HOITOISUUDEN VAIKUTUS HOITOTYÖHÖN RAFAELA-JÄRJESTELMÄN
AVULLA TARKASTELUNA
Tampereen yliopisto Hoitotieteen laitos Pro Gradu- tutkielma TtM-opiskelija Liisa Luhtasela Syyskuu 2006
Lääketieteellinen tiedekunta Hoitotieteenlaitos
LUHTASELA LIISA: Hoitoisuuden vaikutus hoitotyöhön RAFAELA- järjestelmän avulla tarkasteltuna
Pro gradu-tutkielma, 68 sivua, 8 liitettä
Ohjaajat: TtT, Dosentti Marja Kaunonen, TtT Heli Laijärvi Hoitotiede
Syyskuu 2006
RAFAELA- hoitoisuusluokitusjärjestelmä muodostuu kolmesta mittarista. Ensimmäinen on OPC- mittari (Oulu Patient Classification), joka mittaa potilaiden hoitoisuutta. Toinen mittari on hoitajavoimavarojen rekisteröintiohjelma, johon tallennetaan tiedot potilaiden hoitoon osallistuneiden hoitajien määristä. Näiden kahden mittarin tiedot yhdistämällä saadaan tieto siitä, mikä on potilaiden hoitoisuus suhteessa hoitajamäärään. Kolmas mittari on nimeltään PAONCIL eli Professional Assesment of Nursing Care Intensity, joka kehitettiin laskemaan sitä milloin hoitoisuus/hoitaja -suhde on optimaalinen eli milloin hoitajat pystyvät vastaamaan hoidon tarpeeseen. Tutkittavan osaston hoitajat tekevät OPC- luokittelun lisäksi 6-8 viikon ajan päivittäin kokonaisarvion itse hoitamiensa potilaiden hoitoisuudesta asteikolla -3:sta +3:een.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tarkastella hoitoisuuden vaikutusta hoitotyöhön hoitoisuustasojen (asteikko -3:sta +3:een) kautta. Tutkimuksessa tarkasteltiin miten hoitoisuus vaikuttaa hoitotyön toteuttamiseen, kehitystyöhön, töiden suunnitteluun ja priorisointiin sekä miten hoitoisuus vaikuttaa hoitajien omaan vointiin.
Tutkimuksen aineisto kerättiin HYKS, Jorvin sairaalan osastoilta S4, N4/N5, N6 ja N7 tammi- maaliskuussa 2006. Tutkimukseen vastasivat näiden osastojen hoitajat. Tutkimuskaavake sisälsi Helena Leino-Kilven HYVÄ HOITO- mittarin hoitajaosion, PAONCIL-vastauksen kyseisestä työvuorosta sekä 11 täydentävästä lisäkysymyksestä, jotka oli laadittu OPC-hoitoisuusluokituksen pohjalta.. Aineiston muodosti 72 kyselykaavaketta, joihin kyseisten osastojen hoitajat olivat vastanneet. Tulokset analysoitiin SPSS for Windows 13.1 tilasto-ohjelmalla. HYVÄ HOITO- mittarin tulokset analysoitiin mittarin laatua kuvaavan asteikon pohjalta. Avoin kysymys analysoitiin sisällön analyysimenetelmällä.
PAONCIL-vastaukst jakaantuivat siten, että 21 prosentissa oli matala hoitoisuus, 44 prosentissa oli keskimääräinen hoitoisuus ja 32 prosentissa oli korkea hoitoisuus. Matalaa hoitoisuutta kuvaa hyvä potilaiden yksilöllinen hoito. Hoitajilla oli aikaa töiden suunnitteluun ja dokumentoitiin eikä virheitä tapahtunut. Hoitajilla oli aikaa huomioida työryhmän muut jäsenet ja he ehtivät myös huolehtimaan omasta hyvinvoinnistaan. Puolella vastaajista oli aikaa hoitotyön kehittämiseen.
Potilaat saivat yksilöllistä hoitoa, kun hoitoisuus arvioitiin keskimääräiseksi. Töiden suunnittelu ja omasta hyvinvoinnista huolehtiminen sujui myös melko hyvin. Vastaajista 19 prosenttia koki työtilanteen stressaavana ja joutui priorisoimaan työtään eikä kehitystyöhön ehtinyt kuin 16 prosenttia vastaajista. Virheiden riski oli 9 prosentin mielestä ilmeinen, kun hoitoisuus arvioitiin keskimääräiseksi. Työskentelyolosuhteet muuttuivat, kun hoitoisuus arvioitiin korkeaksi.
Vastaajista yli 90 prosenttia joutui priorisoimaan työtään, puolet koki työtilanteen stressaavana ja puolet vastaajista koki, ettei ollut ehtinyt vastaamaan potilaiden hoidon tarpeeseen. Virheiden riski kasvoi ja 13 prosenttia piti sitä ilmeisenä, kun hoitoisuus arvioitiin korkeaksi. Työryhmän muita
jäseniä ei ehditty huomioimaan ja omasta hyvinvoinnista ehti huolehtimaan vain 22 prosenttia vastaajista. HYVÄ HOITO- mittarin tuloksien mukaan hoitajat arvioivat antamansa hoidon laadun joko hyväksi tai erittäin hyväksi. Hoitajien mielestä potilaiden paranemista edistää parhaiten se, että potilas ymmärtää hoidon merkityksen. Avoin ja luottamuksellinen suhde hoitohenkilökunnan ja potilaan välillä on hoitajien mielestä tärkeä, samoin kuin hoitajien vuorovaikutustaidot, turvallinen ilmapiiri ja potilaan oma kiinnostus paranemisestaan.
Jatkotutkimuksissa olisi mielenkiintoista samalla kysyä potilaiden mielipiteitä saamastaan hoidosta hoitoisuuden mukaan. Toisaalta olisi tärkeää tutkia hoitoisuutta hoitohenkilökunnan jaksamisen kannalta.
Avainsanat: RAFAELA- hoitoisuusluokitus, hoitoisuus, HYVÄ HOITO
ABSTRACT
UNIVERSITY OF TAMPERE Faculty of Medicine
Department of Nursing Science
LIISA LUHTASELA: The influence of the nursing care intensity on nursing evaluated by the RAFAELA patient classification system
Master‘s thesis, 68 pages, 8 appendices
Supervisors: Marja Kaunonen, PhD, Docent and Heli Laijärvi, PhD Nursing Science
September 2006
RAFAELA patient classification system consists of three parts. The first one is OPC instrument (The Oulu Patient Classification), which measures patient care intensity. The second instrument is a program for registering the nurse resources and the number of nurses taken part in caring the patients is recorded into this system. The information about patient care intensity in proportion to the number of nurses will be find out by combining the information from these two instruments.
The third instrument is called PAONCIL (Professional Assessment of Nursing Care Intensity Level) which was developed for determining the optimal nursing care intensity per nurse, or when the nurses can satisfy the need of care. The nurses in the ward, where the research is done, make OPC classification and also total evaluation about the nursing care intensity of the patients they have cared in scale from -3 into +3 daily during 6 to 8 weeks.
The aim of this research is to examine through nursing care intensity levels how the nursing care intensity influences on nursing. It is examined how nursing care intensity influences on realization and development of nursing, planning and priority of work and how the nursing care intensity influences on the health of the nurses.
The material was received from Jorvi Hospital´s wards S4, N4/N5, N6 and N7 in January – March 2006. The nurses from these wards participated in this research. The research formula included the nurse part of GOOD NURSING SCALE (Helena Leino-Kilpi), PAONCIL results from that shift and 11 additional questions prepared as based on OPC patient classification. The material consisted of 72 questionnaires answered by nurses from these above mentioned wards. The results were analyzed by a statistical program SPSS for Windows 13.1. The results of GOOD NURSING SCALE were analyzed by the scale describing the quality of the instrument. The open question was analyzed by the analysing method of the contents.
The PAONCIL results divided so that in 21% the nursing care intensity was low, in 44% the nursing care intensity was average and in 32% the nursing care intensity was high. Individual good care of the patients describes the low nursing care intensity. The nurses had time to plan and document the work and no mistakes happened. The nurses had time to take into consideration the other members in the team and they also had time to take care of their own health. Half part of the nurses had time to develop the nursing. The patients received individual care when the nursing care intensity was average. Planning of the work and taking care of the own health was also in rather good level. 19% of the nurses experienced the work stressing them and they had to prioritize their work and only 16% had time for development work. When the nursing care intensity was average, 9% of the nurses thought that the risk of mistakes is obvious. When the nursing care intensity was high, working circumstances changed. More than 90% of the nurses had to prioritize their work,
50% of the nurses experienced that they did not had time to answer to the patients need of care. The risk of mistakes grew and 13% of the nurses thought that it is obvious when the nursing care intensity was high. There was no time to take other members of the team into consideration and only 22% of the nurses had time to take care of their own health. Based on the results of GOOD NURSING SCALE the nurses evaluated the quality of the care as good or very good. The nurses think that open minded and confidential relations between the personnel and the patients are important. Also the interaction skills of the nurses, safe atmosphere and the patient’s own interest for recovery are important.
In further researches it would be interesting to ask at the same time, how the patients feel the care classified by the nursing care intensity. On the other hand it would be important to research the nursing care intensity from the work loading of the nurses’ point of view.
Key words: RAFAELA patient classification, nursing care intensity, GOOD NURSING
SISÄLLYS
TIIVISTELMÄ, Abstract
1. JOHDANTO 8
2. TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN TAUSTA 10
2.1. Hoitotyön mittaaminen 10
2.2. Hoitoisuusluokitus 12
2.3. RAFAELA-järjestelmä 14
2.3.1. OPC-mittari 14
2.3.2. OPC-mittarin luotettavuus 17
2.3.3. PAONCIL-mittaus 19
2.3.4. Paoncil-mittauksen luotettavuus 22
2.3.5. Hoitoisuustietojen hyödyntäminen 24
2.4. HYVÄ HOITO 28
2.4.1. Hyvän hoidon määrittely 28
2.4.2. Perustelut HYVÄ HOITO-mittarin käytölle 29 2.4.3. Tutkimuksia, joissa on käytetty HYVÄ HOITO-mittaria 30
2.4.4. HYVÄ HOITO-mittarin luotettavuus 32
3. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT 34
4. AINEISTO JA MENETELMÄT 35
4.1. PAONCIL-mittaus 35
4.2. HYVÄ HOITO-mittari 36
4.3. Tutkimusaineisto 38
4.4. Aineiston analyysi 39
5. TULOKSET 41
5.1. Taustatiedot 41
5.1.1. Hoitoisuus ja vastaajien ikä 45
5.1.2. Hoitoisuus ja työkokemus 46
5.1.3. Hoitoisuus ja työvuoro 47
5.2. PAONCIL-tulokset 48
5.3. Matala hoitoisuus 50
5.4. Keskimääräinen hoitoisuus 51
5.5. Korkea hoitoisuus 52
5.6. HYVÄ HOITO-mittarin tulokset 53
5.6.1. Hoitavan henkilökunnan ominaisuudet 53
5.6.2. Tehtäväorientoituneet toiminnnot 54
5.6.3. Ihmiseen liittyvät toiminnot 55
5.6.4. Hoidon edellytykset 56
5.6.5. Hoitoympäristö 57
5.6.6. Hoitoprosessin eteneminen 58
5.6.7. Hallintastrategiat 59
5.6.8. Selviytymiskeinojen edistäminen 60
6. POHDINTA 61
6.1. Eettiset näkökohdat 61
6.2. Tutkimuksen luotettavuus 62
6.3. Tulosten tarkastelua 64
6.3.1. Taustamuuttujat 64
6.3.2. Hoitoisuus 64
6.3.3. HYVÄ HOITO-mittari 66
7. JOHTOPÄÄTÖKSET JA JATKOTUTKIMUSHAASTEET 68 LÄHTEET
LIITTEET
Liite 1. Professionaalinen arvio optimaalisesta hoitoisuudesta Liite 2. Tutkimuksen kyselylomake
Liite 3. HYVÄ HOITO- mittarin hoitajaosa (Leino-Kilpi 1994) Liite 4. PAONCIL-vastausten ja kysymysten 1-11 väliset korrelaatiot Liite 5. HYVÄ HOITO- mittarin vastaukset, osiot 017–150
Liite 6. HYVÄ HOITO- mittari, Mittarin sisällölliset osat, osiot 017- 150 ja niiden Cronbachin alfat Liite 7. t-testi: PAONCIL-vastaukset suhteessa työkokemukseen ja työsuhteen muotoon
Liite 8. HYVÄ HOITO-mittarin avoimet kysymykset
TAULUKOT
Taulukko 1. HYVÄ HOITO-mittarin kehittelyvaiheista Taulukko 2. Yhteenveto tutkimuksen taustamuuttujista Taulukko 3. Matala hoitoisuus
Taulukko 4. Keskimääräinen hoitoisuus Taulukko 5. Korkea hoitoisuus
Taulukko 6. Hoitohenkilökunnan ominaisuudet Taulukko 7. Tehtäväorientoituneet toiminnot Taulukko 8. Ihmiseen liittyvät toiminnot Taulukko 9. Hoidon edellytykset
Taulukko 10. Hoitoympäristö
Taulukko 11. Hoitoprosessin eteneminen Taulukko 12. Hallintastrategiat
Taulukko 13. Selviytymiskeinojen edistäminen
KUVIOT
Kuvio 1. Hoitoisuusmittauksen sirontakuvio (Rauhala 2005) Kuvio 2. Hoitoisuus ja vastaajien ikä
Kuvio 3. Hoitoisuus ja työkokemus Kuvio 4. Hoitoisuus ja työvuoro
Kuvio 5. PAONCIL-vastausten prosentuaalinen jakauma Kuvio 6. PAONCIL-vastausten jakautuminen
Kuvio 7. Matala hoitoisuus
Kuvio 8. Keskimääräinen hoitoisuus Kuvio 9. Korkea hoitoisuus
Kuvio 10. Hoidon laatu pääkategorioittain
1. JOHDANTO
Hyvän ja laadukkaan hoitotyön lähtökohtana pidetään optimaalisia ja riittävästi resursoituja henkilöstövoimavaroja. Optimaalinen henkilöstömitoitus edellyttää mittaamista ja luokitusten käyttöä. Näin voidaan arvioida, ovatko potilaiden tarpeet ja heille tarjotut palvelut suhteessa toisiinsa.(Rainio & Ohinmaa 2004.) Hoitotyön mittaamisen ongelmana on ollut sopivien mittausmenetelmien puute. Hoitotyön käsitteitä on ollut vaikea muuttaa mitattavaan muotoon.
Hoitotyön käsitteet ovat usein abstrakteja ja moniulotteisia ja näin vaikeasti mitattavia. (Burns &
Grove 2005).
Hoitoisuusluokituksia on kehitetty Yhdysvalloissa 1940-luvulta lähtien. Pohjoismaissa hoitoisuusmittareiden kehitystyö alkoi 1960-luvun lopulla. 1990-luvulla hoitoisuusluokituksista kiinnostuttiin Suomessa ja muissa Pohjoismaissa uudestaan. Tämä johtui siitä, että terveydenhuollossa syntyi kustannusten hallinnan ja toiminnan tehostamispaineita. (Fagerström 1999, Rauhala ym.1999 Pulkkinen 2000.) Hoitoisuusluokitus voidaan määritellä potilaan yksilöllisten hoitotyön tarpeiden mittaamiseksi sekä hoitotyön toiminnoiksi, joita hoitotyön henkilöstö on näiden tarpeiden tyydyttämiseksi ja täyttämiseksi tiettynä ajanjaksona suorittanut.
Hoitoisuusluokitus on hallinnollinen menetelmä, jonka avulla pyritään vastaamaan potilaiden muuttuviin hoidontarpeisiin ja saamaan aikaan sopiva henkilöstömiehitys. Sen tavoitteena on myös toimia henkilöstökustannusten budjetoinnin perustana. (Rainio 1996, Fagerström 1999.)
Suomalaiseen erikoissairaanhoitoon on levinnyt käyttöön RAFAELA-hoitoisuusluokitusjärjestelmä.
RAFAELA-järjestelmän kehitystyö alkoi vuonna 1992 Vaasan keskussairaalassa. RAFAELA- järjestelmä muodostuu kolmesta mittarista. Ensimmäinen on OPC-mittari (Oulu Patient Classification), joka on Oulun yliopistollisessa keskussairaalassa kehitetty potilaiden hoitoisuuden mittari. Toinen mittari on hoitajavoimavarojen rekisteröintiin käytettävä ohjelma, johon tallennetaan tiedot potilaiden hoitoon osallistuneiden hoitajien määristä. Näiden kahden luokituksen tiedot yhdistämällä saadaan tieto siitä, mikä on potilaiden hoitoisuus suhteessa hoitajamäärään.
Kolmas menetelmä kehitettiin laskemaan sitä, milloin hoitoisuus/hoitaja -suhde on optimaalinen eli milloin hoitajat pystyvät vastaamaan potilaiden yksilölliseen hoidon tarpeeseen. Mittari on nimeltään PAONCIL eli Professional Assesment of Nursing Care Intensity. ( Rainio 1996, Fagerström & Bergbom Engberg 1998, Fagerström & Rauhala 2003.)
OPC-mittari on kehitetty kanadalaisen hoitoisuusluokitusmittarin (the Hospital Systems Study Group) pohjalta. Kehittämisen tukena ovat olleet hoitotyön periaatteet ja potilaan odotukset hyvältä hoidolta. Kehittelyssä on käytetty Helena Leino-Kilven HYVÄ HOITO-tutkimuksia. (Fagerström &
Bergbom Engberg 1998.) Hoitoisuuluokitus on herättänyt runsasta keskustelua siitä, mikä on hyvä
hoito ja keskusteluissa on nimenomaan pohdittu hoitotyön ydintä (Rainio 1994). Hoitotyötä pyritään kehittämään näyttöön perustuvaksi. Perusedellytyksenä on tällöin, että järjestelmät ja menetelmät, joita käytetään hoitotyön hallinnossa, ovat tieteellisesti testattuja ja luotettavia.
RAFAELA-järjestelmä on todettu useilla tutkimuksilla riittävän luotettavaksi.(Fagerström &
Rauhala 2003.)
Ammatillisen hoitotyön olennainen osa on hyvä ja laadukas hoito.(Leino-Kilpi 1990).
Hoitotieteellisen tutkimuksen mukaan hyvän hoidon tulee olla kokonaisvaltaista, yksilöllistä, turvallista, omatoimisuuden ja osallistumisen sallivaa, jatkuvaa, tarpeeseen perustuvaa sekä prosessiluonteista. (Kalkas 1973, Leino-Kilpi 1988, Mustajoki 2000.) Hyvän hoidon kriteerejä on määritelty ja osatekijät liittyvät hoitavan henkilön ominaisuuksiin, hoitoon liittyviin toimintoihin, hoidon edellytyksiin, hoitoympäristöön, hoitoprosessin etenemiseen ja potilaan hallintakeinoihin.
(Leino-Kilpi 1990, Leino-Kilpi ym. 1994.) Helena Leino-Kilpi on kehittänyt vuosina 1990–1992 Suomessa kerätyn empiirisen aineiston pohjalta HYVÄ HOITO- mittarin. Mittarin tarkoituksena oli kehittää kliinisen hoidon laatua ja sitä mittaavia välineitä. Mittari sisältää kuusi sisältökategoriaa (hoitavan henkilön ominaisuudet, hoitotoiminnot, hoidon edellytykset, hoidon ympäristö, hoitoprosessin eteneminen, hallintastrategiat), joista hoidon laatu muodostuu. (Leino-Kilpi ym 1994.)
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tarkastella hoitoisuuden vaikutusta hoitotyöhön hoitoisuustasojen (asteikko -3:sta +3:een) kautta. Tutkimuksessa tarkasteltiin miten hoitoisuus vaikuttaa hoitotyön toteuttamiseen, kehitystyöhön, töiden suunnitteluun ja priorisointiin sekä miten hoitoisuus vaikuttaa hoitajien omaan vointiin.
2. TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN TAUSTA
2.1. Hoitotyön mittaaminen
Hoitotyön tulosten määrittäminen ja mittaaminen perustuvat hoitotyön teoreettisiin taustoihin.
Hoitotyön tulosten arviointi edellyttää tulosta mittaavien kriteerien asettamista etukäteen. ( Griffiths 1995, Maas et al. 1996 ). Mittaamisen avulla mitattavalle asialle annetaan numeerinen arvo.
Mitattava kohde voi olla joko valmiiksi numeerinen tai sitten se muutetaan mittaamisen avulla numeeriseen muotoon. ( Imle & Atwood 1988 ). Mittari on mittaamisen apuväline. Mittarit voivat olla joko hyvin tai vähemmän tarkasti ohjeistettuja. Mittaaminen voi olla objektiivista (toisen tekemää) tai subjektiivista (perustuu itsearviointiin). (Niiniluoto 1984). Osa hoitotyön tuloksista ei ole mitattavissa objektiivisten valmiiden mittareiden avulla. Potilaalla ja hänen omaisillaan esiintyy kokemuksia ja havaintoja, joiden kuvaamiseen tarvitaan heidän subjektiivisia ilmaisujaan ja terminologiaa. ( Fagerström & Bergbom Engberg 1998.) Hoitoisuuden mittaamisen katsotaan olevan subjektiivista, koska sellaista hoitoisuusmittaria, joka ei ole osittain subjektiivinen, ei ole mahdollista rakentaa, ellei samalla kapeuteta hoitotyön sisältöä. ( Kaustinen 1995, Fagerström &
Rauhala 2003).
Hoitotyön mittaamisen ongelmana on ollut sopivien mittausmenetelmien puute. Hoitotyön käsitteitä on ollut vaikeaa muuttaa mitattavaan muotoon. Hoitotyön käsitteet ovat usein abstrakteja ja moniulotteisia. (Burns & Grove 2005). Monet hoitotyön toiminnot voidaan kuvata ja mitata ajallisesti, mutta tällöin ei saavuteta potilashoidon kokonaisuutta, eikä jokaisen potilaan yksilöllisyyttä. ( Malloch & Conovaloff 1999.) Hoitotyön tulosmittareiden tulee olla sisällöltään tarkoitukseen sopivia, luotettavia, ei sattumanvaraisia, herkkiä ja käyttökelpoisia erilaisilla potilasryhmillä, joihin hoitotyön toiminnot liittyvät. ( Griffiths 1995).
Tutkimuksen luotettavuus on suoraan verrannollinen mittarin luotettavuuteen. Luotettavuutta on perinteisesti kuvattu kahdella termillä: reliabiliteetilla ja validiteetilla. Ulkoinen validius tarkoittaa sitä, kuinka yleistettävä tutkimus on. Sisäinen validiteetti tarkoittaa sitä, että mittaako tutkimus sitä, mitä sen on tarkoituskin mitata. (Metsämuuronen 2003, Burns & Grove 2005).
Mittauksen toistettavuuden mittana käytetään reliabiliteetti- eli reliaabeliuskerrointa. Reliabiliteetti voidaan laskea kolmella eri tavalla, rinnakkaismittauksella, toistomittauksella tai mittarin sisäisen konsistenssin eli yhtenäisyyden kautta. Rinnakkaismittaus voidaan tehdä samaan aikaan eri mittarilla, toistomittaus eri aikaan samalla mittarilla ja mittarin sisäinen yhtenäisyys tarkastetaan samaan aikaan samalla mittarilla. Toistomittauksen ongelmana on se, että yksilö voi muuttua mittausten välillä. Sisäinen yhtenäisyyden mittaaminen tapahtuu siten, että aineisto jaetaan kahteen
osaan tai faktorianalyysin avulla.(Metsämuuronen 2003). Mittarin validiteettia on vaikea parantaa jälkikäteen ja sen vuoksi on tärkeää, että mittarin validiteetti tarkistetaan mittaria tehdessä. Mittarin reliabiliteetin ylläpidosta on huolehdittava jatkuvasti, jotta mittari ja sillä tehdyt mittaukset pysyvät samanlaisina myös ajan kuluessa. (De Groot 1989a.) Laadun vertailuluonteen vuoksi sitä pitää voida mitata ja arvioida, mutta mitä ei voi määritellä, ei voi mitatakaan. Laatua määriteltäessä on pohdittava, mitä asioita laatuun sisältyy, kenen näkökulmasta laatua tarkastellaan ja miten hyvä voidaan erottaa huonosta. (Leino-Kilpi ym.1994, Lillrank 1998, Kalam-Salminen 2005). Hoidon laadun arviointia käsittelevästä kirjallisuudesta suurin osa on potilastyytyväisyystutkimuksia. Usein potilastyytyväisyyttä pidetään tärkeänä ja pätevänä hoidon laadun tuloskriteerinä. (Kvist 2004.) Donabedianin (1988) mukaan laatu on niin monipuolinen käsite, että sille ei ole mahdollista kehittää yhtä yhtenäistä teoreettista määritelmää tai empiiristä mittaustapaa. Yksi ainoa kriteeri ei määrittele hoidon laatua, vaan se on useiden muuttujien toiminta.(Attree 1993.) Attreen (1996) käsitteellisessä mallissa hoidon laatua arvioidaan potilaan-, professionaalisesta, lääketieteen, hoitotieteen, johtamisen ja yhteiskunnallisesta näkökulmasta. (Kvist 2004).
2.2. Hoitoisuusluokitus
Hoitoisuusluokituksia on kehitetty Yhdysvalloissa 1940- luvulta lähtien. Varsinaisesti erilaisten hoitotyön luokitusten kehittäminen alkoi hoitotyön prosessiajattelun myötä, jonka Yura ja Walsh kehittivät 1970- luvulla. Hoitotyön prosessiajattelun myötä kehitettiin hoitotyön diagnooseja, jotka johtivat hoitotyön toimintojen luokitteluun.( Bulechek & McCloskey 1985.)
Luokitteluja on kehitetty hoitotyön diagnooseista (NANDA eli North American Nursing Diagnoses Association), interventioista (NIC eli Nursing Interventions Classification) ja tuloksista (NOC eli Nursing Outcomes Classification) (McCloskey 1995, Maas ym.1996, McCloskey & Bulechek 1996). Hoitotyön luokituksia on kehitetty myös mittaamaan potilaiden hoidon tarvetta ja sen vaativuutta (Fagerström 1999, Pulkkinen 2000).
Pohjoismaissa hoitoisuusmittareiden kehitystyö alkoi 1960- luvun lopulla, jolloin Suomessa kehitettiin niin sanottu HYKS:in malli (Kalkas 1973). Kyseisestä mittarista luovuttiin jo 1990- luvun taitteessa monissa sairaaloissa, koska mittarin antama tieto ei ollut vertailukelpoista eri osastojen välillä (Alin ym. 2000). 1990-luvulla hoitoisuusluokituksista kiinnostuttiin Suomessa uudestaan, samoin kuin muissa Pohjoismaissa. Tämä johtui siitä, että terveydenhuollossa syntyi kustannusten hallinnan- ja toiminnan tehostamispaineita. (Fagerström 1999, Rauhala ym. 1999, Pulkkinen 2000.)
Huckabayn ja Skoniecznyn (1981) hoitoisuusluokituksen perustarkoituksena on tarjota metodi, jolla voidaan tunnistaa potilaan yksilöllinen hoidon tarve. Tämä yksilöllinen hoidon tarve voi vaihdella päivittäin. Tavoitteena on hoitoisuusluokituksen avulla määrittellä tarvittava henkilöstömäärä ja analysoida hoitotyön tarve sekä määritellä kustannukset hoitotyössä ja näin hoitoisuusluokitusta voidaan käyttää hoitotyön laadunvarmistuksessa. (Halttunen 1992, Pulkkinen 2000.) Hoitoisuusluokituksesta saatuja tietoja voidaan käyttää hoitotyön hallinnossa henkilöstöresurssien kohdentamiseen. On todettu, että liian vähäinen henkilöstömäärä huonontaa hoitotyön laatua.
Henkilöstömäärän ollessa liian vähäinen tarpeeseen nähden vain välttämättömin ehditään tekemään ja virheiden määrä lisääntyy.(Fagerström 1999, Partanen 2002, Fagerström & Rauhala 2003).
Hoitoisuusluokitus mahdollistaa myös hoitotyön hinnan määrittelyn, sillä sen avulla voidaan määrittää hoitoisuuspisteelle hinta, jolloin hoitokustannukset saadaan selvitettyä eri potilasryhmille ja hoitojaksoille. (Rauhala ym. 1999.) Hoitotyön luokitusten avulla saadaan tietoa hoitotyöstä, hoitotyön vaikuttavuudesta, kustannustehokkuudesta ja laadusta. ( McCloskey & Bulechek 1996.) Hoitoisuusluokituksissa ovat taloudelliset ja hallinnolliset tekijät olleet vallitsevina.(De Groot 1989b, Hlusko & Nichols 1996, Fagerström 1999.) Hoitoisuusluokituksia on kritisoitu siitä, että vaikka hoitoisuusluokitukset pohjautuvat humanistiseen ihmiskäsitykseen, niin henkiset ja
olemassaoloon liittyvät tarpeet eivät selvästi tule esille. Fagerströmin ja Bergbom Engbergin (1998) tutkimuksen mukaan potilaat toivoivat, että heitä kohdattaisiin ihmisinä, eikä sairautena tai sen oireina.
2.3. RAFAELA- järjestelmä
2.3.1. OPC-mittari
Oulun yliopistosairaalassa kehitettiin vuosina 1991–1994 OPC (the Oulu Patient Classification) hoitoisuusluokitusmenetelmä. Mittari perustuu potilaan tarpeisiin ja on tarkoitettu vuodeosastojen käyttöön. Oulu-hoitoisuusluokituksen taustalla on Roper, Logan ja Terneyn (1992) hoitotyön malli, hyvää hoitoa koskevat tutkimukset sekä hoitotyön käytännön työntekijöiden näkemykset (Kaustinen 1995, Fagerström 1999, Fagerström & Rauhala 2003). Hoitoisuusluokitusjärjestelmä RAFAELA koostuu kahdesta osasta. Ensimmäisessä osassa hoitoisuusluokitus tehdään OPC- menetelmän avulla ja toisessa osassa käytetään ” Professional Assesment of Optimal Nursing Care Intensity Level ” (PAONCIL)-menetelmää. PAONCIL-menetelmän on tarkoitus määritellä optimaalisia hoitoisuustasoja pisteinä hoitajaa kohti. (Rauhala ym. 1999, Fagerström 1999.) OPC-menetelmän kehittämisen lähtökohtana on ollut kanadalainen hoitoisuusluokitus, The Hospital Systems Study Group, jonka hoitamisen mallissa korostetaan humanistista ihmiskäsitystä ja jossa potilaan odotukset hyvästä hoidosta ovat suuntaviivoina.(Fagerström & Bergbom Engberg 1998.) Menetelmää täydennettiin suomalaisessa hoitotyössä olennaisilla hoitotyön osa- alueilla, jotka ovat hoidon suunnittelu ja koordinointi sekä potilaille annettava informaatio ja opastus. (Kaustinen 1995.) RAFAELA-järjestelmä on kehitetty hoitotieteellisestä lähtökohdasta. Tämä merkitsee sitä, että holistinen ihmisnäkemys luonnehtii sekä järjestelmän rakennetta että sisältöä. (Fagerström &
Rauhala 2003.)
Hoitoisuusluokituksella (ruotsiksi vårdtyngdsklassificering, englanniksi patient classification tai nursing care intensity system) tarkoitetaan hoitavan hoitajan arviointia potilaan hoitoisuudesta (Rainio 1994). Hoitoisuusluokituksen avulla määritellään potilaiden tarvitsema hoitotyön määrä ja laatu (Fagerström 1999, Pulkkinen 2000, Partanen 2002). Potilaiden hoitoisuudella tarkoitetaan hoidon tarvetta, ja sen vaativuutta (Fagerström 1999, Pulkkinen 2000). Hoitoisuuden määrittämisen lähtökohtana on potilaan hoidon tarve. Hoitoisuus koostuu potilaan hoidon tarpeesta ja sitä vastaavasta hoidosta. Hoitoisuus on näin ollen matemaattinen tunnusluku, joka ilmaisee potilaan hoidon tarpeeseen perustuvan hoidon vaativuuden. (Fagerström & Bergbom Engberg 1998, Pulkkinen 2000.) Hoitoisuusluokituksen ensisijainen tarkoitus ja tavoite ovat henkilöstötarpeen suunnittelu luokituksella saadun tiedon perusteella potilaiden hoidon tarvetta vastaavaksi (Fagerström & Rauhala 2003).
Henkilöstömitoitusta koskevien päätösten on tärkeää olla näyttöön perustuvia, sillä oikeanlaisella henkilöstömitoituksella ja rakenteella voidaan vaikuttaa potilaiden saamaan hoitotyön laatuun
(Fagerström 1999, Partanen 2002). Valtakunnallisissa sosiaali- ja terveyspolitiikkaa linjaavissa asiakirjoissa (Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2004–07, Hoitotyön tavoite- ja toimintaohjelma 2004–07, Terveys 2015) korostetaan henkilöstön riittävyyttä, ammattitaidon ylläpitoa ja kehittämistä sekä työssä viihtymistä keskeisinä asioina sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisessa. (Partanen ym. 2005.) Sairaanhoitajien työolobarometrin (2004) mukaan sairaanhoitajat ovat huolissaan potilaiden hoidon laadusta, samoin kuin omasta jaksamisestaan.
Monissa muissa tutkimuksissa (esimerkiksi Lehto & Sutela 2004) on raportoitu sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön henkisen rasittavuuden ja kiireen lisääntymistä. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on myös todettu henkilöstön liiallisen kuormittumisen vaikuttavan hoidon laatuun (Voutilainen 2003, Pekkarinen ym. 2004), työntekijöiden masennukseen (Suonsivu 2003), turvattomuuden ja väkivallan uhkan kokemukseen (Rasimus 2002) ja jopa henkilöstön kuolleisuuteen (Vahtera ym.2004.)
OPC-mittari muodostuu kuudesta hoitotyön osa-alueesta. Nämä ovat hoidon suunnittelu ja koordinointi, hengittäminen ja verenkierto ja sairauden oireet, ravitsemus ja lääkehoito, hygienia ja eritystoiminta, aktiviteetti, toiminnallisuus, nukkuminen ja lepo sekä hoidon ja jatkohoidon opetus, ohjaus ja emotionaalinen tuki. Potilas luokitellaan kuudella eri osa-alueella, joiden vaativuustasot ovat A-D. A kuvaa suhteellisen omatoimista, itsenäisesti selviytyvää potilasta, jonka hoidon tarve on vähäinen. B-tason potilaan hoidon tarve on ajoittaista tai melko vaativaa. C-tason potilaan hoidon tarve on toistuvaa. D kuvaa täysin tai lähes kokonaan autettavan potilaan hoidon tarvetta.
Hoitoisuus voi vaihdella kullakin hoitotyön osa-alueella asteikolla A (= 1 raakapiste), B (= 2 raakapiste), C (= 3 raakapiste) ja D (= 4 raakapiste). Hoitaja valitsee jokaiselta hoitotyön osa- alueelta omaan arvioonsa perustuen potilaan hoitoisuutta vastaavat vaativuustasot, joiden summasta potilaan hoitoisuusluokka määräytyy. Hoitoisuusluokkia on viisi ja pisteet vaihtelevat 6-24 pisteen välillä. Hoitoisuusluokka I kuvaa vähäisen hoidon tarvetta, hoitoisuusluokka II keskimääräistä hoidon tarvetta, hoitoisuuluokka III keskimääräistä suurempaa hoidon tarvetta, hoitoisuusluokka IV maksimaalista hoidon tarvetta ja hoitoisuusluokka V intensiivistä hoidon tarvetta. (Fagerström &
Rauhala 2003.)
Vaasan keskussairaalassa OPC- mittaria kehitettiin vielä siten, että kukin luokituksen ryhmä sai oman painokertoimensa (luokassa I painokerroin on 1, luokassa II painokerroin on 1,5, luokassa III, painokerroin on 2 ja luokassa IV, painokerroin on 2,9) Näin kyetään laskemaan osaston kokonaishoitoisuus, kun tiedetään eri luokissa olevien potilaiden määrä ja luokkien painokertoimet.
Kun näin saatu osaston kokonaishoitoisuus jaetaan kyseisen vuorokauden aikana työskennelleiden hoitajien lukumäärällä, saadaan hoitoisuus per hoitaja tiedot. (Rauhala ym. 1999, Fagerström &
Rauhala 2003.) Henkilöstöresurssit lasketaan vuorokausi taaksepäin (edellisen illan, yön sekä
kyseisen päivän, aamuvuorohenkilökuntamäärä). Henkilöstöresurssien tallennuksessa huomioidaan, jos joku on täysin miehityksen ulkopuolella, esimerkiksi suunnittelee työlistoja tai on koulutuksessa tai kokouksessa. Tätä henkilöä ei lasketa mukaan. Henkilöstöresursseihin lasketaan siis vain se henkilökunta, joka on ollut välittömässä potilastyössä.(Fagerström & Rauhala 2003.)
Päivittäisen hoitoisuusluokituksen suorittaa omahoitaja joka iltapäivä yhden vuorokauden ajan taannehtivasti (Rainio 1994). Hoitoisuustiedot viedään suoraan yksikön ATK-järjestelmään ja nämä tiedot saadaan osastojen käyttöön. Kerran kuukaudessa kaikista osastoista muodostetaan koko edellisen kuukauden profiili, jossa käyrän ja numeroiden muodossa esitetään hoitoisuus hoitajaa kohti kuukauden eri päivinä. Tämä mahdollistaa hoitoisuusluokituksen tietojen käyttämisen lyhyen aikavälin suunnittelussa. Analyysiin otetaan mukaan hoitoisuuspisteiden kokonaismäärä, potilaiden kokonaismäärä, hoitotyön henkilöstön kokonaismäärä sekä yksittäisen hoitajan antamat hoitoisuuspisteet. Osastonhoitajat, ylihoitajat, ylilääkärit ja tulosyksiköiden johtajat hyötyvät toiminta-analyysien käyttämisestä toiminnan ja sen tuottavuuden sekä henkilöstön kuormituksen seurannassa. (Rauhala ym.1999, Konttinen ym.2004.) Eri tasoilla toimivilta johtajilta vaaditaan paneutumista asiaan, jos hoitoisuusluokitustietoja aiotaan hyödyntää. Jos johtajat eivät hyödynnä tietoja, tämä jarruttaa prosessia ja vaikuttaa koko hoitoisuusluokituksen luotettavuuteen.
(Fagerström & Rauhala 2003.)
Hoitajavoimavarojen kohdentaminen potilaiden hoidon tarpeen mukaisesti on ollut ongelmallista.
Samanaikaisesti on hoitajia liian paljon ja liian vähän. Hoitoisuusraportteja tulisi hyödyntää enemmän ohjaamaan päätöksentekoa ja hoitajavoimavarojen kohdentamista.(Rainio 1996, Rainio &
Ohinmaa 2004.) Finnhoitoisuusloppuraportissa todettiin, että hoitoisuus ja henkilöstöresurssien koodaus on ollut valtaosassa osastoja säännöllistä, kattavaa ja systemaattista. Sen sijaan koodauskäytännöissä, mitä toimintaa koodataan ja miten, on ollut järjestelmän validiteettia huonontavaa variaatiota. (Fagerström & Rauhala 2003.) Hoitotyötä ja hoitotyön hallintoa pyritään nykyään kehittämään näyttöön perustuvaksi. Edellytyksenä tälle kehitykselle ovat toimivat tietojärjestelmät. Niiden tulee olla tieteellisesti testattuja ja silloin ne voivat tarjota luotettavaa tietoa. Hyvin toimiva tietojärjestelmä on välttämätön edellytys sille, että hoitohenkilöstö ja johtajat pystyvät käyttämää hyväksi suurta tietomäärää ja että tieto on luotettavaa. (Fagerström & Rauhala 2003.) De Grootin (1989b) mukaan hoitoisuusluokituksen toteutukseen tulee sitoutua kaikilla tasoilla organisaatioissa. Järjestelmän tulee olla toimiva. Henkilöstön tulee saada riittävä koulutus, kun hoitoisuusluokitus aloitetaan ja myös ylläpitovaiheessa.
2.3.2. OPC- mittarin luotettavuus
Hoitoisuutta kuvaavan mittarin luotettavuuden edellytyksenä on, että mittari on kehitetty hoitotyöhön. Hoitoisuusluokitusmittarin tulee perustua suomalaiseen hoitokulttuuriin, sen erityispiirteisiin, arvoihin ja arvostuksiin silloin, kun mitataan suomalaista hoitotyötä. (Halttunen 1992, Pulkkinen 2000.) Hoitoisuusluokituksen kehittäminen perustuu aina näkemykseen potilaasta, hoitotyön tarpeesta ja hoitotyöstä. Ennen luokituksen kehittämistä tulee pohtia millaisiin arvoihin, periaatteisiin ja tietoperustaan luokitus perustuu. Nämä ratkaisut ja päätökset ohjaavat valintoja, kun kehitetään hoitotyön luokitusta ajatellen luokituksen validiteettia.(Kaustinen 1995, Fagerström 2000a.) Hoitoisuusluokituksen kehittämisen edellytyksenä ovat yleisesti hyväksytty, selkeästi ilmaistu ja dokumentoitu hoitotyön filosofia ja siihen perustuvat hoitotyön periaatteet. Toinen tärkeä asia on ”hyvän hoidon” käsitteen määritteleminen ja kolmas on kaikkien sidosryhmien informoiminen päämäärän lähtökohdista. Tällöin kaikki sidosryhmät voivat ymmärtää päämäärän tarjoaman hyödyn ja siinä olevat mahdollisuudet. (Rainio & Ohinmaa 2004.)
OPC-mittari kehitettiin kanadalaisen HSSG-hoitoisuusluokituksen pohjalta ja muokattiin mittaamaan potilaiden hoitoisuutta suomalaisissa sairaaloissa. OPC-mittarin luotettavuutta on tutkittu hoitotyön asiantuntijoiden (Kaustinen 1995) ja potilaiden (Fagerström 1999, Fagerström &
Rauhala 2003) näkökulmasta. Kaustisen mukaan OPC- mittari vastaa käsitystä hyvästä hoidosta ja kattaa hoitotyön sisältöalueen hyvin. Luokitus on konkreettinen ja selkeä ja hyvin ohjeistettu.
Mittarissa käytetyt käsitteet ovat suurimmaksi osaksi selkeitä ja käytännön hoitotyöstä nousevia.(Kaustinen 1995, Kanerva 2004.)
Vaasassa tehdyissä luotettavuustutkimuksissa asiantuntijoiden arviot eivät olleet täysin yksimielisiä, vaan ne erosivat jonkin verran toisistaan, erityisesti potilaan jatkohoidon ohjauksen ja neuvonnan sekä hoidon suunnittelun ja koordinaatio -osa-alueiden suhteen. Asiantuntijat arvioivat kuitenkin luokituksen selkeäksi ja riittävän konkreettiseksi. OPC-mittari mittaa potilaan hoidon tarvetta ja hoitotyön vaativuutta.(Rainio 1994, Fagerström ym. 1998.) OPC-mittarista löytyvät potilaiden fyysiset hoidon tarpeet hyvin, mutta olemassaoloon ja hengellisyyteen liittyviä tarpeita ei ole huomioitu (Fagerström ym. 1999). Tämä on ollut hoitoisuusluokitusten kritiikin kohteena jo pitkään. Hoitoisuusluokitukset keskittyvät helposti mitattaviin asioihin, kuten fyysiseen hoitamiseen liittyviin asioihin ja laiminlyövät vaikeammin mitattavat, kuten psykososiaaliset, ohjaukselliset ja hengelliset tarpeet. Tämän on arvioitu johtuvan siitä, että hoitajat tyydyttävät potilaan psykososiaalisia, ohjauksellisia ja hengellisiä tarpeita samalla, kun he toteuttavat potilaiden fyysistä hoitamista.(Giovannetti 1979, Fagerström & Bergbom Engberg 1998, Partanen 2002.) Kritiikin kohteena on myös ollut mittareiden arvioitu näkemys hoitotyöstä sarjana tehtäviä. Heikoksi tai
lähes olemattomaksi on arvioitu hoitoisuusluokituksen hoitotieteellinen yhteys.(Fagerström &
Bergbom Engberg 1998.) Tietokantoihin tallennetun tiedon hyödynnettävyyttä voidaan parantaa yhtenäistämällä tietojen tallennusta. Kerätyn tiedon tulee olla luotettavaa. Hoitoisuusluokitusta on kritisoitu kirjavista tuloksista ja tästä syystä tulosten taustat tulee selvittää. Tiedon on myös oltava käytettävissä kaikilla tahoilla, jos sitä aiotaan hyödyntää kehittämiseen. (Aalto ym. 2005.)
Erityistä huomiota hoitoisuusluokituksen luotettavuuteen on kiinnitettävä hoitoisuusluokituksen subjektiivisen luonteen vuoksi. Hoitoisuuden mittaamiseen liittyy aina hoitajan subjektiivista arviointia. Toisaalta sellaista hoitoisuusmittaria on mahdoton kehittää, joka ei ole osittain subjektiivinen, ellei samalla merkittävästi kapeuteta hoitotyön sisältöä.(Kaustinen 1995, Fagerström
& Rauhala 2003, Konttinen ym. 2004.) Hoitajan tunteet voivat vaikuttaa hoitoisuusluokituksen tekoon. Tunteita ei kuitenkaan tule luokitella, vaan tehty työ.(Ottman- Salminen 2006.) Hoitoisuusluokituksen avulla pyritään näyttämään, miten paljon henkilökunnalla on työtä. (Seago 2002.) Kiire voi myös aina vaikuttaa hoitoisuusluokituksen tekoon, luokittelu tehdään huolimattomasti tai yliluokitellaan. Käytännössä tämä johtaa siihen, että varmuuden vuoksi yliluokitellaan, ettei henkilökuntaa vain vähennetä. Näin yliluokittelusta tulee käytäntö. Tämä mittarin käyttötapa voi näin yleistyä, eikä tule esille rinnakkaisluokittelussa ja tämä taas heikentää luotettavuutta. (Ottman-Salminen 2006.)
Luokituksen tulee olla rakennettu siten, että se sisältää riittävän kattavasti hoitotyön niitä toimintoja, joilla potilaiden tarpeisiin vastataan. Hoitotyön toimintojen suuri määrä ei kuitenkaan välttämättä lisää validiutta, sillä ohjeisto voi muuttua liian yksityiskohtaiseksi ja vaikeaksi käyttää.(De Gooth 1989a.)
OPC- mittarin reliabiliteetin mittaamiseen soveltuu kahden hoitajan samasta potilaasta tekemä rinnakkaisluokittelu. Luotettavan luokittelun rajana pidetään 70 %:n yksimielisyyttä.
Rinnakkaisluokittelu kestää enintään kaksi kuukautta ja sen aikana luokitellaan 100- 150 potilasta.
Rinnakkaisluokittelu suositellaan tehtäväksi kaksi kertaa vuodessa.(Fagerström & Rauhala 2003.) Kaustisen (1995) tutkimuksen mukaan OPC- mittarille on tyypillistä tietty karkeus. Potilaan fyysiset tarpeet arvioitiin yhdenmukaisemmin. Erot rinnakkaisluokituksissa kohdistuivat ”Hoidon suunnittelu ja koordinaatio”, ”Hoidon /jatkohoidon opetus ja ohjaus” sekä ”Hengittäminen ja verenkierto ja sairauden oireet” -osioihin. Reliabiliteettiin vaikuttavia tekijöitä ovat riittämätön opettaminen, henkilökunnan erilaiset näkemykset tai luokitusohjeiston puutteellinen kriteeristö sekä luokittelun riittävän harjoittelun puuttuminen alkuvaiheessa. (Rainio 1994.) Finnhoitoisuusloppuraportissa yksimielisyysprosentti oli keskimäärin 77 %. Sisätaudeilla ja kirurgiassa arvo oli keskimäärin 72 %. Kaikilla erikoisaloilla ja kaikissa sairaaloissa mediaani oli kuitenkin vähintään 70 %.(Fagerström & Rauhala 2003.)
OPC-mittaria on moitittu subjektiiviseksi, samoin joitain siinä käytettäviä termejä on sanottu epätäsmällisiksi, kuten normaali, ajoittain, toistuvasti, jatkuvasti, joita olisi syytä täsmentää (Kaustinen 1995). OPC-mittari mittaa potilaan fyysiset tarpeet hyvin, mutta potilaiden henkiseen hyvinvointiin liittyviä tarpeita ei ole mittarissa riittävästi huomioitu.(Fagerström ym. 1998).
Mittaria on kuitenkin koko ajan pyritty kehittämään myös luotettavuuden kannalta. Esimerkiksi emotionaalista tukea on korostettu kuudennessa tarvealueessa ja hoitotoimenpiteisiin on lisätty mm.
”keskustelu”, ”lohduttaminen” ja ”emotionaalinen tuki”.(Fagerström & Rauhala 2003.)
OPC-mittaria on kehitetty 1990-luvulta lähtien ja sitä käytetään tällä hetkellä Suomessa useissa sairaaloissa (Kaustinen 1995, Fagerström & Rauhala 2003). Kuntaliiton omistamassa RAFAELA™
-järjestelmässä oli käyttäjiä yli 250 vuodeosastoa ja poliklinikkaa kuudestatoista eri erikoissairaanhoidon organisaatiosta vuonna 2005(www.qualisan.fi). Aikaisempien tutkimusten ja Finnhoitoisuusprojektin perusteella OPC-mittaria voidaan pitää riittävän toimivana ja käyttökelpoisena suomalaiseen erikoissairaanhoitoon (Fagerström & Rauhala 2003).
Luotettavuuden ylläpidossa koulutus on erittäin tärkeä asia. Koulutusta tulee järjestää systemaattisesti uusille työntekijöille sekä ylläpitokoulutusta kaikille. Hoitoisuusluokituksen tulee olla yhteneväistä sekä oman yksikön sisällä että eri sairaaloiden välillä, jotta saadaan vertailukelpoista tietoa. Tällöin on tärkeää osallistua valtakunnallisiin hoitoisuusluokituskoulutuksiin ja käyttäjäpäiviin.(Fagerström & Rauhala 2003, Konttinen ym.
2004.)
2.3.3. PAONCIL- mittaus
Hoitoisuusluokituksen kehittäminen toimivaksi henkilöstömitoitusmenetelmäksi edellyttää hoitotyön määrän mittaamista ja yhdistämistä hoitoisuusluokkiin. Perinteinen menetelmä, jonka avulla voidaan laskea ja arvioida henkilöstön tarvetta potilaiden hoitoisuuden mukaan, on ollut aikatutkimus. (Fagerström ym. 2002, Partanen 2002.) Ajanmittaamisen menetelmänä on näissä tutkimuksissa käytetty toimintolaskentamenetelmää. Menetelmä perustuu todennäköisyysteoriaan.
Siihen liittyy toimintojen havainnointi ja kirjaaminen tietyin aikavälein käyttäen strukturoitua hoitotyön määrällistävää tiedonkeruulomaketta. Aikatutkimusta on kritisoitu siitä, ettei hoidon kompleksisuutta eikä laadullisia näkökulmia ole otettu huomioon. Samoin aikatutkimuksia on kritisoitu kalliiksi ja aikaa vieviksi sekä siitä, että ne eivät johda samanlaisiin tuloksiin.(Huckabay
& Skonieczny 1981, Fagerström ym. 2002, Partanen 2002.) Hoitajan työ ei ole helposti pilkottavissa vakiomuotoisiin työvaiheisiin. Se on toteutukseltaan yksilöllisempää ja monia työvaiheita saatetaan tehdä samanaikaisesti.(Rauhala ym.1999.)
PAONCIL- menetelmän kehittely aloitettiin Vaasan keskussairaalassa vuosina 1995- 1997 vaihtoehtona klassiselle aikatutkimukselle (Fagerström 1999). PAONCIL- menetelmän kehittelyssä on ” Human resource management ” ollut teoreettisena viitekehyksenä. Menetelmä perustuu siihen, että esimiehet luottavat hoitajien arvioihin ja että hoitajat ovat asiantuntijoita ja pystyvät itse arvioimaan, ovatko potilaiden hoidontarpeet ja henkilöstöresurssit tasapainossa.(Fagerström &
Rauhala 2003.) Tutkittavan osaston hoitajat tekevät OPC-luokittelun lisäksi noin 6- 8 viikon ajan päivittäin kokonaisarvion itse hoitamiensa potilaiden hoitoisuudesta asteikolla – 3:sta +3:een (-3, -2, -1, 0, +1, +2, +3 ). Arviointeja kerätään noin 500 kappaletta. Arvioinnin perusteista on laadittu ohjeisto, jossa on esitetty kaikille mittarin seitsemälle kokonaislukutasolle omat kriteerinsä.
Arviointi suoritetaan lomakkeelle, jossa on seitsemänjakoinen jana-asteikko. Nolla-aste (0;
optimaalinen hoitoisuustaso) osoittaa optimaalista hoitoisuutta eli sitä, että potilaiden hoidon tarve on tasapainossa käytettävissä olevien henkilöstöresurssien kanssa ja että hoitajilla on realistinen mahdollisuus antaa hyvää hoitoa. Hoitoisuuden ollessa melko matala (-1), matala (-2) tai erittäin matala (-3), hoitaja kykenee täyttämään potilaan hoidon tarpeet ja hänellä on aikaa antaa laadukasta hoitoa ja hän voi vastata potilaan ”toissijaisiin tarpeisiin”. Hoitoisuuden ollessa melko korkealla (+1), korkealla (+2) tai erittäin korkealla (+3), hoitaja on joutunut priorisoimaan työtehtäviään.
Virheiden riski kasvaa eikä ohjaukseen ja suunnitteluun jää aikaa. (Fagerström 1999, Fagerström &
Rainio 1999, Konttinen ym. 2004.) Liite 1.
Optimaalisen hoitoisuuden vallitessa hoitajat kokevat, että heillä on aikaa potilaille ja että hoito on yksilöllistä. Potilas tuntee olonsa turvalliseksi ja hoitaja ehtii huomioida myös omaiset. Hoitajat kokevat, että hoito on ammattimaista, erehdyksiä ja virheitä ei tapahdu ja hoitajalla on myös aikaa suunnitteluun. Osastolla vallitsee työtyytyväisyys, on aikaa pitää taukoja ja huomioida sekä opiskelijat että työtoverit. Hoitoisuuden ollessa korkealla, hoitajat kokevat, että vain välttämättömin ehditään tekemään. Hoitaja kokee työtilanteen stressaavana ja erehdysten riski kasvaa.
Työtyytyväisyys on myös alentunut. Hoitoisuuden ollessa matalalla hoitajalla on aikaa kuunnella ja keskustella, ilmapiiri on rauhallinen ja on aikaa hoitaa osaston yleisiä asioita. (Fagerström ym.
2002.)
Ohjeistossa on otettu huomioon myös laatunäkökulma (Fagerström 1999, Fagerström & Rainio 1999). Hoitajat arvioivat PAONCIL-mittarilla vain potilaiden hoitamisesta aiheutunutta kuormitusta, ei muita stressitekijöitä (Rauhala ym.1999). Vastauksia voi täydentää mainitsemalla mitkä muut tekijät ovat lisänneet tai vähentäneet hoitajien kokonaistyökuormitusta. Nämä muut tekijät ovat: esimiehen työsuunnittelu, suunniteltu työlista, sijaistilanne, opiskelijat, yhteistyö lääkäreiden kanssa, yhteistyö muiden ammattiryhmien kanssa, yhteistyö organisaation sisällä, yhteistyö oman työryhmän kanssa, oma työkapasiteetti, psyykkinen stressi ja muut syyt.
PAONCIL-metodin tarkoitus on löytää jokaiselle osastolle oma optimaalisen hoitoisuuden taso.
Osaston optimaalinen hoitoisuustaso saadaan esille käyttäen tilastollisena analyysimenetelmänä lineaarista regressioanalyysia, jonka avulla voidaan analysoida missä määrin riippumaton tekijä (x=
hoitoisuus/hoitaja) selittää riippuvan tekijän arvojen variaation (y= professionaalinen optimaalisen hoidon tarpeen arviointi), ts. osaston hoitoisuuden tarpeen tilanteen ammattimaisen arvion. Tulokset ilmaistaan selitysosuutena (R2), joka voi saada arvoja 0-1. Optimaalisen hoitoisuuden tasoksi voidaan määrätä se arvo x-akselilla, jossa PAONCIL-arvojen keskiarvo hoitajaa ja hoitovuorokautta kohti on y-akselilla 0. (Fagerström ym. 2000b, Fagerström ym. 2002.) Hallinnollisena päätöksenä on sovittu, että esimerkiksi jos hoitoisuuspisteet hoitajaa kohden ovat 27, optimaalisen hoitoisuuden taso voi vaihdella +/- 3.5 pistettä. Tällöin puhutaan optimaalisen hoitoisuuden alueesta, joka voi vaihdella 23.5 ja 30.5 välillä. (Raino & Ohinmaa 2004, Rauhala 2004.)
Suomen kuntaliiton organisoimassa Finnhoitoisuusprojektissa tavoitteena oli selvittää hoitoisuusluokituksessa käytettyjen mittareiden toimivuutta, kehittää ja standardisoida mittaristoa ja sen käyttöä, vertailla hoitotyön tuottavuutta, laatua ja kustannuksia eri sairaaloissa, edistää hoitohenkilökunnan optimaalista resursointia ja käynnistää hoitoisuuden benchmarking-toiminta Suomessa. Tiedot kerättiin 86 osaston päivittäisestä ja DRG-hoitojaksokohtaisesta hoitoisuudesta, optimaalisesta hoitoisuudesta sekä osastojen hoitohenkilöresursseista ja -kustannuksista. Hoitoisuus hoitajaa kohti oli aikuisosastoilla keskimäärin 25 raakapistettä (noin 3,7 kerroinpistettä), lapsilla 15 raakapistettä (noin 2,2 kerroinpistettä) hoitajaa kohden. Päivittäinen vaihtelu oli suuri. Useimmilla aikuisosastoilla optimaalisen hoitoisuuden arvo oli 3-4 kerroinpistettä per hoitaja. Hoitoisuus oli keskimäärin 12 % yli optimipisteen. Optimipisteen ympärillä (noin +/-15 %) on optimaalisen hoitoisuuden alue. Useimmilla erikoisaloilla hoitoisuus oli noin puolet päivistä optimialueen yläpuolella. Jotta hoitoisuus olisi ollut keskimäärin optimissa, olisi tarvittu keskimäärin 1,5 hoitajatyövuoroa lisää päivittäin.(Fagerström & Rauhala 2003.)
Finnhoitoisuusprojektin tuloksien mukaan tutkimukseen osallistuneiden sairaaloiden tuloksissa vuonna 2000 oli 77 päivää alle optimaalisen hoitoisuuden ja 106 päivää yli optimaalisen hoitoisuuden. Vuonna 2001 vastaavat luvut olivat 71 alle optimaalisen ja 129 päivää yli optimaalisen hoitoisuuden. (Rainio & Ohinmaa 2004, Fagerström & Rauhala 2003.) Tutkimuksen mukaan näillä osastoilla noin 40- 50 % päivistä oli yli optimaalisen hoitoisuuden ja 10- 20 % alle optimaalisen hoitoisuuden. (Rainio & Ohinmaa 2004.)
Partasen (2002) tutkimuksessa henkilöstömitoitus oli riittämätön lähes joka toisessa työvuorossa.
Osastojen välillä oli eroja arvioinneissa. Riittämätön henkilöstömitoitus vaikutti hoitotyön laatuun.
Työmäärän kasvun syyksi on arvioitu erityisesti potilaiden lyhentyneet hoitoajat, kiihtynyt potilasvaihtuvuus ja hoitomenetelmien kehittyminen. (Aiken ym. 2000, Partanen 2002). Tulokset
ovat vastaavia kansainvälisten tutkimusten kanssa. (ANA 2001, Aiken ym. 2001). Alimitoituksen on havaittu muuttavan henkilöstön tapaa tehdä työtä. Potilaiden valvonta vähenee, osa työstä jää tekemättä ja erityisesti psykososiaalinen hoitaminen kärsii. Potilaiden komplikaatiot lisääntyvät, joka pidentää hoitoaikoja ja nostaa näin kustannuksia. Potilaiden ohjauksen ja neuvonnan puutteellisuus vaikuttaa hoitotuloksiin ja myös kustannusten nousuun.(Partanen & Perälä 1998.) 2.3.4. PAONCIL- mittauksen luotettavuus
Mittausmenetelmien luotettavuuden oikeellisuuden testaus on uusien mittausmenetelmien kehityksen välttämätön vaihe. Kirjallisuudessa mainitaan yleensä validiteetin kolme päätyyppiä.
Yksi on sisällön validiteetti, jossa arvioidaan joko pintapuolisemmalla tavalla ns. ”face- validity”:lla tai tarkemmin ns. ”consensensual validation”-lla, jolloin sisältöä arvioi asiantuntijaryhmä. Toinen validiteetin tyyppi on kriteerivaliditeetti, joka osoittaa instrumentin kykyä erotella tutkitun ominaisuuden yksilöllisiä piirteitä. Tässä yhteydessä se tarkoittaa sitä, missä määrin erilaiset hoitoisuustasot on pidetty erillään PAONCIL- ohjeistosta. Kolmas validiteetin tyyppi on rakennevaliditeetti, joka osoittaa instrumentin kykyä mitata hypoteettisia rakenteita sekä selittää eri variaabelien yhteyksiä. Variaabelit eli tuntomerkit, joita PAONCIL:in yhteydessä käytetään muodostavat yhdessä seitsemän eri hoitoisuuden tason kuvausta.(Fagerström ym. 2002.)
PAONCIL-mittarin merkittyjä arvoja verrataan OPC-mittarilla saatuihin hoitoisuus/hoitaja tietoihin.
Kun hoitoisuus/hoitaja vaihtelee, pitäisi saman päivän PAONCIL-pisteiden keskiarvonkin vaihdella samansuuntaisesti. Silloin näiden kahden tekijän välillä on lineaarinen eli suoraviivainen yhteys.(Kuvio 1.)
Keskimääräinen PAONCIL
0
OPC-pisteet/hoitaja Kuvio 1. Hoitoisuusmittauksen sirontakuvio (Rauhala 2005)
Kuviossa 1. on tyypillinen hoitoisuusmittauksen sirontakuvio. Vaaka-akselina on OPC- hoitoisuuspistemäärä hoitajaa kohti ja pystyakselina osaston saman päivän keskimääräiset PAONCIL-pisteet. Vinoviiva on regressiosuora. Optimaalinen hoitoisuus vastaa PAONCIL-arvoa 0.(Rauhala 2005.)
Useimmiten analyysissä onnistutaan, mutta noin neljäsosassa analyysejä selitysosuus jää liian matalaksi eli selitysosuus on alle 25 prosenttia. Muita syitä epäonnistuneeseen analyysiin on se, että vastausprosentti on alle 70 prosenttia tai keskimääräinen PAONCIL on korkea eli yli 0,6. Analyysi olisi hyvä tehdä ajankohtana, jolloin on sekä raskaita että kevyempiä päiviä. (Rauhala 2005.) Jos analyysissä ei onnistuta, syitä ovat tilastomatemaattiset syyt, organisaatiosta johtuvat syyt (mm.
toiminta jaettu pieniin osiin, esimerkiksi valvontahuoneet) ja henkilökunnasta johtuvat syyt (huono motivaatio, puutteellinen koulutus, tahallinen manipulaatio, muut kuormittavat tekijät). (Rauhala 2005.)
Vaasassa tehdyissä tutkimuksissa OPC- ja PAONCIL-mittareiden välille on saatu lineaarinen yhteys. Tässä tutkimuksessa OPC-mittari on selittänyt PAONCIL-mittarin arvojen vaihtelusta keskimäärin 37 prosenttia. Selitysosuutta on pidetty tyydyttävänä. Ongelmana voidaan kuitenkin nähdä se, että hoitajat tuntuivat liian helposti arvioivan tilanteen optimaaliseksi. Fagerströmin ja muiden (2000 b) tutkimuksen mukaan 22 prosenttia hoitajista arvioi tilanteen optimaaliseksi.
Selitysosuus ei olennaisesti huonontunut käytettäessä raakapisteiden sijasta luokkia ja luokkakertoimia. Potilaiden sijoittuminen eri hoitoisuusluokkiin ei huonontanut selitysosuutta.
Myöskään ikä, sukupuoli, lukumäärä tai potilaiden vaihtuvuus ei huonontanut tulosta. Muuttujien välinen yhteys oli myös sama viikonpäivästä riippumatta. Kun potilaille asetettiin yksilölliset painokertoimet, saatiin hoitoisuudesta kokonaiskuva eri viikonpäiville, jota tietoa voidaan hyödyntää hallinnollisesti. OPC-mittarin nollapiste osoittautui mielekkääksi. Esimerkiksi Vaasan tutkimuksissa ilmeni, että kaksi 15 raakapisteen potilasta tarvitsi hoitoa suunnilleen yhtä paljon kuin kolme kymmenen pisteen potilasta. (Rauhala ym. 1999, Fagerström ym. 2000a, Fagerström ym.
2000b.)
PAONCIL (Professional Assesment of Optimal Nursing Care Intensity Level)-menetelmän tarkoitus on määritellä optimaalisia hoitoisuustasoja pisteinä hoitajaa kohti.(Fagerström & Rainio 1999, Fagerström ym.2002). PAONCIL-menetelmän sisällön validiteetin testauksessa on käytetty metodologista triangulaatiota. (Fagerström ym. 2002). Metodologista triangulaatiota voidaan käyttää, kun halutaan yhdistää sekä kvantitatiivisia että kvalitatiivisia menetelmiä mahdollisimman laajan ja kattavan kuvan saamiseksi tutkittavasta ilmiöstä. (Lukkarinen & Lepola 2003).
Triangulaatio on käsite, jossa useamman tarkastuspisteen avulla voidaan määrittää tuntematon
sijaintipaikka. Hoitohenkilökunnan tarvetta suhteessa potilaiden hoidon tarpeeseen voidaan pitää tänä ”tuntemattomana sijaintipaikkana” eli halutaan selvittää miten optimaalinen henkilöstöntarve voitaisiin määritellä.(Fagerström ym. 2002.)
Fagerströmin, Nojosen ja Åkersin (2002) tutkimuksen tavoitteena oli evaluoida PAONCIL-mittarin sisällön validiteettia. Tutkimuksessa käytettiin kahta eri tiedonkeruumenetelmää, kyselyä ja fokusryhmähaastattelua. Fokusryhmämenetelmää pidetään sopivana arvojen ja asenteiden kartoittamisessa. (Fagerström ym. 2002.) Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida kuinka kattavia ja edustavia valitut hoitoisuustasot ovat PAONCIL-mittarin ohjeistossa sekä miten kattavasti ja edustavasti seitsemän eri hoitoisuustasoa on selitetty PAONCIL-mittarin ohjeistossa. PAONCIL- menetelmän ohjeisto arvioitiin tulosten mukaan yleispäteväksi, joka sisälsi eri hoitoisuustasojen kuvauksia, jotka olivat yhteneväisiä hoitajien kuvausten kanssa. Tulosten mukaan hoitajien kuvaukset kolmesta eri hoitoisuustasosta (optimaalinen hoitoisuus, matala hoitoisuus ja korkea hoitoisuus) ovat suurin piirtein yhteneväisiä PAONCIL-mittarin ohjeiston kanssa. Hoitajat ymmärtävät ohjeiston yleisluontoiseksi eikä tiettyä erikoisalaa koskevaksi. Hoitajien eri hoitoisuustasoja koskevista kuvauksista ilmenevät selvästi hoitotyön eri laatutasoja luonnehtivat piirteet. Asiantuntijapaneeli näki ”hyvän kokonaishoidon” optimaalisen hoitoisuustason tärkeänä tunnusmerkkinä. Tutkijoiden mukaan metodologinen triangulaatio oli hyvä tutkimusmenetelmä.
Fokusryhmähaastattelu rikastutti kyselylomakemateriaalia ja antoi vivahteita hoitajien kokemuksista. (Fagerström ym. 2000b, Fagerström ym. 2002.)
Rauhalan (2004) tutkimuksen mukaan analyysi optimaalisen hoitoisuuden määritystä voidaan pitää luotettavana, kun selittävä tekijä on yli 25 prosenttia ja vastausprosentti on yli 70 prosenttia.
Tutkimuksessa olleista 61 osastosta 39 saavutti optimaalisen hoitoisuuden, jossa hoitoisuus selitti vaihtelun vähintään 25 prosenttisesti. 3-4 viikkoa osoittautui optimaaliseksi määritysajaksi. Tämän tutkimuksen mukaan keskimääräisen PAONCIL- arvon tulisi olla suurempi kuin 0.65, muuten luotettavuus laskee.
2.3.5. Hoitoisuustietojen hyödyntäminen
RAFAELA-järjestelmän päätavoite on, että potilaiden tarpeet ovat tasapainossa henkilöstöresurssien kanssa. Onnistunut henkilöstöresurssien allokointi antaa hoitajille realistiset mahdollisuudet hyvään hoitotyön laatuun. Päivän hoitoisuuspisteitä hoitajaa kohti voidaan verrata osaston optimaaliseen hoitoisuuteen. RAFAELA-järjestelmä on kehitetty hoitotieteellisestä näkökulmasta, holistinen ihmisnäkemys luonnehtii järjestelmän rakennetta, sekä OPC- ja PAONCIL- ohjeiden sisältöä (Fagerström & Rauhala 2003). Hoitoisuuluokitus on herättänyt
runsasta keskustelua siitä, mikä on ”hyvä hoito” ja keskusteluissa on nimenomaan pohdittu hoitotyön ydintä (Rainio 1999). Hoitoisuusluokituksen tavoitteena on huomioida potilaan yksilölliset tarpeet riippumatta diagnoosista (Fagerström & Rauhala 2003). Sairaanhoitajien työolobarometrin (2004) tuloksien mukaan liian vähäinen henkilöstömäärä näkyi hoidon laadussa.
Potilaille sattuneet vahingot (esimerkiksi kaatumiset, putoamiset, infektiot, painehaavaumat, karkaamiset ja lääkevirheet) ja sairaanhoitajien vastuulla olevien potilaiden määrä olivat yhteydessä toisiinsa. Mitä suurempi potilas-hoitaja-suhdeluku oli, sitä enemmän edellä mainittuja vahinkoja sattui. (Partanen ym.2005.)
Hoitoisuusluokitus on hallinnollinen menetelmä, jonka tarkoituksena on kyetä vastaamaan potilaiden hoidon tarpeissa esiintyviin muutoksiin ja saada aikaan sopiva henkilökuntamiehitys.
Hoitoisuusluokituksen tavoitteena on matemaattisin termein tuoda esille hoidon tarve sekä hoitotyön toimet, joita hoitohenkilökunta suorittaa näiden tarpeiden tyydyttämiseksi tiettynä ajanjaksona. (Fagerström 1998.) Kun OPC- ja PAONCIL- menetelmää käytetään yhdessä, sen voidaan sanoa olevan käyttökelpoinen väline sekä operatiivisessa, päivittäisessä henkilöstöjohtamisessa että pitkän tähtäyksen strategisessa suunnittelussa. Tällä tavalla hoitoisuusluokitus estää hoitajien loppuun palamista ja ylikuormitusta. Se antaa myös tietoja ja perusteluja budjetointia varten. Hoitoisuusluokitus antaa tietoja hoitotyön kustannuksista kustannuslaskentaa ja tuotteistusta varten. Hoitoisuusluokitus kehittää hoitotyön laatua, dokumentointia ja oman työn arviointia sekä tekee hoitotyön näkyväksi.(Rauhala ym.1999, Fagerström & Rauhala 2003.) Rainion ja Ohinmaan (2004) tutkimuksen mukaan RAFAELA- järjestelmä on käyttökelpoinen hoitajaresurssien allokoinnissa, mutta sen hyötyjä ei osattu vielä käyttää resurssien kohdentamisessa. (Rainio & Ohinmaa 2004.)
Hoitotyötä pyritään kehittämään näyttöön perustuvaksi. Perusedellytyksenä on tällöin, että järjestelmät ja menetelmät, joita käytetään hoitotyön hallinnossa, ovat tieteellisesti testattuja ja luotettavia. RAFAELA-järjestelmä on todettu useilla tutkimuksilla riittävän luotettavaksi.
Kuitenkin kehittämisen varaa löytyy esimerkiksi raportoinnin yhtenäistämisessä. Hyvin toimiva tietojärjestelmä on välttämätön ehto sille, että suurta tietomäärää, jonka hoitoisuusluokitusjärjestelmä tuo, osataan hyödyntää oikein. Käyttöönotossa Suomen sairaaloissa on huomattu myös, että hoitohenkilökunnan mielenkiinto hoitoisuusluokitukseen on riippunut paljon raportointijärjestelmän toimivuudesta. Tietojen on kuljettava joka tasolle ja tietoon tulisi myös reagoida. Jos optimaalinen hoitoisuus on jatkuvasti korkealla, eikä siihen reagoida, henkilökunnan motivaatio laskee. Finnhoitoisuusprojektin myötä löytyi myös osastoja, joissa optimaalinen hoitoisuus on suhteellisen matala. Eli toisaalla henkilökuntaa puuttuu, mutta toisaalla
hoitoisuus voi olla matala. Hoitotyön johtajien tulisi keskustella näistä asioista. ( Fagerström &
Rauhala 2003.)
RAFAELA- järjestelmässä on luotu yhteys resurssitarpeeseen käyttäen PAONCIL- menetelmää, joka on todettu yksinkertaisemmaksi ja halvemmaksi kuin aikatutkimukset. Tulos on havainnollinen, helposti raportoitava ja päätöksentekijöillekin ymmärrettävä. (Rauhala 1999, Fagerström & Rauhala 2003.) Finnhoitoisuusprojektin yhteydessä luodut raportit antavat ensimmäisen kerran suomalaisen somaattisen erikoissairaanhoidon historiassa mahdollisuuden vertailla toisiinsa eri osastoja hoitoisuuden osalta. Benchmarkingia eli vertailtavuutta eri sairaaloiden välillä edistävät myös projektin puitteissa tehdyt yhtenäistämis- ja standardisoimissuositukset, työryhmien perustaminen sekä tietämyksen, kanssakäymisen ja kommunikoinnin lisääntyminen hoitoisuuden alueella. (Fagerström & Rauhala 2003.) Hoitoisuusluokituksen hyödyntämiseksi tarvitaan tallennetuista hoitoisuustiedoista muodostettuja raportteja, joissa merkityksellisiä tunnuslukuja esitetään graafisesti. Graafinen esitysmuoto helpottaa ja nopeuttaa tunnuslukujen tulkintaa, muutosten havainnointia ja seurantaa.
Vertailtavuuden käynnistämiseksi raporttien tulee olla yhteneviä ja sisältö tulee tuottaa yhtenäisin ohjein ja käytännöin. Yhtenäisesti sovittujen tunnuslukujen pohjalta syntyneet raportit mahdollistavat keskustelun ja benchmarkingtoiminnan yksiköiden ja organisaatioiden välillä.
(Rauhala 2005.)
Hoitoisuus/ hoitaja/ optimaalinen hoitoisuus- raportista on mahdollista seurata hoitoisuuden vaihtelua päivittäin, viikoittain, kuukausittain, osavuosittain ja vuosittain. Raportti osoittaa hoitotyön kuormituksen vaihtelun verrattuna optimaaliseen tilanteeseen. Graafiseen esitykseen lisätään vielä kirjallinen analyysi.
Kirjallisessa analyysissä tulee olla optimaalisen hoitoisuuden ylittävien ja alittavien päivien lukumäärä tai prosenttiosuus. Poikkeamien syyt tulee myös kirjata. Raportista tulisi ilmetä luokituksen kattavuus, luotettavuus, potilaiden saaman hoidon ja hoidon tarpeen kohtaaminen, mahdolliset muut kuormittavat tekijät ja toimenpiteet, joita on tehty raportin perusteella sekä niiden vaikuttavuus ja osuvuus. (Fagerström & Rauhala 2003, Rauhala 2005.) Hoitoisuusluokkajakauma osoittaa mihin hoitoisuusluokkiin yksikössä hoidettavien potilaiden hoitotyö jakautuu.
Finnhoitoisuusprojektin yhtenä tavoitteena oli vertailla hoitotyön tuottavuutta, laatua ja kustannuksia eri erikoisalojen ja potilasryhmien välillä ja tehdä niistä johtopäätöksiä. Tuotos mitattiin tässä tutkimuksessa hoitoisuuspisteinä per osasto tai hoitaja sekä kokonaishoitoisuus DRG-ryhmiteltyjä hoitojaksoja kohden. Panoksena olivat hoitajaresurssit tai näiden kustannukset.
Tuloksena saatiin, että jos tavoiteltaisiin hoitoisuuden olevan keskimäärin optimissa, tarvittaisiin
laskennallisesti päivittäisiä resursseja lisää noin 1,5 hoitajan työvuoroa/osasto ja laskennalliset kustannukset olisivat noin 0,1 miljoonaa euroa osastoa kohden. ( Fagerström & Rauhala 2003.)
2.4. HYVÄ HOITO
2.4.1. Hyvän hoidon määrittely
Hyvä hoito ja hoitaminen ovat monimuotoisia asioita, joita on vaikea määritellä vain yhdestä näkökulmasta. Hoidon laatua voidaan tarkastella potilaan, hoitotyöntekijöiden ja organisaation näkökulmasta. ( Donabedian 1988, Rehnström ym. 2003.) Hyvän hoidon määritteleminen riippuu määrittelijän arvostuksista. Hyvään hoitamiseen liittyy eettisyys, käsitys liittyy tavoiteltavuuteen ja arvosidonnaisuuteen. Hyvän käsite viittaa usein johonkin asiaan tai ominaisuuteen, joka on arvokas tai laadukas.(Leino- Kilpi 1988, Leino- Kilpi 1990.) Ammatillisen hoitotyön olennainen osa on hyvä ja laadukas hoito.(Leino- Kilpi 1990). Leinosen ym. (1996) tutkimuksen mukaan potilaiden hoito on hyvää, kun potilas tuntee, että häntä kunnioitetaan yksilönä. Tämä tarkoittaa, että hoito on kunnioittavaa ja ystävällistä ja että kunnioitetaan potilaan oikeutta yksityisyyteen.(Leinonen ym.
1996).
Hyvä hoitaminen määritellään päämäärätietoisena toimintana, joka tapahtuu vuorovaikutuksessa potilaan kanssa pyrkien edistämään hänen hyväänsä poistamalla paha. Hyvä hoitaminen määritellään myös hoitotieteen keskeisten käsitteiden (ihminen, terveys, ympäristö, hoitotyön toiminnot) avulla. Ihmisen hoitaminen on määritelty ihmisen kaikinpuolisen hyvän edistämisenä.
Hoidon perustana on filosofinen kokonaiskuva ihmisestä ja terveydestä sekä ihmistä koskeva kokonaistieto, jotka on yhdistetty näkemykseen, mikä on ihmiselle hyväksi. Kun hyvän hoidon lähtökohtana pidetään hyvän olon tuottamista, voidaan hyvää oloa pitää hyvän hoidon päämääränä.
Tällöin hyvää hoitoa tarkastellaan eri tekojen kautta ja sen kautta tuottavatko ne hyvää oloa. (Leino- Kilpi 1988, Mustajoki 2000.) Kun hyvän saavuttaminen on hoitotyön päämäärä, hyvää ilmaistaan erilaisilla ominaisuuksilla kuten terve, hyvä olo, elämänhallinta, hyvä elämä tai hyvä vointi.
Hoitotieteellisen tutkimuksen mukaan hyvä hoito tulee olla kokonaisvaltaista, yksilöllistä, turvallista, omatoimisuuden ja osallistumisen sallivaa, jatkuvaa, tarpeeseen perustuvaa ja prosessiluonteista. ( Leino-Kilpi 1988, Mustajoki 2000.)
Hoidon laatua on tutkittu runsaasti sekä Suomessa että kansainvälisesti. Useimmissa tutkimuksissa on kuvattu potilaiden arviointeja hoidon laadusta (mm. Hiidenhovi 2001, Töyry 2001, Siponen &
Välimäki 2003). Potilaat arvioivat yleensä hoidon laadun hyväksi. Kehittämisalueita löytyy potilaiden tiedon saantiin ja heidän mahdollisuuksiinsa vaikuttaa omiin hoitoratkaisuihinsa.(Leino- Kilpi & Vuorenheimo 1992, Hiidenhovi 2001, Töyry 2001, Siponen & Välimäki 2003). Kansallisen terveysprojektin loppuraportissa todetaan, että laadunhallinnan tavoitteena on hoitoprosessin tehokas toteuttaminen, potilaan hyvä hoito ja riittävä tiedon antaminen hoitoon liittyvistä asioista
(STM 2002.) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista sisältää velvoitteen antaa kaikille potilaille hyvää hoitoa, riittävästi tietoa terveydentilasta, hoitovaihtoehdoista ja niihin liittyvistä riskeistä.(Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992).
Perälän (1995) tutkimuksen mukaan hyvää hoitoa sekä hyvää hoidon laatua kuvaavia asioita ovat myönteinen asennoituminen, luottamus ammattitaitoon ja huolenpitoon, itsemäärääminen omaa hoitoa ja itseä koskien, hoidon onnistuminen ja tarpeiden mukaisuus sekä toivottu lopputulos, kivuttomuus, kiireettömyys, omaisten huomioiminen ja potilaiden keskinäinen kanssakäyminen.
(Leino- Kilpi 1994, Perälä 1995.) Hyvä ja laadukas hoito perustuu potilaasta välittämiseen.(Töyry 2001). Hoitohenkilökunnan tulee olla tietoinen mitä asioita potilaat pitävät tärkeinä, että se voi vastata potilaiden odotuksiin. Lynnin ja Mc Millen (1999) tutkimuksen mukaan hoitajat esimerkiksi aliarvioivat hoitoympäristön (mm. mukava sänky, hyvä valaistus, ei melua, sopiva lämpötila) merkitystä potilaille. Potilaan sairaalakokemuksesta tulisi muodostua positiivinen tapahtuma, koska sillä on vaikutusta potilaan asenteisiin jatkossa. Se mikä on hyvää laatua potilaalle, ei välttämättä ole itsestäänselvyys hoitajalle.(Lynn & McMillen 1999.)
Hyvä hoito koostuu erilaisista hoitajan ja potilaan toiminnan suhteista. Hyvä hoito liitetään hoitajan ominaisuuksiin, hoitoon sisältyviin aktiviteetteihin ja toimintatapoihin sekä edellytyksiin ja tavoitteisiin. Hyvä hoito edellyttää tietoperustaa, kokemusta, arvoja ja resursseja. Hyvän hoitajan ominaisuuksiin kuuluu humaanisuus, inhimillisyys, itsenäisyys ja luotettavuus. (Leino-Kilpi ym.
1994.)
2.4.2. Perustelut HYVÄ HOITO- mittarin käytölle
Kokonaisvaltaisen laatujohtamisen yksi periaate on se, että laatu, johon pyritään, tulisi määritellä ja mitata. Hyvän hoidon kriteerejä on määritelty ja osatekijät liittyvät hoitavan henkilön ominaisuuksiin, hoitoon liittyviin toimintoihin, hoidon edellytyksiin, hoitoympäristöön, hoitoprosessin etenemiseen ja potilaan hallintakeinoihin. (Leino-Kilpi 1990, Leino-Kilpi ym. 1994.) Laadun vertailuluonteen vuoksi sitä pitää voida mitata ja arvioida, mutta mitä ei voi määritellä, ei voi mitatakaan. Laatua määriteltäessä on pohdittava, mitä asioita laatuun sisältyy, kenen näkökulmasta laatua tarkastellaan ja miten hyvä voidaan erottaa huonosta. (Leino-Kilpi ym.1994, Lillrank 1998, Kalam-Salminen 2005). OPC-mittari kehitettiin kanadalaisen HSSG- hoitoisuusluokituksen pohjalta ja muokattiin mittaamaan potilaiden hoitoisuutta suomalaisissa sairaaloissa.(Fagerström ym. 1998). Kaustisen (1995) mukaan OPC-mittari vastaa käsitystä hyvästä hoidosta ja kattaa hoitotyön sisältöalueen hyvin. Luokitus on konkreettinen ja selkeä ja hyvin ohjeistettu. Mittarissa käytetyt käsitteet jonka hoitamisen mallissa korostetaan humanistista
ihmiskäsitystä ja jossa potilaan odotukset hyvästä hoidosta ovat suuntaviivoina.(Fagerström ym.1998.)
2.4.3. Tutkimuksia, joissa on käytetty HYVÄ HOITO- mittaria
Kalam- Salmisen (2005) tutkimuksessa tutkittiin hoidon asiakaskeskeistä laatua äitien, isien ja hoitohenkilökunnan näkökulmasta ja etsittiin laatuun yhteydessä olevia tekijöitä ja tuotettiiin laadun kehittämisehdotuksia. Aineistoihin liittyvänä menetelmänä käytettiin aineistoperäistä triangulaatiota, jossa vastaajaryhmät arvioivat odotettua laatua samasta näkökulmasta. Yhteinen näkökulma oli vanhempien näkökulma. Mittarin valinnassa tärkeä kriteeri oli, että se oli testattu soveltuvaksi laadun mittaamiseen lapsivuodeosastoilla niin Suomessa kuin ulkomailla. HYVÄ HOITO- mittarista oli kehitetty aikaisemmin HYVÄ HOITO LAPSIVUODEOSASTOILLA- mittari, jota muokattiin tätä tutkimusta varten. Tuloksien mukaan mittarin kehittämiseksi avovastaukset tulisi ryhmitellä kahdeksi eri aineistoksi, sen mukaan oliko perhehuone käytössä vai ei. Mittarin reliabiliteetti- ja validiteettitarkastelussa tuli esille, että HYVÄ HOITO- mittarin hoitoympäristö- osa-alue sopii laadun mittaamiseen muita osioita huonommin. Mittaria tulisi myös lyhentää ja kyselylomakkeiden vastauksissa oli paljon puuttuvia tietoja. Tuloksien mukaan laatu vaihteli. Äitien laatuodotukset olivat isien odotuksia suuremmat. Avokysymysten mukaan keskeiseksi laadun toteutumattomuuden syyksi nousi hoitoympäristö. Tilat eivät vastanneet odotuksia. Isien läsnäolon rajoittaminen vaikeutti myös hoidon toteutumista sekä äitien että henkilökunnan mielestä.
Rehnströmin ja muiden (2003) tutkimuksessa oli tarkoituksena soveltaa GNCS-P (Good Nursing Care Scale for Patients´) ruotsalaisiin olosuhteisiin mittaamaan potilaiden tyytyväisyyttä ja arvioida mittarin reliabiliteettia ja validiteettia. Tämän tutkimuksen tuloksien mukaan HYVÄ HOITO- mittarilla oli hyvä sisällön validiteetti. Faktorianalyysin kokonaisselitysprosentiksi saatiin 79 prosenttia, kun käytettiin 7 faktorin ratkaisua. Mittari vaikutti luotettavalta arvioimaan potilaiden tyytyväisyyttä siihen mitä tapahtui heidän sairaalassaoloaikana.
Leinosen ja muiden (2001) tutkimuksessa oli tavoitteena selvittää miten kirurgiset potilaat kuvailevat saamaansa perioperatiivista hoitoa leikkaussalissa ja heräämössä. Kysymykset muotoiltiin Leino- Kilven kehittämästä HYVÄ HOITO- mittarista. Osiot, jotka eivät soveltuneet leikkausosastolle, poistettiin, kuten osiot päiväjärjestyksestä ja vierailijoista. Fyysiset toiminnot, kuten kivunhoito ja lämmön säilyttäminen arvioitiin erittäin hyviksi. Henkilökunta arvioitiin ystävälliseksi ja tarkaksi, kykeneväksi yhteistyöhön, viisaaksi ja huumorintajuiseksi ja luotettavaksi. Kaikkein kriittisimmät kommentit koskivat potilaiden aloitekyvyn rohkaisemista ja
