Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamalli tehohoitopotilaiden unen laadun edistäjänä
Marita Knuutila Pro gradu -tutkielma Hoitotyön johtaminen Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos/hoitotiede 23.9.2021
Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Hoitotyön johtaminen
Knuutila, Marita: Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamalli tehohoitopotilaiden unen laadun edistäjänä
Opinnäytetutkielma, 95 sivua, 12 liitettä (37 sivua)
Tutkielman ohjaajat, yliopistonlehtori, TtT, dosentti Päivi Kankkunen, TtT, Post-doc tutkija Marita Ritmala-Castrén
Syyskuu 2021
Asiasanat: unen laatu, tehohoitopotilas, tehohoito
Tämä Pro gradu -tutkielma on pilottitutkimus Potilaan yksilöity unen
tukeminen -tutkimushankkeessa. Tehohoitopotilailla unen laadun merkitys on kohonnut kriittisen sairauden vuoksi. Tehohoitopotilaiden uni on kuitenkin usein laadultaan heikkoa ja katkonaista. Pitkittynyt heikkolaatuinen uni voi johtaa univajeeseen, jolla on merkittävät
haitalliset seuraukset tehohoitopotilaan fyysiseen ja psyykkiseen tilaan sekä yhteiskunnallisesti.
Pro gradu -tutkielman tarkoituksena on kuvata ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden unen laatua ja arvioida Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin vaikutusta tehohoitopotilaiden unen laatuun. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa tehohoitopotilaiden unen laadusta, jotta unen laadun edistämiseen kiinnitettäisiin enemmän huomiota ja se huomioitaisiin tärkeänä osana tehohoitoa.
Tehohoitopotilaiden kokemus unen laadusta mitattiin Richards-Campbell Sleep
Questionnaire -mittarin avulla ennen Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin käyttöönottoa ja sen jälkeen. Tehohoitopotilaita pyydettiin lisäksi kuvaamaan unen laatua parantavia tekijöitä. Aineisto analysoitiin tilastollisesti sekä sisällönanalyysin avulla.
Tutkimukseen osallistuneet tehohoitopotilaat kokivat unen laatunsa keskimäärin kohtalaiseksi.
Unen laadussa oli yksilöllistä vaihtelua. Tehohoitopotilaat kokivat nukahtamisen parhaimmaksi ja unen syvyyden heikoimmaksi unen laadun osa-alueeksi. Unen laadun yleisindeksissä ja kaikilla unen laadun osa-alueilla oli parannusta jälkeen-mittauksessa ennen-mittaukseen verrattuna.
Unen syvyyden ja nukahtamisen unen laadun osa-alueiden osalta parannus oli tilastollisesti merkitsevä. Tehohoitopotilaat kuvasivat unen laatua parantaviksi tekijöiksi ympäristöön ja fyysisiin tekijöihin vaikuttamisen sekä hoitoon liittyvien tekijöiden huomioinnin.
Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin voidaan todeta edistäneen tehohoitopotilaiden unen laatua. Toimintamallin vaikutuksista tarvitaan kuitenkin jatkotutkimusta tutkimustulosten vahvistamiseksi.
Teho- ja tehovalvontaosastoilla työskentelevien on tärkeää olla tietoisia tehohoitopotilaiden unen laatuun vaikuttavista tekijöistä, arvioida unen laatua systemaattisesti ja edistää
tehohoitopotilaiden unen laatua potilaskeskeisesti. Tehohoidossa tulisi käyttää yksilöllisesti suunniteltua, monipuolista, moniammatillista ja monimenetelmäistä unen laadun edistämisen toimintamallia.
University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science
Leadership in Nursing
Knuutila, Marita H. K.: Patient’s individualized promotion of quality of sleep -protocol as a promoter of intensive care patients’ quality of sleep
Thesis, 95 pages, 12 appendix (37 pages)
Supervisors: University lecturer, PhD, Docent Päivi Kankkunen, PhD, Postdoctoral researcher Marita Ritmala-Castrén
September 2021
Keywords: quality of sleep, intensive care patient, intensive care, critical care
This master’s thesis is part of a pilot study in Patient’s individualized promotion of quality of sleep -research project. The meaning of sleep quality among intensive care patients has been highlighted because of the critical illness. Poor sleep quality is common among intensive care patients, and sleep is characterized often by fragmentation. Prolonged poor sleep quality may lead to sleep deprivation which has significant consequences on intensive care patient’s physical and mental condition along with societal impact.
The purpose of this master’s thesis is to describe the sleep quality of non-intubated intensive care patients and to evaluate the effects of Patient’s individualized promotion of quality of sleep -protocol to intensive care patients’ sleep quality. The aim of the study is to provide information regarding the sleep quality of intensive care patients to pay more attention in improving sleep quality and to acknowledge its meaning as an integral part of intensive care.
Evaluation of the intensive care patients’ sleep quality was measured using Richards-Campbell Sleep Questionnaire with a before and after design. Sleep quality was evaluated before and after the implementation of Patient’s individualized promotion of quality of sleep -protocol. The intensive care patients were asked also to describe factors that would improve their sleep
quality. The data was analyzed statistically and by using content analysis to explore the responses to the open-ended question.
The intensive care patients who participated in this research descibed their sleep quality as moderate on an average. The sleep quality varied individually. Intensive care patients described falling asleep as the best and sleep depth as the worst domain of sleep. There was improvement in the sleep index and all the domains of sleep in the after measurement compared to the before measurement. In the sleep depth and falling asleep domains of sleep there was a statistically significant improvement. The intensive care patients described influence on environmental, physical and care-related factors as factors that would improve their sleep quality.
Patient’s individualized promotion of quality of sleep -protocol can be stated to promote sleep quality among intensive care patients. There is still need for further research to verify the research results.
It is important that the personnel working in intensive care units are aware of the factors affecting intensive care patients’ sleep quality, evaluate systematically the sleep quality and promote sleep quality in patient centered approach. Individually planned, multifaceted and multi-professional sleep promotion protocol should be used to promote sleep quality in the intensive care.
Lyhenteet
BIS Bispektral index, aivojen sähköisen aktiivisuuden mitta-asteikko GCS Glascow Coma Score, tajunnan tason arviointiin käytettävä asteikko EEG elektroenkefalografia, aivosähkökäyrä
ICU Intensive care unit, teho-osasto IQR Interquartile range, kvartiiliväli
ISI Insomnia Severity Index, unettomuuden arviointiin käytettävä mittari
ka keskiarvo
kh keskihajonta
Md mediaani
mm millimetri N1-uni torkeuni N2-uni kevyt uni N3-uni syvä uni NREM-uni perusuni
p-arvo ilmoittaa virheellisen päätelmän todennäköisyyden, < 0,05 tulos on tilastollisesti merkitsevä
PSG polysomnography, unipolygrafia, unitutkimus
PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index, unen laadun arvioinnin mittari RASS Richmond Agitation Sedation Score, sedaatiotason arviointiasteikko REM-uni vilkeuni
RCSQ Richards-Campbell Sleep Questionnaire, unen laadun arvioinnin mittari SEI/SI Sleep Efficiency Index/Sleep Index, unen laatua kuvaava indeksi
SICQ Sleep in the Intensive Care Unit Questionnaire, unen laadun arvioinnin mittari SM the St Mary’s Hospital Sleep Questionnaire, unen laadun arvioinnin mittari SPSS IBM Statistical Package for Social Sciences, tilasto-ohjelma
SOT Sleep observation Tool, unen laadun arviointiin käytettävä havainnointimittari VAS Visual Analogue Scale, VAS-asteikko
VSH Verran-Snyder-Halpern Sleep Scale, unen laadun arvioinnin mittari vv vaihteluväli
Sisältö
1 Johdanto ... 8
2 Tehohoitopotilaan uni ja unen laatu ... 11
2.1 Tehohoito, tehohoitotyö ja tehohoitopotilas ... 11
2.2 Tehohoidon ympäristö ... 12
2.3 Normaali uni ... 12
2.4 Unen laatu ... 14
2.5 Univaje ... 14
2.6 Tiedonhaku ... 15
2.7 Tehohoitopotilaan unen laadun arviointi ... 16
2.8 Tehohoitopotilaan uni ja sen laatu ... 18
2.9 Tehohoitopotilaan unen laatuun vaikuttavat tekijät ... 20
2.10 Tehohoitopotilaan unen laadun edistäminen ... 21
2.11 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 24
3 Tutkielman tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset ... 25
3.1 Tutkielman tarkoitus ja tavoite ... 25
3.2 Tutkimuskysymykset ... 25
4 Tutkielman empiirinen toteutus ... 26
4.1 Tutkimusympäristö ... 26
4.2 Tutkimuksen kohderyhmä ... 27
4.3 Aineistonkeruumenetelmät ... 28
4.3.1 Aineistonkeruu ... 28
4.3.2 Richards-Campbell Sleep Questionnaire-mittari ... 29
4.4 Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamalli ... 30
4.4.1 Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin kuvaus ... 30
4.4.2 Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin käyttöönotto ... 30
4.5 Aineiston analyysi ... 31
5 Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin vaikutukset tehohoitopotilaiden unen
laatuun ... 32
5.1 Tutkimuksen osallistujien kuvaus ... 32
5.2 Tehohoitopotilaiden kokema unen laatu ja Potilaan yksilöity unen tukeminen - toimintamallin vaikutukset tehohoitopotilaiden unen laatuun ... 33
5.2.1 Ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden kokema unen laatu ... 33
5.2.2 Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin vaikutukset ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden unen laatuun ... 34
5.3 Tehohoitopotilaiden kokemukset unen laatuun vaikuttavista tekijöistä ... 35
5.4 Yhteenveto tuloksista ... 36
6 Pohdinta ... 37
6.1 Tulosten tarkastelu ... 37
6.2 Luotettavuuden arviointi ... 40
6.3 Eettisyyden arviointi ... 42
6.4 Tutkimustulosten hyödynnettävyys ja jatkotutkimusehdotukset... 44
Lähteet ... 45 Liite 1. Kirjallisuuskatsauksen tutkimusartikkelit.
Liite 2. Tiedonhaku
Liite 3. Tehohoitopotilaiden unen laatuun vaikuttavat tekijät Liite 4. Tehohoitopotilaan unen tukemisen toimintatavat Liite 5. Saatekirje tutkimukseen osallistuville
Liite 6. Suostumus tutkimukseen osallistumisesta Liite 7. Kyselylomake suomeksi
Liite 8. Saatekirje tutkimukseen osallistuville ruotsiksi Liite 9. Suostumus tutkimukseen osallistumisesta ruotsiksi Liite 10. Kyselylomake ruotsiksi
Liite 11. Kyselylomakkeen taustatiedot Liite 12. Saatekirje aineiston kerääjille
1 Johdanto
Uni on välttämätön osa ihmisen elämää ja terveyttä (Hoey ym., 2014). Uni on yksi ihmisen
perustarpeista (Sandoval, 2017) ja ihmiset nukkuvatkin noin kolmasosan elämästään (Urden ym., 2016, 41). Unen tarve ja uneen liittyvät tekijät vaihtelevat kuitenkin yksilöllisesti (Partinen &
Huovinen, 2007, 18). Uni on todettu merkittäväksi tekijäksi muun muassa terveyden ja
toipumisen näkökulmista (Urden ym., 2016, Stewart ym., 2017) kuten myös kehon toimintojen toiminnan (Younis & Hayajneh, 2018) sekä fyysisen ja psyykkisen hyvinvoinnin kannalta (Delaney ym., 2018, Cooke ym., 2020). Huomioitavaa on, että unen laatu on jopa unen määrää
merkityksellisempi tekijä (Partinen & Huovinen, 2007, 18).
Kriittisesti sairailla tehohoitopotilailla uni ja sen laatu korostuvat toipumisen näkökulmasta (Sandoval, 2017), sillä vastustuskyvyn elimistöä vahvistavien prosessien tarve on lisääntynyt (Urden ym., 2016, 43, Dick-Smith, 2017). Tehohoitopotilaiden unen on todettu olevan laadultaan heikkoa (Brito ym., 2019) sekä katkonaista (Ritmala-Castrén ym., 2014b, Sandoval, 2017, Devlin, ym., 2018, Cooke ym., 2020). Unen heikon laadun syyt ovat monitekijäisiä (Devlin ym., 2018, Mutair ym., 2020, Ritmala-Castrén ym., 2021). Unen heikkoon laatuun vaikuttaviksi tekijöiksi on kuvattu erilaisia tehohoidon ympäristöön ja hoitoon liittyviä sekä fysiologisia, patofysiologisia ja psyykkisiä tekijöitä (Devlin ym., 2018). Unen heikkoon laatuun vaikuttaa myös kykenemättömyys suorittaa normaaleja rutiineja ennen nukkumaan menoa (Urden ym., 2016, 43). Jatkuva
heikentynyt unen laatu voi johtaa univajeeseen, jolla on todettu olevan merkittäviä ja moninaisia (Mutair ym., 2020) haitallisia seurauksia (Schwab ym., 2018, Reinke ym., 2019). Univaje vaikuttaa sekä potilaan fyysiseen että psyykkiseen tilaan (Giusti ym., 2016).
Tehohoitopotilaiden unta on tutkittu unen laadun arviointimenetelmien (Ritmala-Castrén, 2015, Menear ym., 2017), unen laadun (Ritmala-Castrén, 2015, Kiljunen ym., 2016, Aitken ym., 2017) ja uneen vaikuttavien häiriötekijöiden näkökulmista (Cicek ym., 2014, Elliott ym., 2014, Kiljunen ym., 2016) sekä Suomessa että kansainvälisesti. Tehohoitopotilaiden unen laatuun liittyviä tekijöitä on kuvattu kirjallisuudessa jo yli kolmenkymmenen vuoden ajan (Tembo ym., 2013). Viimeisten vuosien ajan tehohoitopotilaan uneen liittyvä tutkimus on kohdistunut unen laadun
edistämiseen (Patel ym., 2014, Cho ym., 2017, Menear ym., 2017, Altman ym., 2018, Locihová ym., 2020).
Tehohoitopotilaiden unen laadun arviointi ja edistäminen ovat nousseet merkittävään asemaan tutkimustulosten osoitettua univajeen aiheuttamat merkittävät haitalliset seuraukset potilaille (Kamdar ym., 2013, Dick-Smith, 2017, Stewart ym., 2017) ja yhteiskunnalle hoitokustannusten nousun myötä (Ritmala-Castrén, 2015). On tiedostettu, että tehohoitopotilaan unen laadun turvaaminen edistää tehohoitopotilaiden toipumista (Elliott & McKinley, 2014, Ritmala-Castrén ym., 2014a, Dick-Smith, 2017) ja kuntoutumista sekä lyhentää tehohoitojakson pituutta (Ritmala- Castrén ym., 2014a). Tämän vuoksi unen laadun edistäminen on yksi merkittävistä hoitotyön tavoitteista tehohoidossa (Ritmala-Castrén, 2015). Unen laadun edistämisen avulla potilaiden hoitotulosten voidaan olettaa parantuvan (Elliott & McKinley, 2014). Uneen liittyvien tekijöiden ollessa yksilöllisiä, myös tehohoidossa tulisi huomioida potilaiden yksilölliset tekijät uneen liittyen sekä laatia yksilöllinen suunnitelma levon ja unen laadun edistämiseksi (Urden ym., 2016, 43).
Näyttö ei-intuboitujen potilaiden unen laadusta (Ritmala-Castrén ym., 2015) sekä teho- hoitopotilaiden unen laadun edistämisestä on vielä riittämätöntä. Tehohoitopotilaiden unen laadun edistämiseen kohdistuvat julkaistut tutkimukset ovat tuottaneet ristiriitaisia
tutkimustuloksia. (Aitken ym., 2017, Locihová ym., 2020) Useiden ei-farmakologisten ja
farmakologisten interventioiden on todettu edistävän tehohoitopotilaiden unen laatua. Edelleen on kuitenkin epäselvää, mitkä tekijät edistävät tehokkaasti tehohoitopotilaiden unen laatua.
(Brito ym., 2019, Cooke ym., 2020) Tehohoitotyön asiantuntijat kamppailevat edistääkseen potilaiden unen laatua ja määrää, mutta uni ja sen edistämiseen liittyvät tekijät ovat vaikeasti ymmärrettävä ja laaja-alainen kokonaisuus (Honarmand ym., 2020). Tämän vuoksi erilaisten interventioiden ja toimintamallien vaikutusten arviointi tehohoitopotilaiden unen laadun edistämiseksi ovat edelleen tärkeitä tutkimuskohteita (Aitken ym., 2017, Dick-Smith, 2017, Krotsetis ym., 2017).
Tämä pro gradu -tutkielma on osa laajempaa Marita Ritmala-Castrénin post
doc -tutkimushanketta. Pro gradu -tutkielma on hankkeeseen liittyvä pilottitutkimus, jonka tarkoituksena on kuvata ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden unen laatua sekä arvioida Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin vaikutusta ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden unen laatuun.
2 Tehohoitopotilaan uni ja unen laatu
2.1 Tehohoito, tehohoitotyö ja tehohoitopotilas
Suomessa on 39 teho- ja tehovalvontaosastoa (Suomen tehohoitoyhdistys [STHY]). Teho-
osastoja näistä on 25 ja muut ovat tehovalvontaosastoja. Suomessa tehohoitopaikkoja on 5/100 000 asukasta. (Uusaro, 2020) Tehohoitopaikkojen määrä Suomessa on pienempi kuin
Euroopassa keskimäärin, jossa tehohoitopaikkojen määrän keskiarvo on noin 11,5/100 000 asukasta (Rhodes ym., 2012). Teho- ja tehovalvontapaikkojen tarve vaihtelee alueellisesti riippuen sairaalan luonteesta ja toiminnasta. Lisäksi teho- ja tehovalvontaosastojen luonne vaihtelee osaston hoitotasovaatimusten mukaisesti sekä paikallisten olosuhteiden edellytysten mukaisesti. Myös henkilöstön määrälle ja osaamiselle on omat edellytykset. (Uusaro, 2020) Teho- ja tehovalvontaosastolla tulee olla anestesiologi, sisätautilääkäri ja kirurgi käytettävissä
ympärivuorokautisesti. Hoitajamiehitys vaihtelee teho- ja tehovalvontaosaston luonteesta riippuen 1:1 ja 1:1,6 välillä. (Tohmo & Kuosa, 2020)
Teho- ja tehovalvontahoito on luonteeltaan vaativaa (Rosenberg ym., 2014). Teho- ja
tehovalvontahoidossa pyritään ennaltaehkäisevään ja mahdollisimman varhaisessa vaiheessa aloitettuun tehokkaaseen hoitoon. (Karlsson ym., 2017) Tehohoitotyö kohdistuu tilapäiseen hengenvaaran torjuntaan potilaan äkillisen sairastumisen tai loukkaantumisen vuoksi (Niemi- Murola ym., 2016). Tehohoitotyö perustuu potilaan elintoimintojen jatkuvaan tarkkailuun ja niissä ilmenevien häiriöiden välittömään huomioimiseen ja hoitamiseen (Rosenberg ym., 2014).
Tehohoitotyössä kuitenkin korostuu elintoimintojen tarkkailun ja ylläpitämisen ohella
tehohoitopotilaan kokonaisvaltainen hoitotyö (Lakanmaa, 2012). Tehohoitopotilaiden tarpeet määrittävät tehohoitotyön toteutusta. Tehohoitotyössä huomioidaan tehohoitopotilaiden kokonaisvaltainen hyvinvointi yksilöllisten fyysisten, psyykkisten, sosiaalisten ja hengellisten tarpeiden näkökulmista. (Karppinen ym., 2017)
Tehohoitopotilaalla tarkoitetaan kriittisesti sairasta potilasta, jonka tila vaatii jatkuvaa välitöntä tarkkailua ja elintoimintojen ylläpitoa (Lakanmaa, 2012). Teho-osastoilla hoidetaan potilaita, joilla
on usein usea tilapäinen elintoimintahäiriö äkillisen sairauden, vamman tai kirurgisen toimenpiteen vuoksi. Tehovalvontaosastoilla taas hoidetaan potilaita, joilla on usein yhden elimen elintoimintahäiriö, joka vaatii hoitoa, tai tehostettua valvontaa vaativan
elintoimintahäiriön uhka. (Uusaro, 2020) Teho- ja tehohoitovalvontapotilaat valikoituvat hoitoon tarpeen mukaisesti kokonaistilanne huomioiden hoidon hyötyihin ja haittoihin peilaten. Hoidon tavoitteena on aina lähtökohtaisesti potilaan toipuminen (Lund, 2018) ja, että potilaalla on
akuutista tilanteesta toivuttuaan hyvät edellytykset laadukkaaseen elämään (Karlsson ym., 2017).
Tässä pro gradu -tutkielmassa tehohoitopotilaalla viitataan jatkossa sekä tehohoito- että tehovalvontahoitopotilaaseen. Tutkielmassa tutkimuskohteena ovat ei-intuboidut
tehohoitopotilaat, joilla tarkoitetaan ilman keinoilmatietä spontaanisti hengittäviä potilaita.
Tehohoitopotilaat, joilla on keinoilmatie (intubaatioputken tai henkitorviavanteen avulla avoinna pidetty hengitystie) ja hengitystä tuetaan kajoavan hengityslaitehoidon avulla (Varpula, 2020), rajataan tutkimuksen ulkopuolelle.
2.2 Tehohoidon ympäristö
Tehohoito ja tehohoitoympäristö ovat kompleksisia (Kendall-Gallagher & Blegen, 2009), jonka vuoksi teho- ja tehovalvontahoitoa tulee toteuttaa tiloissa, jotka täyttävät hoidon vaatimat edellytykset osaston sijainnin, huonetilojen, teknisten ominaisuuksien ja välineistön suhteen (Uusaro, 2020). Tehohoidon ympäristössä on todettu olevan useita tehohoitopotilaiden unen laatuun vaikuttavia tekijöitä (Devlin ym., 2018). Unen laadun edistämiseksi, onkin tärkeää olla tietoinen tehohoidon ympäristöstä ja siihen liittyvistä tehohoitopotilaiden unen laatuun vaikuttavista tekijöistä (Liite 4) (Miranda-Ackerman ym., 2020).
2.3 Normaali uni
Uni on välttämätöntä ihmisen elämän ja terveyden ylläpitämisen näkökulmista (Hoey ym., 2014).
Uni määritellään palautuvaksi aivotoiminnan tilaksi, jossa tietoinen yhteys ympäristöön katkeaa,
eikä ihminen reagoi ympäristöönsä (Urden ym., 2016, 41). Uni on monimutkainen yhdistelmä fysiologisia ja käyttäytymiseen liittyviä prosesseja (Carskadon & Dement, 2017).
Normaali uni koostuu kahdesta olotilasta: REM-unesta eli vilkeunesta ja NREM-unesta eli perusunesta. Uni jakautuu eri vaiheisiin, joihin kuuluvat perusunen vaiheet (N1 eli torkeuni, N2 eli kevyt uni ja N3 eli syvä uni) sekä vilkeuni. (National Institute of Neurological Disorders and Stroke [NIH], 2019) Univaiheet voidaan määritellä elektroenkefalografian (EEG) avulla, jossa unen vaiheet eritellään EEG-amplitudin ja frekvenssin mukaan. Perusunta EEG:ssä kuvaavat
unisukkulat, K-kompleksit ja hitaat aallot. Perusunessa lihasjännitys on tasoltaan matalaa ja psykologinen aktiivisuus vähäistä. Vilkeunta kuvaa puolestaan vaimea ja matala-amplitudinen sekatoiminta. (Carskadon & Dement, 2017)
Uni koostuu unisykleistä, joiden pituus on yleensä noin 90 minuutin kestoinen, vaihdellen noin 70–100 minuutin välillä. Unisykli alkaa perusunen vaiheilla, jonka jälkeen perus- ja vilkeunen vaiheet vuorottelevat. Torkeuni on unen ensimmäinen vaihe, joka on usein lyhytkestoinen muutamia minuutteja kestävä unen vaihe. Torkeunen vaiheessa tapahtuu vielä helposti heräämisiä. Unihäiriöissä torkeunen määrä on usein kohonnut. Kevyt uni on kestoltaan usein 10–25 minuutin mittainen unen vaihe, jossa uni on jo syvempää eikä heräämisiä tapahdu yhtä helposti kuin torkeunen vaiheessa. Syvä uni on yleensä kestoltaan noin 20–40 minuuttia kestävä vaihe. Herääminen syvän unen vaiheesta vaatii isomman ärsykkeen. Syvää unta on enemmän yön ensimmäisen kolmanneksen aikana, ja sitä ei välttämättä ole lainkaan enää myöhemmissä unisykleissä. Vilkeunen vaihetta edeltää usein lyhytkestoinen vaihe kevyttä tai syvää unta.
Vilkeunen kesto vaihtelee alle kymmenen minuutin ensimmäisen unisyklin kestosta pidempiin vilkeunen vaiheen kestoihin yön aikana. Heräämiskynnys vilkeunen vaiheessa on vaihteleva.
Vilkeuni painottuu usein yön jälkimmäiseen kolmannekseen. (Carskadon & Dement, 2017)
Unen vaiheet jakautuvat terveellä aikuisella keskimäärin seuraavasti: perusuni 75–80 %
jakautuen tarkemmin torkeuni 2–5 %, kevyt uni 45–55 % ja syvä uni 13–23 %, sekä vilkeuni 20–25
%. Ihminen on hereillä keskimäärin alle viisi prosenttia unen kokonaiskestosta. Unen
kokonaiskesto vaihtelee yksilöllisesti. Siihen vaikuttavat useat eri tekijät, kuten vuorokausirytmi,
geneettiset tekijät ja tahdonalaiset toiminnot. Terveellä aikuisella unen kokonaiskeston suositus on 7–8 tuntia. Iällä, sukupuolella, unitottumuksilla, vuorokausirytmillä, lämpötilalla, lääkkeillä ja päihteillä, unihäiriöillä ja uneen liittyvillä sairauksilla on vaikutuksia unisykleihin ja unen
jakautumiseen. (Carskadon & Dement, 2017)
2.4 Unen laatu
Laatu (engl. quality) on haastavasti määriteltävä subjektiivinen käsite. Laatu määritellään tasoksi, jonka avulla asioita ja ilmiöitä voidaan verrata toisiinsa arvioiden, koetaanko jokin hyvänä vai huonona verrattuna määriteltyyn tasoon (Oxford Learner’s Dictionary). Unen laatu käsitteenä onkin epäselvä laadun haastavan määrittelyn vuoksi (Hoey ym., 2014). Unen laatu koostuu monista eri tekijöistä, kuten unen kesto, nukahtaminen, heräämisten määrä ja unen vaiheiden osuus unen kokonaiskestosta (Ritmala-Castrén, 2015). Unen laatu on elintärkeää terveyden ja sairaudesta toipumisen näkökulmista (Ritmala-Castrén ym., 2021).
Tässä pro gradu -tutkielmassa unen laatu määritellään tehohoitopotilaan unen laadun arviointiin kehitetyn mittarin avulla kuvatuksi potilaan kokemukseksi unestaan. Tässä pro
gradu -tutkielmassa unen laatu koostuu unen laadun yleisindeksistä sekä unen laadun osa- alueista, joihin kuuluvat unen syvyys, nukahtaminen, hereillä oleminen, uudelleen nukahtaminen ja unen kokonaislaatu.
2.5 Univaje
Univaje määritellään vajaukseksi ihmisen hyvinvoinnin kannalta tarvittavasta unen määrästä (MOT Kielitoimiston sanakirja, 2021). Univaje voi olla akuuttia tai kroonista ja sen taustalla voi olla erilaisia syitä, kuten terveydelliset syyt, unihäiriöt, sosiaaliseen elämään sekä kotitalouteen tai työhön liittyvät syyt. Näyttö univajeen aiheuttamista fysiologisista ja terveydellisistä
seurauksista vahvistuu jatkuvasti. Univaje voi aiheuttaa muun muassa neurobehavioraalisia oireita, kuten väsymyksen tunnetta, muistihäiriöitä, tarkkaavaisuuden heikkenemistä, mielialan muutoksia, stressinsietokyvyn heikkenemistä ja voimistuneita stressireaktioita. Lisäksi univajeen
on todettu aiheuttavan myös endokriinisia häiriöitä, vastustuskyvyn heikkenemistä ja
metabolisen toiminnan häiriöitä. Univajeen on todettu myös lisäävän riskiä sairastua kroonisiin sairauksiin, kuten diabetekseen, sydän- ja verisuonisairauksiin sekä liikalihavuuteen.
Kuolleisuuden on todettu lisääntyvän univajeen seurauksena. (Banks ym., 2017)
Univajeeseen liittyy monia sisäisiä sekä ulkoisia syitä. Sairaalaympäristön on todettu olevan yksi merkittävä syy univajeelle (Dick-Smith, 2017). Myös tehohoidossa univaje on yleinen ongelma.
Tehohoidossa univajeen syyt ovat monitekijäisiä (Mutair ym., 2020). Univajeen syinä on monia unen laatuun vaikuttavia taustalla olevia, sairauteen liittyviä ja tehohoitoon liittyviä tekijöitä (Honarmand ym., 2020). Univajeella on merkittäviä seurauksia tehohoitopotilaille (Mutair ym., 2020). Univajeen haitalliset seuraukset tehohoitopotilailla tiedostetaan laajasti (Dick-Smith, 2017, Kocak & Arslan, 2021). Haitallisten seurausten vuoksi tehohoitopotilaiden univaje onkin
merkittävä huolenaihe tehohoidossa (Tembo ym., 2013).
2.6 Tiedonhaku
Tämän pro gradu -tutkielman taustaa varten tehty tiedonhaku tehohoitopotilaan unen laatuun ja sen arviointiin sekä unen laadun edistämiseen kohdistuen toteutettiin tutkimussuunnitelman tekovaiheessa tammi- ja helmikuun aikana 2018 kansainvälisistä sähköisistä tietokannoista:
CINAHL, Medic ja PsykInfo. Tiedonhakua täydennettiin helmi-elokuun aikana 2021.
Hakulausekkeet muodostuivat seuraavista hakusanoista eri yhdistelmineen: intensive care, critical care, ICU, quality, sleep, tehohoito ja uni.
Rajauksina tiedonhaussa tutkimussuunnitelman teon vaiheessa käytettiin vuosilukurajausta 2013–2018 sekä täydentävässä tiedonhaussa keskityttiin artikkeleihin, jotka olivat julkaistu vuodesta 2018 eteenpäin. Tietokannan mahdollisuuksista riippuen käytettiin lisäksi peer reviewed -rajausta. Tiedonhaun kokonaistulos tutkimussuunnitelman tekovaiheessa oli 516 artikkelia, joista valinta- ja poissulkukriteerien mukaisesti valittiin yhteensä 20 artikkelia kirjallisuuskatsaukseen. Täydentävässä tiedonhaussa tiedonhaun kokonaistulos oli 323 artikkelia, joista kirjallisuuskatsaukseen valittiin 19 artikkelia valinta- ja poissulkukriteerien
mukaisesti (kuva 1, liite 1–2). Lisäksi yksi artikkeli valittiin kirjallisuuskatsaukseen manuaalisen haun avulla. Pro gradu -tutkielman teoreettisessa viitekehyksessä hyödynnettiin tiedonhaun tuottamien alkuperäisten tutkimusartikkelien lisäksi kirjallisuuskatsauksia kokoavana
taustatietona.
Kuva 1. Tutkimusartikkeleiden vaiheittainen valinta.
2.7 Tehohoitopotilaan unen laadun arviointi
Tehohoitopotilaiden unen seuranta ja arviointi ei ole vakioitu vaatimus tehohoitotyössä (Delaney ym., 2018). Vaikka unen laatu tiedostetaan merkittäväksi tekijäksi tehohoitopotilaan voinnin näkökulmasta, sen arviointi ei kuulu edelleenkään rutiininomaisesti tehohoitopotilaan hoitoon (Alsulami ym., 2019). Tehohoitopotilaiden unen laadun arviointia kuitenkin suositellaan
toteutettavan rutiininomaisesti (Devlin ym., 2018). Unen laadun tarkka mittaaminen
tehohoitopotilailla on haastavaa (Cooke ym., 2020, Grimm, 2020), eikä standardoitua unen laadun arviointimenetelmää ole käytössä (Hoey ym., 2014). Unen laadun arviointiin on olemassa useita erilaisia menetelmiä (Younis ym., 2019c). Tehohoitopotilaiden unen laatua on arvioitu havainnoinnin, itsearvioinnin ja fysiologisten mittausten avulla (Ritmala-Castrén, 2015).
Tietokantojen hakulöydökset:
CINAHL 2018 (N = 361) CINAHL 2021 (N = 151) Medic 2018 (N = 8) Medic 2021 (N = 68) PsycInfo 2018 (N = 147)
Psycinfo 2021 (N = 104)
Hyväksytty otsikon perusteella:
CINAHL 2018 (N = 54) CINAHL 2021 (N = 30) Medic 2018 (N = 2) PsycInfo 2018 (N = 14) Psycinfo 2021 (N = 7)
Sisäänottokriteerit:
Alkuperäinen tutkimusartikkeli Kuvaa tehohoitopotilaan unen laatua tai sen edistämistä Poissulkukriteerit:
Kirjallisuuskatsaus Duplikaatit
Hyväksytty abstraktin perusteella:
CINAHL 2018 (N = 32) CINAHL 2021 (N = 26) Medic 2018 (N = 1) PsycInfo 2018 (N = 2) Psycinfo 2021 (N = 2)
Sisäänottokriteerit:
Kuvaa tehohoitopotilaan unen laatua tai sen edistämistä Tiivistelmä saatavilla
Poissulkukriteerit:
Kohdistuu lapsipotilaisiin, deliriumiin, lääkkeelliseen unen laadun edistämiseen, yhteen tiettyyn
sairauskohtaiseen potilasryhmään tai ainoastaan mekaanisessa ventilaatiossa oleviin potilaisiin
Hyväksytty koko tekstin perusteella:
CINAHL 2018 (N = 18) CINAHL 2021 (N = 19) Medic 2018 (N = 1) PsycInfo 2018 (N = 1) Psycinfo 2021 (N = 0) Manuaalinen haku (N = 1)
= 39 artikkelia Sisäänottokriteerit:
Kuvaa tehohoitopotilaan unen laatua tai sen edistämistä ja tehohoitopotilaan unen laatua on arvioitu tehohoitojakson aikana Kokoteksti saatavilla Englannin- tai suomenkielinen artikkeli Poissulkukriteerit:
Ei vastaa
tutkimuskysymyksiin
Tehohoitopotilaiden unen laadun arvioinnissa on käytetty useita subjektiivisia itsearviointiin pe- rustuvia mittareita: Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ) (Kamdar ym., 2013, Elliott ym., 2014, Patel ym., 2014, Ritmala-Castrén ym., 2014a, Aitken ym., 2017, Menear ym., 2017, Caruana ym., 2018, Díaz-Alonso ym., 2018, Longley ym., 2018, Simons ym., 2018, Younis ym., 2019a, Miranda-Ackerman ym., 2020), Verran-Snyder-Halpern Sleep Scale (VSH) (Su ym., 2013, Cho ym., 2017, Hsu ym. 2019), Sleep in the Intensive Care Unit Questionnaire (SICQ) (Elliott ym., 2014, Patel ym., 2014), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) (Zhang ym., 2013, Karadag ym., 2015, Caruana ym., 2018, Lee & Kang, 2020), Insomnia Severity Index (ISI) (Ellliott ym., 2014, Caruana ym., 2018), Sleep Efficiency Index (SEI) (Younis ym., 2019c) ja the St Mary’s Hospital Sleep Questionnaire (SM) (Hoey ym., 2014). Huomioitavaa on, että itsearviointiin perustuvissa mittareissa haasteena on tehohoitopotilaiden mahdollinen muistinmenetys ympäristöön, psyykkisiin, fyysisiin sekä farmakologisiin tekijöihin liittyen (Ritmala-Catrén, 2015).
Useat unen laadun arviointiin käytettävät mittarit ovat tehohoitopotilaiden näkökulmasta liian raskaita täyttää (Ritmala-Castrén, 2015). Tehohoitopotilaille soveltuvan mittarin tulee olla lyhyt, helposti ymmärrettävä ja helppo käyttää (Hoey ym., 2014). RCSQ on yleisin unen laadun
arviointiin käytettävä mittari. RCSQ on kehitetty nimenomaan tehohoitopotilaiden unen laadun mittaamiseen ottaen huomioon kyseisten potilaiden erityispiirteet. (Ritmala-Castrén, 2015) Sen validiteetista on vahva näyttö (Ritmala-Castrén, 2021). RCSQ:n onkin todettu olevan validein ja luotettavin unen laadun arvioinnin menetelmä tehohoitopotilailla tällä hetkellä (Jeffs &
Darbyshire, 2019). RCSQ-mittarin tulkinnassa on kuitenkin eroavaisuuksia. RCSQ:n tulkinnaksi on määritelty: RCSQ:n ollessa alle 50/100 mm tarkoitetaan unen huonoa laatua (Menear ym., 2017), tai RCSQ:n ollessa 0–33/100 mm tarkoitetaan unen huonoa laatua, 34–66/100 mm tarkoitetaan unen kohtalaista laatua ja 67–100/100 mm tarkoitetaan unen hyvää laatua (Ritmala-Castrén ym., 2014a, Delaney ym., 2018).
Tehohoitopotilaiden unen laatua on arvioitu myös objektiivisilla menetelmillä: Bispektral index (BIS), aktigrafia (Hamze ym., 2015, Naik ym., 2018, Hsu ym., 2019, Arttawejkul ym., 2020, Lee &
Kang, 2020) ja unipolygrafia (PSG) (Su ym., 2013, Knauert ym., 2014, Elliott ym., 2014, Ritmala- Castrén ym., 2015, Arttawejkul ym., 2020). Lisäksi äänitason (Elliott ym., 2014, Patel ym., 2014,
Simons ym., 2018, Younis ym,. 2019b, Miranda-Ackerman ym., 2020), valaistustason (Elliott ym., 2014, Patel ym., 2014, Younis ym., 2019b) sekä veren ja virtsan melatoniinitason (Brito ym., 2019) vaikutuksia tehohoitopotilaiden unen laatuun on tutkittu.
Unipolygrafia on toistaiseksi ainoa luotettava objektiivinen unen laadun arviointiin käytetty menetelmä tehohoitopotilailla. Unipolygrafia mittaa aivosähkökäyrää, silmien liikkeiden havaitsemista, lihasjännitystä, liikkeiden havaitsemista sekä ventilaatiota, kaasujen vaihtoa ja sydämen sykettä. (Ritmala-Castrén, 2015) Liikkeiden havaitsemiseen perustuvien unta mittaavien laitteiden (esimerkiksi aktigrafia) käytöstä tehohoitopotilaiden unen laadun arviointiin on
ristiriitaista näyttöä. Ne voivat olla arvokas monitorointimenetelmä tehohoitopotilaiden unen laadun mittaamiseen (Delaney ym., 2018). Toisaalta voi olla, että ne eivät sovellu
tehohoitopotilaiden unen ja sen laadun mittaamiseen tehohoitopotilaiden rajoittuneen liikkumiskyvyn vuoksi (Ritmala-Castrén, 2015, Schwab ym., 2018).
Hoitajien arviointi tehohoitopotilaan unen laadusta keskittyy usein havainnointiin (Hsu ym., 2019, Jeffs & Darbyshire, 2019). Hoitajat ovat käyttäneet tehohoitopotilaan unen keston
arviointiin Patient’s Sleep Observation Behavioral Tool -havainnointityökalua (Czempik ym., 2020) ja unen laadun arviointiin muun muassa Sleep Observation Tool (SOT) -havainnointimittaria.
Myös RCSQ-mittaria on käytetty hoitajien työkaluna unen laadun arvioinnissa. (Jeffs &
Darbyshire, 2019) Hoitajien arvioinnit tehohoitopotilaiden unen laadusta eivät korreloi hyvin potilaiden itsearviointiin tai objektiivisiin unen laadun arviointeihin. Hoitajat saattavat yliarvioida potilaan unen määrän, sillä potilaat usein vaikuttavat nukkuvan maatessaan silmät kiinni, vaikka he eivät todellisuudessa nukkuisikaan. (Ritmala-Catrén, 2015)
2.8 Tehohoitopotilaan uni ja sen laatu
Potilaat, omaiset ja terveydenhuollon henkilökunta kokevat unen laadun merkittäväksi tekijäksi tehohoidosta toipumisen näkökulmasta (Ding ym., 2017). Tehohoitopotilaiden heikosta unen laadusta on olemassa vahva näyttö (Younis ym., 2019a). Tehohoitopotilaat kokevat unen laatunsa usein merkittävästi huonommaksi (Stewart ym., 2017) tai huonommaksi verrattuna
kotona koettuun unen laatuun (Zhang ym., 2013, Caruana ym., 2018). Usein potilaat, joiden unen laatu on heikkolaatuista kotiympäristössä, unen laatu on heikompaa myös
tehohoitoympäristössä (Kamdar ym., 2013).
Tehohoitopotilaiden objektiivisesti mitattu unen laatu on laadultaan pääosin huonoa, mutta unen laadussa on suurta yksilöllistä vaihtelua potilaiden välillä (Ritmala-Castrén ym., 2015). Myös tehohoitopotilaiden subjektiivinen kokemus unen laadusta vaihtelee yksilöllisesti (Ritmala-
Castrén ym., 2014a). Tehohoitopotilaat kokevat unen laatunsa usein riittämättömäksi (Longley ym., 2018), keskimäärin huonoksi (Su ym., 2013, Zhang ym., 2013, Elliott ym., 2014, Ritmala- Castrén ym., 2015, Aitken ym., 2017, Menear ym., 2017, Caruana ym., 2018, Naik ym., 2018, Simons ym., 2018, Alsulami ym., 2019, Hsu ym., 2019, Pagnucci ym., 2019, Younis ym., 2019a), keskinkertaiseksi (Kiljunen ym., 2016, Czempik ym., 2020) ja kevyeksi (Pagnucci ym., 2019).
Tehohoitopotilaiden unen kokonaiskesto vaihtelee myös merkittävästi yksilöllisesti.
Tehohoitopotilaiden unen kokonaiskeston kuvataan olevan usein riittävä (Ritmala-Castrén ym., 2015) tai normaali (Naik ym., 2018). Tämä selittyy sillä, että tehohoitopotilaiden unirytmi on usein epänormaali ja tehohoitopotilaiden päiväaikaisen unen osuus on merkittävästi lisääntynyt
(Knauert ym., 2014, Naik ym., 2018). Kuitenkin myös unen kokonaiskeston riittämättömyyttä on todettu (Younis ym., 2019a).
Lisäksi tehohoitopotilaiden unen syvyys on riittämätöntä (Longley ym., 2018). Kevyen unen osuuden lisääntyminen (Ritamala-Castrén ym., 2015) sekä syvän unen (Knauert ym., 2014) ja vilkeunen osuuden väheneminen ovat tyypillisiä tehohoitopotilaiden unen laatua kuvaavia piirteitä (Su ym., 2013, Knauert ym., 2014). Tehohoitopotilaat kokevatkin unen syvyyden olevan heikoin unen laadun osa-alue (Ritmala-Castrén ym., 2015). Nukahtamisen puolestaan koetaan tapahtuvan melko nopeasti tehohoitopotilaiden keskuudessa (Ritmala-Castrén ym., 2015,
Longley ym., 2018). Toisaalta tehohoitopotilaat heräilevät usein kesken unen (Knauert ym., 2014, Longley ym., 2018, Pagnucci ym., 2019) ja kokevat uudelleen nukahtamisen vaikeaksi (Longley ym., 2018, Pagnucci ym., 2019). Kokonaisuudessaan tehohoitopotilaiden uni on katkonaista (Su ym., 2013, Ritmala-Castrén ym., 2015, Naik ym., 2018).
Yksilöllisten erojen lisäksi tutkimuksissa on kuvattu eri tekijöihin liittyviä eroja. Simons ym. (2018) mukaan naiset kokevat unen laatunsa miehiä paremmaksi sekä Ritmala-Castrénin ym. (2014a) ja Kiljusen ym. (2016) mukaan iäkkäämmät tehohoitopotilaat kokevat unen laatunsa nuorempia paremmaksi. Iäkkäämmät myös kokevat nukahtavansa nopeammin ja unensa syvemmäksi nuorempiin verrattuna (Ritmala-Castrén ym., 2014). Naik ym. (2018) mukaan nuoremmat tehohoitopotilaat kokevat unen laatunsa iäkkäitä paremmaksi, joten tutkimustulokset sukupuolen vaikutuksesta tehohoitopotilaiden unen laatuun ovat ristiriitaisia. Lisäksi
tehohoitopotilaiden unen vaiheissa on torkeunen osuuden lisääntymistä sekä kevyen ja syvän unen osuuden vähenemistä niillä potilailla, joille toteutetaan enemmän hoitotoimenpiteitä (Ritmala-Castrén ym., 2015).
2.9 Tehohoitopotilaan unen laatuun vaikuttavat tekijät
Tutkimuksissa on todettu useita tehohoitopotilaiden unen laatuun vaikuttavia vaihtelevia tekijöitä (liite 3) (Longley ym., 2018, Alsulami ym., 2019). Muutokset tehohoitopotilaiden unessa johtuvat useiden eri tekijöiden vaikutuksesta, jonka vuoksi niitä on haastavaa kontrolloida (Hamze ym., 2015). Unen heikkoa laatua selittäviä tekijöitä ovat muun muassa
tehohoitoympäristöön liittyvät tekijät (Ding ym., 2017, Miranda-Ackerman ym., 2020). Niistä merkittävimpiä ovat melutaso (Cicek ym., 2014, Aitken ym., 2017, Stewart ym., 2017, Simons ym., 2018, Younis ym., 2019b, Miranda-Ackerman ym., 2020) ja valaistus (Cicek ym., 2014, Aitken ym., 2017, Menear ym., 2017, Stewart ym., 2017, Younis ym., 2019b). Unen heikkoon laatuun
vaikuttavia tekijöitä ovat myös hoitoon liittyvät tekijät (Aitken ym., 2017) kuten hoitotoimenpiteet (Zhang ym., 2013, Cicek ym., 2014, Ritmala-Castrén ym., 2015, Aitken ym., 2017, Stewart ym., 2017, Longley ym., 2018). Lisäksi unen heikkoa laatua selittävät fyysiset tekijät (Zhang ym., 2013, Aitken ym., 2017, Stewart ym., 2017, Longley ym., 2018) sekä psykososiaaliset tekijät (Zhang ym., 2013, Aitken ym., 2017). Unen laatuun vaikuttavat tekijät aiheuttavat muun muassa unen
keveyttä (Ritmala-Castrén ym., 2014a) ja katkonaisuutta (Su ym., 2013, Elliott ym., 2014) heikentäen unen laatua.
2.10 Tehohoitopotilaan unen laadun edistäminen
Unen laadun edistämisen tulisi olla keskeinen osa tehohoitopotilaan hoitoa (Locihová ym., 2020).
Tehohoitopotilaiden unen laadun edistäminen nähdään tärkeänä tehohoitopotilaiden hoidon kokonaisuuden näkökulmasta ja toimintatapoja sekä ohjeistuksia unen laadun parantamiseksi tarvitaan (Younis ym., 2019a). Riittävän ja laadukkaan unen nähdään edistävän toipumista tehohoitopotilaiden keskuudessa (Cicek ym., 2014). Lisäksi hyvä unen laatu ehkäisee deliriumin, tehohoidosta aiheutuvan posttraumaattisen stressireaktion ja pysyvien unihäiriöiden
kehittymistä sekä lyhentää tehohoitojaksojen kestoa (Kiljunen ym., 2016).
Tehohoitopotilaiden unen laadun edistämiseen kohdistuvat interventiotutkimukset ovat vasta viime aikoina herättäneet laaja-alaisempaa tieteellistä kiinnostusta (Kamdar ym., 2013). Unen laadun edistämiseen liittyvät tutkimukset kohdistuvat muun muassa unen laatuun vaikuttaviin tekijöihin ja unen laatua edistävien interventioiden vaikutusten arviointiin. Näihin tutkimuksiin lukeutuvat unirytmiin liittyvien ympäristötekijöiden huomioimiseen (Altman ym., 2018),
melutason ja valaistuksen vähentämiseen (Patel ym., 2014, Aitken ym., 2017, Ding ym., 2017, Naik ym., 2018) sekä korvatulppien ja unimaskin tarjoamiseen (Patel ym., 2014, Koushal ym., 2015, Aitken ym., 2017, Naik ym., 2018, Younis ym., 2019a, Arttawejkul ym., 2020, Chaudhary ym., 2020, Kocak & Arslan, 2021) liittyvät tutkimukset. Tehohoitopotilaiden unen laadun edistämiseen kohdistuva tutkimus on keskittynyt lisäksi hoitotoimenpiteiden keskittämiseen (Patel ym., 2014, Aitken ym., 2017, Ding ym., 2017, Naik ym., 2018) ja unihygieniaprotokollan käyttöönottoon (Faraklas ym., 2013). Myös lääkehoidon merkitystä (Aitken ym., 2017, Ding ym., 2017, Naik ym., 2018) sekä ei-lääkkeellisten menetelmien, kuten musiikin kuuntelun (Su ym., 2013, Aitken ym., 2017, Pagnucci ym., 2019), aromaterapian (Karadag ym., 2015, Cho ym., 2017, Pagnucci ym., 2019) ja hieronnan merkitystä (Pagnucci ym., 2019) unen laadun edistämisessä on tutkittu. Tutkimuskohteisiin on lukeutunut myös päiväaikaisen nukkumisen vähentämisen (Ding ym., 2017), hiljaisen hetken (Maidl ym., 2014) sekä hoitohenkilökunnan uneen ja sen
edistämiseen liittyvän koulutuksen vaikutusten tarkastelua (Ding ym., 2017). Viimeaikaiset tutkimukset keskittyvät lisäksi monitahoisten interventioiden vaikutusten arviointiin
tehohoitopotilaan unen laadun edistämiseksi (Kamdar ym., 2013, Patel ym., 2014, Menear ym., 2017, Locihová ym., 2020).
Yritykset edistää tehohoitopotilaiden unen laatua ovat monitahoisia ja moninaiset interventiot tehohoitopotilaiden unen laadun edistämiseksi ovat tuottaneet ristiriitaisia tuloksia. Tutkimukset kuitenkin osoittavat, että unen laatua on mahdollista edistää tehohoitoympäristössä. (Aitken ym., 2017, Locihová ym., 2020) Onkin olemassa useita yksinkertaisia ja turvallisia toimintatapoja, joilla tehohoitopotilaiden unen laatua voidaan edistää (Altman ym., 2018). Osa interventioista voi olla kuitenkin haastavia jalkauttaa (Altman ym., 2018). Unen laatuun vaikuttavien tekijöiden ollessa moninaiset ja niiden vaikutusten vaihdellessa potilaskohtaisesti, vain yhden unta
edistävän intervention vaikutusten näkyminen laaja-alaisesti on epätodennäköistä (Faraklas ym., 2013). Unen laadun edistäminen vaatiikin yksilöllistä ja potilaslähtöistä suunnittelua (Alsulami ym., 2019). Potilaiden yleinen unen laadun taso kotioloissa tulisi myös huomioida
tehohoitopotilaan yksilöllisen unen tukemisen suunnittelussa (Díaz-Alonso ym., 2018).
Yksittäisistä unta edistävistä toimintatavoista unimaskin ja korvatulppien käyttö edistää merkittävästi ja tehokkaasti tehohoitopotilaiden sekä unen laatua (Koushal ym., 2015, Younis ym., 2019a, Kocak & Arslan, 2021) että unen kokonaiskestoa (Younis ym., 2019a), vähentää heräämisiä kesken unen (Arttawejkul ym., 2020) ja on hyödyllistä potilaan toipumisen
näkökulmasta (Kocak & Arslan, 2021). Myös aromaterapia (Pagnucci ym., 2019) ja hieronta (Hsu ym., 2019) parantavat tehohoitopotilaiden unen laatua sekä objektiivisen (Hsu ym., 2019, Pagnucci ym., 2019,) että subjektiivisen arvioinnin mukaan (Hsu ym., 2019). Musiikin kuuntelun vaikutuksia unen laadun edistämisessä ovat kevyen unen vaiheiden lyheneminen ja syvän unen vaiheiden pidentyminen (Su ym., 2013). Hiljainen hetki ei puolestaan vaikuta tilastollisesti merkitsevästi tehohoitopotilaiden unen laatuun, mutta tehohoitopotilaat ovat kuitenkin kokeneet hiljaisen hetken parantavan unen laatua ja vähentävän ahdistuneisuutta (Maidl ym., 2014).
Hoitotoimenpiteisiin liittyen teho-osastolla työskentelevän hoitohenkilöstön tulisi kiinnittää enemmän huomiota unen laadun edistämiseen. Hoitohenkilöstön tulisi välttää yöaikaisia potilaiden herättämisiä ja kiinnittää päiväaikaan enemmän huomiota potilaiden hereillä pysymisen tukemiseen. (Knauert ym., 2014) Esimerkiksi vain kahdeksan prosenttia
hoitohenkilökunnasta kuvaa priorisoivansa potilaan unen laadun edistämistä toteuttaessaan hoitoa (Ding ym., 2017). Hoitotoimenpiteiden suunnittelu ja keskittäminen ovat tärkeitä tekijöitä unen laadun edistämisen näkökulmasta (Hamze ym., 2015). Hoitajat tarvitsevat enemmän tietoa potilaiden unen laadusta, heikentyneen unen laadun vaikutuksista (Kiljunen ym., 2016, Alsulami ym., 2019) ja unen laadun edistämisen keinoista (Kiljunen ym., 2016). Hoitajien tulisi tuntea unen fysiologiaa sekä tiedostaa unen laatua heikentävät tekijät. Lisäksi unen laatua ja kestoa tulisi arvioida säännöllisesti. Näiden pohjalta voitaisiin toteuttaa unta tukevien toimenpiteiden suunnittelua ja toteutusta. (Cicek ym., 2014)
Monesta eri tekijästä koostuvan unihygienia-protokollan tai unta edistävien toimintamallien tulokset ovat ristiriitaisia. Faraklaksen ym. (2013) tutkimuksen mukaan tehohoitopotilaiden unen laadussa oli lievää parannusta unihygienia-protokollan käyttöönoton jälkeen muun muassa nukahtamisen helpottumisena. Kamdar ym. (2013), Patel ym. (2014), Menear ym. (2017) ja Locihová ym. (2020) eivät puolestaan todenneet unta edistävän toimintamallin parantavan tehohoitopotilaiden kokemaa unen laatua tilastollisesti merkitsevästi, mutta interventioiden todettiin parantavan RCSQ:n ja SEI-indeksin arvoja (Patel ym., 2014, Locihová ym., 2020), lisäävän yöaikaista ja keskeytyksettömän unen määrää, vähentävän päiväaikaista väsymystä (Patel ym., 2014) sekä vähentävän yöaikaisen melun (Kamdar ym., 2013, Patel ym., 2014, Locihová ym., 2020) ja valaistuksen tasoa (Patel ym., 2014), tehohoitoon liittyvän deliriumin kehittymistä ja unen keskeytysten määrää (Kamdar ym., 2013). Patel ym. (2014) puolestaan totesivat potilaiden unen kokonaislaadun parantuneen unta edistävän toimintamallin käyttöönoton myötä.
Vahvasta näytön puutteesta huolimatta, tehohoitopotilaiden unta edistävät hoitotyön
toimintatavat ovat edullisia, helposti käytäntöön sovellettavia sekä mahdollisesti unen laatua edistäviä, jonka vuoksi niiden käyttöönottoa tulisi lisätä (Kamdar ym., 2013). Unta edistävien toimintatapojen käyttöönotto nähdään arvokkaaksi tehohoitopotilaiden hyvän unen laadun saavuttamiseksi (Locihová ym., 2020).
2.11 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista
Uni ja unen laatu ovat merkittäviä tekijöitä tehohoidosta toipumisessa (Ding ym., 2017).
Tehohoitopotilaiden unen laatua ei kuitenkaan arvioida systemaattisesti tehohoidon aikana (Delaney ym., 2018), vaikka se on suositeltavaa (Devlin ym., 2018). Unen laatua voidaan arvioida useiden erilaisten menetelmien, kuten havainnoinnin, itsearvioinnin ja fysiologisten mittausten, avulla. Tehohoitopotilailla unipolygrafia on ainoa luotettava objektiivinen unen laadun arvioinnin menetelmä. (Ritmala-Castrén, 2015) Subjektiivisista unen laadun arvioinnin menetelmistä RCSQ on yleisin, validein ja luotettavin mittari (Jeffs & Darbyshire, 2019).
Tehohoitopotilaiden unen laatu on keskimäärin huonoa. Siinä on merkittävää yksilöllistä vaihtelua ja unta kuvataan usein kevyeksi ja katkonaiseksi. (Ritmala-Castrén ym., 2015) Tehohoitopotilaiden unen laatuun vaikuttavat useat eri tekijät, kuten ympäristöön ja hoitoon liittyvät tekijät sekä fyysiset ja psykososiaaliset tekijät (Zhang ym., 2013, Aitken ym., 2017).
Tehohoitopotilaiden unen laadun edistämisen tulisi olla keskeinen osa tehohoitoa (Locihová ym., 2020), sillä riittävä ja laadukas uni edistävät muun muassa tehohoitopotilaiden toipumista (Cicek ym., 2014) ja lyhentävät tehohoitojaksojen kestoa (Kiljunen ym., 2016). Tehohoitopotilaiden unen laatua on tutkittu unen laatuun vaikuttavien tekijöiden, unen laadun edistämisen (Patel ym., 2014, Aitken ym., 2017) ja unen laatua edistävien interventioiden vaikutusten näkökulmista (Kamdar ym., 2013, Patel ym., 2014, Menear ym., 2017, Locihová ym., 2020).
Unen laadun edistäminen on monitahoista ja unen laadun edistämiseen kohdistuvat
tutkimukset ovat tuottaneet ristiriitaisia tuloksia. Tehohoidossa on kuitenkin mahdollista edistää tehohoitopotilaiden unen laatua. (Aitken ym., 2017, Locihová ym., 2020) Unen laatua voidaan edistää yksittäisten toimintatapojen (Younis ym., 2019a, Pagnucci ym., 2019) ja useista eri tekijöistä koostuvien toimintamallien avulla (Faraklas ym., 2013, Patel ym., 2014, Locihová ym., 2020).
3 Tutkielman tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset
3.1 Tutkielman tarkoitus ja tavoite
Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena on kuvata ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden unen laatua. Lisäksi tarkoituksena on arvioida Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin vaikutusta ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden unen laatuun. Pro gradu -tutkielman tavoitteena on tuottaa lisää tietoa ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden unen laadusta sekä Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin vaikutuksista tehohoitopotilaiden unen laatuun, jotta unen laadun edistämiseen kiinnitettäisiin enemmän huomiota ja se huomioitaisiin tärkeänä osana tehohoitoa.
3.2 Tutkimuskysymykset
1. Millaiseksi ei-intuboidut tehohoitopotilaat kokevat yöaikaisen unen laadun?
2. Miten Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin käyttöönotto vaikuttaa ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden kokemaan unen laatuun?
4 Tutkielman empiirinen toteutus
4.1 Tutkimusympäristö
Tämä pro gradu -tutkielma toteutettiin suomalaisen yliopistosairaalan tehostetun valvonnan osastolla, jossa hoidetaan akuutisti vakavasti sairastuneita tehostettua valvontaa ja hoitoa vaativia potilaita. Tehostetun valvonnan osastolla hoidetaan potilaita, joilla on tärkeisiin
elintoimintoihin liittyvä häiriö tai sen uhka. Osastolla on mahdollisuus potilaiden elintoimintojen häiriöiden hoitoon tarvittavien erikoislaitteistojen avulla. Tehostetun valvonnan osastolla
hoidetaan hoitohenkilökunnan välitöntä läsnäoloa vaativia eriasteista hengityslaitehoitoa,
hengityksen seurantaa, verenkierron invasiivista valvontaa, elintoimintoja tukevaa lääkitystä sekä elintoimintajärjestelmien seurantaa vaativia potilaita. (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri [HUS], 2018) Tehostetun valvonnan osastolla hoidetaan sekä kirurgisia että sisätautisia potilaita.
Suurin osa potilaista tulee päivystyspoliklinikalta. Lisäksi potilaita tulee myös sairaalan
vuodeosastoilta ja leikkausosastolta suunnitellusti sekä päivystyksellisesti potilaan tilan vaatiessa tehostetumpaa valvontaa ja hoitoa. Osastolla työskentelee yhteensä 20 sairaanhoitajaa
säännöllisesti. Lisäksi osastolla toteutetaan säännöllistä työkiertoa muilta osastoilta.
(Perehdytysopas, 2018)
Tutkimusympäristönä toimivan tehostetun valvonnan osastolla on kahdeksan fyysistä
potilaspaikkaa, joista kuusi on kerrallaan käytössä olevia potilaspaikkoja. Fyysiset tilat koostuvat neljän hengen isosta valvontahuoneesta, kahden hengen pienemmästä huoneesta sekä
kahdesta yhden hengen sulkutilallisesta eristyshuoneesta. Neljän ja kahden hengen huoneessa potilaspaikat on erotettu toisistaan liikuteltavien sermien avulla. Jokaisella potilaspaikalla on samanlainen varustustaso sisältäen potilaan hoidon kannalta keskeiset hoitolaitteistot ja - välineistöt (tehohoitosänky, potilasmonitori ja elintoimintojen tarkkailun välineistöt,
hengityslaite, imulaitteistot, infuusioautomaatit sekä potilaspaikkakohtainen tehohoitovaunu kirjaamiseen). Kaikilla potilaspaikoilla on hoitajan työpiste potilaan tilan välitöntä tarkkailua ja hoidon dokumentointia varten. Neljän hengen isossa huoneessa on lisäksi
keskusvalvontamonitorointi työpisteineen. Yhtä eristyshuonetta lukuun ottamatta
potilaspaikoilla on sälekaihtimelliset ikkunat. Huoneissa on yhteinen valaistus sekä
potilaspaikkakohtaiset- ja toimenpidevalaisimet. Tehostetun valvonnan osastolla hoitajalla on hoidettavana 1–2 potilasta työvuorossa.
4.2 Tutkimuksen kohderyhmä
Tämän pro gradu -tutkielman tutkimuksen perusjoukon muodostivat kaikki täysi-ikäiset tehostetun valvonnan osastolla hoidossa olleet ei-intuboidut potilaat, jotka olivat tietoiseen suostumukseen perustuen halukkaita vastaamaan osastolla hoitojakson aikana suorettavaan unen laatua mittaavaan kyselyyn. Tutkimukseen osallistuvien tuli olla henkisesti vireitä (Glascow Coma Score, GCS = 14–15), orientoituneita (Richmond Agitation Sedation Score, RASS = -1–0) sekä kykeneväisiä ymmärtämään, lukemaan ja puhumaan suomen tai ruotsin kieltä. Kysely suoritettiin aikaisintaan toisen tehostetun valvonnan osastolla vietetyn yön jälkeen kerran potilasta kohden.
Tutkimuksen otoskoon määrittämiseksi tehtiin voima-analyysi, jossa RCSQ-mittausten unen laadun kokonaisindeksin keskiarvona pidettiin 55 lähtötason mittaukselle (Kiljunen ym., 2016) ja 75 intervention käyttöönoton jälkeiselle mittaukselle (Patel ym., 2014). Tilastollisesti
merkitseväksi tasoksi määriteltiin p = 0,05 sekä tilastolliseksi voimatasoksi 0,80 (Voutilainen, 2017). Otoskooksi saatiin 66 eli 33 potilasta mittausta kohden. Tutkimusta lähdettiin
toteuttamaan voima-analyysin osoittaman otoskoon mukaisesti.
Ennen-mittauksessa tutkimukseen osallistui 33 potilasta, jonka voimataso on 0,86. Jälkeen- mittauksessa oli useita ulkopuolisia tutkimusaineiston keruun aikatauluun vaikuttaneita tekijöitä ja aineiston keruu pitkittyi merkittävästi koronapandemian vuoksi. Aineiston keruu keskeytyi kokonaan koronapandemian vuoksi 16.3.-31.7.2020 väliseksi ajaksi. Aineiston keruun pitkittyessä merkittävästi, tutkimus päätettiin keskeyttää. Jälkeen-mittauksessa tutkimukseen osallistui 21 potilasta, jonka voima on 0,68. Voimataso jälkeen-mittauksessa jäi tavoitetasoa (0,80)
alhaisemmaksi.
4.3 Aineistonkeruumenetelmät
4.3.1 Aineistonkeruu
Tutkimusaineisto kerättiin kahdessa vaiheessa ennen- ja jälkeen-mittausten avulla. Ennen- mittauksella tarkoitetaan lähtötason mittausta, jonka tarkoituksena on mitata ei-intuboidun tehohoitopotilaan kokemaa unen laatua. Jälkeen-mittauksella tarkoitetaan Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin käyttöönoton jälkeen suoritettua mittausta, jonka avulla arvioidaan intervention vaikutuksia ei-intuboidun tehohoitopotilaan kokemaan unen laatuun.
Ensimmäisen vaiheen aineisto kerättiin 1.10.2018-31.5.2019 välisenä aikana. Toisen vaiheen aineisto kerättiin 1.11.2019-31.3.2021 välisenä aikana. Tutkimuksen toisen vaiheen
aineistonkeruu keskeytyi koronaviruspandemian vuoksi 16.3.-31.7.2020 väliseksi ajaksi.
Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin käyttöönotto toteutettiin työpajakoulutusten ja osastotunneilla pidettyjen toimintamallia koskevien lyhyiden kertauskoulutusten avulla.
Toimintamalli jalkautettiin touko-elokuun aikana 2019 ennen-mittauksen jälkeen.
Aineisto kerättiin molemmissa mittauksissa saman kyselylomakkeen avulla. Aineiston kerääjinä toimivat osaston aamuvuorojen vuorovastaavat. Vastaavana hoitajana toimivat osastolta tietyt määritellyt ja koulutetut henkilöt. Vuorovastaava jakoi tutkimustiedotteen, suostumuslomakkeen sekä kyselylomakkeen sisäänottokriteerit täyttäville potilaille vuoronvaihdon jälkeen aamuisin.
Kyselylomakkeet käytiin potilaiden kanssa myös suullisesti läpi. Potilailta pyydettiin kirjallinen tietoinen suostumus (liite 6 ja 9) tutkimukseen osallistumisesta. Vuorovastaava kävi potilaan kanssa kyselylomakkeen (liite 7 ja 10) kysymykset yhdessä läpi kello 12 mennessä aamupäivällä.
Mikäli potilas oli kykenemätön itse kirjaamaan vastauksensa kyselylomakkeelle, vuorovastaava kirjasi tarvittaessa vastaukset potilaan puolesta potilaan vastauksen mukaisesti
kyselylomakkeelle. Lisäksi vuorovastaava keräsi potilaan taustatiedot ja demograafiset tekijät potilastietojärjestelmästä (liite 11). Tutkimuksessa ei kerätty nimi- tai henkilötietoja.
4.3.2 Richards-Campbell Sleep Questionnaire-mittari
Potilaiden kokemaa unen laatua edellisen yön uneen liittyen arvioitiin Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ) -mittarin avulla. RCSQ-mittari on visuaalinen mittari (VAS-mittari, visual analogue scale), joka koostuu viidestä 100 mm pituisesta janasta, jolle potilas merkitsee kokemansa unen laadun unen syvyyteen, nukahtamiseen, hereillä oloon, heräämisiin ja unen kokonaislaatuun liittyen. 100 mm:n janalla nolla kuvaa heikkoa unen laatua ja 100 optimaalista unen laatua. RCSQ-mittarista saatava kokonaistulos viideltä osa-alueelta lasketaan yhteen, jonka jälkeen tulos jaetaan viidellä; tästä saadaan unen laadun yleisindeksi (SI). (Richards ym., 2000) Tässä opinnäytetutkielmassa pisteet 0–33 kuvaavat heikoksi koettua unen laatua, pisteet 34–66 kohtalaiseksi koettua unen laatua ja 67–100 hyväksi koettua unen laatua (Ritmala-Castrén ym., 2014a, Delaney ym., 2018).
RCSQ-mittari on laajasti tehohoitopotilaiden unen laadun arviointiin käytetty mittari
tutkimuksissa (Faraklas ym., 2013, Kamdar ym., 2013, Elliott ym., 2014, Hoey ym., 2014, Maidl ym., 2014, Koushal ym., 2015, Ritmala-Castrén, 2015, Kiljunen ym., 2016, Aitken ym., 2017, Menear ym., 2017, Caruana ym., 2018, Longley ym., 2018, Naik ym., 2018, Simons ym., 2018, Alsulami ym., 2019, Younis ym., 2019a, Arttawejkul ym., 2020, Czempik ym., 2020, Miranda- Ackerman ym., 2020, Locihová ym., 2020, Kocak & Arslan, 2021) sen yksinkertaisen, nopean (Menear ym., 2017) ja kustannustehokkaan käytön vuoksi. RCSQ on nimenomaan
tehohoitopotilaiden unen laadun arviointiin kehitetty validoitu mittari. (Richards ym., 2000) RCSQ-mittarista on kaksoiskäännetyt suomen- ja ruotsinkieliset versiot (liite 7 ja 10). Mittarin käyttölupa ja käännösten asianmukaisuus on tarkastettu mittarin kehittäjältä. (Kiljunen, 2012, Ritmala-Castrén ym., 2014a, Ritmala-Castrén, 2015). Tätä pro gradu -tutkielmaa varten mittaria täydennettiin yhden laadullisen kysymyksen avulla, jonka avulla kartoitetaan mahdollisia yksilöllisiä unen laatua parantavia tekijöitä.
4.4 Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamalli
4.4.1 Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin kuvaus
Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamalli on TtT Marita Ritmala-Castrénin kehittämä potilaan unen laadun edistämisen interventio. Se koostuu potilaan nukkumistottumuksia kartoittavasta unianamneesista ja sen avulla tehdyn yksilöllisen unen tukemisen suunnitelman toteutuksesta. Unianamneesin avulla selvitetään potilaalta tai hänen läheisiltään esimerkiksi, mihin aikaan potilas on tottunut käymään nukkumaan ja heräämään, millaista yöpukua potilas käyttää, millaisia petivaatteita määrältään ja laadultaan potilas käyttää, mikä potilaan suosikki- nukkuma-asento on sekä, miten potilas valmistautuu nukkumaan käymiseen. Toimintamallin osana tutkimusympäristönä toimineen osaston henkilökunnan kanssa sovittiin lisäksi yleisistä unen laatua edistävistä toimintatavoista, kuten valojen himmentämisestä yöaikaan ja
hiljaisuudesta mahdollisuuksien mukaan (liite 4).
4.4.2 Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin käyttöönotto
Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin käyttöönotto toteutettiin työpajakoulutusten ja osastotunneilla pidettyjen toimintamallia koskevien lyhyiden kertauskoulutusten avulla.
Toimintamalli jalkautettiin touko-elokuun aikana 2019. Toimintamallin käyttöönottoon kuului osastolla työskentelevien sairaanhoitajien kouluttaminen unen merkityksestä, unianamneesin käytöstä sekä unen suunnitelmallisesta tukemisesta ja arvioinnista. Sairaanhoitajien koulutus toteutettiin tehohoitopotilaiden unen laadun lähtötason mittauksen jälkeen kolmena
työpajatyylisenä noin kolmen tunnin kestoisena koulutuksena. Kohdeosastolla työskentelevät sairaanhoitajat jaettiin kolmeen ryhmään ja työntekijät osallistuivat kukin yhteen
koulutuskertaan. Myös säännöllisessä työkierrossa olevia hoitajia osallistui koulutukseen.
Kouluttajana työpajoissa toimi toimintamallin kehittäjä Marita Ritmala-Castrén. Koulutuksen lisäksi toimintamallista oli jatkuvasti saatavilla kirjallista materiaalia sekä toimintamallin tarkistuslista, joiden avulla tuettiin toimintamallin käyttöönottoa. Potilaan nukkumistapoja
koskeva haastattelulomake sekä yksilöllisen unen tukemisen suunnitelmalomake jaettiin jokaiselle tutkimuspotilaalle myös erikseen toimintamallin käytön vahvistamiseksi.
Toimintamallista muistutettiin tutkimuksen aikana säännöllisesti lyhyillä kertauskoulutuksilla osastotunneilla sekä lisäksi sähköpostin välityksellä vastaavan tutkijan toimesta. Aineiston
keruun keskeydyttyä ja viivästyttyä koronapandemian vuoksi, syyskuussa 2020 järjestettiin lisäksi kertaava luentotyyppinen koulutus työpajan sisällöistä etäyhteyksin toteutettuna Marita Ritmala- Castrénin ja vastaavan tutkijan toimesta. Luento oli henkilökunnan katsottavissa myös
tallenteena koulutuksen jälkeen.
4.5 Aineiston analyysi
Numeerinen aineisto analysoitiin IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS)-tilasto- ohjelman avulla (versio 27). Tuloksia taustamuuttujineen kuvattiin tilastollisten tunnuslukujen, frekvenssien ja prosenttiosuuksien avulla. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015, 128, 132–
147) Ennen- ja jälkeen-mittausten osallistujien taustamuuttujien välisiä eroja tarkasteltiin khiin neliötestin ja Mann-Whitney U-testin avulla muuttujan mitta-asteikon mukaisesti. Lisäksi ennen- ja jälkeen-mittausten välisiä eroja unen laadusta tarkasteltiin Mann-Whitney U-testin avulla otoskoon ja otoksen jakauman mukaisesti (Metsämuuronen 2002, 58). Tilastollisen
merkitsevyyden rajana pidettiin p < 0,05 (Grove ym., 2013, 536). Mittarin laadullinen sanallinen aineisto analysoitiin aineistolähtöisen sisällönanalyysin avulla. Sen avulla aineistosta etsittiin toistuvia ajatuksia ja ajatusmalleja yksilöllisistä unen laatua parantavista tekijöistä (Gray ym., 2017, 272).
5 Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin vaikutukset tehohoitopotilaiden unen laatuun
5.1 Tutkimuksen osallistujien kuvaus
Tutkimuskriteerit täyttäneistä potilaista tutkimukseen osallistui yhteensä 54 potilasta. Ennen- mittaukseen osallistui 33 potilasta ja jälkeen-mittaukseen osallistui 21 potilasta (taulukko 1).
Tutkimuksesta kieltäytyi yhteensä viisi tutkimuskriteerit täyttänyttä potilasta ja yksi potilas keskeytti osallistumisensa. Tutkimukseen osallistuneiden potilaiden keski-ikä oli 63 vuotta (kh 17,6). Miehiä ja naisia osallistui tutkimukseen yhtä paljon. Noin 60 % tutkimukseen
osallistuneista oli sisätautien erikoisalan potilaita ja noin 40 % kirurgian erikoisalan potilaita.
Tutkimus toteutettiin useimmiten toisena tai kolmantena hoitojakson hoitovuorokautena. Kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat henkisesti vireitä (GCS = 14–15) ja orientoituneita (RASS -1-0). Ennen-mittauksessa kahden potilaan GCS oli 14 ja yhden potilaan RASS oli -1.
Raportoitujen taustatietojen lisäksi tutkimuspotilaista kerättiin potilaspaikkatieto
taustamuuttujana, mutta potilaspaikka jätetään raportoimatta pienen otoskoon ja epätasaisen jakauman vuoksi.
Ennen- ja jälkeen mittauksien ryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa iän, sukupuolen, hoitovuorokauden, henkisen vireyden ja orientaation osalta. Erikoisalan osalta ennen- ja jälkeen-mittauksissa ryhmien välillä todettiin tilastollisesti merkitsevä ero (p = 0,043).
Ennen mittauksessa sisätautisten (N = 16) ja kirurgisten (N = 17) potilaiden määrässä ei ollut merkittävää eroa. Jälkeen mittauksessa sisätautisten potilaiden määrä (N = 16) oli kirurgisten potilaiden määrää (N = 5) suurempi.
Taulukko 1. Tutkimuksen osallistujien (n, %, ka, kh, vv, p-arvo) taustatiedot ennen/jälkeen- mittauksissa.
Taustatieto Lukumäärä N = 33 / 21
% Keskiarvo Keski- hajonta
Vaihteluväli p-arvo Ikä (vuosina)
≤ 64 vuotta
≥ 65 vuotta
14 / 8 19 / 13
42,4 / 38,1 57,6 / 61,9
61,8 / 65,9 18,2 / 16,7 23–93 / 20–87 .419
Sukupuoli Nainen Mies
15 / 12 18 / 9
45,5 / 57,1
54,5 / 42,9
.402
Hoitovuoro- kausi
≤ 3
≥ 4
22 / 15 11 / 6
66,7 / 71,4 33,3 / 28,6
3,2 / 3,4 1,7 / 1,7 2–10 / 2–7 .822
Erikoisala Sisätaudit Kirurgia
16 / 16 17 / 5
48,5 / 76,2 51,5 / 23,8
.043
GCS 14 15
2 / 0 31 / 21
6,1 / 0 93,9 / 100,0
.255
RASS -1 0
1 / 0 32 / 21
3,0 / 0 97,0 / 100,0
.425
5.2 Tehohoitopotilaiden kokema unen laatu ja Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin vaikutukset tehohoitopotilaiden unen laatuun
5.2.1 Ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden kokema unen laatu
Tutkimukseen osallistuneet tehohoitopotilaat kokivat unen laatunsa keskimäärin kohtalaiseksi unen laadun yleisindeksin mukaan (SI ka 63,9, kh 26,6). Koetussa unen laadussa oli yksilöllistä vaihtelua (SI vv 2,2–97,0) (taulukko 2). Unen laadun osa-alueista tutkimukseen osallistuneet kokivat nukahtamisen (ka 67,2, kh 28,1) parhaimmaksi ja unen syvyyden (ka 59,6, kh 28,1) heikoimmaksi unen laadun osa-alueeksi.
5.2.2 Potilaan yksilöity unen tukeminen -toimintamallin vaikutukset ei-intuboitujen tehohoitopotilaiden unen laatuun
Unen laadun osa-alueista tutkimukseen osallistuneet tehohoitopotilaat kokivat unen syvyyden (p
= 0,037) ja nukahtamisen (p = 0,044) tilastollisesti merkitsevästi paremmaksi jälkeen-
mittauksessa ennen-mittaukseen verrattuna. Lisäksi kaikissa unen laadun osa-alueissa ja unen laadun yleisindeksissä todettiin jälkeen-mittauksessa parannusta ennen-mittaukseen verrattuna (taulukko 2). Jälkeen-mittauksessa tutkimukseen osallistuneet tehohoitopotilaat kokivat unen laatunsa hyväksi (SI ka 72,7, kh 21,7). Ennen-mittauksessa tutkimukseen osallistuneet
tehohoitopotilaat kokivat unen laatunsa kohtalaiseksi (SI ka 58,4, kh 28,2). Ennen- ja jälkeen- mittauksissa unen laadun yleisindeksin osalta ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa (p = 0,059).
Taulukko 2. Tehohoitopotilaiden kokema unen laatu (mm) Unen laadun osa-
alue
Keskiarvo Keski- hajonta
Vaihtelu- väli
Mediaani (IQR)
p-arvo Unen syvyys
Ennen Jälkeen
59,6 53,1 70,0
28,1 28,5 24,8
0–98 0–98 3–98
63,0 (39) 54,0(49) 74,5(38)
.037
Nukahtaminen Ennen
Jälkeen
67,2 60,9 77,2
28,1 30,9 19,6
2–100 2–96 38–100
78,0 (44) 76,5(59) 85,0(33)
.044
Hereillä oleminen Ennen
Jälkeen
62,3 57,5 70,1
31,0 31,1 30,0
1–98 1–98 4–97
72,0 (58) 61,5(59) 88,0(38)
.109
Uudelleen nukahtaminen Ennen
Jälkeen
65,6 61,8 71,6
34,3 35,8 31,8
0–100 0–98 4–100
82,0 (67) 78,0(72) 86,5(43)
.303
Unen kokonaislaatu Ennen
Jälkeen
64,7 58,6 74,5
33,5 34,9 29,4
0–100 0–98 3–100
74,5 (47) 61,0(65) 88,0(38)
.060
SI Ennen Jälkeen
63,9 58,4 72,7
26,6 28,2 21,7
2,2–97,0 2,2–93,2 22,8–97,0
73,2 (43) 64,5(46) 77,6(32)
.059
5.3 Tehohoitopotilaiden kokemukset unen laatuun vaikuttavista tekijöistä
Tehohoitopotilailta kysyttiin unen laadun arvion lisäksi kokemuksia, miten unen laatua olisi voinut parantaa. Tehohoitopotilaat kokivat unen laatua edistäviksi tekijöiksi ympäristöön liittyviin tekijöihin vaikuttamisen, hoitoon liittyvien tekijöiden huomioimisen ja fyysisiin tekijöihin
vaikuttamisen (taulukko 5).
Unen laatua edistävinä ympäristöön liittyvinä tekijöinä kuvattiin valaistus- ja melutason vähentäminen, lämpötilan säätäminen sekä omien tottumusten mahdollistaminen. Hoitoon liittyviksi unen laatua edistäviksi tekijöiksi kuvattiin asentohoidon huomiointi, lääkehoidon optimointi, päiväaikaisen nukkumisen huomiointi sekä hoitovälineistön ja -toimenpiteiden huomiointi. Fyysisiin tekijöihin vaikuttamisesta unen laatua edistävänä tekijänä kuvattiin silmien kostutuksesta huolehtiminen.
Taulukko 5. Tehohoitopotilaiden kokemukset unen laatua edistävistä tekijöistä
Unen laatua parantavat tekijät tehohoitopotilaan kokemana
Ympäristöön liittyviin tekijöihin vaikuttaminen
Valaistustason vähentäminen
Melutason vähentäminen
Lämpötilan säätäminen
Omien tottumusten mahdollistaminen
Valaistuksen vähentäminen Unimaskin tarjoaminen Korvatulppien tarjoaminen Muista potilaista aiheutuvien
äänien minimointi
Laitteiden äänien vähentäminen Huoneen lämpötilan
vähentäminen
Ilmastoinnin pienentäminen Vessaan pääsyn mahdollistaminen Radion/rauhoittavan musiikin
kuuntelun mahdollistaminen
Asentohoidon huomiointi
Asennon parantaminen Sängyn säätäminen Sängyssä valumisen
ehkäiseminen Patjan vaihtaminen Toisen tyynyn saaminen
