80
Obamacare ja sote-uudistus
Miten samanaikaisesti säästää rahaa ja parantaa palveluita?
Tässä yksi sote-uudistuksen suurista kysymyksistä. Pahassa ja hyvässä voi esimerkkiä ottaa yllättävältä taholta eli Yhdys- valloista.
Yhdysvaltain presidentti Barak Obaman kuuluisa ter- veysreformi tunnetaan ennen muuta siitä, että se pyrkii ulot- tamaan sairausvakuutuksen laajemmalle osalle väestöä.
Laaja lakipaketti Affordable Care Act (ACA) pyrkii kuiten- kin myös samoihin tavoitteisiin kuin Suomen sote-uudistus.
Kyse on siitä, että ACA aikoo suhteessa liittovaltion tärkeim- pään sosiaalipoliittiseen ohjel- maan eli Medicareen selättä- mään saman kustannushaas- teen kuin Suomen sote-uudis- tus.
Medicare on kaikille yhdys- valtalaisille 65 vuotta täyttä- neille tarkoitettu terveysvakuu- tus. Yksityiset sairaalat, lääkä- rit ja hoitokodit toimittavat palvelut, mutta yhteiskunta – tarkemmin sanottuna Medicare Hospital Insurance Trust (MHIT) – vastaa kustannuksis- ta. Obama allekirjoitti ACA:n tai paremmin nimellä Obama- care tunnetun uudistuksen jo vuonna 2010. Uudistuksen toi- meenpano viivästyi kuitenkin useiden oikeusjuttujen vuoksi, joista viimeisin päättyi Obaman voittoon korkeimmassa oikeu- dessa kesäkuussa 2015.
ACA:n taustalla oli hieman samankaltainen kustannuskriisi
Kommentti puheenvuoroon
kuin Suomessa. Ennen lain voi- maantuloa eli vuonna 2009 Yh- dysvallat käytti yli 16 prosentin btk-osuutta vastaavan summan terveydenhoitoon. Kongressin budjettitoimisto ennusti, että ilman uudistuksia osuus koho- asi 31 prosenttiin vuonna 2025 ja 46 prosenttiin vuonna 2080.
Medicaren toimeenpanosta vas- taavan rahaston eli MHIT:n ennustettiin joutuvan maksuky- vyttömäksi vuonna 2017 (1).
Yhdysvaltain terveyden- huollon kustannuskriisin syynä ei ole väestörakenne kuten Suo- messa, vaan perverssit kannus- timet, jotka palkitsevat tuotta- jia suorittamaan toimenpiteitä ja pyörittämään papereita sen sijaan, että ne pyrkisivät kus- tannusvaikuttaviin palveluket- juihin. Yhteinen ongelma Yh- dysvalloilla ja Suomella onkin palveluiden pirstaleisuus. Mo- lemmissa maissa tehdään run- saasti päällekkäisiä tutkimuksia eikä tieto kulje eri toimijoiden välillä. Yhteinen ongelma on myös suuret alueelliset erot hoi- totuloksissa.
Medicaren ja yleensä Yh- dysvaltain terveyspalvelujärjes- telmän haasteena on liian vä- häinen panostus avoterveyden- huoltoon. Tämä on seurausta suoriteperusteisesta laskutusjär- jestelmästä: tuottajilla on si- säänrakennettu kannustin siir- tää painopistettä monimutkai- sempiin ja kalliimpiiin hoitoi- hin. Myös Suomessa painopiste on siirtynyt perusterveyden- huollosta erikoissairaanhoitoon samankaltaisesta syystä. Suo- messa sairaanhoitopiirit toimi- vat myös suoriteperusteisesti, vaikka ovatkin julkisia organi- saatioita. Ne laskuttavat kun- tien toimenpiteiden mukaan,
eikä niillä ole selvää kannustin- ta kehittää kalliita hoitoja eh- käiseviä etulinjan palveluita.
ACA:n toimet kustannus- vaikuttavuuden parantamiseksi koskevat terveydenhuollon laa- dun parantamista, terveyden- huoltojärjestelmän toiminnan kehittämistä, rahoitusjärjestel- män uudistamisista sekä tuhla- uksen, väärinkäytösten ja pe- tosten estämistä.
Terveysuudistus pyrkii pa- rantamaan hoidon laatua ohjel- malla, jonka tavoitteena on tarpeettomien uusien sairaala- käyntien vähentäminen. ACA pyrkii ohjaamaan potilaita laa- dukkaisiin sairaaloihin. Tietoja sairaaloiden toiminnan laadus- ta julkaistaan sivustolla https://
www.medicare.gov/hospital- compare/ Lisäksi ACA asettaa sanktioita niille sairaaloille, joissa on selvästi muita enem- män sairaalakomplikaatioita kuten makuuhaavoja, katetrien liian pitkästä käytöstä aiheutu- neita komplikaatioita sekä pu- toamisvammoja. ACA uudisti myös munuaissairauksien kor- vausjärjestelmää siten, että sii- nä otetaan paremmin huo- mioon laadun parantaminen ja kustannusten karsinta.
ACA pyrkii palkitsemaan muutoinkin parhaita palvelu- tuottajia. Viiden yleisimmän sairauden hoidossa kunnostau- tuneet sairaalat ja lääkärit saa- vat ylimääräisiä palkkioita.
Lääkäreiden, hoitokotien, koti- palveluiden tuottajien ja saatto- hoidon palvelutuottajien korva- ukset perustuvat aikaisempaa selvemmin hoidon laatuun.
ACA ei yhdistä sosiaali- ja terveyspalveluita kuten Suomen sote-uudistus. Se pyrkii kuiten- kin tukemaan palveluintegraa-
81
tiota eli moniammatillisia ja koordinoituja hoitotiimejä.
Tiettyjen integraatioehtojen täyttyessä palvelutuottajat saa- vat osan siitä säästöstä, joka syntyy päällekkäisten tehtävien karsimisesta, paperityön vähen- tämisestä ja muista tuottavuut- ta lisäävistä toimista.
ACA synnytti myös tervey- denhuoltoinnovaatioiden kes- kuksen (Center for Medicare and Medicaid Innovation). Lain nojalla keskukseen sijoitetaan 10 vuoden kuluessa 10 miljar- dia dollaria, jotka käytetään terveydenhuoltojärjestelmän rahoitus- ja tuotantoinnovaati- oiden testaamiseen. Tavoitteena on kehittää hoitoinnovaatioita, jotka parantaisivat hoidon laa- tua ja/tai säästäisivät kustan- nuksia.
Onko ACA onnistunut pa- rantamaan kustannustehok- kuutta? ACA:n seurauksena joukko terveyspalveluiden tuot- tajia muodosti vastuullisen hoi- don verkoston (Accountable Care Organization, ACO). Sen jäsenet sitoutuvat kollektiivi- seen vastuuseen hoidon laadus- ta ja kustannuksista. Jos ver- kostoon kuuluvat tuottajat saavuttavat laatu- ja kustannus- tavoitteet, ne saavat pitää itse puolet säästöstä. Tuottajat voi- vat sitoutua myös kaksisuuntai- seen vastuuseen, jolloin ne voi- vat pitää 60 prosenttia säästös- tä mutta vastaavasti joutuvat maksamaan lisää, jos budjetti ylittyy. Vuonna 2015 järjestel- mään sitoutuneet tuottajat hoi- tivat 14 prosenttia Medicaren asiakkaista. Commonwealth Fundin tekemän arvion mu- kaan vastuulliset tuottajat on- nistuivat saamaan aikaan sääs- töjä, vaikka kaikki tavoitteet eivät täyttyneetkään(2). Haas- teena on kannustaa yhä useam- pia tuottajia sitoutumaan kak-
sisuuntaiseen vastuuseen. ACA pyrkii kehittämään myös perus- terveydenhuoltoa.
Suomessa emme vielä tiedä, miten valtio ohjaa rahoitusta sote-alueille ja sote-alueet tuot- tajille. Yhdysvaltain opetus ja Suomen sairaanhoitopiirien ko- kemus on se, ettei rahoitus voi perustua suoritteisiin – aina- kaan yksinomaan. Keskeinen kysymys rahoitusjärjestelmän uudistamisessa on se, miten kannustetaan siirtämään paino- pistettä erityistason palveluista perustason palveluihin.
ACA sisältää runsaasti myös rahoitusjärjestelmän muutoksia. Ne eivät ole kuiten- kaan sovellettavissa Suomeen, sillä Medicaren (ja pienituloisil- le tarkoitetun Medicaidin) ra- hoitusjärjestelmä poikkeaa huomattavasti Suomen nykyi- sestä ja suunnitellusta uudesta rahoitusjärjestelmästä. ACA:n rahoitusuudistusten tarve ker- too kuitenkin siitä, että esimer- kiksi epäonnistunut valinnan- vapauden toteuttaminen ja yli- päätään yksityisten palvelun- tuottajien roolin kasvattaminen julkisissa terveyspalveluissa voi johtaa katastrofiin.
Yhdysvallat käyttää länsimaista ylivoimaisesti eniten voimava- roja – sekä julkisia että yksityi- siä – terveyspalveluihin, mutta saa vain keskinkertaisia hoito- tuloksia. Yhdysvalloissa on tur- haan kyselty terveysyritysten yhteiskuntavastuuta, kun ne ovat häikäilemättömällä ylilas- kutuksella ja muilla vippaskon- steilla saattaneet julkisen palve- lujärjestelmän lähes suoritusti- laan. Tämä antaa hyvät perusteet suhtautua meilläkin epäluuloisesti suurliiketoimin- taa harjoittavien yksityisten palveluntuottajien seireeni- lauluihin.
KIRJALLISUUS
(1) Centers for Medicare &
Medicaid Services.
Affordable Care Act update:
implementing Medicare cost savings. Luettu 22.11.2015.
http://www.cms.gov/apps/
docs/aca-update- implementing-medicare- costs-savings.pdf.
(2) Commonwealth Fund: The Affordable Care Act’s Payment and Delivery System Reforms: A Progress Report at Five Years. Luettu 23.11.2015. http://www.
commonwealthfund.org/
publications/issue- briefs/2015/may/aca- payment-and-delivery- system-reforms-at-5-years.
heikki hiilamo
VTT, FT, professori Helsingin yliopisto Sosiaalitieteiden laitos
