Vaikeat dissosiaatiohäiriöt on yhdistetty erityisesti varhaisiin ja toistuviin traumaattisiin kokemuksiin. Dissosiatiivinen identiteettihäiriö ei synny aiemmin kypsästä, yhtenäisestä yhdestä persoonallisuudesta, joka pirstaloituu, vaan kyseessä on kehityksellinen häiriö (29).
DID:n ajatellaan olevan seurausta normaaliin kehitykseen liittyvän integraation epäonnistumisesta, joka liittyy lapsen ylivoimaisiin, traumaattisiin kokemuksiin ja usein myös lapsen ja huoltajan häiriintyneeseen vuorovaikutukseen ja ristiriitaiseen kiintymyssuhteeseen (58,59). Traumatapahtumat eivät välttämättä ole seksuaalista tai fyysistä väkivaltaa, vaan ne voivat olla esimerkiksi laiminlyöntiä tai emotionaalista kaltoinkohtelua (60). Traumojen häiritessä identiteetin kehitystä jotkut lapset eivät kykene muodostamaan normaalia minäkäsitystä, vaan heille voi muodostua traumaattisilta kokemuksilta turvaa tuovia erillisiä minätiloja eli dissosiatiivisia persoonallisuuden osia tai niiden prototyyppejä (59). Dissosiatiivinen identiteettihäiriö alkaakin yleensä kehittyä jo ennen kuin lapsi täyttää 6 vuotta (1). Vaikka lapsilla ei tyypillisesti vielä esiinny DID:lle ominaisia identiteetin vaihteluja, voi diagnosoitavissa oleva dissosiatiivinen identiteettihäiriö ilmentyä jo varhaislapsuudessa (17).
Kirjallisuuskatsauksessa käydään läpi lyhyesti eri traumaperäisiä teoriamalleja. Erityisenä huomion kohteena on persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teoria, joka on
23 Suomessa ja muualla Euroopassa suosittu viitekehys. Lisäksi esitellään dissosiaatiohäiriöiden traumaperäisen etiologian kyseenalaistava sosiokognitiivinen malli.
Traumaperäiset teoriamallit
Richard Kluftin mukaan dissosiatiivisen identiteettihäiriön kehittyminen vaatii 1) kyvyn dissosioida; 2) kokemuksia, jotka ylittävät lapsen ei-dissosiatiiviset selviytymiskeinot; 3) identiteettien sekundaarisen järjestymisen persoonallisine yksityiskohtineen kuten nimineen; sekä 4) tyynnyttämisen ja korjaavien kokemusten puutteen. Yhdessä nämä neljä tekijää johtavat siihen, että lapsi joutuu itse etsimään tapoja selviytyä ahdistavista tilanteista.
Posttraumaattiset prosessit voivat johtaa eriytyneisiin tiloihin, joista toinen kokee trauman ja toinen ei koe olevansa traumatisoitunut. (61)
Frank Putnam kuvaa dissosiaatiohäiriöiden etiologiaa ”erillisten käyttäytymistilojen"
mallilla (discrete behavioral state model, DBS) (59). DBS-malli otaksuu dissosiaatiohäiriöiden kuuluvan osaksi sellaisia psykiatrisia sairauksia, joihin liittyy usein ympäristön laukaisema tietoisuuden tilojen vaihtelu. Muita näihin kuuluvia sairauksia luonnehditaan olevan esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön nopeasyklinen muoto, paniikkihäiriö ja PTSD. Sairauksien psykopatologialle on yhteistä nopeasti vaihtuvat erilaiset tietoisuuden tilat, kuten takautumat tai paniikkikohtaukset. DBS-malli ammentaa teoriaansa lapsi- ja imeväistutkimuksista, joiden mukaan vastasyntyneillä on vain muutamia erillisiä tietoisuuden tiloja (behavioral states), kuten aktiivinen ja hiljainen hereillä olo, nukkuminen tai itkeminen. Jokaisella tilalla on oma funktionsa, ja vastasyntynyt vaihtelee näiden tilojen välillä nopeasti. Lapsen kasvaessa ja hänen persoonallisuutensa kehittyessä erilaisia tietoisuuden tiloja tulee lisää ja tilojen välinen säätely paranee. Kyky moduloida ja integroida useita eri tiloja on keskeistä tunne-elämän säätelyn kypsymiselle. DBS-mallin mukaan varhaislapsuuden traumat ja/tai kiintymyssuhteen ongelmat häiritsevät itsesäätelykyvyn ja uusien käyttäytymistilojen integraation kehittymistä. Kun traumaattisia kokemuksia tapahtuu ennen persoonallisuuden täyttä yhtenäistymistä, voi osa traumamuistoista jäädä integroitumatta. Dissosiaatiohäiriöissä näiden tietoisuustilojen välillä on eroja niin identiteetissä, psykofysiologisessa reaktiivisuudessa kuin pääsyssä autobiografiseen muistiin. (1)
24 Hypnoosimalli korostaa dissosiaation ja hypnoosin yhteisiä piirteitä. Dissosiatiivisista oireista kärsivät potilaat ovat keskimääräistä hypnoosiherkempiä, vaikka trauma-altistuksen ei ole todettu lisävän hypnotisoitavuutta (62). Patologiseen dissosiaatioon liittyy monia autohypnoottisia elementtejä kuten spontaaneja regressioita, kuuloharhoja tai amnesioita (29,63). Dissosiaatiohäiriöiden etiologiaa voidaan siten selittää autohypnoottisella stressi-alttiusmallilla, jossa stressiä edustaa toistuva traumatisoituminen ja alttiutta dissosiaatiohäiriöiden syntymiselle edustaa hypnoosiherkkyys. Sietämättömiä tilanteita kohdatessaan hypnoosiherkät yksilöt saattavat käyttää autohypnoottisia menetelmiä etäännyttääkseen itsensä ja tietoisuutensa kärsimystä aiheuttavasta nykyhetkestä. Kun sietämätön stressi toistuu usein, voivat itsehypnoottiset toimintatavat automatisoitua johtaen lopulta dissosiaatiohäiriöön (64).
Persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatio
Onno van Der Hartin ja Ellert Nijenhuisin esittämä persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teoria (3) pyrkii muodostamaan Janet’n ajatusten pohjalta yhtenäisen dissosiaation teorian, jonka mukaan dissosiaatiohäiriöiden lisäksi myös somatoformiset häiriöt, PTSD ja tietyt epävakaan persoonallisuuden alatyypit ovat pohjimmiltaan dissosiatiivisia häiriöitä. Rakenteellisen dissosiaation teorian mukaan dissosiaatio on seurausta persoonallisuuden muodostavien toimintajärjestelmien integraation häiriöstä.
Dissosiaatiohäiriöissä minäkokemus voi pirstaloitua ja ihminen voi tuntea osia itsestään vieraaksi. Persoonallisuus ei kykene joustavasti reagoimaan eri tilanteisiin, vaan minäkokemus ja tyypilliset toimintatavat voivat muuttua eri tilanteissa. Näitä reagointimalleja ja minäkokemuksia voidaan kutsua persoonallisuuden dissosiatiivisiksi osiksi. Vakavien traumatisoivien kokemusten seurauksena persoonallisuus voi jakautua näennäisen normaaliin osaan (ANP) ja emotionaaliseen osaan (EP). Perusolettamuksena on, että kaikkiin traumaperäisiin häiriöihin sisältyy jonkinasteinen rakenteellinen dissosiaatio.
(3)
Rakenteellisessa dissosiaatiossa yksilön persoonallisuus on jakautunut kahteen tai useampaan tiedostavaan psykobiologiseen järjestelmään. Näennäisen normaalin persoonallisuuden osina trauman kokeneet välttelevät traumamuistoja ja pyrkivät elämään normaalia elämää. Emotionaalinen osa puolestaan ei kykene muodostamaan narratiivista
25 muistoa traumasta. EP on fiksoitunut traumamuistoon ja elää sitä yhä uudelleen kärsien alkuperäistä traumaa muistuttavista sensorimotorisista oireista. EP:n toimintaa ohjaavat trauman aikana vallalla olleet toimintataipumukset kuten ”taistele”, ”pakene” tai ”jähmety”.
Näennäisen normaali ja emotionaalinen osa ovat jäykkärajaisia ja suljettuja toisiltaan. (3)
Rakenteellisen dissosiaation teorian mukaan dissosiaatio voi olla hyvin yksinkertainen tai äärimmäisen monimutkainen jakautumistila. Dissosiaation asteen mukaan traumaperäiset häiriöt jaetaan kolmeen kategoriaan: primääriin, sekundaariin ja tertiääriseen rakenteelliseen dissosiaatiooon. (3)
Primäärissä rakenteellisessa dissosiaatiossa persoonallisuus on jakautunut yhteen näennäisen normaaliin ja yhteen emotionaaliseen osaan. Näennäisen normaali osa on hallitseva, ja emotionaalisen osan vaikutusala ja minäkokemus ovat melko rajallisia.
Primääriin rakenteelliseen dissosiaatioon kuuluvat akuutti stressihäiriö, PTSD sekä yksinkertaiset tautiluokitusten mukaiset dissosiaatiohäiriöt. (3)
Sekundaarissa rakenteellisessa dissosiaatiossa taustalla voi usein olla pidempikestoisia ja hämmentävämpiä traumatisoiva tapahtumia. Persoonallisuus jakautuu näennäisen normaalin osan lisäksi useaan emotionaaliseen osaan. Vaikeissa tapauksissa useammalla kuin yhdellä persoonallisuuden osalla voi olla omia piirteitä, kuten ikä, nimi tai sukupuoli.
Sekundaariseen dissosiaatioon kuuluvat monimuotoinen PTSD sekä muut ja määrittelemättömät dissosiaatiohäiriöt. (3)
Tertiäärisessä rakenteellisessa dissosiaatiossa on emotionaalisen persoonallisuuden osien lisäksi myös useita näennäisen normaaleja persoonallisuuden osia. Useammalla persoonallisuuden osalla voi olla runsaasti omia piirteitä. Persoonallisuuden osa voi olla vahvasti emansipoitunut, eli se voi kokea olevansa erillinen ja autonominen muista osista.
Tertiääriseen rakenteelliseen dissosiaation kuuluu ainoastaan dissosiatiivinen identiteettihäiriö. (3)
Rakenteellisen dissosiaation teoria pitää dissosiatiivisia sairauksia todentamattomuushäi-riönä. Tavallisesti ihminen muodostaa johdonmukaisen kuvan itsestään ja kokemuksistaan, kun taas dissosiaatiohäiriöön liittyy vaikeuksia muodostaa yhtenäistä minäkäsitystä ja
26 ymmärrystä traumatapahtumista sekä niiden vaikutuksista omaan elämään. Tähän todenta-mattomuuteen liittyy kyvyttömyyttä sietää traumaan liittyviä tunteita ja muodostaa traumatapahtumista omaelämäkerrallista narratiivia. Pitkään traumatisoituneilla on usein todentamisen vaikeuksia myös arkielämässään. Erilaiset fobiat voivat niin ikään olla esteenä todentamiselle. (3)
Tavallisesti fobialla tarkoitetaan tilanteisiin tai kohteisiin liittyvää itsepintaista pelkoa tai kauhua, joka on suhteettoman liiallista todellisiin uhkiin verrattuna. Rakenteellisen dissosiaation teoriassa fobia-termiä käytetään Janet’n määritelmien kaltaisesti: sillä tarkoitetaan sisäisiin kokemuksiin kuten ajatuksiin tai tunteisiin kohdistuvia foobisia reaktioita. Fobiat toimivat korvaavina toimintoina, jotka ylläpitävät rakenteellista dissosiaatiota. Keskeisenä mekanismina rakenteellisen dissosiaation pysyvyydelle toimii traumaattisen muiston fobia, joka estää potilasta ymmärtämästä traumaa ja sen vaikutusta hänen elämäänsä. Dissosiaatiohäiriöiden hoito pohjautuu näiden fobioiden käsittelemiseen ja purkamiseen. Hoito tapahtuu kolmivaiheisesti. Ensimmäisessä vaiheessa keskitytään vakauttamiseen, toisessa vaiheessa trauman kohtaamiseen ja kolmannessa vaiheessa persoonallisuuden integroimiseen. (3) Taulukossa 3 esitellään keskeisten fobioiden purku vaiheittain.
TAULUKKO 3. Taumaan liittyvien fobioiden purku osana kolmivaiheista