Ravitsemustekijöiden ja kognitiivisten kykyjen yhteys hyvin iäkkäillä

Ravitsemustekijöiden ja kognitiivisten kykyjen yhteys hyvin iäkkäillä

Veera Sirén Opinnäytetutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Neurologia Toukokuu 2021

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Lääketieteen koulutusohjelma

SIRÉN VEERA: Ravitsemustekijöiden ja kognitiivisten kykyjen yhteys hyvin iäkkäillä Opinnäytetutkielma, 45 sivua

Tutkielman ohjaajat: Anette Hall, Alina Solomon Toukokuu 2021

Avainsanat: Alzheimerin tauti, muistisairaus, ravitsemus, alkoholi, hyvin iäkkäät

Muistisairaudet ovat yleistymässä väestön vanhetessa. Yli 80-vuotiailla muistisairaudet ja dementia ovat yleinen ongelma. Dementian etiologia on monitekijäinen, josta erityisesti ravitsemuksen kaltaiset muunneltavat tekijät ovat kiinnostavia prevention kannalta. Ravitsemuksen ja muistisairauksien välistä yhteyttä on tutkittu paljonkin, mutta hyvin harva tutkimus on keskittynyt yli 80-vuotiaisiin. Alkoholin ja muistisairauksien yhteyttä on tutkittu, mutta merkitys on vielä epäselvä.

Tutkimuksen tavoitteina oli tutkia ravitsemuksen ja alkoholinkäytön yhteyttä kognitiivisiin kykyihin yli 80-vuotiaiden ikäryhmässä. Lisäksi tavoitteena oli kuvata tutkittavien ravitsemustilaa. Tutkittavat olivat CAIDE85+ -seurantaan osallistujia (N=151). Tutkittavien ravitsemustilan kuvaamiseen käytettiin Mini Nutritional Assessment (MNA) -kyselyä. Kognitiivisia kykyjä arvioitiin The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD) tehtäväsarjalla ja Clinical Dementia Rating (CDR) -luokituksella. Ravitsemuksen ja alkoholinkäytön yhteyttä kognitioon ja toimintakykyyn tutkittiin lineaarista, ordinaalista ja logistista regressioanalyysia käyttäen.

Ensimmäinen malli vakioitiin iän, sukupuolen ja koulutusvuosien mukaan. Toinen malli vakioitiin näiden lisäksi sairaushistorian (diabetes, sairastettu sydäninfarkti tai aivohalvaus) suhteen.

Tutkittavien keski-ikä oli 89.2 vuotta. Tutkittavista naisia oli 107 (70.9 %) ja miehiä 44 (29.1 %).

Tutkittavista CDR – luokan mukaan ryhmiteltynä luokkaan ”ei dementiaa” kuului 79 (52.3 %). Lievä kognitiivinen heikentymä oli 46 (30.5 %) tutkittavalla. Tutkittavista dementia oli 26:lla (17.2 %).

MNA-luokan mukaan 80 % tutkittavista oli normaali ravitsemustila. Korkeammat MNA-pisteet olivat yhteydessä CDR-luokkaan (OR=0.67 [0.55-0.83], p<0.001). Korkeammat MNA-pisteet olivat myös yhteydessä Mini Mental State Examination (MMSE) -pisteisiin ja CERAD-pisteisiin kielellisen sujuvuuden, sanalistan oppimisen ja sanalistan tunnistamisen osalta. Alkoholinkäyttö harvoin oli yhteydessä CDR-luokkaan (OR=0.39 [0.18-0.83], p=0.016) ja MMSE-pisteisiin (OR=0.17, [0.07- 0.44], p<0.001), verrattuna alkoholia käyttämättömien ryhmään.

Parempi ravitsemustila oli yhteydessä parempiin kognitiivisiin kykyihin ja toimintakykyyn.

Alkoholia harvoin käyttävillä oli parempi kognitio ja toimintakyky verrattuna ryhmään, jossa alkoholia ei käytetty lainkaan.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine

Medicine

SIRÉN VEERA: The association between nutritional factors and cognition in the oldest old Thesis, 45 pages

Tutors: Anette Hall, Alina Solomon May 2021

Keywords: Alzheimer´s disease, memory disorders, nutrition, alcohol, the oldest-old

The prevalence of memory disorders increases as the population ages. Dementia and memory disorders are common among people who are over 80 years old. Etiology of dementia is complex.

Especially modifiable risk factors, such as nutrition, are particularly interesting for prevention. The association between nutrition and dementia has been researched before, but little research has concentrated on the 80+ age group. The association between alcohol and dementia has been previously studied but it is not yet fully clarified.

The aim of this study was to find out how nutrition and alcohol are associated with cognitive and functional performance in the age group of 80+ years. Additionally, the aim was to describe the nutritional status of this group. The subjects were the participants of the CAIDE85+ study (N=151).

Mini Nutritional Assessment (MNA) was used to describe the nutritional status. Cognition and functional performance were assessed by The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD) test battery and Clinical Dementia Rating (CDR) scale. Linear, ordinal, and logistic regression were used to study the association between nutrition, alcohol, and cognition. The first model was adjusted for sex, age, and education. The second model was in addition adjusted for medical history (diabetes, myocardial infarct, or stroke).

The average age of the participants was 89.2 years. 107 (70.9 %) were women and 44 (29.1 %) men.

79 (52.3 %) had normal cognition. 46 (30.5 %) had mild cognitive impairment and 26 (17.2 %) had dementia by CDR classification. 80 % of the participants had normal nutritional status. Higher MNA score was associated with CDR (OR=0.67 [0.55-0.83], p<0.001). Higher MNA score was also associated with Mini Mental State Examination (MMSE) score and CERAD score: verbal fluency, word list learning and word list recognition. Low alcohol consumption was associated with CDR (OR=0.39 [0.18-0.83], p=0.016) and MMSE (OR=0.17, [0.07-0.44], p<0.001) score, in comparison the group who had no alcohol consumption.

Better nutritional state was associated with better cognition and functional performance. Those who had low alcohol consumption had better cognition and functional performance in comparison to those who had no alcohol consumption.

Sisällysluettelo

1. JOHDANTO……….………6

2. MUISTI JA MUISTISAIRAUDET………..……....8

2.1. Muisti ja ikääntyminen………...………..……….…..………….… 8

2.2. Alzheimerin tauti………..………..….………… ….…8

2.2.1. Etiologia ja patofysiologiset muutokset……….………...8

2.2.2. Diagnostiikka ja kliininen kuva……….…9

2.3. Aivoverenkiertosairauden muistisairaus……….10

2.3.1. Etiologia ja patofysiologia……….………..10

2.3.2. Diagnostiikka ja kliininen kuva………..……….…10

2.4. Harvinaisemmat muistisairaudet……….…11

2.4.1. Lewyn kappale -tauti………..……….11

2.4.2. Parkinsonin taudin muistisairaus………..………...11

2.4.3. Otsa-ohimolohkorappeumat………...……….…12

2.5. Dementian riski- ja suojaavat tekijät………..……….12

3. RAVITSEMUS JA MUISTISAIRAUDET………..………..13

3.1. Ravitsemustila ja ikääntyminen……….……….13

3.2. Ravitsemus riski- ja suojaavina tekijöinä………..……….….13

3.2.1. Ravintoaineet……….……….13

3.2.2. Ruokaryhmät ja juomat…… ………..………19

3.2.3. Alkoholi……….……….22

3.2.4. Ruokavaliotyypit………...………..23

4. AINEISTO JA MENETELMÄT………25

4.1. CAIDE85+-tutkimus……….………..25

4.2. Tutkittavat……….………..25

4.3. Ravitsemustilan arviointi………..………..26

4.4. Kognitiivisten kykyjen arviointi……….……….….26

4.5. Tilastolliset menetelmät………..26

5. TULOKSET………...……….27

5.1. Muuttujat……….………27

5.2. Tutkittavien ravitsemustila………..29

5.3. Ravitsemustilan yhteys kognitioon ja toimintakykyyn………32

5.4. Alkoholinkäytön yhteys kognitioon ja toimintakykyyn………...………...33

6. POHDINTA………..………..35 7. KIRJALLISUUTTA……… ………..………39

6 1. JOHDANTO

Dementialla tarkoitetaan oireyhtymää, jossa kognitiiviset kyvyt ovat heikentyneet haitaten selviytymistä jokapäiväisissä toiminnoissa¹. Dementian etiologia on moninainen. Aiheuttajina keskeisimpänä ovat monet keskushermoston sairaudet, lisäksi esimerkiksi puutostilat, lääkkeet ja myrkytykset. Dementiaa voidaan luokitella vaikeusasteen mukaan lievästä vaikeaan, sekä taustan mukaan ohimenevään, etenevään tai pysyvään². Yleisin dementian aiheuttaja Suomessa ja maailmanlaajuisesti on Alzheimerin tauti (AT). Noin 60 % kaikista muistisairauksiin sairastuvista sairastuu Alzheimerin tautiin³. Seuraavaksi yleisin on vaskulaarinen dementia (AVH). Vanhimmassa väestössä Alzheimerin taudin ja vaskulaarisen dementian yhdistelmä on yleisin dementian aiheuttaja². Harvinaisempia dementian aiheuttajia ovat Lewyn kappale – tauti (LKT), Parkinsonin taudin muistisairaus (PT- muistisairaus) ja otsa-ohimolohkorappeumat¹.

Yli 85 – vuotiaista 15–20 % sairastaa dementiaa³. Muistisairaudet ovat merkittävä kansanterveydellinen ongelma. Suomessa vuonna 2013 keskivaikeaa tai vaikeaa muistisairautta sairastavia arvioitiin olevan 93 000. Lievää muistisairautta sairastavia arvioitiin olevan 10 000.

Muistisairauksiin arvioidaan sairastuvan Suomessa vuosittain noin 14 500 henkilöä³.Vuonna 2018 yli 85-vuotiaiden osuus Suomen väestöstä oli 2,8 %, ja tämä väestöryhmä kasvaa hyvin nopeasti⁴. Ikä on muistisairauksien tärkein riskitekijä. Dementian ilmaantuvuus kasvaa huomattavasti iän myötä.

Naisilla vanhimmassa väestössä prevalenssi näyttäisi kasvavan ikääntyessä enemmän saman ikäisiin miehiin verrattuna⁵.

Dementian riskitekijöitä iän ohella ovat keski-iän korkea verenpaine, dyslipidemia, ylipaino, sokeriaineenvaihdunnan häiriöt, tupakointi ja runsas alkoholin käyttö¹. Nämä ovat myös olennaisessa osassa verisuonisairauksien ehkäisyssä. Lisäksi on tunnistettu vähäisen liikunnan, masennuksen ja alhaisen koulutustason lisäävän riskiä sairastua muistisairauksiin¹. Alzheimerin taudille altistaa apolipoproteiini E alleeli ε4. Alleelin kantajilla on 2–3 kertainen riski sairastua Alzheimerin tautiin verrattuna alleelia kantamattomiin¹. Muistisairaudet ovat monitekijäisiä sairauksia, ja ruokavaliolla sekä muilla elintapatekijöillä voidaan pienentää riskiä sairastua. Terveellisellä ruokavaliolla on itsessään vaikutusta aivojen terveyteen, sekä vaikutusta muiden riskitekijöiden vähentämisen kautta.

Ruokavalioista on tutkittu mm. Välimeren ruokavaliota, sekä muita yleisesti terveellisiksi määriteltyjä ruokavalioita. Erityisesti paljon tyydyttymättömiä rasvahappoja, kalaa sekä kasviksia sisältävän ruokavalion on kuvattu vähentävän riskiä Alzheimerin tautiin. Runsas alkoholinkäyttö on muistisairauksien riskitekijä. Toisaalta kohtuukäytön on esitetty myös suojaavan muistisairauksilta^1,6.

7 Hyvin iäkkäiden potilaiden muistisairauksien ja ruokavalion yhteydestä tiedetään melko vähän.

Aliravitsemus ja painon putoaminen on yleistä muistisairailla. Hyvin iäkkäiksi määritellään yleensä yli 80 – vuotiaat eli ”vanhoista vanhimmat” (”the oldest old”). Tämä ikäryhmä kasvaa hyvin nopeasti.

Tässä ikäryhmässä sairaudet ja terveysongelmat ovat yleisiä, yleisimpänä dementian aiheuttama toiminnanvajaus⁷.

8 2. MUISTI JA MUISTISAIRAUDET

2.1 Muisti ja ikääntyminen

Muisti on keskeinen kognitiivinen toiminto, ja sen toiminta perustuu aivojen eri osa-alueiden yhteistoimintaan. Tärkeitä aivoalueita muistin kannalta ovat entorinaalinen aivokuori ja hippokampus, talamus, frontaalilohko – tyvitumakeyhteydet ja prefrontaalinen subkortikaalinen verkosto. Keskeistä muistioireiden kehittymiselle ovat muutokset aivojen aineenvaihdunnassa sekä hermosolujen ja hermoverkkojen toiminnalliset tai rakenteelliset muutokset, mutta myös paikalliset vauriot tiedonkäsittelyn alueella ovat mahdollisia. Aivojen aineenvaihduntaan vaikuttavat monet tekijät, esimerkiksi B12-vitamiinin puutos voi aiheuttaa kognitiivisia oireita⁹.

Normaaliin ikääntymiseen kuuluu jonkin verran kognitiivisten kykyjen heikentymistä. Etenkin uutta prosessointia vaativat tehtävät heikkenevät, samoin kuin työmuistin eri osa-alueiden yhteistoiminta ja käsittelynopeus. Myös tapahtumamuisti tavallisesti heikkenee, mutta yleensä vähemmän⁸. Aivoissa tapahtuu rakenteellisia muutoksia, kuten hermosolukatoa eri aivoalueilla. Normaalin ikääntymisen aiheuttama muutos kognitiivisissa kyvyissä on erilainen verrattuna muistisairauksiin. Normaalisti muistitoiminnot heikkenevät tasaisemmin, kun taas muistisairauksissa oireiden eteneminen voi olla nopeampaa. Kognitiivisten kykyjen heikkeneminen iän myötä on kuitenkin hyvin yksilöllistä¹⁰. 2.2. Alzheimerin tauti

2.2.1 Etiologia ja patofysiologiset muutokset

Alzheimerin tauti on yleisin etenevä muistisairaus, ja sen etiologia on monitekijäinen. Suurin osa tapauksista on sporadisia, joskin on olemassa muutamia harvinaisia geenivirheitä, jotka aiheuttavat sairastumisen. On myös löydetty Alzheimerin taudille altistavia geenejä, esimerkiksi apolipoproteiini ε4 -alleeli. Alzheimerin taudin syntyyn voivat myös vaikuttaa neuroinflammaatio, aivojen verenkierron häiriöt, lipiditasapaino ja diabetes¹¹.

Alzheimerin taudissa taudissa aivojen hermosoluihin kertyy hyperfosforyloitunutta tau-proteiinia, ja soluvälitilaan beta-amyloidiplakkeja. Nämä kertymät aiheuttavat toimintahäiriöitä hermosoluissa, ja lopulta hermosolujen tuhoutumisen. Amyloidia kertyy myös aivojen verisuonten seinämiin, aiheuttaen verenkierron heikentymistä. Muutoksia havaitaan myös aivojen välittäjäainejärjestelmien toiminnassa. Neuropatologisia muutoksia aivoissa voidaan nähdä vuosikymmeniä ennen oireiden alkamista. Hermosolujen tuhoutuminen alkaa tavallisimmin sisemmän ohimolohkon alueelta, josta se leviää muihin aivojen osiin. Ensimmäiset aivomuutokset tavallisimmin havaitaan

9 hippokampuksessa ja entorinaalisella aivokuorella. Taudin edetessä aivojen tilavuus ja paino vähenevät, ja aivokammioiden koko kasvaa. Neuropatologisesti taudin eteneminen voidaan jakaa transentorinaaliseen, limbiseen ja neokortikaaliseen vaiheeseen^{12, 13}.

2.2.2 Diagnostiikka ja kliininen kuva

Kliinisen oirekuvan perusteella voidaan taudinkuva jakaa prekliiniseen vaiheeseen, varhaiseen, lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan Alzheimerin tautiin. Varhaisimpia oireita ovat oppimis- ja muistivaikeudet, erityisesti tapahtumamuisti heikkenee. Uuden oppiminen vaikeutuu ja unohtaminen lisääntyy. Lievässä taudissa hallitsevia ovat muutokset toimintakyvyssä kognitiivisten oireiden lisäksi, mutta käytösoireitakin voi esiintyä. Muistin heikkenemisen lisäksi potilaalla voi olla vaikeuksia havainnoinnissa, kielellisissä toiminnoissa ja toiminnanohjauksessa. Käytösoireina voi olla apatiaa, sosiaalista vetäytymistä, harhaluuloisuutta, masentuneisuutta tai ahdistuneisuutta¹. Taudin edetessä käytösoireet alkavat yleistyä ja vaikeutua, kognitiivisten kykyjen sekä toimintakyvyn heiketessä. Keskivaikeassa taudissa arjessa selviytyminen hankaloituu. Muistioireet pahenevat, puheen tuotto voi vaikeutua, toiminnanohjaus heikkenee ja potilaalla voi olla hahmotusvaikeuksia ja häiriöitä orientaatiossa. Toimintakyky heikkenee; ruoanlaitossa ja pukeutumisessa voi olla vaikeuksia, tavaroiden hävittämistä ja eksymisiä tapahtuu. Käytösoireina voi olla hallusinaatioita, harhaluuloja, vaeltelua, levottomuutta ja masentuneisuutta^{1, 14}.

Vaikeassa taudinkuvassa puheentuotto ja ymmärtäminen on rajoittunutta. Perustoiminnot eivät onnistu ilman apua. Käytösoireina voi olla aggressiivisuutta, levottomuutta, häiriöitä uni- valverytmissä, karkailua ja masennusta. Osalle potilaista tulee ekstrapyramidaalioireita, eli erilaisia liikehäiriöitä, kuten hidasliikkeisyyttä, jäykkyyttä ja vapinaa. Myös primaariheijasteiden, eli varhaislapsuuden kehitykseen kuuluvien refleksien palautuminen on mahdollista^1,14. Tällaisia ovat esimerkiksi tarttumis- ja imemisheijasteet^1.

Alzheimerin taudin diagnostiikassa pääkriteeri on vähittäin edennyt tapahtumamuistin heikkeneminen, joka voidaan todeta muistitestauksessa, esimerkiksi käyttämällä CERAD- tehtäväsarjaa. Diagnoosia tukevia asioita ovat todettu sisemmän ohimolohkon atrofia (hippokampuksen, amygdalan ja entorinaalisen aivokuoren alueella), aivo- selkäydinnesteestä mitatut poikkeavuudet merkkiaineissa ja löydökset PET-tutkimuksessa: amyloidikertymät ja muutokset aivojen glukoosiaineenvaihdunnassa. Muistin heikkenemisen lisäksi mukana voi olla muita kognitiivisia oireita.^1,15

10 2.3. Aivoverenkiertosairauden muistisairaus

2.3.1. Etiologia ja patofysiologia

Toisiksi yleisin etenevä muistisairaus on aivoverenkiertosairauden muistisairaus (VCI). Tähän kuuluvat mm. suurten suonien tauti, pienten suonien tauti ja aivoinfarktien jälkitilat keskeisillä aivoalueilla muistin ja tiedonkäsittelyn kannalta. Pienten suonien tauti on alatyypeistä yleisin, se kattaa n. 70 % tapauksista^1,3.

Pienten suonien taudissa aivomuutoksia havaitaan tyypillisesti subkortikaalisella alueella. Keskeistä on aivojen pienien verisuonien vauriot. Arteriolit ahtautuvat, josta seuraa lakunaarisia infarkteja sekä iskemiaa ja muutoksia valkean aineen rakenteeseen. Pienten suonien tautia on kahta eri tyyppiä.

Ensimmäisessä muutokset tapahtuvat pitkissä valkeaa ainetta läpäisevissä suonissa. Toisessa muutoksia on syvemmin sijaitsevissa suonissa, ja muutoksia tulee harmaaseen ja valkeaan aineeseen.

Yleisimpiä mekanismeja ovat ateroskleroosi eli valtimonkovettumatauti ja arterioloskleroosi (pienten valtimoiden seinämien kovettuminen), sekä amyloidiangiopatia^16,18.

Suurten suonien taudissa keskeistä ovat aivoinfarktit suurien aivosuonien suonittamilla alueilla.

Vaikutus tiedonkäsittelyyn ja muistitoimintoihin riippuu infarktialueesta. Vauriot ovat useimmiten aivokuoren alueella¹.

2.3.2 Diagnostiikka ja kliininen kuva

Pienten suonien taudin alkuvaiheessa tyypillistä on toiminnanohjauksen heikkeneminen ja paikalliset neurologiset löydökset. Episodinen muisti ei heikkene usein alkuvaiheessa yhtä voimakkaasti verrattuna Alzheimerin tautiin. Neurologisia löydöksiä alkuvaiheessa ovat mm. kävelyn muutos, tasapainon heikentyminen, ekstrapyramidaalioireet ja ylemmän motoneuronin vaurion löydökset¹. Suurten suonien tauti on harvinaisempi. Siinä oireet alkavat tavallisesti nopeasti, ja ne vaihtelevat tapauskohtaisesti, vaurioalueen mukaan. Oireina voidaan havaita toiminnanohjauksen ja muistin heikkenemisen lisäksi näkökenttäoireita, neglect-oire, halvausoireita, kävelyvaikeuksia, persoonallisuuden muutoksia tai mielialahäiriöitä¹.

Vaskulaarisen dementian diagnostisia kriteereitä ovat dementia ja aivoverenkiertosairaus, sekä näiden välinen yhteys. Muistioireen on ilmaannuttava kolmen kuukauden sisällä aivoinfarktista.

Dementian kriteereinä ovat muistioire ja vähintään kaksi muuta kognitiivista oiretta, esim.

toiminnanohjauksen ja orientaation heikkeneminen¹⁷.

Pienten suonien taudin diagnoosiin vaaditaan kognitiivinen oireyhtymä ja aivoverenkiertosairaus.

Kognitiiviseen oireyhtymään kuuluu dyseksekutiivinen oireyhtymä muistin heikkenemisen lisäksi.

11 Dyseksekutiiviseen syndroomaan liittyy aloitteellisuuden ja tavoitteellisuuden heikkenemistä, ongelmia suunnitelmallisuudessa, järjestelmällisyydessä ja toteuttamisessa sekä abstraktissa ajattelussa ja toiminnan muuttamisessa. Aivoverenkiertosairauden tulee olla todettavissa kuvantamismenetelmin, sekä on löydyttävä sairauteen viittaavia aikaisempia oireita, esimerkiksi toispuolihalvaus¹⁸.

Vanhimmalla väestöllä tavallisin etenevä muistisairaus on Alzheimerin taudin ja aivoverenkiertosairauden yhdistelmä (AT + AVH). Suurimmalla osalla yli 85-vuotiaista AT- potilaista on myös aivoverenkiertosairaus, erityisesti pienten suonien tauti on yleinen. Diagnostiikka näissä tapauksissa saattaa olla haasteellista. Löydöksinä on tavallisesti aivokuvan iskeemisiä muutoksia, ja paikallisia neurologisia löydöksiä. AT-komponenttiin viittaavat muutokset episodisessa muistissa, aivojen sisemmän ohimolohkon atrofia ja muutokset aivo- selkäydinnestemarkkereissa^3,18.

2.4 Harvinaisemmat muistisairaudet 2.4.1 Lewyn kappale -tauti

Harvinaisempia eteneviä muistisairauksia ovat Lewyn kappale -tauti (LKT), Parkinsonin taudin muistisairaus ja otsa-ohimolohkorappeumat. Lewyn kappale -taudin keskeisiä piirteitä ovat vaihtelut vireystilassa, tarkkaavaisuudessa ja tiedonkäsittelyssä, näköharhat ja ekstrapyramidaalioireet.

Tiedonkäsittelyssä ongelmallisia ovat etenkin toiminnanohjauksen häiriöt ja hahmotushäiriöt. Muita piirteitä ovat esimerkiksi herkkyys neurolepteille ja käytöshäiriöoireet REM-unen aikana. Taudissa aivoihin alkaa kertyä solunsisäisiä proteiinikertymiä eli Lewyn kappaleita, joita tavallisesti havaitaan etenkin kuorikerroksessa. Lewyn kappaleita kertyy myös Parkinsonin taudissa, jolloin kertymiä havaitaan etenkin substantia nigra -alueella sekä vagus-tumakkeessa^19,20.

Episodinen muisti pysyy alkuvaiheessa tavallisesti ennallaan. Alzheimerin tautiin viittaavia aivomuutoksia tavataan noin puolella potilaista, jolloin myös tapahtumamuisti voi alkaa heiketä alkuvaiheessa. Taudin edetessä kognitiiviset kyvyt, muisti mukaan lukien alkavat heiketä etenevästi¹. Erityisesti vanhimmalla väestöllä myös Alzheimer-tyyppiset muutokset ovat tavallisempia²⁰.

2.4.2 Parkinsonin taudin muistisairaus

Parkinsonin taudin muistisairauden diagnoosiin vaaditaan Parkinsonin tauti ja hitaasti alkava, asteittain etenevä dementia. Lisäksi voi olla käytösoireita ja kognitiivisia oireita, kuten tarkkaavuuden, visuospatiaalisten toimintojen ja toiminnanohjauksen heikkenemistä. Osalla potilaista on myös samanaikaisia Alzheimer-muutoksia, jolloin dementian ilmeneminen ja

12 eteneminen voi olla nopeampaa. Parkinsonin tautia sairastavilla muistisairauteen liitettyjä riskitekijöitä ovat ikä, aikaisin alkaneet muistioireet tai näköharhat ja vaikeat motoriset oireet.

Jonkintasoisia tiedonkäsittelyn vaikeuksia on valtaosalla Parkinson -potilaista^21,22. 2.4.3 Otsa-ohimolohkorappeumat

Otsa-ohimolohkorappeumat jaetaan kahteen päätyyppiin: otsalohkodementiaan ja primaarisiin eteneviin afasioihin. Molemmissa aivojen kuorikerros atrofioituu otsa- ja ohimolohkoista alkaen, vaihtelevilla etiologioilla. Otsa-ohimolohkorappeumiin sairastutaan yleensä nuorempana kuin muihin muistisairauksiin, tavallisimmin alle 65-vuotiaana. Taudin eteneminen on yleensä hidasta.

Otsa-ohimolohkorappeumien taustalla näyttäisi olevan useammin geneettinen tekijä verraten muihin muistisairauksiin^1,23.

Otsalohkodementiassa usein havaitaan muutoksia käytöksessä ja vaikeuksia toiminnanohjauksessa.

Käytös voi muuttua estottomammaksi, ja pakonomaista käytöstä voi esiintyä. Alkuvaiheessa muisti yleensä säilyy toiminnanohjauksen kärsiessä. Potilas voi olla apaattinen, ja empatian kokeminen vähenee. Myös hyperoraalisuutta voi esiintyä. Diagnostiikka on usein haastavaa. Diagnostiikassa hyödynnetään aivojen kuvausta, jossa voidaan nähdä muutoksia oikean puolen frontaali- ja temporaalilohkojen rakenteessa tai muutoksia verenvirtauksessa tai metaboliassa^1,23.

Primaarisissa etenevissä afasioissa episodinen muisti ja käyttäytyminen pysyvät usein alkuvaiheessa ennallaan. Keskeistä on etenevien kielellisten vaikeuksien ilmeneminen. Primaariset etenevät afasiat jaotellaan kolmeen tyypilliseen kuvaan: etenevä sujumaton afasia, semanttinen dementia ja logopeninen etenevä afasia. Etenevässä sujumattomassa afasiassa keskeistä on puheentuoton vaikeus ja puheen ymmärtämisen vaikeus. Semanttisessa dementiassa sanojen merkitys katoaa puheentuoton säilyessä. Puhe on kuitenkin sisällöltään tyhjää. Kasvoja tai esineitä voi olla myös vaikeaa tunnistaa.

Logopenisessä etenevässä afasiassa puhe ja asioiden nimeäminen hankaloituu, sanojen tunnistaminen usein pysyy ennallaan^1,23.

2.5 Dementian riski- ja suojaavat tekijät

Tärkein dementian riskitekijä kaikissa ikäryhmissä on ikä. Tunnettuja vaaratekijöitä ovat myös valtimotautien riskitekijät: diabetes, dyslipidemiat, keski-iän korkea verenpaine, tupakointi, ylipaino, metabolinen oireyhtymä ja liikunnan vähyys. Elintapoihin liittyvistä riskitekijöistä myös runsas alkoholinkäyttö lisää dementian riskiä. Riskiin vaikuttavat myös osin geneettiset tekijät, tärkeimpänä APOE e4 – alleelin esiintyminen vaikuttaa riskiä lisäävästi. Riskiä lisäävät myös vähäinen sosiaalinen

13 aktiivisuus, yksinäisyys ja masentuneisuus. Lisäksi aivovammat ja aivoverenkiertosairaudet lisäävät muistisairauksien riskiä^1,28.

Suojaavia tekijöitä ovat hyvä koulutus, sosiaalinen aktiivisuus, hyvä unenlaatu ja säännöllinen liikunta. Lääkkeistä etenkin tulehduskipulääkkeiden ja statiinien käytön on katsottu laskevan riskiä.

Myös kohonneen verenpaineen lääkehoito voi laskea riskiä. Kohtuullisen alkoholinkäytön on katsottu myös voivan laskea riskiä, mutta tulokset ovat ristiriitaisia^1,28.

Yli 80-vuotiailla riski- ja suojaavat tekijät ovat osin erilaisia kuin nuoremmilla. Ikä pysyy riskitekijänä kaikilla ikäryhmillä. Suojaavista tekijöistä etenkin korkea koulutus, kognitiivinen aktiivisuus, unenlaatu ja fyysinen aktiivisuus pysyvät merkittävinä myös hyvin vanhoilla^{24, 25}. Elintapoihin liittyvissä tekijöissä on enemmän vaihtelua. Korkean verenpaineen on katsottu olevan keskeinen riskitekijä nuoremmilla, mutta hyvin vanhoilla se myöhään kehittyneenä saattaa olla jopa suojaava tekijä^26,27. APOE e4 -genotyyppi on tässä ikäryhmässä vähäisempi merkitykseltään riskitekijänä verrattuna nuorempiin³⁰. Suojaavia tekijöitä ovat myös hyvät kolesteroliarvot ja sokeritasapaino. Muita yli 80-vuotiaiden dementian riskitekijöitä ovat kuulon heikkeneminen ja delirium³².

3. RAVITSEMUS JA MUISTISAIRAUDET 3.1 Ravitsemus ja ikääntyminen

Vanhukset ovat korkeassa riskissä virheravitsemukseen33, 34, 36. Virheravitsemus on tila, jossa energiansaanti, mikro- tai makroravinteiden saanti on suhteellisesti epätasapainossa. Huono ravitsemustila on ennustava tekijä dementian vaikeusasteelle ja etenemiselle. Virheravitsemus lisää riskiä vaikeammalle dementialle³⁵. Se huonontaa yleistä toimintakykyä ja vaikuttaa myös moniin muihin sairauksiin, kuten sydän- ja verisuonisairauksiin³⁷.

Ravitsemus on merkittävä muunneltavissa oleva tekijä vanhusten terveydessä. Se on riskitekijä monessa vanhenemiseen liittyvässä sairaudessa, ja on yhteydessä kognition heikkenemiseen ja dementiaan. Ikääntyminen tuo muutoksia ravinnontarpeeseen. Perusmetabolia, energiantarve ja painoindeksi (BMI) laskevat ikääntymisen myötä³⁸.

3.2 Ravitsemus riski- ja suojaavina tekijöinä 3.2.1 Ravintoaineet

B – ryhmän vitamiineista yhteyttä muistin heikkenemiseen on erityisesti tutkittu folaattia, B12- ja B6 -vitamiineja. Ne ovat keskeisessä osassa homokysteiinin metaboliareaktioissa, ja puute voi johtaa homokysteiinipitoisuuksien nousuun, minkä ajatellaan olevan haitallista aivojen terveyden kannalta.

14 B12 -vitamiinin lähteitä ovat eläinperäiset tuotteet, kuten kananmunat, liha, maksa, kala ja maitotuotteet. Folaatin lähteitä ovat erityisesti vihreät lehtivihannekset, pähkinät ja palkokasvit. B6- vitamiinia saadaan pähkinöistä, viljoista, siemenistä, lihasta, maksasta ja kalasta. Yhteys kognitiiviseen toimintakykyyn tai dementiaan on kuitenkin epäselvä ja näyttö on ristiriitaista.^39,40 Taulukko 1. Artikkeleita B-vitamiinien yhteydestä muistioireisiin yli 80-vuotiailla.

Tutkimus Aineisto ja tutkimusasetelma

Menetelmät:

ravitsemus

Menetelmät:

kognitio

Tulokset

Moijaart SP ym. (2005)⁴⁶

N= 559

Keskimääräinen ikä: 85 v, seuranta 89 v Prospektiivinen kohorttitutkimus

Homokysteiini-, B12- ja

foolihappopitoisuud et plasmasta

MMSE

The Stroop Test The Letter Digit test

The Word Learning Test

Poikkileikkausanalyyseissä homokysteiini- ja

foolihappopitoisuudet yhteydessä kognitiiviseen toimintakykyyn, B12 ei Pitkittäisanalyyseissä ei tilastollisesti merkitseviä yhteyksiä.

Senger ym.

(2019)⁴⁷

N=153

Keskimääräinen ikä: 86

± 4 v

Poikkileikkaustutkimus

MNA B12 -

seerumipitoisuus

MMSE CDT

Matala seerumin B12-taso oli yhteydessä alempiin CDT-pisteisiin.

OR= 5.37 CI (1.11–5.56)

Mendonca ym.

(2017)⁴⁸

N=765 85 v

5 vuoden seuranta Kohorttitutkimus

Homokysteiini-, B12- ja

foolihappopitoisuud et plasmasta

SMMSE CDR

Korkeimmat folaatti- ja matalat

homokysteiinipitoisuudet olivat yhteydessä parempaan SMMSE- tulokseen. B12 – pitoisuuksille ei löytynyt tilastollisesti merkitsevää yhteyttä.

Tettamanti ym.

(2006)⁴⁹

N=471 87.4 v

Poikkileikkaustutkimus

B12- ja

foolihappopitoisuud et plasmasta

MMSE IADL SBI-bADL

Matalilla ja keskitasoisilla folaattipitoisuuksilla oli suurempi riski dementiaan.

Matala: OR=5.40, 95 % CI (2.53-3.11) keskitaso:

OR=6.56, 95 % CI (12.73–

15.29)

15 Ravaglia ym.

(2000)⁵⁰

N=66

13 ilman muistisairautta (103 v), 10 kognitiivista heikentymää sairastavia (102 v), 34 Alzheimerin tautia sairastavia (101 v).

Poikkileikkaustutkimus

B12-, B6- ja foolihappopitoisuud et plasmasta

MMSE Homokysteiinipitoisuuksill a ei ollut yhteyttä

kognitiiviseen statukseen

Dementoituneilla oli alempi folaattitaso verrattuna muihin ryhmiin

Robins Wahlin ym. (2001)⁵¹

N= 230

75–96 v, keski-ikä 85 v

Poikkileikkaustutkimus

Foolihappo- ja B12- pitoisuudet

plasmasta

Clock Tests Block Desing TMT Digit Span Verbal Fluency

Alhaiset foolihappotasot → huonompi suoriutuminen kognitiivisista testeistä:

block desing, TMT-B, digit span backward ja letter fluency.

Foolihappolla vaikutus kognitioon.

CDT = the Clock Drawing Test, MMSE = Mini Mental State Examination, CDR= Cognitive Drug Research, MNA= Mini Nutritional Assessment, SMMSE = standardized MMSE, CDR = cognitive drug research, IADL=

Instrumental Activities of Daily Living, SBI-bADL= Spontaneous Behavior Interview-basic Activities of Daily Living, TMT= Trail Making Test

Taulukossa 1 esitellään tutkimuksia B-vitamiinien yhteydestä muistitoimintoihin yli 80-vuotiailla.

Kahdessa tutkimuksessa löydettiin yhteys korkeiden homokysteiinipitoisuuksien ja huonomman kognitiivisen toimintakyvyn välille^{46, 48}. Yhdessä tutkimuksessa homokysteiinipitoisuudella ei ollut yhteyttä kognitiivisten testien pisteisiin⁵⁰. Foolihappopitoisuudet olivat yhteydessä muistitoimintoihin viidessä tutkimuksessa. Yhdessä tutkimuksessa ryhmä, jossa foolihappopitoisuudet olivat korkeimmat, menestyi alhaisempien pitoisuuksien ryhmää paremmin SMMSE-testissä (Standardized Mini Mental State Examination)⁴⁸. Yhdessä tutkimuksessa dementoituneilla potilailla oli alhaisemmat foolihappotasot verrattuna muihin ryhmiin, ja toisessa löydettiin yhteys matalien foolihappotasojen ja dementian riskin välille^{50, 49}. Yksi tutkimus löysi yhteyden matalien seerumin B12-vitamiinitasojen ja alempien CDT-pisteiden (The Clock Drawing test) välille⁴⁷. Neljässä tutkimuksessa yhteyttä B12-vitamiinitasojen ja kognition välille ei löytynyt^46,

48, 49, 51. B12-vitamiinin yhteys muistitoimintoihin on epäselvä yli 85-vuotiailla. Taulukon tutkimuksien perusteella korkea foolihappopitoisuus vaikuttaisi olevan muistiin positiivisesti vaikuttava tekijä. Korkealla homokysteiinipitoisuudella näyttäisi olevan muistitoimintoja huonontava vaikutus.

16 C- ja E-vitamiinit, karotenoidit ja flavonoidit ovat antioksidantteja. C-vitamiinin lähteitä ovat erityisesti hedelmät, marjat ja vihannekset. E-vitamiinia saadaan kasviöljyistä, pähkinöistä, siemenistä, rasvaisesta kalasta, esimerkiksi lohesta sekä kananmunankeltuaisista. Karotenoidien lähteenä ovat keltaiset ja oranssit vihannekset ja hedelmät, esimerkiksi bataatit ja porkkanat. Niitä saadaan lisäksi vihreistä lehtivihanneksista, esimerkiksi pinaatista. Flavonoideja saadaan erityisesti sitrushedelmistä, kasviksista ja teestä. Antioksidantit vähentävät elimistön hapetusstressiä. Näyttö yhteydestä muistitoimintoihin on kuitenkin ristiriitaista. E-vitamiinista ja flavonoideista on jonkin verran positiivista näyttöä suhteessa kognitiivisiin toimintoihin^39,40.

D – vitamiinin lähteitä ovat rasvaiset kalat, kananmunankeltuaiset, lihatuotteet ja maitotuotteet. D – vitamiini on yhdistetty kognitiiviseen toimintakykyyn: liian matalat tai liian korkeat pitoisuudet näyttäisivät huonontavan tuloksia³⁹. N-3-rasvahappojen lähteitä ovat erityisesti kala, kasviöljyt ja pähkinät. Nämä näyttäisivät hidastavan kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemistä ja pienentävän riskiä Alzheimerin tautiin sairastumiselle^39,40.

Taulukko 2. Artikkeleita antioksidanttien ja muiden vitamiinien yhteydestä muistioireisiin yli 80-vuotiailla.

Tutkimus Aineisto ja tutkimusasetelma

Menetelmät :

ravitsemus

Menetelmät:

kognitio

Tulokset

Paganini-Hill ym. (2016)⁵²

N=587

Keski-ikä 93 v ± 2.6 v

Pitkittäinen kohorttitutkimus

Frekvenssiky sely

Neurologinen tutkimus MMSE

CASI-short/DQ

Yli 200 mg/pv kofeiinia → 34 % pienempi riski dementiaan (HR=0.66, p<0.05) vrt. alle 50 mg/pv käyttäviin

Antioksidanttivitamiineja lisäravinteena käyttävillä 25 % pienempi riski vrt. ei käyttäviin

17 Baleztena ym.

(2018)⁵³

N= 78

Keski-ikä 86.9 v RCT

MNA 3x päivässä 350 mg n-3 rasvahappoa tai

placebokapsel eita 12 kk

MMSE CDS SPMSQ

the Sematic Verbal Fluency Test CDT

Ei parannusta globaaliin kognitioon. Muistin parantumista havaittiin, etenkin jos yleinen ravitsemustila oli hyvä ja ei ollut kognitiivista heikentymää.

Pisteet, kun MNA>24, MMSE nousivat +1.03, p=0.025 verrattuna ryhmään, jossa MNA<24:

-0.4, p= 0.886 Granic ym.

(2015)⁵⁴

N=775 Keski-ikä 85 v Prospektiivinen kohorttitutkimus 3 v seuranta

Seerumin 25(OH)D3 - tasot

SMMSE CDR

Korkeimmilla ja matalimmilla tasoilla oli korkeampi riski

prevalenttiin kognitiiviseen heikentymään ja huonompaan

menestykseen testeissä.

Matalin: OR= 1.66, 95 % CI (1.06-2.60), p=0.03

Korkein: OR= 1.62, 95 % CI (1.02-2.59), p=0.04 Chei ym.

(2014)⁵⁵

N=2004

Keski-ikä 84.9 ± 12.7 v Poikkileikkaustutkimus

Seerumin 25(OH)D3 - tasot

MMSE D-vitamiinitasot olivat alhaisemmat potilailla, joilla MMSE-pisteet olivat

<18

Alhaisimpien tasojen OR=

2.15 95 % CI (1.05–4.41) kognitiiviselle

heikentymälle verrattuna korkeampiin tasoihin Graf ym.

(2014)⁵⁶

N=428

Keski-ikä 85.2 v ± 6.8 v

200 kognitiivisesti normaalia, 46 lievää kognitiivista heikentymää (MCI) ja 182

dementoitunutta

Seerumin 25(OH)D- tasot

MMSE

Short Cognitive Evaluation Battery CDR = Clinical Dementia Rating Scale

Dementian diagnostiikkaan DSM IV-TR, NINCDS-ADRDA, ADDTC ja NINDS- AIREN

Tasoissa ei ollut eroa kognitiivisesti normaalien, lievää kognitiivista heikentymää sairastavien tai dementoituneiden välillä.

18 Prospektiivinen

kohorttitutkimus Ravaglia ym.

(2001)⁵⁷

30 dementoitunutta 90–107 v ja 32 ilman dementiaa 90–103 v

Poikkileikkaustutkimus

Plasman A- ja E-

vitamiinitaso, seleeni- ja sinkkitasot

DSM-IV kriteerit dementialle

Dementoituneilla miehillä oli alemmat E-

vitamiinitasot verrattuna ei-dementoituneeseen ryhmään (p=0.043)

Mangialasche ym. (2010)⁵⁸

N=232

Kontrolliryhmä: keski-ikä 84.6±3.2 v

AT-ryhmä: 86.2±2.8 v

Kohorttitutkimus 6 v seuranta-aika

Plasman E- vitamiinitasot

MMSE Korkeimman tason

ryhmässä oli pienempi riski sairastua AT verrattuna matalimpien tasojen ryhmään. HR=0.55 95 % CI (0.32–0.94)

DQ= Dementia Questionnaire, CASI-short= the Cognitive Abilities Screening Instrument Short Form, CDS=

Global Deterioration Scale, RCT=Randomized Controlled Trial, SPMSQ==the Short Portable Mental State Questionnaire, CDT= the Clock Drawing Test, CDR= Cognitive Drug Research Test, MMSE = Mini Mental State Examination, SMMSE= Standardised Mini Mental State Examination.

Taulukossa 2 esitellään tutkimuksia antioksidanttien vaikutuksesta muistitoimintoihin. Kahdessa tutkimuksessa alhaiset D-vitamiinitasot olivat yhteydessä huonompaan menestymiseen kognitiivisissa testeissä^54,55. Yhdessä myös korkeat vitamiinitasot huononsivat testituloksia ja suurensivat riskiä prevalenttiin kognitiiviseen heikentymään⁵⁴. Yksi tutkimus ei löytänyt eroja D- vitamiinitasoissa kognitiivisilta kyvyiltään normaalien, lievää kognitiivista heikentyvää sairastavien tai dementoituneiden välillä⁵⁶. Kahdessa tutkimuksessa selvitettiin E-vitamiinin vaikutusta muistitoimintoihin. Dementoituneilla miehillä löydettiin olevan alemmat E-vitamiinitasot verrattuna ei-dementoituneisiin⁵⁷. Toisessa tutkimuksessa korkeimman E-vitamiinitason ryhmässä riski sairastua Alzheimerin tautiin oli pienempi verrattuna matalampien tasojen ryhmään⁵⁸. Yhdessä tutkimuksessa antioksidanttivitamiineja lisäravinteena käyttävillä todettiin pienempi riski sairastua dementiaan⁵². Antioksidanttien yhteyttä muistitoimintoihin selvitettiin myös yhdessä satunnaistetussa vertailukokeessa, jossa koehenkilöt söivät n-3 rasvahappoa sisältäviä kapseleita tai placebokapseleita 12 kuukauden ajan. Kapselien syöminen ei parantanut globaalia kognitiota, mutta muistin paranemista havaittiin henkilöillä, joilla yleinen ravitsemustila oli hyvä ja kognitiivista heikentymää ei ollut⁵³. Taulukon tutkimusten perusteella antioksidanttivitamiineilla näyttäisi olevan positiivinen vaikutus muistitoimintoihin yli 85-vuotiailla.

19 3.2.2 Ruokaryhmät ja juomat

Kalan ja muiden merenelävien syönnin ja muistisairauksien yhteys on vielä epäselvä. Näyttöä on jonkin verran kognitiiviselta heikentymältä suojaavasta vaikutuksesta. Riskiä vähentävä vaikutus näyttäisi korostuvan tietyissä ryhmissä, kuten yli 65-vuotiailla tai APOE e4 -kantajilla³⁹. Kasvisten ja hedelmien käytöllä näyttäisi olevan kognitiivista toimintakykyä suojaavia vaikutuksia. Useissa tutkimuksissa on havaittu vähäisen kasvisten ja hedelmien syönnin lisäävän riskiä kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemiseen70, 71, 72, 73. Runsas punaisen lihan syönti on yhdistetty huonompaan kognitiiviseen toimintakykyyn, mutta yhteys jää useissa tutkimuksissa epäselväksi74, 39, 40. Kasvissyönti, jossa punaista lihaa ei käytetä lainkaan, on yhdistetty parempaan kognitioon vanhuusiällä yhdessä tutkimuksessa⁷⁵. Maitotuotteiden osalta yhteys on myös epäselvä, joskin osassa suurempi maitotuotteiden kulutus näyttäisi pienentävän muistisairauksien riskiä^{76, 77}. Oliiviöljyä on tutkittu Välimeren ruokavalion osana, ja sillä näyttäisi olevan suojaavaa vaikutusta Alzheimerin tautia vastaan⁷⁸. Runsaalla pähkinöiden syönnillä näyttäisi olevan yhteys parempaan kognitiiviseen toimintakykyyn⁷⁸.

Kahvi ja tee sisältävät kofeiinin lisäksi esimerkiksi polyfenoleita. Kahvilla ja teellä ajatellaan olevan suojaava vaikutus kognitiivisen toimintakyvyn säilymiselle, ja kohtuullisen kulutuksen olevan tätä edistävä⁷⁹. Näyttö on kuitenkin osin epäselvää, ja yhteyttä ei osassa tutkimuksista ole löydetty^39,40.

Taulukko 3. Artikkeleita eri ruoka-aineiden ja juomien yhteydestä muistioireisiin yli 80-vuotiailla.

Tutkimus Aineisto ja tutkimusasetelma

Menetelmät:

ravitsemus

Menetelmät:

kognitio

Tulokset

An ym. (2019)⁵⁹ N=4749 Keski-ikä >80 v

Kohorttitutkimus

Frekvenssikysely;

melkein joka päivä – satunnaisesti – harvoin/ei koskaan

MMSE Riskit

kognitiiviselle heikentymälle harvoin/ei koskaan käyttäville

verrattuna melkein joka päivä

käyttäviin:

Hedelmät:

AHR=0.79; 95 % CI (0.70–0.90) Vihannekset:

AHR=0.75 95 % CI (0.64–0.87) Liha: AHR=0.83, 95 % CI (0.73–

0.94)

20 Soijatuotteet:

AHR=0.80, 95 % CI (0.70–0.91)

Joka päivä sokeria käyttävät verrattuna harvoin/ei koskaan käyttäville:

AHR=1.17, 95 % CI (1.04–1.30) Osawa ym.

(2017)⁶⁰

N=512

Keski-ikä: 87.8 ± 2.2 v poikkileikkaustutkimus

BDHQ; 56 ruokaa MMSE Barthel Index

Ei tilastollisesti merkitseviä yhteyksiä

Morris ym.

(2017)⁶¹

N=286

Kuollessa keski-ikä 89.9 Poikkileikkaustutkimus

FFQ

Merenelävät ja n-3 rasvahapot;

keskimäärin 4.5 v ennen kuolemaa

Neuropatologinen tutkimus kuoleman jälkeen

Merenelävien syönti useammin kuin kerran viikossa oli yhteydessä vähäisempään AT patologiaan aivoissa β= -0.53 95 % CI (- 0.96; -0.10) APOE ε4 kantajilla Korkeampi α- linolihapon käyttö oli yhteydessä aivojen

makroinfarktien riskin

pienenemiseen.

OR=0.51; 95 % CI (0.27–0.94)

21 Huang ym.

(2009)⁶²

N=681

90-108 v, keski- ikä=93.48 v

Poikkileikkaustutkimus

Kysely (ei koskaan – aikaisemmin – nykyään)

MMSE Miehillä alkoholia

käyttävillä kognitiivisen heikentymän prevalenssi oli suurempi: nykyisillä käyttäjillä p=0.049 ja aikaisemmin käyttäneillä p=0.003

Teetä käyttävillä pienempi prevalenssi kognitiiviselle heikentymälle:

nykyinen käyttö:

p=0.044 ja aikaisempi käyttö p=0.041

Feng ym. (2012)⁶³ N=913

keski-ikä= 86.3 v Kohorttitutkimus (n=7139, 91.4 v v.1998 alkupisteessä, seurannat 2000, 2002, 2005)

Frekvenssikysely (joka päivä – satunnaisesti – harvoin/ei koskaan)

Verbal fluency test Säännöllisesti teetä juovilla oli

korkeammat pisteet joka seurannassa.

AHR= adjusted hazard ratio, BDHQ= Brief Self-Administered Diet History Questionnaire, FFQ=Food Frequency Questionnaire, MMSE= Mini Mental State Examination

Taulukossa 3 esitellään eri ruokaryhmien ja juomien yhteydestä muistitoimintoihin yli 80-vuotiailla tehtyjä tutkimuksia. Harvoin tai ei koskaan vihanneksia, hedelmiä, lihaa tai soijatuotteita käyttävillä todettiin olevan suurempi riski kognitiiviselle heikentymälle verrattuna melkein joka päivä käyttäviin⁵⁹. Joka päivä sokeria käyttävillä riski oli myös suurempi verrattuna harvemmin käyttäviin⁵⁹. Yhdessä tutkimuksessa merenelävien syönti useammin kuin kerran viikossa oli yhteydessä vähäisempiin Alzheimerin taudin patologisiin muutoksiin aivoissa APOE ε4 -kantajilla⁶¹. Samassa tutkimuksessa α-linolihapon runsaampi käyttö pienensi aivojen makroinfarktien riskiä⁶¹. Yhdessä tutkimuksessa kognitiivisen heikentymän prevalenssi oli suurempi alkoholia nykyisin tai aikaisemmin käyttäneillä⁶². Kahdessa tutkimuksessa selvitettiin teen juonnin vaikutusta muistitoimintoihin. Teetä käyttävillä todettiin olevan pienempi prevalenssi kognitiiviselle heikentymälle⁶². Toisessa tutkimuksessa säännöllisesti teetä juovilla oli korkeammat pisteet kognitiivisista testeistä jokaisella seurantakerralla⁶³. Vihannesten, hedelmien, lihan, soijatuotteiden,

22 merenelävien ja teen runsas käyttö näyttäisi olevan edullista muistitoiminnoille. Alkoholin ja sokerin runsas käyttö vaikuttaisi olevan negatiivisesti vaikuttava tekijä muistitoimintojen kannalta.

3.2.3 Alkoholi

Runsas alkoholinkäyttö on haitallista aivojen terveydelle, ja on tunnettu riskitekijä dementialle.

Etanoli ja sen metaboliitit, kuten asetaldehydi, ovat suoraan neurotoksisia aineita ja aiheuttavat hermostossa rakenteellisia ja toiminnallisia häiriöitä. Runsas ja krooninen alkoholinkäyttö voi lisätä monin mekanismein riskiä aivojen vaurioitumiseen, mm. tiamiinin puutoksen, hepaattisen enkefalopatian, epileptisten kohtausten ja pään vammojen myötä ^{45, 80}. Runsas alkoholinkäyttö on yhdistetty dementiaan myös kardiovaskulaarivaikutusten kautta, lisäämällä esimerkiksi eteisvärinän, korkean verenpaineen ja kardiomyopatian riskiä. Alkoholi on yhdistetty myös muihin tunnettuihin dementian riskitekijöihin, esimerkiksi tupakointiin ja matalaan koulutustasoon⁸⁰.

Alkoholinkäytön suuren riskin rajoina pidetään Suomessa miehillä 23–24 ravintola-annosta (12 g alkoholia) viikossa tai 3 annosta päivässä. Naisilla vastaava raja on 12–16 annosta viikossa tai 2 annosta säännöllisesti päivittäin⁸¹. Pienen riskin rajana on pidetty Suomessa miehillä 0–2 ja naisilla 0–1 annosta päivässä⁸². Yli 65-vuotiaille rajoiksi suositellaan enintään 0–2 annosta päivässä tai 7 annosta viikossa⁸¹. Runsasta kertakulutusta pidetään terveyttä haittaavana ja Ruokaviraston ravitsemussuosituksessa yli 5–6 annosta kerralla suositellaan vältettävän⁸². Turvallista käyttörajaa on hankalaa määrittää. Alhaisempiakin rajoja turvalliselle käytölle on ehdotettu, esimerkiksi yhdessä laajassa meta-analyysissa alle 100 g alkoholia viikossa yhdistettiin alhaisimpaan kokonaiskuolleisuuden riskiin⁸³.

Vähäisen tai kohtuukäytön on todettu kuitenkin mahdollisesti suojaavan dementialta. Erityisesti viinin käyttöä on tutkittu osana Välimeren ruokavaliota. Alkoholin yhteyden kognitiivisten kykyjen laskemisen riskiin on esitetty olevan J- tai U-kirjaimen muotoinen, jolloin kohtuullisilla annoksilla vaikutus olisi positiivinen ja negatiiviset vaikutukset lisääntyisivät annosten kasvamisen myötä⁴⁵. Alkoholin kohtuukäytön hyödyllisien vaikutusten mekanismia on selitetty etenkin kardiovaskulaaririskitekijöiden kautta. Kohtuukäytön on esitetty nostavan HDL-kolesterolitasoa, lisäävän aivojen verenkiertoa, vähentävän veren hyytymistaipumusta, parantavan endoteelifunktiota ja vähentävän ateroskleroosiin liittyvää tulehdusta^45,80. Dementialta suojaavan vaikutuksen näyttö on kuitenkin ristiriitaista, ja ei ole selvää onko kyseessä todellinen yhteys, vai seurausta tutkimusmenetelmien ongelmista.

23 3.2.4 Ruokavaliotyypit

Välimeren ruokavaliolle tyypillistä on runsas hedelmien, vihannesten, palkokasvien, oliiviöljyn, pähkinöiden, kalan ja viljatuotteiden käyttö, kohtuullinen maitotuotteiden ja kananmunien, sekä vähäinen lihan käyttö. Alkoholin käyttö on kohtuullista, ja se koostuu lähinnä viinistä⁴¹. Välimeren ruokavalion ajatellaan vähentävän verisuonisairauksien riskiä, oksidatiivista stressiä ja inflammaatiota. Välimeren ruokavalio on yhdistetty useiden ikääntymiseen liittyvien sairauksien, kuten sydän- ja verisuonisairauksien, riskin vähenemiseen. Se on yhdistetty myös kognitiivisen heikentymisen ja dementian riskin pienenemiseen⁴².

DASH (dietary approaches to stop hypertension) – ruokavaliossa keskeistä on runsas vihannesten, hedelmien ja kokojyväviljatuotteiden saanti. Lisäksi siihen kuuluvat vähärasvaiset maitotuotteet, kala, pähkinät, pavut ja kasviöljyt. Kanan ja kalan käyttö on kohtuullista. Tyydyttyneitä rasvoja, runsaasti sokeria tai suolaa sisältäviä tuotteita vältetään. Keskeistä on sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden vähentäminen ja verenpaineen lasku ruokavalion kautta⁴³.

Välimeren ruokavalio ja DASH on myös yhdistetty MIND (Mediterranean – DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) - ruokavalioksi. Siinä on pyritty yhdistämään aivojen terveyden kannalta keskeiset ruokavalioiden piirteet. Siinä käytetään runsaasti oliiviöljyä, kalaa, kokoviljatuotteita, marjoja, vihreitä lehtivihanneksia, pähkinöitä, palkokasveja ja kanaa. Alkoholia käytetään kohtuullisesti. Vain vähän käytetään punaista lihaa, leivonnaisia, makeisia, juustoja ja voita⁴⁴.

Taulukko 4. Artikkeleita ruokavalion yhteydestä muistioireisiin yli 80-vuotiailla.

Tutkimus Aineisto ja tutkimusasetelma

Menetelmät:

ravitsemus

Menetelmät:

kognitio

Tulokset

Roberts ym.

(2010)⁶⁴

N=1233 Ikä: 70–89 v, mediaani 82.9 v Kohorttitutkimus

128-kohtainen FFQ MeDi-pisteet

CDR = the Clinical Dementia Rating The Short Test of Mental Status the Hachinski Scale Neurologinen testaus

Runsas kasvisten syönti vähensi MCI:n riskiä.

OR=0.66, 95 % CI (0.44-0.99), p=0.05

Monityydyttymättömien rasvahappojen ja tyydyttyneiden rasvahappojen korkea suhde vähensi MCI:n riskiä. OR=0.52 95 % CI (0.33–0.81) Dementian riski oli pienempi potilailla, joilla oli korkeat MeDi-

24 pisteet. HR=0.75 95 % CI (0.46-1-21), p=0.24 Granic ym.

(2016)⁶⁵

N=791 85 v

Kohorttitutkimus

24 h Multiple Pass Dietary Recall

Jaoteltiin kolmeen ruokavaliotyyppiin:

1: paljon punaista lihaa, perunaa, tyydyttymättömiä rasvahappoja. 2:

vähän lihaa, paljon hedelmiä, kalaa, mereneläviä, pähkinöitä,

kokoviljatuotteita. 3:

paljon voita, kohtuullisesti lihaa.

SMMSE

CDR= cognitive drug research

Ruokavaliota 2 noudattavilla oli alussa korkeammat SMMSE- pisteet verrattuna ruokavalioon 3.

Ruokavalioita 1 ja 3 noudattavilla oli yhteys kokonaisuudessaan alhaisempiin SMMSE- pisteisiin.

Yin ym. (2017)⁶⁶ Kokonaisuudessaan N=8571

Keski-ikä=85.7 v

DD (dietary diversity) -pisteet frekvenssikyselyn perusteella

MMSE Pienemmät DD-pisteet

olivat yhteydessä alhaisempiin MMSE- pisteisiin ja

kognitiivisen heikentymän riskiin.

OR=1.29, 95 % CI (1.14–1.47)

CDR= the Clinical Dementia Rating, FFQ= Food Frequency Questionnaire, MCI = Mild Cognitive Impairment, SMMSE= Standardised Mini Mental State Examination, MMSE = Mini Mental State Examination.

Taulukossa 4 esitellään eri ruokavalioiden ja muistitoimintojen yhteyttä yli 80-vuotiailla tehdyissä tutkimuksissa. Yhdessä tutkimuksessa korkeat MeDi-pisteet pienensivät dementian riskiä⁶⁴. MeDi- pisteillä kuvataan Välimeren ruokavalion noudattamista. Samassa tutkimuksessa runsas kasvisten syönti ja monityydyttymättömien ja tyydyttyneiden rasvahappojen korkea suhde pienensi lievän kognitiivisen heikentymän riskiä⁶⁴. Yhdessä tutkimuksessa tutkittavien ruokavaliot jaoteltiin kolmeen päätyyppiin: ensimmäisessä ruokavalioon kuului paljon punaista lihaa, perunaa ja tyydyttymättömiä rasvahappoja. Toisessa ruokavalioon sisältyi runsaasti hedelmiä, kalaa, mereneläviä, pähkinöitä ja kokoviljatuotteita, ja lihan käyttö oli vähäistä. Kolmanteen kuului kohtuullinen lihan ja runsas voin käyttö. Ruokavaliota 2 noudattavilla alkuvaiheen kognitiivisten testien pisteet olivat korkeammat verrattuna kolmatta ruokavaliota noudattaviin. Ruokavaliot 1 ja 3 olivat yhteydessä kokonaisuudessaan alhaisempiin kognitiivisten testien pisteisiin⁶⁵. Yhdessä tutkimuksessa selvitettiin ruokavalion monipuolisuuden vaikutusta muistitoimintoihin. Alhaisemmat

25 DD (dietary diversity) -pisteet olivat yhteydessä alhaisempiin MMSE-pisteisiin⁶⁶. Vähäinen ravinnon monipuolisuus oli myös yhteydessä suurempaan kognitiivisen heikentymän riskiin⁶⁶.

4. AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 CAIDE85+ -tutkimus

CAIDE85+ -tutkimus on vuonna 1998 aloitetun Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia (CAIDE) – tutkimuksen kolmas seuranta. Tutkimuksen tavoitteena on saada lisää tietoa dementian keski-ikään ja vanhuusikään liittyvistä muokattavista riski- ja suojaavista tekijöistä. Tutkimuksessa noudatetaan Helsingin julistuksen mukaisia eettisiä periaatteita. CAIDE-tutkimuksen kolmas seuranta on saanut hyväksynnän eettiseltä toimikunnalta ja kaikilta tutkittavilta on saatu kirjallinen suostumus tutkimukseen.

Ensimmäisissä CAIDE-tutkimuksen seurannoissa tutkittavilta selvitettiin terveyshistoria, sosiodemografiset tekijät ja elintavat. Verenpaine mitattiin ja antropometriset mittaukset tehtiin.

Kognitiivisia kykyjä arvioitiin ja selvitettiin lievän kognitiivisen heikentymän tai dementian mahdollisuutta. Tutkittavat myös genotyypitettiin APOEε4- kantajuuden osalta. Kolmannessa seurannassa toistetaan samat mittaukset kuin kahdessa aiemmassa seurannassa. Lisäksi tutkitaan tarkemmin kognitiivisia kykyjä, fyysistä toimintakykyä ja monisairastavuutta. Tarkempaa tietoa kerätään myös mm. suun terveydestä, unen laadusta, aliravitsemuksesta ja elämänlaadusta.

4.2 Tutkittavat

CAIDE-tutkimuksen osallistujat tutkittiin ensimmäisen kerran vuosina 1972–1992, jolloin tutkittavat olivat keski-ikäisiä. Seurannat tehtiin vuosina 1998 ja 2005–2009. CAIDE-tutkimukseen osallistujat ovat Kuopion tai Joensuun alueella asuvia. CAIDE-tutkimus on kuvattu yksityiskohtaisesti aikaisemmin muualla⁸⁴.

4.3 Ravitsemustilan arviointi

Ravitsemustilan arviointiin käytettiin Mini Nutritional Assessment (MNA) -seulontatestiä. Sitä voidaan käyttää erityisesti vanhusten aliravitsemuksen seulontaan⁶⁷. Kysely koostuu kuudesta kysymyksestä, jotka pisteytetään välillä 0–3 tai 0–2 pistettä. Kokonaispistemäärä on 0–14 ja korkeammat pisteet tarkoittavat parempaa ravitsemustilaa. Pisteet 0–6 merkitsevät aliravitsemustilaa, 7–11 pistettä kasvanutta riskiä aliravitsemukselle ja 12–14 pistettä normaalia ravitsemustilaa.

Seulonnassa kysytään aliravitsemuksen riskiä nostavista tekijöistä: ravinnonsaannin vähenemisestä, painon putoamisesta, psyykkisestä stressistä ja akuutista sairaudesta, ajanjaksona edelliset kolme

26 kuukautta. Liikuntakyky, kehon painoindeksi (BMI) ja mahdolliset neuropsykologiset ongelmat, kuten dementia tai masennus otetaan huomioon.

Alkoholinkäyttöä mitattiin kyselylomakkeella. Tutkittavia pyydettiin arvioimaan, kuinka usein he nykyisin käyttävät alkoholijuomia. Vaihtoehtoina oli kerran viikossa tai useammin (päivittäin, pari kertaa viikossa tai kerran viikossa), kuukausittain (pari kertaa kuukaudessa, kerran kuukaudessa tai kerran kahdessa kuukaudessa) tai vuosittain (3–4 kertaa vuodessa, kerran vuodessa tai harvemmin).

Vaihtoehtoina oli myös alkoholin käyttämättömyys tällä hetkellä: käyttö on aikaisemmin lopetettu, tai alkoholia ei ole koskaan käytetty.

4.4 Kognitiivisten kykyjen arviointi

Kognitiivista suorituskykyä arvioitiin CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease) -tehtäväsarjalla. Sitä käytetään muistisairauksien seulontaan ja kognitiivisten kykyjen arviointiin⁶⁹. Sarjaan kuuluu kahdeksan tehtävää, joilla arvioidaan kognition eri osa-alueita: sanojen ja kuvien mieleen painamista ja mielessä säilyttämistä, kielellisiä toimintoja, hahmottamista, toiminnan suunnitelmallisuutta ja joustavuutta. Sanalistojen avulla arvioidaan sanojen muistissa säilymistä ja sanojen mieleen palauttamista. Kuvien viivästetyllä mieleen palauttamisella arvioidaan visuaalista muistia. Hahmottamista tutkitaan kellotaulun piirtotestillä ja kuvien kopioimisen kautta.

Pisteytyksessä korkeampi pistemäärä kertoo paremmasta suoriutumisesta. Pisteytys vaihtelee välillä 0–100 pistettä. Yleisarvio suorituksen muutoksista tehdään MMSE (Mini Mental State Examination) -testin avulla. Sen osa-alueita ovat muisti, orientaatio, keskittymiskyky ja kielelliset kyvyt, joita testataan nimeämisen, toistamisen, kirjoittamisen ja kuvan kopioinnin avulla. Pisteytys vaihtelee välillä 0–30 pistettä, ja korkeammat pisteet kertovat paremmasta suoriutumisesta.

CDR (Clinical Dementia Rating) -luokituksella mitataan dementian vaikeusastetta, eli vaikeutta selviytyä jokapäiväisistä toimista kognitiivisten kykyjen heikkenemisen takia¹. Testissä on kuusi osiota: muisti, orientaatio, arvostelukyky, yhteisölliset toiminnot, koti ja harrastukset, sekä itsestä huolehtiminen. Jokainen osio pisteytetään välillä 0–3 pistettä, jossa matalammat pisteet kertovat lievemmästä dementian vaikeusasteesta. Pisteytys on 0, 0.5, 1, 2 tai 3, ja 0.5 viittaa lievään kognitiiviseen heikentymään tai mahdolliseen dementiaan. Eri osioiden pisteet voidaan laskea yhteen, jolloin kokonaispisteet vaihtelevat välillä 0–18.

4.5 Tilastolliset menetelmät

Aineiston analyysi tehtiin SPSS–tilasto-ohjelmalla. Analyysimenetelminä käytettiin χ²-testiä, ANOVA-testiä, lineaarista, logistista ja ordinaalista regressiota.

27 Logistista regressiota käytettiin selvittämään MNA-pisteiden ja alkoholimuuttujan yhteyttä CERAD- osatehtävien pisteisiin. Lineaarista regressiota käytettiin selvittämään MNA-pisteiden ja alkoholimuuttujan yhteyttä CERAD-kokonaispisteisiin. MNA-pisteiden ja alkoholimuuttujan yhteyttä CDR-pisteisiin selvitettiin ordinaalisella regressiolla. MNA-pisteitä käsiteltiin jatkuvana muuttujana. CDR oli malleissa kolmeluokkaisena muuttujana (CDR=0, CDR=0.5 tai CDR≥1).

CERAD-osatehtävämuuttujat (MMSE, nimeäminen, sanalistan oppiminen, sanalistan viivästetty mieleen palautus, sanalistan tunnistaminen, kokonaismuisti, kuvioiden viivästetty mieleen palautus, kielellinen sujuvuus ja kellotaulun piirtäminen) eivät olleet normaalisti jakautuneita, joten muuttujat muutettiin kaksiluokkaisiksi. Jako tehtiin pisteiden perusteella luokkiin ”normaali” tai ”poikkeava”.

Alkoholimuuttuja käsiteltiin kolmeluokkaisena. Vertailuryhmänä olivat ne, jotka eivät käytä alkoholia; eivät ole joko koskaan käyttäneet, tai ovat lopettaneet käytön kokonaan. Toisessa ryhmässä alkoholia käytettiin harvemmin: pari kertaa kuukaudessa tai harvemmin. Kolmannessa ryhmässä olivat ne, jotka käyttivät alkoholia kerran viikossa tai useammin.

Regressioanalyysissä käytettiin kahta mallia arvioimaan sekä MNA-pisteiden että alkoholimuuttujan vaikutusta CDR-pisteisiin. Ensimmäinen malli vakioitiin sukupuolen, iän ja koulutusvuosien suhteen.

Toinen malli oli näiden lisäksi vakioitu sairaushistorian suhteen, jossa otettiin huomioon diabetes ja sairastettu sydäninfarkti tai aivohalvaus. Tuloksia pidettiin tilastollisesti merkitsevinä, mikäli P-arvo oli alle 0.05.

5. TULOKSET 5.1 Muuttujat

Muuttujat on kuvattu taulukossa 5. Tutkimukseen osallistujia oli 151, joista naisia oli 107 (70.9 %).

CDR-pisteiden mukaan luokiteltuna luokkaan ”ei dementiaa” (CDR=0) kuului 79 tutkittavaa. Lievä kognitiivinen heikentymä (CDR=0.5) oli 46 tutkittavalla. Luokkaan ”dementia” (CDR≥ 1) kuului 26 tutkittavaa.

Keskimääräinen ikä ”ei dementiaa” luokassa oli 88.3 (3.6) vuotta. Luokassa ”lievä kognitiivinen heikentymä” keskimääräinen ikä oli 89.1 (3.3) vuotta ja luokassa ”dementia” 90.2 (4.1) vuotta (p=0.062). Koulutusvuosia oli dementiaa sairastamattomilla keskimäärin 9.6 (3.8). Lievää kognitiivista heikentymää sairastavilla koulutusvuosia oli keskimäärin 8.5 (3.7) ja dementiaa sairastavilla 8.2 (3.6).