Dissosiaatiohäiriöiden hoito
Dissosiatiivisen identiteettihäiriön hoitoa on tutkittu noin neljänkymmenen vuoden ajan tapaustutkimuksilla, tapaussarjoilla ja naturalistisilla lopputulostutkimuksilla. Tutkimusten ja asiantuntijakonsusten perustella suositellaan vaiheorientoitunutta hoitomallia (10).
Kliinisten interventioiden tehon tutkimuksen kultaisena standardina pidetään satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (randomized controlled trial, RCT).
Dissosiaatiohäiriöiden tutkimiseen RCT:t ovat kuitenkin haastavia toteuttaa, sillä integraatioon tähtäävän hoidon tulisi olla vuosia kestävää ja potilaat kärsivät vakavista oireista kuten itsetuhoisuudesta, eikä potilaan hoitoa ole näin ollen eettistä lykätä.
Dissosiaatiohäiriöiden hoidosta ei ole toteutettu yhtään RCT-tutkimusta. (91)
Brand ja kumppanit tutkivat meta-analyysissään (108) dissosiaatiohäiriöiden hoidon vaikuttavuutta. He löysivät kuusitoista kontrolloimatonta ja satunnaistamatonta dissosiaatiohäiriötutkimusta ja neljä tapausselostetta, joissa käytettiin vakioituja testejä mittaamaan hoidon vaikuttavuutta. Tapausselosteiden ja -sarjojen mukaan dissosiaatiohäiriöiden hoito voi vaikuttaa myönteisesti niin potilaan dissosiaatio- ja mielialaoireisiin kuin traumaperäisiin oireisiin. Potilaan vointi voi parantua hoidon kuluessa niin, ettei hän enää täytä dissosiaatiohäiriön diagnoosin kriteereitä, ja 16–33 % arvellaankin tavoittavan täyden integraation. Tapaussselosteet ja -sarjat ovat kuitenkin alttiita valikointiharhalle, ja niiden voi katsoa antavan korkeintaan alustavaa näyttöä hoidon vaikuttavuudesta. Niiden perusteella ei voi yleensä tehdä suoria johtopäätöksiä hoidon vaikuttavuudesta, sillä terapian ohella moni muu tekijä voi olla syynä potilaan parantuneeseen vointiin.
Meta-analyysin kahdeksasta kontrolloimattamosta ja satunnaistamattomasta tutkimuksesta kyettiin laskemaan hoidon efektikoot (Hedgesin g), jotka vaihtelivat välillä kohtalaisesta suureen (0.36–1.82) keskiarvon ollessa 0.71 (108). Dissosiaatiohäiriön hoito yhdistyi vähentyneeseen ahdistuneisuuteen, masentuneisuuteen, dissosiaatioon, somatoformisiin oireisiin, itsetuhoisuuteen, päihteiden käyttöön ja epävakaan persoonallisuushäiriön
47 oireisiin. Noin kaksi kolmesta potilaasta hyötyi dissosiaatiohäiriön hoidosta, ja hyöty säilyi kahden vuoden seurannassa. Osa tutkimuksista (48,109,110) viittasi siihen, että ahdistuneisuus, masentuneisuus, toivottomuus ja itsetuhoiset ajatukset saattavat vähentyä ennen disssosiatiivisten oireiden helpottumista. Kaiken kaikkiaan hoidon vaikuttavuus vastasi magnitudiltaan lapsena kaltoinkohdeltujen, kroonista PTSD:tä sairastavien naisten hoitoa. Tutkimusten heikkouksina oli erityisesti verrokkien puute, minkä vuoksi ne voivat hyötyä palautumisesta keskiarvoa kohti tai hoitosuhteen epäspesifeistä, traumaterapiaan liittymättömistä tekijöistä. Tuloksia voi myös vääristää potilaiden satunnaistamaton valikointi tutkimuksiin. Useassa tutkimuksessa ei myöskään eritelty tutkimuksen sisäänottokriteereitä ja joissakin ei raportoitu keskeytysastetta. (108)
Kansainvälisessä, prospektiivisessa ja naturalistisessa TOP DD –tutkimuksessa seurattiin dissosiaatiohäiröiden vaiheorientoitunutta hoitoa 30 kuukauden ajalta (111). Potilaat (n=280) ja heidän terapeuttinsa (n=292) vastasivat kyselyihin tutkimuksen lähtötilanteessa sekä 6, 18 ja 30 kuukauden kuluttua. Seurannassa pysyi 135 kliinikkoa ja 111 potilasta, ja puuttuva data moni-imputoitiin. Ajan myötä potilaiden dissosiatiivisuus, PTSD-oireet, depressio-oireet, itsetuhoinen käytös, huumeiden käyttö, kipu ja sairaalahoitojaksot vähenivät. Terapeuttien arviomana myös potilaiden GAF-pisteet nousivat (77). Useampi potilas eteni hoidossaan myöhäisempään vaiheeseen kuin regressoitui varhaisempaan vaiheeseen (111). Kuuden vuoden kuluttua hoidon positiiviset vaikutukset olivat säilyneet terapeuttien täyttämien kyselyiden perusteella arvioituna (77). Nuoremmat potilaat stabiloituivat vanhempia potilaita nopeammin itsetuhoisen käytöksen ja itsemurhayritysten jälkeen, mikä voi viitata nuorten kehityspotentiaalin lisäksi varhaisen diagnoosin ja hoidon tärkeyteen (112). Useammalla potilaalla havaittiin oireiden nopeaa vähenemistä kuin nopeaa pahenemista (113). Uudelleen uhriksi joutuminen (reviktimisaatio) väheni hoidon myötä.
Reviktimisaatiota tapahtui vähemmän niillä, joilla oireetkin vähenivät, joten reviktimisaatiolla voidaan siis olettaa olleen vaikutusta oireiden pahenemiseen. Oireet pahenivat 1.1 %:lla tutkittavista useamman kuin yhden mittauspisteen kohdalla.
Norjalaisessa tutkimuksessa (114) arvioitiin lapsena seksuaalisesti hyväksikäytettyjen potilaiden sairaalahoito-ohjelman tuloksia. Potilaat osallistuivat 3 kuukauden mittaiseen sairaalahoito-ohjelmaan, jossa toimittiin kolmivaiheisen traumaterapian ensimmäisen vaiheen mallien mukaan. Dissosiaatiohäiriön diagnoosin täyttävillä potilailla
dissosiaatio-48 oireet eivät vähentyneet, ellei amnesiaa ja dissosiatiivisia minätiloja suoraan käsitelty terapiassa. Vuoden seurannassa hoidolla oli tilastollisesti merkitsevä vaikutus, joskin efektikoko oli pieni (d=0.25). Tekijät arvioivat ajan voineen olla liian lyhyt vakavien dissosiaatiohäiriöiden hoitoon. Tutkimuksen vahvuutena oli, että potilailla ei ollut ennestään diagnosoituja tai hoidettuja dissosiaatiohäiriöitä, mikä vähentää sosiokognitiivisten tekijöiden sekoittavia vaikutuksia. Lisäksi aineiston potilaiden oireet olivat vakavia jo vuosi ennen sairaalaan joutumista, mikä voi vähentää keskiarvoa kohti palautumisen aiheuttamaa harhaa.
Hollantilaisessa rekisteritutkimuksessa (115) seurattiin 101:n dissosiaatiohäiriötä sairastavan potilaan avohoitoa. Ennen dissosiaatiohäiriön diagnoosia potilaat olivat olleet avohoidossa keskimäärin 2 vuotta. Yli puolella potilaista terapian tavoitteena oli vakauttaminen ja oireiden vähentäminen ja noin kolmasosalla tavoitteena oli integraatio.
Traumaterapian frekvenssi oli keskimäärin kerran viikossa, ja ammattilaiset arvioivat hoidon tulevan kestämään keskimäärin 6 vuotta. Tutkimuksessa hoidon intensiteetin todettiin yhdistyvän parempiin hoitotuloksiin.
Kellet tutki yksittäisen DID-potilaan kognitiivis-analyyttistä terapiaa yhden tapauksen kokeellisella tutkimuksella (116). Tapauksessa oli 24 terapiakäyntiä ja 4 jälkikäyntiä. Potilas täytti päivittäin eri kyselyitä (mm. BDI ja DES), ensin 35 päivän ajan ennen hoitoa, sitten 175 hoitopäivän ajan ja vielä 168 päivää hoidon päättymisen jälkeen. Kliinisesti merkittävien depressio- ja dissosiaatio-oireiden vähenemisestä huolimatta täydellistä integraatiota ei saavutettu, vaan potilaalle jäi DID-diagnoosi. Potilaan depressio- ja dissosiaatio-oireet vähenivät kuitenkin erityisesti juuri kohdennettujen interventioiden jälkeen. Tämä viittaa hoidon vaikuttavuuden johtuvan spesifeistä tekijöistä, kuten interventioista eikä pelkästään hoitosuhteen kautta tulevista epäspesifeistä vaikutuksista.
Vaikka tutkimuksessa tutkittiin nimenomaan kognitiivis-analyyttistä lyhytterapiaa, sen voi kuitenkin tulkita tuovan näyttöä dissosiatiivisen identiteettihäiriön hoitamisen hyödyistä.
Hoidon kustannustehokkuus
DID:in hoito on vaativaa kroonisen ja vakavan traumatisoitumisen vuoksi, ja potilaat kuormittavat paljon mielenterveyspalveluita. Kolmivaiheinen traumaterapia on
49 intensiivisyytensä vuoksi kallista, mutta mikäli potilaan psyykkinen vointi paranee, tulisi hoidon vähentää muiden mielenterveyspalveluiden käyttöä. Kustannustehokkuus on siis tärkeä mittari kolmivaiheisen traumaterapian tehokkuuden arviointiin. Näyttö kustannustehokkuudesta eli vähentyneestä mielenterveyspalveluiden käytöstä tuo myös epäsuoraa näyttöä hoidon myönteisestä vaikutuksesta elämänlaatuun. Kustannusten laskusta hoidon seurauksena on julkaistu yksittäisiä tapausselosteita sekä yksi aineistoltaan suurempi tutkimus.
TOP DD -tutkimuksessa (Treatment of Patients with Dissociative Disorders) kerätyn datan perusteella arvioitiin dissosiaatiohäiriöiden hoidon kustannuksia (117). 280 dissosiaatiohäiriöpotilaalta ja 292:lta heitä hoitavalta kliinikoilta kysyttiin neljässä eri ajankohdassa (0 kk, 6 kk, 18 kk ja 30 kk) viimeisen puolen vuoden sairaalahoitopäivien ja avohoitokäyntien määrää. Ilmoitettujen hoitopäivien ja -kontaktien perusteella kokonaiskustannusten arvioitiin ajan mittaan hieman laskevan (Cohenin d = 0,22–0,33).
Erityisesti sairaalahoidon kustannukset laskivat ajan myötä. Tutkijat pohtivat pienen efektikoon voineen johtua siitä, että viiden vuoden seuranta-aika saattoi olla liian lyhyt sairauden vaikeuden ja kroonisen luonteen vuoksi. (19) Tutkimuksen puutteina oli myös sen perustuminen itseraportointiin, kontrolloimattomuus ja keskeyttämisaste. Noin puolet datapisteistä puuttui, ja riittävän tilastollisen voiman säilyttämiseksi ne korvattiin moni-imputoimalla. Puutteita voisi korjata aineiston pohjautuminen raporttien sijaan rekistereihin.
Lloyd vertasi retrospektiivisesti kahden DID-diagnoosin saaneen potilaan mielenterveyspalveluiden käyttöä ennen ja jälkeen diagnoosin asettamisen (118). Hoidon aiheuttamia kustannuksia laskettiin mielenterveyspalveluita tuottavan säätiön potilaskertomusmerkintöjen perusteella. Kustannuksia seurattiin psykiatrisen osasto- ja avohoidon sekä tehostetun avohoidon osalta, mutta yleislääkäri- ja päivystyskäyntejä ei näistä rekistereistä voinut päätellä. Hoidon kustannukset vuotta kohden laskivat toisella potilaalla keskimäärin 9 571 puntaa ja toisella 20 130 puntaa. Tämän voi katsoa antavan alustavia viitteitä traumaterapian kustannusvaikuttavuudesta, mutta tapausselosteet ovat alttiita erityisesti valikoitumisharhalle, eikä niistä voi tehdä pitäviä johtopäätöksiä.
Useita viittauksia keränneessa artikkelissaan Ross ja Dua tutkivat 15 osastohoitoon päätyneen DID-potilaan hoidon kustannuksia ennen ja jälkeen DID-diagnoosin asettamista
50 (119). He esittivät, että potilaalle asetettu oikea DID-diagnoosi säästäisi laskennallisesti 10 vuodessa keskimäärin 85 000 kanadan dollaria. Heidän datansa ei kuitenkaan tue tätä johtopäätöstä. Laskennallinen kustannushyöty saatiin projektoimalla ennen diagnoosia toteutuneen hoidon kustannukset seuraavan kymmenen vuoden ajalle ja vähentämällä siitä DID-diagnoosin jälkeisen hoidon neljän vuoden kustannukset. Laskukaava siis oletti DID:n hoidon kestävän keskimäärin 4 vuotta, eikä sen jälkeen potilaan hoito enää aiheuttaisi mitään kustannuksia. Ottaen huomioon, että tutkimuksissa täyden integraation on saavuttanut enimmillään 33 % potilaista (108), on epäuskottavaa olettaa, että kukaan 15 tutkittavasta ei tarvitsisi mitään terveydenhuollon palveluita 4 vuoden jälkeen. Todellisuudessa tutkimuksen aineistossa hoito, joka toteutui ennen dissosiatiivisen identiteettihäiriön diagnosoimista, oli ollut aikayksikköa kohden halvempaa kuin DID-diagnoosin jälkeen toteutunut hoito.
Monimuotoisen traumaperäisen stressihäiriön hoito
Monimuotoinen traumanjälkeinen stressioireyhtymä eli C-PTSD on diagnoosina nuori, eikä sen hoidosta ole ehtinyt juurikaan tutkimusnäyttöä. ISTSS:n hoitosuosituksen (29) mukaan vuoteen 2012 mennessä oli julkaistu yhteensä yhdeksän tutkimusta, joissa tutkittiin lapsena kaltoinkohdeltujen monimuotoista PTSD:tä sairastavien potilaiden hoitoa. Näistä seitsemään olivat satunnaistettuja kontrolloituja kokeita. (RCT). Stabilisaatiovaiheen sisältävien terapioiden vaikutus PTSD-oireisiin, tunnesäätelykykyyn ja vuorovaikutustaitoihin vaihteli efektikooltaan kohtalaisesta suureen. Yksilöterapian vaikutus oli ryhmäterapiaa suurempi. Sisäisten ja vuorovaikutuksellisten tunnesäätelytaitojen harjoittelu ennen traumojen käsittelyvaihetta on havaittu tehokkaammaksi kuin jomman kumman hoidon vaiheen korvaaminen pelkällä supportiivisella terapialla. Tästä on näyttöä sekä monimuotoisessa PTSD:ssa (120) että dissosiatiivisessa PTSD:ssä (121). Tavallinen asteittainen altistaminen tai modifioimaton kognitiivinen käyttäytymisteoria ei ole vaikuttanut potilaiden vointiin tai on jopa heikentänyt sitä. Vakauttamiseen, tunnesäätelyyn ja turvallisuusasioihin keskittyvä terapia ennen traumamuistojen intensiivistä prosessointia on osoittautunut tehokkaammaksi (55).
51 Riskit ja haitat
Kaikkiin psykoterapiamuotoihin liittyy riskejä, mutta tutkimustieto haittavaikutuksista on varsin vähäistä. On arvioitu, että yleisesti psykoterapiaan liittyy ei-toivottuja vaikutuksia 5-20 %:lla psykoterapiapotilaista. (122) Vaiheorientoituneessa traumaterapiassa hoitoajat ovat tyypillisesti pitkiä, mikä lisää riskiä sille, että potilas tulee riippuvaiseksi omasta terapeutis-taan. Kenties suurimmat kolmivaiheisen traumaterapian riskit liittyvät suggestiivisiin mene-telmiin, joilla voidaan saada aikaan valemuistoja ja lisätä koettua persoonallisuuden dis-sosiatiivisuutta.
Toisessa hoitovaiheessa tapahtuva trauman käsittely voi aiheuttaa potilaalle kärsimystä sekä pahentaa mieliala-, ahdistuneisuus- ja PTSD-oireita (1). Hetkellistäkin kärsimystä aiheutta-van hoitomuodon eettisyys voidaan kyseenalaistaa, mikäli sille on olemassa yhtä tehokkaita vaihtoehtoja. Traumakirjallisuuden mukaan hyviä vaihtoehtoja ei kuitenkaan ole ja kriitikoi-den mukaan dissosiatiivisen ikriitikoi-dentiteettihäiriön hoito on itsessään haitallista (123).
Useiden tunnettujen traumamallin kannattajien kirjoittamista hoitosuosituksista löytyy esi-merkkejä johdattelevista terapiametodeista, jotka kannustavat persoonallisuuden osien mentymiseen (68): DID:n diagnosoimiseksi on suositeltu pyytää persoonallisuuden osaa il-mestymään sanomalla ”haluaisin puhua sille osalle sinusta, joka viime keskiviikkona hais-tatteli esimiehelleen” (124); tai persoonallisuuden osille on suositeltu antaa nimiä, jotta ne muodostuisivat selkeämmiksi (18). ISSTD:n hoitosuosituksessa kehotetaan yleisesti välttä-mään suggestiivisia keinoja, mutta toisaalta myönnetään, että vaikeissa tilanteissa terapeutin voi joskus olla tarpeen ottaa yhteyttä aiemmin tuntemattomaan persoonallisuuden osaan (29).
Jos terapeutti pitää dissosiaatio-oireiden syynä lähtökohtaisesti lapsuuden hyväksikäyttöä, voi hän suggestiivisia terapiamenetelmiä käyttämällä altistaa potilaan valemuistojen synty-miselle Tämän kaltaiset valemuistot voivat sosiaalisten haittojen lisäksi johtaa oikeudellisiin toimenpiteisiin. (99) Mikäli potilaalta puolestaan kysytään suoraan, onko jokin lähiomainen käyttänyt häntä hyväksi, voi hänelle muodostua perhesuhteita haittaavia ikäviä mielikuvia, vaikka hän tietäisi näiden mielikuvien olevan virheellisiä (125).
52 POHDINTA
Moderni dissosiaatiotutkimus on lääketieteellisen tutkimuksen osa-alueena vielä melko nuori. Kolmivaiheisen traumaterapian hyödystä vaikuttaa olevan lähinnä alustavaa näyttöä, mutta kontrolloituja tutkimuksia aiheesta ei vielä ole. Erityisesti hoidon vaikuttavuudesta kertynyt tutkimustieto on vielä vähäistä, mikä näkyy myös opinnäytetyön tuloksia käsittele-vän osuuden pituudessa. Tämän hetkisessä tutkimuskirjallisuudessa on metodologisia puutteita, jotka vähentävät tutkimusten sisäistä ja ulkoista validiteettia. Luotettavuutta asettavat kyseenalaiseksi muun muassa pienet otoskoot sekä kontrolloimattomat ja satunnaistamattomat tutkimusasetelmat. Kontrolloimattomat tutkimukset voivat hyötyä keskiarvoa kohti (regression to mean) ilmiöstä. Myös diagnostiset haasteet, kulttuurierot, trauman jälkeinen välttämiskäyttäytyminen, kustannus-hyötyhaasteet sekä käsitteelliset ongelmat ovat hankaloittaneet tutkimustiedon karttumista. (91) On silti huomionarvoista, että hoitosuositusten mukaisesta traumaterapiasta ei vaikuta olevan haittaa yhdenkään vertaisarvioidun tutkimuksen mukaan (126). Kolmivaiheisen traumaterapian kustannustehokkuudesta oleva näyttö on vähäistä. Pidän kuitenkin traumakirjallisuuden uskottavuuden kannalta huolestuttavana sitä, että metodeiltaan kyseenalainen Rossin ja Duan artikkeli on kerännyt useita viitteitä, joissa se esitellään alustavana näyttönä traumaterapian kustannusvaikuttavuudesta (91,108,117).
Tulevaisuudessa toivoisin lisää erityisesti Suomessa tehtyä dissosiaatiotutkimusta. DES-ky-selyn käännöksestä on tehty jo paljon hyviä tutkimuksia, mutta muiden mittareiden suomen-kielisten versioiden psykometrisiä ominaisuuksia ei tietääkseni ole testattu. Lisäksi kattavin diagnostinen haastattelu SCID-D vaikuttaa olevan suomennosta vailla. Hyvänä tutkimusai-heena voisi siis olla SCID-D:n kääntäminen ja käännöksen validoiminen. Aineisto voisi koostua psykiatrisista potilaista, joilla ensin täytettäisiin DES-kysely. DES-kyselyn matalan raja-arvon ylittäville tehtäisiin SCID-D-haastattelu. Kertyvän datan perusteella voisi tutkia DES-kyselyn suomenkieliseen versioon sopivaa optimaalista seularajaa sekä SCID-D:n käännöksen luotettavuutta.
Kokemukseni mukaan dissosiaatio ja dissosiaatiohäiriöt jäävät lääkärin peruskoulutuksessa melko vähäiselle huomiolle. Kirjallisuuskatsausta aloittaessani käsitykseni aiheesta oli vain osittaista ja uuden tiedon sisäistäminen oli hidasta. Haasteita ymmärryksen karttumiseen loi
53 dissosiaatioon liittyvät määrittelykysymykset, dissosiatiivisen identiteettihäiriön kiistanalai-suus ja aihealueen tieteellinen kirjallikiistanalai-suus, joka vaihteli niin tieteelliseltä tasoltaan, alkuolet-tamuksiltaan kuin johtopäätöksiltään. Koin hankaluuksia ymmärtää joidenkin tutkimusten tilastotieteellisiä menetelmiä, minkä vuoksi löydösten merkittävyyttä ja yleistettävyyttä oli joskus haastavaa arvioida. Koska kokonaiskäsityksen rakentuminen aihealueesta oli vaikeaa, keskityin aluksi ymmärtämään traumamallia kannattavien kirjoittajien tutkimuksia ja hoito-suosituksia. Tämä tulokulma näkyy myös opinnäytetyössäni, jossa traumamallia kritisoiva sosiokognitiivinen malli jää kenties liian vähäiselle huomiolle.
Aiheena kolmivaiheinen traumaterapia ja dissosiaatiohäiriöt oli todella mielenkiintoinen, joskin välillä vaikeasti rajattava. Pidän niitä myös tärkeinä psykiatrisina osaamisalueina, sillä dissosiatiiviset oireet ja traumaattiset kokemukset ovat psykiatrisilla potilailla varsin yleisiä. Dissosiaatio on merkittävä ja todellinen ilmiö, ja dissosiatiivinen identiteettihäiriö on vaikea, mutta hoidettavissa oleva sairaus. Omat tavoitteeni katsausta tehdessä täyttyivät, sillä ymmärrykseni aiheesta kasvoi selkeästi. Uskon opinnäytetyötä tehdessä karttuneen kä-sityksen auttavan myös tulevissa erikoislääkäriopinnoissa.
54 KIRJALLISUUSLUETTELO
1. Loewenstein RJ, Frewen P, Lewis-Fernández R. Dissociative Disorders. Kirjassa: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, toim. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry.
Philadelphia: Wolters Kluwer 2017, s. 1866-952.
2. Van der Hart O, Dorahy Martin J. History of the Concept of Dissociation. Kirjassa: Dell PF, O'Neil JA, toim. Dissociation and the Dissociative Disorders. New York: Routledge 2009, s. 37-60.
3. Van der Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K. Vainottu mieli: Rakenteellinen dissosiaatio ja kroonisen traumatisoitumisen hoitaminen. Helsinki: Traumaterapiakeskus 2009
4. Van der Hart O, Brown P, Van der Kolk, Bessel A. Pierre Janet's treatment of post-trau-matic stress. J Trauma Stress 1989;2:379-95.
5. Myers C. A contribution to the study of shell shock.: Being an account of three cases of loss of memory, vision, smell, and taste, admitted into the Duchess of Westminster's War Hospital, Le Touquet. Lancet 1915;185:316-20.
6. Ellenberger HF. The Discovery of the Unconscious. New York: Basic Books 1970.
7. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd edition). Washington, DC: American Psychiatric Association 1980.
8. Loftus E, Ketcham K. The Myth of Repressed Memory. New York: St. Martin's Press 1994.
9. Spiegel D, Loewenstein RJ, Lewis‐Fernández R, ym. Dissociative disorders in DSM‐5.
Depress Anxiety 2011;28:824-852.
10. Dalenberg CJ, Brand BL, Loewenstein RJ, ym. Reality versus fantasy: Reply to Lynn et al. (2014). Psychol Bull 2014;140:911–20
11. Lynn SJ, Lilienfeld SO, Merckelbach H, ym. The trauma model of dissociation: Incon-venient truths and stubborn fictions. Comment on Dalenberg et al. (2012). Psychol Bull 2014;140:896-910.
12. Dodier O. A bibliometric analysis of the recovered memory controversy in the 21st cen-tury. Appl Cogn Psychol 2019;33:571-84.
13. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10:n psykiatriaan liittyvät diagnoosit. Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 1/2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tampere 2012.
14. Boon S, Steele K, Van der Hart O. Coping with Trauma-Related Dissociation: Skills Training for Patients and Therapists. New York: W. W. Norton & Company 2011.
55 15. Dell PF, O'Neil JA. Preface. Kirjassa: Dell PF, O'Neil JA, toim. Dissociation and the Dissociative Disorders: DSM-V and Beyond. New York: Routledge 2009, s. xix-xi.
16. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-ders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association 1994.
17. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-ders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association 2013.
18. Ross CA. Dissociative Identity Disorder: Diagnosis, Clinical Features, and Treatment of Multiple Personality. New York: John Wiley & Sons Inc 1997.
19. Akyüz G, Doǧan O, Şar V, ym. Frequency of dissociative identity disorder in the general population in Turkey. Compr Psychiatry 1999;40:151-9.
20. Şar V, Akyüz G, Doğan O. Prevalence of dissociative disorders among women in the general population. Psychiatry Res 2007;149:169-76.
21. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, ym. Dissociative Disorders among adults in the commu-nity, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res 2006;40:131-40.
22. Kate M, Hopwood T, Jamieson G. The prevalence of Dissociative Disorders and disso-ciative experiences in college populations: a meta-analysis of 98 studies. J Trauma Dissoci-ation 2020;21:16-61.
23. Friedl M, Draijer N, De Jonge P. Prevalence of Dissociative Disorders in Psychiatric In-Patients: The Impact of Study Characteristics. Acta Psychiatr Scand 2000;102:423-8.
24. World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. Geneve:
WHO 2018. https://icd.who.int/browse11/l-m/en
25. Steinberg M. Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D).
Washington, DC: American Psychiatric Press 1994.
26. Ross CA, Heber S, Norton GR, ym. The dissociative disorders interview schedule: A structured interview. Dissociation 1989;2:169-89.
27. Lauerma H. Dissosiaatiohäiriöt Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, ym., toim. Psykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2014, s. 338-349.
28. Dell PF. A New Model of Dissociative Identity Disorder. Psychiatr Clin North Am 2006;29:1-26.
29. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision. J Trauma Dissociation 2011;12:115-87
30. Bernstein EM, Putnam FW. Development, reliability, and validity of a dissociation scale.
J Nerv Ment Dis 1986;174:727-35
56 31. Carlson EB, Putnam FW. An update on the Dissociative Experiences Scale. Dissociation 1993;6:16-27.
32. Lipsanen T, Saarijärvi S, Lauerma H. The Finnish version of the Dissociative Experi-ences Scale-II (DES-II) and psychiatric distress. Nord J Psychiatry 2003;57:17-22.
33. Mueller-Pfeiffer C, Rufibach K, Wyss D, ym. Screening for Dissociative Disorders in Psychiatric Out- and Day Care-Patients. J Psychopathol Behav Assess 2013;35:592-602 34. Lipsanen T, Korkeila J, Peltola P, ym. Dissociative disorders among psychiatric pa-tients. Eur Psychiatry 2004;19:53-5.
35. Maaranen P, Tanskanen A, Hintikka J, ym. The course of dissociation: a 3-year follow-up study. Compr Psychiatry 2008; 49:269-74.
36. Van IJzendoorn MH, Schuengel C. The measurement of dissociation in normal and clin-ical populations: Meta-analytic validation of the Dissociative Experiences Scale (DES). Clin Psychol Rev 1996;16:365-82.
37. Waller NG, Ross CA. The prevalence and biometric structure of pathological dissocia-tion in the general populadissocia-tion: Taxometric and behavior genetic findings. J Abnorm Psychol 1997;106:499-510.
38. Watson D. Investigating the construct validity of the dissociative taxon: Stability anal-yses of normal and pathological dissociation. J Abnorm Psychol 2003;112:298-305.
39. Merritt RD, You S. Is there really a dissociative taxon on the dissociative experiences scale?. J Pers Assess 2008;90:201-3.
40. Armstrong JG, Putnam FW, Carlson EB, ym. Development and validation of a measure of adolescent dissociation: The Adolescent Dissociative Experiences Scale. J Nerv Ment Dis 1997;185:491-7.
41. Tolmunen T, Maaranen P, Hintikka J, ym. Dissociation in a general population of Finn-ish adolescents. J Nerv Ment Dis 2007;195:614-7.
42. Lindfors K. Nuorten dissosiaatiokysely A-DES:n faktorirakenne, mittausinvarianssi ja lyhennettyjen versioiden laatiminen kyselystä 2019. Pro gradu -tutkielma. Helsingin yli-opisto 2019.
43. Nijenhuis ER, Spinhoven P, Van Dyck R, ym. The development and psychometric char-acteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). J Nerv Ment Dis 1996:184;988-94.
44. Nijenhuis ER, Spinhoven P, Van Dyck R, ym. The development of the somatoform dis-sociation questionnaire (SDQ‐5) as a screening instrument for dissociative disorders. Acta Psychiatr Scand 1997;96:311-8.
57 45. Sar V, Kundakci T, Kiziltan E, ym. Differentiating dissociative disorders from other diagnostic groups through somatoform dissociation in Turkey. J Trauma Dissociation 2001;1:67-80.
46. Maaranen P, Tanskanen A, Haatainen K, ym. Somatoform dissociation and adverse childhood experiences in the general population. J Nerv Ment Dis 2004;192:337-42.
47. Vanderlinden J, Van Dyck R, Vandereycken W, ym. The dissociation questionnaire (DIS‐Q): Development and characteristics of a new self‐report questionnaire. Clinical Psy-chology & Psychotherapy 1993;1:21-7.
48. Ellason JW, Ross CA, Fuchs DL. Lifetime axis I and II comorbidity and childhood trauma history in dissociative identity disorder. Psychiatry 1996;59:255-66.
49. Alao AO, Tyrrell C, Yolles JC, ym. Dissociation and Schizophrenia. J Trauma Dissoci-ation 2000;1:91-8.
50. Kluft RP. First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. Am J Psychiatry 1987;144:293-8.
51. Ellason JW, Ross CA. Positive and negative symptoms in dissociative identity disorder and schizophrenia: A comparative analysis. J Nerv Ment Dis 1995;183:236-41.
52. Foote B, Park J. Dissociative identity disorder and schizophrenia: Differential diagnosis and theoretical issues. Curr Psychiatry Rep 2008;10:217.
53. Welburn KR, Fraser GA, Jordan SA, ym. Discriminating Dissociative Identity Disorder from Schizophrenia and Feigned Dissociation on Psychological Tests and Structured Inter-view. Journal of Trauma & Dissociation 2003;4:109-30.
54. Herman JL. Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma.
J Trauma Stress 1992;5:377-91.
55. Cloitre M, Courtois CA, Ford JD, ym. The ISTSS expert consensus treatment guidelines for complex PTSD in adults. 2012 www.istss.org/ISTSS_Main/media/Documents/Comp-lexPTSD.pdf
56. Stein DJ, Koenen KC, Friedman MJ, ym. Dissociation in Posttraumatic Stress Disorder:
Evidence from the World Mental Health Surveys. Biol Psychiatry 2013;73:302-12.
57. Brewin CR, Cloitre M, Hyland P, ym. A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD. Clin Psychol Rev 2017;58:1-15.
58. Freyd JJ. Betrayal trauma: The logic of forgetting childhood abuse. Cambridge,
58. Freyd JJ. Betrayal trauma: The logic of forgetting childhood abuse. Cambridge,