Vastasairastuneen T1D hoitoprosessi TAYS

(1)

T1D Hoitomalli TAYS

Tiimiklubi 25.10.2013

Hilkka Tauriainen, asiantuntijahoitaja

(2)

Vastasairastuneen T1D hoitoprosessi TAYS

Prosessin mallinnus 2010-2011, projektiryhmä:

ayl, endokrinologian el, LT, dos.Saara Metso asiantuntijahoitajat: Marita Määttä ja Hilkka Tauriainen

Päivitykset 2012

(3)

Vuosi Vastasairastuneet T1D

2003 16

2004 18

2005 20

2006 22

2007 29

2008 30

2009 32

2010 21

2011 32

TAYS hoidetut vastasairastuneet T1D

yli 16vuotiaat

(4)

Palvelulupaukset

1. Vastasairastunut diabeetikko saa osaavaa hoitoa 24 / 7

tutkimukset ja hoidon ajallaan ja oikeassa paikassa erikoiskoulutuksen saaneen henkilökunnan toimesta 2. Diabeetikon hoidon ohjaus tapahtuu

potilaslähtöisesti, suunnitelmallisesti ja vaiheittain 3. Hoidon toteutetaan ja jatkohoito turvataan yhteistyössä

perusterveydenhuollon kanssa prosessin alkuvaiheesta lähtien 4. Prosessin tuloksena avohoitoon siirtyy omahoidon hallitsevia ja

hyvinvoivia diabeetikkoja

(5)

Akuuttivaihe

ACUTA (TEHO, SPÄI) SIRE (Sisätautien- ja reumakeskuksen osasto)

polikliininen hoidon aloitus tai 1-3 vrk:n jakso

Polikliininen vaihe

Vuoden seuranta erikoissairaanhoidossa

(yksilöllinen arviointi siirtymisestä pth)

2 x lääkärin vastaanotto

7 x diabeteshoitajan vastaanotto

(Ensitietopäivä) Diabetespäivä, jossa käydään läpi

kaikki omahoidon kannalta keskeiset asiat

(6)

Tyypin 1 diabeetikkojen hoidon aloitus on keskitetty erikoissairaanhoitoon

Vastasairastuneen T1D-potilaan on päästävä

hoidon arvioon joko välittömästi tai viimeistään 1 vrk:n sisällä

Hoidon aloitus lyhyellä vuodeosastojaksolla

• Potilas pääsee heti sairastuttuaan hoitopaikkaan, jossa on riittävä asiantuntemus hoidonohjauksesta

• Ensiavun tehtävien yksinkertaistaminen

• Käytetään vuodeosastoa päivystysluonteisten potilaiden hoitoon sen sijaan, että varauduttaisiin

ajanvarauspoliklinikalla päivystyspotilaisiin

(7)

Milloin sairaalahoito?

Kun T1D on todennäköinen

Kun T2D on todennäköinen, mutta potilas voimakasoireinen ja/tai

P-gluk >20-30mmol/l tai HbA1C on erittäin korkea (>12%, 100mmol/mol)

muita komplisoivia tekijöitä

Usein tyyppiä ei aluksi voi varmuudella määrittää

Alaryhmästä riippumatta hoidon aloitus insuliinilla, jos voimakas hyperglykemia

Hoitopaikka sairaalassa

Ei ketoasidoosia tai lievä ketoasidoosi => SIRE

Vaikea ketoasidoosi (pH<7.1) => TEHO

(8)

Laboratoriotutkimuksin selvitetään:

Hyperglykemian aste

Onko ketoasidoosia,

Metabolinen asidoosi astrupissa (matala tai normaali pH mutta BE selvästi miinuksella)

Dehydraation aste

Onko infektiota/muita sairauksia

P-gluk,pvk,K,Na,Krea, Astrup,virtsanäyte, CRP, tarvittaessa veriviljelyt, EKG, thx- rtg ym.

tarv. ketoaineiden pikamääritys verestä tai P –OHButyr (hydroksibutyraatti)

Anamneesi:

Laihtuminen Väsymys Janotus

Lisääntynyt virtsaamisen tarve

Oireiden kesto Suku

Status:

Yleistila

Hypotonia, takykardia, muut dehydraation merkit

Kussmaulin hengitys (syvä ja nopea )

Asetonin haju hengityksessä

Mahdolliset infektiot

(9)

osastolla monipistoshoitona

varovaisin annoksin hypoglykemiaa välttäen vs-tavoite aluksi 8-10 mmol/l ennen aterioita useimmiten tarve alussa n. 0.4 yks/kg/vrk,

puolet pitkävaikutteiseksi( perusinsuliini) , puolet ateriainsuliiniksi

• detemir x2/vrk ( Levemir) tai glargin x1/vrk (Lantus)

• aspart-, glulis- tai lisproinsuliini (NovoRapid,Apidra,Humalog) yleensä aluksi pääaterioille 0,5-1 yks /10 g HH

lisäksi lasketaan tarv. korjausinsuliini, esim. kaavalla 1 ky laskee

2-3 mmol/l

(10)

Lyhyt osastojakso 1-3 vrk

Sairaalahoidon pituuteen vaikuttavat

potilaan kliininen tila (esim. ketoasidoosi, kuivuminen) muut sairaudet (esim. infektiot)

potilaan kokemus sairastumisesta

itsehoitovalmiudet ja kyky vastaanottaa ohjausta kuinka kaukana potilaan koti on sairaalasta

Mikäli potilas on hyväkuntoinen, hän voi kotiutua

perusselvitysten ja ohjauksen jälkeen samankin

vuorokauden aikana osastolta.

(11)

Alkuvaiheen tutkimukset/esitiedot

Terveydentilan selvitys,vastasairastuneen T1D tutkimuspaketti

Elämäntilanne ja ammatti Vastaanottokyky

Ateria- ja liikuntatottumukset, päivärytmi Tupakointi, alkoholin käyttö

Raskauden ehkäisy

(12)

Pois suljetaan keliakia, kilpirauhasen ja lisämunuaisten sairaudet

Seulotaan diabeteksen komplikaatiot

Paino, BMI, jalat, silmänpohjat, suun terveys SIRE:n laboratoriokoepaketti, DMTU :

HbA1c, GADAb, TSH, T4V, korsol, tTGAbA, lipidit, U-AlbKre, EKG,

PLV, Pvk, CRP, La, K, Na, Krea, ALAT, AFOS

(13)

Alkuvaiheen tutkimukset

Osastolla tehdään lisäksi lähete Silmänpohjakuvaukseen

Ravitsemusterapeutille ( lähi kuukausien aikana) Varataan aika

Jalkojenhoitajalle ( lähi kuukausien aikana) Tarvittaessa sosiaalityöntekijän vastaanotto

B-lausunto insuliinin erityiskorvattavuudesta ja haitta- asteesta verotusta varten

Reseptit

(14)

Omahoidon ohjaus

Aluksi vain välttämättömät tiedot ja taidot ,joilla pärjää kotona

Ohjaus aloitetaan heti

Potilaan vastaanottokyvyn mukaan Läheiset mukaan potilaan ehdoilla

Jatkokäynneillä tietouden syventäminen,

tavoitteena tehdä diabeetikosta oman hoitonsa

asiantuntija

(15)

Ohjataan aluksi välttämättömät tiedot ja taidot, jotka tulee hallita ennen kotiutusta

Diabetes sairautena Hoitotavoitteet

Insuliinin pistotekniikka ja vaikutusajat ( jatkuvan insuliinivaikutuksen periaate)

Insuliinin annostelu (perus-, ateria- ja korjausinsuliini) Verensokerin mittaaminen

Ketoaineiden mittaaminen erityistilanteiden varalle/merkitys Hypoglykemian oireet ja hoito

Insuliiniannosten säätö omaseurannan mukaan

• Aluksi vs-tavoite ennen aterioita 8-10 mmol/l

• Vasta myöhemmin pyritään tavoitteisiin: ennen aterioita (4)5-6 mmol/l, aterian jälkeen < 8 mmol/l

Hiilihydraattilaskenta

(16)

Polikliininen vaihe

Kotiuduttuaan potilas

voi tarv. kysyä neuvoa puhelimitse diabeteshoitajalta tai osastolta (yhteystiedot)

tapaa osaston diabeteshoitajan n. viikon kuluttua

(Ensitieto) Diabetespäivä : omahoidon keskeiset osa-alueet Hoidon ohjaus:

Endokrinologian pkl diabeteshoitaja ; 1 kk, 3 kk, 6 kk, 9 kk ja 12 kk HbA1C 3 kk:n välein

Ennen 9 kk:n käyntiä tehdään CGMS Ennen 12 kk käyntiä tietotesti

Endokrinologi 1kk ja 12 kk sairastumisesta ( tarv. välillä)

Nuorten hoidon seuranta jatkuu yksilöllisen suunnitelman mukaan

TAYS:ssa

(17)

T1D (Ensitieto)Diabetespäivä x 2/ v

klo 8.50-9.00 Päivän avaus, asiantuntijahoit.

klo 9.00-9.30 Diabetes sairautena, el

klo 9.30-10.00 Diabeetikon sosiaaliturva, sostt Klo 10.00-10.30 Kahvi

Insuliinipumppuhoito ja CGMS

Klo 10.30 -11.00 Diabeetikon ruokavalio, rav.terapeutti

Klo 11.00-11.30 Insuliinihoito ja omaseuranta, asiantuntijahoitaja Klo 11.30-12.30 Lounas

Klo 12.45-13.15 Jalkojenhoito, jalkaterapeutti

Klo 13.15-13.45 Omahoito arjen tilanteissa, yhteenveto päivän aiheista Klo 13.45-14.15 Tauko

Insuliinikynän neulavalinnat

Klo 14.15-14.45 Potilasjärjestötoiminnan esittely/ Diabeetikon puheenvuoro

Klo 14.45-15.00 Päivän päätös

(18)

Kriittisten kohtien kehittäminen

Lääkäri-hoitaja-työparityöskentely:

Hoidon ohjauksen kirjaus sähköiseen hoitokertomukseen ( HOKE-lehti)

Sairauskertomuskopio lähetetään jokaisen käyntikerran jälkeen perusterveydenhuoltoon

• Jatkohoitopaikka päätetään jo akuuttivaiheessa ja lupa tietojen lähettämisestä pyydetään koko

prosessia varten

• Hoitoa ja ohjausta toteutetaan yhteistyössä

perusterveydenhuollon kanssa alusta alkaen

(19)

Prosessin toteutumisen mittarit

Oman työn arviointi endokrinologian tiimipalavereissa 1-2 kertaa vuodessa asiakaspalautteen, tietotestien ja

hoitotapahtumien pohjalta Asiakaspalaute

diabeteshoitajat jakavat kaavakkeet (3)

asiakaspalveluyksikkö tallentaa tiedot ja tuottaa

tilastot automaattisesti

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

TIETOTESTI

1. Mikä on perusinsuliinisi ja annoksesi vuorokaudessa?

2. Mistä verensokerimittauksista tiedät, että perusinsuliiniannos on oikea?

3. Mikä on ateriainsuliinisi ja annoksesi vuorokaudessa?

4. Paljonko pistät ateriainsuliinia/ 10g hiilihydraattia?

5. Mistä verensokerimittauksista tiedät, että ateriainsuliiniannos on oikea?

6. Mikä on turvallinen verensokeritaso ennen ateriaa?

7. Mikä on turvallinen verensokeritaso aterian jälkeen?

8. Montako verensokerimittausta teet päivässä?

9. Millä verensokeritasolla korjaat verensokeria ateriainsuliinilla?

10. Mikä on B-HbA1C tavoitteesi?

11. Onko sinulla ollut vakavia hypoglykemioita viimeisen vuoden

aikana?

(25)

12. Mitä teet, jos verensokerisi on alle 4mmol/l?

13. Milloin ketoaineita tulisi mitata?

14. Oletko joutunut sairastumisesi jälkeen sairaalaan insuliinisokin tai happomyrkytyksen vuoksi ?

15. Onko sinulla insuliinin pistämisessä ongelmia?

16. Jos liikuntasi vaihtelee päivittäin, mitä otat huomioon insuliinin ja syömisen suhteen?