4.1 Polypektomia
Kolonoskopia eli paksusuolen tähystys on tutkimus, jossa taipuisalla tähystimellä tarkastellaan suolen limakalvoa peräaukosta umpisuoleen. Tähystyksen aikana on mahdollista ottaa koepa-loja histologisia määrityksiä varten tai valokuvia suolen seinämän rakenteesta. Kolonoskopia on terapeuttinen, jos sen aikana tehdään jonkin toimenpide, kuten polypektomia eli polyypin poisto (Leppäniemi ym. 2010 Saarino). Polypektomiassa pyritään poistamaan kaikki polypoot-tisen näköinen kudos, koska erityisesti adenomatoottisessa kudoksessa on aina olemassa ma-ligniteetin mahdollisuus (Chapus ym. 1982).
Valtaosa polyypeista voidaan poistaa endoskooppisesti erilaisia tekniikoita hyödyntäen. Sopi-van poistotekniikan valintaan vaikuttaa polyypin koko, rakenne ja sijainti. Poistossa voidaan käyttää biopsiapihtejä tai silmukkaa eli slingaa, sähkövirralla tai ilman (Färkkilä ym. 2013).
Polyypin koko ja rakenne vaikuttaa siihen, pystytäänkö polyyppi poistamaan yhtenä kappaleena vai pitääkö se poistaa useassa osassa. Yleensä varrellisten polyyppien poisto on helpompaa yh-dessä osassa kuin suurten, sessiilien polyyppien, jotka usein vaativat poiston useammassa osassa (Conio ym. 2004). Poistossa pyritään siihen, että polyyppi saadaan poistettua kokonaan ilman, että jäännöskudosta jää jäljelle, koska mahdolliset suoleen jäävät premalignit solut voi-vat jatkaa kehittymistään maligneiksi soluiksi (Ferlitsch ym. 2017). Polyyppikudoksen jäämi-sen riski on suurentunut etenkin laaja-alaisten polyyppien kohdalla. Tutkimuksissa on havaittu,
9 että laaja-alaisten polyyppien poistossa jopa 15,4 % jää jäännöspolyyppia (Shahidi ym. 2020).
Kaikki poistetut palat pyritään saamaan näytteeksi patologille, jotta alkava syöpä saadaan pois-suljettua ja samalla varmistuu poiston onnistuminen kokonaisuudessaan (Färkkilä ym. 2013).
4.2 Biopsiapihdit
Biopsiapihtejä käytetään erityisesti pienten polyyppien poistossa (Singh ym. 2004). Kylmä-biopsiapihti viedään suoleen endoskoopin työskentelykanavan kautta, pihdin leuat suljetaan po-lyypin ympärille ja kevyellä nykäisyllä polyyppi yleensä irtoaa. Alue tarkistetaan ja varmiste-taan, että kaikki polyyppikudos on saatu poistettua. Tarvittaessa poistoa jatketaan uusilla nyp-päisyillä. Tekniikka on helppo eikä vaadi sähkövirtaa. Pihtien käyttöön liittyy melko olematon perforaation riski (Rex 2010). Vähäistä kapillaarivuotoa sen sijaan saattaa esiintyä, mikä lisää riskiä jäännöspolyypin jäämiseen huonontuvan näkyvyyden vuoksi (Tolliver ym. 2008).
Kuumabiopsiapihti toimii samalla periaatteella kuin kylmäbiopsiapihti, mutta siinä on lisäksi sähkötoiminto, jolla pyritään tuhoamaan jo poiston yhteydessä mahdollinen jäännöspolyyppi (Gilbert ym. 1992). Kuumabiopsiapihdit ovat nykyään harvemmin käytössä, koska niitä käy-tettäessä jäännöspolyyppia jää herkemmin jäljelle kuin silmukkaa käykäy-tettäessä (Ellis ym. 1997).
Sähkön käyttö myös hankaloittaa poistetun polyypin histologista arviointia kudosvaurioiden vuoksi (Monkemüller ym. 2004). Kuumabiopsiapihtien käyttöön on yhdistetty myös kohonnut riski myöhäiskomplikaationa ilmaantuvaan verenvuotoon ja suolen perforaatioon etenkin nou-sevassa koolonissa (Savides ym. 1995).
4.3 Silmukka
Silmukka on metallilangasta valmistettu lenkki, jonka muoto voi vaihdella tarpeen mukaan. Se viedään suoleen endoskoopin työskentelykanavaa pitkin. Avattu silmukka pujotetaan polyypin kannan ympärille ja kiristetään, jolloin polyyppi leikkautuu irti (Kedia ym. 2013). Varrellisia polyyppeja poistettaessa silmukka asetetaan varren puoliväliin, jotta leikkauksen jälkeen voi-daan tarkistaa kanta tai tarvittaessa sulkea siitä tuleva verenvuoto (Tolliver ym. 2008). Silmuk-kaa voidaan käyttää sähkövirran kanssa tai ilman (Carpenter ym. 2007). Sähkövirtaa käytettä-essä sähkö käytetään silmukan lämmittämiseen, jolloin lämpö saa aikaan solujen rikkoutumisen ja siten kudoksen leikkautumisen. Samalla tyrehtyy mahdolliset pienet kapillaariset verenvuo-dot, jotka usein tyrehtyisivät myös itsestään nopeasti (Bourke ym. 2009). Molemmissa tavoissa
10 verenvuodon riskin on kuitenkin osoitettu olevan samaa luokkaa etenkin poistettaessa yli 8 mm halkaisijaltaan olevia muutoksia (Paspatis ym. 2011). Silmukalla poistettaessa jäännöskudosta jää harvoin jäljelle, toisin kuin biopsiapihdeillä poistettaessa (Zlatanic ym. 1999).
Jos polyyppikudosta jää jäljelle useassa osassa tehdyn poiston jälkeen, voidaan poistoa laajen-taa argonplasmakoagulaatiolla, joka tuhoaa jäljelle jääneen kudoksen (Zlatanic ym. 1999). Ar-gonplasmakoagulaatiossa ionisoidun argonkaasun kautta johdetaan sähkövirtaa kudokseen.
Syntyvä lämpö tuhoaa mahdollisen jäljelle jääneen adenomatoottisen kudoksen mukoosan ja submukoosan alueelta ja muodostaa hemostaasin. Näin varmistetaan, että kaikki polyyppikudos saadaan poistettua (Lee ym. 2009).
4.4 Endoskooppinen mukoosaresektio
EMR eli endoskooppinen mukoosaresektio on toimenpide, jolla voidaan poistaa yli 2 cm hal-kaisijaltaan olevia isoja polyyppeja. Toimenpiteessä ruiskutetaan submukoosaan keittosuola-liuosta, joka nostaa poistettavan polyypin ikään kuin patjan päälle. Tästä polyyppi voidaan pois-taa silmukalla yhdessä tai useammassa osassa aina suolen seinämän lihaskerrokseen asti (Conio ym. 2004).
4.5 Profylaktiset toimenpiteet
Profylaktisia toimenpiteitä eli ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä käytetään erityisesti haastavien polypektomioiden aikana helpottamaan itse poistoa ja vähentämään komplikaatioriskiä (Fried-land 2006). Poistossa voidaan käyttää natriumkloridi (NaCl) patjaa tai NaCl ja adrenaliini yh-distelmäpatjaa. Polyypin varteen voidaan myös ruiskuttaa adrenaliinia. Apuna voidaan käyttää myös endoloopia tai profylaktista klipsiä. Haasteita voivat tuottaa etenkin suuret sessiilit po-lyypit ja useiden polyyppien poistaminen yhdellä toimenpidekerralla (Färkkilä ym. 2013). Var-rellisten polyyppien poisto on usein helpompaa kuin sessiilien polyyppien (Kudo ym. 2008).
Poistossa voidaan käyttää apuna keittosuolaa, adrenaliinia tai niiden yhdistelmää, joka ruisku-tetaan polyypin alle submukoosaan (Fujishiro ym. 2004). Nestepatja helpottaa polyypin poistoa nostamalla litteitä polyyppeja paremmin esiin ja ehkäisee komplikaatioiden syntyä luomalla enemmän tilaa limakalvon pinnan ja suolen seinämän lihaskerroksen väliin. Tällöin poisto on
11 helpompaa ja turvallisempaa. Lisätila mahdollistaa muutoksen poistamisen riittävän syvältä, jotta kaikki mahdollisesti maligni kudos saadaan pois (Conio ym. 2006). Keittosuola imeytyy nopeasti kudoksiin, joten sitä voidaan joutua lisäämään useita kertoja poiston yhteydessä (Fu-jishiro ym. 2004). Tämän vuoksi käytössä on myös uudempia viskooseja aineita, kuten kaupal-linen Eleview, jossa on vettä, keskipitkiä triglyseridejä, natriumkloridia, polyoxyl-15-hydro-xystearaattia, metyleenisineä ja poloxamer-188:aa. Viskoosit aineet säilyvät kudoksessa pidem-pään kuin keittosuola, jolloin niitä ei tarvitse ruiskuttaa uudelleen useita kertoja (Girotra ym.
2018). Adrenaliinin lisääminen nestepatjaan puolestaan vähentää verenvuodon riskiä supista-malla verisuonia (Waye ym. 1992). Nestepatjan käyttö vähentää erityisesti laajakantaisten ja sessiilien polyyppien poistoon liittyvää vuoto- ja perforaatioriskiä (Conio 2004). Lisäksi se vä-hentää toimenpiteen jälkeen esiintyvää kipua (Ferlitsch ym. 2017). Mikäli polyyppi ei nouse asianmukaisesti esiin injektion jälkeen, on mahdollista, polyyppi onkin syöpäkasvain, joka ulot-tuu syvemmälle suolen seinämän kerroksiin (Conway ym. 2009).
Adrenaliinin ruiskuttaminen polyypin varteen ehkäisee poistossa mahdollisesti esiintyvää ve-renvuotoa supistamalla verisuonia (Waye ym. 1992). Adrenaliinin ruiskutus polyyppiin voi myös pienentää suuren polyypin kokoa merkittävästi, mikä helpottaa polyypin arviointia ja poistoa (Hogan ym. 2007).
Endoloop on irrotettava, ovaalin muotoinen nylonlenkki, jota käytetään kuten tavallista silmuk-kaa, mutta se kiristetään ja vapautetaan polyypin kannan tai varren ympärille ennen polypekto-miaa (Iishi ym. 1996). Endoloopin käyttö vähentää erityisesti myöhäisiä verenvuotoja ja se on erittäin tehokas yhdistettynä adrenaliini-injektioon (Paspatis ym. 2014).
Klipsi on metallinen apuväline, jota voidaan käyttää samalla tavalla kuin endoloopia. Se voi-daan laittaa varrellisen polyypin varteen ennen tai jälkeen polypektomian ehkäisemään veren-vuotoa. Klipsiä voidaan käyttää myös mukoosan vaurioiden sulkemiseen polypektomian jäl-keen (Raju ym. 2004).
4.6 Polyyppien poistotekniikat
Minipolyyppeja ovat polyypit, joiden halkaisija on alle 5 mm. Näiden poistossa suositaan sil-mukkaa ilman sähkövirtaa, jolloin polyyppi saadaan varmemmin poistettua ilman, että jäännös-polyyppia jää, kudosnäytteen laatu on parempi ja komplikaatioiden ilmaantuminen vähäistä.
Toimenpide on myös nopeampi suorittaa kuin biopsiapihdeillä. Aivan pienten, 1-3 mm
12 halkaisijaltaan olevien polyyppien, joiden poisto silmukalla on teknisesti liian hankalaa, voi-daan poistaa myös kylmäbiopsiapihdeillä. Kuumabiopsiapihtejä ei suositella käytettävän niiden suuren jäännöspolyyppiriskin vuoksi. Myös saadut histologiset näytteet ovat huonolaatuisem-pia ja myöhäiskomplikaatioiden riski suurempi kuin muilla menetelmillä (Ferlitsch ym. 2017).
Pienten sessiilien, halkaisijaltaan 6-9 mm polyyppien poistossa suositaan silmukkaa. Biopsia-pihdeillä tehdyissä poistoissa jäännöspolyypin jääminen on selvästi yleisempää, joten pihtien käyttöä ei suositella. Kuumaslingaa käytettäessä on joissain tutkimuksissa osoitettu ilmenevän jonkin verran enemmän akuutteja ja myöhäisiä verenvuotoja kuin kylmäslingaa käytettäessä, mutta tutkimusnäyttö aiheesta on ristiriitaista (Ferlitsch ym. 2017).
1-2 cm halkaisijaltaan olevat sessiilit polyypit suositellaan poistettavan kuumaslingalla neste-patjan kanssa. Joissain tapauksissa poiston voi suorittaa myös ilman patjaa. Nestepatja pienen-tää komplikaatioiden riskiä. Polyyppien koon vuoksi poistot ovat usein haastavia, ja niissä tu-leekin kiinnittää erityisesti huomiota siihen, ettei jäännöspolyyppia jäisi (Ferlitsch ym. 2017).
Yli 2 cm halkaisijaltaan olevien, rakenteeltaan monimutkaisten polyyppien tai hankalassa si-jainnissa, kuten ileokekaaliläpässä, appendixin suulla, anorektaalijunktiossa, tai haustrojen poi-muissa, olevien polyyppien poisto vaativat toimenpiteen suorittajalta kokemusta (Ferlitsch ym.
2017). Hyvin laajojen polyyppien poistossa voidaan harkita myös laparotomista tai laparo-skooppista suoliresektiota tai lokaalipoistoa (Färkkilä ym. 2013).
Varrelliset polyypit on yleensä helpoin poistaa kuumaslingalla. Polyypin varressa sijaitsee usein suuri verisuoni, minkä vuoksi verenvuoto on tyypillinen komplikaatio varrellisten po-lyyppien poistossa. Mikäli polyypin pää on halkaisijaltaan ≥ 2 cm tai varsi ≥ 1 cm, suositellaan verenvuodon ennaltaehkäisemiseksi käytettäväksi joko adrenaliini-injektiota tai mekaanista he-mostaasia, kuten endoloopia tai klipsiä poiston yhteydessä (Ferlitsch ym. 2017).
13 4.7 Polyypin kerääminen näytteeksi
Poiston jälkeen polyyppi pyritään saamaan talteen patologin arvioita varten, mikä voi joskus olla haastavaa. Irrotettu polyyppi saattaa irrota ja hävitä näkyvistä suoleen, jolloin sen uudelleen löytäminen voi olla vaikeaa (Deenadayalue ym. 2005). Biopsiapihdeillä poistettujen polyyp-pien talteen kerääminen onnistuu usein helpommin, koska polyyppi on pihdeissä kiinni heti poiston jälkeen ja tulee ulos samalla, kun pihti poistetaan endoskoopista (Ellis ym. 1997). Sil-mukkaa käytettäessä voidaan polyyppi kerätä talteen imun avulla (Deenadayalue ym. 2005).
Jos polyyppi on liian suuri mahtuakseen imukanavaan, se voidaan pilkkoa silmukalla pienem-miksi palasiksi. Useiden palojen tai suurien polyyppien keräämiseen voidaan käyttää myös ko-ria tai verkkoa (Miller ym. 2001).