Valtakunnalliset suositukset Æ konkreettiset alueelliset ja paikalliset toimintamallit

Turvaako palveluketju jatkuvuuden?

Erja Toropainen, THM, tutkija, UKK-instituutti

VALTIMOTERVEYDEKSI!

Jatkuvuutta

Valtakunnalliset suositukset Æ konkreettiset alueelliset ja paikalliset toimintamallit

Hoito Æ ennaltaehkäisy Æ terveyden edistäminen Æ hyvinvoinnin tukeminen

Paikallinen terveyden edistäminen Æ yhteistyö,

innovaatiot ja hankkeet Æ Terveyden edistämisen toimintamallit

Kehitettyjen toimintamallien hyödyntäminen ja niiden juurtuminen käytäntöön, pysyviksi

toimintamalleiksi.

Nuutinen 2010

Sosio-ekonominen hyvinvointi

Psyykkinen hyvinvointi

Fyysinen hyvinvointi

Kulttuurinen, sivistyksellinen hyvinvointi

Riskitekijät

- esim. syrjäytyminen, köyhyys, yksinäisyys, tuloerojen kasvu

Riskitekijät - esim. anomia

Ongelmien hoito

Riskitekijät

- esim.masennus

Riskitekijät

- esim. liikunnan vähäisyys Perinnölliset riskitekijät

Ongelmien hoito

Ongelmien hoito

Ongelmien hoito

JATKUVUUTTA KAIKILLA SEKTOREILLA

Kertoo, mitä, miten, miksi tehdään

Kertoo mitä tehdään ja kuka tekee

Kertoo kuka tekee ja missä

Valtakunnallinen HOITOSUOSITUS (Diabeteksen käypä- hoitosuositus)

TERVEYDEN EDISTÄMISEN LAATUSUOSITUS

HOITO-OHJELMA

Alueellinen

(www.terveysportti.fi

>lääkärin tietokannat >

sairaanhoitopiirien hoito- ohjelmat)

HOITO-OHJELMA

HOITOKETJU (Tyypin 2 diabeteksen hoito PSHP:ssa)

Seudullinen HOITOKETJU (Aikuisten tyypin 2

diabeteksen ehkäisy/hoito /VALS-alue Kunta Strateginen terveys-

ja hyvinvointi- johtaminen Paikallinen

”talon tapa”

TOIMINTAOHJE HOITOPOLKU

(DM-ehkäisy ja diabeetikon hoito Oriveden tk:ssa

Hoitopoluista palveluketjuksi

Hoitoketju

- tietyn potilasryhmän hoito ja työnjako tietyllä alueella

- yhteinen, kirjallinen sopimus, kannanotto hoitopäätösten tueksi ja

työnjaon selkeyttämiseksi

-yleensä diagnoosiperusteinen ja tutkittuun tietoon perustuva -paikalliset olot huomioiva ja vaatimukset tunteva

Hoitopolku

- määrittää työnjakoa ja potilaan kulkua eri toimijoiden välillä Palveluketju hahmottaa terveys- ja muut palvelut ja

mahdollisuudet kokonaisuudeksi, vaikka palvelut tuotetaankin eri organisaatioissa. Mukana voi olla useita terveys- ja sosiaali-

huollon organisaatioita julkisella tai yksityisellä sektorilla ja muiden sektoreiden organisaatioita ja toimijoita.

Kts. Mäntyranta ym. 2003, Fogelholm ym. 2007, Pshp 2009 >Hoitoketjuopas

ERITYISALUEIDEN HOITOPOLUT JA HOITOKETJUT

HYVINVOINNIN

PALVELUKETJUT JA -VERKOSTOT

HOITO

ENNALTAEHKÄISY

TERVEYDEN EDISTÄMINEN

HYVINVOINNIN TUKEMINEN

- sektoreittain, ammatti- aloittain erikoistunut ammattiosaaminen - organisaatio-

asiantuntijalähtöisyys

- moniammatillisuus - poikkihallinnollisuus - yksilölliset valinnan-

mahdollisuudet

- asiakkaan osallisuus, aktiivinen toimijuus

HOIDOSTA HYVINVOINNIN TUKEMISEEN

- yhteistyö

eri sektoreiden kesken

Nuutinen 2010

-monialainen hyvinvointi- johtaminen

1. MAAPERÄ JA PERUSTA yhteistyön edellytykset

2. OMAN TONTIN POLUT yhteistyö omassa organisaatiossa 3. KURKISTUKSIA AIDAN YLI rajatonta yhteistyötä

4. KULKIJAN NÄKÖKULMA polkuja voimaantumiseen eri elämänvaiheissa

5. HEINITTYMISEN EHKÄISY yhteistyön jatkuvuus

Valttikortit

Tavoitteena on terveyttä edistävän ja sairauksia ehkäisevän työn jatkuvuuden turvaaminen

Toropainen 2010

TEAviisari vertailutietojärjestelmä

• Avoin verkkopalvelu: www.thl.fi/TEAviisari

• Tarkoituksena tukea kuntien terveydenedistämistyön suunnittelua ja johtamista

• Terveydenedistämisaktiivisuutta (TEA) voi palvelussa tarkastella seitsemästä eri näkökulmasta:

Sitoutuminen Johtaminen

Väestön terveysseuranta ja tarveanalyysi Voimavarat ja osaaminen

Yhteiset käytännöt Osallisuus

Muut ydintoiminnat

• TEA on yleinen viitekehys Æ voidaan soveltaa

kunnan kaikille toimialoille

Mitä TEAviisari kertoo?

• Yleiskuva kunnan tai alueen

terveydenedistämisaktiivisuuden (TEA) suunnasta ulottuvuuksittain (sitoutuminen, johtaminen jne.)

• Tilanne suhteessa muihin kuntiin (värikoodit) tai maan keskiarvoon

• Kunnan vahvuudet ja suurimmat kehittämistarpeet – tarkastelemalla yksittäistä viisaria tarkemmin

(porautumalla yksityiskohtaisempiin tietoihin), nähdään missä asioissa on kehittämisen tarvetta

• Tunnusluvut tekevät toiminnasta näkyvää ja vertailukelpoista

• Organisaation sisällä

• Kuntalaisille

• Valtakunnallisesti

K-H SHP Koko maa

Sitoutuminen 47 50

Johtaminen 53 52

Seuranta ja tarveanalyysi

15 33

Voimavarat 42 48

Yhteiset käytännöt 48 48

Muut ydintoiminnot 38 31

www.thl.fi/TEAviisari

Terveyden edistämisen benchmarking Aluevertailu vuosi 2008 (www.thl.fi/ TEAviisari)

Terveyden edistämisen benchmarking

Terveydenedistämisaktiivisuus: terveyskeskustiedot 2008, parivertailu

Kanta-

Hämeen shp

HML

seudun ktt ky

Lammi-

Tuulos ktt ky

Koko maa

Sitoutuminen 47 49 35 50

Johtaminen 53 51 22 52

Seuranta ja tarveanalyysi

15 0 0 33

Voimavarat 42 63 13 48

Yhteiset käytännöt

48 54 44 48

Muut ydintoiminnot

38 18 62 31

www.thl.fi/TEAviisari HML seudun ktt ky: HML, Hauho, Kalvola, Renko

Tunnistuksesta toimintaan:

•

Mikä toimii jo nyt? Toimivan ketjun vahvistaminen!

•

Kaikkien ketjuun kuuluvien osallistaminen ja osallistuminen

• Käytäntöjen kehittäminen osaksi perustoimintaa

•

Moniammatillisuus, verkostot ja yhteistyö voimavara

Jotta ketju toimisi, se edellyttää, että käyttäjät ja kulkijat tietävät ketjun olemassaolosta, ymmärtävät ketjun merkityksen ja hyötyvät ketjun käytöstä.

Maaperä ja perusta: tutkitaan ja

vahvistetaan yhdessä tuttuja reittejä

Toropainen 2010

2. Oman tontin polut

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy Tampereen Lääkärikeskus Oy:n Koskiklinikan työterveyspalveluissa

Terveystarkastuksissa korkeat riskipisteet saaneet henkilöt ohjataan diabeteshoidosta vastaavalle hoitajalle yksilölliseen ohjaukseen ja motivointiin.

Dehkon 2D-hanke, Kauhavan seudun kttky

Nykyisen hoitoketjukuvauksen täydentäminen – uudistettu hoitoketjukuvaus diabeteksen ehkäisystä ja hoidosta koko

terveyskeskuksessa sekä toimipistekohtaiset tarkat prosessikuvaukset yhdenmukaisen käytännön varmistamiseksi.

hoitoketju

liikuntapolut (mm. liikuntakalenterit, yhteiset palaverit, tempaukset…)

ravintopolut (tiedot joukkoruokailua järjestävistä tahoista, koulutus…)

tietopolut (säännöllinen diabeteskoulutus…)

tiedotuspolut (säännöllinen yhteistyö paikallislehtien kanssa)

Hyödyt asiakkaalle

Yksilöllisyys ja käyttäjälähtöisyys

• tukevat aktiivisuutta ja voimavaroja

• tietoinen palveluista

• tiedot löytyvät helposti

• palveluja terveyden, toimintakyvyn ja asuinpaikan mukaan

• palvelut niitä tarvitsevien saavutettavissa

Saumattomuus ja joustavuus

• tarkoituksenmukainen kokonaisuus erilaisia palveluja

• palvelusta toiseen siirtyminen saumatonta ja joustavaa

• palveluketju ”helppokulkuinen”

• tietojärjestelmät tukevat jatkuvuutta ja seurantaa

Hyödyt ammattilaiselle

Yhtenäistää käytäntöjä

• selkiyttää, tuo suunnitelmallisuutta

•tietojärjestelmät palvelevat jatkuvuutta ja seurantaa

• yhteinen sopiminen vahvistaa sitoutumista

Yhteistyö eri toimijoiden kanssa

• selkeät käytännöt konkretisoivat työtä

• asiakas helppo opastaa poluille

• turvaa palvelut ja niiden saatavuuden

• työnjako: asiantuntemus ja resurssit

Hoitopolut ja palveluketjut

Toropainen 2010

Urheilu- ja liikuntaseurat

Liikunta- ja vapaa-aika-

palvelut Työpaikat

Yksityiset palvelut

Järjestöt ja yhdistykset

Perhe-, sosiaali- ja terveyspalvelut

Seurakunta tai muu yhteisö

Opetus-, sivistys- ja kulttuuripalvelut

Työterveys- huolto

Kuntoutus- palvelut

?

Ravitsemus-

?

palvelut

Toropainen 2009

Apteekki

Yksilöllinen palveluprosessi

3. Kurkistuksia aidan yli

Erillisistä toimijoista palvelujen ketjuksi

Sairaanhoitopiirin tai terveyskeskusten yhteinen toimintamalli

Etelä-Pohjanmaan terveyskeskusten korkean diabetesriskin asiakkaiden ja tyypin 2 diabeetikoiden hoitopolut

Dehkon 2D-hankkeesta pysyvään suurten kansantautien preventioon Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä

Alueellinen diabeteshoitomalli Ylä-Pirkanmaalla. DILLI-hanke

Diabeteksen ja valtimotautien ehkäisystrategia, Keski-Satakunta

Valtimoprojektin tulosten pohjalta kuntayhtymään luotiin uusi diabeteksen ja valtimotautien ehkäisystrategia. Valtimotiimi kiertää kuntien terveysasemia ja varmistaa riskihenkilöiden ja jo sairastuneiden hoitoa ja seurantaa.

Toropainen 2010

Terveyskeskus ja liikuntatoimi

Syöden solakaksi –hikoillen hoikaksi terveysmessukiertue

Uudenlainen terveydenhuollon totutuista toimintatavoista poikkeava malli.

Terveystoimi yhteistyössä kunnan liikuntatoimen, järjestöjen ja yritysmaailman kanssa. 28 tapahtumaa Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä.

Terveys- ja liikuntatoimen yhteistyö TeLi-tiimi Keski-Suomessa

Terveyttä edistävän liikunnan kehittämistoiminta, jonka tavoitteena terveytensä kannalta riittämättömästi liikkuvien kuntalaisten aktivointi. Yhteistyössä

terveys-, liikunta- ja sosiaalitoimi sekä kansalaisopisto huolehtivat

terveysliikuntatoiminnan järjestämisestä. PPP-ryhmiä, kävelytestejä ja erilaisille ryhmille tarkoitettuja teemapäiviä.

Liikkumisreseptin ryhmätäyttömalli Soinissa

Uusi innovaatio parantaa D2D-hankkeen yhden työkalun käyttöönottoa. Sen avulla säästetään resursseja ja moniammatillinen työ lisääntyy. Toimintamalli tuo mukanaan ryhmän antaman vertaistuen.

Liikkumisreseptin ryhmätäyttö

LIIKKUMISREPTIN TÄYTTÖ RYHMÄSSÄ

• Päivämäärät sovitaan etukäteen

• 5-8 asiakasta kerrallaan

• Fysioterapeutti ohjaa

• kesto n. 1,5 tuntia SISÄLTÖ

1. Näytetään MBO-video (0,5 h) 2. Luentoa liikunnan

terveysvaikutuksista ja merkityksestä

3. Jokainen asiakas kirjoittaa itselleen reseptin perustuen omiin tavoitteisiin

4. Jaetaan liikunnan seurantakortit

5. Lääkärin, asiakkaan ja/tai fysioterapeutin allekirjoitus reseptiin

VALITTAVIA

LIIKUNTA-MUOTOJA

Kestävyysliikunta Lihaskuntoliikunta Tasapainoharjoittelu Hyöty- ja arkiliikunta

Harjoittelu ja interventiot joko yksin tai ryhmässä

Lääkärit

Terveydenhoitajat

Kunnalliset ja yksityiset

työterveyshoitajat Kunnalliset ja yksityiset (työ)fysio- terapeutit VASTAANOTOT

SEURANTA

Terveyskeskuksissa/ työterveyshuollossa/ yksityisellä sektorilla EPSHP/ Dehkon 2D-hanke, Leikkainen 2007

Apteekit, seurakunta, järjestöt ja yhdistykset

* Elintaparemontin jatkoryhmä. Varkauden terveyskeskus.

Korkean riskin henkilöille, jotka halukkaita jatkamaan

vertaistukiryhmässä. Ryhmä tekee yhteistyötä mm. Marttojen,

liikuntapalveluiden, ravitsemusterapeutin, liikuntakoordinaattorin ja seurakunnan kanssa

* Apteekit, Dehkon 2D -hanke ja jalkojen hoito. Etelä-

Pohjanmaalla ja Vaasassa apteekkihenkilöstön tietämyksen lisääntyminen tehostaa asiakasohjausta

* Askelmittarin käyttöönotto perusterveydenhuollossa

asiakasneuvonnan välineenä. Liihota (liikuntahoidolla tasapainoon) - hanke. Kuortaneen Urheiluopisto yhteistyössä Järviseudun ja

kuusiokuntien seutukuntien kanssa

Asiakaslähtöiset polut ja ketjut

ƒ

Muotoutuvat yksilöllisesti kokonaisuuksiksi, asiakkaan tarpeet

ƒ

Tarjoavat tietoa, taitoa, tukea ja välineitä itsestä huolehtimiseen (mm. ITE-pisteet)

ƒ

Ovat tiedossa, niille helppo löytää ja matala kynnys astua

ƒ

Oikopolkuja arkeen: työkaluja viedään sinne, missä ihmiset arjessa liikkuvat (esim. apteekki, kirjasto, huoltoasema), Terveyskoski Ylöjärvellä Elo-kauppakeskuksessa

4. KULKIJAN NÄKÖKULMA

KULKIJAN NÄKÖKULMA: poluilla tuetaan aktiivisuuteen, valintoihin

• Terveelliseen ruokavalioon ohjaaminen Härmän Kuntokeskuksessa. Värikoodit ohjaavat

terveellisempiin valintoihin ruokailuhetkellä

• Sydänmerkki-ateria, www.sydanmerkki.fi

• Terveyspuntari.

Maksuton verkkopalvelu, jonka tarkoituksena on opastaa ja tukea ihmisiä huolehtimaan

omatoimisesti terveydestään ja hyvinvoinnistaan henkilökohtaisten nettipäiväkirjojen avulla.

Saarijärven-Karstulan seudun th ky

Ohjausta elämän risteyksissä

Raskausdiabeetikoiden hoitomalli Oulun terveyskeskuksessa

Ikäkausitarkastuksilla tärkeä osa Tampereen Dehkon 2D-hankkeessa.

Tulppa-ohjelma tukee valtimotautipotilaita kuntoutuksessa ja terveydenhuollon ammattilaisia ryhmänohjaustaidoissa.

Ryhmäneuvonnassa osittain puoliso mukana. Sydänliitto

Sydänpotilaan kuntoutus Pirkanmaalla ”Sairaan terve elämä”.

Toimijoina kuntoutuja ja läheiset, esh, pth, tth, yksityissektori, Kela, sydänjärjestö ja mm. liikuntatoimi.

Toropainen 2010

Polun reunalle jääminen mahdollista elämän muutoksissa ja kuormitustilanteissa

Pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon kehittäminen.

Mielenterveys- ja päihdepotilaat, diabeteksen ehkäisy ja hoito,

Mielenterveystyön D2D-asiakaspolku.

Siilinjärven ja Maaningan th ky

Neuvokas perhe –menetelmä perhekeskeiseen liikunta- ja

ravitsemusohjaukseen neuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa, Sydänliitto Järkipalaa-hanke. Lapset ja nuoret katsovat vanhempien esimerkkiä.

Sydänliitto

Lastenneuvola: Ylipainoisten lasten ylipainoisille vanhemmille lähete terveyskeskuksen ensitietoryhmään. Iisalmen ktt ky

Koululaisille tunti ”Myönteinen ravitsemuksen toteuttaminen perheissä”.

Vanhempainillassa sama teema 10 terveyskeskuksessa Pirkanmaalla.

Koulun vanhempainilloissa terveyden edistämisen aineistoa. Tervehet Mukulat –aineistokansio. Etelä-Pohjanmaan D2D-hanke

Perheliikuntatapahtumassa liikuntalajien esittelyä. Kuusamon terveyskeskus ja liikuntapalvelut

Poluilla voimaantumista porukalla

Toropainen 2010

ƒ Ketjun käyttö arjen työssä: hoito, neuvonta, kirjaaminen; kokoukset, tiedottaminen, raportointi, seuranta ja arviointi

ƒ Ketjun toimivuuden arviointi: palvelun laatu ja vaikuttavuus, asiakaspalaute, asiakastyytyväisyys

ƒ Yhteenvedot ja raportit, raporttien hyödyntäminen

ƒ Sovittujen käytäntöjen tuki (tietojen ja raporttien käsittely yhdessä Æ jatkotoimet)

ƒ Täydennyskoulutus myös työpaikalla, työpajat, perehdytys

ƒ Ammattilaisen tukiaineisto

(käsikirja, muistutteet, intranet-ohjeistus)

ƒ Toiminnasta keskustelu ja kollegoilta oppiminen

ƒ Benchmarking: vertailuoppiminen

5. Heinittymisen ehkäisy

Oppimis- ja kehittämis- menetelmien yhdistäminen

Toropainen 2010

ƒ

Tyypin 2 diabeteksen hoitopolkujen kehittäminen Siilinjärven ja Maaningan terveydenhuollon kuntayhtymässä ”D2D-peli ja hoitopolkujen kertausharjoitus”

ƒ

Hankkeesta hoitoketjuksi – seudullinen aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn ja hoidon hoitoketju Pirkanmaalla

(www.terveysportti.fi)

Heinittymisen ehkäisy

Toropainen 2010

Asiakasta ajatellen

• tuetaan asiakkaan omaa aktiivisuutta ja omia voimavaroja?

• yksilö- ja ryhmäohjaus, optimaalinen käyttö

• erilaiset tarpeet elämänkulussa, erityinen tuen tarve

• säännöllinen seuranta – ehkäistään polulta putoaminen tai sivuun jääminen

”Muistilista”

Toropainen 2010

Ammattilaista ajatellen

• sovitaan yhteisistä käytännöistä

• sovitaan ketjujen osien ja kokonaisvastuista

• huolehditaan perehdytyksestä

• tiedotetaan toimintalinjoista

• vakiinnutetaan uudet työmuodot

• seurataan ja arvioidaan käytäntöjä

• käsitellään ja hyödynnetään yhteenvedot

• opitaan kehittämällä

Kirjallisuutta

Absetz. Elämäntapaohjausta voi tehostaa tavoitteellisella toimintamallilla. Tesso 2/2009.

Diabetesliitto. www.diabetesliitto.fi > Alueelliset Dehko-hankkeet 2009, 2006, 2003.

Holmberg-Marttila. Hoitoketjuopas 2008. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri.

www.pshp.fi

Ketola, Mäntyranta, Mäkinen,Voipio-Pulkki ym. Hoitosuosituksesta hoitoketjuksi – opas hoitoketjun laatimiseen ja toimeenpanoon. Duodecim. 2006.

Lehtomäki. Valtakunnallisista suosituksista terveyskeskuksen talon tavoiksi.

Tampere 2009. http://acta.uta.fi/pdf/978-951-44-7758-4.pdf

Mäntyranta, Roine, Mäkinen. Käytäntöjen muuttaminen. Teoksessa Mäkelä, Kaila, Lampe, Teikari (toim.) Menetelmien arviointi. Duodecim. Stakes. 2007.

Patja, Absetz, Kuronen, Lillrank. Miten kroonisten tautien ennaltaehkäisy saadaan kuntoon. Suomen Lääkärilehti 64 (14), 1351-56.

Suomalainen Sydänohjelma. Katsaus 2008. Sydänliitto.

Tanttu. Palveluketjujen hallinta julkisessa terveydenhuollossa: prosessilähtöisen toiminnan hallinta koordinoinnin näkökulmasta. Vaasa 2007.

http://lipas.uwasa.fi/julkaisu/acta/acta176.pdf

Toropainen 2010

Kiitos!