Suomessa asuvien venäläis-, somalialais- ja kurditaustaisten maahanmuuttajien kyläilymatkailuun liittyvä
matkailuterveyspalveluiden käyttö
pro gradu -tutkielma
Aino-Maija Aikkinen Pro gradu -tutkielma
Väestön terveyden edistäminen Itä-Suomen yliopisto
Lääketieteen laitos Maaliskuu 2021
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Väestön terveyden edistäminen
AIKKINEN AINO-MAIJA: Suomessa asuvien venäläis-, somalialais- ja kurdi- taustaisten maahanmuuttajien kyläilymatkailuun liittyvä matkailuterveyspalveluiden käyttö
Pro gradu -tutkielma, 79 sivua, 4 liitettä
Ohjaajat: Professori, LT, Tiina Laatikainen (Itä-Suomen yliopisto) ja Ylilääkäri, LT, Paula Tiittala (Sosiaali- ja terveysministeriö)
Maaliskuu 2021
Avainsanat: maahanmuutto, kyläilymatkailu, infektiotaudit, rokotukset, estolääkitys Maahanmuutto on lisääntynyt tasaisesti Suomessa viimeisten 20 vuoden aikana. Työn, opiskelun ja parisuhteen vuoksi muuton ohella, maahanmuutto pakolaisuuden ja turvapaikan saamisen perusteella on kasvanut maailmalla lisääntyneiden levottomuuksien vuoksi. Kun maahanmuuttajat asettuvat uuteen kotimaahansa, on tyypillistä, että osa heistä vierailee vanhassa kotimaassaan. Kyläilymatkailevat maahanmuuttajat ovat erityinen infektiotautien riskiryhmä, sillä he asuvat matkansa aikana tiiviissä kontaktissa sukulaistensa ja ystäviensä kanssa paikallisissa olosuhteissa.
Usein maahanmuuttajat tulevat maista, joissa monet infektiotaudit ovat endeemisiä, yleinen hygieniataso on puutteellinen ja puhdas juomavesi ja elintarvikkeet eivät ole itsestäänselvyyksiä. Lisäksi maahanmuuttajat ottavat muita matkustajia harvemmin yhteyttä terveydenhuoltoon ennen kotimaahansa lähtöä, eivätkä siten hanki tarvittavia rokotuksia tai estolääkitystä ennen matkalle lähtöä.
Tämän tutkielman tavoitteena oli tutkia Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen koordinoiman maahanmuuttajien terveystutkimuksen (Maamu-tutkimus) aineistoa analysoimalla Suomessa asuvien venäläis-, somalialais- ja kurditaustaisten maahanmuuttajien kyläilymatkailuun liittyvää terveydenhuollon palveluiden käyttöä.
Erityisenä kiinnostuksen kohteena oli tiettyjen taustatekijöiden mahdollinen yhteys maahanmuuttajan todennäköisyyteen hakea terveysneuvontaa ja infektiotaudeilta ennaltaehkäiseviä rokotuksia sekä estolääkitystä ennen kotimaahan matkailua.
Tutkimus osoitti, että eniten kotimaassaan vierailevat venäläistaustaiset, mutta he käyvät huomattavasti epätodennäköisemmin terveydenhuollossa ennen matkaa, kuin somalialais- tai kurditaustaiset. Suomessa asumisen aika sekä naissukupuoli ennustivat matkalle lähtöä kurditaustaisilla sekä koko tutkimuspopulaatiota tarkastellessa.
Kurditaustaisilla myös oleskeluluvan perusteella oli yhteys matkalle lähdön todennäköisyyteen. Kolmesta kansallisuudesta todennäköisimmin rokotteita ja/tai estolääkkeitä ottivat somalialaistaustaiset, mutta he ottivat rokotteita kurditaustaisia suppeammin maakohtaisiin suosituksiin verrattuna. Koko tutkimuspopulaatiota tarkastellessa naissukupuoli, Suomessa asumisen aika ja kohtalainen tai hyvä suomen tai ruotsin ymmärtäminen lisäsivät todennäköisyyttä hakeutua terveydenhuoltoon ennen matkaa. Venäläistaustaisilla ikä ja venäläis- sekä kurditaustaisilla Suomessa asumisen aika lisäsi todennäköisyyttä hakeutua terveydenhuoltoon. Koko tutkimuspopulaatiota tarkastellessa sekä kurditaustaisilla Suomessa asumisen aika lisäsi myös todennäköisyyttä ottaa rokote ja/tai estolääke ennen matkaa. Venäläistaustaisilla ikä, ainakin lukiotasoinen peruskoulutus sekä kohtalainen/hyvä suomen tai ruotsin ymmärtäminen lisäsivät todennäköisyyttä ottaa rokote ennen matkaa.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Health promotion of the population
AIKKINEN AINO-MAIJA: Pre-travel health care attendance among Russian, Somali and Kurdish immigrants living in Finland and visiting friends and relatives.
Master’s thesis, 79 pages, 4 appendices
Supervisors: Professor, MD, PhD, Tiina Laatikainen (University of Eastern Finland) and Senior medical doctor, PhD, Paula Tiittala (Ministry of Social Affairs and Health issues) March 2021
Keywords: immigration, VFR, infectious diseases, vaccines, prophylactic medication During last 20 years immigration to Finland has increased steadily. In addition to work and relationship based immigration, refugee and asylum search based immigration has increased, mainly because of ongoing conflicts in the world. When immigrants move to a new country, typically some of them visit their old home countries. Immigrants visiting friends and relatives (VFR) have been identified as a special risk group in relation to infectious diseases. Typically, when immigrants travel with VFR-purpose, they live with their relatives or friends in local conditions where many infectious diseases are endemic and general level of hygiene and food safety might be compromised. In addition, they attend pre-travel health care less often than other travelers, thus many of them will not take recommended vaccinations and/or prophylactic medication pre-travel.
The aim of this research was to study pre-travel health care attendance among Russian, Somali and Kurdish immigrants living in Finland and visiting friends and relatives. The data analyzed in the study originates from health and wellbeing study of immigrants with Russian, Somali and Kurdish background living in Finland (Maamu Study). Of particular interest in this study, was to find possible socioeconomic and demographic factors predicting immigrants’ probability of seeking pre-travel health care counseling, vaccinations and/or prophylactic medication.
Russian immigrants traveled with VFR-purpose significantly more often than Somali and Kurdish immigrants but attended pre-travel health care less likely. The time of living in Finland and female gender predicted travelling with VFR-purpose in the whole study population and for Kurdish immigrants. Furthermore, the basis of the residence permit associated with probability of travelling with VFR-purpose for Kurdish immigrants. From the three nationalities, Somali immigrants were most likely to take vaccines/prophylactic medication pre-travel. However, they didn’t take vaccines in relation to country specific recommendations as comprehensively as the Kurdish immigrants. In the whole study population female gender, time of living in Finland and moderate to good understanding of Finnish or Swedish predicted attending pre-travel healthcare. For the Russian and Kurdish immigrants, the time of living in Finland predicted attending pre-travel healthcare. In addition, higher age predicted pre-travel health care attendance for the Russians. In the whole study population and for Kurdish immigrants, time of living in Finland predicted taking of vaccines and/or prophylactic medication pre-travel. For the Russian immigrants, higher age, at least upper secondary education and moderate to good understanding of Finnish/Swedish predicted taking of vaccines pre-travel.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 5
2 KIRJALLISUUSKATSAUS ... 8
2.1 Maahanmuuttajat Suomessa... 8
2.1.1 Venäläis, somalialais- ja kurditaustaiset maahanmuuttajat Suomessa ... 10
2.2 Kyläilymatkailijat matkailuterveyspalveluiden käyttäjinä ... 12
2.3 Kyläilymatkailijat ja infektiotaudit ... 16
2.3.1 Malaria ... 17
2.3.2 Matkailijan rokotuksin ehkäistävät infektiotaudit ... 20
2.3.3 Ruoan ja juoman välityksellä leviävät infektiot ... 28
2.3.4 Sukupuolitaudit ja HIV ... 30
3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 32
3.1 Tutkimuksen tavoitteet ... 32
3.2 Tutkimuskysymykset ... 32
4 MENETELMÄT ... 33
4.1 Aineisto ... 33
4.2 Muuttujat ... 35
4.2.1 Sosioekonomiset ja demografiset taustatekijät ... 35
4.2.2 Kyläilymatkailu, rokotukset ja estolääkitys... 37
4.3 Aineiston analysointi ... 39
4.4 Tutkielman eettisyys ... 40
5. TULOKSET ... 41
5.1 Aineiston sosioekonomiset ja demografiset taustatekijät ... 41
5.2 Kyläilymatkailu, terveydenhuoltoon hakeutuminen ja rokotteiden ja/tai estolääkkeiden ottaminen ennen matkaa ... 45
5.3 Sosioekonomisten ja demografisten taustamuuttujien yhteys kyläilymatkalle lähdölle ... 48
5.4 Sosioekonomisten ja demografisten taustamuuttujien yhteys terveydenhuoltoon hakeutumiselle ennen kyläilymatkalle lähtemistä ... 52
5.5 Sosioekonomisten ja demografisten taustatekijöiden yhteys rokotteen ja/tai estolääkkeen ottamiselle ... 55
6. POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET ... 58
6.1 Tulosten pohdinta ... 58
6.1.1 Kyläilymatkalle lähtö ... 58
6.1.2 Terveydenhuoltoon hakeutuminen ... 59
6.1.3 Rokotteiden ja/tai estolääkkeiden ottaminen ... 61
6.2 Tutkimuksen rajoitteet ... 64 6.3 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet ... 65 7 KIRJALLISUUS ... 68 LIITTEET
1 JOHDANTO
Tutkimuksissa ja tilastoissa maahanmuuttajalla tarkoitetaan yleisesti sellaista Suomeen muuttanutta ulkomaan kansalaista, joka aikoo asua maassa pidempään.
Maahanmuuttajiin voidaan kuitenkin jossain tapauksissa laskea mukaan myös henkilöt, jotka ovat syntyneet Suomessa, mutta joiden molemmat tai toinen vanhemmista on syntynyt ulkomailla (Väestöliitto 2018). Globalisaatio ja vapaan liikkuvuuden mahdollistuminen EU-maiden sisällä ovat helpottaneet toiseen maahan muuttamista työn, opiskelun tai henkilökohtaisten syiden vuoksi. Tämä on lisännyt myös Suomeen muuttavien ulkomaalaistaustaisten määrää tasaisesti viimeisten 20 vuoden aikana (Tilastokeskus 2020a). Valtaosa Suomeen muuttavista ulkomaalaistaustaisista on kotoisin Euroopasta, mutta venäläis-, virolais-, somalialais- ja irakilaistaustaiset ovat suurimmat yksittäiset maahanmuuttajaryhmät (Tilastokeskus 2020a).
Pakolaisten oikeusasemaa koskevan yleissopimuksen (77/1968) mukaan pakolainen on henkilö ”jolla on perusteltua aihetta pelätä joutuvansa vainotuksi rodun, uskonnon, kansallisuuden, tiettyyn yhteiskuntaluokkaan kuulumisen tai poliittisen mielipiteen johdosta”. Suomessa kutsutaan pakolaisiksi myös niitä, jotka ovat saaneet jäädä maahan suojelun tarpeen vuoksi tai humanitaarisista syistä (Väestöliitto 2018). Kiihtyvä ilmastonmuutos, sodat ja levottomuudet sekä rotuun ja uskontoon liittyvä syrjintä pakottavat ihmisiä jättämään kotimaansa yhä enenevissä määrin ja lisäävät siten pakolaisten ja kehitysmaista kotoisin olevien osuutta. Pakolaisten osuus maahanmuuttajista on kasvanut merkittävästi länsimaissa, mutta on huomioitavaa, että suurin osa, jopa yli 80 %, maailman pakolaisista asuu kehitysmaissa (Sisäministeriö 2015).
Osa uuteen kotimaahan asettuneista maahanmuuttajista vierailee sukulaistensa ja ystäviensä luona entisessä kotimaassaan, ja tämä on nähtävissä lisääntyneenä matkailuna kehitysmaihin (Heywood ja Zwar 2018). Voidaan jopa puhua kokonaan uudesta kasvavasta matkailijoiden ryhmästä (Schlagenhauf ym. 2010). Englanninkielisessä kirjallisuudessa maahanmuuttajia, jotka vierailevat kotimaassaan, kutsutaan vakiintuneesti termillä ”visiting friends and relatives”, VFR (Fulford ja Keyston
6
2005, Fenner ym. 2007, Monge-Maillo ym. 2014). Suomessa vastaava käytössä oleva termi on kyläilymatkailijat (Siikamäki 2016). Kyläilymatkailijoille ei ole olemassa tarkkaa virallista määritelmää, mutta on ehdotettu, että kyläilymatkailijaksi lasketaan henkilö, jonka ensisijainen syy matkustamiseen on vierailu sukulaisten ja/tai ystävien luona ja jonka uuden kotimaan ja entisen kotimaan välillä on selkeä ero epidemiologisessa riskissä, eli sairastumisriskissä (Barnett ym. 2010). On kuitenkin myös ehdotettu, että määritelmässä olisi syytä ottaa huomioon maahanmuuton syyt (esim.
pakolaisuus) ja maahanmuuttajan alkuperämaa, sillä infektiotautien riski vaihtelee alkuperämaittain ja aikaisempien elinolosuhteiden mukaan (Monge- Maillo ym. 2014).
Tämän tutkimuksen kannalta keskeiset maahanmuuttoon liittyvät termit on koottu taulukkoon 1.
Yhteydenotto terveydenhuoltoon riittävän ajoissa ennen matkalle lähtöä tarjoaa kyläilymatkailijalle tärkeän mahdollisuuden kuulla kohdemaan erityisistä riskeistä sekä ottaa tarvittavat rokotukset ja aloittaa mahdollinen estolääkitys ajoissa ennen matkalle lähtöä. Terveydenhuollon ammattilainen saa tällöin myös mahdollisuuden poistaa mahdollisia vääriä uskomuksia matkailun terveysriskeihin (Siikamäki 2016).
Kyläilymatkailijoiden tiedetään olevan erityinen infektiotautien riskiryhmä, sillä he käyttävät kantaväestöä harvemmin matkailuterveyspalveluita (terveysneuvonta, rokotteet ja estolääkkeet) ennen kotimaahan vierailua (Fenner ym. 2007, Seale ym. 2016, Paudel 2017), ovat matkalla tyypillisesti pitempiä aikoja (Pavli ym. 2014) ja elävät paikallisissa olosuhteissa ja tiiviissä kontaktissa paikallisen väestön kanssa (Jong 2005, Paudel ym.
2017). Lisäksi useat infektiotaudit, kuten malaria ja lavantauti esiintyvät endeemisesti(kotoperäisesti) maahanmuuttajien alkuperämaissa (Parola ym. 2005).
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, mitkä sosioekonomiset ja demografiset taustatekijät ovat yhteydessä Suomessa asuvien venäläis-, somalialais- ja kurditaustaisten maahanmuuttajien todennäköisyyteen lähteä kyläilymatkalle. Lisäksi tavoitteena oli selvittää, miten yleisesti he käyttävät matkailuterveyspalveluita ennen matkalle lähtöä.
Erityisenä kiinnostuksen kohteena oli selvittää tiettyjen sosioekonomisten ja demografisten taustatekijöiden mahdollista yhteyttä maahanmuuttajan todennäköisyyteen hakea terveysneuvontaa, rokotteita ja/tai estolääkkeitä ennen vierailua kotimaassaan. Kyläilymatkailevista maahanmuuttajista on vielä toistaiseksi suhteellisen
7
vähän tutkimusta, joten tutkimuksen suurempana päämääränä oli saada lisää tietoa kotimaissaan vierailevien maahanmuuttajien – infektiotautien kannalta erityisen riskiryhmän – infektiotautien ennaltaehkäisyn sekä hallinnan suunnitteluun.
Tutkimuksessa analysoitiin poikkileikkaustutkimuksena toteutetun Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen koordinoiman Maahanmuuttajien terveys- ja hyvinvointitutkimuksen (Maamu-tutkimus) aineistoa (Castaneda ym. 2012).
TAULUKKO 1. Tutkimuksessa käytetyt keskeiset maahanmuuttoon liittyvät termit
Termi Kuvaus Lähteet
Ulkomaalaistaustainen Henkilö, jonka molemmat vanhemmat tai ainoa tiedossa oleva vanhempi on syntynyt ulkomailla
Tilastokeskus 2020b
Pakolainen Henkilö, jolla on
perusteltua aihetta pelätä joutuvansa vainotuksi rodun, uskonnon, kansallisuuden, tiettyyn yhteiskuntaluokkaan kuulumisen tai poliittisen mielipiteen takia
Pakolaisten oikeusasemaa koskeva yleissopimus (77/1968)
Turvapaikanhakija Ulkomaalainen, joka hakee kansainvälistä suojelua ja oleskeluoikeutta vieraasta valtiosta
Sisäministeriö 2020
Kyläilymatkailija, Visiting friends and relatives (VFR)
Maahanmuuttaja, joka vierailee kotimaassaan tapaamassa ystäviään ja/tai sukulaisiaan, ja jonka nykyisen ja entisen kotimaan
epidemiologisessa tilanteessa on eroa
Barnett ym. 2010, Siikamäki 2016
8
2 KIRJALLISUUSKATSAUS
2.1 Maahanmuuttajat Suomessa
Suomalaisessa maahanmuutossa merkittävin käänne tapahtui 1990-luvun alussa, jolloin Suomeen alkoi saapua enenevissä määrin inkeriläisiä paluumuuttajia sekä pakolaisia Somaliasta ja entisen Jugoslavian alueelta. Ennen tätä muuttosuunta oli painottunut pois Suomesta, sillä useat suomalaiset muuttivat työn ja paremman elintason perässä 1900- luvun alussa Yhdysvaltoihin ja sotien jälkeen Ruotsiin. Toinen merkittävä muutos tapahtui Suomen liityttyä Euroopan Unionin (EU) jäseneksi vuonna 1995. EU:n liittyminen ja sitä kautta vapaan liikkumisen mahdollistuminen EU-maissa lisäsivät maahanmuuttoa Suomeen. Nykyään Suomen maahanmuuttajista valtaosa on kotoisin Euroopan maista (Tilastokeskus 2020b).
Vuonna 2019 Suomen ulkomaalaistaustaisten määrä kasvoi yli 10 000 henkilöllä ja Suomen väestöstä ulkomaalaistaustaisia (henkilöt, joilla molemmat vanhemmat tai ainoa tiedossa oleva vanhempi on syntynyt ulkomailla) oli 423 000 henkilöä, eli noin 8 % koko väestöstä (Tilastokeskus 2020a). Valtaosa kaikista ulkomaalaistaustaisista asuu Ahvenanmaalla ja Uudellamaalla. Suhteellisesti vähiten ulkomaalaistaustaisia asuu Etelä-Pohjanmaalla (Tilastokeskus 2020c). Suurimmat ulkomaalaistaustaiset ryhmät Suomessa ovat venäläiset (ml. vanhan Neuvostoliiton kansalaiset), virolaiset, irakilaiset ja somalialaiset. Kaiken kaikkiaan Suomessa asuu ihmisiä lähes 180:stä eri kansalaisuusryhmästä (Tilastokeskus 2020b). Kuvassa 1 on esitetty suurimmat ulkomaalaistaustaisten ryhmät Suomessa vuonna 2019.
9
Kuva 1. Suurimmat ulkomaalaistaustaisten ryhmät taustamaittain Suomessa vuonna 2019. (Lähde: Tilastokeskus 2020b)
Ulkomaalaistaustaisista Suomessa asuvista 51,6 % on miehiä ja 48,4 % naisia.
Sukupuolijakauma kuitenkin vaihtelee merkittävästi lähtömaan mukaan. Esimerkiksi vuonna 2019 thaimaalaisista maahanmuuttajista vain 16 % oli miehiä, kun vastaava osuus irakilaisista maahanmuuttajista oli 66,5 % ja Britanniasta kotoisin olevista 80,6 % (Tilastokeskus 2020b). Suomessa asuvien maahanmuuttajien ikärakenne painottuu nuorempiin ikäluokkiin suomalaistaustaisten ikärakenteeseen verrattuna. Vuonna 2019 ulkomaalaistaustaisista 75 % oli työikäisiä (15- 64-vuotiaita), kun suomalaistaustaisessa väestössä vastaava osuus oli 62 %. Ulkomaalaistaustaisista myös suhteellisesti suurempi osuus (20 %) on lapsia (0- 14-vuotiaat). Suomalaistaustaisista lapsia oli 15 % (Tilastokeskus 2020c).
Tilastokeskuksen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, Työterveyslaitoksen ja Kotouttamisrahaston yhteistyönä toteuttamassa ulkomaista syntyperää olevien työ ja hyvinvointi -tutkimuksessa (UTH-tutkimus) selvitettiin Suomessa asuvien ulkomaalaistaustaisten terveyttä, hyvinvointia sekä pärjäämistä työelämässä vuonna 2014 (Nieminen ym. 2015). Tutkimuksessa selvitettiin myös maahanmuuton syitä. Suomeen muuttaneiden henkilöiden yleisin syy maahanmuuttoon on perhesyyt, joka on ollut tärkein syy muuttamiseen yli 54 %:lle maahanmuuttajista. Näistä maahanmuuttajista 25%
on perheen mukana muuttaneita lapsia. Suomeen muuttaneista ulkomaalaistaustaisista
10
18 % on muuttanut työn perässä ja 10 % opiskelun vuoksi. Pakolaiset, turvapaikanhakijat ja kansainvälisen suojelun tarpeessa olevat muodostavat 11 % ulkomaalaistaustaisesta väestöstä (Nieminen ym. 2015).
UTH-tutkimuksessa selvitettiin myös Suomessa asuvien ulkomaalaistaustaisten koulutustasoa, josta ei ole ollut aikaisemmin tarkkaa tietoa, sillä suuri osa ulkomailla suoritetuista tutkinnoista puuttuu Suomen opintorekisteristä. Maahanmuuttajien koulutusrakenne painottuu pääosin korkeakoulutettuihin ja matalasti koulutettuihin.
Tutkimuksen ulkomaalaistaustaisista 24 %:lla on korkeintaan peruskoulututkinto tai sitä vastaavat opinnot kotimaassaan. Suomalaistaustaisista korkeintaan peruskoulun käyneitä on 17 %. Toisen asteen koulutus oli 42 %:lla ulkomaalaistaustaisista ja vastaava osuus suomalaistaustaisista oli 49 %. Korkeakoulutuksen saaneita on sekä suomalaistaustaisissa että ulkomaalaistaustaisissa 34 %, mutta ulkomaalaistaustaisissa korkeakoulutetut muodostavat suhteellisesti suurimman osuuden. Suomalaistaustaisista alemman korkeakouluasteen (ml. opistotasoinen tutkinto) on suorittanut 49 %, ja alempi korkeakouluaste on siten suomalaisten yleisin koulutusaste (Nieminen ym. 2015)
2.1.1 Venäläis, somalialais- ja kurditaustaiset maahanmuuttajat Suomessa
Venäläistaustaiset, mukaan luettuna entisessä Neuvostoliitossa syntyneet, muodostavat Suomessa ylivoimaisesti suurimman ulkomaalaistaustaisen ryhmän. Vuonna 2019 Suomessa asui lähes 82 000 venäjää äidinkielenään puhuvaa (Tilastokeskus 2020d).
Valtaosa Suomessa asuvista venäläisistä on tullut Suomeen paluumuuttajina.
Merkittävimmät maahanmuuton syyt venäläisillä ovat perhesyyt ja työ (Nieminen ym.
2015). Kuitenkin vuonna 2020 turvapaikkaa Suomesta haki 347 Venäjän kansalaista, ja venäläiset olivat siten neljänneksi suurin turvapaikanhakijaryhmä (Maahanmuuttovirasto 2020).
Somalialaiset alkoivat tulla Suomeen 1990-luvun alussa, kun Somalian yhteiskuntarakenne romahti. Silloin saapunut joukko oli hyvin pieni, alle sadan ihmisen joukko (Open society foundation, 2014). Somalialaisten määrä on kuitenkin kasvanut tasaisesti 2010-luvulle asti (Maahanmuuttovirasto 2020) ja tällä hetkellä somalialaistaustaiset ovat kolmanneksi suurin ulkomaalaistaustainen ryhmä Suomessa (Tilastokeskus 2020c). Vuonna 2019 Suomessa asui yli 20 000 äidinkielenään somalian
11
kieltä puhuvaa (Tilastokeskus 2020d). Valtaosa somalialaistaustaisista on tullut suomeen turvapaikanhakijoina ja pakolaisina. Vuonna 2020 somalialaistaustaisia turvapaikanhakijoita oli 479, ja he olivat kolmanneksi suurin turvapaikanhakijaryhmä Suomessa (Maahanmuuttovirasto 2020).
Kurdit ovat Lähi-idässä asuva etninen ryhmä, joka puhuu äidinkielenään kurdin kieltä.
Kurdeja asuu pääasiallisesti Kurdistanissa, joka sijaitsee Syyrian, Turkin, Irakin ja Iranin alueella (Encyclopedia Britannica 2018). Suomessa asuvat kurditaustaiset ovat suurimmaksi osaksi kotoisin Irakista. Vuonna 2019 Suomessa asuvista noin 14 000 puhui äidinkielenään kurdia (Tilastokeskus 2020d). Suomeen irakilaiset alkoivat tulla 1990- luvun alussa Persianlahden sodan jälkeen kiintiöpakolaisina (Työ- ja elinkeinoministeriö 2016). Vuonna 2020 kaikista Suomen turvapaikanhakijoista eniten (1703 henkilöä) oli irakilaisia (Maahanmuuttovirasto 2020).
12
2.2 Kyläilymatkailijat matkailuterveyspalveluiden käyttäjinä
Maahanmuuttajien terveyspalveluihin hakeutumiseen vaikuttavat useat eri tekijät.
Sosioekonomisen taustan, iän ja kielitaidon lisäksi kokemukset lähtömaan terveydenhuollosta, maahanmuuton syyt, mahdolliset traumakokemukset, kulttuuriset käsitykset sekä kotoutumisen onnistuminen kokonaisuudessaan vaikuttavat todennäköisyyteen hakeutua terveydenhuoltoon (Koponen ym. 2016). On myös havaittu, että maahanmuuttajien terveydenhuoltoon hakeutuminen suuntautuu usein ensiapuun.
Terveydenhuoltoon hakeudutaan todennäköisemmin vasta silloin, kun on aivan pakko ja terveydenhuoltoon hakeutumisen syy on muuta väestöä harvemmin ennaltaehkäisevän palvelun tarve (Lebano ym. 2020). Myös maahanmuuttajien terveystaidot saattavat olla rajalliset (Wångdahl ym. 2014) ja siten ymmärrys terveydenhuollon tarpeellisuudesta voi olla puutteellinen.
Eri maahanmuuttajaryhmät käyttävät terveyspalveluita vaihtelevasti. Maamu- tutkimuksen kurditaustaisista sekä venäläistaustaisista 68 % oli käynyt lääkärin vastaanotolla kuluneen vuoden aikana. Vastaava osuus somalialaistaustaisissa oli pienempi, 53 %. Venäläistaustaiset käyttivät kurdi- ja somalialaistaustaisia useammin yksityislääkärin ja työterveyshuollon palveluita. Venäläistaustaisista jopa 18 % ilmoitti hakeneensa lääkäripalveluita myös Suomen ulkopuolelta. Kokonaisuudessaan yksityislääkärillä käynti oli kuitenkin kaikilla maahanmuuttajaryhmillä kantaväestöä harvinaisempaa. Maahanmuuttajat hakivat ensisijaisesti terveyspalvelunsa terveyskeskuksista (Castaneda ym. 2012).
Matkailijan terveysopas (THL 2016a) suosittelee, että perusterveen tropiikkiin matkalle lähtevän henkilön tulisi aloittaa matkaan valmistautuminen n. 1-2 kk ennen matkalle lähtöä. Vastaava suositus henkilöille, joilla on jokin vakava krooninen sairaus, on 3 kk.
Matkailuun liittyvässä terveysneuvonnassa on tärkeää ottaa huomioon kohdemaan lisäksi matkan kesto, matkan luonne ja se, suuntautuuko matka maaseudulle vai kaupunkiin.
Myös matkailijan ikä ja mahdollinen raskaus vaikuttavat terveysneuvontaan (THL 2016a).
Kyläilymatkailijat hakeutuvat terveydenhuoltoon ennen matkalle lähtöä harvemmin kuin esimerkiksi turistilomalle lähtevät (Fenner ym. 2007, Seale ym. 2016, Paudel 2017).
13
Arvion mukaan kyläilymatkailijat päätyvät terveydenhuoltoon ennen matkaa noin 50 % epätodennäköisemmin kuin muut matkailijat (Heywood ym. 2018). Lisäksi on havaittu, että ne kyläilymatkailijat, jotka hakeutuvat lääkärin vastaanotolle ennen matkaa, käyvät lääkärissä lähempänä matkaa, kuin muut matkustajat. Tämä voi vaikuttaa esimerkiksi siihen, että kyläilymatkailijat eivät ehdi hakemaan suositeltuja rokotteita ennen matkustamista (La Rocque ym. 2013). Kyläilymatkailijat eivät myöskään noudata lääkäriltä saamiaan ohjeita niin usein, kuin muut matkailijat (La Rocque ym. 2013, Behrens ym. 2015, Paudel ym. 2017, Ferrara 2019). Vaikka kyläilymatkailijat tuntisivatkin entiseen kotimaahansa liittyvät infektiotautiriskit, he saattavat kokea, että riskit eivät koske heitä. Toisaalta tiedoissa saattaa olla merkittäviäkin puutteita, kuten malarian voidaan luulla vastaavan tavallista flunssaa (Angell ja Cetron 2005).
Kulttuuriset asiat sekä paikallisten olosuhteiden tunteminen saattavat vahvistaa kyläilymatkailijan uskoa selviytyä paikallisista olosuhteista ilman tartuntaa (Angell ja Cetron 2005).
Australialaisen tutkimuksen (Paudel ym. 2017) mukaan yksi merkittävä kyläilymatkailijoiden nimeämä syy olla käyttämättä matkailuterveyspalveluita ennen matkalle lähtöä, ovat aikaisemmat matkat, joiden yhteydessä ei ole ollut sairastumisia. La Rocque ym. (2017) selvittivät terveydenhuoltoon ennen matkaa hakeutuneiden kyläilymatkailijoiden ja muiden matkailijoiden sitoutumista terveydenhuollosta saamaansa ohjeistukseen. Heidän tutkimuksensa mukaan kyläilymatkailijat kieltäytyivät muita matkailijoita useammin heille tarjotuista rokotteista (kuva 2). Kaikkein useimmin rokotteista kieltäytyivät Afrikan maista kotoisen olevat kyläilymatkailijat. Vastaavasti Monge-Maillo ym. (2014) havaitsivat kyläilymatkailijoita ja muita matkailijoita vertailevassa tutkimuksessaan, että kyläilymatkailijoista vain 5,3 % otti oikeaoppisesti malarian estolääkkeitä, kun vastaava osuus muilla matkailijoilla oli 24,3 %.
14
Kuva 2. Tietyistä rokotteista kieltäytyneiden kyläilymatkailijoiden (VFR) ja muiden matkailijoiden (Non-VFR) osuudet. Rokotteista kieltäytyneiden/rokotettujen kokonaismäärät on osoitettu pylväiden päällä (Mukaellen La Rocque ym. 2017).
Joidenkin rokotteiden kohdalla on havaittu myös päinvastaisia tuloksia. Ferrara ym.
(2019) vertailivat kyläilymatkailijoiden ja muiden matkailijoiden hakeutumista terveydenhuoltoon ennen matkaa. Tutkimuksessaan he havaitsivat, että kyläilymatkailijat ottivat muita matkailijoita todennäköisemmin keltakuumerokotteen. Syyksi he epäilevät esimerkiksi sitä, että tietyissä maissa vaaditaan keltakuumerokotetodistusta, joka lisää taudin tiedostamista. Samaisessa tutkimuksessa havaittiin toisaalta myös, että kyläilymatkailijat ottivat muita matkailijoita epätodennäköisemmin erityisesti Hepatiitti A -rokotteen (HAV) sekä kolera- ja lavantautirokotteen.
Seale ym. (2016) selvittivät kvalitatiivisessa tutkimuksessa australialaisten kyläilymatkailijoiden terveydenhuoltoon hakeutumisen ja terveydenhuollosta saatujen ohjeiden noudattamisen esteitä. Tutkimuksessaan he haastattelivat sekä maahanmuuttajia että terveydenhuollon ammattilaisia. Tutkimuksessa selvisi, että osa haastatelluista terveydenhuollon ammattilaisista koki, että terveydenhuoltoon hakeutuneet maahanmuuttajat olivat yllättyneitä saadessaan kuulla matkailuun liittyvistä riskeistä, ja toisaalta osa maahanmuuttajista oli jo vastaanotolle tullessaan päättänyt olla ottamatta rokotteita. Terveydenhuollon ammattilaiset kokivat erityisen haastavaksi tilanteen, jossa
Rokotteista kieltäytyneiden osuus
Hepatiitti A Influenssa Japanin aivokuume Rabies Lavantauti Keltakuume
15
maahanmuuttajalla oli paljon ennakko-oletuksia matkailuun liittyvistä asioista, kuten aikaisemmin hankitusta immuniteetista. Osalla maahanmuuttajista oli terveydenhuollon ammattilaisten mukaan myös käsitys, että lapsuudessa saadut rokotteet antavat laajan suojan useita muitakin infektiotauteja vastaan. Suurin osa haastatelluista maahanmuuttajista koki, että hinta ja kielivaikeudet olivat merkittävimpiä syitä olla menemättä terveydenhuoltoon ja toisaalta olla ottamatta ohjeistettuja rokotteita. Myös luottamusasiat saattavat aiheuttaa esteen terveydenhuoltoon hakeutumiseen.
Maahanmuuttaja voi esimerkiksi kokea, että malariapotilaiden kanssa paljon työskentelevät oman alkuperämaan paikalliset terveydenhuollon ammattilaiset osaavat auttaa malarian ehkäisyssä ja hoidossa paremmin kuin länsimaiset lääkärit (Fulford ja Keystone 2005, Behrens ym. 2015). Maahanmuuttajilla saattaa olla myös vahva luottamus siihen, että he pystyvät tunnistamaan esimerkiksi malariainfektion aikaisessa vaiheessa ja itse sekä sukulaisten ja ystävien avulla hoitamaan vakaviakin oireita sairastuessaan (Behrens ym. 2015).
16
2.3 Kyläilymatkailijat ja infektiotaudit
Maahanmuuttajat, jotka vierailevat kotimaassaan, ovat erityinen infektiotautien riskiryhmä verrattuna muihin matkustajiin, kuten länsimaissa syntyneisiin, turisti- tai työmatkalle lähteviin matkustajiin (Fulford ja Keystone 2005, Fenner ym. 2007, La Rocque ym. 2013, Monge-Maillo ym. 2014). Kyläilymatkailijat muodostavat infektiotautien kannalta muita matkustajia alttiimman ryhmän, sillä usein mukana on lapsia, joista osa saattaa olla hyvinkin nuoria (Valerio ym. 2011). Toisaalta on tavallista, että matkailijoiden mukana on myös melko iäkkäitä ja raskaana olevia kyläilymatkailijoita (Matteeli ym. 2012).
Maahanmuuttajat viettävät kotimaassaan yleensä pidemmän ajan kuin turistilomalle lähtevät (Pavli ym. 2014), jolloin altistumisaika mahdollisille infektiotaudeille on muita matkustajia pidempi. He vierailevat usein alueilla, joissa useita infektiotauteja esiintyy endeemisesti (Parola ym. 2005). He myös majoittuvat tyypillisesti sukulaistensa ja ystäviensä kodeissa, ja elävät siten vierailun aikana paikallisten ihmisten tavoin. He käyttävät pääsääntöisesti paikallista juomavettä ja elintarvikkeita, joiden hygieniataso saattaa olla puutteellinen (Angell ja Cetron 2005, Fulford ja Keystone 2005, Paudel ym.
2017).
Maahanmuuton ja kyläilymatkailun yleistymisestä huolimatta kyläilymatkailijoiden terveyteen liittyvää tutkimusta on tehty toistaiseksi suhteellisen vähän. Tutkimuksen tekemistä hankaloittaa ryhmän – kyläilymatkailijat – määrittelyn haastavuus. Ryhmää kutsutaan eri termein, kuten maahanmuuttajat ja ulkomaalaissyntyiset. Toisaalta useat kyläilymatkailijat saattavat nimetä matkansa syyksi myös turismin. Jossain tutkimuksissa on mukana maahanmuuttajien lapsia, jotka ovat kuitenkin syntyneet vanhempiensa uudessa kotimaassa. Eri tutkimuksien vertailu saattaa olla haastavaa ryhmien heterogeenisyyden ja määritelmien eroavaisuuksien vuoksi (Fulford ja Keystone 2005, Barnett ym. 2010).
Tyypilliset kyläilymatkailuun liittyvät infektiot voidaan jakaa ruoan ja juomaveden välityksellä leviäviin infektioihin, sukupuolitauteihin (mukaan lukien HIV-infektio) sekä rokotuksilla ehkäistäviin infektioihin, joista tyypillisiä matkailuun liittyviä infektioita ovat hepatiitti A ja B. Erityisen riskin aiheuttavat trooppisiin maihin matkustettaessa
17
malaria (Behrens ym. 2015) sekä muut trooppiset taudit, kuten keltakuume (Parola ym.
2005). Seuraavissa osioissa käydään lyhyesti läpi kyläilymatkailijoille tyypillisiä infektiotauteja sekä erityisiä riskitekijöitä, jotka altistavat kyläilymatkailijat kyseisille infektioille. Tarkemmin perehdytään tämän tutkimuksen kannalta olennaiseen malariaan sekä rokotuksin estettävissä oleviin infektioihin.
2.3.1 Malaria
Malaria on loisalkueläimen aiheuttama infektio, joka tarttuu ihmiseen hyttysen pistoksen kautta. Malariaa levittää yli 40 eri hyttyslajia ja tautia aiheuttaa neljä plasmodium- sukuista loista (P. falciparium, P. vivax, P. ovale, P. malariae), joista P. falciparium aiheuttaa taudin vakavinta muotoa. Malaria on yksi tappavimmista infektiotaudeista maailmassa, sillä siihen kuolee vuosittain jopa yli 400 000 ihmistä. Infektion riski on erityisen suuri Afrikassa, missä tapahtuu n. 90 % malariakuolemista (Lumio 2018).
Erityisiä riskialueita ovat Saharan eteläpuoliset Afrikan maat, joissa on malarialoiselle optimaalinen trooppinen ilmasto ja joihin matkustaessa on siksi aina suositeltavaa käyttää estolääkitystä. Malariaa esiintyy myös Pohjois-Afrikassa ja Lähi-idässä, jotka ovat kuitenkin pääsääntöisesti matalan riskin alueita. Taudin vakavampaa muotoa esiintyy lähinnä Afganistanissa, Iranissa, Jemenissä ja Saudi-Arabiassa. Intian niemimaa on pääasiassa matalan riskin aluetta. Kaakkois-Aasia on suurimmaksi osaksi matalan riskin aluetta, mutta esimerkiksi Kambodza, Myanmar ja Laos kuuluvat korkean riskin alueisiin. Etelä- ja Väli-Amerikka ovat matalan riskin alueita, lukuunottamatta Haitia ja Dominikaanista tasavaltaa. Oseania on pääsääntöisesti korkean riskin aluetta (Kainulainen ja Siikamäki 2017).
Malaria on suhteellisen tehokkaasti ehkäistävissä oikealla lääkityksellä sekä hyttysiltä suojautumisella. Hyttysten tuhoaminen sekä niiltä suojautuminen vaatetuksella, karkotteilla sekä hyttysverkkojen avulla ovat jossain määrin jopa merkittävämpiä ehkäisyn keinoja kuin lääkitys (Kainulainen ja Siikamäki 2017). Taudilta ennaltaehkäisevä lääkitys pyritään aloittamaan jo ennen malaria-alueelle siirtymistä ja sitä jatketaan jonkin aikaa myös matkan jälkeen (Lumio 2018). Suomessa myynnissä olevia estolääkkeitä ovat meflokiini, atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä, doksisykliini sekä klorokiini. Estolääkityksen ongelmana on koko ajan yleistyvä malarialoisen resistenssi lääkkeitä vastaan sekä toisaalta melko voimakkaatkin lääkitykseen liittyvät
18
haittavaikutukset, jotka vaihtelevat yksilöllisesti ja lääkkeittäin. Estolääkitys tulee valita kohdemaan malariariskin sekä resistenssin mukaisesti (Kainulainen ja Siikamäki 2017).
Erityisesti trooppisista Afrikan maista kotoisin olevat kyläilymatkailevat maahanmuuttajat muodostavat riskiryhmän malarian suhteen. Tutkimusten mukaan maahanmuuttajat matkustavat todennäköisimmin kotimaahansa silloin, kun pohjoisemmissa maissa on kesäaika. Samaan aikaan esimerkiksi läntisessä Afrikassa on sadekausi, ja malarian riski on siten erityisen korkea. Suomessa todetuista malariainfektioista 70 % on ollut taudin vakavinta muotoa ja jopa 80-100 % todetuista tartunnoista on peräisin trooppisista Afrikan maista (Luomio 2018).
Tuoreimman tartuntatautiraportin mukaan (THL 2019) Suomessa todettiin vuonna 2019 malaria 50 henkilöllä. Kaikki tartunnat olivat peräisin Afrikasta ja 30 % tartunnan saaneista oli kotimaassaan vierailleita maahanmuuttajia. Osuus on huomattava, sillä maahanmuuttajien kokonaisosuus väestöstä ja kaikista matkustajista on suhteellisen pieni. Myös muissa EU- ja EEA-maissa merkittävä osa malariaan sairastuneista on kyläilymatkailijoita. Euroopan tautikeskuksen mukaan (ECDC 2014) 99 % kaikista EU- ja EEA-maissa raportoiduista malaria-tartunnoista on peräisin Euroopan ulkopuolelta.
Euroopan tautikeskus ei ole toistaiseksi kerännyt tietoja tartunnan saaneista väestöryhmistä (maahanmuuttajat, kyläilymatkailijat, turistit), mutta useamman tutkimuksen perusteella voidaan arvioida, että ainakin 30–88 % EU- ja EEA-maissa havaituista tartunnoista on peräisin kyläilymatkailijoilta (Monge-Maillo ja Lopez-Velez 2012, ECDC 2014). Useimmat infektiot havaitaan ja raportoidaan Ranskassa, Espanjassa ja Iso-Britanniassa, joissa maahanmuuttajien määrä on suuri Afrikan mantereen läheisyyden sekä siirtomaahistorian vuoksi (ECDC 2014).
Maahanmuuttajilla saattaa olla osittainen immuniteetti malariainfektiota vastaan.
Osittainen immuniteetti muuttaa taudinkuvaa lievemmäksi. Immuniteetin saaneella henkilöllä on vähemmän loisia veressään ja tauti on lieväoireinen tai jopa oireeton, ja sitä on siten hankalampi diagnosoida. Osa todetuista malariainfektioista saattaakin olla maahanmuuttajilla, jotka ovat poistuneet malaria-alueelta jo vuosia sitten. Osittaisen immuniteetin säilyminen kuitenkin vaatii pysyvää asumista malaria-alueella (Monge- Maillo ja Lopez-Velez 2012).
19
Maahanmuuttajilla saattaa olla harhaluulo siitä, että kerran sairastettu malariainfektio tuo lopunikäisen immuniteetin. Lisäksi harhaluulo saattaa ulottua myös maahanmuuttajan lapsiin, jotka ovat syntyneet uudessa kotimaassa ja eivät siten ole välttämättä koskaan altistuneet loiselle (Fulford ja Keystone 2005). Vajavaiset tiedot ja uskomukset immuniteetista saattavat aiheuttaa sen, että maahanmuuttajat eivät syö estolääkkeitä ja suhtautuvat myös infektiota levittäviin hyttysiin länsimaista turistia varomattomammin (Behrens ym. 2015). Vaikka maahanmuuttaja kävisikin lääkärillä ennen kotimaassa vierailua, hän saattaa silti päättää olla huomioimatta saamaansa terveysneuvontaa sekä ohjeistusta estolääkityksestä (Monge-Maillo ym. 2014). Länsimaissa markkinoilla olevien estolääkkeiden suhteellisen korkea hinta saattaa vaikuttaa maahanmuuttajan päätökseen olla ottamatta lääkkeitä. Osa maahanmuuttajista saattaa hankkia edullisempia lääkkeitä kotimaassaan, mutta lääkkeiden teho voi olla länsimaisia lääkkeitä huomattavasti heikompi ja vaikuttavan ainesosan määrä luvattua pienempi (Fullford ja Keystone 2005).
Malariainfektiot aiheuttavat merkittävää tautitaakkaa kyläilymatkaileville maahanmuuttajille. Lisäksi kyläilymatkailuun liittyvät infektiot saattavat aiheuttaa ainakin teoreettisen riskin malarian leviämisestä uudelleen Eurooppaan, josta tauti eradikoitiin (hävitettiin) 1970-luvulla (Monge-Maillo ja Lopez-Velez 2012). Suomessa malariaa on esiintynyt viimeisen kerran 1944-1945, jolloin P. vivax -loista esiintyi jopa Pohjois-Suomessa poikkeuksellisen kuuman kesän vuoksi (Lumio 2018). Kiihtyvä ilmastonmuutos ja maahanmuuttajien lisääntyvä matkailu malaria-alueilla saattavat siis luoda potentiaalisen riskin malarian uudelleenleviämiselle Eurooppaan, mikäli taudin vektoreina toimivat hyttyset alkaisivat yleistymään ilmastonlämpenemisen seurauksena (Monge-Maillo ja Lopez-Velez 2012). Kreikassa vuonna 2011 esiintynyt P. vivax -loisen aiheuttama epidemia (Danis ym. 2011) on esimerkki siitä, että malarian leviäminen Eurooppaan ei ole täysin mahdotonta.
Vaikka eurooppalainen infektiotautien seurantajärjestelmä ja pitkälle kehittynyt terveydenhuollon infrastruktuuri tuovat varmuutta malarian ja muiden infektiotautien hallintaan ja ehkäisyyn, on kotimaassaan vieraileviin maahanmuuttajiin taudin hallinnan kannalta syytä kiinnittää huomiota tulevaisuudessa (Monge-Maillo ja Lopez-Velez 2012). Esimerkiksi Iso-Britanniassa tutkijat ovat ehdottaneet (uudenlaista
20
ennaltaehkäisevää kyläilymatkailijoihin keskittyvää strategiaa malaria-infektioiden hallinnassa (Behrens ym. 2015).
2.3.2 Matkailijan rokotuksin ehkäistävät infektiotaudit
Rokotteet ovat lääkevalmisteita, jotka vaikuttavat immuniteettiin ja ehkäisevät sitä kautta infektiotauteja sekä niistä aiheutuvia jälkitauteja ja vammautumisia. Rokotteet ovat joko tartuntakyvyltään heikennettyjä mikrobeja tai niiden osia, kuten pintarakenteita tai mikrobien tuottamia toksiineja (WHO 2018). Kustannuksiltaan ja vaikutukseltaan ne ovat tehokkain tapa taistella infektiotauteja vastaan, ja tämän vuoksi rokotusohjelmat kuuluvatkin miltei maailmanlaajuisesti perusterveydenhuoltoon (WHO 2018).
Rokotusten avulla on saavutettu merkittäviä kansanterveydellisiä merkkipaaluja, kuten isorokon häviäminen ja polion vähentyminen yli 99 %:lla. Lisäksi useat vakavat infektiotaudit, kuten kurkkumätä, hinkuyskä, jäykkäkouristus ja tuhkarokko, sekä kyseisiin tauteihin liittyvät jälkitaudit ovat vähentyneet merkittävästi (WHO 2013).
Rokotuksin estettävissä olevat infektiotaudit ovat merkittävä haaste matkailun liittyvässä terveydessä (Boggild ym. 2010, Gautret ym. 2012). Tyypillisimpiä matkailuun liittyviä rokotuksin estettävissä olevia infektiotauteja ovat kausi-influenssa, enteerinen kuume (lavantauti, pikkulavantauti), akuutti hepatiitti, influenssa, tuhkarokko, hinkuyskä sekä bakteeriperäinen meningiitti (Gautret ym. 2012, Belderock ym. 2013). Matkalle lähtevän tulisi selvittää riittävän ajoissa kohdemaasta riippuvat rokotukset ennen matkalle lähtöä (THL 2016a). Taulukossa 2 on lueteltu yleisimpiä matkailijan rokotuksin ehkäistäviä infektiotauteja. Lisäksi kappaleessa 2.3.2.1 on perehdytty tarkemmin kyläilymatkailijoiden kannalta erityisen riskin muodostaviin, A ja B hepatiittiin.
21
Taulukko jatkuu sivulla 22
TAULUKKO 2. Tyypillisiä matkailijan rokotuksin ehkäistäviä infektiotauteja Infektiotauti/
rokote
Taudin lähde/tarttumisreitti Merkittävimmät oireet Huomioitavaa Lähteet
Jäykkäkouristus (tetanus)1,2,3 DTap-IPV-HiB- rokote, DTap- IPV-rokote3
Clostridium tetani -bakteeri (bakteerin tuottama toksiini)
Tartunta haavan, ihorikon tai eläimen pureman kautta
Vakava, yleensä kuolemaan johtava yleisinfektio
Suomessa harvinainen rokotusohjelman vuoksi
Esiintyy kaikkialla maailmassa maaperässä
Tartuntariski kasvaa lämpimissä maissa, sillä tautia aiheuttavia itiöitä on runsaasti maaperässä
Perussarjan jälkeen tehosteannokset annetaan alle 65-vuotiaille 20 vuoden välein ja 65 vuotta täyttäneille ja sitä vanhemmille 10 vuoden välein.
THL 2016b, Kuusi ym. 2018
Kurkkumätä (difteria)1,2,3 DTap-IPV-HiB- rokote ja DTap- IPV-rokote3
Corynebacterium diphtheriae-bakteeri
(bakteerin tuottama toksiini)
Tartunta sairastuneesta henkilöstä toiseen
Vakava nieluinfektio
Sydämen rytmihäiriöt
Hermoston toimintahäiriöt
Suomessa harvinainen rokotusohjelman vuoksi
Viimeisin tapaus todettu vuonna 2015 turvapaikanhakijalla
Perussarjan jälkeen tehosteannokset annetaan alle 65-vuotiaille 20 vuoden välein ja 65 vuotta täyttäneille ja sitä vanhemmille 10 vuoden välein.
THL 2016b, Kuusi ym. 2018
MPR-rokote (tuhkarokko, sikotauti ja vihurirokko)3,4
Kolme helposti tarttuvaa virustautia
Tartunta sairastuneesta henkilöstä toiseen
Erityisesti tuhkarokko voi aiheuttaa vakavan keuhkokuumeen ja aivovaurioita
Taudit ovat rokotusohjelman myötä käytännössä hävinneet Suomesta
Erityisesti tuhkarokkoa esiintyy maailmalla epidemioina
Erityisiä tuhkarokon riskialueita Aasia, Oseania, Afrikka, Lähi-Itä ja Kauko-Itä
Tämänhetkisen tiedon mukaan tehosteannostuksia ei tarvita kahden annoksen jälkeen.
THL 2016b, Kontio 2018
Taulukko jatkuu sivulta 21
Taulukko jatkuu sivulla 23 22
Infektiotauti/
rokote
Taudin lähde/tarttumisreitti Merkittävimmät oireet Huomioitavaa Lähteet
Polio1,2,3 Poliovirus
Tartunta sairastuneesta henkilöstä toiseen
Aiheuttaa pahimmillaan
lapsihalvauksen, joka voi johtaa myös kuolemaan
Villiä poliovirusta on esiintynyt endeemisenä vuosia Afganistanissa ja Pakistanissa
Virusta ei ole esiintynyt endeemisenä Suomessa ja koko Euroopassa vuosiin
Muuntuneen rokoteviruksen aiheuttamia epidemioita esiintyi vuonna 2017 Syyriassa ja Kongossa
Tehosteannosta suositellaan riskialueille matkustettaessa.
Saudi-Arabia vaatii rokotustodistuksen
THL 2016b, Savolainen- Kopra ym. 2018
BCG5/Tuberkul
oosi Mycobacterium tuberculosis -bakteeri
Tartunta aktiivista keuhkotuberkuloosia sairastavalta henkilöltä toiselle
Pitkittynyt yskä, hengenahdistus
Voi levitä keuhkojen ulkopuolelle esim.
imusolmukkeisiin
Kaikki tartunnan saaneet eivät sairastu
Erityisiä riskialueita Saharan eteläpuolinen Afrikka, Aasia ja Itä- Eurooppa, kuten Venäjä
Tarjotaan osana kansallista
rokotusohjelmaa vastasyntyneille, jotka matkustavat alle vuoden ikäisenä yli kuukaudeksi riskialueelle
Useille lääkkeille vastustuskykyiset kannat ovat lisääntyneet erityisesti Baltian maissa ja entisen Neuvostoliiton alueella
Soini- ja Puumalainen 2016
Taulukko jatkuu sivulta 22
Taulukko jatkuu sivulla 24 23
Infektiotauti/
rokote
Taudin lähde/tarttumisreitti Merkittävimmät oireet Huomioitavaa Lähteet
A-hepatiitti A-hepatiittivirus
Saastunut ruoka ja juomavesi
Saastuneella vedellä pestyt vihannekset
puutteellisesti kypsytetyt simpukat ja osterit, likaiset kädet ja wc-tilat
Ruokahaluttomuus, pahoinvointi, kuume, vatsakipu, ihon ja silmien kellervyys.
Pienillä lapsilla oireeton.
Pahimmassa tapauksessa kuolemaan johtava maksatulehdus
Rokotteen tarve määräytyy
matkakohteen, ruokailukäyttäytymisen ja epidemiatilanteen perusteella.
Hyvin yleinen maailmalla
Oireeton tartunnankantaja saattaa levittää tautia parin viikon ajan kotiinpaluun jälkeen
Tauti paranee itsellään, tautiin ei ole olemassa lääkettä
Rokote antaa elinikäisen suojan
Kuusi ja Leino 2016, THL 2017
B-hepatiitti B-hepatiittivirus
Veriteitse, seksin
välityksellä ja synnytyksessä äidiltä lapselle
Suurin osa kantajista on oireettomia
Osalla
ruokahaluttomuuus, pahoinvointi, kuume, vatsakipu, ihon ja silmien kellervyys
Osalle kantajista kehittyy krooninen maksatulehdus, kirroosi ja maksasyöpä
Rokotetta suositellaan matkustettaessa korkean riskin alueille (Läntinen
Tyynimeri ja Afrikka) tai pitkiksi ajoiksi kohtalaisen tai runsaan esiintyvyyden alueille, jos matkan syynä on esimerkiksi työ, johon saattaa liittyä verialtistus.
Tarjotaan osana rokotusohjelmaa riskiryhmille
Akuutti tulehdus paranee itsestään, tautiin ei ole olemassa lääkettä
Nykytiedon mukaan tehosteannosta ei tarvita
Kuusi ym. 2016, THL 2015a, WHO 2017b
Taulukko jatkuu sivulta 23
Taulukko jatkuu sivulla 25 24
Infektiotauti/
rokote
Taudin lähde/tarttumisreitti Merkittävimmät oireet Huomioitavaa Lähteet
Keltakuume (kuuluu verenvuotokuu meisiin)
Flavi-virusten heimoon kuuluva virus
Hyttysen pureman välityksellä apinoista ihmisiin ja tartunnan saaneista ihmisistä toisiin ihmisiin
Vakava ja akuutti virussairaus, joka johtaa usein kuolemaan
Kuume, päänsärky, kurkkukipu,
lihassärky, vatsakivut ja ripuli
Vakavissa tapauksissa sisäistä sekä nenä- ja ienverenvuotoa
Suositellaan kaikille, jotka matkustavat riskialueille (esim. päiväntasaajan seudun maat Afrikassa sekä Etelä- ja
väliamerikassa)
Monissa maissa vaaditaan maahan tulevalta matkailijalta rokotustodistus
Rokote antaa elinikäisen suojan
THL 2015b, Nohynek ja Puumalainen 2018
Lavantauti Salmonella typhi -bakteerin saastuttama ruoka ja vesi
Leviää myös ihmisestä toiseen huonon
käsihygienian välityksellä
Kuume ja ripuli
Osalle sairastuneista kehittyy reaktiivinen niveltulehdus
Rokotuksen ottamista suositeltavaa harkita lähdettäessä pitempiaikaisille matkoille sellaisille alueille, joilla tauti endeeminen (Tietyt Lähi-ja Keski-idän, Afrikan Latinalaisen Amerikan, Kaakois- Aasian ja Tyynenmeren maat ja Intian niemimaa)
Tehostetta suositellaan kolmen vuoden välein, jos altistusriski jatkuu
Infektio on hoidettavissa antibiooteilla
THL 2016c, Nohynek ja Salmenlinna 2017
Taulukko jatkuu sivulta 24
Taulukko jatkuu sivulla 26 25
Infektiotauti/
rokote
Taudin lähde/tarttumisreitti Merkittävimmät oireet Huomioitavaa Lähteet
Meningokokki Neisseria meningitidis- bakteeri
Pisaratartuntana sairastuneesta toiseen
Tauti etenee nopeasti ja voi pahimmillaan aiheuttaa tartunnan saaneen kuoleman alle vuorokaudessa oireiden alkamisen jälkeen
Pahimmillaan aivokalvontulehdus tai vakava
yleistulehdus
Päänsärky, korkea kuume,
niskajäykkyys, silmien valonarkuus, yleistilan lasku, verenpurkaumat
Erityinen riskialue Saharan eteläpuolinen Afrikka, jossa esiintyy epidemioita säännöllisesti
Rokotusta suositellaan matkailijoille, jotka oleskelevat alueilla, joissa
meningokokkitauteja esiintyy jatkuvasti tai epidemioina
Aikuiselle suositellaan tehosteannosta viiden vuoden välein
THL 2015c, Nohynek 2018
Japanin
aivotulehdus Flavi-virusten heimoon kuuluva virus
Hyttysen pureman kautta
Tauti on usein oireeton
N. 1 % tartunnan saaneista saa oireisen tartunnan, joka voi johtaa jopa
kolmanneksella kuolemaan
Tautia esiintyy 24 Aasian maassa Japanista Intiaan ja Pakistaniin
Rokotusta suositellaan lähdettäessä pitempiaikaiselle matkalle, joka kohdistuu taudin esiintymisalueiden maaseudulle tai matkan aikana on tarkoitus olla paljon ulkona esimerkiksi töiden vuoksi
Nohynek ym.
2016
Taulukko jatkuu sivulta 25
26 Infektiotauti/
rokote
Taudin lähde/tarttumisreitti Merkittävimmät oireet Huomioitavaa Lähteet
Influenssa Influenssa-virus
Tartunta sairastuneesta toiseen pisaratartuntana ja huonon käsihygienian kautta
Korkea kuume
Flunssan oireet
Erityisen vakava riskiryhmille
Yksi yleisimmistä rokotuksella estettävissä olevista matkailuun liittyvistä taudeista
Esiintyy talvikaudella epidemioina kaikkialla maailmassa
Kansallinen rokotusohjelma kattaa 6- 35 kk:n ikäiset, erikseen määritellyt lääketieteelliset riskiryhmät, raskaana olevat, varusmiespalveluun astuvat, 65-vuotta täyttäneet ja sosiaali- ja terveysalan ammattilaiset
Tehoste tulee ottaa vuosittain
Belderock ym.
2013, Elonsalo 2016
1Vitosrokote, 2Nelosrokote 3Kuuluu kansalliseen rokotusohjelmaan, 4MPR = Morbilli (M), parotis (P) rubella (R) 5BCG= Bacillus (B) Calmette (C) Guerin (G),
27
2.3.2.1 A- ja B-hepatiitti
A-hepatiitti on globaalisti merkittävä matkailuun liittyvä rokotuksella estettävissä oleva infektiotauti(Mutsch ym. 2006). Sitä esiintyy maailmalaajuisesti tyypillisesti syklisinä epidemioina. Se on yksi yleisin ruoan ja juoman välityksellä leviävistä infektiotaudeista ja aiheuttaa siten huomattavaa tautitaakkaa erityisesti vähemmän kehittyneissä maissa, joissa hygieniataso on puutteellinen (WHO 2017a). Suomessa raportoitiin vuonna 2019 17 A-hepatiittitapausta (THL 2019). Infektiotaudista on esitetty perustiedot taulukossa 2.
B-hepatiittia esiintyy eniten läntisellä Tyynellämerellä sekä Afrikassa, joissa yli 6 % asukkaista on taudin kantajia (WHO 2017b). Vuonna 2019 Suomessa raportoitiin 5 akuuttia infektiota. Tartunnan saaneista kaksi oli syntynyt ulkomailla ja kolme Suomessa.
Kaikissa tapauksissa tartuntatapa oli seksi (THL 2019). B-hepatiitista on esitetty perustiedot taulukossa 2.
Kyläilymatkailijoiden tiedetään olevan erityinen riskiryhmä hepatiitti-infektioiden suhteen (Van Herck ym. 2004, Mutsch ym. 2006, Fenner ym. 2007). Fennerin ym. (2007) eurooppalaisessa lentokenttätutkimuksessa, jossa selvitettiin matkustajien matkailuterveyteen liittyviä käytäntöjä ja tietoja sekä matkustuksen syitä, havaittiin että matkustajat kokivat A-hepatiitin ja B-hepatiitin keskimäärin suurimmiksi infektiotautiriskeiksi matkalla.
Fenner ym. (2007) vertailivat tutkimuksessaan kyläilymatkailijoiden sekä muiden matkailijoiden (Sveitsin kansalaiset, joilla ei ole maahanmuuttotaustaa) matkan jälkeen todettuja infektiotauteja. Kyläilymatkailijoilla todettiin malariainfektioiden ja sukupuolitautien lisäksi muita matkailijoita enemmän hepatiitti-infektioita. Tutkimuksen tulosten luotettavuutta heikentää kuitenkin hieman tutkimusjoukon pieni koko. Toisessa sveitsiläisessä tutkimuksessa (Munch ym. 2006) selvitettiin matkailijoiden A- hepatiittitartuntoja. Tutkimuksessa havaituista infektioista yli 25 % liittyi matkailuun, ja jopa 82 % tartunnan saaneista oli kyläilymatkailijoita. Suurin osa kyläilymatkailijoiden matkoista oli tehty Etelä-Eurooppaan, Länsi-Aasiaan ja kehitysmaihin. Tutkimuksessa havaittiin myös, että erityisesti lapset ovat riskiryhmä A-hepatiitin suhteen. Munch ym.
(2006) ehdottavat syyksi sitä, että aikuisilla kyläilymatkailijoilla on lapsia todennäköisemmin aikaisemman infektion aiheuttama immuniteetti tartuntaa vastaan.
Tätä teoriaa tukevat myös muut tutkimukset (Jong 2005).
28 Kyläilymatkailijoiden osuus A-hepatiittitapauksissa on jopa niin merkittävä, että ryhmän voidaan ajatella vaikuttaneen taudin epidemiologiaan tietyissä maissa (Jong 2005). A- hepatiitti on ollut Yhdysvalloissa endeemisenä infektiona melko harvinainen vielä 80- luvulla. Samalla kun maahanmuutto on yleistynyt Latinalaisesta Amerikasta, erityisesti Meksikosta, myös A-hepatiittitapausten määrä on yleistynyt Yhdysvalloissa.
Kyläilymatkailulla on ollut merkittävä vaikutus infektioiden yleistymisessä, sillä 2000- luvulla jopa miljoonat maahanmuuttotaustaiset matkustavat vierailemaan Meksikoon, jossa A-hepatiitti on erittäin endeeminen.
Sen lisäksi, että kyläilymatkailijoiden lapset ovat riskiryhmä A-hepatiittitartunnan saamisessa, he muodostavat myös erityisen riskiryhmän taudin levittämisessä. Lapset ovat yleensä oireettomia kantajia ja ovat tiiviissä kontaktissa muiden lasten ja aikuisten kanssa esimerkiksi päiväkodeissa ja kouluissa (Jong 2005).
Monge-Maillo ym. (2014) selvittivät Saharan eteläpuoleiseen Afrikkaan ja Latinalaiseen Amerikkaan matkustavien Espanjassa asuvien kyläilymatkailijoiden infektiotauteja.
Tutkimuksessa oli kaiken kaikkiaan 366 kyläilymatkailijaa, joilla 18 %:lla todettiin krooninen hepatiitti-infektio. Hepatiitti-infektio oli siten malarian ja latentin tuberkuloosi-infektion jälkeen yleisin kyläilymatkailijoilla havaittu infektiotauti. Suurin osa infektioista oli B-hepatiitin aiheuttamia ja todettiin kyläilymatkailijoilla, jotka olivat vierailleet Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa. Puolet havaituista infektioista oli kuitenkin todettu jo ennen matkaa. Iso-Britanniassa tehdyn tutkimuksen (Hahne ym.
2004) mukaan juuri kyläilymatkailu saattaa kuitenkin lisätä B-hepatiitin tartuntariskiä.
Kyseisessä tutkimuksessa havaittiin, että Etelä-Aasiasta kotoisin olevista kyläilymatkailijoista 37 %:lla oli matkan jälkeen B-hepatiitti ja merkittävin tartunnan syy oli kohdemaassa tehty lääketieteellinen hoito.
2.3.3 Ruoan ja juoman välityksellä leviävät infektiot
Ruoan ja juomaveden välityksellä leviävät infektiot ovat maailmanlaajuinen ongelma, mutta ne aiheuttavat merkittävimmän tautitaakan vähemmän kehittyneissä maissa, joissa ruokaketjun hygieniataso on puutteellinen ja puhtaasta juomavedestä on pulaa. Yleisin ruokaperäisen infektiotaudin oire on pitkittynyt ripuli, mutta oirekirjo on hyvin laaja ja aiheuttajamikrobista riippuvainen. Oireet voivat ilmetä aina niveltulehduksesta
29 munuaisen ja maksan toiminnan häiriöihin (WHO 2018b). Tyypillisiä saastuneen ruoan välityksellä leviäviä infektiotautibakteereita ovat Listeria-, Campylo-, Coli-, Salmonella- ja Clostridium-bakteerit (WHO 2018b). Viruksista A-hepatiitti on merkittävä infektioiden aiheuttaja (WHO 2017a).
Kyläilymatkailijoilla on tunnistettu tutkimuksissa tiettyjä riskitekijöitä, jotka johtavat muita matkailijoita helpommin ruoan tai juomaveden välityksellä saatuun infektiotautiin (Mutsch ym. 2004, Jong 2015, Paudel ym. 2017). Australialaisessa tutkimuksessa (Paudel ym. 2017) selvitettiin matkailuterveyspalveluihin hakeutumista sekä tiettyjä matkailuun liittyviä riskitekijöitä matkailijoilla, joilla oli todettu matkan aikana saatu infektiotauti.
Tutkimuksessaan he havaitsivat, että suurin osa tutkimuksen kyläilymatkailijoista oli ruokaillut ystävän tai sukulaisen luona. Ravintolassa ruokailu oli muita matkustajia harvinaisempaa. Yli kolmasosa kyläilymatkailijoista ilmoitti myös juoneensa matkan aikana hanavettä ja suurin osa (95 %) oli harjannut hampaansa hanavedellä, kun muilla matkustajilla vastaavat osuudet olivat huomattavasti pienemmät. Yhdysvalloissa tehdyn katsauksen perusteella suurimpaan osaan kyläilymatkailijoiden A-hepatiittitapauksista liittyi kuumentamattoman ruoan (salaatin) syöminen ja/tai ruokailu paikallisessa katukeittiössä (Jong 2015).
Toisaalta tiettyjen tutkimusten mukaan kyläilymatkailijoilla diagnosoidaan muita matkailijoita harvemmin turistiripulia (Fenner ym. 2007, Monge-Maillo 2014). Tämä saattaa johtua aikaisemmin hankitusta immuniteetista tai siitä, että kyläilymatkailijat hakeutuvat ripulin vuoksi muita matkailijoita harvemmin terveydenhuoltoon.
Vaikka maahanmuuttaja olisikin asunut uudessa kotimaassaan jo pidemmän aikaa ja kuullut esimerkiksi ruoan kuumentamisen, veden keittämisen sekä hedelmien ja vihannesten kuorimisen tärkeydestä ruokamyrkytysten ja turistiripulin hallinnassa, saattaa ruokailuun liittyvän hygienian hallinta olla haasteellista toisen kodissa vieraillessa (Angell ja Cetron 2005, Fulford ja Keystone 2005). Toisaalta tietyt paikalliset perinneruoat, kuten pastöroimattomasta maidosta tehdyt juustot ja raaka kala saattavat aiheuttaa erityistä riskiä juuri kyläilymatkailijoille, jotka ovat tottuneet ennakkoluulottomasti syömään kyseisiä ruokia (Fulford ja Keystone 2005).
30 2.3.4 Sukupuolitaudit ja HIV
Sukupuolitaudit eli seksitaudit ovat sukupuoliyhteydessä (tai veriteitse) tarttuvia infektiotauteja, joita esiintyy maailmanlaajuisesti (WHO 2016), mutta joiden yleisyys vaihtelee alueellisesti (Matteeli ym. 2013). Sukupuolitautien oireet ovat moninaiset. Osa infektioista on täysin oireettomia ja toisaalta osa on hoitamattomina jopa hengenvaarallisia tai voi johtaa hedelmättömyyteen (Seksitaudit: käypähoito suositus 2018). Vuosittain todetaan maailmanlaajuisesti keskimäärin yli 375 miljoonaa sukupuoliteitse tarttuvaa infektiota neljän sukupuolitaudin ryhmästä (klamydia, tippuri, syfilis ja trikomoniaasi). Lisäksi vuosittain arvioidaan esiintyvän jopa yli 500 miljoonaa Herpes simplex -viruksen (HSV) aiheuttamaa infektiota (WHO 2016).
Matkustamisen tiedetään olevan riskitekijä sukupuolitautien leviämisessä (Svensson ym.
2018), ja kyläilymatkailijoiden tiedetään olevan sukupuoliteitse leviävien infektioiden riskiryhmä (Matteeli ym. 2013, Svensson ym. 2018). Matteeli ym. (2013) tutkivat matkustuksen yhteydessä saadun sukupuolitartunnan vuoksi sukupuolitautiklinikalle saapuneita henkilöitä useista eri maista. Tiedot kerättiin useista Geosentinel-keskuksista (Geosentinel 2021) ympäri maailmaa. Kaksi yleisintä tutkimuksessa matkan jälkeen havaittua sukupuolitautia olivat epäspesifinen virtsatieinfektio sekä akuutti HIV-infektio.
Neljä yleisintä tunnettua tartunnan saannin aluetta oli Saharan eteläpuoleinen Afrikka, Kaakkois-Aasia, Etelä-Amerikka ja Itä-Eurooppa. Kyläilymatkailijoilla oli tutkimuksen mukaan yli kaksinkertainen todennäköisyys turistimatkailijoihin verrattuna päätyä matkan jälkeen sukupuolitaudin vuoksi lääkärin vastaanotolle. Fennerin ym. (2007) tutkimuksessa kyläilymatkailijoilla todettiin muita matkailijoita enemmän sukupuolitauteja, mutta tutkimuksen luotettavuutta heikentää tutkittavien suhteellisen pieni määrä. Leder ym. 2006 vertailivat niin ikään kyläilymatkailijoiden ja turistimatkailijoiden infektiotautiriskejä. Tutkimuksessaan he havaitsivat, että sukupuolitaudit, mukaan lukien HIV-infektion, AIDS:n, tippurin ja virtsatieinfektion, olivat yleisempiä kyläilymatkailijoilla.
Erityisistä riskitekijöistä, jotka johtavat juuri kyläilymatkailijoiden suurempaan riskiin saada sukupuolitauti matkan aikana, on kuitenkin vielä melko vähän tietoa (Svensson ym.
2018). Fenton ym. 2001 tutkivat Iso-Britanniassa asuvien Saharan eteläpuoleiseen Afrikkaan matkustavien kyläilymatkailijoiden riskiä saada HIV-infektio matkan aikana.
31 Tutkimuksessa havaittiin, että erityinen riskiryhmä HIV-infektion ja muiden sukupuolitautien suhteen ovat kyläilymatkailevat miehet. Miehistä 40 % ilmoitti tutkimuksessa olleensa matkan aikana sukupuoliyhteydessä uuden kumppanin kanssa.
Naisilla vastaava osuus oli 21 %. Lisäksi yli 42 % kaikista tutkimuksen henkilöistä ilmoitti, että ei ollut käyttänyt kondomia ollessaan sukupuoliyhteydessä. Myös Kramer ym. (2005) saivat samansuuntaisia tuloksia tutkiessaan Hollannissa asuvia Etelä- Amerikkaan kyläilymatkailevia maahanmuuttajia. Tutkimuksessaan he havaitsivat, että 47 % miehistä oli sukupuoliyhteydessä paikallisen henkilön kanssa matkan aikana.
Vastaava osuus naisilla oli 11 %. Seksiä harrastaneista miehistä 36 % ja naisista jopa puolet harrasti suojaamatonta seksiä matkan aikana. Molempien tutkimusten perusteella aikaisemmin todettu sukupuolitauti, miessukupuoli ja useat aikaisemmat seksikumppanit olivat yhteydessä kyläilymatkailijan korkeampaan todennäköisyyteen harrastaa suojaamatonta seksiä matkan aikana.
