FUSIFORMISTEN JA SAKKULAARISTEN
AIVOVALTIMOANEURYSMIEN VERTAILU ITÄ-SUOMEN VÄESTÖSSÄ – 125 FUSIFORMISTA JA 4253 SAKKULAARISTA
AIVOVALTIMOANEURYSMAPOTILASTA SAIRAALAAN SAAPUMISHETKELLÄ
Nelli Väntti Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Neurokirurgia Lokakuu 2018
Lääketieteen koulutusohjelma
VÄNTTI NELLI: Fusiformisten ja sakkulaaristen aivovaltimoaneurysmien vertailu Itä- Suomen väestössä – 125 fusiformista ja 4253 sakkulaarista aivovaltimoaneurysmapotilasta sairaalaan saapumishetkellä
Opinnäytetutkielma, 31 sivua
Tutkielman ohjaajat: professori Juha E Jääskeläinen ja LT Antti Lindgren
Yhteistyökumppanit: LL Behnam Rezai Jahromi ja LT Olli Tähtinen (fusiformisten aivo- valtimoaneurysmapotilaiden aineiston hankkiminen ja tulkinta)
Lokakuu 2018
Avainsanat: kallonsisäinen aneurysma, fusiforminen aneurysma, sakkulaarinen aneurysma, lukinkalvonalainen verenvuoto, fenotyyppi.
Suurin osa aivovaltimoaneurysmista (IA) on sakkulaarisia pullistumia (sIA) aivovaltimoi- den haarautumiskohdissa. Niitä esiintyy noin 3 %:lla valtaväestöstä elinaikana. Fusiformi- set aivovaltimoaneurysmat (fIA) ovat harvinaisia ja sukkulamaisia valtimorunkojen laajen- tumia. Kun aneurysman seinämä repeää, se aiheuttaa vakavan ja hengenvaarallisen kallon- sisäisen lukinkalvonalaisen verenvuodon eli subaraknoidaalivuodon (SAV).
Kuopion IA-potilaiden ja heidän sukulaistensa tietokanta sisältää kaikki tiedot vuotaneista ja vuotamattomista IA-potilaista, jotka ovat saapuneet Kuopion yliopistolliseen sairaalaan (KYS) aikavälillä 1980-2015 Itä-Suomen väestöstä. Tässä tutkimuksessa vertailtiin kliini- siä piirteitä ja liitännäissairauksia 125 fIA-potilaan ja 4253 sIA-potilaan välillä sairaalaan saapumishetkellä. Aikaisempia väestöpohjaisia tutkimuksia tämän kaltaisella vertailu- asetelmalla ei ole tehty.
Diagnoosihetkellä sekä vuotaneet että vuotamattomat fIA-potilaat olivat vanhempia kuin sIA-potilaat (P < 0,0005). FIA-potilaat sairastivat useammin verenpainetautia (P = 0,001) ja tyypin 2 diabetesta (P = 0,012) kuin sIA-potilaat. Vain 8 % fIA-potilaista ja 24 % sIA- potilaista ei sairastanut verenpainetautia tai tyypin 2 diabetesta (P < 0,0005). SAV-
tapauksia oli merkittävästi enemmän sIA- kuin fIA-potilailla (P < 0,0005). Fusiformisista aneurysmista 61 % sijaitsi aivovaltimoiden takakierrossa, sakkulaarisista aneurysmista vain 8 % (P < 0,0005).
Harvinaisella fIA-taudilla oli enemmän eroja kuin yhtäläisyyksiä paremmin tunnetun sIA- taudin kanssa. Tämä tutkimus antaa tärkeää tietoa fIA-taudin piirteistä suuressa väestöpoh- jaisessa aineistossa. Jatkotutkimuksissa olisi tärkeä selvittää fIA-taudin perinnöllisyyttä ja sen osuutta fusiformisten aneurysmien kehittymisessä.
School of Medicine
NELLI VÄNTTI: Fusiform versus saccular intracranial aneurysms in Eastern Finnish pop- ulation – presentation on admission of 125 versus 4253 intracranial aneurysm patients Thesis, 31 pages
Tutors: Juha E Jääskeläinen, professor, and Antti Lindgren, MD, PhD
Collaborator: Behnam Rezai Jahromi, MD, and Olli Tähtinen, MD, PhD (acquisition and interpretation of fusiform intracranial aneurysm data)
October 2018
Key words: intracranial aneurysm, fusiform aneurysm, saccular aneurysm, subarachnoid hemorrhage, phenotype.
Most intracranial aneurysms (IA) are saccular pouches (sIA) at the forks of intracranial ar- teries affecting approximately 3 % of the population. Fusiform intracranial aneurysms (fIA) are rare, circumferential dilatations of the artery trunks. Rupture of an IA wall causes life-threatening subarachnoid hemorrhage (SAH).
The Kuopio Intracranial Aneurysm Patient and Family Database includes all ruptured and unruptured IA patients admitted to the Kuopio University Hospital (KUH) from 1980 to 2015 from Eastern Finnish catchment population. In this study, clinical characteristics and concomitant diseases of 125 fIA patients and 4253 sIA patients were compared on admis- sion to hospital. Previous population-based studies are not available.
The fIA patients, both unruptured and ruptured, were older at first diagnosis than the sIA patients (P < 0,0005). Hypertension (P = 0,001) and type 2 diabetes (P = 0,012) were more often carried by the fIA patients than the sIA patients. Only 8 % of the fIA patients did not carry hypertension or type 2 diabetes as compared to 24 % of the sIA patients (P < 0,0005).
The proportion of SAH cases was remarkably greater in the sIA group than in the fIA group (P < 0,0005). Of the fusiform aneurysms 61 % and of the saccular aneurysms only 8
% were in the posterior arteries ofcerebral circulation (P < 0,0005).
Rare fIA disease had more differences than similarities with better known sIA disease.
This study presents important results of the characteristics of fIA disease in a large, popu- lation-based study. Heritability of the fIA disease and the proportion of heritability in fIA formation should be studied in further research.
1. JOHDANTO
52. TEOREETTINEN TAUSTA
62.1 Sakkulaarinen aivovaltimoaneurysma 6
2.2 Fusiformiset ja dolikoektaattiset aivovaltimoaneurysmat 7
2.3 Muut aivovaltimoaneurysmat 8
2.4 Monogeeniset liitännäissairaudet 9
2.5 Aortan aneurysmat 9
2.6 Tutkimuksen tarkoitus 10
3. AINEISTO JA MENETELMÄT
113.1 Potilasmateriaali 11
3.2 Tutkimuksen perusaineisto 12
3.3 Tutkimuksen potilasaineisto 12
3.4 Monogeenisten liitännäissairauksien diagnosointi 12 3.5 Moninaisten liitännäissairauksien diagnosointi 13
3.6 Tilastolliset menetelmät 13
3.7 Etiikka 13
4. TULOKSET
154.1 Vertailussa fIA- ja sIA-potilaat 15
4.2 Monogeeniset liitännäissairaudet fIA- ja sIA-potilailla 15 4.3 Moninaiset liitännäissairaudet fIA- ja sIA-potilailla 15
4.4 Aneurysmien sijainti 16
5. POHDINTA
205.1 Tutkimuksen tulokset 20
5.2 Tutkimuksen vahvuudet 21
5.3 Tutkimuksen heikkoudet 22
5.4 Tutkimustulosten merkitys 22
5.5 Yhteenveto 23
LÄHTEET
241. JOHDANTO
Aivovaltimoaneurysma eli intrakraniaalianeurysma (IA) on aivovaltimon seinämän pullis- tuma. Suurin osa niistä on pussimaisia eli sakkulaarisia intrakraniaalianeurysmia (sIA).1 Niitä esiintyy noin 3 %:lla valtaväestöstä elinaikana.2 Fusiformiset intrakraniaalianeurys- mat (fIA) ovat harvinaisia ja sukkulamaisia valtimorunkojen laajentumia.3 IA:t voivat olla oireettomia tai ilmaantua neurologisina oireina. Kun aneurysman seinämä repeää, se ai- heuttaa vakavan ja hengenvaarallisen kallonsisäisen lukinkalvonalaisen verenvuodon eli subaraknoidaalivuodon (SAV), mikä on yleisintä työikäisessä väestössä.4
SIA on yleisin syy aneurysmaattiselle subaraknoidaalivuodolle (aSAV). Vuotanut aneurysma aiheuttaa noin 85 % kaikista SAV-tapauksista.4 Vuosittainen SAV:n esiinty- vyys on 9 per 100 000.5 SAV:n osuus on noin 5 % kaikista aivohalvaustapauksista.4 SAV johtaa kuolemaan 27 - 44 % tapauksista.6
Aneurysman seinämän repeäminen ja SAV ovat olleet paljon tutkimuksen alla, mutta IA- taudin piirteet ovat silti osin epäselviä.7 Erityisesti fIA-tauti on huonosti tunnettu, kun taas sIA-tautia on tutkittu enemmän.3 Molemmat IA-taudin muodot ovat tärkeitä tutkimuskoh- teita, jotta IA-potilaat voitaisiin tunnistaa ajoissa ja estää SAV mahdollisimman monella.
Kuopion IA-potilaiden ja heidän sukulaistensa tietokanta sisältää kaikki tiedot vuotaneista ja vuotamattomista IA-potilaista, jotka ovat saapuneet Kuopion yliopistolliseen sairaalaan (KYS) aikavälillä 1980-2015 Itä-Suomen väestöstä. Tässä tutkimuksessa vertailtiin rekiste- rin 125 fIA-potilasta ja 4253 sIA-potilasta sairaalaan saapumishetkellä. Aikaisempia väes- töpohjaisia tutkimuksia tämän kaltaisella vertailuasetelmalla ei ole tehty. Edeltävät tutki- mukset fIA-potilaista ovat vähäisiä ja niissä potilasmäärä on usein alle 50.
Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää fIA- ja sIA-tautimuotojen yhtäläisyyksiä ja eroja sairaalaan saapumishetkellä. Keskeisenä tavoitteena oli hahmottaa fIA-taudin kliinisiä piirteitä ja liitännäissairauksia vertaamalla sitä sIA-tautiin.
Lyhenteet: IA = intrakraniaalianeurysma; fIA = fusiforminen intrakraniaalianeurysma; sIA
= sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma; SAV = subaraknoidaalivuoto; aSAV= aneurys- maattinen subaraknoidaalivuoto.
2. TEOREETTINEN TAUSTA
Aivovaltimoaneurysmat voidaan luokitella eri tavoin niiden muodon ja etiologian perus- teella. Aneurysmista voidaan luokitella omiksi joukoikseen sakkulaariset, fusiformiset, do- likoektaattiset, dissekoivat, traumaattiset ja mykoottiset aneurysmat.8
Kuva 1. Sakkulaarinen, fusiforminen, dolikoektaattinen ja dissekoiva aivovalti- moaneurysma. (Helena Schmidt)
2.1 Sakkulaarinen aivovaltimoaneurysma
SIA:t muodostuvat usein aivovaltimoiden haarautumiskohtiin ja sijaitsevat yleisimmin ai- vovaltimoiden etukierrossa.1,9 Niitä esiintyy noin 3 %:lla valtaväestöstä elinaikana.2 SIA kehittyy, kun aivovaltimon seinämä heikkenee ja pullistuu muodostaen aneurysman.10 Hemodynaaminen stressi ja endoteelin sileälihassolujen väheneminen aivovaltimon seinä- mässä on liitetty sIA:n muodostumiseen ja lopulta seinämän repeämiseen.7,10 Suurin osa sIA-tapauksista on vuotamattomia, eikä aiheuta selkeitä oireita. Aneurysmaan muodostu- nut trombi voi kuitenkin aiheuttaa iskemiaoireita lähtiessään liikkeelle ja kookkaan aneurysman aiheuttama massavaikutus voi aiheuttaa oireita painamalla ympäröiviä
aivorakenteita.11 Suurimmalla osalla potilaista sIA:t ovat oireettomia, kunnes sIA:n sei- nämä repeää ja aiheutuu hengenvaarallinen SAV (sIA-SAV). SAV-potilaiden mediaani-ikä on 55 vuotta sairastumishetkellä.4 Ainakin 10 % sIA-SAV-potilaista kuuluu sIA-sukuun.12 Potilas kuuluu sIA-sukuun, jos hänellä on vähintään kaksi ensimmäisen asteen sukulaista, joilla on todettu sIA.13
Vuotoriski kasvaa aneurysman koon kasvaessa, mutta suurin osa vuotaneista aneurysmista on kuitenkin vuotohetkellä pieniä ja kooltaan alle 1 cm.4 Nopeasti kasvavat aneurysmat ovat suuremmassa riskissä vuotaa.14 Vuotamattomat aneurysmat, jotka ovat kooltaan yli 7 mm ovat merkittävässä riskissä vuotaa, kun taas alle 7 mm kokoisilla aneurysmilla on pie- nempi vuotoriski.15 Pelkkä aneurysman koko ei kuitenkaan ole riittävä indikaattori vuota- mattomana löydetyn aneurysman vuotoherkkyydelle, vaan vuotoriskiä arvioitaessa on syytä ottaa huomioon myös muita riskitekijöitä.16
Riskitekijöitä sIA-taudille ovat ikä, naissukupuoli, tupakointi, verenpainetauti ja alkoholin suurkulutus.17 Useita geneettisiä riskitekijöitä on liitetty sIA:n kehittymiseen.18-20 Jopa 34
%:lla voi olla multippelianeurysmatauti eli enemmän kuin yksi sIA.21,22
SIA:t voidaan hoitaa mikrokirurgisesti laittamalla pieni puristin eli klipsi aneurysman kau- lan ylitse23 tai endovaskulaarisesti täyttämällä aneurysma platinakierukoilla eli koilaamalla tai käyttämällä stenttiä.24 Myös näiden hoitojen yhdistelmää voidaan käyttää. Näin
aneurysma saadaan suljettua aivovaltimoverenkierron ulkopuolelle.23 2.2 Fusiformiset ja dolikoektaattiset aivovaltimoaneurysmat
Fusiforminen aivovaltimoaneurysma on sukkulamainen laajentuma aivovaltimon rungossa, jonka ympärysmitta on yli 50 % suurempi kuin normaali aivovaltimon ympärysmitta.25 Pullistuma on laakea, eikä selkeää kaulaa ole erotettavissa.26 Dolikoektaattinen aivovalti- mon runko on myös laajentunut ja sen lisäksi aivovaltimo on pidentynyt ja paksuuntunut normaalia enemmän.27,28 Diagnostiset kriteerit dolikoektaattiselle aneurysmalle on määri- telty vain basilaarivaltimolle, minkä mukaan ektaattisen basilaarivaltimon halkaisija on yli 4,5 mm aivosillan keskiosan kohdalla.29
Käsitteinä fusiformista ja dolikoektaattista aneurysmaa käytetään päällekkäin kirjallisuu- dessa. Epänormaalisti laajentuneelle ja pidentyneelle aivovaltimolle on lisäksi muita ter- mejä, kuten kirsoidinen, serpentiinimäinen ja elongoitunut.27 Tässä tutkimuksessa fusifor- misille ja dolikoektaattisille aneurysmille käytetään yhteistä nimitystä fIA.
FIA:t ovat harvinaisia aneurysmia, jotka eroavat usein kliinisesti ja hoidollisesti sakkulaa- risista.3 Niiden yleisyys on valtaväestöstä 0,08 - 6,5 %, mutta aivohalvauspotilailla ylei- syys on 3 - 17 %.27 FIA-potilailla on todettu enemmän sIA-tautia kuin muilla valtaväes- tössä.27,28,30 FIA:t ovat yleisimpiä aivovaltimoiden takakierrossa ja suurin osa niistä sijait- see basilaarivaltimossa.8,30
FIA:n kehittyminen on yhdistetty aivovaltimon seinämän hemodynaamiseen kuormituk- seen, endoteelin sisemmän elastisen kalvon hajoamiseen ja endoteelin sisäkerroksen pak- suuntumiseen.3,31,32 Samoja löydöksiä on kuvattu pitkälle edenneessä ateroskleroosissa eli valtimoiden kovettumistaudissa.31 Ateroskleroosin yhteys fIA:n muodostumisessa on kui- tenkin kiistanalainen.3,8,31,32
FIA-potilaista suurin osa on oireisia diagnoosihetkellä. Aivoiskemia ja aneurysman aiheut- tama massavaikutus ovat yleisimmät syyt, jotka johtavat potilaan oireisiin. SAV on
aneurysman ensioire vain pienellä osalla fIA-potilaista.33 Diagnoosihetkellä potilaiden me- diaani-ikä on 64 vuotta.28 Riskitekijöitä fIA-taudille ovat ikä, miessukupuoli ja verenpaine- tauti. Tupakointi, tyypin 2 diabetes, lihavuus ja dyslipidemia ovat osoittaneet ristiriitaisia tuloksia fIA-taudin riskitekijöinä.27,30,33 FIA:t ovat vaativampia hoitaa mikrokirurgisesti ja endovaskulaarisesti kuin sIA:t, koska fusiforminen muoto on vaikeammin hallittavissa.34 2.3 Muut aivovaltimoaneurysmat
Dissekaatiossa aivovaltimon seinämän sisäkerros repeää. Valtimoveri pääsee virtaamaan seinämäkerrosten väliin ja muodostuu kaksoiskanava.35 Dissekaatio tapahtuu yleisimmin aivovaltimon proksimaaliosassa kuin distaaliosassa. Se voi olla joko spontaani tai trau- maattinen. Dissekaatiossa aivovaltimo voi kaventua tai tukkeutua. Se voi aiheuttaa iske- miaa, muodostaa aneurysman tai vuotaa.8 Dissekaatio, joka on johtanut aneurysman muo- dostumiseen, erotetaan fusiformisista aneurysmista, koska niillä on eri syntyperä ja etiolo- gia.26 Dissekaation löydöksenä voi olla myös valeaneurysma. Siinä dissekaation ympärille on muodostunut hyytymä, joka voi antaa vaikutelman aneurysmasta.8
Päähän kohdistunut isku voi johtaa traumaattisen IA:n muodostumiseen.36 Infektiivinen tai mykoottinen IA muodostuu, kun sieni-, bakteeri- tai virusinfektio aiheuttaa aivovaltimon seinämän heikentymisen.37
2.4 Monogeeniset liitännäissairaudet
Autosomaalinen dominantti polykystinen munuaissairaus (ADPKD) on yhteydessä sIA- tautiin. ADPKD-potilaista noin 11 %:lla on vuotamaton sIA ja 2 %:lla aSAV.38 Toisaalta, vain 1,2 %:lla sIA-potilaista on ADPKD.39 Myös fIA-tautia on todettu ADPKD-
potilailla.28,30
Harvinaiset ja perinnölliset sidekudossairaudet, kuten Marfanin oireyhtymä, Ehler-Danlos oireyhtymä (EDS) ja Loeys-Dietz oireyhtymä (LDS) on liitetty sekä sIA- että fIA-tau- tiin.27,28,40 Näillä potilailla sidekudoksen systeeminen heikkous aivovaltimoissa voi altistaa IA:n muodostumiseen.41 Kuitenkin, Marfanin oireyhtymän yhteydestä on saatu myös risti- riitaisia tutkimustuloksia.42 Näillä sidekudossairauksilla on havaittu olevan yhteyttä myös rinta-aortan aneurysmaan.43
2.5 Aortan aneurysmat
Aortta diagnosoidaan laajentuneeksi eli aortan aneurysmaksi, kun aortan halkaisija on yli 1,5 kertaa suurempi kuin normaali aortan halkaisija. Aortan aneurysmat jaetaan tyypilli- sesti rinta-aortan ja vatsa-aortan aneurysmiin.44 Vatsa-aortan aneurysmien yleisyys valta- väestössä on noin 8 % miehillä, mutta vain 2 % naisilla.45 Rinta-aortan aneurysmien ylei- syys on molemmilla sukupuolilla 1 - 2 %.43
Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että aortan aneurysmilla ja sIA- ja fIA-tauti- muodoilla on yhteys (Taulukko 1). Osa tutkimuksista on rajoittunut vain rinta-aortan tai vatsa-aortan aneurysmiin, mikä vähentää tulosten yleistettävyyttä. Aivovaltimo-, vatsa-aor- tan ja rinta-aortan aneurysmien muodostumiselle on löydetty yhteisiä geneettisiä riskiteki- jöitä.46
Taulukko 1. Aikaisemmat tutkimukset aivovaltimoaneurysmien ja aortan aneurysmien yh- teydestä.
Tutkimus
(vuosi) Aortan aneurysma-
potilaat IA-potilaat sIA- vai fIA-tauti-
muoto Aortan aneurysma- ja IA-potilaat (%) Miyazawa ym.
(2006)47
13 (vain vatsa-aortan
aneurysmia) 181 molemmat 7 %
Kuzmik ym.
(2010)48 212 (vain rinta-aortan
aneurysmia) 19 ei mainittu 9 %
Goyal ym.
(2015)49 15 (vain rinta-aortan
aneurysmia) 317 ei mainittu 5 %
Shin ym.
(2015)50 611 71 vain sIA-tautimuoto 12 %
Rouchaud ym.
(2016)51 1081 128 vain sIA-tautimuoto 12 %
Lee ym.
(2016)52 133 27 molemmat 20 %
Lyhenteet: IA = intrakraniaalianeurysma; sIA = sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma;
fIA = fusiforminen intrakraniaalianeurysma.
2.6 Tutkimuksen tarkoitus
Tässä tutkimuksessa potilasaineistoja olivat 125 fIA- ja 4253 sIA-potilasta, joita oli tutkittu ja hoidettu Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tutkimuksen aikana 1980-2015.
Tutkimuksessa vertailtiin fIA- ja sIA-potilaiden välisiä kliinisiä piirteitä sairaalaan
saapumishetkellä. Näitä olivat vuotoalttius, mediaani-ikä, sukupuolijakauma, multippelian- eurysmatauti ja aneurysmien sijainti. Lisäksi, potilaiden välillä tutkittiin verenpainetaudin, tyypin 2 diabeteksen, ADPKD:n, Marfanin oireyhtymän, EDS:n ja LDS:n yleisyyttä.
3. AINEISTO JA MENETELMÄT
3.1 Potilasmateriaali
Tutkimuksen potilasmateriaali koostui KYS:n Neurokirurgian IA-potilaista vuosilta 1980- 2015. KYS:n Neurokirurgian yksikkö on tarjonnut päivystyksellisiä ja elektiivisiä neuroki- rurgisia palveluitaan KYS:n vastuualueella Itä-Suomen väestölle.
Maantieteellinen vastuualue pysyi muuttumattomana tutkimuksen aikana. Väestö väheni tutkimuksen aikana. Tutkimuksen alussa vuonna 1980 vastuualueeseen kuului 882 671 henkilöä ja 815 021 henkilöä vuonna 2015.53 Tutkimuksen aikana mediaani-ikä nousi 37- vuotiaasta 42-vuotiaaksi miesten joukossa ja 40-vuotiaasta 45-vuotiaaksi naisten joukossa.
Miesten osuus väestöstä oli 49 % ja pysyi samana tutkimuksen aikana.13,53
Tämän tutkimuksen potilasaineisto perustui Kuopion IA-potilaiden ja heidän sukulaistensa tietokantaan (www.kuopioneurosurgery.fi). Se sisältää rekisterin kaikista Kuopion yliopis- tolliseen sairaalaan saapuneista potilaista, joilla on todettu joko vuotanut tai vuotamaton IA. Tietokantaa ylläpitää sairaanhoitaja, joka haastattelee uudet potilaat. Hän kirjaa tarkat tiedot potilaasta ja hänen sukuhistoriastansa rekisteriin. Rekisteriin kirjataan kliiniset tiedot potilaan sairaalajaksoista ja seurantakäynneistä. Valtakunnallisista rekistereistä saadaan sairaaladiagnoosit, kuolinsyyt ja määrättyjen reseptilääkkeiden käyttö vuosina 1995-2014, mitkä liitetään tietokantaan.54
Kaikki potilaat, joiden IA:n puhkeaminen johti subaraknoidaaliseen vuotoon diagnosoitiin selkäydinpunktiolla otetusta näytteestä tai tietokonetomografiakuvauksella (CT). Nämä potilaat lähetettiin kiireellisesti Kuopion yliopistolliseen sairaalaan aivovaltimoiden angio- grafiaan ja hoidettiin, jos heidän todettiin hyötyvän hoidosta. Vuotamattomat IA:t
havaittiin sattumalöydöksinä muun syyn vuoksi tehdyssä neurokuvantamisessa, oireen vuoksi tehdyssä neurokuvantamisessa tai sIA-potilaan sukulaiselle suoritetussa sIA:n seulontakuvantamisessa. Neurokirurgit arvioivat nämä potilaat neurokirurgisen hoidon kannalta. IA:t varmistettiin digitaalisella subtraktioangiografialla (DSA), magneettiangio- grafialla (MRA) tai tietokonetomografialla tehdyllä angiografialla (CTA).
3.2 Tutkimuksen perusaineisto
Tutkimuksen perusaineisto koostui 4420 IA-potilaasta, jotka täyttivät seuraavat kriteerit: 1) Suomen kansalainen, jonka ensimmäinen IA-diagnoosi tehtiin KYS:n vastuualueella tam- mikuusta 1980 syyskuuhun 2015 välisenä aikana; 2) potilas saapui elävänä Kuopion ylio- pistolliseen sairaalaan; 3) IA varmistettiin aivovaltimoiden angiografialla (DSA, MRA tai CTA). (Kaavio 1)
3.3 Tutkimuksen potilasaineisto
4251 sIA-potilasta, 164 fIA:ksi epäiltyä, kolme traumaattista ja kaksi mykoottista IA- potilasta muodostivat tutkimuksen perusaineiston. Näistä sIA-potilaat liitettiin poti-
lasaineistoon. Traumaattiset ja mykoottiset IA-potilaat suljettiin tutkimuksen ulkopuolelle.
164:n fIA:ksi epäillyn IA-potilaan sairauskertomukset, angiografiakuvat ja muut neu- rokuvantamistutkimukset käytiin läpi. Näin varmistuttiin aneurysman etiologiasta.
Kahdella potilaalla todettiin sIA ja heidät liitettiin sIA-potilasjoukkoon. Aivovaltimon dissekaatio löydettiin 19 potilaalta ja heitä ei hyväksytty potilasaineistoon. Aneurysman etiologiaa ei voitu määrittää 12 potilaalta epäselvien kuvantamistutkimusten perusteella ja kuudelle potilaalle neurokuvantamisia ei ollut enää saatavilla. Heitä ei hyväksytty poti- lasaineistoon. (Kaavio 1)
Lopulta, 4253 potilasta, joilla oli vain sIA-tauti muodostivat sIA-potilasryhmän. 22 poti- lasta, joilla oli sekä sIA että fIA ja 103 potilasta, joilla oli vain fIA muodostivat 125 fIA- potilaan ryhmän. (Kaavio 1)
3.4 Monogeenisten liitännäissairauksien diagnosointi
Suomen terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) pitää yllä valtakunnallista tietokantaa sairaaladiagnooseista vuodesta 1969 alkaen. Kaikkien fIA- ja sIA-potilaiden diagnoosit hankittiin THL:lta ja liitettiin Kuopion IA-potilaiden tietokantaan. Monogeenisia tauteja, kuten ADPKD, Marfanin oireyhtymä, EDS ja LDS, etsittiin tietokannasta kansainvälisen tautiluokituksen (ICD) 9- ja 10-koodien avulla. ICD-9-koodit olivat 753.13 ADPKD:lle, 759.82 Marfanin oireyhtymälle, 754.81 EDS:lle. ICD-10-koodit olivat Q61.2 ja Q61.3 ADPKD:lle, Q87.4 Marfanin oireyhtymälle ja Q67.6 EDS:lle. Tarkkoja ICD-koodeja LDS:lle ei ollut saatavilla. Lisäksi IA-potilaiden tietokannasta etsittiin potilaita, joilla oli aortan aneurysma ja/tai dissekaatio. ICD-9-koodi oli 441 ja ICD-10-koodi oli I71 aortan
aneurysmille ja dissekaatioille. Marfanin oireyhtymän, EDS:n ja LDS:n diagnooseja etsit- tiin IA-potilaiden, joilla oli aortan aneurysma ja/tai dissekaatio, sairauskertomuksista.
3.5 Moninaisten liitännäissairauksien diagnosointi
Suomen Kansaneläkelaitos (KELA) pitää yllä valtakunnallista rekisteriä kaikista
reseptilääkeostoksista apteekeissa vuodesta 1994 alkaen. Aikavälin 1.1.1995-31.12.2014 kaikki reseptilääkeostokset KELA:n rekisteristä liitettiin tietokantaan. Tyypin 2 diabe- teksen ja verenpainetaudin yleisyyttä tutkittiin 89 fIA-potilaan ja 2722 sIA-potilaan osalta.
Diabetes- ja verenpainelääkkeet ryhmiteltiin anatomis-terapeuttis-kemiallisen (ATC) luokituksen mukaan.
Tyypin 2 diabeteksen ja verenpainetaudin diagnoosiin vaadittiin vähintään yksi seuraavista kriteereistä: 1) tyypin 2 diabeteksen tai verenpainetaudin reseptilääkeostos; 2) tyypin 2 di- abteksen tai verenpainetaudin lääkärin tekemä diagnoosimerkintä; 3) tyypin 2 diabeteksen tai verenpainetaudin diagnoosi KYS:n Neurokirurgian yksikössä.
3.6 Tilastolliset menetelmät
Muuttujia vertailtiin fIA- ja sIA-potilasryhmien välillä käyttämällä Mann-Withney U -testiä tai Pearsonin korrelaatiokerrointa ja Fisherin eksaktia testiä tarvittaessa. Kaksisuun- taiset P-arvot ≤ 0,05 määriteltiin tilastollisesti merkittäviksi. SPSS 22 statistista ohjelmis- toa (SPSS, Inc, Chicago, IL) käytettiin analyyseihin.
3.7 Etiikka
Tämä tutkimus hyväksyttiin KYS:n Eettisessä toimikunnassa toimikunnassa (lupa 90/2014) päivämäärällä 16.12.2014. Väestörekisteritietojen liittäminen aivovalti-
moaneurysma-rekisteriin hyväksyttiin Suomen sosiaali- ja terveysministeriössä. Tutkimuk- sen tekijällä on organisaatiolupa käyttää aivovaltimoaneurysma-rekisteriä (7b/2016) ja tut- kimus on rekisteröity eTutkija-palveluun.
Kaavio 1. Tutkimusaineiston liittämis- ja poissulkukriteerit.
Lyhenteet: IA = intrakraniaalianeurysma; sIA = sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma;
fIA = fusiforminen intrakraniaalianeurysma.
4420 IA-potilasta Itä-Suomen väestöstä saapumishetkellä Kuopion yliopistolliseen sairaalaan ajalla 1980-2015
19 dissekaatio 18 epäselvä
3 traumaattinen 2 mykoottinen
103 potilasta, joilla vain fIA 4253 potilasta,
joilla vain sIA
22 potilasta, joilla fIA ja sIA
125 potilasta, joilla fIA-tauti 4253 potilasta, joilla vain
sIA-tauti
1330 vuota- maton sIA
32 vuotanut fIA 93 vuota-
maton fIA 2923 vuo-
tanut sIA
4. TULOKSET
4.1 Vertailussa fIA- ja sIA-potilaat
Lopullinen tutkimusaineisto koostui 4378 IA-potilaasta, joita tutkittiin ja hoidettiin Kuo- pion yliopistolliseen sairaalaan tämän tutkimuksen aikana 1980-2015. FIA-potilasryhmän muodostivat 125 fIA-potilasta (93 vuotamatonta fIA-potilasta ja 32 fIA-SAV-potilasta;
Taulukko 2), joilla oli yhteensä 134 fusiformista aneurysmaa (Taulukko 3). SIA-
potilasryhmän muodostivat 4253 sIA-potilasta (1330 vuotamatonta sIA-potilasta ja 2923 sIA-SAV-potilasta; Taulukko 2), joilla oli yhteensä 6097 sakkulaarista aneurysmaa (Tau- lukko 3).
Sekä vuotaneet että vuotamattomat fIA-potilaat olivat vanhempia ensimmäisellä diagnoo- sihetkellä kuin sIA-potilaat (P < 0,0005) (Taulukko 2). SAV-potilaiden osuus oli 26 % (32 / 125) fIA-potilaiden joukossa ja 69 % (2923 / 4253) sIA-potilaiden joukossa (P < 0,0005).
Multippeli fIA-tauti oli 6 %:lla (8 / 125) fIA-potilaista ja multippeli sIA-tauti oli 28 %:lla (1191 / 4253) sIA-potilaista (P < 0,0005). (Taulukko 2)
4.2 Monogeeniset liitännäissairaudet fIA- ja sIA-potilailla
ADPKD oli 2 %:lla (2 / 125) fIA-potilaista ja 1 %:lla (51 / 4253) sIA-potilaista (P = 0,7).
Marfanin oireyhtymä, LDS tai EDS ei löytynyt keneltäkään fIA- tai sIA-potilaista. (Tau- lukko 2)
4.3 Moninaiset liitännäissairaudet fIA- ja sIA-potilailla
Verenpainetauti oli diagnosoitu 91 %:lla fIA-potilaista ja 75 %:lla sIA-potilaista (P = 0,001). Mediaani-ikä verenpainetaudin diagnoosihetkellä oli 60 vuotta fIA-potilailla ja 53 vuotta sIA-potilailla (P < 0,0005). Tyypin 2 diabetes oli diagnosoitu 22 %:lla fIA-potilaista ja 13 %:lla sIA-potilaista (P = 0,012). Mediaani-ikä tyypin 2 diabetksen diagnoosihetkellä oli 62 vuotta sekä fIA- että sIA-potilaiden joukossa. Tärkeimpänä, vain 8 % fIA-potilaista ja 24 % sIA-potilaista ei sairastanut verenpainetautia, eikä tyypin 2 diabetesta (P < 0,0005).
(Taulukko 2)
4.4 Aneurysmien sijainti
SAV-tapauksia kaikista fusiformisista aneurysmista oli 24 % (32 / 134) ja kaikista sakku- laarisista aneurysmista 48 % (2952 / 6097) (P < 0,0005) (Taulukko 3). Aivovaltimoiden ta- kakierrossa (PCA, BA, VA) fusiformisista aneurysmista oli 61 % ja sakkulaarisista
aneurysmista 8 % (P < 0,0005) (Kuva 2). Näin ollen, etukierrossa (ACA, ICA, MCA) fusi- formisista aneurysmista oli 39 % ja sakkulaarisista aneurysmista 92 % (P < 0,0005). Etuki- erron anteriorisessa ja keskimmäisessä aivovaltimossa (ACA ja MCA) fusiformisista aneu- rysmista sijaitsi 16 % ja sakkulaarisista aneurysmista oli 69 % (P < 0,0005). Ryhmien välillä ei havaittu eroa etukierron sisemmässä kaulavaltimossa (ICA), missä fusiformisista aneurysmista oli 23 % ja sakkulaarisista aneurysmista sijaitsi 23 % (P = 0,980). (Kuva 2;
Taulukko 3)
Taulukko 2. Vertailu 125 fusiformisen ja 4253 sakkulaarisen aivovaltimoaneurys-
mapotilaan välillä saapumishetkellä Kuopion yliopistolliseen sairaalaan ajalla 1980-2015.
Muuttujat 4378 IA-potilaalle ajalla 1980-2015
125 fIA-potilasta, johon kuuluvat 22 fIA-potilasta,
joilla on myös sIA 4253 sIA-potilasta P-arvo*
Vuotamaton n=93
Vuotanut n=32
Yhteensä n=125
Vuotamaton n=1330
Vuotanut n=2923
Yhteensä
n=4253 <,0005 Mediaani-ikä diagnoosi-
hetkellä, v (25- ja 75-per- sentiilit)
66 (57-72) 59 (48-73) 64 (55-72) 57 (48-66) 52 (43-62) 54 (45-63) <,0005
Naisia, n (%) 39 (42%) 21 (66%) 60 (48%) 754 (57%) 1598 (55%) 2352 (55%) ,106
Multippeli fIA (≥2), n (%) 7 (8%) 1 (3%) 8 (6%)
Multippeli sIA (≥2), n (%) 9 (10%) 0 (0%) 9 (7%) 380 (29%) 811 (28%) 1191 (28%) ADPKD, n (%)
Marfan, n (%) LDS, n (%) EDS, n (%)
1 (1%) 0 0 0
1 (3%) 0 0 0
2 (2%) 0 0 0
19 (1%) 0 0 0
32 (1%) 0 0 0
51 (1%) 0 0 0
0,663
Liitännäissairaudet IA-
potilailla ajalla 1995-2014 n=69 n=20 n=89 n=1142 n=1580 n=2722
Verenpainetauti, n (%) Mediaani-ikä diagnoosi- hetkellä, v
Tyypin 2 diabetes, n (%) Mediaani-ikä diagnoosi- hetkellä, v
VT ja T2D, n (%) Ei VT tai T2D, n (%)
63 (91%) 59 15 (22%)
62 15 (22%)
6 (9%)
18 (90%) 63 5 (25%)
61 4 (20%)
1 (5%)
81 (91%) 60 20 (22%)
62 19 (21%)
7 (8%)
921 (81%) 53 174 (15%)
61 169 (15%) 216 (19%)
1123 (71%) 53 187 (12%)
63 177 (11%) 447 (28%)
2044 (75%) 53 361 (13%)
62 346 (13%) 663 (24%)
0,001
<,0005 0,012 0,277 0,017
<,0005
* P-arvot on laskettu muuttujille, kun vertailussa ovat kaikki fIA-potilaat ja kaikki sIA-po- tilaat.
Lyhenteet: IA = intrakraniaalianeurysma; fIA = fusiforminen intrakraniaalianeurysma; sIA
= sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma; ADPKD = autosomaalinen dominantti
polykystinen munuaissairaus; Marfan = Marfanin oireyhtymä; LDS = Loeys-Dietzin oirey- htymä; EDS = Ehlers-Danlosin oireyhtymä; VT = verenpainetauti; T2D = tyypin 2 diabe- tes.
Taulukko 3. Vertailussa 125 fIA-potilaan 134 fusiformista aneurysmaa ja 4253 sIA- potilaan 6097 sakkulaarista aneurysmaa.
* IA:n koko oli saatavilla 127:lle fusiformiselle aneurysmalle (96 vuotamatonta ja 31 vuotanutta) ja 5765:lle sakkulaariselle aneurysmalle (3000 vuotamatonta ja 2765 vuotanutta).
** Muut = IA:t, jotka sijaitsivat harvinaisissa kohdissa aivovaltimoiden etukierrossa. Nämä otettiin mukaan analyyseihin, joissa vertailtiin aneurysmien sijaintia anteriorisessa ja posteriorisessa aivoverenkierrossa.
Lyhenteet: IA = intrakraniaalianeurysma; fIA = fusiforminen intrakraniaalianeurysma; sIA = sak- kulaarinen intrakraniaalianeurysma; A1 = anteriorisen aivovaltimon (ACA) A1-segmentti; ACom = anteriorinen yhdistävä aivovaltimo; A2 - A5 = ACA:n A2 - A5 -segmentit; ICA - ICAbif =
sisemmästä kaulavaltimosta (ICA) sisemmän kaulavaltimon haarautumiskohtaan (ICAbif); M1 - Mbif = keskimmäisen aivovaltimon (MCA) M1-segmentistä MCA:n ensimmäiseen haarautumis- kohtaan (Mbif); M2 - M5 = MCA:n M2 - M5 -segmentit; PCom = posteriorinen yhdistävä aivoval- timo; P1 = posteriorisen aivovaltimon (PCA) P1-segmentti; P2 - P4 = PCA:n P2 - P4 -segmentit;
BA = basilaarivaltimo; SCA = ylempi pikkuaivovaltimo; AICA = anteriorinen alempi pikkuaivo- valtimo; PICA = posteriorinen alempi pikkuaivovaltimo; VA = nikamavaltimo.
Muuttujat
134 fIA 6097 sIA
Vuotamaton n=102
Vuotanut n=32
Yhteensä n=134
Vuotamaton n=3145
Vuotanut n=2952
Yhteensä n=6097 Mediaani IA:n halkaisija
(25- ja 75-persentiilit)*
17 mm (9-35)
10 mm (6-19)
15 mm (8-28)
4 mm (3-7)
7 mm (5-11)
6 mm (4-9)
A1 0 2 (15 mm) 2 (15 mm) 21 (3 mm) 14 (5 mm) 35 (3 mm)
ACom 1 (15 mm) 1 (7 mm) 2 (11 mm) 390 (4 mm) 909 (7 mm) 1299 (6 mm)
A2 - A5 0 0 0 158 (3 mm) 153 (6 mm) 311 (4 mm)
ICA - ICAbif 23 (10 mm) 8 (9 mm) 31 (10 mm) 790 (4 mm) 626 (7 mm) 1416 (6 mm) M1 - Mbif 9 (9 mm) 1 (30 mm) 10 (9 mm) 1424 (4 mm) 963 (9 mm) 2387 (6 mm) M2 - M5 4 (7 mm) 3 (23 mm) 7 (8 mm) 113 (3 mm) 25 (6 mm) 138 (3 mm)
PCom 0 0 0 3 (11 mm) 2 (8 mm) 5 (8 mm)
P1 1 (- mm) 0 1 (- mm) 14 (3 mm) 11 (6 mm) 25 (3 mm)
P2 - P4 4 (8 mm) 1 (7 mm) 5 (8 mm) 2 (13 mm) 8 (5 mm) 10 (5 mm) BA 46 (25 mm) 6 (8 mm) 52 (25 mm) 131 (7 mm) 134 (9 mm) 265 (8 mm)
SCA 1 (8 mm) 0 1 (8 mm) 54 (3 mm) 25 (7 mm) 79 (4 mm)
AICA 0 0 0 0 1 (- mm) 1 (- mm)
PICA 6 (10 mm) 2 (9 mm) 8 (10 mm) 33 (4 mm) 67 (5 mm) 100 (5 mm) VA 7 (28 mm) 8 (10 mm) 15 (19 mm) 9 (12 mm) 10 (9 mm) 19 (10 mm)
Muut** 0 0 0 3 (2 mm) 4 (8 mm) 7 (3 mm)
Kuva 2. Fusiformisten ja sakkulaaristen aivovaltimoaneurysmien sijainnit. Lyhenteet: fIA
= fusiforminen intrakraniaalianeurysma; sIA = sakkulaarinen intrakraniaalianeurysma;
ACA = anteriorinen aivovaltimo; ICA = sisempi kaulavaltimo; MCA = keskimmäinen aivovaltimo; PCA = posteriorinen aivovaltimo; BA = basilaarivaltimo; VA = nikamaval- timo.
5. POHDINTA
5.1 Tutkimuksen tulokset
Tutkimuksessa selvitettiin fIA- ja sIA-tautimuotojen yhtäläisyyksiä ja eroja potilaiden sai- raalaan saapumishetkellä. Tutkimus koostui yhteensä 125 fIA-potilaasta, joilla oli 134 fusi- formista aneurysmaa ja 4253 sIA-potilaasta, joilla oli 6097 sakkulaarista aneurysmaa.
Tämä tutkimus toteutettiin ensiluokkaisen suuressa väestöpohjaisessa aineistossa, josta ei ole tämänkaltaisella vertailuasetelmalla aikaisempia tutkimuksia tehty.
Tärkeimmät tutkimustulokset olivat: 1) sekä vuotaneet että vuotamattomat fIA-potilaat oli- vat vanhempia diagnoosihetkellä kuin sIA-potilaat; 2) vain 8 % fIA-potilaista ja 24 % sIA- potilaista ei sairastanut verenpainetautia tai tyypin 2 diabetesta; 3) SAV-tapauksia oli mer- kittävästi enemmän sIA- kuin fIA-potilailla; 4) fIA:t sijaitsivat huomattavasti yleisemmin aivovaltimoiden takakierrossa sIA:n verrattuna (61 % ja 8 %).
Diagnoosihetkellä fIA-potilaiden mediaani-ikä oli 64 vuotta ja sIA-potilaiden 54 vuotta, mikä on samassa linjassa aikaisemman kirjallisuuden kanssa.4,28 Kymmenen vuotta van- hemmilla fIA-potilailla oli suurempi riski sairastua liitännäissairauksiin, joiden yleisyys kasvaa kohonneen iän myötä. Suomessa 25-64-vuotiaista puolet miehistä ja kolmasosa nai- sista sairastaa verenpainetautia.55 Verenpainetaudin yleisyys kasvaa iän myötä ja Euroo- passa 65-74-vuotiailla 78 %:lla on verenpainetauti.56 Tässä tutkimuksessa verenpainetauti oli merkittävästi yleisempi fIA-potilailla (91 %) kuin sIA-potilailla (75 %). FIA-potilaat olivat diagnoosihetkellä 60-vuotiaita ja sIA-potilaat 53-vuotiaita. Edeltävissä tutkimuksissa verenpainetauti on riskitekijä fIA- ja sIA-taudille.17,27
Verenpainetaudin on tutkittu olevan yleisempi vuotamattomilla sIA-potilailla kuin sIA- SAV-potilailla. Lindgren ym. esittävät aikaisemmassa tutkimuksessa, että kohonnut veren- paine saattaa altistaa sIA:n muodostumiselle. Lisäksi se saattaa altistaa sIA:n repeytymi- selle, koska sIA-SAV-potilailla oli useammin hoitamaton verenpainetauti diagnoosihet- kellä.57
Tyypin 2 diabeteksen yleisyys on suomalaisilla keski-ikäisillä miehillä 10 % ja naisilla 7
%.58 Tässä tutkimuksessa sekä fIA- että sIA-potilaiden mediaani-ikä tyypin 2 diabeteksen diagnoosihetkellä oli 62 vuotta. Tyypin 2 diabeteksen yleisyys oli fIA-potilailla 22 % ja sIA-potilailla 13 %, mikä oli vain margnaalisesti tilastollisesti merkitsevä. Tyypin 2 diabe- teksen yleisyys saattaa olla suurempi erityisesti fIA-potilailla kuin muilla suomalaisilla.
Aikaisemmissa tutkimuksissa tyypin 2 diabetes on ollut fIA- ja sIA-taudin riskitekijänä kiistanalainen.17,27 Tyypin 2 diabetes on riskitekijä aivoinfarktille ja aivoverenvuodolle, mutta yhteyttä sIA:n repeytymiseen ei ole osoitettu.54
Tässä tutkimuksessa SAV-potilaiden osuus oli 26 % fIA-potilaiden joukossa ja 69 % sIA- potilaiden joukossa, jos yksikin aneurysma oli vuotanut. SAV-tapauksia oli kaikista fusi- formisista aneurysmista 24 % ja kaikista sakkulaarisista aneurysmista 48 %. SIA-potilaista 28 %:lla oli enemmän kuin yksi sIA ja näillä potilailla oli enemmän vuotamattomia kuin vuotaneita aneurysmia. Aikaisemmassa kirjallisuudessa on osoitettu, että vuotamattoman sIA:n riski vuotaa on noin 1 % vuodessa.59,60 Drake ym. esittävät aikaisemmassa 120 fIA- potilaan tutkimuksessa, että 25 %:lla on todettu SAV.61
Aikaisempi kirjallisuus osoittaa, että fusiformiset aneurysmat sijaitsevat useammin aivo- valtimoiden takakierrossa.8,30 Tässäkin tutkimuksessa fusiformisista aneurysmista 61 % si- jaitsi takakierrossa. Drake ym. ovat todenneet, että fusiformisista aneurysmista 79 % löy- tyy takakierrosta.61 Tässä tutkimuksessa sakkulaarisista aneurysmista vain 8 % sijaitsi ta- kakierrossa, mikä sopii myös aiempiin tutkimustuloksiin.62
FIA-taudilla oli myös yhtäläisyyksiä sIA-taudin kanssa. Tilastollisesti merkittävää eroa ei löytynyt IA-potilaiden välillä sukupuolijakauman, monogeenisten liitännäissairauksien ja ICA:ssa sijaitsevien aneurysmien suhteen.
5.2 Tutkimuksen vahvuudet
Tutkimuksella on useita vahvuuksia, jotka perustuvat Suomen terveydenhuoltojärjestel- mään. KYS:n neurokirurgian klinikka on tarjonnut kaiken aneurysmiin liittyvän hoidon alueellaan olevalle vastuuväestöllensä, minkä ansiosta tutkimusaineisto on mahdollisim- man tasapuolinen ja valikoimaton. Tutkimuksen aikana väestömäärä pysyi suhteellisen va- kaana, minkä vuoksi tutkimusaineistossa oli mahdollisimman vähän poikkeamia.
Tässä tutkimuksessa kaikki fIA- ja sIA-tapaukset varmistettiin angiografialla, minkä vuoksi potilaiden IA-tietoja voidaan pitää luotettavina. IA-potilaista on saatavilla tarkat tie- dot Kuopion IA-potilaiden aneurysmarekisteristä pitkältä ajalta. Kansallisista rekistereistä liitetty data on laajentanut tietoja potilaista.
5.3 Tutkimuksen heikkoudet
Rekisteriin perustuvalla tutkimuksella on myös heikkouksia. Monogeenisiä liitännäissai- rauksia etsittiin potilailta diagnoosikoodeilla. Tämän vuoksi on mahdollista, että joltain po- tilaalta oli jäänyt puuttumaan diagnoosikoodi tai se oli merkattu väärin ja siksi heitä ei löy- tynyt rekisteristä. Tutkimuksessa etsityt perinnölliset liitännäissairaudet ovat kuitenkin erit- täin harvinaisia.
Kuvantamistutkimukset olivat epäselviä tai puuttuivat 18 IA-potilaalta. Heitä ei otettu mu- kaan tutkimusaineistoon, koska aneurysman etiologiaa ei voitu määrittää. Tässä joukossa olisi voinut olla mahdollisia fIA- tai sIA-potilaita. Myös fIA-potilaiden lukumäärä oli sel- västi pienempi kuin sIA-potilaiden, mikä selittyy fIA-taudin harvinaisuudella.
Tiedot potilaiden reseptilääkeostoksista liitettiin Kuopion IA-potilaiden rekisteriin ajalta 1995-2014. Verenpainetaudin ja tyypin 2 diabeteksen yleisyyttä IA-potilaiden joukossa tut- kittiin vain tällä aikavälillä. Tämän vuoksi fIA- ja sIA-potilaiden lukumäärä oli pienempi näissä analyyseissä.
5.4 Tutkimustulosten merkitys
Tutkimustulokset antavat ainutlaatuista tietoa harvinaisesta fIA-taudista suuressa väestö- pohjaisessa aineistossa. Taudin kliiniset piirteet ja sairastavuus auttavat hahmottamaan fIA-taudin kulkua. Tieto SAV:n yleisyydestä fIA-potilaiden joukossa auttaa tunnistamaan riskejä taudin hengenvaarallisille vaikutuksille.
Jatkotutkimuksissa tavoitteena tulisi selvittää tarkemmin fIA-taudin kulkua ja periyty- vyyttä, koska ne tunnetaan toistaiseksi erittäin huonosti. Periytyvyyttä ja sen osuutta fIA- taudin muodostumisessa voisi selvittää tutkimalla fIA-potilaiden sukulaistietoja. Tärkeä jatkotutkimusaihe olisi myös fIA-taudin ja aortan aneurysmien yhteys, koska aikaisem- missa tutkimuksissa on aivovaltimoaneurysmien ja aortan aneurysmien välillä löydetty yh- teys, mutta tutkimusten tulokset eivät ole yhdenmukaisia (Taulukko 1). Lisäksi tärkeänä jatkotutkimuskohteena tulisi myös olla fIA-potilaiden hoitotulokset. FIA-potilaiden hoito on huomattavasti haastavampaa kuin sIA-potilaiden, mutta hoitotuloksista ei ole kunnol- lista tutkimustietoa saatavilla.
5.5 Yhteenveto
Aivovaltimoiden harvinaisella fIA-taudilla oli enemmän eroja kuin yhtäläisyyksiä parem- min tunnetun sIA-taudin kanssa. Diagnoosihetkellä fIA-potilaat olivat vanhempia ja sairas- tivat enemmän verenpainetautia ja tyypin 2 diabetesta kuin sIA-potilaat. Fusiformiset aneurysmat sijaitsivat useammin aivovaltimoiden takakierrossa kuin sakkulaariset. Hen- genvaarallinen SAV oli merkittävästi yleisempi sIA-potilailla kuin fIA-potilailla.
LÄHTEET
1. Frösen J, Tulamo R, Paetau A, ym. Saccular intracranial aneurysm: Pathology and mechanisms. Acta Neuropathologica. 2012;123(6):773-786.
2. Vlak M, Algra A, Brandenburg R, ym. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 2011;10(7):626-636.
3. Anson JA, Lawton MT, Spetzler RF. Characteristics and surgical treatment of do- lichoectatic and fusiform aneurysms. Journal of Neurosurgery. 1996;84(2):185-193.
4. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. The Lancet.
2007;369(9558):306-318.
5. de Rooij NK, Linn FHH, van der Plas, JA, ym. Incidence of subarachnoid haemorrhage:
A systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. Journal of Neu- rology, Neurosurgery & Psychiatry. 2007;78(12):1365-1372.
6. Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, ym. Changes in case fatality of aneurysmal subarach- noid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: A meta-analysis. The Lan- cet Neurology. 2009;8(7):635-642.
7. Frösen J. Smooth muscle cells and the formation, degeneration, and rupture of saccular intracranial aneurysm wall—a review of current pathophysiological knowledge. Translati- onal Stroke Research. 2014;5(3):347-356.
8. Biondi A. Trunkal intracranial aneurysms: Dissecting and fusiform aneurysms. Neu- roimaging Clinics of North America. 2006;16(3):453-465.
9. Parlea L, Fahrig R, Holdsworth DW, ym. An analysis of the geometry of saccular intracranial aneurysms. American Journal of Neuroradiology. 1999;20(6):1079-1089.
10. Alnæs MS, Isaksen J, Mardal K, ym. Computation of hemodynamics in the circle of Willis. Stroke. 2007;38(9):2500-2505.
11. Schievink WI. Intracranial aneurysms. New England Journal of Medicine.
1997;336(1):28-40.
12. Ronkainen A, Hernesniemi J, Puranen M, ym. Familial intracranial aneurysms. The Lancet. 1997;349(9049):380-384.
13. Huttunen T, von und zu Fraunberg M, Frösen J, ym. Saccular intracranial aneurysm di- sease: Distribution of site, size, and age suggests different etiologies for aneurysm forma- tion and rupture in 316 familial and 1454 sporadic Eastern Finnish patients. Neurosurgery.
2010;66(4):631.
14. Juvela S, Poussa K, Porras M. Factors affecting formation and growth of intracranial aneurysms: A long-term follow-up study. Stroke. 2001;32(2):485-491.
15. Wiebers DO. Unruptured intracranial aneurysms: Natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. The Lancet. 2003;362(9378):103-110.
16. Backes D, Rinkel GJ, Greving JP, ym. ELAPSS score for prediction of risk of growth of unruptured intracranial aneurysms. Neurology. 2017;88(17):1600-1606.
17. Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CMM, ym. Risk factors for subarachnoid hemorrhage:
An updated systematic review of epidemiological studies. Stroke. 2005;36(12):2773-2780.
18. van der Voet M, Olson JM, Kuivaniemi H, ym. Intracranial aneurysms in Finnish fami- lies: Confirmation of linkage and refinement of the interval to chromosome 19q13.3. The American Journal of Human Genetics. 2004;74(3):564-571.
19. Yasuno K, Bilguvar K, Bijlenga P, ym. Genome-wide association study of intracranial aneurysm identifies three new risk loci. Natural Genetics. 2010;42(5):420-425.
20. Weinsheimer S, Goddard KA, Parrado AR, ym. Association of kallikrein gene poly- morphisms with intracranial aneurysms. Stroke. 2007;38(10):2670-2676.
21. Qureshi AI, Suarez JI, Parekh PD, ym. Risk factors for multiple intracranial aneurysms. Neurosurgery. 1998;43(1):7.
22. Rinne J, Hernesniemi J, Puranen M, ym. Multiple intracranial aneurysms in a defined population: Prospective angiographic and clinical study. Neurosurgery. 1994;35(5):803- 808.
23. Lot G, Houdart E, Cophignon J, ym. Combined management of intracranial aneurysms by surgical and endovascular treatment. modalities and results from a series of 395 cases.
Acta Neurochirurgica. 1999;141(6):557-562.
24. Guglielmi G, Viñuela F, Sepetka I, ym. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Journal of Neurosurgery. 1991;75(1):1-7.
25. Sacho RH, Saliou G, Kostynskyy A, ym. Natural history and outcome after treatment of unruptured intradural fusiform aneurysms. Stroke. 2014;45(11):3251-3256.
26. Nasr DM, Brinjikji W, Rouchaud A, ym. Imaging characteristics of growing and ruptu- red vertebrobasilar non-saccular and dolichoectatic aneurysms. Stroke. 2016;47(1):106- 112.
27. Del Brutto VJ, Ortiz JG, Biller J. Intracranial arterial dolichoectasia. Frontiers in Neu- rology. 2017;8:344.
28. Gutierrez J, Sacco RL, Wright CB. Dolichoectasia - an evolving arterial disease. Na- ture Reviews Neurology. 2011;7:41.
29. Smoker WR, Price MJ, Keyes WD, ym. High-resolution computed tomography of the basilar artery: 1. normal size and position. American Journal of Neuroradiology.
1986;7(1):55-60.
30. Pico F, Labreuche J, Amarenco P. Pathophysiology, presentation, prognosis, and mana- gement of intracranial arterial dolichoectasia. The Lancet Neurology. 2015;14(8):833-845.
31. Nakatomi H, Segawa H, Kurata A, ym. Clinicopathological study of intracranial fusi- form and dolichoectatic aneurysms. Stroke. 2000;31(4):896-900.
32. Tohru M, Hideaki K. Clinicopathological features of non‐atherosclerotic cerebral arte- rial trunk aneurysms. Neuropathology. 2000;20(1):91-97.
33. Shapiro M, Becske T, Riina HA, ym. Non-saccular vertebrobasilar aneurysms and do- lichoectasia: A systematic literature review. Journal of NeuroInterventional Surgery.
2014;6(5):389-393.
34. Lawton MT, Abla AA, Rutledge WC, ym. Bypass surgery for the treatment of do- lichoectatic basilar trunk aneurysms: A work in progress. Neurosurgery. 2016;79(1):83-99.
35. Mizutani T, Kojima H, Asamoto S, ym. Pathological mechanism and three-dimensional structure of cerebral dissecting aneurysms. Journal of Neurosurgery. 2001;94(5):712-717.
36. Krings T, Geibprasert S, Lasjaunias PL. Cerebrovascular trauma. European Radiology.
2008;18(8):1531-1545.
37. Ducruet AF, Hickman ZL, Zacharia BE, ym. Intracranial infectious aneurysms: A comprehensive review. Neurosurgical Review. 2009;33(1):37.
38. Cagnazzo F, Gambacciani C, Morganti R, ym. Intracranial aneurysms in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease: Prevalence, risk of rupture, and manage- ment. A systematic review. Acta Neurochirurgica. 2017;159(5):811-821.
39. Nurmonen HJ, Huttunen T, Huttunen J, ym. Polycystic kidney disease among 4,436 intracranial aneurysm patients from a defined population. Neurology. 2017;89(18):1852- 1859.
40. Kim ST, Brinjikji W, Kallmes DF. Prevalence of intracranial aneurysms in patients with connective tissue diseases: A retrospective study. American Journal of Neuroradio- logy. 2016;37(8):1422-1426.
41. Lebedeva ER, Sakovich VP. Systemic connective tissue abnormalities in patients with saccular intracranial aneurysms. Acta Neurologica Scandinavica. 2013;128(2):130-135.
42. Conway JE, Hutchins GM, Tamargo RJ. Marfan syndrome is not associated with intracranial aneurysms. Stroke. 1999;30(8):1632-1636.
43. Tromp G, Kuivaniemi H, Hinterseher I, ym. Novel genetic mechanisms for aortic aneurysms. Current Atherosclerosis Reports. 2010;12(4):259.
44. Norman PE, Powell JT. Site specificity of aneurysmal disease. Circulation.
2010;121(4):560-568.
45. Singh K, Bønaa KH, Jacobsen BK, ym. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population-based study the Tromsø study. American Journal of Epi- demiology. 2001;154(3):236-244.
46. van ’t Hof, Femke NG, Ruigrok YM, ym. Shared genetic risk factors of intracranial, abdominal, and thoracic aneurysms. Journal of the American Heart Association. 2016;5(7).
47. Miyazawa N, Akiyama I, Yamagata Z. Risk factors for the association of intracranial and aortic aneurysms. Acta Neurochirurgica. 2007;149(3):221-229.
48. Kuzmik GA, Feldman M, Tranquilli M, ym. Concurrent intracranial and thoracic aortic aneurysms. American Journal of Cardiology. 2010;105(3):417-420.
49. Goyal M, Gottumukkala R, Bhalla S, ym. Bicuspidaortic valves and thoracic aortic aneurysms in patients with intracranial aneurysms. Neurology. 2015;84(1):46-49.
50. Shin Y, Jung K, Moon J, ym. Site-specific relationship between intracranial aneurysm and aortic aneurysm. Stroke. 2015;46(7):1993-1996.
51. Rouchaud A, Brandt MD, Rydberg AM, ym. Prevalence of intracranial aneurysms in patients with aortic aneurysms. American Journal of Neuroradiology. 2016;37(9):1664- 1668.
52. Lee D, Ahn SJ, Cho E, ym. High prevalence of intracranial aneurysms in patients with aortic dissection or aneurysm: Feasibility of extended aorta CT angiography with involve- ment of intracranial arteries. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2016;0:1-6.
53. Kurtelius A, Kallionpää RA, Huttunen J, ym. Neurofibromatosis type 1 is not asso- ciated with subarachnoid haemorrhage. PLOS ONE. 2017;12(6):e0178711.
54. Lindgren AE, Kurki MI, Riihinen A, ym. Type 2 diabetes and risk of rupture of saccu- lar intracranial aneurysm in Eastern Finland. Diabetes Care. 2013;36(7):2020-2026.
55. Kastarinen MJ, Antikainen RL, Laatikainen TK, ym. Trends in hypertension care in Eastern and South-Western Finland during 1982-2002. Journal of Hypertension.
2006;24(5):829-836.
56. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, ym. Hypertension prevalence and blood pres- sure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. Journal of the Ameri- can Medical Association. 2003;289(18).
57. Lindgren AE, Kurki MI, Riihinen A, ym. Hypertension predisposes to the formation of saccular intracranial aneurysms in 467 unruptured and 1053 ruptured patients in Eastern Finland. Annals of Medicine. 2014;46(3):169-176.
58. Ylihärsilä H, Lindström J, Eriksson JG, ym. Prevalence of diabetes and impaired glu- cose regulation in 45‐ to 64‐year‐old individuals in three areas of Finland. Diabetic Medi- cine. 2005;22(1):88-91.
59. Rinkel GJE, Djibuti M, Algra A, ym. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms. Stroke. 1998;29(1):251-256.
60. Juvela S, Poussa K, Lehto H, ym. Natural history of unruptured intracranial aneurysms.
Stroke. 2013;44(9):2414-2421.
61. Drake CG, Peerless SJ. Giant fusiform intracranial aneurysms: Review of 120 patients treated surgically from 1965 to 1992. Journal of Neurosurgery. 1997;87(2):141-162.
62. Kassell NF, Torner JC, Haley EC, ym. The international co-operative study on the ti- ming of aneurysm surgery. Journal of Neurosurgery. 1990;73(1):18-36.
