KOLMIVAIHEINEN TRAUMATERAPIA
Aleksi Fuchs Syventävien opintojen opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / psykiatrian oppiaine Kesäkuu 2020
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
FUCHS, ALEKSI J.: Kolmivaiheinen traumaterapia Opinnäytetyötutkielma, 62 sivua
Tutkielman ohjaajat: professori Minna Valkonen-Korhonen, kliininen opettaja Maria Aropelto
Kesäkuu 2020
Dissosiaatio on häiriö tajunnan, muistin, identiteetin ja havaintojen yhdistämisessä eli integ- raatiossa. Dissosiaation äärimmäinen ilmenemismuoto on dissosiatiivinen identiteettihäiriö (DID), jossa yksilöllä ilmentyy kaksi tai useampia erillisiä persoonallisuuden osia. Eri per- soonallisuuden osien ilmentämiseen liittyy muutoksia minäkokemuksessa, tietoisuudessa, muistissa, havainnoissa ja/tai sensomotoriikassa. DID on yhdistetty erityisesti varhaisiin ja toistuviin traumaattisiin tapahtumiin.
Dissosiatiivinen identiteettihäiriö ja sen hoitaminen ovat jo vuosikymmenten ajan olleet yk- siä psykiatrian kiistanalaisimpia aiheita. DID:lle on esitetty kaksi kilpailevaa selitysmallia:
Traumamallin mukaan DID saa alkunsa pitkään jatkuneesta varhaisesta traumasta ja sitä voidaan parhaiten hoitaa kolmivaiheisella traumaterapialla. Sosiokognitiivinen malli otak- suu sen sijaan DID:n olevan seurausta sosiokulturaalisista vaikutuksista ja suggestiivisesta psykoterapiasta. Sen mukaan kolmivaiheisessa terapiassa voidaan johdattelevilla menetel- millä tuottaa valemuistoja ja lisätä potilaan kokemusta erillisistä persoonallisuuden osista.
Kolmivaiheista traumaterapiaa käytetään vaikeiden dissosiaatiohäiriöiden hoitoon trauma- mallin mukaisesti. Sen ensimmäisessä vaiheessa keskitytään vakauttamiseen, turvallisuuteen ja oireiden vähentämiseen. Toisessa vaiheessa käsitellään potilaan traumaan liittyviä muistoja, tuntemuksia ja kognitiivisia vinoutumia. Kolmannen vaiheen tavoitteena on sisäisen integraation lisääntyminen ja uudelleen suuntautuminen. Traumaterapian osana voidaan käyttää hypnoosia ja/tai EMDR:ää.
Tutkimuksissa dissosiaatiohäiriöiden hoito on yhdistynyt vähentyneeseen ahdistuneisuuteen, masentuneisuuteen, dissosiaatioon ja päihteiden käyttöön sekä vähentyneisiin epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin. Seurannassa ja hoidossa pysyneistä potilaista suurimman osan oireet vähenivät ajan myötä. Kolmivaiheisesta traumaterapiasta ei kuitenkaan ole tehty yhtään satunnaistettua tai kontrolloitua tutkimusta, joten hoidon vaikuttavuutta ei niiden perusteella voida luotettavasti arvioida. Hoito on intensiivistä ja usein vuosia kestävää, mutta sen kustannustehokkuudesta ei vielä ole juuri näyttöä.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
FUCHS, ALEKSI J.: Phase-oriented treatment of trauma Thesis, 62 pages
Tutors: Minna Valkonen-Korhonen, professor, Maria Aropelto, clinical teacher June 2020
Dissociation is a disruption in the integration of consciousness, memory, identity and per- ception. The most severe manifestation of dissociation is dissociative identity disorder (DID) in which one presents two or more distinct personality states. Expression of different per- sonality states involves alterations in sense of self, consciousness, memory, perception and/or sensorimotor functions. DID is particularly associated with repeated exposure to trau- matic events during childhood.
Dissociative identity disorder and its treatment have been one of the most controversial top- ics in psychiatry during the last decades. There are two competing etiologic models of DID:
According to the trauma model, DID originates from repeated early trauma and is best treated with phase-oriented therapy. The sociocognitive model (SCM) assumes DID to be a consequence of sociocultural effects and suggestive psychotherapy. SCM emphasizes that suggestive techniques can induce false memories as well as encourage the patients experi- ence of having multiple distinct identities.
Based on the trauma model of dissociation, phase-oriented therapy aims to treat severe forms of dissociative disorders. The first phase of treatment focuses on stabilization, establishing safety and symptom reduction. The second phase consists of exploring trauma-related memories, emotions and cognitive biases. The objectives of the third phase are reorientation and the increase of internal integration. EMDR and hypnosis can be used as a part of phase- oriented treatment.
Research suggests that treatment of dissociative disorders is associated with reduced symp- toms of anxiety, depression, bipolar personality disorder and drug abuse. Most patients who continued treatment and remained in the studies experienced alleviation of symptoms over time. However, none of the studies on phase-oriented therapy are randomized or con- trolled. Consequently, efficacy of the treatment can’t be reliably assessed. The treatment is intensive and often lasts for years, but there is little evidence of cost efficacy.
SISÄLLYS
Traumaterapian ja dissosiaatiotutkimuksen historia ...6
Dissosiaatio... 10
Dissosiaation määritelmä ... 10
Dissosiatiiviset oireet ... 11
Dissosiaatiohäiriöt ... 13
Dissosiaatiohäiriöiden prevalenssi ... 13
Dissosiaatiohäiriöt tautiluokitusten mukaan ... 13
Dissosiaatiohäiriöiden diagnostiset haastattelut ... 17
Itsetäytettävät kyselyt ... 17
Erotusdiagnostiikka ... 20
Monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö ... 21
Dissosiatiivisen identiteettihäiriön etiologia ... 22
Traumaperäiset teoriamallit ... 23
Persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatio ... 24
Sosiokognitiivinen malli... 28
Kolmivaiheinen traumaterapia ja oheishoidot ... 30
Ensimmäinen vaihe: vakauttaminen ja oireiden vähentäminen... 31
Toinen vaihe: trauman kohtaaminen, käsitteleminen ja traumamuistojen integrointi ... 34
Kolmas vaihe: identiteetin integraatio ja uudelleen suuntautuminen ... 35
EMDR ... 36
Hypnoosi... 37
Dissosiaatiohäiriöiden lääkehoito ... 38
Kolmivaiheisen traumaterapian asema ... 39
Kolmivaiheinen traumaterapiaa maailmalla ja Suomessa ... 39
Dissosiatiivisen identiteettihäiriön diagnoosin validiteetti... 40
Trauman ja dissosiaation suhde ... 41
Palautuneet muistot ... 43
Neurobiologiset tutkimukset... 45
Kolmivaiheisen traumaterapian tulokset ... 46
Dissosiaatiohäiriöiden hoito ... 46
Hoidon kustannustehokkuus ... 48
Monimuotoisen traumaperäisen stressihäiriön hoito ... 50
Riskit ja haitat ... 51
Pohdinta ... 52
Kirjallisuusluettelo ... 54
6 TRAUMATERAPIAN JA DISSOSIAATIOTUTKIMUKSEN HISTORIA
Dissosiaatiohäiriöiden ja traumaterapian tutkimuksella on pitkä ja vaiherikas historia.
Moderni tutkimus sai alkusysäyksensä Ranskassa 1900-luvun taitteessa, mutta jo huomattavasti vanhempien tapausselosteiden on ehdotettu kuvaavan dissosiaatiohäiriöitä.
Dissosiaatiohäiriöistä potilasta kuvasi ensimmäisenä tiettävästi sveitsiläinen lääkäri Paracelsus vuonna 1646 (1). Joissakin lähteissä (2) ensimmäisenä selosteena pidetään selvästi myöhäisempää saksalaisen Eberhard Gmelinin kuvausta ”vaihtuneen persoonallisuuden” potilaasta (saks. umgetauschte Persönlichkeit). 1800-luvulla julkaistiin lisää selosteita eri puolilla Eurooppaa käyttäen eri termejä, kuten ”kaksi sielua”, henkinen jakautuminen, henkinen kahdentuminen, persoonallisuuden kahdentuminen tai vaihtuva persoonallisuus (2). Dissosiaatiotutkimus ei kuitenkaan saanut alkuaan näistä jakautuneen persoonallisuuden tapauksista, vaan sen juuret ovat pikemminkin mesmerismin, hypnoosin ja hysterian ilmiöissä.
Itävaltalainen lääkäri Franz Anton Mesmer kuvasi 1770-luvulla ilmiötä nimeltä animaalinen magnetismi tai mesmerismi (1). Hän otaksui muistinmenetykseen, pakkovaellukseen, unissakävelyyn ja sivupersoonahäiriöön liittyvän elimistön ”magneettisten nesteiden”
epätasapainoa. Hoitona näihin magneettisiin sairauksiin oli ”keinotekoinen somnambulismi”, joka ainakin anekdoottien mukaan oli varsin toimiva. Mesmerin toiminta herätti kuitenkin laajasti kriittistä huomiota, ja Ranskan tieteellisen akatemian nimittämä komissio ilmaisi animaalisen magnetismin ilmiön olevan mielikuvituksen tuotetta.
Magneettikenttäteoria jäi lopulta unohduksiin, mutta mesmerismiin liittyviä suggestiivisia tekniikoita alettiin myöhemmin kutsua nimellä hypnoosi. (2)
1800-luvun puolessa välissä alettiin havaita yhteyttä persoonallisuuden jakautumisen ja hysterian yhteyttä. Hysteria oli monenkirjavia oireita kattava diagnoosi, jonka nykyaikaisina vastineina voidaan pitää dissosiaatiohäiriöitä, posttraumaattista stressioireyhtymää ja epävakaata persoonallisuushäiriötä. Hysterian oli ajateltu olevan vain naisten sairaus ja johtuvan joko kohdusta tai seksuaalisesti turhautumisesta. Tämän etiologisen käsityksen haastoi kuitenkin viimeistään ranskalainen neurologi Pierre Briquet tutkielmallaan 430 hysteriapotilaasta. Briquet’n potilaisiin kuului myös miehiä, ja hän piti hysteriaa aivojen
7 affektiivisten toimintojen osan leesiona. Briquet havainnoi myös hysteriapotilaiden perheissä olleen paljon väkivaltaa ja alkoholismia. (3)
Salpetriéren sairaalan neurologi Jean-Martin Charcot yhdisti magnetistien ja Briquet’n havaintoja ja kiinnitti huomiota siihen, että traumaattisen shokin aiheuttamat ilmiöt muistuttivat hypnoottisia tiloja. Charcot piti hypnoottista tilaa merkkinä mielisairaudesta ja kuvasi sen liittyvän hysteriaan. Hänen mukaansa hysteria oli aivojen orgaaninen sairaus ja hysteriaoireet johtuivat alitajunnan irtautumisesta tietoisuudesta (2). Charcot’n oppilaista Pierre Janet painotti ilmiön traumaperäistä taustaa, kun taas Joseph Babinski piti hysteriaa ainoastaan suggestion seurauksena (1). Janet’ta pidetään modernin dissosiaatiotutkimuksen ja kolmivaiheisen traumaterapian isänä (4), mutta myös Babinskin koulukunnan ajatuksilla on edelleen kannattajansa.
Janet kuvasi hysteriapotilaiden keskeisenä ongelmana olevan kyvyttömyys integroida traumaattisia muistoja identiteettiinsä. Janet otti käyttöön termin ”désagrégation mentale”, joka tarkoittaa normaalisti yhteenkuuluvien mielen rakenteiden irtoamista toisistaan.
Sittemmin käsite kääntyi muotoon dissosiaatio, joka pitää sisällään vain ajatuksen asioiden erillisyydestä. Janet’n mukaan dissosiaatioon liittyi erillisiä, mielensisäisiä ideoiden ja toimintojen järjestelmiä, joilla oli oma minäkokemus ja siihen liittyvät tavat käyttäytyä ja kokea emootioita. (2)
Janet esitti dissosiaation hoitoon kolmivaiheisen menetelmän: ensimmäisessä vaiheessa keskitytään vakauttamiseen ja oireiden vähentämiseen; toisessa vaiheessa hoidetaan traumaattisia muistoja ja kolmannessa vaiheessa pyritään persoonallisuuden integratioon ja resoluutioon (4). Traumaterapiaa on sadan viime vuoden kuluessa kehitetty runsaasti, mutta kolmivaiheinen malli on säilynyt Janet’n päivistä saakka. (3)
Janet’n kanssa samoihin aikoihin elänyt Sigmund Freud oli myös kiinnostunut dissosiaatiosta (2). Hän piti lapsuuden traumoja keskeisenä syynä hysteriaan ja kuvasi dissosiaatiota defenssinä eikä niinkään integraation häiriönä. Myöhemmin Freud kuitenkin hylkäsi traumatisoitumisen yhteyden dissosiaatioon ja keskittyi muihin aiheisiin kuten viettiteoriaan ja repressioon eli torjuntaan.
8 Iso-Britanniassa huomattiin ensimmäisen maailmansodan taistelijoiden kärsivän erilaisista fyysisistä oireista, joista alettiin käyttää termiä ”shell shock”, suomeksi kranaattishokki tai -kauhu. Oireiden ajateltiin johtuvan kranaatiniskujen aiheuttamasta hermoston vammautumisesta. Ensimmäinen tieteellinen julkaisu aiheesta oli yhdysvaltalaisen kapteeni Charles Myersin tapausseloste. Hän kuvasi veteraanien vaihtelevia somaattisisia oireita, jotka eivät selittyneet tällä kranaatiniskun aiheuttamalla fyysisellä vammalla (5). Hänen mukaansa kranaattikauhusta kärsivät veteraanit eivät kyenneet integroimaan sodan sensorisia ja psykologisia kauheuksia, mikä johti persoonallisuuden jakautumiseen näennäisen normaalin (apparently normal personality/part, AP) ja emotionaaliseen osaan (emotional personality/part, EP). Emotionaalinen osa keskittyi traumamuistoihin ja kärsi somaattisista oireista, kun taas näennäisen normaali osa vältteli traumamuistoja ja keskittyi arjesta selviytymiseen. Myers yhdisti julkaisullaan shell shockin liittyvän hysteerisiin häiriöihin eli hän siis kuvasi dissosiatiivisten häiriöiden traumaattista alkuperää. Myersin lanseeramat termit ANP ja EP otettiin myöhemmin käyttöön persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teoriassa (3).
1900-luvun edetessä dissosiaatio alkoi jäädä vähäiselle huomiolle, eikä siitä julkaistu 40- ja 50-luvuilla juurikaan tieteellisiä artikkeleita. Dissosiaatiohäiriöitä pidettiin harvinaisina sairauksina (1). 1960-luvun lopulla tiedeyhteisö alkoi kuitenkin hiljalleen kiinnostua uudelleen dissosiaatiosta ilmiönä. Dissosiaatiota alettiin kuvata aiemmista töistä poiketen laajempana tietoisuuden häiriön ilmiönä, jonka ei välttämättä tarvinut liittyä tietoisuuden jakautumiseen (2).
1970-lukua voidaan pitää modernin dissosiaatiotutkimuksen taitekohtana. Vuonna 1970 sveitsiläinen Henri Ellenberger julkaisi historiikkinsä The Discovery of Unconscious (6), jonka sisältä Janet’n teorioille omistettu kappale herätti osaltaan uudelleen kiinnostusta dissosiaatioon (2). 1970- ja 1980-luvulla alettiin kiinnittää huomiota myös Vietnamin sodan yhdysvaltalaisten veteraanien psyykkisiin oireisiin sekä havahduttiin lasten seksuaalisen hyväksikäytön yleisyyteen ja sen vaikutuksiin (1). Kenties suurin merkkipaalu dissosiaatiohäiriöiden historiassa lienee kuitenkin ollut niiden sisällyttäminen tautiluokituksiin. Amerikan psykiatrinen yhdistys APA julkaisi vuonna 1980 DSM-III- tautiluokituksen, jonka määrittelemät dissosiaatiohäiriöt olivat sivupersoonahäiriö, psykogeeninen fugue (pakkovaellus), psykogeeninen amnesia (muistinmenetys) ja
9 derealisaatiohäiriö. Lisäksi oma uutena diagnoosinaan oli traumaperäinen stressihäiriö eli PTSD (7). Vaikka dissosiaatiohäiriöt otettiin tuolloin mukaan tautiluokituksiin, pysyivät ne silti kiistanalaisena psykiatrian osa-alueena.
1990-luvulla Yhdysvalloissa käytiin akateemisella ja oikeustieteellisellä kentällä kiivasta keskustelua alitajuisesti tukahdutettujen muistojen palauttamisesta. Lasten hyväksikäyttöä koskevissa oikeudenkäynneissä saatettiin käyttää palautettuja muistoja todistusaineistona.
Muistitutkijat haastoivat palautettujen muistojen terapian pätevyyden vedoten muistin epävarmuuteen ja muokkautuvuuteen, ja samalla esittivät dissosiatiivisen amnesian olevan myytti (esim. (8). Traumakirjallisuuden esitettiin alikorostaneen tavallista unohtamista ja kehittäneen sen tilalle dissosiatiivisen muistinmenetyksen konseptin (9). Sittemmin trauma- ja muistitutkijat ovat päässeet hieman lähemmäksi toisiaan ja todenneet, että osa palautuneista muistoista voi olla todellisia (10) ja että suggestiolla voidaan saada aikaiseksi valemuistoja (11). Vaikka suurin julkisuus niin kutsuttujen muistisotien ympäriltä on kaikonnut, tehdään aiheesta edelleen tutkimuksia (12). Myös muistisotiin liittyvä kiista dissosiaatiohäiriöiden etiologiasta jatkuu jossain määrin tähän päivään saakka.
1900-luvun lopussa dissosiaatiota alettiin kuvata tietoisuuden häiriöinä, jotka esiintyvät jatkumona normaalista patologiseen. Van der Hartin ja Dorahyn näkemyksen mukaan kaikkia integroitumisen häiriöitä alettiin pitää disossiaationa, mikä johti dissosiaatio- käsitteen epäselvyyteen ja epätarkkuuteen. Heidän mukaan dissosiaatio lakkasi kuvaamasta kliinisesti merkittävää ilmiötä (2). Tätä korjatakseen tutkijat Van der Hart, Nijenhuis ja Steele pyrkivät koostamaan yhtenäistä teoriaa persoonallisuuden rakenteellisesta dissosiaatiosta kirjassaan Vainottu mieli (3). Kirjallisuuskatsauksessa annan erityishuomiota persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teorialle, sillä se on sekä etiologiselta malliltaan että hoitomuodoltaan varsin käytetty Suomessa ja muualla Euroopassa (1).
Lisäksi käytän termejä persoonallisuus tai persoonallisuuden osa kuvaamaan dissosiatiiviseen identiteettihäiriöön liittyviä tilojen vaihteluita, sillä ICD-10 käyttää ensimmäistä termiä (13) ja rakenteellisen dissosiaation teoria vaikuttaa käyttävän molempia (3).
10
DISSOSIAATIO
Dissosiaation määritelmä
Dissosiaation käsitteestä on käyty keskustelua jo 130 vuotta (6), eikä yhteisestä ja selkeästä määritelmästä ole vieläkään täyttä konsensusta. Dissosiaatiolla voidaan viitata mielensisäi- siin prosesseihin tai rakenteisiin, psykologiseen defenssiin tai dissosiatiivisiin oireisiin si- nänsä. Yleisesti dissosiaatiota pidetään kykynä, jolla voi olla sekä hyödyllistä että haitallista vaikutusta ihmisen toimintakykyyn ja joka syntyy erityisesti trauman seurauksena. Dissosi- aatio toimii dissosiatiivisten häiriöiden keskeisenä mekanismina.
Normaalisti ihmisen kokemukset, aistimukset ja tunteet muodostavat yhtenäisen kokonaisuuden, josta ihminen yhdistää (integroi) yhtenäistä elämäntarinaansa ja pysyvää minäkokemustaan (3). Integroituneen persoonallisuuden kaikki osat muodostavat eheän kokonaisuuden. Kyky integroida kokemuksia elämäntarinaksi ja minäkokemukseksi auttaa erottamaan menneisyyden nykyisyydestä myös silloin, kun ihminen muistelee mennyttä.
Dissosiaatiossa integraatio epäonnistuu, ja ihminen voi yhtä aikaa kokea jonkin kokemuksen sekä omakseen että samalla vieraaksi (14). Dissosiaatio-käsitettä voidaan käyttää tarkoitta- maan myös tästä erillistä, joskin usein yhteen liittyvää ilmiötä, jossa minäkokemus pirsta- loituu. Tällöin yksilöllä voi olla useita tietoisuuden keskuksia – useampi kuin yksi koettu minä. (15)
Dissosiatiiviset ilmiöt voidaan jakaa normaaleihin ja patologisiin. Normaalissa muodossa dissosiaatio voidaan käsittää tiedostamattomana minän toimintana, jolla pyritään suojele- maan ahdistusta ja tuskaa aiheuttavilta ärsykkeiltä. Psykodynaamisessa viitekehyksessä dis- sosiaatio voidaan siis käsittää mielensisäisenä defenssinä. Patologinen dissosiaatio on jatku- moa lievemmistä häiriöistä kuten derealisaatiosta vakavimpiin häiriöihin kuten dissosiatii- viseen identiteettihäiriöön. On kiistanalaista, ovatko normaali ja patologinen dissosiaatio kaksi kategorisesti erillistä ilmiötä, vai tulisiko ne käsittää yhtenä jatkumona; eli onko nor- maalin ja patologisen dissosiaation välinen raja kvantitatiivinen vai kvalitatiivinen (15).
11 Tautiluokituksista DSM-IV kuvaa dissosiaation olevan ”häiriö tajunnan, muistin, identiteetin ja havaintojen yhdistämisessä eli integraatiossa. Häiriö voi olla äkillinen, asteittainen, ohimenevä tai krooninen” (16). DSM-5:n sanaston mukaan dissosiaatio on (tavallisesti yhteenkuuluvien) mielen sisältöjen klustereiden irtoamista muusta tietoisuudesta. Sen kuvataan olevan usein seurausta psyykkisestä traumasta, ja se voi antaa yksilölle mahdollisuuden uskoa kahteen ristiriitaiseen totuuteen siten, että hän pysyy epätietoisena ristiriidasta. Esimerkiksi lapsi voi ajatella huoltajansa sekä välittävän hänestä että käyttävän häntä hyväksi. Dissosiaatio on dissosiatiivisten häiriöiden keskeinen mekanismi, ja sen äärimmäinen ilmenemismuoto on dissosiatiivinen identiteettihäiriö, jossa henkilöllä voi olla useita itsenäisiä persoonallisuuksia. (17) Suomessa käytössä oleva ICD- 10 jättää määrittelemättä dissosiaation käsitteen ja kuvailee ainoastaan dissosiatiivisten häiriöiden piirteitä (13).
Edellä mainitun ohella DSM-5:n sanastossa mainitaan, että dissosiaatio-sanaa käytetään lisäksi kuvaamaan idean erottumista sen emotionaalisesta merkityksestä ja affektista (17).
Tätä tapahtuu esimerkiksi skitsofreniaa sairastavilla potilailla, joiden oirekuvaan voi liittyä esimerkiksi epäadekvaattia naureskelua. Ymmärtääkseni suomen kielessä dissosiaatio- termiä ei kuitenkaan juuri käytetä tässä merkityksessä.
Dissosiatiiviset oireet
Dissosiaatio voi ilmentyä psykologisina tai somaattisina oireina. Psykologisiin oireisiin kuuluvat depersonalisaatio, derealisaatio, muistihäiriöt eli amnesiat sekä identiteetin vaihtelut, jotka voivat olla ulkoisesti näkyviä muutoksia käytöksessä tai vain subjektiivisia kokemuksia. Somaattisiin oireisiin kuuluvat esimerkiksi motoriset oireet liikuntakyvyttömyydestä psykogeenisiin kouristuksiin sekä näkö-, kuulo- tai tuntoaistin harhat ja puutosoireet. Rakenteellisen dissosiaation teoria jakaa dissosiatiiviset oireet lisäksi vielä positiivisiin ja negatiivisiin oireisiin (3). Jaottelu muistuttaa skitsofrenian oireiden luokittelua. Positiivisilla oireilla tarkoitetaan eri toimintojen häiriintymistä, esimerkiksi traumamuistojen ja äänien tunkeutumista tietoisuuteen, ja negatiivisilla oireilla viitataan puutosoireisiin. Negatiiviset dissosiatiiviset oireet liittyvät tunteiden, muistojen, psyykkisten toimintojen ja sensoristen tai motoristen kykyjen heikentymiseen tai menetykseen. (3)
12
Taulukossa 1 esitellään dissosiatiivisten oireiden jaottelu negatiivisten, positiivisten, psykoformisten ja somatoformisten oireiden nelikenttään.
TAULUKKO 1. Dissosiatiiviset oireet. Mukailtu lähteestä (3).
Psykoformiset dissosiatiiviset oireet
Somatoformiset dissosiatiiviset oireet
Negatiiviset dissosiatiiviset oireet
• Muistinmenetys: dissosiatii- vinen amnesia
• Depersonalisaatio, jossa ko- keva ja havainnoiva persoo- nallisuuden osa erottuvat toisistaan
• Tunteiden puuttuminen:
emotionaalinen turtumus
• Luonteenpiirteiden puuttu- minen
• Aistimusten puuttuminen:
anestesia (kaikki aistimoda- liteetit)
• Kivuntunnon menetys:
analgesia
• Motorisen toiminnan mene- tys (esim. liikkumis-, puhe- tai nielemiskyvyn menettä- minen)
Positiiviset dissosiatiiviset oireet
• Psykoformiset tunkeutumis- oireet (Schneiderin oireet), esim. äänien kuulemi- nen, ”epäaidot” tunteet, aja- tukset ja ideat
• Traumatapahtumien uudel- leen kokemisen psykoformi- set piirteet, esim. näkö- ja kuulohavainnot, tunteet ja ideat
• Persoonallisuuden dis- sosiatiivisten osien vaihte- lun psykoformiset piirteet
• Dissosiatiivisen psykoosin psykoformiset piirteet
• Somatoformiset tunkeutu- misoireet, esim. ”epäaidot”
aistimukset ja ruumiinliik- keet (esim. tic-oireet)
• Pseudokohtaukset
• Traumatapahtumien uudel- leen kokemisen somatofor- miset piirteet, esim. trau- maan liittyvät aistimukset ja ruumiinliikkeet
• Dissosiatiivisen psykoosin somatoformiset piirteet
13 DISSOSIAATIOHÄIRIÖT
Dissosiaatiohäiriöiden prevalenssi
Dissosiaatiohäiriöiden prevalenssia on tutkittu kanadalaisessa (18), turkkilaisessa (19,20) ja yhdysvaltalaisessa (21) yleisväestössä. Tutkimuksissa kaikkien dissosiaatiohäiriöiden prevalenssi on vaihdellut välillä 1.7–18.3 % ja dissosiatiivisen identiteettihäiriön välillä 0.4–
1.5 %, joskin pienimmät luvut saatiin tutkimuksesta, jossa vain neljäsosa otoksesta tavoitettiin haastateltavaksi. Korkeakouluopiskelijoita käsittelevässä meta-analyysissä (n = 2148) kaikkien dissosiaatiohäiriöiden prevalenssi oli 11.4 % ja dissosiatiivisen identiteettihäiriön 3.7 % (22). Dissosiaatiohäiriöiden elinikäisen prevalenssin onkin konservatiivisesti arvioden esitetty olevan noin kymmenen prosentin luokkaa (1).
Psykiatrisilla potilailla dissosiaatiohäiriöitä esiintyy yleisväestöä enemmän. Yksilöillä, joilla on ahdistuneisuushäiriö, mielialahäiriö tai persoonallishäiriö, on terveisiin verrokkeihin nähden todennäköisemmin myös dissosiaatiohäiriö (21). Psykiatrisia sairaalapotilaita koskeneessa meta-analyysissä (n = 1312) kaikkien dissosiaatiohäiröiden prevalenssi oli 18.9
% ja dissosiatiivisen identiteettihäiriön 4.4 % (23).
Dissosiaatiohäiriöt tautiluokitusten mukaan
Dissosiaativisista sairauksista vaikein on dissosiatiivinen identiteettihäiriö (dissociative identity disorder, DID). Se on myös häiriöistä kiistellyin, minkä vuoksi se on erityishuomion kohteena tässä opinnäytetyössä. Suomessa käytössä olevassa ICD-10-tautiluokituksessa DID (F44.81) on heikosti edustettuna, ja se toimii tarkenteena ”muihin dissosiaatiohäiriöihin” (F44.8) (13). ICD-10 luokittelee dissosiaatiohäiriöt kategoriaan
”neuroottiset, stressiin liittyvät ja somatoformiset häiriöt”. DSM-5 puolestaan listaa dissosiatiiviset häiriöt omana ryhmänään heti traumaan ja stressiin liittyvien häiriöiden jälkeen, millä halutaan korostaa dissosiaatiohäiriöiden ja traumaperäisten sairauksien läheistä suhdetta (17).
DSM-5:ssä itsenäisinä dissosiaatiohäiriöiden diagnoosikoodeina on dissosiatiivinen identiteettihäiriö, dissosiatiivinen muistinmenetys, depersonalisaatio- ja derealisaatio- oireyhtymä, muu määritetty dissosiatiivinen häiriö sekä määrittämätön dissosiatiivinen
14 häiriö. Diagnoosit ovat toistensa poissulkevia eli potilaalla voi olla vain yksi dissosiaatiohäiriödiagnoosi. Mikäli potilas täyttää useamman häiriön kriteerit, on dissosiatiivinen identiteettihäiriö diagnooseista ensisijainen ja muistinmenetys sekä depersonalisaatio- ja derealisaatiooireyhtymä järjestyksessä toissijaisia. Dissosiatiivisella identiteettihäiriöllä on joitakin ominaisia piirteitä, joita ei esiinny muissa dissosiaatiohäiriöissä. Näitä ovat identiteetin hämmennys, identiteetin muutos ja muistinmenetys. Identiteetin hämmennys kuvaa subjektiivisia tuntemuksia oman identiteetin epävarmuudesta, ja identiteetin muutos kuvaa identiteettihäiriön ulkoisia manifestaatioita.
(17)
Saadakseen DSM-5:n mukaisen DID:n diagnoosin tulee potilaan oireiden sopia seuraavaan viiteen kriteeriin: 1) Kyseessä on kahden tai useamman erillisen persoonallisuuden tilan [tai osan] muodostama identiteetin häiriö, jonka potilas kokee epäjatkuvuutena minäkokemuksen ja toimijuuden tunteessa. Tähän liittyy muutoksia affekteissa, käyttäytymisessä, tietoisuudessa, muistissa, havainnnoissa, kognitiossa ja sensorimotorisessa toiminnassa. Oireet voivat olla muiden havainnoimia tai potilaan raportoimia 2) Potilaalla on toistuvia katkoksia jokapäiväisten tapahtumien, tärkeiden henkilökohtaisten tietojen ja/tai traumaattisten tapahtumien muistamisessa, mikä ei selity tavallisella muistamattomuudella. 3) Oireet aiheuttavat merkittävää toimintakyvyn haittaa.
4) Häiriö ei ole osa laajasti hyväksyttyä kulttuurista tai uskonnollista toimintaa. 5) Oireet eivät selity päihteiden tai lääkkeiden vaikutuksella tai muulla sairaudella (kuten epileptisillä kohtauksilla). (17)
Dissosiatiivisen amnesian pääpiirteenä on kyvyttömyys muistaa omaelämäkerrallista informaatiota. Usein kyseessä on traumaattinen tai stressiä aiheuttava tilanne.
Dissosiatiivisen amnesiaan ei liity DID:lle ominaisia erillisiä persoonallisuuden tiloja tai osia, mutta muuten oirekuvassa on yhtäläisyyksiä. Depersonalisaatio- ja derealisaatio- oireyhtymälle ominaista on pysyvä tai toistuva kokemus itsensä tai ympäristönsä tuntemisesta vieraaksi tai epätodeksi. Depersonalisaatioon voi kuulua omaan ajatteluun, kehoon, tunteisiin tai aisteihin liittyvää puutumisen tai irtaantumisen tunnetta.
Derealisaatiossa puolestaan ympäristö voi tuntua unenomaiselta, epätodelta tai vääristyneeltä. Molempien kokemusten aikana realiteettitestaus kuitenkin toimii, mikä on erona psykoottisiin sairauksiin. (17)
15 ICD-10:n mukaan dissosiaatio-oireille on yhteistä ”osittainen tai täydellinen kykenemättömyys yhdistää keskenään menneisyyteen liittyviä muistikuvia, identiteettitunnetta, välittömiä aistimuksia ja ruumiinliikkeiden hallintaa” (13).
Dissosiaatiohäiriöissä muistikuvien, tuntemusten ja liikkeiden normaali tahdonalainen hallinta häiriintyy siten, että niiden tila voi vaihdella päivästä tai tunnista toiseen. Aiemmin dissosiaatiohäiriöistä käytettiin nimeä konversiohäiriö. Konversio-termillä kuvataan
”ratkaisemattoman ongelman tai ristiriidan aiheuttaman epämiellyttävän tunteen muuntumista oireiksi”. Depersonalisaatio- ja derealisaatio-oireyhtymä on ICD-10:ssä luokiteltu dissosiaatiohäiriöiden ulkopuolelle muihin neuroottisiin häiriöihin (F48), mutta muuten luokittelu on lähellä DSM-5:ttä.
ICD-10:ssä on myös oma diagnoosikoodinsa dissosiatiiviselle identiteettihäiriölle. Sen nimi on kuitenkin sivupersoonahäiriö, joka viittaa DID:n vanhaan nimeen ”multiple personality disorder”. ICD-10 kuvaa DSM-5:n tapaan sivupersoonahäiriön oireiksi identiteetin muutoksen ja muistinmenetyksen, mutta jättää mainitsematta identiteetin hämmennyksen.
Selitteessä DID:tä kuvataan lisäksi harvinaiseksi ja etiologialtaan kiistanalaiseksi sairaudeksi. (13)
DSM-5 ja ICD-11 yhdenmukaistavat luokittelujaan useiden psykiatristen sairauksien osalta (17). ICD-11:ssä luovutaan sanasta sivupersoonahäiriö ja aletaan käyttää sen sijaan termiä dissosiatiivinen identiteettihäiriö (24). Depersonalisaatio-derealisaatio-häiriö luokitellaan vastaisuudessa dissosiatiivisiin häiröihin kuuluvaksi. Muutokset kuvastavat kehittyvää ymmärrystä dissosiatiivisista häiriöistä. Taulukossa 2 esitetään, miten DSM-5:n ja ICD-11:n diagnoosit suhtautuvat nykyiseen ICD-10:een. ICD-11:n diagnoosit on käännetty alkuperäisestä englanninkielisestä julkaisusta vastaamaan ICD-10:n suomennosta.
16 TAULUKKO 2. Dissosiaatiohäiriöt eri tautiluokituksessa. (13,17,24)
ICD-10 DSM-5 ICD-11
F44 Dissosiaatiohäiriöt (konversiohäiriöt)
Dissociative disorders 6B6 Dissosiaatiohäiriöt F44.0 Dissosiatiivinen muis-
tinmenetys 300.12 Dissociative
amnesia 6B61 Dissosiatiivinen muistin- menetys
F44.1 Dissosiatiivinen pakko-
vaellus 300.13 Dissociative
amnesia with dissociative fugue
6B61.0 Dissosiatiivinen muistinmenetys ja pakkovaellus F44.2 Dissosiatiivinen sulku-
tila (horros)
F44.3 Hurmos ja haltiotilat 6B62 Dissosiatiivinen hurmos 6B63 Dissosiatiivinen haltiotila F44.4 Dissosiatiivinen moto-
rinen häiriö
300.11 Conversion disorder (functional neurological symptom disorder)
6B60 Neurologisoireinen dis- sosiaatiohäiriö
F44.5 Dissosiatiiviset kouris- tukset
F44.6 Dissosiatiivinen tun- nottomuus tai aistihäiriö F44.7 Sekamuotoiset dissosi- aatiohäiriöt (konversiohäiriöt) F44.80 Ganserin oireyhtymä
F44.81 Sivupersoonahäiriö 300.14 Dissociative identity disorder
6B64 Dissosiatiivinen identi- teettihäiriö
F44.82 Tilapäinen lapsuus- ja nuoruusiän dissosiaatio-[kon- versio] oireisto
F44.88 Muu dissosiaatiohäi-
riö (konversiohäiriö) 300.15 Other specified
dissociative disorder 6B65 Osittainen dissosiatiivi- nen identiteettihäiriö
6B6Y Muu dissosiaatiohäiriö F44.9 Määrittämätön dissosi-
aatiohäiriö (konversiohäiriö)
300.15 Unspecified dissociative disorder
6B6Z Määrittämätön dissosiaa- tiohäiriö
F06 Muut aivovaurion, aivo- jen toimintahäiriön ja ruu- miillisen sairauden aiheutta- mat elimelliset aivo-oireyhty- mät
F48.1 Depersonalisaatio- ja derealisaatio-oireyhtymä
300.6 Depersonaliza- tion/ derealization disorder
6B66 Depersonalisaatio- ja de- realisaatio-oireyhtymä
F48 Muut neuroottiset häi- riöt
F06.5 Elimellinen dissosiaa-
tiohäiriö 6E65 Sekundaarinen dissosiaa-
tiohäiriö
17 Dissosiaatiohäiriöiden diagnostiset haastattelut
Yleisesti Suomessakin käytössä olevasta DSM:n mukaisesta strukturoidusta diagnostisesta haastattelusta (SCID) puuttuu kokonaan dissosiatiivisten häiriöiden osuus. Sen rinnalle on kehitetty vastaava puolistrukturoitu haastattelu dissosiatiivisten häiriöiden tunnistamiseen, SCID-D (25). SCID-D diagnosoi viittä DSM-IV:n mukaista dissosiatiivistä häiriötä. Sen arvio perustuu viiteen dissosiaation oireulottuvuuteen, joita kyselyssä ovat depersonalisaatio, derealisaatio, amnesia, identiteetin hämmennys (identity confusion) sekä identiteetin muutos (identity alteration). Kysely tuottaa jokaisesta viidestä oireulottuvuudesta oman pisteytyksensä. Haastattelu kestää 45 minuutista puoleentoista tuntiin ja haastattelun suorittajan tulee olla perehtynyt dissosiatiivisiin oireisiin. SCID-D- haastattelua ei tietojeni mukaan ole suomennettu.
Toinen dissosiaatiohäiriöiden diagnosointiin kehitetty haastattelu on suomennettu nimellä
”dissosiatiivisten häiriöiden strukturoitu haastattelukaavake” (Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS) (26,27). Se on täysin strukturoitu, eli tutkimuksen 132 kysymystä esitetään täsmälleen, kuin ne on kirjoitettu, ja niihin vastataan kyllä tai ei.
Haastattelu kestää puolesta tunnista tuntiin. DDIS:n etuna on sen käytön vaatima vähäisempi koulutus. DDIS:n heikkoutena on se, että kyllä/ei-kysymysten avulla voi olla haastavaa erotttaa simulointia tai imitointia todellisesta sairaudesta (1).
Itsetäytettävät kyselyt
Seulontakäyttöön tarkoitettujen lyhyiden kyselyiden, ja puolistrukturoitujen haastattelujen väliin jää MID-kysely (Multidimensional Inventory of Dissociation) (28). MID on itsetäytettävä, 218-osainen kysymyspatteristo dissosiaation arvioimiseen. Täyttämiseen kuluu yleensä 30–50 minuuttia. Kysely on saatavilla suomeksi, ja sen tulosohjelma on ammattilaisille ilmainen. Englanninkielinen, Excel-pohjainen tulosohjelma generoi sekä oirepisteitä että dissosiaatiohäiriöiden diagnooseja. Suomenkielistä versiota ei tiettävästi ole käytetty vertaisarvioiduissa tutkimuksissa.
Dissosiaation mittaamiseen käytetettäviä lyhyitä itsetäytettäviä kyselyitä on ainakin DES, SDQ-20 ja DIS-Q. Nämä kyselyt ovat tarkoitettu vain seulontaan: ne eivät sovellu
18 diagnosoimaan eikä poissulkemaan dissosiaatiohäiriötä. Lyhyytensä vuoksi ne soveltuvat kuitenkin hyvin myös laajoihin epidemiologisiin tutkimuksiin. (29)
Dissosiatiivisten kokemusten asteikko DES (Dissociative Experiences Scale) on alun perin tutkimustyöhön kehitetty dissosiatiivisten oireiden havainnoinnin työkalu (30). Sittemmin se on käännetty lukuisille eri kielille ja siitä on tullut kliinisesti käytetyin kysely. DES tutkii muun muassa amnesiaa, absorptiota, depersonalisaatiota ja derealisaatiota. Kyselyssä tutkittava vastaa 28 väitteseen arvioimalla, kuinka usein hän kokee kuvattua tapahtumaa.
Asteikon ensimmäisessä versiossa vastaukset annettiin analogisesti merkitsemällä viiva 100 mm pitkälle janalle. Toisessa versiossa, DES-II:ssa, (31) vastaukset annetaan 11-portaisella asteikolla 10 prosenttiyksikön tarkkuudella. Helpomman pisteyttämisen vuoksi DES-II on käytännössä täysin korvannut ensimmäisen version (32).
DES on käännetty myös suomeksi, ja suomenkielisen version on todettu vastaavan reliabiliteetiltaan alkuperäistä englanninkielistä versiota. (32) Suomenkielisen DES-kyselyn yhtenäisyyttä mittaava Crohnbachin alpha on 0,92, mikä tarkoittaa DES:n eri kysymysten kuvaavan samaa ilmiötä. Kliinisessä työssä DES-kyselyä käytetään dissosiaatiohäiriöiden seulomiseen. Optimaalisella pisteiden raja-arvolla on havaittu olevan kulttuurisia eroja, mikä voi johtua käännöksellisistä syistä, dissosiaation erilaisesta kulttuurisesta kokemisesta ja raportoimisesta tai tutkimuksiin liittyvistä syistä (33). Suomenkielisen kyselyn optimaalista seularajaa ei kuitenkaan ole erikseen tutkittu.
Suomalaisessa tutkimuksessa vertailtiin psykiatristen potilaiden DES-kyselyn ja DDIS- haastattelun tuloksia (34). Tulosten perusteella DES -pistemäärä luokiteltiin vähäiseksi arvoilla 12–16.9; kohtalaiseksi arvoilla 17–26.9 ja korkeaksi arvoilla ≥ 27. DES -kyselyn raja-arvolla 27 Cohenin Kappa oli korkeimmillaan 0.70, mikä viittaa kyselyjen huomattavaan yksimielisyyteen (saman ilmiön tutkimiseen) (34). Todennäköisesti seularajana kannattanee kuitenkin käyttää matalampaa arvoa väärien negatiivisten välttämiseksi. Suomalaista yleispopulaatiota koskevassa tutkimuksessa seularajaksi valittiin 20 pistettä, mikä perustui ulkomaisista aineistoista tehtyihin tutkimuksiin (35). Yleisväestön DES-pisteiden keskiarvo oli kyseisessä suomalaisaineistossa 8, kun taas kansainvälisessä meta-analyysissä keskiarvo oli 11.6 (36).
19 DES-kyselystä on myös tehty 8-osainen DES-taksoni, jonka ajatellaan mittaavan patologista dissosiaatiota paremmin kuin kyselyn pidempi versio (DES-T) (37). Taksonin mukaan patologiseen dissosiaatioon kuuluvat erityisesti muistinmenetykset, derealisaatio, depersonalisaatio ja äänten kuuleminen, kun taas esimerkiksi haaveilua ja uppoutumista koskevat kysymykset edustavat normaalia dissosiaatiota. DES-T:n taksometristä luonnetta on kritisoitu siitä, että se kategorisoi dissosiaatio-oireita keinotekoisesti patologisiin ja ei- patologisiin, mikä aiheuttaa puutteita testin luotettavuuteen ja validiteettiin. Kriitikkojen mukaan dissosiaatio voidaan paremmin hahmottaa dimensionaalisena konstruktiona, joka on jatkumoa normaalista patologiseen eli kyseessä on yksi yhtenäinen oireulottuvuus (38,39).
Nuorten dissosiaation mittaamiseen on kehitetty oma A-DES-asteikko (Adolescent Dissociative Experiences Scale) (40). Se muistuttaa aikuisille suunnattua DES-kyselyä ja siihen vastataan samankaltaisella 11-portaisella asteikolla. Kysely on käännetty suomeksi ja käännöksen on todettu vastaavan alkuperäistä versiota niin luotettavuudeltaan kuin sisällöltään (41). A-DES on todettu faktorirakenteeltaan yksiuloitteiseksi, mikä tukee dissosiaation jatkumomallia ja puhuu taksonikäsitystä vastaan (42). A-DES pisteiden keskiarvot olivat suomalaisessa yleispopulaatiossa merkittävästi alempia kuin yleensä maailmalla, mikä tulee ottaa huomioon kyselyä tulkittaessa (42).
Somatoformisen dissosiaation mittari SDQ-20 (Somatoform Dissociation Questionnaire-20) on 20-osainen itsetäytettävä kysely, johon vastataan 5-portaisella Likertin asteikolla (43).
Kysely luotiin Janet’n (1989) töiden perusteella mittaamaan somatoformista (elimellisoireista) dissosiaatiota. Kyselyn sisäinen yhtenäisyys on erinomainen (43;
Cronbachin alpha 0,95). Sen lyhyempi versio, SDQ-5, luotiin seulontakäyttöä varten ja hollantilaisessa ainestossa se korreloi hyvin SDQ-20:n löydöksiin (44). SDQ-5 saattaa kuitenkin olla alkuperäistä versiota alttiimpi kulttuurieroille, sillä turkkilaisessa aineistossa SDQ-5:n spesifisyys havaittiin heikoksi (45). SDQ-20 on käännetty suomeksi, ja sitä on käytetty suomalaisen yleispopulaation tutkimiseen (46). Suomalaisessa tutkimuksessa korkeat SDQ-pisteet (≥ 30) sai yleispopulaatiosta 9.4%.
Dissociation Questionnaire (DIS-Q) on 63-osainen itsetäytettävä kysely (47). DIS-Q mittaa identiteetin hämmennystä ja fragmentaatiota, hallinnan menetystä, amnesiaa sekä
20 uppoutumista. Kysely on kehitetty Belgiassa ja Hollannissa, ja onkin käytetympi Euroopassa kuin esimerkiksi Pohjois-Amerikassa. Sitä ei kuitenkaan tiettävästi ole käännetty suomeksi.
Erotusdiagnostiikka
Dissosiatiivista identiteettihäiriötä pidetään vaikeasti diagnosoitavana sairautena. Potilaan ensikontakti psykiatriseen hoitoon on tapahtunut keskimäärin 6–12 vuotta ennen DID:n diagnosoimista, minkä aikana potilaat ovat saaneet keskimäärin vähintään kolme eri diag- noosia (1). Vasten yleistä käsitystä potilaan oireet eivät usein ole voimakkaan näkyviä ulos- päin, vaan potilaista yli 95 %:n on arvioitu vaikenevan dissosiatiivisista oireistaan (1).
Yleensä hoitoon hakeutumisen syynä ovatkin mielialaoireet tai somaattiset oireet. Suurella osalle potilaista on asetettu epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi, joka voi raueta voi- makkaiden dissosiaatio-oireiden stabiloiduttua.
Dissosiaatiohäiriöillä on paljon oheissairastavuutta muiden psykiatristen sairauksien kanssa, mikä voi tuoda haasteita erotusdiagnostiikkaan. Dissosiaatiohäiriöt ovat verrokkiväestöä yleisempiä potilailla, joilla on jokin ahdistuneisuus-, mieliala-, persoonallisuus- päihde- tai syömishäiriö (OR=11.36, 95 % CI=5.26-24.56) (21). Erityisesti epävakaa persoonallisuus- häiriö yhdistyy dissosiatiivisiin sairauksiin (21,34). Elinikäistä komorbiditeettiä tutkittaessa 98 prosentilla dissosiaatiohäiriöpotilaista oli diagnosoitu mielialahäiriö, useimmiten masennus (48). 65 prosentilla oli ollut päihdehäiriö, 44 prosentilla somatoforminen häiriö ja 38 prosentilla syömishäiriö. 56 prosentilla oli diagnosoitu epävakaa persoonallisuushäiriö.
53 %:lla potilaista oli ollut skitsoaffektiivisen häiriön diagnoosi ja 20 %:lla skitsofrenian.
Tutkijat arvelivat suurimman osan elinaikaisista psykoosisairausdiagnooseista johtuneen SCID- ja DSM-järjestelmien huonosta erottelukyvystä (48). Psykoosisairauksien ja dissosiaatiohäiriöiden todellisesta oheissairastuvuudesta ei juurikaan ole tutkimuskirjallisuutta, mutta ainakin yksittäinen tapausseloste on julkaistu potilaasta, jolla arvioitiin olevan sekä dissosiatiivinen identiteettihäiriö että skitsofrenia (49).
Schneiderin first rank -oireita pidettiin aikaisemmin skitsofrenialle patognomonisina, mutta myöhemmin niiden on todettu olevan erittäin yleisiä DID-potilailla (50). Skitsofrenian positiiviset oireet saattavat olla jopa yleisempiä DID-potilailla kuin skitsofreniaa sairastavilla, mutta skitsofrenian negatiivisia oireita ei heillä juuri ole (51).
21 Dissosiaatiohäiriöihin ei myöskään liity skitsofrenialle tyypillisiä ajatteluharhoja eikä realiteettitestauksen häiriöitä (52). Näiden eroavaisuuksien vuoksi diagnostinen haastattelu SCID-D on tutkimuksissa erottanut hyvin dissosiatiivisen identiteettihäiriön skitsofreniasta (25,53)(Welburn, Steinberg).
Monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö
Monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö (complex posttraumatic stress disorder, C- PTSD) on dissosiaatiohäiriöille läheinen käsite (29), ja persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teoria otaksuu sen kuuluvan osaksi dissosiaatiivisten sairauksien jatkumoa (3).
C-PTSD on tavallisesta PTSD:stä erillinen sairaus, jonka ajatellaan liittyvän erityisesti varhaiseen ja toistuvaan traumaan. Se on tyypillisesti seurausta toistuvasta tai pitkästä altistumisesta interpersonaalisille traumoille, joita olosuhteiden fyysisisten tai psykologisisten tekijöiden tai muiden syiden vuoksi ei voi paeta. C-PTSD on aiemmin tunnettu myös nimillä DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified) ja EPCACE (enduring personality change after catastrophic events). C-PTSD:n diagnoosia on hahmoteltu 90-luvulta alkaen (54) ja tautiluokituksissa se esiintyy ensimmäisen kerran ICD- 11:ssä (24).
Tavallisen PTSD:n ydinoireina on traumaattisen tapahtuman uudelleen kokeminen, traumaan liittyvien asioiden välttely ja ylivireysoireet, jotka liittyvät nykyisen uhkan tunteeseen. C-PTSD:n oirekuva huomioi lisäksi emotionaalisten, sosiaalisten, kognitiivisten ja psykologisten kykyjen puutteet, jotka ovat heikentyneet tai jääneet kehittymättä pitkittyneen traumalle altistumisen vuoksi. C-PTSD:hen voikin liittyä tunnesäätelyn vaikeuksia, muutoksia keskittymiskyvyssä ja tietoisuudessa, dissosiaatiota, epäsuotuisia uskomusjärjestelmiä ja somaattisia huolia tai somatisaatiota. (55)
ICD-11-tautiluokituksen C-PTSD:n diagnoosikriteereihin kuuluvat tavallisen PTSD:n vaatimusten lisäksi vaikea ja pysyvä affektienhallinnan ongelma; kelvottomuuden, kukistuneisuuden ja arvottomuuden tunteet, joihin liittyy traumatapahtumaan kohdistuvia häpeän, syyllisyyden tai epäonnistumisen tunteita; ja ihmissuhteiden ylläpitämisen ja läheisyyden tuntemisen vaikeuksia. (24) DSM-5 korostaa PTSD-oireiden monimuotoisuutta
22 eikä sisällä erillistä kompleksin PTSD:n diagnoosia. DSM-5 listaa kuitenkin PTSD:n dissosiatiivisen alatyypin (17). PTSD:n dissosiatiiviset oireet yhdistyvät erityisesti toistuviin altistumisiin traumalle ja varhaiseen traumatisoitumiseen (56).
Monimuotoisen PTSD:n diagnoosin validiteettiin ei erikseen paneuduta tässä opinnäytetyössä. Vaikka DSM-5 ei sisällä erillistä monimuotoisen PTSD:n diagnoosia (17), vaikuttaa tutkimusnäyttö puoltavan ICD-11:n päätöstä (57). PTSD:n oirekuvaan on silti tullut muutoksia DSM-5:ssä, sillä aiempiin luokituksiin verrattuna se laajentaa PTSD:n oirekuvaa ja korostaa oireyhtymän heterogeenisyttä (17). Uutena oireklusterina ovat kognition ja tunteiden muutokset. Lisäksi erikseen luokitellaan PTSD:n dissosiatiivinen alatyyppi.
DISSOSIATIIVISEN IDENTITEETTIHÄIRIÖN ETIOLOGIA
Vaikeat dissosiaatiohäiriöt on yhdistetty erityisesti varhaisiin ja toistuviin traumaattisiin kokemuksiin. Dissosiatiivinen identiteettihäiriö ei synny aiemmin kypsästä, yhtenäisestä yhdestä persoonallisuudesta, joka pirstaloituu, vaan kyseessä on kehityksellinen häiriö (29).
DID:n ajatellaan olevan seurausta normaaliin kehitykseen liittyvän integraation epäonnistumisesta, joka liittyy lapsen ylivoimaisiin, traumaattisiin kokemuksiin ja usein myös lapsen ja huoltajan häiriintyneeseen vuorovaikutukseen ja ristiriitaiseen kiintymyssuhteeseen (58,59). Traumatapahtumat eivät välttämättä ole seksuaalista tai fyysistä väkivaltaa, vaan ne voivat olla esimerkiksi laiminlyöntiä tai emotionaalista kaltoinkohtelua (60). Traumojen häiritessä identiteetin kehitystä jotkut lapset eivät kykene muodostamaan normaalia minäkäsitystä, vaan heille voi muodostua traumaattisilta kokemuksilta turvaa tuovia erillisiä minätiloja eli dissosiatiivisia persoonallisuuden osia tai niiden prototyyppejä (59). Dissosiatiivinen identiteettihäiriö alkaakin yleensä kehittyä jo ennen kuin lapsi täyttää 6 vuotta (1). Vaikka lapsilla ei tyypillisesti vielä esiinny DID:lle ominaisia identiteetin vaihteluja, voi diagnosoitavissa oleva dissosiatiivinen identiteettihäiriö ilmentyä jo varhaislapsuudessa (17).
Kirjallisuuskatsauksessa käydään läpi lyhyesti eri traumaperäisiä teoriamalleja. Erityisenä huomion kohteena on persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teoria, joka on
23 Suomessa ja muualla Euroopassa suosittu viitekehys. Lisäksi esitellään dissosiaatiohäiriöiden traumaperäisen etiologian kyseenalaistava sosiokognitiivinen malli.
Traumaperäiset teoriamallit
Richard Kluftin mukaan dissosiatiivisen identiteettihäiriön kehittyminen vaatii 1) kyvyn dissosioida; 2) kokemuksia, jotka ylittävät lapsen ei-dissosiatiiviset selviytymiskeinot; 3) identiteettien sekundaarisen järjestymisen persoonallisine yksityiskohtineen kuten nimineen; sekä 4) tyynnyttämisen ja korjaavien kokemusten puutteen. Yhdessä nämä neljä tekijää johtavat siihen, että lapsi joutuu itse etsimään tapoja selviytyä ahdistavista tilanteista.
Posttraumaattiset prosessit voivat johtaa eriytyneisiin tiloihin, joista toinen kokee trauman ja toinen ei koe olevansa traumatisoitunut. (61)
Frank Putnam kuvaa dissosiaatiohäiriöiden etiologiaa ”erillisten käyttäytymistilojen"
mallilla (discrete behavioral state model, DBS) (59). DBS-malli otaksuu dissosiaatiohäiriöiden kuuluvan osaksi sellaisia psykiatrisia sairauksia, joihin liittyy usein ympäristön laukaisema tietoisuuden tilojen vaihtelu. Muita näihin kuuluvia sairauksia luonnehditaan olevan esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön nopeasyklinen muoto, paniikkihäiriö ja PTSD. Sairauksien psykopatologialle on yhteistä nopeasti vaihtuvat erilaiset tietoisuuden tilat, kuten takautumat tai paniikkikohtaukset. DBS-malli ammentaa teoriaansa lapsi- ja imeväistutkimuksista, joiden mukaan vastasyntyneillä on vain muutamia erillisiä tietoisuuden tiloja (behavioral states), kuten aktiivinen ja hiljainen hereillä olo, nukkuminen tai itkeminen. Jokaisella tilalla on oma funktionsa, ja vastasyntynyt vaihtelee näiden tilojen välillä nopeasti. Lapsen kasvaessa ja hänen persoonallisuutensa kehittyessä erilaisia tietoisuuden tiloja tulee lisää ja tilojen välinen säätely paranee. Kyky moduloida ja integroida useita eri tiloja on keskeistä tunne-elämän säätelyn kypsymiselle. DBS-mallin mukaan varhaislapsuuden traumat ja/tai kiintymyssuhteen ongelmat häiritsevät itsesäätelykyvyn ja uusien käyttäytymistilojen integraation kehittymistä. Kun traumaattisia kokemuksia tapahtuu ennen persoonallisuuden täyttä yhtenäistymistä, voi osa traumamuistoista jäädä integroitumatta. Dissosiaatiohäiriöissä näiden tietoisuustilojen välillä on eroja niin identiteetissä, psykofysiologisessa reaktiivisuudessa kuin pääsyssä autobiografiseen muistiin. (1)
24 Hypnoosimalli korostaa dissosiaation ja hypnoosin yhteisiä piirteitä. Dissosiatiivisista oireista kärsivät potilaat ovat keskimääräistä hypnoosiherkempiä, vaikka trauma-altistuksen ei ole todettu lisävän hypnotisoitavuutta (62). Patologiseen dissosiaatioon liittyy monia autohypnoottisia elementtejä kuten spontaaneja regressioita, kuuloharhoja tai amnesioita (29,63). Dissosiaatiohäiriöiden etiologiaa voidaan siten selittää autohypnoottisella stressi- alttiusmallilla, jossa stressiä edustaa toistuva traumatisoituminen ja alttiutta dissosiaatiohäiriöiden syntymiselle edustaa hypnoosiherkkyys. Sietämättömiä tilanteita kohdatessaan hypnoosiherkät yksilöt saattavat käyttää autohypnoottisia menetelmiä etäännyttääkseen itsensä ja tietoisuutensa kärsimystä aiheuttavasta nykyhetkestä. Kun sietämätön stressi toistuu usein, voivat itsehypnoottiset toimintatavat automatisoitua johtaen lopulta dissosiaatiohäiriöön (64).
Persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatio
Onno van Der Hartin ja Ellert Nijenhuisin esittämä persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teoria (3) pyrkii muodostamaan Janet’n ajatusten pohjalta yhtenäisen dissosiaation teorian, jonka mukaan dissosiaatiohäiriöiden lisäksi myös somatoformiset häiriöt, PTSD ja tietyt epävakaan persoonallisuuden alatyypit ovat pohjimmiltaan dissosiatiivisia häiriöitä. Rakenteellisen dissosiaation teorian mukaan dissosiaatio on seurausta persoonallisuuden muodostavien toimintajärjestelmien integraation häiriöstä.
Dissosiaatiohäiriöissä minäkokemus voi pirstaloitua ja ihminen voi tuntea osia itsestään vieraaksi. Persoonallisuus ei kykene joustavasti reagoimaan eri tilanteisiin, vaan minäkokemus ja tyypilliset toimintatavat voivat muuttua eri tilanteissa. Näitä reagointimalleja ja minäkokemuksia voidaan kutsua persoonallisuuden dissosiatiivisiksi osiksi. Vakavien traumatisoivien kokemusten seurauksena persoonallisuus voi jakautua näennäisen normaaliin osaan (ANP) ja emotionaaliseen osaan (EP). Perusolettamuksena on, että kaikkiin traumaperäisiin häiriöihin sisältyy jonkinasteinen rakenteellinen dissosiaatio.
(3)
Rakenteellisessa dissosiaatiossa yksilön persoonallisuus on jakautunut kahteen tai useampaan tiedostavaan psykobiologiseen järjestelmään. Näennäisen normaalin persoonallisuuden osina trauman kokeneet välttelevät traumamuistoja ja pyrkivät elämään normaalia elämää. Emotionaalinen osa puolestaan ei kykene muodostamaan narratiivista
25 muistoa traumasta. EP on fiksoitunut traumamuistoon ja elää sitä yhä uudelleen kärsien alkuperäistä traumaa muistuttavista sensorimotorisista oireista. EP:n toimintaa ohjaavat trauman aikana vallalla olleet toimintataipumukset kuten ”taistele”, ”pakene” tai ”jähmety”.
Näennäisen normaali ja emotionaalinen osa ovat jäykkärajaisia ja suljettuja toisiltaan. (3)
Rakenteellisen dissosiaation teorian mukaan dissosiaatio voi olla hyvin yksinkertainen tai äärimmäisen monimutkainen jakautumistila. Dissosiaation asteen mukaan traumaperäiset häiriöt jaetaan kolmeen kategoriaan: primääriin, sekundaariin ja tertiääriseen rakenteelliseen dissosiaatiooon. (3)
Primäärissä rakenteellisessa dissosiaatiossa persoonallisuus on jakautunut yhteen näennäisen normaaliin ja yhteen emotionaaliseen osaan. Näennäisen normaali osa on hallitseva, ja emotionaalisen osan vaikutusala ja minäkokemus ovat melko rajallisia.
Primääriin rakenteelliseen dissosiaatioon kuuluvat akuutti stressihäiriö, PTSD sekä yksinkertaiset tautiluokitusten mukaiset dissosiaatiohäiriöt. (3)
Sekundaarissa rakenteellisessa dissosiaatiossa taustalla voi usein olla pidempikestoisia ja hämmentävämpiä traumatisoiva tapahtumia. Persoonallisuus jakautuu näennäisen normaalin osan lisäksi useaan emotionaaliseen osaan. Vaikeissa tapauksissa useammalla kuin yhdellä persoonallisuuden osalla voi olla omia piirteitä, kuten ikä, nimi tai sukupuoli.
Sekundaariseen dissosiaatioon kuuluvat monimuotoinen PTSD sekä muut ja määrittelemättömät dissosiaatiohäiriöt. (3)
Tertiäärisessä rakenteellisessa dissosiaatiossa on emotionaalisen persoonallisuuden osien lisäksi myös useita näennäisen normaaleja persoonallisuuden osia. Useammalla persoonallisuuden osalla voi olla runsaasti omia piirteitä. Persoonallisuuden osa voi olla vahvasti emansipoitunut, eli se voi kokea olevansa erillinen ja autonominen muista osista.
Tertiääriseen rakenteelliseen dissosiaation kuuluu ainoastaan dissosiatiivinen identiteettihäiriö. (3)
Rakenteellisen dissosiaation teoria pitää dissosiatiivisia sairauksia todentamattomuushäi- riönä. Tavallisesti ihminen muodostaa johdonmukaisen kuvan itsestään ja kokemuksistaan, kun taas dissosiaatiohäiriöön liittyy vaikeuksia muodostaa yhtenäistä minäkäsitystä ja
26 ymmärrystä traumatapahtumista sekä niiden vaikutuksista omaan elämään. Tähän todenta- mattomuuteen liittyy kyvyttömyyttä sietää traumaan liittyviä tunteita ja muodostaa traumatapahtumista omaelämäkerrallista narratiivia. Pitkään traumatisoituneilla on usein todentamisen vaikeuksia myös arkielämässään. Erilaiset fobiat voivat niin ikään olla esteenä todentamiselle. (3)
Tavallisesti fobialla tarkoitetaan tilanteisiin tai kohteisiin liittyvää itsepintaista pelkoa tai kauhua, joka on suhteettoman liiallista todellisiin uhkiin verrattuna. Rakenteellisen dissosiaation teoriassa fobia-termiä käytetään Janet’n määritelmien kaltaisesti: sillä tarkoitetaan sisäisiin kokemuksiin kuten ajatuksiin tai tunteisiin kohdistuvia foobisia reaktioita. Fobiat toimivat korvaavina toimintoina, jotka ylläpitävät rakenteellista dissosiaatiota. Keskeisenä mekanismina rakenteellisen dissosiaation pysyvyydelle toimii traumaattisen muiston fobia, joka estää potilasta ymmärtämästä traumaa ja sen vaikutusta hänen elämäänsä. Dissosiaatiohäiriöiden hoito pohjautuu näiden fobioiden käsittelemiseen ja purkamiseen. Hoito tapahtuu kolmivaiheisesti. Ensimmäisessä vaiheessa keskitytään vakauttamiseen, toisessa vaiheessa trauman kohtaamiseen ja kolmannessa vaiheessa persoonallisuuden integroimiseen. (3) Taulukossa 3 esitellään keskeisten fobioiden purku vaiheittain.
TAULUKKO 3. Taumaan liittyvien fobioiden purku osana kolmivaiheista traumaterapiaa. (3)
Vaihe 1: Oireiden vähentäminen, vakauttaminen ja taitojen rakentaminen
• Terapeuttiin kohdistuvan kiintymyssuhteen ja sen menettämisen fobian purkaminen
• Traumaan liittyvien psyykkisten toimintojen fobian purkaminen
• Dissosiatiivisia osia koskevan fobian purkaminen Vaihe 2: Traumamuistojen hoitaminen
• Kaltoinkohtelijaan liittyvän fobian purkaminen
• Emotionaalisten persoonallisuuden osien terapeuttiin liittyvän fobian purkaminen
• Traumamuistoja koskevan fobian purkaminen
Vaihe 3: Persoonallisuuden integroiminen ja uudelleen suuntautuminen
• Normaalia elämää koskevien fobioiden purkaminen
• Terveen riskinoton ja muutoksen fobian purkaminen
• Läheisyyden fobian purkaminen (ml. seksuaalinen läheisyys ja kehonkuva)
27 Persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teoriaa on kritisoitu siitä, että se määrittelee traumanjälkeisen stressihäiriön kategorisesti dissosiaatiohäiriöksi. PTSD:n ja dissosiaation meta-analyysien mukaan dissosiaatiota ei kuitenkaan esiinny kaikissa PTSD:n muodoissa.
Sen sijaan dissosiaatio-oireita tavataan vain osalla potilaista. Esimerkiksi WHO:n laajassa kyselytutkimuksessa 14.4 %:lla PTSD-potilaista oli DSM-5:n mukainen PTSD:n dissosiatiivinen alatyyppi (65).
Kritiikkiä on esitetty myös siitä, että rakenteellisen dissosiaation teoria kuvaa dissosiaatiota prosessin sijaan mielen rakenteena, jossa konkreettinen persoonallisuus on jakautunut (1).
Tämä johtunee osaltaan dissosiaation määrittelyyn ja merkitykseen liittyvästä kiistasta. Dell ja O’Neill jakavatkin dissosiaation kahteen osaan: faculty dissociation kuvaa psyykkisten prosessien normaalin integraation häiriötä ja multiplicity (moninaisuus) kuvaa useampien minäkokemusten, identiteettien olemassaoloa (15). Rakenteellisen dissosiaation teoria keskittyy erityisesti jälkimmäiseen. Rakenteellisen dissosiaation teorian mukaan persoonallisuuden osien rajat ovat jäykät ja vaihtaminen niiden välillä tapahtuu äkisti, minkä ei koeta kuvaavan monen dissosiaatiohäiriöstä kärsivän potilaan oireiden muuntuvuutta (1).
Myös sanan persoonallisuus käyttämistä kuvaamaan dissosiatiivisia tiloja on kritisoitu, sillä sen ajatellaan voivan heikentää entisestään potilaiden integraatiota (1). Nijenhuis, van der Hart ja Steele painottavat kuitenkin sitä, että heidän käsityksensä vastaa yleistä persoonallisuuden määritelmää, jonka mukaan persoonallisuutta voidaan pitää melko pysyvänä tapana hahmottaa ja tulkita ympäristöä ja toimia näiden tulkintojen mukaan (3).
Vaihtoehtoisia termejä persoonallisuuden osille on englanniksi ainakin ”personality, personality state, self-state, disaggregate self-state, alter, alter personality, alternate identity, part, part of the mind, part of the self, dissociative part of the personality” (29).
ICD-10 käyttää termiä persoonallisuus (13). DSM-IV käyttää termiä alternate identity (16), suomeksi vaihtoehtoinen identiteetti tai sivuidentiteetti. DSM-5 sekä ICD-11 käyttävät termiä personality state (17,24), persoonallisuustila. Suomenkielisessä kirjallisuudessa persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teoria vaikuttaa olevan varsin käytetty viitekehys. Mahdollisesti tästä johtuen suomeksi käytetään lähinnä termejä persoonallisuus tai persoonallisuuden osa. Vaikuttaa siltä, että rakenteellisen dissosiaation kirjallisuudessa näitä kahta käytetään toistensa synonyymeinä (3).
28 Sosiokognitiivinen malli
Dissosiatiivista identiteettihäiriötä on diagnosoitu 90-luvulta alkaen Yhdysvalloissa selvästi aiempaa enemmän, ja pieni määrä lääkäreitä on ollut vastuussa suuresta määrästä diagnooseja (27,66). Dissosiaation ja dissosiaatiohäiriöiden ympärillä on ollut kiistaa erityisesti seuraavista asioista: Onko dissosiatiivinen identiteettihäiriö traumaperäinen sairaus vai terapeuttien, median ja kulttuurin vaikutuksesta aikaansaatu sosiaalinen konstruktio? Ovatko dissosiatiivinen amnesia ja palautuneet muistot kuviteltuja vai todella trauman seurauksia?
Iatrogeenisen mallin (IM) mukaan dissosiatiivinen identiteettihäiriö on suggestioalttiin potilaan ja dissosiatiiviseen identiteettihäiriöön uskovan terapeutin yhteinen luomus. IM:n mukaan terapeutit käyttävät kyseenalaisia menetelmiä tukahdutettujen muistojen paljastamiseksi, mutta tulevat samalla tahattomasti luoneeksi valemuistoja. DID:tä onkin luonnehdittu muotivillitykseksi, jonka juuret ovat virheellisissä freudilaisissa ajatuksissa (66). Sosiokognitiivinen malli (sociocognitive model, SCM) lisää terapeutin vaikutusten rinnalle muut sosiokulttuuriset tekijät. SCM:n mukaan sosiaalinen vahvistaminen on keskeistä DID:n syntymisessä ja ylläpitämisessä. DID-potilaat saavat tietoa heiltä odotetusta käytöksestä terapeuttien tarjoamien sosiaalisten vihjeiden lisäksi mediasta, henkilökohtaisista kokemuksista ja muilta DID-potilailta. Potilaat esittävät spontaanisti ja tiedostamattaan dissosiatiivista identiteettihäiriötä sairastavan potilaan roolia. SCM:lle ja IM:lle läheinen fantasiamalli (FM) puolestaan kuvaa dissosiaatiota kognitiivisena ominaisuutena, joka johtaa traumaattisten kokemusten konfabulointiin eli sepittämiseen (67). IM/SCM/FM-kannattajien mukaan trauman ja dissosiaation yhteys on heikko, eikä perustu näyttöön (11,66). Opinnäytetyössä näiden kilpailevien teoriamallien tarkempi kuvaus ei ole mahdollista, mutta niitä koskevaa näyttöä tarkastellaan myöhemmin.
Tarkemman kuvauksen dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä sosiokognitiivisen mallin kautta tarkasteltuna tarjoavat esimerkiksi Lilienfeld ja Lynn. (68).
Sar kommentoi (69) jaottelun trauma- ja sosiokognitiiviseen malliin olevan tarpeetonta ja polarisoivaa, sillä sosiokognitiivisten tekijöiden olemassaolo ei tarkoita, etteivätkö dissosiatiiviset prosessit olisi todellisia sairauksia. Päinvastaoin kulttuuristen ja sosiaalisten tekijöiden on havaittu vaikuttavan lähes kaikkiin psykopatologisiin ilmiöihin (70).
29 Nykykäsityksen mukaan dissosiaatiohäiriöiden ilmenemässä on yleensä sosiokulturaalinen komponentti. Esimerkiksi ei-länsimaissa dissosiatiivinen identiteettihäiriö ilmeneekin usein patologisena possessiona eli tunteena riivatuksi tulemisesta (71).
30 KOLMIVAIHEINEN TRAUMATERAPIA JA OHEISHOIDOT
Traumaan perehtyneiden asiantuntijoiden konsensuksen mukaan kompleksien traumaperäisten häiriöiden hoito on tarkoituksenmukaisinta järjestää vaiheittain (stage oriented treatment, phasic treatment) (29,55,63). Yleisimmin hoito jaetaan kolmeen vaiheeseen ja suomeksi siitä käytetään nimitystä kolmivaiheinen traumaterapia tai vaiheorientoitunut terapia. Vaiheorientoituneella hoitomallilla voidaan hoitaa erityisesti dissosiatiivista identiteettihäiriötä, dissosiatiivista amnesiaa sekä muita dissosiaatiohäiriöitä ja monimuotoista PTSD:tä. Dissosiaatiohäiriöistä ainoastaan depersonalisaatio- ja derealisaatio-oireyhtymän hoitoon ei yleisesti suositella kolmivaiheista traumaterapiaa (72).
Traumaterapian ensimmäisessä vaiheessa keskitytään erityisesti turvallisuuteen ja siihen liittyviin taitoihin, kuten tunnesäätelyyn ja impulssikontrolliin. Toisessa vaiheessa käsitellään traumaan liittyviä muistoja ja uskomuksia sekä työstetään siihen liittyviä kognitiivisten vinoutumia. Kolmannessa vaiheessa opetellaan suuntautumaan uudelleen kohti nykyisyyttä ja tulevaisuutta. (3,29) Potilaasta riippuen viimeisen vaiheen tavoitteena voi olla myös täyden integraation saavuttaminen. Jako kolmeen vaiheeseen on luonteeltaan yksinkertaistava, sillä todellisuudessa niiden rajat eivät ole jäykät, vaan eri vaiheissa esiteltyjä keinoja voidaan käyttää tarpeen mukaan missä tahansa vaiheessa terapiaa.
Taulukossa 4 esitetään, minkälaiset interventiot ovat pääosassa missäkin traumaterapian vaiheessa. Taulukko perustuu 36 trauma-asiantuntijalle esitettyyn kyselyyn (73).
Asiantuntijoiden vastaukset mukailivat hyvin hoitosuositusten ja muun traumakirjallisuuden näkemystä traumaterapiasta (73).
31 TAULUKKO 4. Traumaterapiassa käytettävät interventiot vaiheit-
tain asiantuntijoille esitetyn kyselyn mukaan. (73)
Vaihe 1 2 3
Turvallisuuden luominen x x
Terapeuttisen allianssin luominen/korjaaminen x x
Vakauttamisen opettaminen/harjoittaminen x x
Psykoedukaatio häiriöstä ja hoitomahdollisuuksista x Komorbidien sairauksien diagnosoiminen/poissulkeminen x
Itsehoidon opettaminen/harjoittaminen x x
Terveiden ihmissuhteiden kehittäminen x x
Affektien toleranssi ja impulssikontrolli x x
Arjen stressien ja kriisien vakauttaminen x x x
Vakauttaminen kaltoinkohtelijoiden kohtaamisen jälkeen x x x Traumamuistojen hallinnan opettaminen/harjoittaminen x x
Persoonallisuuden osien yhteistyö x
Kognitiivisten vinoumien työstäminen kognitiivisen käyttäytymiste- rapian menetelmin
x
Persoonallisuuden osien identifioiminen ja niiden kanssa työskentele- minen
x
Kehollisten tuntemusten tunnistaminen x x
Tunteiden tunnistaminen x
Terapeuttisesta suhteesta keskusteleminen x
Potilaan terapiasta aiheutuvien reaktioiden käsitteleminen x Minää (itseluottamusta, itsearvostusta, sisäistä voimaa) vahvistavat
harjoitteet (engl. egostrengthening activities)
x
Ensimmäinen vaihe: vakauttaminen ja oireiden vähentäminen
Suurin osa DID-potilaista elää turvatonta ja riskialtista elämää. Traumaterapian ensimmäisessä vaiheessa turvallisuuden luominen on ensiarvoisen tärkeää, jotta potilaan oppimien käyttäytymismallien haitallinen vaikutus vähentyisi. Meta-analyysin mukaan dissosiaatiohäiriöitä sairastavilla potilailla on taustallaan muihin psykiatrisiin potilaisiin verrattuna todennäköisemmin itsemurhayrityksiä (OR=6.07, 95% CI=3.73–9.87) ja ei- itsemurhatarkoituksellista itsetuhoisuutta (OR=7.85, 95% CI=3.13–19.68) (74). Jopa 67
32 prosenttia dissosiaatiohäiriötä sairastavista potilaista on toistuvasti yrittänyt itsemurhaa ja 42 prosenttia on satuttanut itseään ilman itsemurha-ajatusta (75). Itsetuhoisuuden lisäksi potilaan turvallisuutta voivat uhata esimerkiksi syömishäiriö, väkivaltainen tai muuten traumatisoiva ihmissuhde, ruuan, vaatteiden tai kodin puute tai lääketieteellisen hoidon välttely. Potilaat saattavat ajatella tulevansa joka tapauksessa kärsimään ja kokea, että voivat kontrolloida vain kärsimyksen ajoitusta ja intensiteettiä. Tämä voidaan nähdä hallinnantunteen tavoittelemisena huolimatta kehitysvaiheen kaltoinkohtelusta.
Turvallisuuden luomiseen käytettäviin interventioihin kuuluu muun muassa itsetuhoisen käytöksen varomerkkien tunnistaminen, kriisisuunnnitelmien tekeminen sekä muiden ihmisten, esimerkiksi potilaan lasten, turvallisuuden varmistaminen. Läpi terapian potilaan tavoitteena on kehittää hyvänlaatuisia selviytymistaitoja, jotka eivät pohjaudu aiempaan traumaan. (1,63)
Turvallisuutta luodessa pannaan samalla alulle myös terapeuttista yhteistyösuhdetta, annetaan psykoedukaatiota sairaudesta, tehdään kognitiivisia interventioita ja opetellaan pärjäämään dissosiatiivisten, posttraumaattisten ja affektiivisten oireiden kanssa. Erinäisten taitojen harjoittelu on usein tärkeä osa vakauttamista ja oireiden vähentämistä. Potilaita opetetaan havainnoimaan tunnetilojaan ja kehittämään tunnesäätelyään. Myös traumasta johtuvia oireita opetellaan hallitsemaan. Esimerkiksi spontaanin takautuman aiheuttaessa ahdistusta voi terapeutti opettaa potilasta säätelemään kokemuksen intensiteettiä nykyhetkeen juurruttavien vakauttavien harjoitteiden avulla. (1)
Potilaan ja terapeutin välisen suhteen rajojen kunnioittaminen on korostetun tärkeää disossiaatiohäiriöiden hoidossa, sillä potilailla on usein lukuisia negatiivisia kokemuksia rajojen rikkoutumisesta. Potilas voi esimerkiksi ymmärtää fyysisen kontaktin merkityksen herkästi väärin, mikä voi aiheuttaa trauman uudelleenkokemista (29). Jo hoidon alussa onkin tärkeää keskustella hoitosuhteen rooleista, odotuksista ja tarkoituksesta. Säännöllisen tai rajoittamattoman puhelintuen tarjoamista ei pidetä yleensä hyödyllisenä, vaan se voi olla jopa regressoivaa. Potilas saattaa ehdottaa rajojen laajentamista tai jopa painostaa siihen, jolloin terapeuttisessa suhteessa on tärkeää työstää rajojen ja niiden ylittämisen merkitystä.
(1)
