HAMMASHOITOPELON DIAGNOSOINTI- GROUNDED TEORIA- TAPAUSTUTKIMUS
Grounded teoria -tapaustutkimus
Satu Kuusijoki Syventävien opintojen opinnäytetyö Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hammaslääketieteen laitos Kesäkuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Hammaslääketieteen koulutusohjelma
KUUSIJOKI, SATU SV: Hammashoitopelon diagnosointi- Grounded teoria tapaustutkimus Opinnäytetutkielma, 33 sivua
Tutkielman ohjaajat: yliopisto-opettaja Kurki Pirjo, professori Suominen Liisa Kesäkuu 2019
Avainsanat: hammaslääketiede, pelko, ahdistus, fobiat, grounded theory, kvalitatiivinen tutkimus, tapaustutkimus
Tämä opinnäytetyö on tapaustutkimus hammashoitopelkoisesta potilaasta, jossa pelon tutkimuksessa hyödynnettiin laadullista Grounded teoria -menetelmää ja olemassa olevia hammashoitopelon luokitteluja. Grounded teoria -menetelmällä on aikaisemmin tutkittu hammashoitopelkoisia potilaita, tässä tutkimuksessa tutkittiin menetelmän hyödyntämis- tä osana pelon luokittelua. Lisäksi tässä tutkimuksessa perehdyttiin Grounded teoria -me- netelmän hyödyntämiseen yksittäisen potilaan tutkimisessa.
Hammashoitopelko näyttäytyy eri tavoin ja erilaisella voimakkuudella. Pelko vaikuttaa pelkäävien asenteisiin ja käsityksiin hammashoidosta vaihtelevin määrin. Näillä muutok- silla on havaittu vaikutuksia suun ja hampaiston terveyteen, mutta myös yleisterveyteen sekä psyykkiseen hyvinvointiin. Hammashoitopelkoisen potilaan hoito on haastava tilanne potilaalle ja hammaslääkärille, jolloin pelon havaitseminen ja huomioiminen hoidossa on erittäin tärkeää. Pelon huomioiminen auttaa hoidon onnistumisessa ja pelon hallinnassa.
Onnistuneilla hoitokokemuksilla pystytään auttamaan hammashoitopelkoista potilasta hammashoitopelon lieventymisen osalta. Jonkinasteista hammashoitopelkoa esiintyy Suomessa 30–40 %:lla aikuisista eli hammaslääkäri työskentelee uransa aikana useiden eri pelkopotilaiden kanssa.
Hammashoitopelon luokitteluun ei ole yleisesti käytettyä kliinistä luokittelumenetelmää.
Seattlen malli on yksi diagnostinen luokittelumenetelmä, joka on todettu hyväksi työka- luksi hammaslääkäreillä pelon diagnosointiin, vaikka mallia ei ole tutkittu riittävästi.
Potilastapauksena esitellään itäsuomalainen hammashoitopelkoinen mies, joka saapui Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin hammaslääketieteen opetusklinikalle hoitoon. Potilaan aikaisemman hoidon onnistumisessa on ollut ongelmia hammashoitopelon vuoksi. Diag- nostisen haastattelun Grounded teoria -analyysilla saatiin teema ”Avuttomuuden tunne ja hoidosta selviytyminen” ja kolme kategoriaa ”Hoidon aikainen pelko”, ”Pelon vaikutus hoitoon ja suunterveyteen” ja ”Potilaan odotukset”. Grounded teorialla todennettiin diag- nostisen haastattelun tuottaneen riittävästi tietoa potilaan hammashoitopelosta, mikä mahdollisti Seattlen mallin hyödyntämisen pelon luokittelussa. Grounded teoria -tutki- muksen tulokset tukivat aikaisempien laadullisten tutkimusten hammashoitopelon teori- oita.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Dentistry
KUUSIJOKI, SATU SV: Diagnosing dental fear- Grounded theory case study Thesis, 33 pages
Tutors: university lecturer Kurki Pirjo, professor Suominen Liisa June 2019
Keywords: dentistry, fear, anxiety, phobias, grounded theory, qualitative research, case study
This thesis is a case study of a patient with dental fear. Methods used in this study were qualitative grounded theory and existing methods of categorizing dental fear. Grounded theory has been used before to study dental fear. This study explores grounded theory´s utilization in categorizing dental fear and examining single patient´s dental fear.
Dental fear manifests in different ways and intensities. Fear affects varyingly one´s atti- tudes and conceptions of dental care. These changes have been observed to have an im- pact on oral, general and mental health. Detecting and acknowledging dental fear is vital because treating a person with dental fear is a difficult situation for both the dentist and the patient. Taking dental fear into account has a positive effect on treatments success and managing dental fear. Successful experiences relating to dental care can reduce pa- tient´s dental fear. In Finland, 30–40 % of adults suffer from some degree of dental fear.
This means that dentists will encounter several patients with different types of dental fear throughout their career.
There is no common clinical categorizing method regarding dental fear. Seattle model is one of the diagnostic categorizing methods used by dentists. This method has been found to be good in clinical use despite the lack of research on the Seattle model.
The case patient in this study was a man from eastern Finland with dental fear. He was admitted to Northern Savonia’s hospital district’s dental teaching clinic for dental care.
The patient has a history of unsuccessful dental appointments due to dental fear.
Grounded theory analysis of the diagnostic interview provided a theme “Helplessness and surviving the treatment” and three categories “Fear during dental treatment”, ”Fear’s im- pact on treatment and oral health” and “Patient’s expectations”. This Grounded theory study proved that the diagnostic interview provided enough information about case pa- tient´s dental fear and it was possible to categorize dental fear using Seattle model. Re- sults supported previous qualitative studies’ theories of dental fear.
1. Johdanto ... 5
2. Tausta ... 7
2.1 Hammashoitopelon määritelmä ... 7
2.2 Hammashoitopelon alalajit ja tyyppipotilaat Milgromin mukaan ... 7
2.3 Seattlen malli ... 9
2.4 Muut luokittelut ... 9
2.5 Hammashoitopelon vaikutukset elämään ... 10
2.6 Kvalitatiivinen tutkimus ja Grounded teoria ... 12
2.7 Grounded teoria hammashoitopelon tutkimuksissa ... 13
3. Tavoite ... 16
4. Aineisto ja menetelmät ... 16
5. Tulokset ... 20
5.1 Tutkimuksen teema ... 21
5.2 Kategoriat ... 21
6. Pohdinta... 25
Lähteet ... 30
Kuvio 1 Grounded teoria -analyysin kulku ... 20
Kuvio 2 Grounded teoria -analyysin tulokset ... 25
1. Johdanto
Hammashoitopelko on yleinen Suomessa. Suomalaisista aikuisista 30–40 % kärsii jonkin- asteisesta hammashoitopelosta (Pohjola ym. 2009, Liinavuori ym. 2016). Pohjolan ym.
(2009) 10 % vastaajista raportoi pelkäävänsä hammashoitoa erittäin paljon ja 30 % jonkin verran. Liinavuoren ym. (2016) tutkimuksessa vuonna 2011 saadut vastaavat arvot olivat 6 % ja 27 %. Liinavuoren ym. (2016) tutkimuksessa havaittiin hammashoitopelon pääosin vähentyneen tutkittavien keskuudessa vuodesta 2000 vuoteen 2011. Ruotsalaisessa tut- kimuksessa (Svensson ym. 2016) todettiin hammashoitopelon vähentyneen vuodesta 1962 vuoteen 2013. Naiset raportoivat tutkimusten mukaan enemmän hammashoitopel- koa verrattuna miehiin (Pohjola 2009, Liinavuori ym. 2016, Lahti ym. 2007, Pohjola ym.
2008, Oosterink ym. 2008). Ikäriippuvaisuus on havaittu hammashoitopelon pitkittäis- (Lii- navuori ym. 2016) ja poikittaistutkimuksissa (Svensson ym. 2016). Suomessa vuonna 1986 hammashoito lisättiin sairausvakuutuksen piiriin 1961 jälkeen syntyneille ja vuonna 2002 kaikki ikäluokat kuuluivat sairausvakuutuksen piiriin, mikä voi selittää ikäerot hammashoi- topelon esiintyvyydessä Suomessa (Liinavuori ym. 2016).
Hammashoitopelkoa on tutkittu laajasti esiintyvyydeltään ja vaikutukseltaan hammashoi- topelkoisen terveyteen, käytökseen ja elämään. Tässä tutkimuksessa hyödynnetään Grounded teoria -tutkimusta eli ankkuroitua tutkimusta. Kvalitatiivisia sekä Grounded teoria -tutkimuksia on tehty hammashoitopelkoisten potilaiden haastatteluista. Kulich ym. (2000), Abrahamsson ym. (2002) ja Kulich ym. (2003) tutkimuksissa tehtiin Grounded teoria -tutkimus hammashoitopelkoklinikan potilaiden haastatteluista. Kulichin molem- missa tutkimuksissa hyödynnettiin samaa aineistoa ja haastateltiin myös tutkimukseen osallistuvia hammaslääkäreitä, jotka tekivät pelkopotilaiden haastattelut. Kulichin tutki- mus (2000) selvitti hammashoitopelon hoitamista sekä potilaan ja hammaslääkärin välistä dynamiikkaa. Abrahamssonin ym. tutkimuksen (2002) tuloksissa korostuivat pelon synty- yn vaikuttavat sisäiset ja ulkoiset tekijät. Kulichin ym. (2003) tutkimus selvitti potilas–lää- käri-suhteen vaikutusta pelkopotilaiden hoidossa keskittyen lääkärin tapaan lähestyä ja kohdella potilasta. Morhed Hultvallin ym. (2010) tutkimuksessa tutkittiin kognitiivisen te-
rapian läpikäyneitä pelkopotilaita ja vastaavasti Bernson ym. (2011) tutkivat säännölli- sessä hoidossa käyviä pelkopotilaita. Molemmissa tutkimuksissa havaittiin pelon hallinnan liittyvän potilaan sekä hoitohenkilökunnan yhteiseen panokseen.
Hammashoitopelon on todettu vaikuttavan negatiivisesti suun terveyteen ja terveyskäyt- täytymiseen. Hammashoitopelko on yhteydessä vähäisempiin hoitokäynteihin ja suurem- paan hoidontarpeeseen verrattuna pelkäämättömiin henkilöihin (Schuller ym. 2003, Poh- jola 2009, Kanaffa-Kilijańska ym. 2014, Dobros ym. 2014). Lisäksi pelkäävillä potilailla on havaittu vähemmän täytteitä ja enemmän karioituneita hampaita (Schuller ym. 2003).
Pelkäävät potilaat välttelevät hammashoitokäyntejä ja heitä tavataan useimmin akuutti- vastaanotoilla (Milgrom ym. 2009, 25; Pohjola 2009).
Hammashoitopelkoisia potilaita voidaan luokitella diagnostisesti heidän pelkokäytöksensä perusteella. Seattlen malli on tarkoitettu hammashoidon ammattilaisille hammashoitope- lon ymmärtämiseen ja pelkopotilaille suunnitellun hoidon valintaan. Seattlen mallissa on neljä diagnostista kategoriaa: selkeä pelon kohde, epäluottamus hoitohenkilökuntaa koh- taan, yleistyneestä ahdistushäiriöstä kärsivät potilaat ja hypersensitiivisyys kehon reakti- oita kohtaan. Potilaat voivat kuulua yhteen tai useampaan ryhmään. (Milgrom ym. 2009, 93–100)
Tässä syventävien opintojen opinnäytetyössä tein Grounded teoria -menetelmällä analyy- sin hammaslääkäri Pirjo Kurjen väitöskirjan tapauspotilaalle. Pirjo Kurjen väitöskirjalle myönnetty tutkimuslupa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettiseltä toimikun- nalta kattaa tämän opinnäytetyön. Tutkimuksen tavoitteena oli analysoida tapauspotilaan diagnostinen haastattelu laadullisella Grounded teoria -menetelmällä ja peilata analyysin tuloksia hammashoitopelon kliinisen luokittelun näkökulmasta. Aineiston tulkinnalla pyrit- tiin selvittämään potilaan hammashoidon pelonkohteita, suhtautumista hammashoitoon sekä hammashoitopelon taustatekijöitä. Taustoituksessa perehdyin myös aikaisempiin laadullisiin tutkimuksiin, etenkin hammashoitopelosta tehtyihin Grounded teoria- tutki- muksiin ja hammashoitopelon erilaisiin luokittelumenetelmiin sekä Grounded teorian pe- rusteisiin
2. Tausta
2.1 Hammashoitopelon määritelmä
Milgrom ym. (2009) kirjassaan ”Treating fearful dental patients – a patient management handbook” erottelee pelon hammashoitoon liittyvästä ahdistuksesta ja fobiasta. Pelko on vaste vaaralliseksi koettua asiaa kohtaan. Pelkovaste koostuu kognitiivisesta tilasta, fyysi- sistä muutoksista ja havaittavasta käytöksen muutoksesta. Kognitiivisesti pelko näkyy jon- kin pahan odotuksena ja epämiellyttävänä tuntemuksena. Kognitiot pelossa voivat olla esimerkiksi ennakkoluulot ja olettamukset. Fyysisesti pelko näkyy pelkoreaktiona, jossa esiintyy esimerkiksi hikoilua ja pulssin nousua. Potilaan käytös muuttuu hänen pelätes- sään, joka voi näkyä muun muassa levottomuutena tai tilanteesta pakenemisen yrityk- senä. Myös pelottavan tilanteen välttely on fyysinen reaktio. Ahdistuksessa vaste ei ole välitön tai vasteen kohde ei ole spesifi., eikä potilaan tarvitse välttämättä kohdata pelon kohdetta. Ahdistus voi syntyä esimerkiksi vastaanottoajan varaamisesta. (Milgrom ym.
2009, 8–11)
Fobiassa pelko on niin voimakasta, että pelolla on negatiivisia vaikutuksia elämään. Tällöin Pelkäävä potilas välttelee hoitoa, jolloin hänen yleinen elämänlaatunsa heikkenee monin eri tavoin. Fobioihin liittyy emotionaalisen vasteen hallitsemattomuus, jolloin potilas on tietoinen, että hänen pelkonsa vaikuttaa haitallisesti hyvinvointiin. Lisäksi fobioihin liittyy häpeän tunne pelon hallitsemattomuudesta. (APA 2000, 443; ref Milgrom 2009, 10) 2.2 Hammashoitopelon alalajit ja tyyppipotilaat Milgromin mukaan
Milgrom ym. (2009) kirjassaan ”Treating fearful dental patients – a patient management handbook” kuvailee hammashoitopelkoisia potilaita ja jakaa heidät neljään ryhmään. Pel- kopotilaat ovat motivoituneita saamaan hammashoitoa, mutta pelko estää hoitoon ha- keutumisen. Tässä tilanteessa motivaatio hakeutua hoitoon ja hammashoitopelko ovat ristiriidassa keskenään, jolloin voidaan puhua ”lähestymis-välttämis” -konfliktista (Dollard ja Miller 1950; ref Milgrom ym. 2009, 11). Pelottava tapahtuma on helpompi kohdata, kun tilanne on tulevaisuudessa. Tilanteen välttäminen alkaa tapahtumaa lähestyttäessä, esimerkiksi sovitulle vastaanottokäynnille saapuessa (Dollard ja Miller 1950; ref Milgrom ym. 2009, 11). (Milgrom ym. 2009, 11–12)
Suurin joukko hammashoitopelkopotilaista ovat lievästi pelkäävät potilaat. Näitä potilaita voi kuvailla levottomiksi. Tällä ryhmällä esiintyy vähiten vastaanottoa edeltävää pelkoa.
Pelko tällä potilasryhmällä alkaa esiintyä vastaanottokäynnillä, mutta potilaat ovat yleen- sä yhteistyökykyisiä ja pelkoa ei välttämättä edes havaita. Nämä potilaat reagoivat her- kästi huonoksi koettuun hoitoon. Potilaat vaihtavat usein hammaslääkäriä, eivätkä saavu jatkossa samaan hoitopaikkaan. Tällä potilasryhmällä voi olla myös lieväasteinen fobia hammashoitoon liittyen. (Milgrom ym. 2009, 13)
Osa pelkopotilaista ovat sellaisia, joilla on voimakas pelko, mutta he saapuvat siitä huoli- matta säännöllisesti hammashoitoon ja ovat hyvin sitoutuneita saapumaan sovituille ajoil- le. Nämä potilaat jännittävät vastaanottokäyntiä voimakkaasti päiviä ennen. Vastaanotol- la he eivät pyri peittämään pelkoansa ja ovat vaikeahoitoisempia. Hammashoitotilanne koetaan epämiellyttäväksi potilaan ja henkilökunnan osalta. (Milgrom ym. 2009, 14) Välttämiskäytöksen kasvaessa, pelkopotilaat saattavat lykätä hammashoitoon menemistä pelon vuoksi. Edelliseen pelkäävien potilaiden ryhmään verrattuna heillä on suurempi tai- pumus välttää hammashoitotilanteita ja hakeutuminen hammashoitoon saattaa vaatia ul- kopuolisen kehotusta. Tällä ryhmällä esiintyy enemmän hoidontarvetta verrattuna edelli- seen säännöllisesti käyvään ryhmään. (Milgrom ym. 2009, 14–15)
Voimakas pelko voi johtaa hammashoidon täydelliseen välttämiseen akuuttitilanteita lu- kuun ottamatta. Akuuttivastaanotolle saapuessa heillä voi esiintyä erittäin voimakasta ki- pua ja paljon hoidontarvetta. Hammaskivun lääkitseminen kipulääkkeillä tai päihteiden käytöllä on tyypillistä, samoin vastaanotolla saapuminen päihtyneenä. Nämä potilaat saattavat etsiä äärimmäisiä ratkaisuja, kuten kaikkien hampaiden poistamista nukutuk- sessa, vaihtoehtona hammasongelmiin. Nämä potilaat eivät todennäköisesti saavu jatko- käynneille. Tämän ryhmän potilailla voidaan puhua hammashoitoon liittyvästä fobiasta.
(Milgrom ym. 2009, 15–16)
Joissakin tapauksissa on kyse psykiatrisesta häiriöstä, jolloin pelko voidaan diagnosoida psykiatrisen tautiluokittelun mukaan esimerkiksi ahdistuneisuushäiriöihin ja spesifiin tai yleistyneeseen pelkoon. Tässä opinnäytetyössä keskitytään kuitenkin hammashoitopelon kliiniseen erotusdiagnostiikkaan hammaslääkärin vastaanotolla.
2.3 Seattlen malli hammashoitoa pelkäävien potilaiden luokittelemiseksi
Seattlen mallissa potilas jaotellaan neljään eri diagnostiseen kategoriaan hänen hammas- hoitopelkonsa perusteella. Ensimmäiseksi potilaan pelon kohde voi olla selkeä ja potilas pystyy nimeämään häntä pelottavan asian, esimerkiksi puudutusneulan. Kivun pelko on yleensä yhteydessä tämän tyyppiseen pelkoon, kipu voi olla itse pelon kohde tai yhtey- dessä varsinaiseen pelon kohteeseen. Toiseksi joillakin potilailla on vaikeuksia luottaa hammashoitohenkilökuntaan. Syynä voi olla vuorovaikutuksen vaikeudet, epäpätevältä vaikuttava henkilökunta, hyväksikäytön pelko tai nöyryyttäminen. Hoidon aikana potilas voi tuntea itsensä uhriksi ja kyvyttömäksi vaikuttaa hoidon kulkuun. Nämä potilaat vaihta- vat tyypillisesti usein hammaslääkäriä. Kolmanneksi ahdistuneisuushäiriö voi olla yhtey- dessä hammashoitopelkoon. Tämän kategorian potilaat eivät pysty nimeämään pelon kohdetta, he kokevat hammashoitotilanteen pelottavaksi ja jännittävät päiviä ennen toi- menpidettä. Hammashoitotilanne koetaan pakahduttavaksi ja potilas luovuttaa helposti kontrollin henkilökunnalle. Viimeiseksi hoidon aikaista onnettomuutta pelkäävät potilaat ovat hypersensitiivisiä kehon reaktioille (sykkeen nousu, tunnottomuus, hikoilu), jolloin potilas pelkää pahimmissa tapauksissa henkensä puolesta. Nämä potilaat kertovat usein olevansa allergisia puudutusaineelle ja raportoivat hoidon aikana tapahtuneista kehon re- aktioista kuten tukehtumisen tunteesta tai paniikista. Potilaat eivät tunne kykenevänsä kontrolloimaan omia kehon reaktioita. (Milgrom ym. 2009, 93–100)
2.4 Muut hammashoitoa pelkäävien potilaiden luokittelut
Seattlen malli ei ole suunniteltu korreloivan Diagnostic Statistical Manual of Mental Disor- ders (DSM) -diagnoosijärjestelmän kanssa, vaikka Seattlen malli on yhteneväinen joltain osin DSM-IV:n kanssa (APA 2000). Hammashoitopelkoon liitettyjä diagnooseja ovat spesifi fobia ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Spesifeistä fobioista erityisesti veren, pistosten ja vammojen pelko on yleinen hammashoitopelkoisilla potilailla. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet tämän tyyppisen pelon olevan itsenäinen hammashoitopelosta, vaikka niillä on monia yhteneväisiä piirteitä (Locker ym. 1997, de Jongh ym. 1998; ref Milgrom ym.
2009, 103). (Milgrom ym. 2009, 102–103)
DSM-luokitus on psykiatrinen luokitus, joka ei ole yhtä yleisessä käytössä kliinisessä työs- sä kuten ICD-luokitus. Maailman terveysjärjestön (WHO:n) tautiluokituksessa ”Internati- onal Statistical Classification of Disease” (ICD-10) hammashoitopelko voidaan luokitella määritellyksi yksittäiseksi peloksi (Duodecim, 2019).
De Jongh ym. (2005) jaottelee kirjallisuuskatsauksessaan havaitut hammashoitopelkoiset potilasryhmät seuraavasti: lievä hammashoitoon liittyvä pelko tai ahdistus, hoitoon tai hoitotilanteisiin liittyvä fobia, hoitoa häiritsevät psykiatriset oireet ja suuri hoidon tarve.
Tämä luokittelu koskee aikuisia hammashoitopelkoisia potilaita ja potilas voi kuulua yh- teen tai useampaan ryhmään. Lievästi pelkäävät potilaat ovat helppohoitoisempia ja heillä ei ole yleensä muita pelkoon liittyviä ongelmia. Lievästi pelkäävien potilaiden hoi- dossa usein luottamuksen rakentaminen ja potilaan informointi auttavat toimenpiteen suorittamista eikä suuria valmisteluja pelon hallintaan tarvita. Fobiataustaiset potilaat pelkäävät määriteltyä ärsykettä, joka voi haitata tai estää hoidon toteuttamista. Hammas- hoitopelkoisella potilaalla voi olla mielenterveydenhäiriö, joka lisää hänen ahdistustaan ja pelkoaan. Esimerkiksi vastaanotolla oleva ärsyke voi laukaista posttraumaattisen stressi- reaktion. Pitkään hoitoa vältelleet potilaat voivat kokea suunnitellun hoidon liian ylivoi- maiseksi tai raskaaksi etenkin tilanteissa, joissa potilaalle on tehtävä paljon hoitoa. (De Jongh ym. 2005)
Van Houtemin ym.:n (2017) kaksostutkimuksessa luokiteltiin hammashoitopelkoon liitty- vää 28:aa ärsykettä kyselylomakkeella. Tutkimuksessa tehtiin faktorianalyysi, josta havait- tiin pelon kolme eri alaluokkaa: invasiivisen tai kivuliaan toimenpiteen pelko, hallinnan menettäminen ja fyysiset tuntemukset.
2.5 Hammashoitopelon vaikutukset
Hammashoitopelko on yksi tekijöistä, jonka on huomattu vaikuttavan hammashoitokäyt- täytymiseen. Hammashoitopelko on erityisesti yhteydessä hammashoidon välttämiseen.
Suomessa hammashoidon lisääminen sairausvakuutuksen piiriin on mahdollisesti osa- syynä pelon ikävaihteluihin (Liinavuori ym. 2016), mutta se on voinut myös vaikuttaa käyntitiheyteen ja käyntimäärään (Pohjola 2009). Pelkopotilaat eivät usein hakeudu sään- nöllisesti hammashoitoon vaan tulevat vastaanotolle akuuttien vaivojen vuoksi. Kuitenkin kannattaa muistaa kuten aiemmin todettiin, että potilaat voivat olla motivoituneita suun
terveyden kohentamiseen, mutta hoitoon hakeutuminen on vaikeaa pelon vuoksi (Mil- grom ym. 2009, 12).
Hammashoitopelolla on negatiivinen vaikutus suun terveyteen. Hammashoitopelkoisilla on todettu suurempi hoidontarve pelkäämättömiin verrattuna (Schuller ym. 2003, Pohjola 2009, Kanaffa-Kilijańska ym. 2014, Dobros ym. 2014). Hammashoitopelkoisilla on kliinisis- sä tutkimuksissa todettu enemmän karieksen vaurioittamia pintoja ja hampaita sekä pois- tettuja hampaita. Verrattuna hammashoitoa pelkäämättömiin, heillä on vähemmän täyt- teitä. Kuitenkaan hampaiden tai pintojen karioitumista, puuttumista tai korjaamista mit- taavien DMFT – ja DMFS-indeksien välillä ei havaittu eroja. Vanhemmissa ikäluokissa ha- vaittiin ero toiminnallisissa hampaissa, pelkäävillä oli aiemmin poistettu enemmän ham- paita korjaamisen sijaan kuin pelkäämättömillä. (Schuller ym. 2003) Hammashoitopelolla on havaittu vaikutus myös suun parodontologiseen ja endodonttiseen terveyteen. Radio- logisessa tutkimuksessa havaittiin hammashoitopelkoisilla enemmän luureunan vetäyty- mistä sekä periradikulaarisia leesioita luussa verrattuna muihin tutkittaviin (Hakeberg ym.
1993). Lisäksi pelkäävillä potilailla on havaittu enemmän hammaskiveä (Kanaffa-Kilijańska ym. 2014).
Pelon vaikutus omahoidon tasoon on tutkimuksissa todettu vaihtelevaksi. Esimerkiksi pe- lolla ei ollut tutkimuksessa vaikutusta omahoitotottumuksiin kuten hampaiden harjaami- seen tai hammasvälien puhdistukseen, mutta pisteyttäessä hygienian tasoa, pelkäävät tutkittavat saivat matalampia arvoja verrattuna pelkäämättömiin (Schuller ym. 2003).
Pohjolan ym.:den tutkimuksessa hammashoitopelon havaittiin olevan yhteydessä hei- kompaan omahoitoon, tupakointiin ja poikkeaviin ruokailutottumuksiin ensimmäisen vuo- den yliopisto-opiskelijoilla Suomessa (Pohjola ym. 2016).
Hammashoitopelon on havaittu heikentävän myös elämänlaatua. Suomalaisessa tutki- muksessa havaittiin ero elämänlaadussa OHIP-14 kyselyssä, jos tutkittavalla oli 20 ham- masta tai enemmän (Pohjola ym. 2009). Pohjolan tutkimuksessa tämä näkyi voimakkaasti pelkäävien tutkittavien raportoivan enemmän vaivoja psyykkisen haitan, psyykkisen epä- mukavuuden, vajaakykyisyyden ja kivun osa-alueilta verrattuna muihin tutkittaviin, joilla oli yli 20 hammasta (Pohjola ym. 2009). Hammashoitopelkoisten potilaiden hoitamisen on huomattu parantavan elämänlaatua hammashoitopelon vähentyessä (Vermaire ym.
2008).
Cohenin ym. vuoden 2000 tutkimuksessa haastateltiin nukutushammashoitoklinikan poti- laita. Potilaat kertoivat hammashoitopelon vaikuttavan heidän elämään monin tavoin.
Tutkimuksessa raportoitiin pelkopotilaiden välttävän hammaskipua aiheuttavia ruokia, turvautuvan itselääkitykseen suuongelmien ilmetessä, tehostavan omahoitoa vastaanot- tokäynnin välttämiseksi, kärsivän univaikeuksista ja välttävän sosiaalista kanssakäymistä ennen vastaanotolle menemistä. Lisäksi pelko aiheutti häpeää potilaille. Suun kivun ker- rottiin rajoittavan joskus potilaiden kykyä nauttia harrastuksista ja heikentävän työkykyä.
(Cohen ym. 2000)
2.6 Kvalitatiivinen tutkimus ja Grounded teoria
Kvalitatiivisella eli laadullisella tutkimuksella pyritään tutkimaan ilmiöiden syy-seuraus–
suhteita ja luonnetta. Tutkimus rakentuu aikaisemmista tutkimuksista ja niistä tehdyistä teorioista, hankitusta tai tuotetusta aineistosta ja tutkijan tekemästä ajattelusta ja päätte- lystä (Töttö, 9-20; ref Saaranen-Kauppinen ja Puusniekka 2006). Kvalitatiivisessa tutkimuk- sessa voi olla kvantitatiivisia eli määrällisiä piirteitä, esimerkiksi kvalitatiivisessa tutkimuk- sessa voidaan hyödyntää kvantitatiivisia mittaustuloksia. Kvantitatiivisessa tutkimuksessa voi olla kvalitatiivisia piirteitä. Tutkimusasetelmat eroavat kuitenkin kvalitatiivisessa ja kvantitatiivisessa tutkimuksessa. Kvalitatiivista tutkimusta voi luonnehtia hypoteesitto- maksi, aineistolähtöiseksi ja narratiiviseksi. Aineiston koko on yleensä pienempi verrat- tuna kvantitatiiviseen tutkimukseen (Eskola ja Suoranta 2000, 13-24; Hirsjärvi 2004, 151- 155; ref Saaranen-Kauppinen ja Puusniekka 2006).
Metsämuuronen 2006 viittaa kirjassaan ”Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistie- teissä” Silvermanin 1993 kirjaan ”Interpreting qualitative data: methods for analysing talk, text and interaction” verratessaan kvalitatiivisen ja kvantitatiivisen tutkimuksen aineiston analysointimenetelmiä. Kvalitatiivisessa tutkimuksessa havainnointi on olennainen osa tutkittavan asian ymmärtämistä. Lisäksi aineistossa esiintyviä kategorioita pyritään ym- märtämään laskemisen sijaan. Kvalitatiivisten tutkimusten haastatteluissa keskitytään avoimiin kysymyksiin eivätkä haastattelun kysymykset ole strukturoituja. Haastattelusta voidaan tehdä puheen aukikirjoittaminen eli litterointi analyysiin. (Silverman 1993; ref Metsämuuronen 2006)
Kvalitatiivinen tutkimus sopii, kun tutkitaan ilmiöiden yksityiskohtaista rakennetta ja yksit- täisten toimijoiden merkitystä. Toisaalta kvalitatiivinen lähestyminen aiheeseen on mah- dollisuus, kun ei ole mahdollista järjestää koetta tai kontrolloida kaikkia vaikuttavia teki- jöitä. Lisäksi joskus ei voida järjestää koetta joidenkin asioiden syy-seuraus -suhteen sel- vittämiseksi, jolloin Grounded teoria-tutkimus (GT) on parempi vaihtoehto. (Syrjälä 1994, 12-13; ref Metsämuuronen 2006)
Kvalitatiivinen tutkimus voi olla aineisto- tai teorialähtöistä. GT-tutkimus on pääosin ai- neistolähtöinen (Metsämuuronen 2006). GT-tutkimus soveltuu teorian luomiseen silloin, kun tutkittavasta asiasta ei ole paljoa tietoa tai halutaan tuoda uutta näkökulmaa jo tie- dettyyn asiaan (Goulding 2002).
Metsämuuronen (2006) kuvaa GT-tutkimuksen kulkua Rostilan (1991) teoksen pohjalta.
Työ aloitetaan määrittämällä käsite-indikaattori–malli, jolla ohjataan koodausta. Koodaus on kategorioiden luomista ja nimeämistä, eikä aineistoa ole välttämättä jäsennelty ennak- koon. Indikaattorien samankaltaisuudet, erilaisuudet ja merkitykset toisiinsa korostuvat vertaillessa niitä toisiinsa. Yhteneväiset indikaattorit muodostavat kategorian. Kategoriat saavat uusia ominaisuuksia koodien täsmentyessä uusilla indikaattoreilla. Lopulta katego- riaan ei voida liittää uusia omaisuuksia, jolloin puhutaan kategorian saturoitumisesta. Riit- tävästi saturoitunut kategoria ohjaa tutkimusta. Kategorioista pyritään muodostamaan ydinkategorioita, jotka kokoavat koko aineistoa. Tämä vaihe on tärkein vaihe GT-tutki- muksessa teorian muodostuksessa. (Rostila 1991; ref Metsämuuronen 2006)
2.7 Grounded teoria hammashoitopelon tutkimuksissa
Aikaisemmissa hammashoitopelkoa tutkivissa GT-tutkimuksissa noudatettiin GT-tutki- mukselle tyypillistä mallia, jossa muodostuneilla kategorioilla oli omat alakategoriansa, joilla taas oli oma koodinsa. Jokaiseen koodiin liittyi pätkä haastattelusta. Kategorioita muodostettiin, kunnes ei löydetty uusia kategorioita, eli aineisto todettiin saturoituneek- si. Tutkimuksissa muodostettiin yhdistävä teema kategorioihin perustuen.
Kulich ym.:n 2000 ja 2003 tutkimuksissa tehtiin GT-tutkimus 15:sta pelkoklinikalla hoidon aloittaneelle potilaalle. Aineistona tutkimuksissa oli videoitu haastattelu, joka litteroitiin.
Tutkimuksissa tehtiin 30 potilashaastattelua, jokaista potilasta haastateltiin kaksi kertaa.
Potilaille tehtiin ensin sisäänottohaastattelu, jossa kysyttiin pelon synnystä, hammashoi- tokokemuksista, käytöksestä hammashoidossa, muista fobioista ja psykologisista ongel- mista, yleisterveydellisistä ja psykologisista sairauksista sekä potilaan odotuksista ja moti- vaatiosta hammashoitoa kohtaan. Toinen haastattelu oli terapeuttinen keskustelu, jossa annettiin tukea ja neuvoja hammashoitoon liittyvän pelon hallintaan. Lisäksi tavoitteena oli tutkia ja varmistaa potilaan odotuksia hammashoidosta. Lopuksi hammaslääkäri ja po- tilas kävivät läpi potilaan tulevaa hoitoa. Potilaiden haastattelun lisäksi haastateltiin poti- laiden kanssa keskustelleita hammaslääkäreitä enintään 24 tuntia jokaisen haastattelun jälkeen. Hammaslääkärien haastattelussa kysyttiin heidän tuntemuksiaan, ajatuksiaan ja tekojaan potilashaastattelujen alussa, keskivaiheessa ja haastattelun jälkeen. Lisäksi heitä pyydettiin kertomaan havaintojaan potilaan ajatuksista, tuntemuksista ja haastattelun ai- kana tekemistä asioista. Vuoden 2000 tutkimuksessa tutkittiin potilaan ja lääkärin vuoro- vaikutuksen tekijöitä, 2003 tutkimuksessa aineistoa lähestyttiin potilaslähtöisen hoitomal- lin kehittämisessä. (Kulich ym. 2000, Kulich ym. 2003)
Kulichin ym.:n (2000) tutkimuksessa perehdyttiin pelkopotilaan tuntemuksiin ja hammas- lääkärin vuorovaikutustaitoihin aineistoa tulkitessa. Muodostuneet kategoriat käsittelivät potilaan verbaalisia ja nonverbaalisia eleitä, potilaan pelkoon liittyviä tuntemuksia, ham- maslääkärin vuorovaikutustaitoja ja toimintaa ammattilaisena. Tutkimuksessa korostui hammaslääkärin ja potilaan välille syntyvä yhteenkuuluvuuden tunne ja tämän ylläpito.
Tämä näkyi tutkimuksen teemassa, jossa yhteenkuuluvuuden tunne perustuu vuorovaiku- tuksen harmoniaan ja sopusointuun. (Kulich ym. 2000)
Kulichin ym.:n (2003) tutkimuksen tarkoituksena oli perehtyä potilaslähtöisiin hoitomallei- hin pelkopotilaiden hoidossa. Tuloksissa korostui hammaslääkärin ihmislähtöinen lähesty- minen potilas-lääkäri–vuorovaikutukseen. Tutkimuksessa kategorioiksi muodostui ham- maslääkärin positiivinen asennoituminen ihmisiin ja positiivinen näkemys potilaskontak- tista. Myönteisiksi asioiksi koettiin hammaslääkärin ihmisystävällinen asenne, potilaan kunnioittaminen, hammaslääkärin inhimillisyys, yhteisymmärrys hoidosta ja tasapaino ammattimaisuuden ja luottamuksen luomisen välillä. Aineiston teemaksi nousi hammas- lääkärin holistinen tulkinta ja potilaan ymmärtäminen. Holistisella tulkinnan tarkoitetaan tässä yhteydessä potilaan pidättelemien tunteiden huomaamista ja huomioimista. (Kulich ym. 2003)
Abrahamssonin ym.:n (2002) aineistona oli 18 hammashoitopelkoon erikoistuneen klini- kan hoitoon tulevien pelkopotilaiden haastattelut. Haastatteluissa kysyttiin potilaiden ku- vauksia hammashoitopelosta ja hammashoitokokemuksista. Heille kuvailtiin erilaisia ham- mashoitotilanteita. Sen jälkeen potilaat kuvailivat tuntemuksia, ajatuksia ja toimintata- poja tilanteeseen liittyen. Lisäksi käytiin läpi hammashoitopelon hallintamenetelmiä ja pe- lon seurauksia. Tutkimuksessa kategorioiksi nousivat: hammashoidon kokeminen henkeä uhkaavana, potilaan haavoittavaisuus ja tuen puute hammaslääkäriltä. Näistä kategori- oista hammashoidon kokeminen henkeä uhkaavaksi nousi merkittävimmäksi kategoriaksi, koska se kuvaili parhaiten tutkittavien kokemuksia hammashoidosta. Tutkimuksessa ha- vaittiin potilaiden olevan noidankehässä hammashoidon suhteen. Negatiiviset oletukset hammashoidosta ja hammashoitopelko lisääntyvät ajansaatossa eikä potilas pysty hallit- semaan pelkoansa. (Abrahamsson ym. 2002)
Morhed Hultvall ym. 2010 tekivät GT-tutkimuksen kognitiivisen terapian läpikäyneiden hammashoitopelkoisten potilaiden säännöllisen hammashoidon tekijöistä. Aineistona tut- kimuksessa oli haastatteluista tehdyt litteroinnit. Esiin nousseet kategoriat olivat: vaikutus elämänlaatuun, turvallisuuden tunne, potilaan toimet ja esteet hammashoidolle. Esimerk- kinä koodista on rahan menetyksen pelko, joka koodaa talous-alakategoriaa. Talous-kate- goria on taas esteet hammashoidolle kategorian alakategoria. Aineiston teemaksi nousi- vat luottamus omiin kykyihin ja kunnioittava hoitohenkilökunta. Tutkimuksen teemaan päästiin tutkimalla pelon hallintaa. Turvallisuudentunne nousi ratkaisevammaksi tekijäksi.
Turvallisuudentunteeseen liittyy tieto toimenpiteestä, tilanteen hallinta ja kunnioittava käytös henkilökunnalta. (Morhed Hultvall ym. 2010)
Bernson ym. 2011 haastattelivat 14:sta hammashoitopelkoista henkilöä. Haastateltavat kävivät säännöllisesti hammashoidossa ja heidän hammaslääkärinsä oli todennut heidät hammashoitopelkoisiksi. Haastattelut videoitiin ja litteroitiin. GT-analyysin tekijöillä ei ol- lut ammattiosaamista hammaslääketieteestä. Kategorioita tutkimuksessa oli: päänsisäi- nen kamppailu, luottamuksellinen vuorovaikutus hammashoitohenkilökunnan kanssa, ti- lanteen hallitseminen ja sosiaalisen tuen etsiminen ja/tai saaminen. Esimerkiksi päänsisäi- sessä kamppailussa potilas käsittelee ristiriitaisia tunteita hammashoitotilanteesta. Alaka- tegoriat käsittelevät näitä tunteita. Alakategorioiksi nousi esiin loogisten argumenttien te-
keminen, hoitoa edeltävän pelon voittaminen, optimistinen ajattelu, pelon uudelleenarvi- ointi ja tilanteen sietäminen. Näiden pohjalta aineiston teemaksi nousi hammashoidon mahdolliseksi tekeminen yhdessä. Potilailla on useita eri keinoja hallita pelkoaan ja kestää hammashoitotilanteita. Yksi keinoista oli sisäinen kamppailu, mutta lopuissa keinoissa hammashoitohenkilökunta ja potilaan lähimmäiset ihmiset olivat tärkeässä osassa. Em- paattinen ja potilasta kunnioittava vuorovaikutus nousi potilaille tärkeimmäksi tekijäksi hammashoitopelon ymmärtämisen ohella. (Bernson ym. 2011)
3. Tavoite
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia GT-menetelmän käyttöä hammashoitopelon tutkimisessa ja GT-menetelmällä saatujen tulosten hyödyntämistä hammashoitopelon kliiniseen luokitteluun yksittäisen potilaan kohdalla. Aineistona tässä tutkimuksessa oli hammashoitopelkoisen potilaan diagnostisen haastattelun videoinnin litteroitu aineisto.
Hammashoitopelosta on tehty aiemmin GT-tutkimuksia, joissa ei ole verrattu tutkimusten tuloksia kliinisiin diagnostisiin menetelmiin kuten Seattlen malliin. Potilaan omien sanojen mukaan hänellä on jonkin asteinen hammashoitopelko ja vaikeuksia hakeutua hammas- hoitoon. Tutkimuskysymyksenä oli pelkopotilaan asennoituminen hammashoitoon ja hammashoidon esteet. Asennoituminen käsittää potilaan odotukset ja ajatukset tulevasta hammashoidosta sekä koetusta hoidosta. Tutkimuskysymys valittiin kuvailemaan potilaan hammashoitopelon sisäisiä vaikutuksia. Hammashoidon esteitä tutkimalla pyritään selvit- tämään aikaisemman hoidon välttämisen sisäisiä ja ulkoisia syitä. GT-menetelmällä saa- tuja tuloksia verrattiin hammashoitopelon kliinisiin luokittelumenetelmiin kuten Seattlen malliin. Potilaan pelkoa luokiteltiin tehdyn diagnostisen haastattelun sisällön perusteella eikä luokittelussa hyödynnetty potilaan täyttämiä hammashoitopelon kvantitatiivisia mit- tareita.
4. Aineisto ja menetelmät
Tämän tutkimuksen koehenkilö on hammaslääkäri Pirjo Kurjen väitöskirjaa varten tehtä- vän tutkimuksen tapauspotilas, jonka pelko Modified dental anxiety scale –mittarilla
(MDAS) mitattuna oli 13/25 (Humphris ym. 1995). Tapauspotilas oli 80-luvulla syntynyt itäsuomalainen mies,joka oli tullut lähetteellä Itä-Suomen yliopiston hammasklinikalle hoitoon hammashoitopelon vuoksi.
Potilaan hammashoitoon liittyvän ahdistuksen määrityksessä käytetyssä MDAS-mittarissa potilas vastaa viiteen eri kohtaan, jossa kysytään seuraavat kysymykset: ”Jos olisit me- nossa huomenna hammaslääkärin vastaanotolle hoidettavaksi, miltä sinusta tuntuisi? Jos istuisit odotushuoneessa, miltä sinusta tuntuisi?Miltä sinusta tuntuisi, jos hammaslääkäri olisi juuri aloittamassa hampaasi poraamisen? Jos sinulta oltaisiin poistamassa hammas- kiveä, miltä sinusta tuntuisi?Jos ylätakahampaan aluetta oltaisiin puuduttamassa, miltä sinusta tuntuisi?” Potilas vastaa jokaiseen kohtaan viidestä eri vaihtoehdoista, jotka ovat väliltä ”En tuntisi itseäni hermostuneeksi” (1 piste) ”Olisin äärimmäisen hermostunut” (5 pistettä). Mittarissa potilas pisteytetään väliltä 5-25. Tämän tapaustutkimuksen potilaalla pelko oli 13 eli kohtalainen hammashoitopelko. (Humphris ym. 1995)
Potilaalle tehtiin diagnostinen tutkimushaastattelu osana hammaslääkäri Pirjo Kurjen väi- töskirjaan liittyvään tutkimukseen. Diagnostinen haastattelu on strukturoitu kliininen haastattelu, jossa saadaan tietoa pre- ja postoperatiivisesti eikä haastattelu itsessään ole diagnostinen (Öst ja Skaret 2013, 36). Haastattelussa pyritään selvittämään pelkoa ylläpi- tävä tekijä ja haastattelun lopussa arvioidaan potilaan motivaatiota hammashoitopelon voittamiseksi.
Potilasta kohdeltiin asiallisesti ja ymmärtäväisesti. Avointen kysymysten avulla pyrittiin selventämään potilaan suhdetta hammashoitoon ja mahdollisia pelon taustalla olevia seikkoja. Tutkija kuunteli haastattelua aktiivisesti ja hänen vastauksissaan potilaan sa- noma asia palautettiin muuntelematta. Potilas täytti haastattelun aikana tutkimukseen liittyviä kyselylomakkeita, joita olivat taustatietolomake, VAS-mittari (Visual analogue scale), OHIP-14 -kysely (Oral Health Impact Profile), STAI-1 -kysely (Spielberg State and Trait Anxiety) ja IDAF-4C+ -mittari (Index of Dental Anxiety and Fear). Haastattelussa käy- tiin läpi näitä lomakkeita. Haastattelun kulku pyrittiin pitämään luonnollisena ja keskuste- lussa edettiin potilaan johdolla. Tilanteessa haastattelija pyrki olemaan johdattelematta tutkittavaa. Haastattelussa tutkijan asema ei ole hammaslääkäri vaan tutkija, vaikka tut- kija olisikin hammaslääkäri.
Haastattelutila oli rauhallinen ja tapauspotilas oli tutkijan kanssa kaksin huoneessa. Haas- tattelutila sijaitsi hammaslääketieteen käytävän toimistossa. Huone ei ollut äänieristetty, jolloin huoneeseen kuului ulkopuolisia ääniä. Ei voida sanoa onko haastattelutilanne vai- kuttanut potilaaseen ja hänen vastauksiinsa. Esimerkiksi potilaan asenne hammaslääkä- reitä kohtaan pystyisi vaikuttamaan hänen vastauksiensa sisältöön, koska haastattelija on hammaslääkäri.
Tapauspotilaan haastattelu videoitiin ja litteroitiin analyysia varten. Analyysi suoritettiin kvalitatiitivisella GT-menetelmällä. GT-tutkimuksen periaatteena on aiheen lähestyminen puhtaasti aineistolähtöisesti, mutta tutkijan aiemman tieto- ja kokemuspohjan sulkemi- nen pois kokonaan on mahdotonta (Saaranen-Kauppinen ja Puusniekka 2006). Tässä ana- lyysissa GT-tutkimus tehtiin ennen kirjallisuuskatsauksen tekoa, mutta analyysin tekijällä oli aikaisempaa tietoa hammashoitopelkoon liittyen ja oli perehtynyt aiempiin hammas- hoitopelkoon liittyviin GT-tutkimuksiin.
Analyysi
Analyysia aloittaessa tutkimusongelmaksi valittiin hammashoitopelon vaikutus elämään ja pelkoa ylläpitävät tekijät. Aineiston analyysi aloitettiin havaintojen eli indikaattorien kir- jaamisella aineiston osista. Indikaattorien pituudet olivat noin 1-3 lauseen pituisia ja olivat pääosin potilaan vastauksia haastattelijalle. Indikaattorien valinnassa keskityttiin potilaan vastauksiin ja vastausten sisältöön, haastattelijan vastaukset ja kysymykset jätettiin indi- kaattorien ulkopuolelle. Indikaattoreille annettiin niiden sisältöä kuvaileva nimi. Kuvauk- sien teossa nimeäminen keskittyi tutkimusongelmaan eli hammashoitopelon vaikutuksiin ja sen tekijöihin. Joitakin aineiston osia pystyi kuvailemaan usealla eri tavalla. Esimerkkinä indikaattorista ja kuvauksista on potilaan vastaus: ”Tässä välissä en ole käynyt missään [hammashoidossa]. Olisiko kahdesta hampaasta lohjennut pienet palat, mutta kun miettii niin ne [hampaat] eivät ole menneet jauhoiksi”, joka sai seuraavat kuvaukset: hoidon vält- tely, hoidon tarve ja hoidon tarpeen aliarviointi. Indikaattoreista tehdyt kuvaukset kirjat- tiin litteroidun haastattelun word-dokumentin kommenttikenttään, jotta pystyttiin yhdis- tämään kuvaukset ja indikaattorit. Aineisto käytiin läpi haastattelun kulun mukaan useaan kertaan, kunnes ei pystytty lisäämään kuvauksia löydettyihin indikaattoreihin. Tässä vai- heessa joillekin indikaattoreille annettiin samanlainen kuvaus eli tehtiin aineiston kooda- usta.
Saatuja indikaattoreita ja kuvauksia verrattiin toisiinsa. Jatkettiin samankaltaisten indi- kaattorien yhdistämisellä toisiinsa ja havaittiin joidenkin kuvausten toistuvan useaan ot- teeseen. Saatuja kuvauksia yksinkertaistettiin, esimerkiksi jatkuva hoidon tarve -kuvaus muuttui hoidon tarpeeksi. Lisäksi karsittiin kuvauksia, joiden ei havaittu liittyvän tutkimus- ongelmaan. Esimerkkinä tästä oli porauksen syvyys -kuvaus, vaikka potilas puhui tästä haastattelun aikana, asian huomattiin olevan epäolennainen pelon kannalta. Tässä vai- heessa saatuja kuvauksia laskettiin erilliseen word-dokumenttiin, havaittiin joidenkin ha- vaintojen toistuvan useammin kuin muut. Kuitenkin tutkimuksen edetessä huomattiin tä- män tyyppisen laskennan osoittautuneen tarpeettomaksi, useasti toistuvat kuvaukset nä- kyivät indikaattorien ja kuvauksien vertailussa toisiinsa.
Kategorioiden muodostaminen alkoi kuvausten ryhmittelyllä. Tämä prosessi tehtiin erilli- sessä word-dokumentissa. Samankaltaisia kuvauksia yhdistettiin ja tälle ryhmällä keksit- tiin kuvaileva nimi. Alakategorioita nimettiin uudelleen, yhdistettiin ja karsittiin tutkimuk- sen edetessä. Alakategoriat saivat ominaisuuksia, kunnes alakategorioihin ei pystytty liit- tämään uusia ominaisuuksia. Todettiin alakategoriat saturoituneeksi. Lopulta saatiin yh- deksän kuvailevaa alakategoriaa. Kategoriat luotiin vertaillessa saatuja alakategorioita toi- siinsa ja miettiessä niiden keskinäistä suhdetta. Kategorioita saatiin kolme ja jokaiseen ka- tegoriaan kuului kolme alakategoriaa. Alakategorioiden luomisen loppuvaihe ja kategori- oiden luominen tehtiin yhdessä GT-tutkimusta valvoneen hammaslääkäri Pirjo Kurjen kanssa.
Aineiston teema rakentui saatujen kategorioiden ympärille. Tunnistettiin kolme saatua kategoriaa ydinkategorioiksi. Teemaa nimetessä pyrittiin muotoilemaan potilaan pelkoa mahdollisemman hyvin kuvaava nimi.
Kuvio 1 Grounded teoria -analyysin kulku
Opinnäytetyön tuloksia esitellessä hyödynnetään suoria lainauksia potilaan haastatte- lusta. Lainauksia on muunnettu kirjakielimäisempään suuntaan, jotta haastateltavaa ei voi tunnistaa. Tutkimuksissa esiteltävät lainaukset valittiin mahdollisimman kuvaaviksi kate- gorioita esitellessä.
5. Tulokset
Analyysissa saatiin aineiston teemaksi ”Avuttomuuden tunne ja hoidosta selviytyminen”.
Lisäksi saatiin kolme kategoriaa: ”Hoidon aikainen pelko”, ”Pelon vaikutus hoitoon ja suun terveyteen” ja ”Potilaan odotukset hammashoidosta”. Jokaisella kategorialle on omat ala- kategoriansa. Kuviossa 2 havainnollistetaan teeman, kategorioiden, alakategorioiden ja koodien suhdetta toisiinsa.
Tutkimusongelma Aineiston jako indikaattoreihin
Kuvauksien liittäminen indikaattoreihin
Yhteneväisten indikaattorien nimeäminen samanlaisesti
Saatujen indikaattorien yhdistäminen ja
ryhmittely
Alakategorioiden muodostaminen yhteneväisistä indikaattoreista
Ominaisuuksien liittäminen alakategorioihin
Alakategoriat eivät saa enää uusia ominaisuuksia
Alakategorioiden vertailu ja niiden välisten suhteen
tutkiminen
Ydinkategorioiden muodostuminen
Ydinkategorioiden vertailu ja niiden
välisten suhteen tutkiminen
Aineiston teeman luominen
5.1 Tutkimuksen teema
Aineiston teemaksi nousi ”Avuttomuuden tunne ja hoidosta selviytyminen”. Potilas kokee tilanteensa toivottomaksi johtuen tehottomaksi kokemastaan hammashoidosta. Potilasta on hoidettu useaan otteeseen, mutta hoidolla ei ole ollut pitkäaikaisia vaikutuksia. Potilas välttää mieluiten hammashoitotilanteita, mutta hän hakeutuu hoitoon suun oireillessa.
Hoitotilanne on epämiellyttävä, jos tehdään kivuliaita toimenpiteitä. Potilas toivoo, että suu saataisiin hoidettua oireettomaksi, mutta hän ei odota hoidolla olevan suurta vaiku- tusta lähtötilanteeseen.
5.2 Kategoriat
Ensimmäinen kategoria Hoidon aikainen pelko kuvaa potilaan tuntemuksia, kun hänen suutaan hoidetaan. Tällä ydinkategorialla on kolme alakategoriaa.
Huonot kokemukset
Huonot kokemukset ovat yksi potilaan pelon taustalla oleva ja pelkoa ylläpitävä tekijä. Po- tilas kuvailee aikaisempia hammashoitokokemuksia seuraavasti: ”Kaikki [hammashoito- käynnit] ovat olleet yhtä kauheita”. Potilaalta kysyessä aikaisemmista hyvistä hammashoi- tokokemuksista, potilas vastaa: ”Ne missä ei ole porattu tai revitty hampaita irti”. Kipu ja hoidon kesto ovat erityisesti yhteydessä huonoihin muistikuviin: ”Ne [toimenpidekäynnit]
tuntuivat kestävän aina hirveän pitkään ja poraaminen aiheutti kipua”. Vaikkakin kipu ja hoidon kesto ovat suuressa osassa huonoja kokemuksia, potilaalla on esiintynyt ongelmia henkilökunnan kanssa. Potilas myös mainitsee erityisesti tilanteen, jossa hammaslääkäri turhautuu puudutuksen epäonnistuessa ”Hammaslääkärin kanssa tuli ihan yhteenotto, ja hän karjui naama punaisena, ettei ollut kolmeenkymmeneen vuoteen nähnyt [tai] kuullut- kaan että puudutukset eivät toimi ”.
Haastattelussa kipu nousi merkittävään asemaan keskustellessa potilaan hammashoitope- losta. Alakategoria Kipu hammashoidossa yhdistää hammashoidon aikana esiintyvää ki- pua joko oireiluun tai hoitotapahtumaan liittyen. Hoitotoimenpiteistä potilas muistaa puudutuksen tehossa esiintyneen ongelmia, mikä on johtanut kivun tuntemiseen ja toi- menpiteen pitkittymiseen. Esimerkkinä tästä potilas mainitsee ongelmallisen viisauden- hampaan poiston: ”Esimerkiksi viisaudenhampaan poisto, en muista kuinka kauan siitä oli
aikaa, kesti varmaan kolme tuntia. Siinä kävi kaksi hammaslääkäriä katsomassa, mitä tu- lisi tehdä, kun [potilas] ei pysy paikoillaan ja ien oli revitty jo auki sen verran että [toimen- pidettä] ei voitu jättää kesken. Muistan että hammaslääkäri sanoi, että laitetaan lisää puudutusta, vaikka oli laitettu kaikki mitä sai laittaa. Laita niin paljon, pakko se [hammas]
on pois saatava. Oli kulunut jo pitkään ja oli tunnoton olo, mutta kipu ei hävinnyt koko- naan.” Hammashoitotilannetta on joskus vaikeuttanut oireiluun liittyvä kipu.
Odotus ja hoidon kesto -alakategoria liittyy hoidon aikaiseen odotukseen, minkä potilas mainitsee usein vaikeaksi hammashoidossa. Potilas kuvaa kivun odotusta seuraavasti:
”Mutta se kun odottaa milloin vihlaisee ja kun tuntuu että tästä selviää niin se [hammas- lääkäri] tökkää sinne jonnekin” ja ”Pulssi nousee varmaan viiteensataan – rystyset val- keana odotan, että milloin vihlaisee”. Pitkät hoitotilanteet eivät ole mieluisia potilaalle, jolloin hyvin kivulias mutta nopea toimenpide tuntuu mieluisalta potilaalle: ”Jos operaatio olisi ohi sekunnissa, niin saa koskea minun puolestani niin paljon, että taju lähtee”.
Pelon vaikutus hoitoon ja suunterveyteen
Hammashoitopelko on vaikuttanut hammashoidon toteutukseen ja hoitoon hakeutumi- seen potilaan kohdalla. Toinen kategoria Pelon vaikutus hoitoon ja suunterveyteen -kate- goria käsittelee hammashoitopelon vaikutusta elämään ja sen seurauksia.
Hammashoitopelkoiset potilaat ovat haastava potilasryhmä eikä haastateltu potilas ole poikkeus. Luottamus ja vuorovaikutus -alakategoria erittelee tarkemmin potilaan koke- muksia ja odotuksia hammashoitohenkilökuntaan, erityisesti hammaslääkäreihin, liittyen.
Potilaalla on esiintynyt aiemmin ongelmia vuorovaikutuksessa henkilökunnan kanssa. Esi- merkiksi eräs hammaslääkäri on todennut, että potilasta ei ole kannattavaa hoitaa: ” Yksi hammaslääkäri kertoi minulle, kun pyysin lähetettä minne tahansa [hoitoon], että se olisi yhteiskunnan varojen väärinkäyttöä”. Huonot vuorovaikutuskokemukset eivät ole kuiten- kaan antaneet potilaalle kuvaa, ettei hammashoitohenkilökunta ole ammattitaitoinen:
”Kyllä minä luotan, että jokainen ammattilainen, joka tuonne [suuhun] sorkkii ei tahallaan [satuta] – mutta se että kun koskee niin koskee”. Potilas kuvailee henkilökunnan asen- netta potilaan aikaisempia kokemuksia kohtaan: ”Osa kuvittelee että pelleilen, kun selitän naama valkeana näitä asioita”.
Potilas kertoo hammashoidon olevan epäsäännöllistä ja hoitoon hakeutuminen on vai- keaa hänelle. Hoidon välttely johtuu potilaan esteistä hakeutua hammashoitoon, mitkä tässä tapauksessa ovat hammashoitopelko ja pessimistiset odotukset hoidon tuloksista.
Potilas ei käy säännöllisesti hammastarkistuksissa tai -hoidossa: ”Siitä on tosiaan useampi vuosi aikaa, kun olen viimeksi käynyt hammaslääkärissä. Silloin tehtiin nukutuksessa niin sanottu täysiremontti”. Tutkijan kysyessä onko pelko aiheuttanut vaikeuksia varata oma- toimisesti aikaa hammashoitoon, potilas vastaa myöntävästi.
Hoidon välttely on johtanut Suun terveyden huonontumiseen. Potilas myöntää säännölli- semmän hammashoidon olevan parempi vaihtoehto hänen tilanteessansa: ”Jos puolen vuoden välein kävisi [hoidossa], niin varmaan pääsisi paljon helpommalla, mutta kun se [käyntiväli] on tuo neljä-viisi vuotta”. Haastattelussa potilas kertoo esiintyneistä ham- masongelmista. Hampaat ovat oireilleet, mutta joskus potilas ei näe syytä hakeutua hoi- toon: ”Tässä välissä en ole käynyt missään [hammashoidossa]. Olisiko kahdesta ham- paasta lohjennut pienet palat, mutta kun miettii niin ne [hampaat] eivät ole menneet jau- hoiksi”.
Potilaan odotukset
Kolmas kategoria Potilaan odotukset hammashoitokäynnin kulusta ja hoidon vaikuttavuu- desta vaikuttavat potilaan hakeutumiseen hammashoitoon. Potilaan aikaisemmat koke- mukset ovat vaikuttaneet hänen käsitykseensä negatiivisesti, potilas on melko pessimisti- nen hoidon tehosta ja odottaa hammashoitokäynnin olevan epämiellyttävä kokemus.
Vaikka potilaalla on useita esteitä hoitoon hakeutumiseen, hän haluaa suun hoidettavan kuntoon ja hakeutuu joskus hoitoon. Potilaan oma toive -alakategoria käsittelee potilaan mieltymyksiä ja ratkaisuja hoidon suorittamisesta. Potilas on muun muassa kokeillut ham- maslääkärin suosittelemaa nukutushammashoitoa, koska rauhoittavilla esilääkkeillä ei saatu haluttua vaikutusta: ”Kirurgi tuumasi, että varataan nukutusaika, kun kaveri [poti- las] ei pysy tässä paikoillaan. Tästä talosta ei löydy jämäkämpiä [esi]lääkkeitä.”, ”[Esilääk- keestä] lähti silmät ajelemaan eri nurkkiin ja alkoi naurattamaan, mutta kipu lähtenyt pois”. Potilas mainitsee myös, että mahdollisimman lyhyet toimenpideajat olisivat hänelle mieluisempia: ”Jos operaatio olisi ohi sekunnissa, niin saa koskea minun puolestani niin
paljon että taju lähtee”. Jonkin sortin arvio jäljellä olevan hoidon kestosta olisi myös poti- laalle mieluisa: ”Se sellainen, että tietäisi missä vaiheessa ollaan menossa suurin piirtein.
Tietäisi kuinka kauan pitää yrittää olla”.
Potilaan kokemukset hoidon tuloksista ovat olleet huonoja ja hoidolla on ollut heikko vai- kutus. Hoidon vaikuttamattomuus -alakategoria liittyy suunterveyden heikentymiseen hoidosta riippumatta, potilaan mielestä hoidolla ei ole pitkäaikaisia hyviä vaikutuksia. Po- tilas ei mainitse haastattelussa hammashoidon onnistumisista, vaan kuvailee erään tunte- muksiaan seuraavasti: ”Kävin kerran ja paikka lohkesi jo seuraavalla viikolla. Tämä tuntuu turhalta, yritti mitä tahansa niin hampaat eivät pysy kasassa. Mielenkiinto [hoitoa koh- taan] lopahti”.
Potilas kokee, että hän ei pysty vaikuttamaan nykyiseen tilanteeseensa. Toivottomuuden tunne ja kyvyttömyys vaikuttaa -alakategoria kuvailee potilaan omia yrityksiä kohentaa suunterveyttä, johon ei liity käynti vastaanotolla. Hampaiden ja hammasvälien puhdista- misella kotona, eli hampaiden omahoidolla, pystytään ylläpitämään suunterveyttä. Potilas kuvaa suhtautumistaan omahoitoon seuraavasti: ”Emäntäkin aina sanoo, että harjaisit hampaitasi enemmän. Minä sanoin, että mitä enemmän harjaa, niin ne [hampaat] kulu- vat jo siitä. Tuntuu epätoivoiselta, teki mitä tahansa aina jostakin tai tulee reikiä. Tuntuu välillä turhalta se [hammas]harjan esittely”.
Huonot kokemukset • Ongelmat henkilökunnan kanssa
• Kivuliaat kokemukset
Hoidon aikainen pelko
Kipu hammashoidossa • Kipu poratessa
• Puudutuksen epäonnistuminen
• Hammasperäinen kipu
Odotus ja hoidon kesto • Kivun odotus
• Toimenpiteen kesto
Avuttomuuden tunne ja hoidosta selviytyminen
Luottamus ja vuorovai- kutus
• Ongelmat henkilökunnan kanssa
• Usko henkilökunnan taitoihin
Pelon vaikutus hoi- toon ja suun ter- veyteen
Hoidon välttely • Potilas ei käy säännöllisesti hoi- dossa
• Vaikeus varata aikaa
Suunterveyden huonon- tuminen
• Hoidon tarve
• Hammasperäiset ongelmat
Potilaan oma toive • Suun hoitaminen kuntoon
• Nukutushoito
• Lyhyet hammashoitokäynnit
Potilaan odotukset Hoidon vaikuttamatto- muus
• Hoidetut hampaat oireilevat
• Suun kunto ei kohene
Toivottomuuden tunne ja kyvyttömyys vaikuttaa
• Omahoito ei tehoa
• Ei selkeää ratkaisua tilanteeseen
Kuvio 2 Grounded teoria -analyysin tulokset
6. Pohdinta
Tässä laadullisessa tutkimuksessa sovellettiin GT-menetelmää tapauspotilaan diagnosti- seen alkuhaastatteluun. Tapauspotilas oli itäsuomalainen mies, jolla oli todettu hammas- hoitopelko. Potilas saapui Itä-Suomen yliopiston hammaslääketieteen opetusklinikalle hoitoon ja hänellä on taustalla useita epäonnistuneita hammashoitokäyntejä. Potilaan
hammashoidon esteitä ja hammashoitopelosta johtuvia asenteita hammashoitoon tutkit- tiin GT-menetelmällä, jolla saatiin kolme ydinkategoriaa ja näihin kolme alakategoriaa. Ai- neiston teemaksi muodostui Avuttomuuden tunne ja hoidosta selviytyminen, joka kuvaa asenteita ja kokemuksia hammashoidosta. Esteitä hammashoitoon hakeutumiselle olivat potilaan hammashoitopelko, heikko hoitovaste sekä huonot kokemukset hammashoito- henkilökunnan kanssa. Saaduilla tuloksilla pystyttiin myös luokittelemaan tapauspotilaan hammashoitopelkoa aikaisemmin kuvatuilla luokittelumenetelmillä.
Hammashoitopelkoisia potilaita tutkittaessa on tärkeää muistaa muut hoitoon hakeutu- misen esteet hammashoitopelon lisäksi. Hammashoitopelko voi yksin aiheuttaa välttämis- käytöksen, mutta ei aina kuten tässä tutkimuksessa. Haastattelussa kävi selkeästi ilmi, että potilas haluaa saada hammashoitoa, mutta esteet hammashoitoon hakeutumiselle tekevät tämän vaikeaksi. Miettiessä näiden suhdetta ”lähestymis-välttämis” -konfliktin näkökulmasta, välttämiskäytös on voimakasta, jolloin potilas lykkää hoitoa ja joskus vä- hättelee suun ongelmia (Dollard ja Miller, 1950; ref Milgrom ym. 2009, 11).
Hammashoitopelko kohdistui erityisesti kipuun ja haastattelun aikana potilas mainitsee tähän liittyvät asiat useaan otteeseen. Mainittu kipu ei ainoastaan liity toimenpiteeseen, vaan myös oireileviin hampaisiin, mikä voisi selittää potilaan hakeutumiseen hoitoon pe- losta huolimatta. Kipuun liittyy myös potilaan huonot kokemukset puudutuksista ja erityi- sesti niiden heikosta tehosta. Potilaan aikaisemmat kivuliaat hammashoitokokemukset puudutuksesta huolimatta sekä aikaisempi yhteenotto hammaslääkärin kanssa ovat voi- neet saada potilaan tuntemaan, että hänen vasteensa puudutukseen on erilainen verrat- tuna muihin. Seurauksena on haitallinen kognitiivinen tulkinta, että jokainen toimenpide tulee olemaan kivulias sekä epämiellyttävä eikä kipua voida estää.
Paikkauksen jälkeen lohkeilevat hampaat ja jatkuvasti reikiintyvä hampaisto on saanut po- tilaan tuntemaan hammashoidon olevan tehotonta pitkällä aikavälillä. Hammashoitoon hakeutuminen on jo vaikeaa johtuen pelosta, mutta mahdollisesti tehoton hoito tuo myös muita syitä vältellä hoitoa. Esimerkkinä tällaisesta syystä on hoidon rahalliset syyt. Haas- tattelussa potilas kertoi hammaslääkärin kertoneen hänen hoitonsa olevan yhteiskunnan rahojen tuhlaamista. On myös mahdollista, että rahalliset syyt koskevat potilasta itseään, kuten esimerkiksi tarpeettomaksi koetun hoidon kuluja. Haastattelun aikana ei käsitelty
potilaan omahoito- tai ruokailutottumuksia, joten ei tule sulkea pois mahdollisuutta oma- hoidon epäonnistumisesta pois. Ei myöskään voida sanoa potilaan aikaisemmin saadun hoidon laadukkuuden tasosta ja sen vaikutuksesta potilaan pitkäaikaiseen suun tervey- teen. Lisäksi potilaan pelkokäyttäytyminen on voinut vaikuttaa heikentävästi hoidon to- teuttamiseen.
Haastattelun aikana potilas mainitsee muutaman tilanteen, jossa vastaanottokäynnillä potilasta ei ole kohdeltu asiallisesti henkilökunnan osalta. Esimerkiksi hammaslääkärin tuskastuessa puudutuksen epäonnistumiseen tai potilaan heikkoon hoitovasteeseen.
Hammashoitopelko vaikeuttaa hoidon toteutusta, jolloin pelkopotilaiden hoidossa ham- maslääkärin empaattinen ja rauhallinen käytös potilasta kohtaan on olennainen osa hoi- toa (Kulich ym. 2000, Kulich ym. 2003). Pelko on jossain määrin hallitsematonta, jolloin potilas ei tietoisesti aiheuta ongelmaa hammashoitotilanteessa. Potilas myös tuntee, että hänen pelkoaan ei ymmärretä. Vaikeudet vuorovaikutuksessa toimenpiteen aikana sekä tunne, että henkilökunta vähättelee ongelmia, lisäävät hoitokokemuksen epämiellyttä- vyyttä. Haastattelussa mielenkiintoista oli potilaan luottamus henkilökunnan taitoihin huonoista kokemuksista riippumatta.
Tapauspotilaan hammashoidon aikaista käyttäytymistä käytiin läpi haastattelun aikana.
Potilas kuvailee pelkoreaktion alkavan toimenpiteitä tehdessä, esimerkiksi hampaan po- rausta aloittaessa. Hammashoitopelko ei ole aiheuttanut pelkokäytöstä vastaanoton ulko- puolella. Esimerkiksi potilas ei mainitse jännittävänsä toimenpidettä päiviä ennen. Vaikka- kin potilaalla on vaikeuksia hakeutua hoitoon, tämä ei ole puhtaasti pelosta johtuvaa ku- ten pohdinnan ensimmäisessä kappaleessa todettiin. Potilas mainitsee, että pelko on ai- heuttanut fysiologisia reaktioita kuten pulssin nousua ja vaikeuksia pysyä paikoillaan. Co- henin ym.:n (2000) tutkimuksen kuvaus pelkopotilaiden käytöksestä vastaanotolla sovel- tuu tältä osin tapauspotilaan tilanteeseen.
Pelkopotilaiden pelkokäyttäytyminen voi alkaa päiviä ennen vastaanotolle menemistä.
Yleistä on myös pelkokäytöksen alkaminen vastaanoton odotustilassa. Pelkopotilailla voi esiintyä pelkoon liittyviä fysiologisia vasteita kuten hikoilua, sydämen hakkaamista ja suun kuivumista. Ennen vastaanottoa potilas voi käydä mielessään tilanteeseen liittyviä pel- koja, odotuksia, tuntemuksia ja aikaisempia kokemuksia. Nämä tuntemukset voivat ai- heuttaa potilaan lähtemisen odotustilasta. (Cohen ym. 2000)
Hammashoitopelkoisia ja muita vaikeahoitoisia potilaita suositellaan hoidettavan pidem- millä hoitoajoilla (Käypä hoito 2018). Myös tämän tutkimuksen potilas hyötyisi pidem- mistä hoitokäynneistä, jolloin hoito voitaisiin toteuttaa rauhallisesti potilas huomioiden.
Mielenkiintoista on potilaan suhtautuminen hammashoidon kestoon. Potilas tahtoisi käynnin olevan mahdollisimman lyhyt. Tämä voi johtua siitä, että potilas joutuisi kestä- mään hoitoa mahdollisimman vähän aikaa, mutta taustalla voi myös olla kivun odotus.
Potilas odottaa käynnin olevan kivulias ja toimenpiteen hidas eteneminen lisää odotusta.
Lisäksi taustalla voi olla vaikeiden toimenpiteiden kestäminen kauan, kuten esimerkiksi aiemmin komplisoitunut viisaudenhampaan poisto.
Tässä tutkimuksessa oli toisena tavoitteena luokitella potilaan hammashoitopelko erilais- ten hammashoitopelon luokittelujen avulla. Milgromin ym. (2009) luokittelua soveltaen potilas sopii ryhmään, jolla pelko on voimakasta ja hoitoon hakeutumista lykätään. De Jonghin ym.:n (2005) luokittelun mukaan potilas voidaan jaotella fobiasta kärsivien ja suu- ren hoidon tarpeen ryhmään. Haastattelussa potilas mainitsee kivun erityisesti olevan pe- lottava ja vaikea asia hänelle hammashoidossa. Potilaalla on suuri hoidon tarve suun hoi- don kannalta ja hän välttelee hammashoitoa. Hoidon tarve kasvaa ajan myötä ja potilas ei koe hammashoitoa hyödylliseksi. Potilas voisi näin ollen kuulua myös lieväpelkoisten poti- laiden ryhmään, jolloin aikaisempi hammashoito on voinut epäonnistua johtuen potilaan ja hammaslääkärin välisistä vuorovaikutusongelmista ja luottamuksen puutteesta. Van Houtemin (2017) luokituksen mukaan potilaan pelko kuuluu kivuliaiden ja invasiivisten toimenpiteiden pelkoon.
Seattlen mallia sovelletaan yleisesti, vaikkakaan sitä ei ole tutkittu riittävästi, jotta se olisi validi menetelmä hammashoitopelon diagnosointiin. Kuitenkin Seattlen malli on todettu hyväksi kliiniseksi työkaluksi (Locker ym. 1999). Seattlen malli kuvailee hyvin myös tapaus- potilaan hammashoitopelon luonnetta. Tämän tapauksen potilas kuuluu mallin ensimmäi- seen ja toiseen diagnostiseen ryhmään. Potilas pelkää selkeästi hammashoitotoimenpi- teissä syntyvää kipua ja kertoessaan aiempia hammashoitokokemuksia myös hammaskipu ja kivun odotus korostuvat. Potilaan aiemmat kuvaukset vuorovaikutuksesta ovat olleet negatiivisia ja hänen pelkoaan ei ymmärretä. Analyysin perusteella potilas ei välttämättä koe epäluottamusta hammaslääkäreihin, mutta taustalla on kuitenkin jonkin asteista luot- tamuksen puutetta. On vaikea sanoa haastattelun perusteella, millaiseksi potilas kokee
potilas-lääkäri–suhteen. Potilaan kokemusta hammashoitotilanteesta voidaan kuvailla sel- viytymisenä, mutta potilas ei välttämättä tunne itseään uhriksi kuten muut tämän tyypin potilaat.
Aikaisemmissa hammashoitopelon GT-tutkimuksissa aineistoon kuului 14 (Morhed Hult- vall ym. 2010, Bernson ym. 2011), 15 (Abrahamsson ym. 2002) tai 18 (Kulich ym. 2000, Kulich ym. 2003) potilasta. Tässä tutkimuksessa aineistona oli yksi haastattelu, mikä näkyi tutkimuksen tavoitteessa perehtyä GT-tutkimukseen ja siitä saatavaan tietoon, jota voi- daan hyödyntää pelon luokittelussa. Hammashoitopelko esiintyy monella eri tavalla ja voimakkuudella (Milgrom ym. 2009, 11–16), jolloin laadullinen tutkimus soveltuu ham- mashoitopelon potilastapausten tutkimiseen. Laadullisella tutkimuksella ei voida tuottaa yleistävää dataa tutkimuksen luonteen takia, mutta yksityiskohtaisella perehtymisellä voi- daan tuoda uusia näkökulmia aiheeseen tai vahvistaa jo voimassa olevia teorioita. Tutki- muksen tarkoituksena ei ollut uuden teorian luominen hammashoitopelkoon liittyen.
Hammashoitopelkoa tutkimalla pystytään kehittämään uusia hoitokeinoja ja lähestymis- tapoja, joilla voidaan auttaa potilasta. GT-tutkimuksella saatiin riittävästi tietoa hammas- hoitopelkoisen potilaan haastattelusta, mutta GT-tutkimuksen hyödyntäminen tulevai- suudessa pelkopotilaiden tutkimuksessa voi olla vaikea toteuttaa. Useita GT-tutkimuksia tehdessä tutkijan tieto kasvaa aiheesta, mikä tuottaa ongelmia puhtaasti aineistolähtöistä tutkimusta tehdessä.
Verrattaessa hammashoitopelon kvalitatiivisen mittarin, kuten MDAS:n ja diagnostisten kategorioiden, kuten Seattlen mallin, välisiä eroja, voidaan todeta poikkeavuuksia näiden antamasta tiedosta. MDAS-mittari antaa arvot 5–25 ja tuloksia verrataan annettuihin vii- tearvoihin, esimerkiksi 10–19 tarkoittaa kohtalaista hammashoitopelkoa (Humphris ym.
1995). Seattlen mallissa voidaan kuvailla pelon kohdetta tarkemmin, esimerkiksi hammas- hoitopelon taustalla olevaa voimakasta kivun ja porauksen pelkoa tai epäluottamusta hammaslääkäriä kohtaan (Milgrom ym. 2009). Voimakkaasti kipua pelkäävä potilasta ei välttämättä pelkää puudutusta tai jännitä toimenpidettä päiviä ennen, mikä näkyy mitta- rilla saadun arvon alhaisena lukemana ja lievänä pelkona. Seattlen mallissa voimakas ki- vun pelko tunnistetaan ja kuvaillaan. Kuitenkin täytyy muistaa menetelmien eri käyttökei- not. MDAS-mittari voidaan täyttää ennen vastaanottoa ja sillä voidaan seuloa nopeasti
hammashoitopelkoisia potilaita vastaanotolla ja tutkimuksissa. Vastaavasti Seattlen mal- lilla voidaan suunnitella keinoja hammashoitopelkoisen potilaan hoitamiseksi, mutta pel- kopotilaan diagnostisen kategorisoinnin toteutus vaatii potilaan saapumista erilliselle vas- taanotolle ja Seattlen malliin perehtyneen kliinikon tai tutkijan. MDAS-mittarin ja Seattlen mallin tulosten erot voivat selittyä ajallisesti, koska potilaan pelko voimistuu vastaanotolla samoin kuin pelkokäytös. Pelon havainnoija ei myöskään ole sama, koska MDAS-mittari kuvailee potilaan olettamuksia ja kokemuksia omasta pelostaan, kun taas Seattlen malli perustuu kliinikon tai tutkijan havaintoihin potilaasta. Käyttäessä Seattlen mallia pelon diagnosoinnissa, haastattelusta tai kliinisestä hoitotilanteesta, voidaan kuitenkin saada puutteellista tietoa. Esimerkiksi potilas ei välttämättä kerro pelolle ominaisia asioita tai hänen pelkokäytöksensä ei ole näkyvää. MDAS-mittarissa kysymykset voidaan ymmärtää väärin tai kaunistelee vastauksiaan kyselyssä.
Hammashoitopelko on monimutkainen ilmiö, jonka luotettava diagnosoiminen edellyttää erilaisia kvalitatiivisia sekä kvantitatiivisia menetelmiä. Tämän GT-tapaustutkimuksen pe- rusteella voidaan todeta, että Seattlen luokittelu antoi käsityksen yksittäisen potilaan pe- lon syistä sekä taustatekijöistä ja hammashoidon esteistä, jotka auttavat hammaslääkäriä hoidon suunnittelemisessa.
Lähteet
Abrahamsson KH, Berggren U, Hallberg L, Carlsson SG. Dental phobic patients’ view of dental anxiety and experiences in dental care: a qualitative study. Scand J Caring Sci.
2002; Jun;16(2):188-96.
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disor- ders: DSM-IV-TR. Washington, DC 2000.
Bernson JM, Hallberg LR, Elfström ML, Hakeberg M. Making dental care possible: a mutual affair': a grounded theory relating to adult patients with dental fear and regular dental treatment. Eur J Oral Sci. 2011; Oct;119(5):373-80.
Cohen SM, Fiske J, Newton JT. The impact of dental anxiety on daily living. Br Dent J.
2000; 189:385–390.
De Jongh A, Bongaarts G, Vermeule I, Visser K, De Vos P, Makkes P. Blood-injury-injection phobia and dental phobia. Behav Res Ther. 1998; Oct;36(10):971-82.
De Jongh A, Adair P, Meijerink-Anderson M. Clinical management of dental anxiety: what works for whom? Int Dent J. 2005; Apr;55(2):73-80.
Dobros K, Hajto-Bryk J, Wnęk A, Zarzecka J, Rzepka D. The level of dental anxiety and den- tal status in adult patients. J Int Oral Health 2014; 6(3):11-4.
Eskola J, Suoranta J. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Tampere: Vastapaino 2000.
Goulding C. Grounded theory. Sage Publications 2002.
Hakeberg M, Berggren U, Gröndahl HG. 1993. A radiographic study of dental health in adult patients with dental anxiety. Community Dent Oral Epidemiol 1993; Feb;21(1):27- 30.
Hampaan paikkaushoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2018 (päivitetty 28.5.2018). www.kaypahoito.fi
Hirsjärvi S, Remes P, Sajavaara P. Tutki ja kirjoita. Helsinki: Tammi 2004.
Humphris GM, Morrison T, Lindsay SJ. The Modified Dental Anxiety Scale: validation and United Kingdom norms. Community Dent Health. 1995; 12(3):143-50.
Kanaffa-Kilijańska U, Kaczmarek U, Kilijańska B, Frydecka D. Oral Health Condition and Hy- giene Habits Among Adult Patients with Respect to Their Level of Dental Anxiety. Oral Health Prev Dent. 2014; 12(3):233-9.
Kulich KR, Berggren U, Hallberg LR. Model of the dentist-patient consultation in a clinic specializing in the treatment of dental phobic patients: a qualitative study. Acta Odontol Scand. 2000; Apr;58(2):63-71.
Kulich KR, Berggren U, Hallberg LR. A qualitative analysis of patient-centered dentistry in consultations with dental phobic patients. J Health Commun. 2003; Mar-Apr;8(2):171-87.
Liinavuori A, Tolvanen M, Pohjola V, Lahti S. Changes in dental fear among Finnish adults:
a national survey. Community Dent Oral Epidemiol 2016; 44: 128–134.
Locker D, Shapiro D, Liddell A. Overlap between dental anxiety and blood-injury fears:
psychological characteristics and response to dental treatment. Behav Res Ther. 1997;
Jul;35(7):583-90.
Locker D, Liddell A, Shapiro D. Diagnostic categories of dental anxiety:a population-based study. Behav Res Ther. 1999; Jan;37(1):25-37.
Metsämuuronen J. Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. International Met- help 2006.
Milgrom P, Weinstein P, Heaton L. Treating fearful dental patients- a patient management handbook. Dental behavioral resources. Dental Behavioral Resources 2009.
Morhed Hultvall M, Lundgren J, Gabre P. Factors of importance to maintaining regular dental care after a behavioural intervention for adults with dental fear: a qualitative study. Acta Odontol Scand. 2010; 68(6):335-343.
Määritellyt (yksittäiset) pelot. ICD-10 tietokanta. Luettu 20.5.2019. www.terveysportti.fi Oosterink FM, De Jongh A, Aartman IH. What are people afraid of during dental treat- ment? Anxiety-provoking capacity of 67 stimuli characteristic of the dental setting. Eur J Oral Sci. 2008; 116: 44–51.
Pohjola V, Lahti S, Suominen-Taipale L, Hausen H. Dental fear and subjective oral impacts among adults in Finland. Eur J Oral Sci 2009; Jun;117: 268–272
Pohjola V. Dental fear among adults in Finland. Väitöskirja. Oulun yliopisto 2009.
Pohjola V, Rekola A, Kunttu K, Virtanen JI. Association between dental fear and oral health habits and treatment need among University students in Finland: a national study. BMC Oral Health 2016; 16:26
Rostila I. Grounded theory -lähestymistavasta. Teoksessa Syrjälä L ja Merenheimo (toim.) (1991), Kasvatustutkimuksen laadullisia lähestymistapoja. Oulun yliopisto, Monistus- ja kuvakeskus, Oulu 1991.
Saaranen-Kauppinen A, Puusniekka A. KvaliMOTV - Menetelmäopetuksen tietovaranto [verkkojulkaisu]. Tampere: Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto 2006.
http://www.fsd.uta.fi/menetelmaopetus
Schuller AA, Willumsen T, Holst D. Are there differences in oral health and oral health be- havior between individuals with high and low dental fear? Community Dent Oral Epi- demiol. 2003; 31(2):116.
Silverman D. Interpreting qualitative data: methods for analysing talk, text and interac- tion. Sage 1993.
Svensson L, Hakeberg M, Boman UW. Dental anxiety, concomitant factors and change in prevalence over 50 years. Community Dent Health 2016; 33(2):121-6.
Syrjälä L. Tapaustutkimus opettajan ja tutkijan työvälineenä. Teoksessa Syrjälä L, Ahonen S, Syrjäläinen E ja Saari S. Laadullisen tutkimuksen työtapoja. Helsinki: Kirjayhtymä 1994, s. 10-66.
Töttö P. Syvällistä ja pinnallista. Teoria, empiria ja kausaalisuus sosiaalitutkimuksessa.
Tampere: Vastapaino 2004.
van Houtem CMHH, van Wijk AJ, Boomsma DI, Ligthart L, Visscher CM, De Jongh A. The factor structure of dental fear. Eur J Oral Sci. 2017 Jun;125(3):195-201.
Vermaire JH, de Jongh A, Aartman IH. Dental anxiety and quality of life: the effect of dental treatment. Community Dent Oral Epidemiol 2008; 36: 409–416.
Öst L ja Skaret E. Cognitive behavioral therapy for dental phobia and anxiety. Chichester, West Sussex, U.K: Wiley-Blackwell 2013.
