta reagoimisesta käyttöä laukaiseviin ärsykkeisiin. Tiffany teki tämän ha- vainnon huomattuaan omissa tutkimuksissaan, että ainoastaan pienellä osalla päihteidenkäyttäjistä mielihalut toimivat käyttöä edeltävinä vaikuttimina. (Tiffany 1990.) Albert Banduran sosio-kognitii- visen teorian mukaan sisäisten, usein tiedostamattomien tekijöiden lisäksi ihmisen käyttäytymiseen vaikuttavat myös ympäristö sekä erilaiset sosiaaliset tilanteet ja roolit. Banduran teorioiden keskiössä ovat mallioppiminen (Modelling, Social Learning) sekä pystyvyysusko (Self-Efficacy). Mallioppimi- sessa käyttäytyminen opitaan toisten mallia tai esimerkkiä jäljittelemällä, ja se pohjautuu samaistu- misen kokemukseen ja sosiaaliseen vuorovaikutukseen (Bandura 1971). Pystyvyysusko (suomen- nettu joskus myös minäpystyvyydeksi tai pystyvyysodotuksiksi) taas merkitsee henkilön uskomusta omaan selviytymiseen tai pystyvyyteen erilaisissa elämäntilanteissa. (Bandura 1994, myös Kallio 2003). Pystyvyysuskon merkitys korostuu erityisesti päihdehoidon jälkeisessä päihteettömyyden yl- läpitämisessä (Kallio 2003).
Sosiaalityön näkökulmasta on tärkeä huomioida, että päihderiippuvuuden syyt ovat usein sosiaalisia tai emotionaalisia. Erityisesti nuorten parissa päihdeongelmille altistavia tekijöitä ovat yhteiskunnal- lisen ulkopuolisuuden ja merkityksettömyyden kokemukset sekä arjen piirissä toimivien yhteisöjen tarjoaman turvan ja vetovoiman riittämättömyys. Päihdeongelmien taustalta löytyy usein myös koke- muksia ympäristön asettamista vaatimuksista sekä henkilön omasta kyvyttömyydestä niihin vastaa- misessa. Lisäksi päihteiden käyttö voidaan nähdä eräänlaisena suomalaiseen kulttuuriin kuuluvana rituaalina, missä sosiaalisissa tilanteissa tapahtuva yhteinen päihtyminen toimii keskeisenä foorumina sosiaalisten tunteiden jakamiselle. Päihderiippuvuuden sosiaalinen ulottuvuus kohdentuu siten niihin tilanteisiin ja siihen seuraan, missä tunteita on koettu ja jaettu. (Maunu 2014, 196-201.)
Päihderiippuvuuden etiologinen malli
Päihderiippuvuuden kapea-alaisten selitysmallien sijaan ongelman kehittymistä tarkastellaan nyky- ään kokonaisvaltaisemmin kaikkia näitä aiemmin kuvattuja malleja yhdistellen. Kuvioon 1 olen esi- tellyt mukaillun version Michael G. Vaughnin (2013) etiologisesta päihderiippuvuuden mallista.
Vaughnin mallissa ympäristötekijöillä on suuri merkitys päihderiippuvuuden syntymisessä. Mallissa ympäristötekijät jakautuvat kauempiin ympäristötekijöihin (Distal Environment), joilla tarkoitetaan ilmastoa, fyysinen ympäristöä, kuljetusreittejä, maaperää ja kasvillisuutta sekä poliittista taloutta ja ideologiaa. Nämä infrastruktuuriin ja poliittiseen vakauteen sekä väestörakenteen köyhyyteen liitty- vät tekijät ylläpitävät huumausaineiden (erityisesti kokaiinin ja heroiinin) tuotantoa, markkinointia ja saatavuutta. Lähiympäristöllä (Proximal Environment) taas tarkoitetaan perhe- ja ystävyyssuhteita sekä naapurustoa, johon henkilöllä on suorat kontaktit. Lähiympäristön vaikutukset eivät Vaughnin mukaan sellaisenaan selitä riippuvuuden syntymistä, mutta ne edustavat riskitekijöitä, jotka taas kuu- luvat riippuvuusteorioiden selitysmalleihin. (Vaughn 2013, 41-43.)
Kuvio 1. Päihderiippuvuuden etiologinen malli Michael G. Vaughnin (2013, 43) mallia mukaillen.
Vaughnin alkuperäisessä mallissa (2013, 43) ympäristöön ja geeniperimään sekä neurokemiallisiin tekijöihin yhdistyvät sosio-kognitiiviset tekijät. Nämä tekijät perustuvat Banduran teoriaan sosiaali- sesta oppimisesta, jolloin erityisesti pystyvyysuskoon liittyvät vahvuudet - tai niiden puute - vaikut- tavat siihen, pystyykö henkilö omassa ympäristössään pidättäytymään päihdekäytöstä. (Vaughn 2013, 40-41.) Jotta päihderiippuvuuden etiologinen malli vastaisi omaa näkemystäni riippuvuuden
syntymisestä, tulee kuviossa sosio-kognitiivisten tekijöiden lisäksi olla laajemmin behavioraalisia ja kognitiivisia teorioita koskeva kohtansa. Vaikka riippuvuuden syntymiseen vaikuttavatkin kuviossa nähtävät taustatekijät niin ympäristössä kuin perimässäkin, tarkastelen päihderiippuvuutta erityisesti opittuna, haitallisena käyttäytymismuotona, jonka tilalle on mahdollisuus oppia myös päihteetön ja tasapainoinen elämäntapa. Tämän vuoksi olen muokannut Vaughnin mallia siten, että sosio-kognitii- visten teorioiden paikalle on kirjattu ”kognitiivis-behavioraaliset teoriat”, jotka toimivat yläkäsitteenä niin kognitiivisille, behavioraalisille kuin sosio-kognitiivisillekin teorioille. Näen haitallisten käyt- täytymismallien oppimisen muodostuvan niin ympäristön tuottamasta mallista, päihdekäytön tuo- masta palkkiosta kuin käyttöä ylläpitävistä ajatuksista ja uskomuksistakin. Tiffanyn teorian tavoin näen näiden opittujen mallien muuttuneen automatisoituneeksi toiminnaksi, mihin voi saada muu- tosta ainoastaan tietoisuuden lisääntymisen kautta.
2.2 Psykososiaaliset hoitomuodot päihderiippuvuudesta toipumisessa
Päihderiippuvuudesta toipumisen määritelmä
Toipumisen määritteleminen ei ole helppoa, eikä sille ole löydetty kaikenkattavaa kuvausta. Tämä on tuottanut hankaluuksia eri hoito- ja kuntoutusmuotojen tavoitteen asettamisessa sekä niiden toteutu- misen arvioimisessa. Toipumisen määritelmät jakautuvat toipumisprosessin ja toipumisen tavoiteti- lan välillä. Tämän jaon mukaisesti toipuminen voidaan mieltää koko elämän kestäväksi prosessiksi, jossa ei ole päätepistettä, tai tilaksi, jossa henkilö on jo saavuttanut raittiuden. Määritelmien eroavai- suudet voivat olla merkityksellisiä stigman ja syrjinnän näkökulmasta – esimerkiksi työnantaja, joka mieltää toipumisen elinikäiseksi prosessiksi, saattaa jättää päihderiippuvuudesta toipuvan henkilön palkkaamatta pelätessään tämän retkahtavan tai osoittautuvan epärehelliseksi. (Laudet 2007, 251.) Laudetin (2007, 244) mukaan yleisesti päihderiippuvuudesta toipumisella käsitetään meneillään ole- vaa yritystä päihteiden käytön lopettamiseksi. Toipumista ei siis yleisen maallikkokäsityksen mukaan mielletä päihteettömyydeksi, vaan vasta yritykseksi ottaa askeleita siihen suuntaan. Päihderiippuvuu- desta toipuvat henkilöt itse näkevät usein toipumisen prosessina, jossa ei ole päätepistettä, ja jossa päihteettömyyden ylläpitäminen edellyttää jatkuvaa työstämistä. (emt., 251).
Vaikka päihteidenkäytön lopettaminen on ensisijainen toipumiseen kuuluva seikka, on päihderiippu- vuudesta toipuminen George De Leonin (2000) mukaan päihteettömän elämäntavan opettelemista.
Se voi olla sosiaalisten kontaktien, koulutuksellisten tai ammatillisten taitojen ja myönteisten perhe- ja ihmissuhteiden uudelleen luomista tai niiden opettelemista – riippuen päihderiippuvuuden
pituudesta ja vakavuudesta. Toipumiseen kuuluu myös uudenlaisen identiteetin luominen, joka väis- tämättä tulee elämäntapamuutoksen, toipumisprosessin etenemisen ja pystyvyysuskon kasvamisen myötä. (De Leon 2000, 67.)
Päihderiippuvuuden hoidossa tasapainotila edellyttää useimmiten pysyvää raitistumista, mikä on kui- tenkin haasteellista päihdeongelmiin tyypillisesti kuuluvien retkahdusvaiheiden vuoksi. (Kuoppa- salmi, Heinälä & Lönnqvist 2019). Riippuvuuden hoito ja kuntoutus perustuvat psykososiaalisille hoidoille, joista usein myös käytetään lääkkeettömän hoidon nimikettä. Lääkehoitoa ja psykososiaa- lista hoitoa annetaan kuitenkin usein rinnakkain, ja psykososiaalisella hoidolla voidaankin parantaa onnistumisen mahdollisuuksia riippuvuuden lääkkeellisissä hoitomuodoissa. Keskeisiä psykososiaa- lisen hoidon tavoitteita ovat asiakkaan muutosmotivaation lisääminen ja hoitoon sitouttaminen sekä addiktiivisten ajattelu- ja toimintamallien muuttaminen, uusien tapojen oppiminen ja terveiden ihmis- suhteiden löytyminen. Yleisiä riippuvuuden psykososiaalisia hoitomuotoja ovat kognitiivinen tera- pia, yhteisöhoito, erilaisiin palkitsemisiin perustuvat hoidot sekä vertaistuki. (Aalto 2012, 121.)
Yhteisöllisyyteen ja vertaisuuteen perustuvat lääkkeettömät hoitomuodot
Päihderiippuvuudesta toipuminen voidaan tarkastella monin eri tavoin. Katja Kuusiston (2009, 2010) käyttämän jaottelun mukaisesti toipuminen voi tapahtua spontaanisti, vertaistuen tai ammattilaisten avulla. Vaikka toipumisessa on korostettu hoidon merkitystä, on Kuusiston mukaan monissa tutki- muksissa todettu spontaanin toipumisen olevan vallitseva päihteistä irtautumisen tapa, jota esiintyy riippuvuuden eri tasoilla. (Kuusisto 2009, 2010.) Westin ja Brownin (2013) mukaan spontaanin toi- pumisen käsite on kuitenkin harhaanjohtava, ja kysymyksessä on spontaaniuden sijaan tietoinen va- linta päihdekäytön lopettamisesta. Tämän valinnan taustalla on päihdekeskeisen elämäntavan muut- tuminen niin epämiellyttäväksi, että päihteettömyyden hyödyt nousevat käyttöä painavimmiksi.
(West & Brown 2013, 161.) Ammattiapuun hakeutuvat asiakkaat ovat tutkimusten mukaan spontaa- nisti toipuvia heikompiosaisia usealla eri osa-alueella. Hoitoon hakeutumisen syynä on usein ollut heikko selviytymiskyky, erityisesti ihmissuhteissa esiintyvät psykososiaaliset ongelmat sekä päihde- riippuvuuden kompleksisuus. Ammattiavun merkitys on kuitenkin usein lyhytaikainen, sillä hoito- jakson jälkeen moni palaa uudelleen päihteiden ongelmakäyttöön. Merkittävänä syynä tähän on ollut liian suurten toiveiden ja odotusten lataaminen usein varsin lyhytkestoiselle hoito- tai kuntoutusjak- solle. (Kuusisto 2009, 36-38.)
Vertaistuen avulla tapahtuva toipuminen perustuu itseapuun ja samalla tapahtuvaan toisten auttami- seen. 12 askeleen ohjelmien (AA; Alcoholics Anonymous, suom. Nimettömät alkoholistit ja NA;
Narcotics Anonymous, suom. Nimettömät narkomaanit) periaatteena on yhteisen asian äärelle ko- koontuminen ja päihdyttävien aineiden käytön täydellinen lopettaminen. AA ja NA tarjoavat päih- teettömyyttä tukevan ihmissuhdeverkoston niille henkilöille, joiden omat sosiaaliset verkostot ovat puutteelliset. Ryhmän tuki asettuu tällöin korvaamaan päihdekäyttöä ylläpitävät sosiaaliset kontaktit.
(Kuusisto 2009, 38-41; Kotovirta 2009, 39-40.) 12 askeleen ohjelma on henkiseen kasvuun tähtäävä itsetutkiskeluohjelma, joka perustuu oman ongelman ja voimattomuuden myöntämiseen. Ohjelma pohjautuu 12 askeleeseen ja perinteeseen. Toipuminen nähdään koko loppuelämän pituiseksi proses- siksi päihderiippuvuuden sairauskäsityksen mukaisesti. Tämän vuoksi toipuvat NA:ssa kutsuvat itse- ään addiktiksi ja AA:ssa alkoholistiksi. Tällä toipuvat viittaavat menneisyytensä lisäksi myös sitou- tumistaan ohjelmaan. (Arminen 1998, 53; myös Kotovirta 2009, 40.)
Yhteisöhoito on kuntoutusmuoto, joka yhdistää ammattiavun ja vertaistuen. Yhteisöhoidolla (käyte- tään myös nimitystä terapeuttinen yhteisö) tarkoitetaan yhteisön tietoista käyttämistä haluttujen ta- voitteiden saavuttamiseksi. Yhteisössä kaikki toiminnat, ihmissuhteet ja sosiaalinen vuorovaikutus tähtäävät toipuvien yhteisön jäsenten hoidollisiin, kuntoutuksellisiin ja kasvatuksellisiin tavoitteisiin.
Yhteisön jäsenien välinen vuorovaikutus, yhteistyö, vastuunjako ja muu toiminta ovat osa perusteh- tävää. Yhteisöhoidon keskeisiä toiminnan elementtejä ovat yhteinen toimintojen suunnittelu ja toteut- taminen, ongelmien ratkaiseminen ja arviointi. Ne luovat pohjan yhteiseen sitoutumiseen sekä yhtei- sön että sen jäsenien kehittymiselle. (Kaipio 1999, 59.) Yhteisöhoidossa vertaisryhmän käyttö kasva- tuksen välineenä on tehokasta. Yksilön toimintaa määrittää se, mikä hänen viiteryhmässään on hy- väksyttyä (Kaipio 1999, 215). Kun ihminen luokittelee itsensä jonkin ryhmän jäseneksi, hän omaksuu ryhmän normit ja ihanteet ja alkaa käyttäytyä näiden mukaisesti. Siten vertaisryhmän kautta on mah- dollista tapahtua sellainen persoonallisuuden muutos, joka auttaa toipumisessa ja päihteettömän elä- män saavuttamisessa. Persoonallisuuden muutos merkitsee arvojen, asenteiden ja ajattelun muuttu- mista. (Kaipio 2009, 46-47.)
Yhteisöllisen päihdekuntoutuksen päiväohjelma on tiivis ja tarkasti aikataulutettu. Yhteisössä päivit- täin pidettävien kokousten, erilaisten hoidollisten ryhmien sekä yksilöllisten ohjauskeskustelujen li- säksi yhteisön jäsenet huolehtivat yhteisön kiinteistön ja ympäristön huollosta, puhtaanapidosta sekä ruokahuollosta henkilökunnan ohjauksessa. Työnteon kautta yhteisössä opitaan myös säännölliseen päivärytmiin ja itsehoitoon mallioppimisen kautta samalla, kun erilaiset käytännön taidot kasvavat.
Siinä missä perinteisissä hoitomalleissa asiakkaan uskotaan olevan kykenemätön työntekoon ennen hoitoa, ja asiakkaan päihdehoito ja työn tekeminen pidetään toisistaan erillisinä, yhteisöllisessä
mallissa työnteko on koko toipumisen perusta, joka opettaa luottamusta sekä vastuunottamista itsestä ja toisista. (De Leon 2000, 134-135.)
Kognitiivinen käyttäytymisterapia psykososiaalisena hoitomuotona ja toipumisen mahdollistajana Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tieteelliseen tutkimusnäyttöön perustuvia hoitosuosi- tuksia suomalaisten terveydentilan ylläpitämiseksi ja sairauksien hoitamiseksi. Kognitiivinen käyt- täytymisterapia (myös kognitiivis-behavioraalinen terapia, KKT, engl. cognitive behavioral therapy, CBT) on yksi sekä alkoholi- että huumeongelmaisten Käypä hoito -suosituksessa mainituista psyko- sosiaalisista hoitomuodoista (Huumeongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus, 2012). Kognitiivinen käyttäytymisterapia on psyykkisten ongelmien tarkastelutapa, jossa kognitiivisen terapian perusperi- aatteisiin yhdistyvät behavioraaliset näkökulmat. Kognitiivisessa terapiassa tarkastelun ytimessä ovat ihmisen kognitiiviset toiminnot, kuten havaitseminen, tarkkaavaisuus, oppiminen, muistaminen, pää- töksenteko, toiminnan syiden selittäminen, arviointi ja tulkitseminen sekä ajattelu ja kieli. Skee- moilla, eli sisäisillä malleilla, tarkoitetaan muistiin tallentuneita kognitiivisia rakenteita, jotka ovat muodostuneet ihmisen aikaisempien kokemuksien ja tiedon pohjalta. Skeemat aktivoituvat erilaisissa yksilön kohtaamissa tilanteissa, jolloin tulkintoja tehdään omien sisäisten mallien mukaisesti. Nämä tulkinnat syntyvät useimmiten tiedostamattomasti ja automaattisesti. Psyykkisissä häiriöissä skeemo- jen automaattiohjaus tarkoittaa häiriötilaa ylläpitävien mieli- ja muistikuvien sekä epämiellyttävien tunteiden laaja-alaista kytkentää. (Hakanen 2008, 18-20.)
Kognitiivisen mallin peruskäsitteitä ovat välittömät, automaattiset (negatiiviset) ajatukset, ehdolliset uskomukset ja oletukset sekä ydinuskomukset. Terapeuttisen työskentelyn ytimessä ovat asiakkaan vääristyneet ajatukset ja niiden taustalla vaikuttavat ydinuskomukset, joiden ehdottomuutta ja vaikut- tavuutta asiakkaan kärsimykseen pyritään heikentämään. (Karila 2017.) Behavioraalisen näkökulman mukaisesti taas huomio kiinnitetään ihmisen objektiivisesti havaittavissa olevaan käyttäytymiseen, ja mallissa korostetaan välittömien ympäristöärsykkeiden seurauksia. Keskeinen oletus on, että ihminen oppii haitalliset toimintatavat, jotka ilmenevät hänen psyykkisinä ongelminaan. Tällöin myös erilais- ten psyykkisten häiriöiden hoito perustuu niiden poisoppimiseen. Tyypillisiä behavioraalisia mene- telmiä ovat poisherkistäminen, altistus, sovellettu rentoutus sekä ehdollistaminen, missä palkkio tai rangaistus joko vahvistavat tai heikentävät kytköksiä johonkin tiettyyn käyttäytymiseen. (Hakanen 2008, 22-23.)
Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvan näkökulman mukaan päihdeongelmat syntyvät ei- toivotun käyttäytymistavan oppimisen kautta. Aluksi päihteiden käyttö liittyy myönteiseen
vahvistamiseen, kuten parin oluen aiheuttamaan hyvän olon tunteeseen. Riippuvuudessa sen sijaan on useimmiten kyse kielteisestä vahvistamisesta, jolloin ihminen on oppinut päihteiden avulla välttä- mään negatiivisia tunnetiloja. Pako on voimakas vahvistaja sen välittömästi seuraavan, vaikkakin vain hetkellisesti toimivan rauhoittavan vaikutuksen vuoksi. Välittömästi seuraavat myönteiset vai- kutukset vahvistavat ei-toivottua toimintaa, vaikka pitemmän aikavälin seuraamukset olisivatkin han- kalat. (Holmberg 2008, 294.)
2.3 Päihteettömyyden ylläpitäminen ja retkahduksen ehkäisy
Päihderiippuvuudesta toipuminen prosessina eri vaiheiden kautta
Toipumista voidaan tarkastella eri vaiheiden kautta etenevänä prosessina. James Prochaskan ja Carlo DiClementen (1986) transteoreettinen malli (myös ns. Muutoksen vaihe -malli; engl. Transtheoreti- cal Model, Stages of Change) tarkastelee muutosta esiharkinta- (Precontemplation), harkinta- (Con- templation), valmistelu- (Preparation), toiminta- (Action) ja ylläpitovaiheiksi (Maintenance) nimet- tyjen vaiheiden kautta. Muutos ei kuitenkaan yleensä tapahdu lineaarisesti vaiheesta toiseen, ja ret- kahtaminen kuuluu suurimman osan toipumisprosessiin. Esiharkintavaiheelle on tyypillistä se, ettei asiakas vielä tunne tai tunnista omaa ongelmaansa, eikä ole aikeissa tehdä muutosta seuraavan puolen vuoden aikana (Prochaska, Redding & Evers 2008, 100.) Vaihe on Barberin (2002, 82) mukaan myös sosiaalityön näkökulmasta haastava, sillä tähän vaiheeseen liittyvät sosiaaliset haitat ovat mittavat, ja niiden selvittely kuuluu sosiaalityön saralle (Barber 2002, 82). Harkinta- ja valmisteluvaihetta kuvaa henkilön lisääntynyt tietoisuus päihteidenkäytön haitoista, ja hän alkaa tehdä valmisteluja muutoksen käynnistämiseksi. Harkintavaiheessa henkilö suunnittelee tekevänsä muutoksen puolen vuoden si- sällä ja valmisteluvaiheessa tuo aikaraja on kaventunut kuukaudeksi (Prochaska, Redding & Evers 2008, 100.) Harkinta- ja valmisteluvaiheessa olevan asiakkaan kanssa tehtävässä sosiaalityössä ko- rostuu yksilötasolla tapahtuva asiakastyö ja luottamuksellisen yhteistyösuhteen luominen. (Barber 2002, 44.)
Toimintavaiheessa henkilö on sitoutunut muutokseen ja toiminut tavoitteensa saavuttamiseksi vii- meisen kuuden kuukauden ajan (Prochaska, Redding & Evers 2008, 100). Hän on kuitenkin hyvin herkkä erilaisille päihteidenkäyttöhaluja laukaiseville tilanteille, minkä vuoksi erilaisten retkahduk- sen ehkäisy -strategioiden opettaminen on sosiaalityön tärkeä tehtävä tässä vaiheessa. Toimintavai- heeseen liittyy usein paljon erilaisia pettymyksen, häpeän ja syyllisyyden kokemuksia, minkä vuoksi sosiaalisen tuen merkitys korostuu. (Prochaska & DiClemente 1986, 10.) Ylläpitovaiheeseen
edenneet henkilöt ovat tehneet muutoksen elämässään ja ylläpitävät päihteettömyyttä hyödyntäen eri- laisia retkahduksen ehkäisy -taitojaan. On arvioitu, että ylläpitovaihe kestää puolesta vuodesta viiteen vuoteen, minkä jälkeen elämänmuutos on sisäistynyt. Viiden vuoden raittiuden jälkeen retkahdusris- kin on arvioitu olevan viiden prosentin luokkaa. (Prochaska, Redding & Evers 2008, 100-101). Bar- berin mukaan päihteettömyyden ylläpitäminen on sosiaalityön kaikkein merkittävin tehtävä (Barber 2002, 45), mutta paradoksaalisesti se on myös kaikkein laiminlyödyin osa-alue. Yksilötason tukemi- sen lisäksi ylläpitovaiheessa korostuu ympäristöön, ihmissuhteisiin, koulutukseen ja työllisyyteen liittyvä sosiaalityö. Barberin mukaan päihteettömyyttä tukeva sosiaalinen ympäristö on kaikkein mer- kittävin osa retkahduksen ehkäisyä. (emt. 131.)
Retkahdus – epäonnistunut hoidon tulos vai väliaikainen takapakki toipumisessa?
Retkahtamisella tarkoitetaan päihteiden käytön uudelleen aloittamista päihteettömän jakson jälkeen, ja sitä voidaan tarkastella samalla tavoin eri teorioiden mukaisesti kuin riippuvuuden syntymistäkin (ks. alaluku 2.1). Esimerkiksi tietoiseen valintaan perustuvan päihderiippuvuusteorian mukaan ret- kahtamisessa on kysymys henkilön tekemästä arvioinnista, jonka mukaan päihteiden käyttöön palaa- minen on edukkaampaa kuin raittiuden ylläpitäminen (West & Brown 2013, 163-164). Päihderiippu- vuuden sairausmallin mukaisesti taas retkahdukset johtuvat mielihaluista ja -teoista, vieroitusoireista sekä henkilön kyvyttömyydestä niiden hallitsemiseen. (ks. esim. Hendershot ym. 2011, 2.), ja Tif- fanyn (1990) automatisoituneeksi muodostuneen toiminnan teorian mukaisesti retkahtaminen voi- daan tulkita tiedostamattomaksi ajautumiseksi vanhaan, totuttuun käytösmalliin. Usein tällainen van- haan palaaminen tapahtuu kuitenkin erilaisia varoitusmerkkejä tuottavan prosessin kautta (ks. esim.
Gorski & Miller 1986).
Sairausmalliin perustuvan dikotomisen määritelmän mukaan retkahtaminen nähdään staattisena ti- lana ja epäonnistuneena hoidon tuloksena. Raittiutta on kuvattu eräänlaisena joko-tai -tilana, jossa ei ole olemassa välimuotoja. (ks. esim. Marlatt & Witkiewityz 2005 tai Brandon, Vidrine & Litvin 2007.) Prochaskan ja DiClementen (1986) transteoreettisen mallin mukaan 70-80 % päihderiippuvai- sista retkahtaa vuoden sisällä raittiuden alkamisesta. Heidän tutkimustensa mukaan valtaosa (84 %) palaa muutoksen vaihe -mallissa takaisin harkintavaiheeseen, mutta suunnittelee raitistumista uudel- leen vuoden sisällä. (Prochaska & DiClemente 1986, 5-6.) Brandonin, Vidrinen ja Litvinin (2007) mukaan retkahdusten osuus on vieläkin suurempi, jopa 92 % alkoholiriippuvaisista retkahtaa vuoden sisällä.
Tämä retkahtaneiden prosentuaalinen määrä on kuitenkin sidoksissa retkahduksen määritelmään, mikä ei ole aivan mutkatonta. William Millerin (1996) mukaan retkahduksen määritelmässä on huo- mioitava, lasketaanko jokainen päihteetöntä jaksoa seuraava yksittäinenkin käyttö retkahdukseksi, ja luetaanko kaikki päihdyttävät aineet – esim. alkoholiriippuvaisella kolmiolääkkeiden käyttäminen – mukaan. Lisäksi tulisi pohtia, millaisella aikaikkunalla retkahdusta tarkastellaan – onko esimerkiksi kahden viikon päihteettömän jakson jälkeinen käyttö luettavissa retkahdukseksi, vai voidaanko hen- kilön katsoa tuossa ajassa raitistuneen lainkaan? (Miller 1996, S23-S24.) Retkahtaneiden määrää osoittavat luvut ovat siis korkeat, jos mikä tahansa yksittäinen päihdekäyttö luokitellaan retkahta- miseksi. Mikäli taas retkahtaminen määritellään vakavammaksi paluuksi ongelmakäyttöön, luvut jää- vät pienemmiksi. Ilmiönä retkahtaminen on kuitenkin otettava vakavasti, sillä se voi olla retkahta- neelle henkilölle hengenvaarallinen. Kun päihdekäytön päättymisen jälkeen toleranssi laskee, voivat aikaisemmat päihteiden käyttömäärät aiheuttaa hyvin vakavia myrkytystiloja. (Kiianmaa & Simojoki 2015.) ).
G. Alan Marlatt näkee Gorskin tavoin retkahduksen prosessina, joka alkaa jo ennen varsinaista en- simmäistä käyttökertaa. Marlatt erottelee omassa määritelmässään varsinaisen retkahduksen (Re- lapse) yksittäisestä, satunnaisesta päihteenkäyttökerrasta (Lapse), jonka jälkeen henkilö palaa takai- sin päihteettömyyteen. Marlattin ajatuksen mukaan retkahtamiseen tulee suhtautua osana toipumis- prosessia, eikä sitä tulisi perinteisen päihdehoitokäsityksen mukaisesti pitää kuntoutuksen epäonnis- tumisena. (ks. esim. Hendershot, Witkiewitz, George & Marlatt 2011, 2.) Marlattin mukaisesti myös minä käsittelen tutkimuksessani retkahdusta prosessina, joka johtaa päihteiden ongelmakäyttöön, ja joka antaa edetessään erilaisia varoitusmerkkejä. Nämä varoitusmerkit jäävät kuitenkin huomioi- matta, mikäli tietoisuutta omasta toiminnasta, ajatuksista ja tunteista ei ole. Oman retkahdusmääritel- mäni mukaan ajallisia päihteettömyysmääreitä merkityksellisempää on henkilön aikomus, minkä mu- kaisesti tarkoitan retkahtamisella päihteiden käyttöön palaamista henkilön vakaiden raitistumisaiko- musten ja -pyrkimysten jälkeen. Sama aikomuksellisuus koskee myös päihdyttävien aineiden käyttöä;
lasken retkahdukseksi minkä tahansa kemiallisen aineen käyttämisen, jos sitä on käytetty päihtymis- tarkoituksessa. Tällöin retkahdusmääritelmän ulkopuolelle jäävät esimerkiksi äkillisiin ja voimakkai- siin kiputiloihin määrätyt lääkekuurit.
Retkahdusprosessi G. Alan Marlattin mukaan
Alan Marlatt kehitti vuonna 1985 Judith Gordonin kanssa kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pe- rustuvan retkahduksen ehkäisy -mallin (Relapse Prevention, RP, suomennettu lyhenne RE), jonka mukaan retkahtamista pidetään jo ennen varsinaista päihteiden käyttöä käynnistyvänä dynaamisena
prosessina. Retkahdusprosessin aikana ilmenee useita erilaisia sisäisiä ja ulkoisia varoitusmerkkejä, jotka ennakoivat päihdekäyttöön palaamista. Nämä retkahdusta ennakoivat varoitusmerkit voivat nä- kyä erilaisina muutoksina käyttäytymisen, asenteiden, tunteiden tai ajatusten tasolla. (Holmberg &
Aura 2008, 5-6.) Marlattin ohjelma sisältää sekä käsitteellisen mallin retkahdusprosessin etenemi- sestä että erilaisia kognitiivisia ja behavioraalisia menetelmiä retkahduksen estämiseksi prosessin eri vaiheissa. Menetelmiä voivat käsittää spesifejä menetelmiä riskitilanteiden tunnistamiseksi ja niistä selviytymiseksi, tai laajemmin asiakkaan elämäntavan tasapainottamiseksi kohdistuvien keinojen opettamista. (ks. esim. Holmberg 2008, 306-307 tai Parks, Anderson & Marlatt 2001 .) Tämän tutki- muksen teoriaosuudessa käsittelen ohjelmasta ainoastaan retkahdusprosessin käsitteellistä mallia mindfulnessin edustaessa menetelmää retkahduksien ehkäisemiseksi.
Retkahtamiseen johtavat tekijät voidaan jakaa kahteen luokkaan; välittömiin (Immediate Determi- nants of Relapse) ja välillisiin (Covert Antecedents of High-Risk Situations) tekijöihin. Välittömillä tekijöillä tarkoitetaan riskitilanteita (High-Risk Situations), henkilön kykyjä selviytyä niistä (Coping Skills), odotuksia päihteiden vaikutuksista (Outcome Expectancies) ja raittiuden rikkoutumisefektiä (The Abstinence Violation Effect). Välillisillä tekijöillä taas tarkoitetaan elämäntapaan liittyviä epä- tasapainotiloja (Lifestyle Imbalance), jollaisia ovat esimerkiksi stressi tai unettomuus. Välillisiä teki- jöitä ovat myös kieltäminen ja halu välittömään tyydytykseen. Nämä välilliset tekijät voivat lisätä retkahdusalttiutta lisäämällä henkilön altistumista riskitilanteille ja vähentämällä hänen motivaatio- taan pysyä päihteettömänä näissä tilanteissa. (Larimer, Palmer & Marlatt 1999, 151-155; myös Holm- berg 2008, 304-305.)
Riskitilanteet retkahdusprosessin käynnistäjinä
Marlattin malli retkahtamista edeltävistä välittömistä tekijöistä on havainnollistettu kuviossa 2, jossa olen käyttänyt Nils Holmbergin (2008) esittelemiä suomennoksia Marlattin alkuperäisestä mallista.
Mallin lähtökohtana on, että raittiuden rikkoutumista edeltää riskitilanne, jonka hallitsemiseen hen- kilöllä on puutteelliset taidot. Nämä riskitilanteet voivat olla joko sisäisiä (kuten jokin tunnetila) tai ulkoisia (kuten ajan viettäminen päihteitä käyttävien kavereiden seurassa), ja ne ovat kullekin henki- lölle yksilöllisiä. Toisin sanoen se, minkä joku kokee vaaralliseksi päihteettömyyden ylläpitämisen kannalta, voi jollekulle toiselle olla hyvinkin hallittavissa oleva tilanne.
Kuvio 2. Retkahtamista edeltävät välittömät tekijät Marlattin mukaan, mallissa käytetty Nils Holmbergin (2008) käyttämiä suomen- noksia. Kuvio nähtävissä myös tutkielmassa Lappalainen 2018.
Kuvion 2 mukaisesti huonosti toimivat selviytymiskeinot johtavat Marlattin retkahdusprosessissa heikentyneeseen pystyvyysuskoon. Tämä yhdessä päihteiden käytön myönteisten, aikaisempiin ko- kemuksiin perustuvien vaikutusodotusten kanssa voi johtaa päihteiden käytön aloittamiseen tai en- simmäiseen käyttökokeiluun (Lapse). Raittiuden rikkoutumisefektillä (Abstinence Violation Effect) tarkoitetaan henkilön reagointitapaa tavoitteidensa vastaiseen päihdekäyttöön. Epäonnistumisen ko- kemisesta johtuva häpeän ja syyllisyyden tunne voi lisätä päihteiden käyttöä vaikeiden tunteiden tu- kahduttamiseksi. Sen sijaan myötätuntoinen asennoituminen ja päihdekäyttöön johtaneiden tekijöi- den yksityiskohtainen tarkasteleminen yhdessä toipumista tukevan sosiaalisen verkoston kanssa voi tehdä tapahtumasta oppimiskokemuksen vastaavien tapahtumien ehkäisemiseksi. (Parks, Anderson
& Marlatt 2001, 585-586.)
Cummingsin ja Marlattin tutkimuksissa (1986) tutkimuksissa löydettiin kahdeksan erilaista retkah- dusriskitilannetta, jotka on kuvattu taulukkoon 1. Riskitilanteet on jaettu henkilökohtaisiin (Intraper- sonal) ja ihmissuhteisiin (Interpersonal) liittyviin tilanteisiin, ja niiden osuus on ilmaistu prosent- teina.
Taulukko 1. Retkahdusriskitilanteet prosentteina Cummingsin, Gordonin ja Marlattin (1986) mukaan. Vertailussa alkoholin ja hero- iinin käyttäjien retkahdusriskitilanteet.
ALKOHOLI HEROIINI
HENKILÖKOHTAISET 61 49
Negatiiviset tunteet 38 19
Negatiiviset fyysiset tuntemukset 3 14
Positiiviset tunteet - 10
Kontrollin testaaminen 9 2
Mieliteot ja houkutukset 11 4
IHMISSUHTEISIIN LIITTYVÄT 39 51
Konfliktit ja riidat 18 13
Sosiaalinen paine 18 34
Positiiviset tunteet 3 4
Alkoholiriippuvaisten retkahdusriskitilanteissa korostuivat henkilökohtaiset tilanteet, joista suurinta riskiä edustivat negatiiviset tunnetilat (38 %). Heroiiniriippuvaisilla taas sosiaalinen paine näyttäytyi suurimpana riskitilanteena (34 %). Sen sijaan mieliteot, jotka Jellinekin sairauskäsityksen mukaisesti olivat suurin retkahdusta ja päihderiippuvuuden ylläpitämistä aiheuttava tekijä, eivät kummallakaan ryhmällä nousseet erityisen suureksi retkahdusriskitilanteeksi. (Cummings, Gordon & Marlatt 1986.) Barberin (2002) mukaan tämä voidaan ymmärtää niin, että mielihalut ja -teot ovat vasta sekundaarisia riskitilanteita, jotka heräävät jonkin toisen laukaisevan tapahtuman jälkeen (Barber 2002, 103-104).
Aikuisväestöstä poiketen Brownin työryhmän (1989) tutkimuksissa todettiin nuorten retkahdusris- kien liittyvän valtaosaksi sosiaalisissa kontakteissa tapahtuviin tilanteisiin: 44 % kuntoutuksen jäl- keisistä retkahduksista tapahtui entisten kavereiden kanssa tapahtuvissa kohtaamisissa, joista 20 % oli tarkoituksellista ja suunniteltua päihteiden käytön uudelleen aloittamista. Kuntoutusjakson aikai- sista retkahduksista 60 % tapahtui tilanteissa, joissa nuorelle tarjottiin päihteitä, 33 % retkahduksista johtui negatiivisista tunnetiloista ja 26 % ihmissuhdekonflikteista. Näistä retkahduksista vakavimmat liittyivät tilanteisiin, joissa nuoret olivat kontaktissa oman ikäistensä entisten käyttökavereidensa tai vakavammasta päihderiippuvuudesta kärsivien henkilöiden kanssa. (Brown, Vik & Creamer 1989.) Danielle Ramon ja Sandra Brownin (2008) mukaan retkahdusriskitilanteita voidaan vain harvoin luo- kitella puhtaasti johonkin tiettyyn kategoriaan, ja riskitilanne koostuu yleisimmin useiden tekijöiden yhteisvaikutuksesta. Heidän mukaansa aikuisten kohdalla suurimmat retkahdusriskit esiintyvät sosi- aalisissa tilanteissa, joissa koettiin mielihaluja päihteiden käyttöön (67 %), ja negatiivisten tunteiden ja mielihalujen yhdistelmässä (33 %). Nuorten kohdalla taas suurin riski on sosiaalisissa tilanteissa, joissa koetaan positiivisia tunteita (69 %). Muut nuorten retkahdusriskitilanteet ovat kompleksisem- pia negatiivisista tunteista, ihmissuhteissa esiintyvistä negatiivisista kokemuksista, sosiaalisista pai- neista ja mieliteoista koostuvia tilanteita (31 %). Sosiaalisten tilanteiden osuus on Ramon ja Brownin
mukaan siis erittäin merkityksellinen niin aikuisten kuin nuortenkin retkahduksia aiheuttavista tilan- teista. (Ramo & Brown 2008.)
Vaikka riskitilanne toimiikin välittömänä retkahduksen laukaisijana, yksilön omat reaktiot tilantee- seen määrittävät kuitenkin sen, retkahtaako hän vai ei. Gloria Litmanin (1986) mukaan retkahduksiin ovat muita todennäköisemmin alttiita ne henkilöt, jotka arvoivat kohtaavansa runsaasti raittiutta uh- kaavia riskitilanteita ja ovat herkempiä reagoimaan omiin negatiivisiin tunteisiinsa. Retkahduksille alttiit henkilöt eivät usko omiin selviytymismahdollisuuksiinsa tai käytettävissä olevien keinojensa toimivuuteen riskitilanteissa, minkä vuoksi he eivät välttämättä edes yritä selviytyä haasteelliseksi kokemistaan tilanteista (Kallio 2003, 271). Sen sijaan henkilöt, joilla on käytössään hyvät selviyty- mistaidot, eivät retkahda niin suurella todennäköisyydellä. Marlattin mallin ytimessä on siis näiden henkilökohtaisten riskitilanteiden tunnistaminen ja niihin toimivien selviytymisreaktioiden oppimi- nen. (Marlatt 1996, S43-S46; Larimer, Palmer & Marlatt 1999; Marlatt & Witkiewitz 2005; Holm- berg 2008, 303-304.) Selviytymistaitojen oppimisen ja onnistuneen hyödyntämisen myötä pystyvyys- usko erilaisten riskitilanteiden hallintaan kasvaa. Mitä useammin henkilöt kokevat selviytymistai- tonsa tehokkaiksi sitä vähemmän he myös näkevät raittiutta uhkaavia riskitilanteita (Litman 1986).
Elämäntavan epätasapaino retkahdusprosessin taustalla
Retkahdusriskitilanteisiin harvoin joudutaan yllättäen, vaikka retkahduksia kokeneet henkilöt ovatkin näin usein todenneet. Kun tapahtumia on jälkeenpäin läpikäyty, on riskitilanteeseen ajautuminen ta- vallisesti ollut viimeinen ketjun lenkki retkahdusprosessissa. Joskus asiakas on myös tiedostamattaan itse pedannut retkahtamisen. (Parks, Anderson & Marlatt 2003, 579.) Kuviossa 3 on havainnollistettu näitä retkahdukseen johtavia välillisiä tekijöitä Parksin ym. mukaisesti. Olen käyttänyt kuviossa Holmbergin (2008, 304-306) esittämiä suomennoksia.
Kuvio 3. Retkahdusta edeltävät, ns. välilliset tekijät. LÄHDE Parks, Anderson & Marlatt 2001, 579. Suomennoksessa käytetty Holm- bergin (2008) käyttämiä käsitteitä. Kuvio on nähtävissä myös tutkielmassa Lappalainen 2018.
Ennen riskitilanteisiin ajautumista retkahdusprosessissa voidaan nähdä elämäntavan epätasapainoon liittyviä tekijöitä kuvion 3 mukaisesti. Epätasapainotilanne voi syntyä esimerkiksi stressistä, depres- siivisestä mielialasta, tai siitä, että henkilö kokee joutuvansa tinkimään omista toiveistaan ulkoapäin tulevien vaatimusten vuoksi. Tämä johtaa henkilön halukkuuteen saada helpotusta, mikä yhdessä päihteiden käytön myönteisten vaikutusodotusten kanssa saa aikaan mielihaluja ja -tekoja (Craving and Urges). (Parks, Anderson & Marlatt 2001, 579-580.) Mielihaluilla (Craving) Marlatt tarkoittaa henkilön subjektiivista halua kokea päihteiden myönteiset vaikutukset, kun taas mieliteko (Urge) viittaa äkilliseen impulssiin ja toimintaan päihteiden käyttämiseksi (Larimer, Palmer & Marlatt 1999, 155).
Näiden affektiivisten prosessien lisäksi retkahdusprosessiin vaikuttavat myös kognitiiviset prosessit, jotka myös syntyvät nautinnon halun tai välittömän helpotuksen toiveen seurauksena. Järkeistämi- sellä (Rationalization) tarkoitetaan sitä selitystä, jolla henkilö oikeuttaa itselleen päihteidenkäytön esimerkiksi rentoutuakseen raskaan työviikon jälkeen. Kieltäminen (Denial) taas on puolustusmeka- nismi, jolla henkilö joko kieltää päihteidenkäyttöaikeet tai kieltäytyy näkemästä käytön aiheuttamia negatiivisia vaikutuksia. Näennäisesti mitättömillä päätöksillä (Apparently Irrelevant Decisions, AID) puolestaan tarkoitetaan pieniä, viattomilta vaikuttavia tekoja, jotka kuitenkin johtavat retkah- duksen riskitilanteisiin. Tällainen näennäisesti mitätön päätös voi olla esimerkiksi se, että henkilö
päättää lähteä tapaamaan kavereitaan läheiseen baariin. (Parks, Anderson & Marlatt 2001, 579-580;
Larimer, Palmer & Marlatt 1999, 154.)
Marlatt kehitti teoriaansa Katie Witkiewitzin kanssa myöhemmin siten, että retkahdusprosessin ku- vaukseen liitettiin neurobiologiasta lainattuja käsitteitä (Tonic Processes, Phasic Responses) kuvaa- maan tarkemmin retkahtamisen välillisiä ja välittömiä tekijöitä. Malliin on liitetty mukaan myös ris- kitilanteiden ulkopuolella vaikuttavia taustatekijöitä, kuten sukuhistoria ja sosiaalinen tuki, sekä fyy- siset vieroitusoireet. (ks. esimerkiksi Witkiewitz & Marlatt 2007, 21.) Tässä tutkielmassa tarkastelen kuitenkin Marlattin alkuperäistä RE-mallia käsitteiden selkeyden ja mallin ymmärrettävyyden vuoksi.
Marlatt kehitti alkuperäistä malliaan edelleen ja omisti tutkijan uransa viimeiset kymmenen vuotta mindfulness-harjoitteluun pohjautuvan riippuvuushoidon tutkimiseen ja kehittämiseen oman pitkäai- kaisen mindfulness-harjoittelun innoittamana. Marlatt itse piti tätä kehitystyötä sekä tutkijan uransa että kliinisen työnsä huipentumana. (ks. esim. Bowen & Vieten 2012, 243-244.) Seuraavassa luvussa käsittelenkin mindfulnessia ja siihen perustuvia interventioita päihderiippuvuuden ylläpitovaiheen hoidossa. Luku alkaa mindfulnessin taustoista ja etenee mindfulness-pohjaisiin retkahduksen ehkäisy -ohjelmien kuvauksiin. Luvun päätteeksi esittelen muutamia kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvia sekä mindfulness-pohjaisia vaikutusmekanismitutkimuksia päihteettömyyden ylläpitämi- sessä.
