KOOLONIN POLYPEKTOMIAT JA NIIDEN KOMPLIKAATION KYS:SSA 2010-2011
Isa Lappalainen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos, sisätaudit
kesäkuu 2020
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
LAPPALAINEN, ISA: Koolonin polypektomiat ja niiden komplikaatiot KYS:ssa 2010-2011 Opinnäytetutkielma 26 sivua, 0 liitettä
Tutkielman ohjaajat: Heikkinen Markku, dos., yl, Kiviniemi Mikko LL, erl Kesäkuu 2020
Asiasanat: Polypektomia, komplikaatio, adenooma, kolorektaalikarsinooma
Kolorektaalikarsinooma on kolmanneksi yleisin syöpä Suomessa ja sen hoito vaatii paljon resursseja.
Suurin osa kolorektaalikarsinoomista kehittyy hyvänlaatuisista adenoomapolyypeista adenooma-kar- sinooma sekvenssin kautta. Polyyppeja löydetään sigmoido- ja kolonoskopioiden yhteydessä. Malig- nisoitumispotentiaalin vuoksi kaikki löydetyt muutokset pyritään poistamaan, jotta syövän kehitty- minen voidaan ehkäistä. Polypektomiaa pidetään yleisesti turvallisena toimenpiteenä, mutta siihen liittyy myös verenvuodon ja perforaation riski. Tätä riskiä pyritään pienentämään erilaisten profy- laktisten toimenpiteiden avulla. Polyypin suuri koko, sessiili rakenne, sijaitseminen suoliston oikean- puoleisissa osissa, vaikea dysplasia ja usean polyypin poistaminen samalla kertaa ovat komplikaati- oille altistavia tekijöitä.
Tässä opinnäytetyössä käytiin läpi 275 potilaan polypektomiakertomukset. Aineistossa oli runsaasti suuren komplikaatioriskin polyyppeja, mutta vain vähän komplikaatioita. Karsinoomaksi kehittyneitä polyyppeja löytyi muutamia ja ne saatiin poistettua täydellisesti polypektomian avulla. Tämän perus- teella vaikuttaa sille, että polypektomia on varsin turvallinen toimenpide, jolla voidaan ehkäistä ko- lorektaalikarsinooman kehittyminen.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Science School of Medicine
Medicine
LAPPALAINEN, ISA: Colon polypectomy and its complications in KYS in 2010-2011.
Thesis, 26 pages, 0 appendixes
Turos: Heikkinen Markku, dos., yl, Kiviniemi Mikko LL, erl June 2020
Keywords: polypectomy, complications, adenooma, colorectal cancer
Colorectal cancer is the third most common cancer in Finland and the treatment of it requires lot of resources. Most colorectal carcinomas develop from benign adenoma polyps through the adenoma- carcinoma sequence. Polyps are found in connection with sigmoid and colonoscopies. Due to the potential for malignancy, any changes found are sought to be eliminated in order to prevent the de- velopment of cancer. Polypectomy is generally considered a safe procedure, but there is also a risk of bleeding and perforation. Various prophylactic procedures are used to reduce this risk. The large size of the polyps, the sessile structure, the location in the right parts of the intestine, severe dysplasia, and the removal of multiple polyps at the same time are predisposing factors.
In this thesis, the polypectomy reports of 275 patients were reviewed. The data had much polyps with a high risk of complications, but only few complications. Few polyps that developed as carcinomas were found and completely removed by polypectomy. Based on this, it appears that polypectomy is a fairly safe procedure to prevent the development of colorectal carcinoma.
Sisällysluettelo
1. JOHDANTO ... 1
2. POLYYPIT ... 3
2.1. Polyypin määritelmä... 3
2.2 Adenoomat ... 3
2.3 Sahalaita-adenoomat ... 4
2.4 Hamartoomat ... 5
2.5 Muut polyypit ... 5
3. KOLOREKTAALIKARSINOOMA ... 5
3.1 Kolorektaalikarsinooman kehittyminen ... 5
3.2 Adenooman malignisoitumisriski ja poistojen vaikutus karsinooman ilmaantuvuuteen ... 7
3.3 Seuranta polypektomian jälkeen ... 7
4. POLYPEKTOMIA... 8
4.1 Polypektomia ... 8
4.2 Biopsiapihdit ... 9
4.3 Silmukka ... 9
4.4 Endoskooppinen mukoosaresektio ... 10
4.5 Profylaktiset toimenpiteet... 10
4.6 Polyyppien poistotekniikat ... 11
4.7 Polyypin kerääminen näytteeksi ... 13
5. KOMPLIKAATIOT... 13
5.1 Yleistä komplikaatioista ... 13
5.2 Verenvuoto ... 13
5.3 Perforaatio ... 14
6. MENETELMÄT ... 15
7. TULOKSET ... 15
7.1 Potilaat ... 15
7.2 Polyypit ... 16
7.2.1 Poistokerrat, koko, rakenne ... 16
7.2.2. Sijainti ... 16
7.2.3 Histologia ja dysplasia ... 17
7.3 Toimenpide ... 20
7.3.1 Profylaktiset toimenpiteet ... 21
7.4 Akuutit komplikaatiot... 21
7.5 Myöhäiskomplikaatiot ... 23
7.6 Varfariinin käyttö ... 23
8. Pohdinta ... 24
9. Lähteet ... 27
1
1. JOHDANTO
Kolorektaalikarsinooma eli paksu- ja peräsuolisyöpä on kolmanneksi yleisin syöpä Suomessa (Suomen syöpärekisteri) ja sen keskimääräinen ilmenemisikä on 65 vuotta. Vain muutama pro- sentti todetaan alle 40 vuoden iässä (Järvinen ym. 2013). Kolorektaalikarsinooman hoitotulok- set ovat parantuneet vuosien kuluessa, mutta edelleen n. 40 % sairastuneista kuolee tautiin.
Varsinkin taudin loppuvaiheen hoito on kallista ja vaatii paljon resursseja (Mecklin ym. 2016).
Suurin osa kolorektaalikarsinoomista kehittyy erilaisista suolen hyvänlaatuisista adenoomapo- lyypeista adenooma-karsinoomasekvenssin kautta (Färkkilä ym. 2013). Adenoomiin kertyy vuosien aikana erilaisia geneettisiä muutoksia (Mäkinen ym. 2010). Näiden myötä solujen DNA:n vaurioiden määrä kasvaa, mikä voi johtaa vaikea-asteisten dysplasiapiirteiden kehitty- miseen. Jos adenoomaa ei poisteta, solut voivat kehittää kyvyn tunkeutua alla olevaan suolen seinämään ja edetä karsinoomaksi. Tämä kehityskulku vie kuitenkin parhaimmillaan vuosia (Simon 2016). Syövän kehitykseen liittyy vahvasti myös elämäntavat (Mecklin 2016). Ikä on myös merkittävä riskitekijä, koska sekä adenoomien että syövän ilmaantuvuus lisääntyy van- hemmiten (Simon 2016).
Polyypit, muun muassa adenoomat, löytyvät usein endoskooppisen tutkimuksen, kuten kolono- tai sigmoidoskopian yhteydessä. Ne ovat kliininen havainto, joiden luonne ja merkitys selviävät vasta histopatologisten tutkimusten perusteella (Färkkilä ym. 2013). Silmämääräisesti polyypin malignisoitumisriskiä on kuitenkin vaikea ennustaa, minkä vuoksi polyypit pyritään poista- maan kokonaisuudessaan aina, kun niitä tutkimuksissa löytyy (Färkkilä ym. 2013). Tämän on osoitettu vähentävän kolorektaalisyövän ilmaantuvuutta (Winawer ym. 1993), minkä vuoksi oikein suunnattu seulonta voi johtaa mittavaan tautitaakan vähenemiseen ja siten kalliin myö- häishoidon tarpeen vähenemiseen ja potilaan elämänlaadun paranemiseen (Mecklin ym. 2016).
Polypektomiassa eli polyypin poistossa pyritään poistamaan kaikki polypoottisen näköinen ku- dos erilaisia biopsiapihtejä tai silmukoita eli slingoja hyödyntäen. Sopivan poistotekniikan va- lintaan vaikuttaa polyypin koko, rakenne ja sijainti suolistossa. Kaikki poistetut palat pyritään saamaan näytteeksi patologille, jotta alkava syöpä saadaan poissuljettua ja samalla varmistuu, onko polyyppi saatu poistettua kokonaisuudessaan (Färkkilä ym. 2013). Profylaktisia
2 toimenpiteitä eli ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä käytetään erityisesti haastavien polypekto- mioiden aikana helpottamaan itse poistoa ja vähentämään toimenpiteen komplikaatioiden riskiä (Friedland 2006).
Vaikka endoskooppinen polypektomia on pääsääntöisesti turvallinen toimenpide, voi siihen liittyä sekä akuutteja että myöhäiskomplikaatioita, kuten paksusuolen verenvuoto tai perforaa- tio (Rabeneck ym. 2008). Myös postpolypektomiasyndrooma, eli suolen seinämän läpi ulottu- vasta palovammasta ilman perforaatiota, johtuva oireilu on mahdollinen (Mönkemüller ym.
2009). Verenvuodot ovat harvoin vakavia, mutta hankalimmillaan vaativat sairaalahoitoa ja uu- sintatähystyksiä tai leikkauksen verenvuodon tyrehdyttämiseksi (Ferlitsch ym. 2017). Varfarii- nihoidon on todettu lisäävän verenvuotoriskiä polypektomian yhteydessä (Veitch ym. 2016), kun taas aspiriinimonoterapialla ei vastaavaa vaikutusta ole voitu osoittaa (Sawhney ym. 2008).
Suorilla antikoagulanteilla verenvuodon riski on pienempi kuin varfariinilla, mutta se on kui- tenkin olemassa (Veitch ym. 2016). Suolen perforaatio on pelätty, mutta harvinainen kompli- kaatio, joka lisää merkittävästi sekä sairastuvuuden että kuolleisuuden riskiä (Paspatis ym.
2014). Hankalimmillaan perforaatio vaatia kirurgista hoitoa potilaan hengen pelastamiseksi (Ferlitsch ym. 2017).
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää retrospektiivisesti Medimaker-tietojärjestel- män toimenpidekertomuksia ja potilaskertomustekstejä hyväksi käyttäen, millaisia komplikaa- tioita 2010-2011 tehtyihin polypektomioihin liittyy ja miten niitä hoidetaan. Polyypin ominai- suuksista huomioidaan poistetun polyypin koko, rakenne, sijainti suolistossa, histologia ja dys- plasian aste. Toimenpiteestä tarkasteltiin polypektomian toteutustapaa, täydellisyyttä, profy- laktisten toimenpiteiden tarvetta ja varfariinilääkityksen käyttöä. Polypektomia on yleinen ja merkittävä kolorektaalisyövän esiintyvyyttä vähentävä toimenpide, joten siihen liittyvistä ris- keistä tulisi pystyä informoimaan toimenpiteeseen tulevaa potilasta. Myös toimenpiteen tekijän tulee olla tietoinen mahdollisista komplikaatioista ja niiden tiedostaminen auttaa myös kehittä- mään toimenpidetekniikkaa vähemmän riskialttiiksi.
3
2. POLYYPIT
2.1. Polyypin määritelmä
Polyypit ovat suolistossa olevia pieniä limakalvopullistumia, jotka voivat olla kapeakantaisia, varren päässä olevia pyöreitä muutoksia eli varrellisia polyyppeja tai leveäkantaisia, laakeita kohoumia eli sessiilejä polyyppeja (Färkkilä ym. 2013). Polyypit voivat olla myös litteitä, pin- nanmyötäisiä muutoksia, joita voi olla hankala havaita suolen pinnasta (Kudo ym. 2008). Po- lyypit löytyvät usein endoskooppisen tutkimuksen yhteydessä ja ovat kliininen havainto, jonka luonne ja merkitys selviävät vasta histopatologisten tutkimusten perusteella. Histopatologisesti polyypit luokitellaan adenoomiin, sahalaita-adenomiin, hamartoomiin ja muihin mesenkymaa- lisiin tuumoreihin. Polyypilta vaikuttava muutos voi pitää sisällään myös maligneja eli pahan- laatuisia syöpäsoluja, minkä vuoksi polyypit pyritään poistamaan kokonaisuudessaan aina, kun niitä tutkimuksissa löytyy kolorektaalikarsinooman kehittymisen ehkäisemiseksi (Färkkilä ym.
2013).
2.2 Adenoomat
Paksusuolen adenoomapolyypit ovat yleisiä, vaikka tarkkoja epidemiologisia esiintyvyyslukuja ei ole tiedossa (Mustajoki 2017). On arvioitu, että adenoomien ja sahalaitapolyyppien esiinty- minen on aikuisväestössä 10-40 % (Mäkinen ym. 2020). Niiden yleisyys lisääntyy iän myötä (Mustajoki 2017). Adenoomat jaetaan histologisen rakenteensa perusteella tubulaarisiin, vil- loottisiin ja tubulovilloottisiin adenoomiin. Tubulaariset adenoomat ovat usein varrellisia tai puolipallomaisia ja ympäristöään punaisempia. Polyypin sisään tunkeutuu pidentyneitä putki- maisia rauhaskryptia eli tubuluksia. Villoottiset adenoomat ovat usein sessiilejä, ympäristöään vaaleampia ja pehmeämpiä. Niiden rakenteessa esiintyy kapeita, sormimaisia villuksia. Tubu- lovilloottisten adenoomien rakenteessa on piirteitä sekä tubulaarisesta että villoottisesta adenoomasta. Adenoomissa esiintyy epiteelisolujen dysplasiaa eli epätäydellistä solujen erilais- tumista, jonka vaikeusaste vaihtelee lievästä vaikeaan (Färkkilä ym. 2013). Lievässä dysplasi- assa kryptat ja villukset ovat strooman rajaamia ja irti toisistaan, rakenteen häiriö on lievä ja epiteelin kasvusuunta on säilynyt. Vaikeassa dysplasiassa rauhasrakenteet ovat epäsäännöllisiä ja monimuotoisia, toisiaan vasten pakkautuvia tai seulamaisia. Epiteelinsisäistä nekroosia voi esiintyä. Solujen kasvusuunta on häiriintynyt, tumat ovat suurentuneita, pyöristyneitä ja kul- mikkaita, tumansisäinen kromatiini on karkeajakoista ja nukleolit kookkaita (Mäkinen ym.
2020). Kolorektaalisyövän ajatellaan kehittyvän hyvänlaatuisesta adenoomasta adenooma-
4 karsinoomasekvenssin kautta, minkä vuoksi adenoomat poistetaan aina, kun niitä suolistosta löytyy (Färkkilä ym. 2013).
2.3 Sahalaita-adenoomat
Sahalaita-adenoomat ovat polyyppeja, joiden rakenteessa on piirteitä sekä hyperplastisesta, että adenoomapolyypista (Färkkilä ym. 2013). Sahalaitapolyypit jaetaan neljään päätyyppiin: hy- perplastisiin polyyppeihin, sessiileihin sahalaita-adenoomiin, tavallisiin sahalaita-adenoomiin ja sekatyyppisiin polyyppeihin (Mäkinen 2010).
Hyperplastinen polyyppi on yleensä alle 5 mm:n kokoinen, symmetrinen muutos, jossa kryptan proliferatiivinen osa pitenee ja muodostuu kystisesti laajentuneita käytäviä. Epiteeli poimuilee sahalaitamaisesti polyypin pinnallisissa osissa ja siinä ei ole dysplasiaa (Färkkilä ym. 2013).
Hyperplastiset polyypit sijaitsevat usein paksusuolen loppuosassa perä- ja sigmasuolen alueella ja näissä paikoissa niitä pidetään hyvänlaatuisina. Proksimaalisemmin sijaitsevia hyperplastisia polyyppeja voi olla vaikea erottaa sessiileistä sahalaita-adenoomista (Mäkinen 2010). Tämän vuoksi myös hyperplastisten polyyppien, lukuun ottamatta aivan pienien, poistoa pidetään tär- keänä syövän kehittymistä ehkäisevänä tekijänä (Färkkilä ym. 2013).
Sessiilit sahalaita-adenoomat ovat epätarkkarajaisia ja hieman ympäristöstään koholla olevia muutoksia, joita voi peittää kellertävä limakerros. Niitä voi ilmaantua koko suoliston alueelle, mutta yleisimpiä ne ovat nousevassa koolonissa. Endoskooppisesti niitä on kuitenkin hankala erottaa muista polyypeista. Sahalaita-adenoomien epiteeli poimuilee sahanterää muistuttaen.
Niille on tyypillistä L- tai J-kirjaimen tai ankkurin muotoisia ja pohjaosastaan laajentuneet kryptat, joissa esiintyy kasvusuunnan häiriöitä (Mäkinen ym. 2010). Dysplasiaa esiintyy noin 8-15 %:ssa muutoksista (Mäkinen ym. 2020). Lieväkin dysplasia on kliiniseltä merkitykseltään vaikeaa dysplasiaa vastaava tila ja niihin liittyy suuri kolorektaalikarsinooman riski (Mäkinen 2010).
Tavalliset sahalaita-adenoomat sijaitsevat yleensä sigma- ja peräsuolen alueella. Ne ovat poi- muilevia leesioita, jotka endoskooppisesti muistuttavat enemmän tubulovilloottista adenoomaa kuin sessiiliä sahalaita-adenoomaa. Niillä on runsas eosinofiilinen sytoplasma, kynämäiset tu- mat, sahanterämäisesti poimuileva epiteeli ja dysplasian aste vaihtelee lievästä vaikeaan (Mä- kinen 2010).
5 2.4 Hamartoomat
Hamartoomapolyypeissa normaaleja limakalvon elementtejä esiintyy poikkeavissa suhteissa toisiinsa. Hamartoomapolyyppeja ovat esimerkiksi juveniilipolyypit ja Peutz-Jeghersin polyy- pit. Niitä esiintyy myös erilaisissa periytyvissä polypoositaudeissa. Hamartoomia on aiemmin pidetty syövän kannalta vaarattomina muutoksina, mutta ainakin edellä mainittuihin polyyp- peihin voi kehittyä adenomatoottista dysplasiaa ja sitä kautta syöpää.
2.5 Muut polyypit
Tulehduspolyypit liittyvät kroonisten tulehdussairauksien, kuten colitis ulcerosan ja Crohnin taudin, lisäksi muun muassa divertikuloosiin, parasiittitulehduksiin ja iskeemiseen suolivauri- oon ja ne eivät ole neoplastisia. Pseudopolyyppeja esiintyy muun muassa kroonisessa koliitissa, jossa suolen limakalvo irtoaa ja jäljelle jää pieniä limakalvosaarekkeita, jotka muodostavat po- lyyppimaisia rakenteita. Pseudopolyypit hankaloittavat krooniseen suolitulehdukseen liittyvän syöpäriskin arviointia, koska niiden lomasta voi olla vaikeaa havaita dysplasiaan liittyviä lima- kalvokohoumia. Polyyppimainen muutos voi olla myös jonkin limakalvon alla esiintyvä muu- tos, kuten lipooma, fibrooma, hemangiooma tai neurofibrooma. Myös neuroendokriiniset kas- vaimet voivat muistuttaa polyyppia (Färkkilä ym. 2013).
3. KOLOREKTAALIKARSINOOMA
3.1 Kolorektaalikarsinooman kehittyminen
Kolorektaalikarsinooma eli paksu- ja peräsuolisyöpä on kolmanneksi yleisin syöpä Suomessa (Suomen syöpärekisteri). Sen keskimääräinen ilmenemisikä on 65 vuotta ja vain muutama pro- sentti todetaan alle 40 vuoden iässä (Färkkilä ym. 2013). Nuoren koolonkarsinooman taustalla on usein jokin altistava tekijä, kuten Lynchin syndrooma, familiaalinen adenomatoottinen po- lypoosi, Peutz-Jeghersin polypoosi, juveniili polypoosi, hereditäärinen nonpolypoottinen koo- lonkarsinooma tai krooninen tulehduksellinen suolistosairaus (Järvinen ym. 2013). Syövän lop- puvaiheen hoito on kallista ja resursseja vaativaa, mutta parantuneista hoitotuloksista huoli- matta viiden vuoden elossaoloennuste on vain noin 40 % luokkaa (Leslie ym. 2002).
6 Kolorektaalisyövän ajatellaan kehittyvän hyvänlaatuisista esiastemuutoksista, 65-70 % adenoo- mista ja 25-30 % sahalaitapolyypeista (Mäkinen ym. 2020). Kehityksen ajatellaan tapahtuvan adenooma-karsinoomasekvenssin kautta ja tätä teoriaa tukevat useat tekijät (Färkkilä ym.
2013). Sekä adenoomien että kolorektaalisyövän esiintyvyys lisääntyy iän myötä, adenoomien esiintyvyys muutamia vuosia ennen syövän esiintyvyyttä (Muto ym. 1975). Adenoomien his- tologisia jäänteitä on löytynyt, kun on tutkittu leikattujen karsinoomien histologiaa (Mäkinen 2010). Adenoomia esiintyy myös enemmän niillä maantieteellisillä alueilla, joissa kolorektaa- lisyöpä on yleisempää (Clark ym. 1985).
Adenooma-karsinooma sekvenssissä adenoomissa esiintyy jakautuvia soluja, joihin voi ajan myötä kertyä erilaisia geneettisiä muutoksia (Mäkinen ym. 2010). Varhaisvaiheessa esiintyy APC-geenin mutaatioita, sen jälkeen KRAS- tai NRAS-geenin aktivoiva mutaatio ja myöhäis- vaiheessa TP53-geenin mutaatio (Mäkinen ym. 2020). Nämä muutokset näkyvät solujen dys- plasiana, lisääntyneenä kasvutaipumuksena ja apoptoosin estymisenä (Mäkinen ym. 2010).
Ajan myötä solujen DNA:n vaurioiden määrä kasvaa, joka voi johtaa korkea-asteisten dyspla- siapiirteiden kehittymiseen. Jos adenoomaa ei poisteta tässä vaiheessa, solut voivat kehittää kyvyn tunkeutua alla olevaan suolen seinämään ja edetä karsinoomaksi. Tämä kehityskulku vie kuitenkin parhaimmillaan vuosia (Simon 2016).
Syövän kehitykseen liittyy vahvasti myös elämäntavat. Erityisesti runsaasti punaista tai proses- soitua lihaa sisältävän länsimaisen ruokavalion on osoitettu lisäävän suolistosyövän riskiä (Mecklin 2016). Muita syöpäriskiä lisääviä tekijöitä ovat ylipaino, fyysisen aktiivisuuden vä- häisyys, tupakointi ja kohtalainen tai runsas alkoholin käytön. Riskiä lisäävät myös aikaisem- min itsellä tai suvussa todetut adenoomat, aikaisemmin sairastettu tai suvussa esiintyvä kolo- rektaalisyöpä, perinnölliset sairaudet, kuten Lynchin syndrooma, tulehdukselliset suolistosai- raudet, tyypin 2 diabetes ja tietty rodullinen tai etninen tausta. Ikä on myös merkittävä riskite- kijä, koska syövän ilmaantuvuus lisääntyy vanhemmiten. Syövältä suojaavia ruokavalioteki- jöitä ovat ravintokuidut, vihreät vihannekset, folaatti ja kalsium (Simon 2016).
7 3.2 Adenooman malignisoitumisriski ja poistojen vaikutus karsinooman ilmaantuvuuteen Syövän kehittymisen riski riippuu erityisesti todetun adenooman koosta, histologiasta, dyspla- sian asteesta ja adenoomien määrästä suolistossa (Winawer ym. 1993). Adenooman maligni- soitumisriski kasvaa sitä mukaa, kun sen koko kasvaa. Alle 10 mm halkaisijaltaan olevaa adenoomaa pidetään riskiltään pienenä (Hassan ym. 2013). Runsas villoottinen rakenne adenoomassa lisää malignisoitumisriskiä, kun taas tubulaarinen rakenne viittaa pieneen riskiin (Simon 2016). Lievä dysplasia viittaa pienenpään riskiin kuin vaikea dysplasia (Ferrara ym.
2010). Mitä enemmän adenoomia on suolistossa, sitä todennäköisemmin joku niistä kehittyy pahanlaatuiseksi (Hassan ym. 2013). On arvioitu, että kuitenkin vain noin 10 % adenoomista muuttuu pahanlaatuisiksi (Levine ym. 2006). Siten pienen, yksittäisen, tubulaarisen, lievän dys- plasia-asteen adenooman riski kehittyä syöväksi on varsin pieni (Hassan ym. 2013). Yli 2 cm halkaisijaltaan olevan polyypin mahdollisuus olla maligni on yli 10 % (Weinberg 2009).
Koska on mahdollista, että suolen adenooma kehittyy adenokarsinoomaksi, kolono- tai sig- moidoskopiassa havaitut polyypit pyritään poistamaan kokonaisuudessaan syövän kehittymi- sen ehkäisemiseksi (Färkkilä ym. 2013). Adenoomien poistamisen on osoitettu vähentävän ko- lorektaalisyövän ilmaantuvuutta (Winawer ym. 1993). Tämän vuoksi oikein suunnattu seulonta voi johtaa mittavaan tautitaakan vähenemiseen ja siten kalliin myöhäishoidon tarpeen vähene- miseen ja potilaan elämänlaadun paranemiseen (Mecklin ym. 2016).
3.3 Seuranta polypektomian jälkeen
Polypektomian jälkeiseen seurannan tarpeeseen vaikuttavat poistetun polyypin koko, histopa- tologinen löydös ja poistettujen polyyppien määrä (Mäkinen ym. 2020).
Mikäli potilaalta on poistettu 1-2 alle 10 mm halkaisijaltaan olevaa tubulaarista adenoomaa tai alle 10 mm halkaisijaltaan oleva tavallinen sahalaita-adenooma, jossa ei esiinny dysplasiaa, hän kuuluu matalan syöpäriskin luokkaan. Tällöin kontrollitähystys tulisi olla 10 vuoden kuluttua.
Mikäli potilaalta poistettu alle 10 mm hyperplastinen polyyppi hänen tulisi osallistua kansalli- seen seulontaohjelmaan, mikäli sellainen on olemassa (Hassan ym. 2013).
Mikäli potilaalta on poistettu 3 tai enemmän tai halkaisijaltaan yli 10 mm oleva tubulaarinen adenooma, adenooman histologia on villoottinen tai tubulovilloottinen tai dysplasia on vaikea- asteista missä tahansa muutoksessa, kuuluu potilas korkean syöpäriskin luokkaan ja seuranta- tähystys tulisi järjestää 3 vuoden kuluttua. Mikäli korkeaan riskiluokkaan kuuluvalta potilaalta
8 ei ensimmäisessä tähystyksessä löydy korkean riskiluokan adenoomia, kontrollitähystyksen suositellaan olevan 5 vuoden kuluttua. Mikäli tässä kontrollissa löytyy korkean riskin adenooma, tulee seurantaväli tihentää kolmeen vuoteen (Hassan ym. 2013). Korkean riskin po- tilaita ovat myös ne, joilta on poistettu yli 10 mm halkaisijaltaan oleva tai dysplastinen saha- laita-adenooma tai yli 2 tai yli 10 mm halkaisijaltaan oleva tavallinen sahalaita-adenoomaa.
Kontrollitähystyksen tulisi olla 3 vuoden kuluttua (Mäkinen ym. 2020).
Kontrollitähystysten aikataulussa voidaan tarvittaessa käyttää myös potilaskohtaista harkintaa potilaan ikä ja muut sairaudet huomioon ottaen. Muita seurantatiheyteen vaikuttavia tekijöitä ovat kolonoskopian onnistuminen, hyvä tyhjennys ja potilaan paksusuolisyövän riskitekijät, ku- ten syövän esiintyminen suvussa. On myös arvioitava, onko seurannalla vaikutusta potilaan ennusteeseen. (Mäkinen ym. 2020).
4. POLYPEKTOMIA
4.1 Polypektomia
Kolonoskopia eli paksusuolen tähystys on tutkimus, jossa taipuisalla tähystimellä tarkastellaan suolen limakalvoa peräaukosta umpisuoleen. Tähystyksen aikana on mahdollista ottaa koepa- loja histologisia määrityksiä varten tai valokuvia suolen seinämän rakenteesta. Kolonoskopia on terapeuttinen, jos sen aikana tehdään jonkin toimenpide, kuten polypektomia eli polyypin poisto (Leppäniemi ym. 2010 Saarino). Polypektomiassa pyritään poistamaan kaikki polypoot- tisen näköinen kudos, koska erityisesti adenomatoottisessa kudoksessa on aina olemassa ma- ligniteetin mahdollisuus (Chapus ym. 1982).
Valtaosa polyypeista voidaan poistaa endoskooppisesti erilaisia tekniikoita hyödyntäen. Sopi- van poistotekniikan valintaan vaikuttaa polyypin koko, rakenne ja sijainti. Poistossa voidaan käyttää biopsiapihtejä tai silmukkaa eli slingaa, sähkövirralla tai ilman (Färkkilä ym. 2013).
Polyypin koko ja rakenne vaikuttaa siihen, pystytäänkö polyyppi poistamaan yhtenä kappaleena vai pitääkö se poistaa useassa osassa. Yleensä varrellisten polyyppien poisto on helpompaa yh- dessä osassa kuin suurten, sessiilien polyyppien, jotka usein vaativat poiston useammassa osassa (Conio ym. 2004). Poistossa pyritään siihen, että polyyppi saadaan poistettua kokonaan ilman, että jäännöskudosta jää jäljelle, koska mahdolliset suoleen jäävät premalignit solut voi- vat jatkaa kehittymistään maligneiksi soluiksi (Ferlitsch ym. 2017). Polyyppikudoksen jäämi- sen riski on suurentunut etenkin laaja-alaisten polyyppien kohdalla. Tutkimuksissa on havaittu,
9 että laaja-alaisten polyyppien poistossa jopa 15,4 % jää jäännöspolyyppia (Shahidi ym. 2020).
Kaikki poistetut palat pyritään saamaan näytteeksi patologille, jotta alkava syöpä saadaan pois- suljettua ja samalla varmistuu poiston onnistuminen kokonaisuudessaan (Färkkilä ym. 2013).
4.2 Biopsiapihdit
Biopsiapihtejä käytetään erityisesti pienten polyyppien poistossa (Singh ym. 2004). Kylmä- biopsiapihti viedään suoleen endoskoopin työskentelykanavan kautta, pihdin leuat suljetaan po- lyypin ympärille ja kevyellä nykäisyllä polyyppi yleensä irtoaa. Alue tarkistetaan ja varmiste- taan, että kaikki polyyppikudos on saatu poistettua. Tarvittaessa poistoa jatketaan uusilla nyp- päisyillä. Tekniikka on helppo eikä vaadi sähkövirtaa. Pihtien käyttöön liittyy melko olematon perforaation riski (Rex 2010). Vähäistä kapillaarivuotoa sen sijaan saattaa esiintyä, mikä lisää riskiä jäännöspolyypin jäämiseen huonontuvan näkyvyyden vuoksi (Tolliver ym. 2008).
Kuumabiopsiapihti toimii samalla periaatteella kuin kylmäbiopsiapihti, mutta siinä on lisäksi sähkötoiminto, jolla pyritään tuhoamaan jo poiston yhteydessä mahdollinen jäännöspolyyppi (Gilbert ym. 1992). Kuumabiopsiapihdit ovat nykyään harvemmin käytössä, koska niitä käy- tettäessä jäännöspolyyppia jää herkemmin jäljelle kuin silmukkaa käytettäessä (Ellis ym. 1997).
Sähkön käyttö myös hankaloittaa poistetun polyypin histologista arviointia kudosvaurioiden vuoksi (Monkemüller ym. 2004). Kuumabiopsiapihtien käyttöön on yhdistetty myös kohonnut riski myöhäiskomplikaationa ilmaantuvaan verenvuotoon ja suolen perforaatioon etenkin nou- sevassa koolonissa (Savides ym. 1995).
4.3 Silmukka
Silmukka on metallilangasta valmistettu lenkki, jonka muoto voi vaihdella tarpeen mukaan. Se viedään suoleen endoskoopin työskentelykanavaa pitkin. Avattu silmukka pujotetaan polyypin kannan ympärille ja kiristetään, jolloin polyyppi leikkautuu irti (Kedia ym. 2013). Varrellisia polyyppeja poistettaessa silmukka asetetaan varren puoliväliin, jotta leikkauksen jälkeen voi- daan tarkistaa kanta tai tarvittaessa sulkea siitä tuleva verenvuoto (Tolliver ym. 2008). Silmuk- kaa voidaan käyttää sähkövirran kanssa tai ilman (Carpenter ym. 2007). Sähkövirtaa käytettä- essä sähkö käytetään silmukan lämmittämiseen, jolloin lämpö saa aikaan solujen rikkoutumisen ja siten kudoksen leikkautumisen. Samalla tyrehtyy mahdolliset pienet kapillaariset verenvuo- dot, jotka usein tyrehtyisivät myös itsestään nopeasti (Bourke ym. 2009). Molemmissa tavoissa
10 verenvuodon riskin on kuitenkin osoitettu olevan samaa luokkaa etenkin poistettaessa yli 8 mm halkaisijaltaan olevia muutoksia (Paspatis ym. 2011). Silmukalla poistettaessa jäännöskudosta jää harvoin jäljelle, toisin kuin biopsiapihdeillä poistettaessa (Zlatanic ym. 1999).
Jos polyyppikudosta jää jäljelle useassa osassa tehdyn poiston jälkeen, voidaan poistoa laajen- taa argonplasmakoagulaatiolla, joka tuhoaa jäljelle jääneen kudoksen (Zlatanic ym. 1999). Ar- gonplasmakoagulaatiossa ionisoidun argonkaasun kautta johdetaan sähkövirtaa kudokseen.
Syntyvä lämpö tuhoaa mahdollisen jäljelle jääneen adenomatoottisen kudoksen mukoosan ja submukoosan alueelta ja muodostaa hemostaasin. Näin varmistetaan, että kaikki polyyppikudos saadaan poistettua (Lee ym. 2009).
4.4 Endoskooppinen mukoosaresektio
EMR eli endoskooppinen mukoosaresektio on toimenpide, jolla voidaan poistaa yli 2 cm hal- kaisijaltaan olevia isoja polyyppeja. Toimenpiteessä ruiskutetaan submukoosaan keittosuola- liuosta, joka nostaa poistettavan polyypin ikään kuin patjan päälle. Tästä polyyppi voidaan pois- taa silmukalla yhdessä tai useammassa osassa aina suolen seinämän lihaskerrokseen asti (Conio ym. 2004).
4.5 Profylaktiset toimenpiteet
Profylaktisia toimenpiteitä eli ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä käytetään erityisesti haastavien polypektomioiden aikana helpottamaan itse poistoa ja vähentämään komplikaatioriskiä (Fried- land 2006). Poistossa voidaan käyttää natriumkloridi (NaCl) patjaa tai NaCl ja adrenaliini yh- distelmäpatjaa. Polyypin varteen voidaan myös ruiskuttaa adrenaliinia. Apuna voidaan käyttää myös endoloopia tai profylaktista klipsiä. Haasteita voivat tuottaa etenkin suuret sessiilit po- lyypit ja useiden polyyppien poistaminen yhdellä toimenpidekerralla (Färkkilä ym. 2013). Var- rellisten polyyppien poisto on usein helpompaa kuin sessiilien polyyppien (Kudo ym. 2008).
Poistossa voidaan käyttää apuna keittosuolaa, adrenaliinia tai niiden yhdistelmää, joka ruisku- tetaan polyypin alle submukoosaan (Fujishiro ym. 2004). Nestepatja helpottaa polyypin poistoa nostamalla litteitä polyyppeja paremmin esiin ja ehkäisee komplikaatioiden syntyä luomalla enemmän tilaa limakalvon pinnan ja suolen seinämän lihaskerroksen väliin. Tällöin poisto on
11 helpompaa ja turvallisempaa. Lisätila mahdollistaa muutoksen poistamisen riittävän syvältä, jotta kaikki mahdollisesti maligni kudos saadaan pois (Conio ym. 2006). Keittosuola imeytyy nopeasti kudoksiin, joten sitä voidaan joutua lisäämään useita kertoja poiston yhteydessä (Fu- jishiro ym. 2004). Tämän vuoksi käytössä on myös uudempia viskooseja aineita, kuten kaupal- linen Eleview, jossa on vettä, keskipitkiä triglyseridejä, natriumkloridia, polyoxyl-15-hydro- xystearaattia, metyleenisineä ja poloxamer-188:aa. Viskoosit aineet säilyvät kudoksessa pidem- pään kuin keittosuola, jolloin niitä ei tarvitse ruiskuttaa uudelleen useita kertoja (Girotra ym.
2018). Adrenaliinin lisääminen nestepatjaan puolestaan vähentää verenvuodon riskiä supista- malla verisuonia (Waye ym. 1992). Nestepatjan käyttö vähentää erityisesti laajakantaisten ja sessiilien polyyppien poistoon liittyvää vuoto- ja perforaatioriskiä (Conio 2004). Lisäksi se vä- hentää toimenpiteen jälkeen esiintyvää kipua (Ferlitsch ym. 2017). Mikäli polyyppi ei nouse asianmukaisesti esiin injektion jälkeen, on mahdollista, polyyppi onkin syöpäkasvain, joka ulot- tuu syvemmälle suolen seinämän kerroksiin (Conway ym. 2009).
Adrenaliinin ruiskuttaminen polyypin varteen ehkäisee poistossa mahdollisesti esiintyvää ve- renvuotoa supistamalla verisuonia (Waye ym. 1992). Adrenaliinin ruiskutus polyyppiin voi myös pienentää suuren polyypin kokoa merkittävästi, mikä helpottaa polyypin arviointia ja poistoa (Hogan ym. 2007).
Endoloop on irrotettava, ovaalin muotoinen nylonlenkki, jota käytetään kuten tavallista silmuk- kaa, mutta se kiristetään ja vapautetaan polyypin kannan tai varren ympärille ennen polypekto- miaa (Iishi ym. 1996). Endoloopin käyttö vähentää erityisesti myöhäisiä verenvuotoja ja se on erittäin tehokas yhdistettynä adrenaliini-injektioon (Paspatis ym. 2014).
Klipsi on metallinen apuväline, jota voidaan käyttää samalla tavalla kuin endoloopia. Se voi- daan laittaa varrellisen polyypin varteen ennen tai jälkeen polypektomian ehkäisemään veren- vuotoa. Klipsiä voidaan käyttää myös mukoosan vaurioiden sulkemiseen polypektomian jäl- keen (Raju ym. 2004).
4.6 Polyyppien poistotekniikat
Minipolyyppeja ovat polyypit, joiden halkaisija on alle 5 mm. Näiden poistossa suositaan sil- mukkaa ilman sähkövirtaa, jolloin polyyppi saadaan varmemmin poistettua ilman, että jäännös- polyyppia jää, kudosnäytteen laatu on parempi ja komplikaatioiden ilmaantuminen vähäistä.
Toimenpide on myös nopeampi suorittaa kuin biopsiapihdeillä. Aivan pienten, 1-3 mm
12 halkaisijaltaan olevien polyyppien, joiden poisto silmukalla on teknisesti liian hankalaa, voi- daan poistaa myös kylmäbiopsiapihdeillä. Kuumabiopsiapihtejä ei suositella käytettävän niiden suuren jäännöspolyyppiriskin vuoksi. Myös saadut histologiset näytteet ovat huonolaatuisem- pia ja myöhäiskomplikaatioiden riski suurempi kuin muilla menetelmillä (Ferlitsch ym. 2017).
Pienten sessiilien, halkaisijaltaan 6-9 mm polyyppien poistossa suositaan silmukkaa. Biopsia- pihdeillä tehdyissä poistoissa jäännöspolyypin jääminen on selvästi yleisempää, joten pihtien käyttöä ei suositella. Kuumaslingaa käytettäessä on joissain tutkimuksissa osoitettu ilmenevän jonkin verran enemmän akuutteja ja myöhäisiä verenvuotoja kuin kylmäslingaa käytettäessä, mutta tutkimusnäyttö aiheesta on ristiriitaista (Ferlitsch ym. 2017).
1-2 cm halkaisijaltaan olevat sessiilit polyypit suositellaan poistettavan kuumaslingalla neste- patjan kanssa. Joissain tapauksissa poiston voi suorittaa myös ilman patjaa. Nestepatja pienen- tää komplikaatioiden riskiä. Polyyppien koon vuoksi poistot ovat usein haastavia, ja niissä tu- leekin kiinnittää erityisesti huomiota siihen, ettei jäännöspolyyppia jäisi (Ferlitsch ym. 2017).
Yli 2 cm halkaisijaltaan olevien, rakenteeltaan monimutkaisten polyyppien tai hankalassa si- jainnissa, kuten ileokekaaliläpässä, appendixin suulla, anorektaalijunktiossa, tai haustrojen poi- muissa, olevien polyyppien poisto vaativat toimenpiteen suorittajalta kokemusta (Ferlitsch ym.
2017). Hyvin laajojen polyyppien poistossa voidaan harkita myös laparotomista tai laparo- skooppista suoliresektiota tai lokaalipoistoa (Färkkilä ym. 2013).
Varrelliset polyypit on yleensä helpoin poistaa kuumaslingalla. Polyypin varressa sijaitsee usein suuri verisuoni, minkä vuoksi verenvuoto on tyypillinen komplikaatio varrellisten po- lyyppien poistossa. Mikäli polyypin pää on halkaisijaltaan ≥ 2 cm tai varsi ≥ 1 cm, suositellaan verenvuodon ennaltaehkäisemiseksi käytettäväksi joko adrenaliini-injektiota tai mekaanista he- mostaasia, kuten endoloopia tai klipsiä poiston yhteydessä (Ferlitsch ym. 2017).
13 4.7 Polyypin kerääminen näytteeksi
Poiston jälkeen polyyppi pyritään saamaan talteen patologin arvioita varten, mikä voi joskus olla haastavaa. Irrotettu polyyppi saattaa irrota ja hävitä näkyvistä suoleen, jolloin sen uudelleen löytäminen voi olla vaikeaa (Deenadayalue ym. 2005). Biopsiapihdeillä poistettujen polyyp- pien talteen kerääminen onnistuu usein helpommin, koska polyyppi on pihdeissä kiinni heti poiston jälkeen ja tulee ulos samalla, kun pihti poistetaan endoskoopista (Ellis ym. 1997). Sil- mukkaa käytettäessä voidaan polyyppi kerätä talteen imun avulla (Deenadayalue ym. 2005).
Jos polyyppi on liian suuri mahtuakseen imukanavaan, se voidaan pilkkoa silmukalla pienem- miksi palasiksi. Useiden palojen tai suurien polyyppien keräämiseen voidaan käyttää myös ko- ria tai verkkoa (Miller ym. 2001).
5. KOMPLIKAATIOT
5.1 Yleistä komplikaatioista
Endoskooppisen polypektomian ajatellaan olevan pääsääntöisesti turvallinen toimenpide, mutta siihen voi liittyä myös sekä akuutteja että myöhäiskomplikaatioita. Tyypillisiä vaikeita komp- likaatioita ovat paksusuolen verenvuoto ja perforaatio. (Rabeneck ym. 2008). Myös postpo- lypektomiasyndrooma on mahdollinen. Se johtuu suolen seinämän läpi ulottuvasta palovam- masta, johon ei kuitenkaan liity perforaatiota. Palovamman syynä on yleensä sähkövirran käyttö toimenpiteessä. Oireita ovat vatsakipu, leukosytoosi ja kuume. Kuvantamistutkimuksissa ei kuitenkaan nähdä vapaata ilmaa vatsaontelossa. Postpolypektomiasyndrooman hoitona on nes- teytys, antibiootit ja suolen lepo (Mönkemüller ym. 2009).
5.2 Verenvuoto
Verenvuoto voi ilmetä akuutisti heti toimenpiteen aikana tai myöhemmin sen jälkeen. Tutki- musten mukaan akuutteja verenvuotoja ilmenee tavallisissa polypektomioissa noin 2,8 %:lla potilaista ja jos poistettava polyyppi on yli 2 cm halkaisijaltaan, verenvuotoja ilmenee noin 11,3
%:lla. Vuodot ovat kuitenkin harvoin vakavia (Ferlitsch ym. 2017). Myöhemmin toimenpiteen jälkeen ilmaantuvien verenvuotojen määrä vaihtelee 0,3-6 % välillä, mutta isojen polyyppien kohdalla voi olla jopa 24 % (Dobrowolski ym. 2006).
Verenvuodolle altistavia tekijöitä ovat polyypin suuri koko, halkaisijaltaan iso varsi, sessiili rakenne ja maligni histologia (Dobrowolski ym. 2006). Riskiä lisää polyypin sijaitseminen
14 suoliston oikeanpuoleisissa osissa, jossa suolen seinämä on ohuempi (Paspatis ym. 2014). Toi- menpiteen jälkeen ilmenevän verenvuodon riskiä lisäävät lisäksi potilaan korkea ikä, verenpai- netauti, munuaissairaus ja antikoagulanttien käyttö (Ferlitsch ym. 2017). Varfariinihoidon on todettu lisäävän verenvuotoriskiä polypektomian yhteydessä, vaikka käytössä olisi profylakti- sia toimenpiteitä. Tämän vuoksi varfariinihoito suositellaan pääsääntöisesti tauottamaan toi- menpiteen ajaksi (Veitch ym. 2016). Muista veren hyytymiseen vaikuttavista lääkkeistä aspi- riinimonoterapialla ei vastaavaa vaikutusta ole voitu osoittaa (Sawhney ym. 2008), kun taas erityisesti klopidogreelin käyttö lisää toimenpiteen jälkeisen verenvuodon riskiä (Gandhi ym.
2013). Suorat antikoagulantit, dapigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani, suosi- tellaan jättämään tauolle vähintään 48 tuntia ennen toimenpidettä, jos munuaisfunktio on nor- maali, vaikka verenvuodon riski toimenpiteen yhteydessä on pienempi kuin varfariinilla (Veitch ym. 2016).
Akuutit vuodot huomataan usein jo toimenpiteen aikana. Ne voidaan hoitaa elektrokoagulaati- olla hyydyttämällä vuotokohta tai mekaanisella koagulaatiolla, kuten klipsillä tai varrellisten polyyppien kohdalla endoloopilla, joka sulkee vuotavan suonen. Adrenaliini-injektiota voidaan käyttää apuna, mutta sen ei suositella olevan ainut hoitomuoto. Uusintatähystyksen vaativat toimenpiteen jälkeen ilmenevät verenvuodot voidaan hoitaa samalla tavalla, mutta joskus ne vaativat lisäksi potilaan sairaalaseurantaa ja verensiirtoja. Isojen polyyppien (yli 2 cm) kohdalla klipsin profylaktinen käyttö voi ehkäistä toimenpiteen jälkeisen verenvuodon riskiä varsinkin, jos potilaalla on käytössä antiaggregatori- tai antikoagulanttilääkitys. Profylaktisia toimia ei kuitenkaan suositella käytettävän rutiininomaisesti, vaan tapauskohtaisesti harkiten (Ferlitsch ym. 2017).
5.3 Perforaatio
Suolen perforaatio eli puhkeaminen on polypektomian pelätyin, vaikkakin harvinainen komp- likaatio, jolla voi olla potilaan kannalta vakavia seurauksia (Singh ym. 2009). Perforaatio lisää merkittävästi sekä sairastuvuuden että kuolleisuuden riskiä (Paspatis ym. 2014).
Perforaation kokonaisriski kolonoskopian aikana on pieni, noin 1:1000-2000 kolonoskopiaa kohden. Riski kasvaa kuitenkin sitä mukaa, mitä suurempi muutos polypektomiassa poistetaan.
Erityisesti suurten, sessiilien polyyppien poisto altistaa perforaatiolle. Perforaation riskiä lisää- vät myös polyypin sijaitseminen suoliston oikeanpuoleisissa osissa, useamman polyypin pois- taminen samalla kertaa (Paspatis ym. 2014) polyypin histologian vaikea dysplasia tai se, että
15 kyseessä onkin jo kehittynyt karsinooma (Ferlitsch ym. 2017). Muita potilaasta johtuvia riski- tekijöitä ovat korkea ikä, tulehduksellinen suolistosairaus ja korkea samanaikaissairastavuus.
(Paspatis ym. 2014). Lisäksi perforaatiolle altistaa tähystyksen aikana tähystimen aiheuttama mekaaninen suolen seinämän ärsytys, barotrauma ja sähkövirran käyttö. (Levin ym. 2006).
Alue, jolta polyyppi on poistettu, tulisi aina tarkistaa huolellisesti. Mikäli uhkaavaan perforaa- tioon viittaavia merkkejä, kuten suolen lihaskerroksen tai limakalvonalaisen rasvakudoksen paljastuminen, tai sen riskitekijöitä on havaittavissa, tulisi poistoalue sulkea klipsillä. Hanka- lissa tapauksissa värjäystä voidaan käyttää apua suolen seinämän rakenteiden arvioinnissa. Per- foraatio voi vaatia myös kirurgista hoitoa. (Ferlitsch ym. 2017).
6. MENETELMÄT
Tutkimuksen aineisto koostuu 275 potilaan kolono- tai sigmoidoskopian yhteydessä tehdyistä polypektomioista. Toimenpiteet on tehty Kuopion Yliopistollisessa Sairaalassa (KYS) 1.1.2010 - 31.12.2011 välisenä aikana. Tiedot toimenpiteistä ja niissä ilmenneistä komplikaatioista on kerätty KYS:n Medimaker-tietojärjestelmästä, johon kirjataan kaikkien endoskopioiden diag- noosit ja tehdyt toimenpiteet. Myöhäiskomplikaatioiden ilmaantumista on arvioitu KYS:n po- tilaskertomusten perusteella toimenpidettä seuraavan kuukauden ajalta.
7. TULOKSET
7.1 Potilaat
Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 275 potilasta, joille oli tehty polypektomia vuosina 2010- 2011. Potilaiden keski-ikä oli 67,45 vuotta ja ikäjakauma 30-90 vuotta. Näistä potilaista 38,9
% eli 107 oli naisia, heidän keski-ikänsä oli 67,43 vuotta ja ikäjakauma 34-90 vuotta. Potilaista 61,1 % eli 168 oli miehiä, heidän keski-ikänsä oli 67,46 vuotta ja ikäjakauma 30-88 vuotta (taulukko 1).
16 Taulukko 1. Tutkimuksessa mukana olleet potilaat.
Potilaat Kpl Keski-ikä Ikäjakauma
Kaikki 275 67,45 30-90 v.
Naiset 107 38,9 % 67,43 34-90 v.
Miehet 168 61,1 % 67,46 30-88 v.
7.2 Polyypit
7.2.1 Poistokerrat, koko, rakenne
Polypektomioita tehtiin yhteensä 321 tähystyksessä, joista 165 tehtiin vuonna 2010 ja 156 vuonna 2011. Poistettuja muutoksia oli yhteensä 674 kappaletta. Yhdeltä potilaalta voitiin pois- taa useampi muutos samalla tähystyskerralla. Muutoksen koko määritettiin sen halkaisijan mu- kaan. Alle 1 cm halkaisijaltaan olevia muutoksia oli 481 (71,4 %), 1-2 cm 90 (13,4 %) ja yli 2 cm 34 (5,0 %). 69 polyypin (10,2 %) halkaisijasta ei ollut tietoa saatavilla (taulukko 2). Muu- toksista 115 kappaletta (17,1 %) oli varrellisia, 300 sessiilejä (44,5 %) ja 259 (38,4 %) raken- teesta ei ollut tietoa.
Taulukko 2. Poistettujen muutosten koko.
Koko Kpl %
< 1 cm 481 71,4 %
1-2 cm 90 13,4 %
> 2 cm 34 5,0 %
Ei tietoa 69 10,2 %
Yhteensä 674
7.2.2. Sijainti
Poistetuista muutoksista 121 (18,0 %) sijaitsi peräsuolessa, 288 (42,7 %) laskevassa koolonissa, 95 (14,1 %) poikittaisessa koolonissa, 110 (16,3 %) nousevassa koolonissa ja 60 (8,9 %) umpi- suolessa (taulukko 3).
17 Taulukko 3. Poistettujen muutosten sijainti paksusuolessa.
Sijainti Kpl %
Peräsuoli 121 18,0 %
Laskeva koolon 288 42,7 %
Poikittainen koolon 95 14,1 %
Nouseva koloon 110 16,3 %
Umpisuoli 60 8,9 %
Yhteensä 674
7.2.3 Histologia ja dysplasia
Patologien lausuntojen mukaan määritettyjen poistettujen muutosten histologia on esitetty tau- lukossa 4. Adenoomia kaikista poistetuista muutoksista oli 402 kappaletta (59,3 %). Histologi- altaan ne olivat tubulaarisia, tubulovilloottisia, villoottisia tai sahalaita-adenoomia (taulukko 5).
50 näytteestä (7,4 %) ei löytynyt diagnostisia muutoksia. 41 (6,1 %) muutosta oli histologial- taan jotain muuta kuin adenooma tai karsinooma. Näiden histologia on esitetty taulukossa 6.
Kaikista poistetuista muutoksista 223 (33,1 %) ei esiintynyt lainkaan dysplasiaa. Lievää dys- plasiaa oli 367 (54,5 %) ja vaikeaa 36 (5,5 %) muutoksessa. Viiden muutoksen (0,7 %) dyspla- sia on edennyt karsinooma-asteelle. 43 muutoksen (6,4 %) dysplasia-asteesta ei ollut tietoa.
Adenoomista 361 (89,8 %) dysplasia oli lievää ja 36 (9,0 %) vaikeaa (taulukko 7).
18 Taulukko 4. Poistettujen premalignien ja malignien polyyppien histologia.
Histologia Kpl %
Tubulaarinen 246 36,5 %
Tubulovilloosi 133 19,7 %
Sahalaitapolyyppi 14 2,1 %
Villoottinen polyyppi 4 0,6 %
Karsinooma 5 0,7 %
Muu 181 26,9 %
Ei tietoa 41 6,1 %
Ei diagnostisia muutoksia 50 7,4 %
Yhteensä 674
Taulukko 5. Poistettujen adenoomien histologia.
Adenoomien histologia Kpl %
Tubulaarinen 246 61,2 %
Tubulovilloottinen 133 33,1 %
Sahalaita 14 3,5 %
Villoottinen 4 1,2 %
Karsinooma 5 1 %
Yhteensä 402
19 Taulukko 6. Muiden poistettujen muutosten kuin adenoomien histologia.
Histologia, muu Kpl %
Hyperplastinen polyyppi 158 87,3 %
Inflammatorinen polyyppi 7 3,9 %
Tulehduksellinen pseudopo- lyyppi
3 1,7 %
Granulaatiokudos 2 1,1 %
Koliitti 2 1,1 %
Ulseraatio ja granulaatiokudos 1 0,6 %
Mahdollinen lipooma 1 0,6 %
Lipooma 1 0,6 %
Hamartomatoottinen polyyppi 1 0,6 %
Anomalia 1 0,6 %
Juveniilipolyyppi 1 0,6 %
Reaktiivinen muutos 1 0,6 %
Hyperplasia 1 0,6 %
Neuroendokriininen kasvain 1 0,6 %
Yhteensä 181
20 Taulukko 7. Adenoomien dysplasia-aste.
Adenoomien dysplasia Polyyppi
Lievä 361 89,8 %
Vaikea 36 9,0 %
Karsinooma 5 1,2 %
Yhteensä 402
7.3 Toimenpide
674 (95,7 %) polypektomioista oli primaaripolyypin poistoja ja 29 (4,3 %) jäännöspolyypin poistoja. Poisto yhtenä kappaleena tehtiin 255 kertaa (37,8 %) ja poisto useassa osassa 156 kertaa (23,1 %). 263 (39,0 %) muutoksen kohdalla poiston toteutustavasta ei ollut tietoa (tau- lukko 8).
Taulukko 8. Polypektomian toteutustapa.
Polypektomian toteutus Kpl %
Yhtenä kappaleena 255 37,8 %
Useassa osassa 156 23,1 %
Ei tietoa 263 39,0 %
Yhteensä 674
238 muutoksen poiston laajuudesta ei ollut tietoa, sitä ei ollut selkeästi kirjattu toimenpideker- tomukseen tai patologin lausunnon mukaan poiston radikaliteetista ei voinut saada täyttä var- muutta. Niistä muutoksista, joita tieto oli käytettävissä, 380 (87,2 %) saatiin poistettua koko- naan ja 21 (4,8 %) vain osittain. 35 muutoksen (8,0 %) kohdalla poistoa laajennettiin argon lisällä. (taulukko 9).
21 Taulukko 9. Polypektomian täydellisyys.
Polypektomian täydellisyys Kpl %
Poistettu kokonaan 380 87,2 %
Poistettu vain osittain 21 4,8 %
Argon laajennus 35 8,0 %
Yhteensä 436
Ei tietoa 238
7.3.1 Profylaktiset toimenpiteet
Profylaktisia toimenpiteitä polypektomioissa käytetiin 129 kertaa. Yhteen polyyppiin saatettiin käyttää useampaa tekniikkaa saman poiston yhteydessä. NaCl-patjaa käytetään 69 kertaa (44,8
%) ja NaCl- ja adrenaliini -yhdistelmäpatjaa 21 kertaa (13,6 %). Polyypin varteen käytetään adrenaliinia 29 kertaa (18,8 %) ja endoloopia 13 kertaa (8,4 %). Profylaktista klipsiä käytetään 22 kertaa (14,3 %).
7.4 Akuutit komplikaatiot
Tähystyksiä tehtiin 321, joissa 19:ssa (5,9 %) tapahtui akuutti komplikaatio. Verenvuotoa il- maantui 16 kertaa (5,0 %). Perforaatio tapahtui yhden kerran (0,3 %) ja se hoidettiin operatii- visesti. Muita mahdollisesti toimenpiteestä johtuvia komplikaatioina pidettäviä tapahtumia ta- pahtui kahdessa tähystyksessä (0,6 %). Toinen näistä oli potilaan huonovointisuus ja toinen rytmihäiriötuntemus (taulukko 10). Kaikista polypektomioista 2,8 %:ssa ilmaantui akuutti komplikaatio.
22 Taulukko 10. Akuutit komplikaatiot tähystyksissä.
Akuutit komplikaatiot Kpl %
Ei komplikaatioita 302 94,1 %
Perforaatio 1 0,3 %
Vuoto 16 5,0 %
Muu 2 0,6 %
Akuutin komplikaation hoitona käytettiin adrenaliinia kahdeksan kertaa (27,6 %), klipsiä yh- deksän kertaa (31,0 %), elektrokoagulaatiota kolme kertaa (10,3 %) ja argonia yhden kerran (3,4 %). Kahdeksan polyyppia (27,6 %) ei vaatinut ollenkaan hoitoa (taulukko 11). 14 kompli- kaation hoidoksi riitti yksi tekniikka, viiden komplikaation kohdalla yhdisteltiin kahta tai use- ampaa tekniikkaa. Neljä polyyppia hoidettiin adrenaliinilla ja klipsillä ja yksi adrenaliinilla, klipsillä ja elektrokoagulaatiolla.
Taulukko 11. Akuuttien komplikaatioiden endoskooppiset hoitomuodot.
Hoitomuoto Kpl %
Adrenaliini 8 27,6 %
Klipsi 9 31,0 %
Elektrokoagulaatio 3 10,3 %
Argon 1 3,4 %
Ei hoitoa 8 27,6 %
Yksi potilas tarvitsi operatiivista hoitoa perforaation jälkeen. Seitsemän potilasta jäi sairaala- seurantaan komplikaation jälkeen keskimäärin 1,1 vuorokauden ajaksi. Verensiirtoja tai muita hoitomuotoja ei tarvittu.
23 7.5 Myöhäiskomplikaatiot
Myöhäiskomplikaatioksi määriteltiin komplikaatio, joka ilmaantui yli vuorokausi tehdystä po- lypektomiasta. 317 tähystyksessä (98,8 %) ei tullut myöhäiskomplikaatioita. Kolmessa tähys- tyksessä myöhäiskomplikaationa ilmeni verenvuoto (0,9 %). Perforaatioita ei ilmaantunut ol- lenkaan. Yhden potilaan vatsa kipeytyi ja muuttui defanttiseksi toimenpiteen jälkeen, minkä lisäksi tulehdusarvot nousivat. Potilas tutkittiin perforaation varalta, mutta sitä ei löytynyt. Po- tilaan vatsakivun syy jäi epäselväksi. Keskimääräinen myöhäiskomplikaation viive oli 5,0 vuo- rokautta toimenpiteestä. Kaikista polypektomioista yhdessä prosentissa ilmeni myöhäiskompli- kaatioita.
Myöhäiskomplikaatioiden operatiivista hoitoa ei tarvittu kertaakaan. Verensiirtoja käytettiin yhden kerran, jolloin potilas sai kaksi yksikköä punasoluja. Sairaalahoitoon otettiin kaikki neljä potilasta, joilla komplikaatio-oireita ilmaantui. Heitä hoidettiin keskimäärin 1,5 vuorokautta.
Yksikään potilas ei menehtynyt polypektomian yhteydessä.
7.6 Varfariinin käyttö
Varfariini oli käytössä 55 tähystyksessä (17,1 %). Keskimääräinen INR-arvo toimenpiteen ai- kana oli 1,4 ja INR-arvot vaihtelivat välillä 0,9-2,2 (taulukko 12).
Taulukko 12. Varfariinin käyttö tähystyksissä.
Varfariini Kpl %
Ei 266 82,9 %
Kyllä 55 17,1 %
INR KA 1,4
INR vaihteluväli 0,9-2,2
24
8. Pohdinta
Aineiston mukaan suuren malignisoitumisriskin piirteitä omaavia adenoomia poistettiin run- saasti. Suuria, yli 1 cm halkaisijaltaan olevia adenoomia oli 26,4 %, eli varsin merkittävä määrä.
Adenoomista 34,3 % oli histologiselta rakenteeltaan villoottisia tai tubulovilloottisia eli suuren riskin adenoomia. 1 % poistetuista adenoomista oli kehittynyt jo karsinoomaksi asti. Myös dys- plasian vaikeusaste on yksi malignisoitumisriskiin vaikuttava tekijä ja poistetuista adenoomista 12,4 % dysplasia oli vaikeaa. Mikäli mukaan lasketaan sahalaita-adenoomat, joiden lieväkin dysplasia on kliiniseltä merkitykseltään vaikeaa dysplasiaa vastaava tila, vaikeaa dysplasiaa oli 15,9 %:ssa poistetuista adenoomista. Suuren malignisoitumisriskin adenoomien poistaminen ajoissa vähentää merkittävästi syövän kehittymisen riskiä ja mikäli karsinooma on jo kehitty- nyt, tulee se hoidettua polypektomian yhteydessä.
Kaikista poistetuista muutoksista ei kokotietoa ollut kirjattu ylös, mikä voi johtaa siihen, ettei kaikkia mahdollisesti malignisoitumispotentiaalia omaavia kohteita löydetty. Mikäli tieto pois- tetun muutoksen koosta puuttui, se johtui esimerkiksi muutoksen suoleen katoamisesta poiston yhteydessä. Tällöin muutoksen tarkkaa kokoarvioita ei ole pystytty tekemään. Aineistosta löy- tyi myös toimenpidekertomuksia, jossa toimenpiteen suorittaja ei ollut ottanut kokoon mitään kantaa asiaa perustelematta. Kokotiedon puute hankaloittaa kontrollitähystyksen tarpeen arvi- ointia, koska koko on yksi kontrollointitiheyttä määrittävä tekijä. Mikäli poistettua muutosta ei saatu näytteeksi, myös sen histologia jäi selvittämättä. Tällöin myöskään korkean riskin adenoomista tai mahdollisesta karsinoomasta ei saatu tietoa ja potilaan jatkoseurantapäätökset täytyi tehdä muilla perusteilla.
Lähtökohtaisesti polypektomiassa pyritään siihen, että kaikki tarvittava kudos poistetaan yh- dellä toimenpidekerralla. Tehdyistä polypektomioista jäännöspolyypin poistoja oli vain 4,3 %, mikä on hyvä tulos kirjallisuuteen verrattuna. Tutkimuksissa on havaittu, että varsinkin laaja- alaisten polyyppien poistossa jopa 15,4 %:ssa jää jäännöspolyyppiä jäljelle (Shahidi ym. 2020).
3,1 %:ssa poistossa oli maininta, että polyyppi on poistettu vain osittain ja osassa tapauksissa ratkaisu oli tietoinen. Haastavat olosuhteet tai polyypin suuri koko saattoivat johtaa siihen, että jäännöspolyypin poisto suunniteltiin suoraan uudelle tähystyskerralle. 39 % polyyppien toi- menpidekertomuksista ei ollut suoraan mainittu, onko polyyppi poistettu yhtenä kappaleena vai useassa osassa, eikä tämä aina selvinnyt myöskään patologin lausunnosta.
25 35,3 % poiston täydellisyydestä ei ollut tietoa tai sitä ei ollut selkeästi kirjattu toimenpideker- tomukseen tai patologin lausunnon mukaan poiston radikaliteetista ei voinut saada täyttä var- muutta. Todennäköisesti poisto on tehty kokonaisuudessaan, mutta maininta tästä puuttuu toi- menpidekertomuksesta.
Erilaiset kirjaustavat aiheuttivat ongelmia tiedon keruussa. Osa toimenpiteen suorittaneista lää- käreistä on tehnyt kirjaukset hyvin tarkasti, osalla taas merkinnöissä oli puutteita tätä tutkimusta ajatellen. Usein jotain kerättävää tietoa ei ollut mainittu kertomuksessa ollenkaan. Erityisesti puutteita oli tiedoissa polyypin rakenteesta sekä polypektomian toteutustavassa ja täydellisyy- dessä.
Kaikista polypektomioista 3,8 %:ssa ilmaantui akuutti tai myöhäiskomplikaatio, mikä on vä- häinen määrä suhteessa poistettujen polyyppien määrään. Samalle potilaalle saatettiin tehdä useampia polypektomioita vuosien aikana, mikä itsessään lisää komplikaatioiden riskiä. Tutki- muksessa ilmeni akuutteja verenvuotoja 5 %:ssa toimenpiteistä, joka on hieman enemmän kuin kirjallisuudessa keskimäärin. Tutkimusten mukaan akuutteja vuotoja ilmenee noin 2,8 % poti- laista ja jopa 11,3 % yli 2 cm halkaisijaltaan olevien polyyppien kohdalla. (Ferlitsch ym. 2017).
Tämän tutkimuksen korkea prosenttiosuus voi johtua tietojen keräystavasta, sillä komplikaati- oiksi laskettiin pienetkin kapillaarivuodot, jotka vaativat vähäistä hoitoa tai asettuivat itsestään.
Lievää verenvuotoa, joka voidaan hoitaa jo toimenpiteen aikana, voi ilmaantua polypektomi- assa ilman, että se olisi varsinainen komplikaatio, kuten toimenpiteissä yleensäkin. Myöhäis- komplikaationa esiin tulleita verenvuotoja oli 0,9 % toimenpiteistä, mikä on erinomainen tulos.
Kirjallisuuden mukaan myöhäiskomplikaationa ilmaantuvien verenvuotojen määrä vaihtelee 0,3-6 % välillä, mutta isojen polyyppien kohdalla voi olla jopa 24 % (Dobrowolski ym. 2006).
Tähystyksissä, joissa ilmeni vuotokomplikaatio, 50 % käytettiin profylaktisia toimenpiteitä en- nen polyypin poistoa.
Polyypin suuri koko on verenvuodon riskiä lisäävä tekijä polypektomian yhteydessä. Polyy- peista, joiden poiston aikana komplikaationa ilmeni verenvuoto, 57,9 % oli 1-2 cm halkaisijal- taan, 21,1 % yli 2 cm, 10,5 % alle 1 cm ja 10,5 % halkaisijasta ei ollut tietoa. Verenvuotoja ilmeni siis eniten suurten polyyppien kohdalla. Poistetuista muutoksista suurin osa, 44,5 % oli sessiilejä, mikä lisää riskiä polypektomian vuotokomplikaatioille. Määrä ei välttämättä ole täy- sin oikein, sillä 38,4 % poistetun muutoksen rakenteesta ei ollut kirjattu tietoa toimenpideker- tomukseen. Jonkinlaisen käsityksen tästä saattoi saada otettujen valokuvien perusteella, mutta
26 usein kuvistakaan ei sitä pystynyt päättelemään. Vaikeaa dysplasiaa esiintyi 5,5 % poistetuista muutoksista. Poistetuista muutoksista 25,2 % sijaitsi suoliston oikeanpuoleisissa osissa, eli nou- sevassa koolonissa tai umpisuolessa, missä suolen limakalvo on ohuempi kuin muualla suolis- tossa. Tämä tekee poistosta vaativampaa ja riski komplikaatiolle on suurempi kuin suoliston muissa osissa. Myös useamman polyypin poistaminen samalla kerralla lisää verenvuodon ris- kiä. 68 % toimenpiteistä, joissa ilmeni verenvuoto, poistettiin useampi kuin yksi polyyppi sa- malla kertaa. Kaikista tähystyksistä, joissa oli käytössä varfariinilääkitys, 5,5 % ilmeni toimen- piteen yhteydessä vuotokomplikaatio. Potilaiden INR-arvot vaihtelivat välillä 1,3-1,6, jolloin varfariinilääkitys on suositusten mukaisesti tauotettu ennen toimenpidettä. Varfariinilääkityk- sen käyttö on vuotokomplikaatioita lisäävä tekijä, mutta tässä tutkimuksessa verenvuotoja oli vähän suhteessa siihen, kuinka paljon varfariinilääkitystä oli käytössä. Akuuttien verenvuotojen hoitona ei tarvittu kertaakaan verensiirtoja, mikä osoittaa, että verenvuodot eivät olleet hemo- dynaamisesti merkittäviä. Myöskään leikkaushoitoa verenvuotoihin ei tarvittu. Myöhäis- komplikaatioita saaneista potilaistakin vain yksi tarvitsi verensiirtoja.
Perforaatiolle altistavat samat tekijät kuin verenvuodolle, polyypin suuri koko, sessiili rakenne, vaikea dysplasia, polyypin sijaitseminen suoliston oikeanpuoleisissa osissa ja useamman po- lyypin poistaminen samalla kertaa (Paspatis ym. 2014). Akuutteja perforaatioita tutkimusai- neistossa oli vain yksi. Kyseisen potilaan kohdalla perforaation mahdollisuutta osattiin odottaa etukäteen, koska poistettava polyyppi oli iso kooltaan ja hankala rakenteeltaan. Kyseessä oli tubulaarinen lievä dysplasian adenooma, joka sijaitsi laskevassa koolonissa. Syntynyt perforaa- tio hoidettiin onnistuneesti kirurgisesti.
Polypektomia on yleinen toimenpide, jolla pyritään ehkäisemään paksu- ja peräsuolisyövän ke- hittymistä ja siten vähentämään kalliiden ja usein heikkoihin tuloksiin johtavien myöhäishoito- jen tarvetta. Riskit komplikaatioille ovat olemassa, mutta tämän tutkimuksen mukaan kompli- kaatioita ilmaantui vähän suhteessa siihen, että merkittävä osa poistetuista muutoksista oli isoja, suuren malignisoitumisriskin polyyppeja. Yleisesti merkittävää osaa vain biopsoimalla poistet- tuja polyyppeja ei merkitä polypektoimioiksi. Siten todellisuudessa poistettu polyyppeja on enemmän, mikä puolestaan vielä vähentää prosentuaalisesti komplikaatioiden määrää. Vaikka löydettyjen adenoomien jatkoseuranta vaatii toistuvia tähystyksiä ja siten terveydenhuollon re- sursseja, nykykäsityksen mukaan polypektomiat ovat silti kannattava syövän ehkäisyn muoto.
27
9. Lähteet
Boix J, Lorenzo-Zúñiga V, Moreno de Vega V ym. Endoscopic removal of large sessile colo- rectal adenomas: is it safe and effective? Digestive diseases and Science 2007; 52(3): 840-4.
Bourke M. Current status of colonic endoscopic mucosal resection in the west and the interface with endoscopic submucosal dissection. Digestive endoscopy: official journal of the Japan Gas- troenterological Endoscopy Society 2009; 21 (1): S22-7.
Carpenter S, Petersen BT, Chuttani R. Polypectomy devices. Gastrointestinal endoscopy 2007;
65(6): 741-9.
Chapius PH, Dent OF, Goulston KJ. Clinical accuracy in the diagnosis of small polyps using the flexible fiberoptic sigmoidoscope. Diseases of the Colon and Rectum 1982; 25(7): 669-72.
Clark JC, Collan Y, Eide TJ ym. Prevalence of polyps in an autopsy series from areas with varying incidence of large-bowel cancer. International Journal of Cancer 1985; 36: 179-86.
Conio M, Ponchon T, Blanchi S ym. Endoscopic mucosal resection. The American Journal of Gastroenterology 2006; 101(3): 653-63.
Conio M, Repici A, Demarquay JF ym. EMR of large sessile colorectal polyps. Gastrointestinal endoscopy 2004; 60(2): 234-41.
Conway JD, Adler DG, Diehl DL ym. Endoscopic hemostatic devices. Gastrointestinal Endos- copy 2009; 69(6): 987-96.
Deenadayalu VP, Rex DK. Colon polyp retrieval after cold snaring. Gastrointestinal Endoscopy 2005; 62(2): 253-6.
Dobrowolski S, Dobosz M, Babinski A ym. Blood supply of colorectal polyps correlates with risk of bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63(7):
1004-9.
28 Ellis K, Shiel M, Marquis S ym. Efficacy of hot biopsy forceps, cold micro-snare and mi- crosnare with cautery techniques in the removal of diminutive colonic polyps. Gastrointestinal Endoscopy 1997; 45(4): AB107.
Ferlitsch M, Moss A, Hassan C ym. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endos- copy 2017; 49(3); 270-297.
Ferrara F, Luigiano C, Ghersi S ym. Efficacy, safety and outcomes of ‘inject and cut’ endo- scopic mucosal resection for large sessile and flat colorectal polyps. Digestion 2010; 82(4):
213-20.
Friedland S. Optimizing resection of difficult colon polyps. Gastrointestinal endoscopy 2006;
63(1): 148-9.
Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K ym. Comparison of various submucosal injection solu- tions for maintaining mucosal elevation during endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2004;
36 (7): 579-83.
Gandhi S, Narula N, Mosleh W ym. Meta-analysis: colonoscopic post-polypectomy bleeding in patients on continued clopidogrel therapy. Alimentary pharmacology & therapeutics 2013;
37(10); 947-52.
Gilbert DA, DiMarino AJ, Jensen DM ym. Status evaluation: hot biopsy forceps. American Society for gastrointestinal endoscopy. Technology assessment committee. Gastrointestinal en- doscopy 1992; 38(6): 753-6.
Girotra M, Triadafilopoulos G, Friedland S. Utility and performance characteristics of a novel submucosal injection agent (EleviewTM) for endoscopic mucosal resection and endoscopic sub- mucosal dissection. Translational Gastroenterology and Hepatology 2018; 3: 32.
Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM ym. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: Eu- ropean Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013; 45(19):
842-51.
29 Hogan RB, Hogan RB 3rd. Epinephrine volume reduction of giant colon polyps facilitates en- doscopic assessment and removal. Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(5): 1018-22.
Iishi H, Tatsuta M, Narahara H ym. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointestinal Endoscopy 1996; 44(5): 594-7.
Khashab M, Eid E, Rusche M ym. Incidence and predictors of “late” recurrences after endo- scopic piecemeal resection of large sessile adenomas. Gastrointestinal endoscopy 2009; 70(2):
344-9.
Kedia P, Waye JD. Colon polypectomy: a review of routine and advanced techniques. Journal of Clinical Gastroenterology 2013; 47(8): 657-65.
Kudo S, Lambert R, Allen JI ym. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa.
Gastrointestinal Endoscopy 2008; 68(4): S3-47.
Lee KM, Kim YB, Sin SJ ym. Argon plasma coagulation with submucosal saline injection for gastric adenoma on outpatient basis. Digestive Diseases and Science 2009; 54(12): 2623-8.
Lepistö A. Paksusuolen polyypit. Kirjassa: Färkkilä M, Isoniemi H, Kaukinen K, Puolakkainen P toim. Gastroenterologia ja hepatologia. Duodecim 2013.
Levin TR, Zhao W, Conell C ym. Complication of colonoscopy in an integrated health care delivery system. Annals of internal medicine 2006; 145(12): 880-6.
Levine JS, Ahnen DJ. Clinical practice. Adenomatous polyps of the colon. New England Jour- nal of Medicine 2006; 355(24): 2551-7.
Mecklin J-P, Malila N, Kääriäinen H ym. Suolistosyövän riskitekijät ja ehkäisyn mahdollisuu- det. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2016; 123(12): 1145-52.
Miller K, Waye JD. Polyp retrieval after colonoscopic polypectomy: use of the Roth Retrieval Net. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 54(4): 505-7.
30 Mönkemüller KE, Fry LC, Jones BH ym. Histological quality of polyps resected using the cold versus hot biopsy technique. Endoscopy 2004; 36(5): 432-6.
Mönkemüller K, Neumann H, Malfetheiner P. Advanced colon polypectomy. Clinical gastro- enterology and hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroentero- logical Association 2009; 7(6): 641-52.
Mustajoki Pertti. Tietoa potilaalle: Ruoansulatuselinten kasvaimet. Lääkärikirja Duodecim 31.10.2017.
Muto T, Bussey HJR, Morton BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975; 36: 2251-70.
Mäkinen M. Sahalaita-adenoomat ja -syöpä: uutta tietoa kolorektaalisyövän patogeneesistä.
Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2010; 126(17): 2002-11.
Mäkinen M, Koskela R. Paksusuolen adenoomien ja sahalaitamuutosten histologia ja kontrol- litähystysten tarve. Lääkärilehti 2020; 75(8): 485-91.
Paspatis GA, Dumonceau J-M, Barthet M ym. Diagnosis and management of iatrogenic endo- scopic perforation: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position State- ment. Endoscopy 2014; 46(8): 693-711.
Paspatis GA, Tribonias G, Konstantinidis K ym. A prospective randomized comparison of cold vs. hot snare polypectomy in the occurrence of postpolypectomy bleeding in small colonic polyps. Colorectal Disease: the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2011; 13(10): e345-8.
Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ ym. Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology 2008; 135(6): 1899-1906.
Raju GS, Gajula L. Technological review: endoclips for GI endoscopy. Gastrointestinal endos- copy 2004; 59(2): 267-79.
31 Rex DK. Preventing colorectal cancer and cancer mortality with colonoscopy: what we know and what we don’t know. Endoscopy 2010; 42(4): 320-3.
Saarnio Juha. Kolonoskopia. Kirjassa: Leppäniemi A, Kuokkanen H, Salminen P toim. Kirur- gia. Duodecim 2010.
Savides TJ, See JA, Jensen DM ym. Randomized controlled study of injury in the canine right colon from simultaneous biopsy and coagulation with different hot biopsy forceps. Gastroin- testinal Endoscopy 1995; 42(6): 573-8.
Sawhney MS, Salfiti N, Nelson DB ym. Risk factors for severe delayed postpolypectomy bleed- ing. Endoscopy 2008; 40(2): 115-119.
Shahidi N, Sidhu M, Vosko S ym. Endoscopic mucosal resection is effective for laterally spreading lesions at the anorectal junction. Gut 2020; 69(4): 673-80.
Simon K. Colorectal cancer development and advances in screening. Clinical intervention in aging 2016; 11: 967-76.
Singh N, Harrison M, Rex DK. A survey of colonoscopic polypectomy practices among clinical gastroenterologists. Gastrointestinal Endoscopy 2004; 60(3): 414-8.
Singh N, Penfold RB, DeCoster C ym. Colonoscopy and its complications across a Canadian regional health authority. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69(3 Pt 2): 665-71.
Suomen Syöpärekisteri. Syöpätilastosovellus datan päiväys 7.4.2018. https://tilastot.syopare- kisteri.fi/syovat.
Tolliver KA, Rex DK. Colonoscopic polypectomy. Gastroenterology clinics of North America 2008; 37(1): 229-51.
Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH ym. Endoscopy in patients on antiplatelet or antico- agulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology
32 (BGS) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Endoscopy 2016; 48(4): 385-402.
Waye JD, Lewis BS, Yessayan S. Colonoscopy: a prospective report of complications. Journal of Clinical Gastroenterology 1992; 15(4): 347-51.
Weinberg DS. Large adenoma recurrence after polypectomy. Gastrointestinal Endoscopy 2009;
70(2): 350-2.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho NM ym. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic poly- pectomy. New England Journal of Medicine 1993; 329: 1997-81.
Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ ym. Colonoscopic polypectomy and long-term preven- tion of colorectal-cancer deaths. The New England Journal of Medicine 2012; 366(8): 687-696.
Zlatanic J, Waye JD, Kim PS ym. Large sessile colonic adenomas: use of argon plasma coagu- lator to supplement piecemeal snare polypectomy. Gastrointestinal endoscopy 1999; 49(6):
731-5.
