0
Janita Lettoniemi & Meri Siiki
LASTEN KALTOINKOHTELUN RISKIOLOT JA NIIDEN TUNNISTAMINEN
Hoitosuosituksen päivitys
Yhteiskuntatieteiden tiedekunta
Kandidaatin tutkielma
Lokakuu 2020
1 TIIVISTELMÄ
Janita Lettoniemi & Meri Siiki: Lasten kaltoinkohtelun riskiolot ja niiden tunnistaminen Kandidaatintutkielma, sivujen määrä: 53, liitteiden määrä: 1
Tampereen yliopisto
Terveystieteiden yksikkö, Hoitotiede Ohjaaja: TtT, dosentti Anna Liisa Aho Lokakuu, 2020
Tämä systemaattinen kirjallisuuskatsaus on osa laajempaa projektia, jossa päivitetään Lasten kaltoinkohtelun hoitosuositusta riskiolojen tunnistamisen ja siihen käytettävien luotettavien työkalujen osalta. Lasten kaltoinkohtelu on sekä kansainvälinen että kansallinen ongelma, johon puuttumiseen ja tunnistamiseen tarvitaan luotettavia keinoja ja työkaluja. Nykypäivänä tietoisuus lasten kaltoinkohtelun tunnistamisesta on lisääntynyt, mutta edelleen siihen puuttumista pidetään vaikeana. Lasten kaltoinkohtelu tapahtuu yleensä perheen sisällä ja sen vuoksi sitä voi olla muiden vaikea nähdä tai puuttua siihen.
Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli kuvata lasten kaltoinkohteluun liittyviä riskioloja ja niiden tunnistamiseen tarkoitettuja luotettavia työkaluja. Tavoitteena oli yhtenäistää lasten kaltoinkohtelun ja sen riskiolojen tunnistamista sekä edistää varhaista puuttumista riskioloihin.
Tutkimuskysymyksinä olivat: millaisia tekijöitä liittyy lasten kaltoinkohtelun riskioloihin ja millaiset työkalut ovat luotettavia riskiolojen tunnistamisessa.
Tähän systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen aineisto kerättiin neljästä eri tietokannasta.
Tietokannat olivat CINAHL, PubMed, PsycINFO ja Medic. Hakuja tehtiin asiasanahakuina ja vapaasanahakuina. Hakusanoina käytettiin sanoja lapsen pahoinpitely, ravistellun vauvan oireyhtymä, perheväkivalta, parisuhdeväkivalta, lapsi, vauva, nuori, kaltoinkohtelu sekä näiden sanojen englanninkielisiä vastineita. Lisäksi englanninkielisissä tietokannoissa hakua täydennettiin vielä sanoilla systematic review, meta analysis, risk assessment, risk factors, surveys and questionnaries, checklist, weights and measures ja psychometrics. Tiedonhaussa sisäänottokriteerinä oli, että artikkelin täytyi käsitellä lapsen kaltoinkohtelun riskioloja ja sen täytyi vastata vähintään toiseen tutkimuskysymykseen. Ennen tietokantarajauksia hakutuloksia oli yhteensä 37 698. Tietokantarajausten ja poissulkukriteerien jälkeen katsaukseen valittiin yhteensä 13 artikkelia. Valituissa artikkeleissa oli kirjallisuuskatsauksia (n=9), meta-analyysejä (n=4) ja yksi katsaus. Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä.
Tulosten mukaan lasten kaltoinkohtelun riskiolojen merkittävät tekijät liittyvät lapseen, vanhempaan, raskausaikaan ja synnytykseen, perheeseen ja yhteisöön. Luotettavina työkaluina lasten kaltoinkohtelun tunnistamisessa voidaan pitää erilaisia kotikäyntejä, tarkistuslistoja ja kyselyjä, vanhemmuuden tukemisen ohjelmia ja mittareita, raskausajan interventioita ja terveydenhuollon ammattilaisen oikeanlaista puuttumista.
Johtopäätöksinä voidaan todeta, että lapsen riskiä joutua kaltoinkohdelluksi tulee tarkastella lapsen, vanhempien, perheen ja yhteisön näkökulmasta ja kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistaminen ajoissa saattaa ehkäistä lapsen kaltoinkohtelun kokonaan. Myös kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamiseen kehitettyjen työkalujen käyttö oikein ja oikea-aikaisesti on ensiarvoisen tärkeää.
Avainsanat: lapsi, lapsen pahoinpitely, riskinarviointi, hoitosuositus, systemaattinen kirjallisuuskatsaus
Tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastettu Turnitin OriginalityCheck –ohjelmalla.
Sisällysluettelo
TIIVISTELMÄ ... 1
1.JOHDANTO ... 3
2.KIRJALLISUUSKATSAUKSENKESKEISETKÄSITTEET ... 5
2.1 Lasten kaltoinkohtelu ... 5
2.1.1 Fyysinen pahoinpitely ... 6
2.1.2 Henkinen pahoinpitely ... 6
2.1.3 Huolenpidon laiminlyönti ... 7
2.2 Lasten kaltoinkohtelun riskiolot ... 7
2.3 Lasten kaltoinkohtelun riskinarvioinnin menetelmät ... 10
3.KIRJALLISUUSKATSAUKSENTARKOITUSJATUTKIMUSKYSYMYKSET ... 12
4.KIRJALLISUUSKATSAUKSENTOTEUTTAMINEN ... 13
4.1 Kirjallisuushaku ... 13
4.2 Aineiston kuvaus ... 16
4.3 Aineiston analyysi ... 16
5.1. Lasten kaltoinkohtelun riskioloihin liittyvät tekijät ... 20
5.1.1 Lapseen liittyvät riskitekijät ... 21
5.1.2 Raskausaikaan ja synnytykseen liittyvät riskitekijät ... 22
5.1.3 Vanhempiin liittyvät riskitekijät ... 22
5.1.4 Perheeseen liittyvät riskitekijät ... 25
5.1.5 Yhteisöön liittyvät riskitekijät ... 26
5.2. Lasten kaltoinkohtelun tunnistamisessa käytettävät luotettavat työkalut ... 28
5.2.1 Erilaiset kotikäynnit ... 29
5.2.2 Tarkistuslistat ja kyselyt ... 29
5.2.3 Vanhemmuuden tukemisen ohjelmat ja mittarit ... 29
5.2.4 Raskausajan interventio ... 30
5.2.5 Terveydenhuollon ammattilaisen oikeanlainen puuttuminen ... 30
6.POHDINTA ... 32
6.1 Kirjallisuuskatsauksen luotettavuuden pohdinta ... 32
6.2 Kirjallisuuskatsauksen eettisyys ... 34
6.3 Tulosten tarkastelua ... 36
6.4 Johtopäätökset ... 40
6.5 Jatkotutkimusaiheet ... 41
LÄHTEET... 43
LIITTEET ... 1
3 1. JOHDANTO
Lasten kaltoinkohtelua voidaan pitää isona kansainvälisenä, mutta myös kansallisena ongelma. Se lisää lapsuudenaikaista sairastavuutta ja sosiaalisia ongelmia vaikuttaen myös pitkällä aikavälillä. Vaikka nykyään tietoisuus lasten kaltoinkohtelun tunnistamisesta on lisääntynyt, pidetään sen puheeksi ottamista haastavana. Lasten kaltoinkohteluun puuttumista voidaan pitää jopa sattumanvaraisena ja lasten välillä voidaan havaita eriarvoisuutta esimerkiksi tutkimuksiin pääsyssä. (Sinkkonen & Mäkelä 2017, 28.)
Lapsiin kohdistuvaa väkivaltaa ei ole välttämättä helppo tunnistaa. Pahoinpitelystä aiheutuvat vammat voivat muistuttaa lapsilla muistakin syistä esiintyviä vaurioita, kuten esimerkiksi mustelmat. Tunnistamista hankaloittaa myös se, että kaltoinkohtelu tapahtuu yleensä perheen sisällä, eikä ulkopuoliset ole todistamassa sitä. Lasten itsensä on myös hyvin vaikeaa kertoa perheessä tapahtuvasta pahoinpitelystä. (Nikkola & Korkman 2017.)
Vuonna 1983 voimaan tulleessa laissa lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta kiellettiin lapsen ruumiillinen kuritus, alistaminen ja muilla tavoin lapsen kohtelu loukkaavasti (361/1983, 1 momentti). Tämän lain myötä Fagerlundin, Peltolan, Kääriäisen, Ellosen &
Sariolan (2013, 121–122) mukaan ruumiillisen väkivallan käyttö lapsia kohtaan on vähentynyt. Asenteet esimerkiksi kuritusväkivaltaa kohtaan ovat muuttuneet kielteisemmiksi. Lapsiin ja nuoriin kohdistuu kuitenkin yhä enemmän väkivaltaa aikuisiin verrattuna ja tämä olisi tärkeää saada muuttumaan. Positiivista kuitenkin on, että viranomaisten tietoon tulee yhä useampi tapauksista, mikä korostaa kaltoinkohtelun riskien tunnistamisen tärkeyttä. (Fagerlund ym. 2013, 121–122.)
Jotta lasten kaltoinkohtelun voi tunnistaa, täytyy tietää riskitekijöiden lisäksi myös kaltoinkohtelusta aiheutuvia oireita ja merkkejä. Mikään merkki ei yksinään tarkoita välttämättä sitä, että kaltoinkohtelua olisi tapahtunut. Tästä syystä perheen kokonaistilanne täytyy huomioida yksilöllisesti. Lasten kaltoinkohtelun tunnistamiseksi ja riskinarvioinnin menetelmiksi ei ole kehitetty täysin luotettavaa seulontamenetelmää tai tarkistuslistaa, sillä jokaisen perheen tilanne on yksilöllinen. (Inkilä, Helminen, Kuosmanen & Paavilainen, 2016b, 64.)
Tämä kirjallisuuskatsaus on osa valtakunnallisen hoitosuosituksen päivitystä.
Hoitosuositusten tarkoituksena on tarjota hoitotyön ammattilaisille näyttöön perustuvaa tietoa hoitotyön kehittämiseksi. Hoitosuositukset ovat systemaattisesti laadittuja kannanottoja, joiden tarkoituksena on tukea sekä hoitotyön ammattilaista että potilasta tekemään sellaisia päätöksiä, jotka edesauttavat asianmukaisen hoidon saamista tietyissä kliinisissä tilanteissa. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2017, 36.) Hoitosuositusten avulla pyritään yhtenäistämään vaihtelevia käytäntöjä ja parantamaan hoitotyön laatua.
Kansallisia näyttöön perustuvia hoitosuosituksia on julkaistu vuodesta 2008 alkaen.
Hoitosuositukset ovat asiantuntijoiden laatimia tutkimusnäyttöön perustuvia suosituksia sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Hoitosuosituksia julkaistaan Hoitotyön tutkimussäätiön sivuilla. (Hotus 2019.)
Päivitys koskee vuonna 2015 julkaistua hoitoyön suositusta ”Lasten kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamisen tehokkaat menetelmät sosiaali- ja terveydenhuollossa”. Hoitotyön päivityksessä keskitytään lasten kaltoinkohtelun riskioloihin ja niiden tunnistamisen keinoihin. Kirjallisuuskatsauksessa ei käsitellä kaltoinkohtelun vaikutuksia lapsiin tai lapsen seksuaalista pahoinpitelyä, sillä nämä on rajattu myös hoitotyönsuosituksesta pois. Tämän kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena on kuvata lasten kaltoinkohteluun liittyviä riskioloja ja niiden tunnistamiseen tarkoitettuja luotettavia työkaluja. Tavoitteena on yhtenäistää lasten kaltoinkohtelun ja sen riskiolojen tunnistamista sekä edistää varhaista puuttumista riskioloihin.
5 2. KIRJALLISUUSKATSAUKSEN KESKEISET KÄSITTEET
Tämän kirjallisuuskatsauksen keskeiset käsitteet ovat lasten kaltoinkohtelu ja siihen liittyvät fyysinen pahoinpitely, henkinen pahoinpitely ja huolenpidon laiminlyönti. Nämä on valittu keskeisiksi käsitteiksi, sillä lasten kaltoinkohtelu voidaan jakaa muun muassa näihin osa- alueisiin. Tämän kirjallisuuskatsauksen keskeisinä käsitteinä on myös lasten kaltoinkohtelun riskiolot ja riskiolojen tunnistamisen menetelmät, koska etenkin näihin halutaan myös vastauksia kirjallisuuskatsauksessa.
2.1 Lasten kaltoinkohtelu
Lapsiin kohdistuva kaltoinkohtelu on vanhemman tai muun aikuisen toteuttamaa toimintaa, joka vahingoittaa lasta fyysisesti tai henkisesti. Kaltoinkohtelu voi olla vanhemman tai muun aikuisen tekemistä tai tekemättä jättämistä, joka vahingoittaa lasta. Lasten kaltoinkohtelu voidaan jakaa fyysiseen ja henkiseen väkivaltaan sekä hoidon laiminlyömiseen. (THL 2019b.) Näitä kaikkia kaltoinkohtelun muotoja voi esiintyä limittäin tai samanaikaisesti, sekä vakavuudeltaan ja keinoiltaan vaihdellen. Lasten kaltoinkohtelu voi olla myös suoraa tai epäsuoraa. Epäsuora kaltoinkohtelu tarkoittaa esimerkiksi perheessä tapahtuvan väkivallan näkemisenä, suora väkivalta kohdistuu suoraan lapseen itseensä. (Hoitotyön suositus 2015.)
Lasten kaltoinkohtelusta säädetään laissa. YK:n yleissopimuksessa sopimusvaltiot sitoutuvat suojelemaan lasta kaikenlaiselta ruumiilliselta ja henkiseltä väkivallalta, pahoinpitelyltä, vahingoittamiselta, välinpitämättömältä ja huonolta kohtelulta.
(Yleissopimus lapsen oikeuksista 60/1991, 19 artikla.) Laissa myös määritellään, että lapsen vanhemmilla tai muilla huoltajilla on ensisijainen vastuu lapsen hyvinvoinnista ja turvattava lapselle tasapainoinen kehitys ja hyvinvointi (Lastensuojelulaki 417/2007, 3. luku).
Tässä kirjallisuuskatsauksessa lasten kaltoinkohtelulla tarkoitetaan fyysistä ja henkistä pahoinpitelyä ja huolenpidon laiminlyöntiä. Lapseen kohdistuva seksuaalinen väkivalta
jätetään tässä kirjallisuuskatsauksesta pois, sillä hoitotyön suositukseen ei oteta mukaan seksuaalista väkivaltaa.
2.1.1 Fyysinen pahoinpitely
Fyysinen pahoinpitely aiheuttaa lapselle kipua tai vahingoittaa lapsen terveyttä (THL 2019b). Lapsen fyysisessä pahoinpitelyssä lapsen normaali kehitys vaarantuu lapselle epäedullisella toiminnalla, esimerkiksi fyysisellä väkivallalla tai tarpeettomalla kurittamisella (Kanervio, Paavilainen & Kylmä, 2017). Lapsen fyysinen toimintakyky heikentyy väkivallan seurauksena joko väliaikaisesti tai pysyvästi (Hoitotyönsuositus 2015). Tyypillisimpiä fyysisen pahoinpitelyn muotoja ovat ravistelu, lyöminen, potkiminen, polttaminen tai lapsen huumaaminen kemiallisilla valmisteilla. Luunmurtumat, mustelmat, palovammat, sisäelinvammat ja pään alueen vammat ovat tyypillisimpiä pahoinpitelyvammoja lapsilla.
(THL 2019b.) Fyysinen pahoinpitely voi johtaa jopa lapsen kuolemaan. Tällöin pahoinpitely on usein jatkunut jo pitkään. Myös kuritusväkivalta lasketaan fyysiseksi pahoinpitelyksi.
(Hoitotyönsuositus 2015.) Kuritusväkivalta on fyysistä tai henkistä väkivaltaa, jossa lapsen käyttäytymistä säädellään rangaistuksen avulla. Fyysinen kuritusväkivalta voi ilmentyä esimerkiksi tukistamisena tai läimäytyksenä. (THL 2019a.)
Tässä kirjallisuuskatsauksessa fyysisellä pahoinpitelyllä tarkoitetaan lapseen kohdistuvaa fyysistä haittaa, joka ilmenee esimerkiksi lapsen ravisteluna, lyömisenä tai potkimisena ja näin ollen aiheuttaa lapselle kipua tai vaikuttaa lapsen terveyteen. Myös kuritusväkivalta on tässä kirjallisuuskatsauksessa osa lasten fyysistä pahoinpitelyä.
2.1.2 Henkinen pahoinpitely
Henkistä väkivaltaa toteuttava lapsen vanhempi tai aikuinen ei luo lapsen kehitykselle välttämätöntä turvallista ja kannustavaa kasvuympäristöä. Henkinen pahoinpitely on lapsen
7
hylkäämisellä ja fyysisellä väkivallalla uhkailua, huutamista tai nimittelyä. (THL 2019b.) Henkinen pahoinpitely voi pitää sisällään myös lapsen naurunalaiseksi saattamista, nöyryyttämistä ja alistamista (Hoitotyön suositus 2015). Henkisellä pahoinpitelyllä on vaikutusta negatiivisesti lapsen tunne-elämän kehittymiseen ja psyykkiseen hyvinvointiin.
(THL 2019b.) Kanervion ym. (2017) mukaan lapsen henkinen kaltoinkohtelu tarkoittaa, että lapsi ei saa riittävästi henkistä tukea, riittävää hoitoa tai hänelle puhutaan alentavasti.
Tässä kirjallisuuskatsauksessa henkisellä pahoinpitelyllä tarkoitetaan tilannetta, jossa lapselle ei luoda turvallista ja kannustavaa kasvuympäristöä, vaan vanhempi käyttää erilaisia henkisen pahoinpitelyn muotoja.
2.1.3 Huolenpidon laiminlyönti
Huolenpidon laiminlyönti on lapsen perustarpeiden huomiotta jättämistä eli hoidon ja huolenpidon erilaisia puutteita. Se voi pitää sisällään hoito-ohjeiden noudattamatta jättämistä, terveydenhuoltoon hakeutumisen laiminlyöntiä, heikkoa ravinnonsaantia ja puutteellista hygieniasta huolehtimista tai lapsen emotionaalisten tarpeiden huomiotta jättämistä ja laiminlyöntiä. Se vaarantaa lapsen terveen kasvun ja kehityksen. (Hoitotyön suositus 2015; THL 2019b.) Kanervion ym. (2017) mukaan lapsen kokema huolenpidon laiminlyönti on yleisempää kuin fyysinen tai henkinen kaltoinkohtelu.
Tässä kirjallisuuskatsauksessa huolenpidon laiminlyönnillä tarkoitetaan lapsen perustarpeiden huomiotta jättämistä, mikä vaarantaa lapsen terveen kasvun ja kehityksen.
2.2 Lasten kaltoinkohtelun riskiolot
Lasten kaltoinkohtelun riskiolot voidaan jakaa kolmeen osa-alueeseen: lapseen ja hänen käyttäytymiseensä liittyviin riskitekijöihin, vanhempiin ja heidän käyttäytymiseensä liittyviin riskitekijöihin sekä perhetilanteeseen tai perheen käyttäytymiseen liittyviin riskitekijöihin. On
kuitenkin tärkeää ottaa huomioon lapsen ja perheen kokonaistilanne, kun lapsen kaltoinkohtelun riskioloja selvitetään. Pelkkä yksittäinen riskitekijä ei aina tarkoita, että lasta kaltoinkohdellaan. Kuitenkin siinä tapauksessa, kun jokin kaltoinkohtelun muoto on todettu, täytyy pohtia myös muiden kaltoinkohtelun muotojen mahdollisuuksia. Mitä enemmän on riskioloja, sitä suurempi riski lapsella on tulla kaltoinkohdelluksi, ja tästä syystä riskitekijöiden määrä ja laatu tulee selvittää. (Hoitotyön suositus 2015.)
Lapseen liittyviä riskioloja ovat raskauden ja synnytyksen komplikaatiot, lapsen vammaisuus, heikko kielellinen kehitys, alhainen ikä, käyttäytymisongelmat, itkuisuus ja lapsen ärsyttävyys. Lapsen ravistelun riskioloja ovat keskosuus, kaksosuus, poikasukupuoli ja lapsen itkuisuus. (Hoitotyön suositus 2015.) Nuorista jopa 56,2% pitivät lapseen liittyviä ominaisuuksia kurituksen syynä yhdeksäsluokkalaisille teetetyssä kyselyssä (Hynynen, Paavilainen, Kylmä & Lepistö, 2015, 97). Näitä syitä olivat muun muassa kurittajaan, toiseen ihmiseen, lapseen itseensä, eläimeen tai tavaraan liittyvä lapsen yksittäinen teko, huono käytös tai kielletyn teon uusiminen. Osa nuorista ajatteli, että kurittamalla vanhemmat pyrkivät saamaan toivottua ja hyvää käytöstä esiin lapsesta. (Hynynen ym. 2015, 97.)
Vanhempiin liittyviä riskioloja ovat muun muassa päihteiden käyttö, vähäinen osallistuminen lapsen hoitoon tai avioero ja yksinhuoltajuus, tunnekylmyys, jokin vakava sairaus esimerkiksi mielenterveydenongelma, alhainen koulutus, nuori-ikä, ei-toivottu raskaus, emotionaalinen kypsymättömyys ja vanhemman kokema sosiaalisen tuen puute.
Vanhemmat harvoin satuttavat lastaan pahuuttaan vaan syyt lapsen kaltoinkohtelulle ovat muita. Esimerkiksi käyttäytymismallien siirtyminen sukupolvelta toiselle selittää osaa kaltoinkohteluista. (Hoitotyön suositus 2015.)
Jos vanhempaa on itseään kaltoinkohdeltu hänen ollessaan lapsi, on hänellä suurempi todennäköisyys kaltoinkohdella omaa lastaan, kuin sellaisella vanhemmalla, joka ei ole tullut itse lapsena kaltoinkohdelluksi. Kaikki lapsena kaltoinkohdelluiksi tulleet vanhemmat eivät kuitenkaan jatka samaa toimintamallin ollessaan itse vanhempia. Vanhempien tulisikin miettiä omaa vanhemmuuttaan ja omia lapsuuden kokemuksiaan. (Ellonen 2012, 33–34.) Yhdeksäsluokkalaisille teetetyssä kyselyssä nuoret kuvasivat myös itse yhdeksi vanhempien tekemän kuritusväkivallan syyksi vanhemman omat kokemukset lapsuudessa.
Etenkin vanhemman saama huono kasvatus, hänen kokema kuritusväkivalta omassa lapsuudessaan ja nuoruudessaan sekä muut erilaiset traumat nousivat
9
yhdeksäsluokkalaisten vastauksissa esille. Kyselyyn vastanneista nuorista 42,5% pitivät kuritusväkivallan syynä nimenomaan kurittajaan itseensä liittyviä tekijöitä. (Hynynen ym.
2015, 96.)
Jos vanhemmilla on omia väkivaltakokemuksia lapsuudesta, on todettu, että he ovat usein tyytymättömiä lapsen käyttäytymiseen ja vihaisempia verrattuna vanhempiin, joita ei ole kaltoinkohdeltu. Kaltoinkohtelevilla vanhemmilla saattaa olla epärealistinen kuva oman lapsensa kyvyistä ja näin ollen ovat tyytymättömiä lapsensa toimintaan, mikä purkaantuu kaltoinkohteluna. Vanhemmille teetetyssä kyselyssä neuvolaikäisten lasten vanhemmat nostivat itse suurimmaksi riskiksi lapsen kaltoinkohtelulle oman väsymyksensä.
Kaltoinkohtelua ja tässä tapauksessa lapseen kohdistuvaa väkivaltaa perusteltiin opetuksen antamisena ja arkirutiinien toimimattomuudella. (Ellonen 2012, 34.)
Perheen erilaiset kriisitilanteet nostavat lapsen riskiä kokea kaltoinkohtelua. Esimerkiksi erotilanteissa lapsi saattaa joutua vanhempien välien selvittelijäksi tai pelinappulaksi.
Pelinappulaksi joutuminen saattaa sisältää myös väkivaltaisia piirteitä. Avioerojen jälkeisissä uusioperheissä ei ole todettu olevan lapseen kohdistuvaa väkivaltaa tai muuta kaltoinkohtelua kuitenkaan sen enempää, kuin mitä sitä on niin sanotuissa ydinperheissä.
(Ellonen 2012, 35–36.) Väkivallan riskiä perheessä lisää, jos vanhemmat hyväksyvät kuritusväkivallan. Naisista 26% ja miehistä jopa 36% hyväksyy kuritusväkivallan kohdistettuna lapseen. (Paavilainen & Mäkelä 2016, 144.) Yksittäisten riskitekijöiden lisäksi lapsen kaltoinkohteluun vaikuttaa myös perheen ympärillä oleva yhteisö sekä koko yhteiskunta erilaisine arvoineen, kulttuureineen ja lakeineen (Suomen Lääkäriliitto, N.d).
Perheen käyttäytymiseen liittyvät riskiolot käsittävät myös perhetilanteen. Näitä riskioloja ovat muun muassa perheen monilapsisuus, pienet tulot, huono sosiaalinen tilanne, aiempi lastensuojelu kontakti, perheväkivalta, riitely, työttömyys, lapsen ja vanhemman välinen vähäinen vuorovaikutus, perheen eristäytyminen tai syrjäytyminen ja riippuvuus hyvinvointipalveluista. (Hoitotyön suositus 2015.) Aikuisten keskinäinen väkivalta lisäsi myös lapsen riskiä kokea väkivaltaa (Ellonen 2012, 34; THL 2019b). Myös lapsen pitkäaikaissairaus tai jokin vamma nostaa kaltoinkohtelun riskiä (THL 2019b).
Tässä kirjallisuuskatsauksessa lasten kaltoinkohtelun riskioloilla tarkoitetaan kaikkia niitä ominaisuuksia, ilmiöitä ja asioita, jotka lisäävät lapsen riskiä joutua kaltoinkohdelluksi.
2.3 Lasten kaltoinkohtelun riskinarvioinnin menetelmät
Työntekijöiden aktiivisuutta edellytetään etenkin lasten kaltoinkohtelun puheeksi ottamisessa perheen kanssa. Näin ollen vanhemmille ja lapsille saataisiin tukea ja apua.
(Inkilä, Helminen, Aalto & Paavilainen, 2016a, 205.) Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen helpottuu, kun työntekijälle on kertynyt työkokemusta (Inkilä ym. 2016b, 64). Lisäksi pitkä hoitosuhde perheeseen auttaa kaltoinkohtelun riskinarvioinnissa (Kanervio ym. 2017).
Edellisessä aiheeseen liittyvässä hoitotyön suosituksessa (2015) todettiin, että lasten kaltoinkohtelua ei ennaltaehkäistä eikä siihen puututa riittävällä tehokkuudella. Käytännössä lasten kaltoinkohtelu tunnetaan sosiaali- ja terveysalalla kyllä ilmiönä ja sen seuraukset tiedetään, mutta konkreettiset keinot siihen puuttumiseksi uupuvat. Lasten kaltoinkohtelun ja sen riskiolojen tunnistaminen ja niihin puuttuminen on aiheen sensitiivisyyden, koulutuksen puutteen ja asian puheeksi ottamisen vaikeuden vuoksi hankalaa. (Hoitotyön suositus 2015.)
Lasten kaltoinkohtelun riskinarvioinnissa täytyy huomioida useita lapseen ja perheeseen liittyviä asioita, kuten perheen taustat, lapsi, aikuiset ja heidän suhteensa. Kaltoinkohtelun riskien tunnistamisen jälkeen ja kaltoinkohteluun puuttuessa tulee toimia johdonmukaisesti.
Kaltoinkohtelun tunnistamista ja siihen puuttumista helpottaa laaja-alainen ja yhteneväinen koulutus eri ammattiryhmille. (Hoitotyön suositus 2015.) Lasten kaltoinkohtelun tunnistamiseksi tarvitaan usean eri toimialan, työyksikön ja työntekijän selkeää työnjakoa ja rohkeutta puuttua asiaan (Inkilä ym. 2016a, 206). Moniammatillisen yhteistyön onnistumiseksi lasten kaltoinkohtelun tunnistamisessa tulee jokaisen prosessiin osallistuvan varmistaa muiden työntekijöiden ammattitaidon ja näkemysten esiin tuleminen perheen avun saamiseksi (Inkilä ym. 2016b, 64). Tiimityöskentely helpottaa lasten kaltoinkohtelun riskin arviointia ja luo jatkuvuutta perheen asioiden hoitoon (Kanervio ym. 2017).
Riskinarviointiin kuuluu myös, että vanhemmilta kysytään lapsen mahdollisista vammoista ja oireista ja vanhempien omasta käyttäytymisestä suoraan (Hoitotyön suositus 2015).
Terveydenhoitajat Suomessa käyttävät lasten kaltoinkohtelun riskinarvioinnissa muun muassa hyvinvointi-, voimavara- ja huolen vyöhykkeistö-kyselyitä sekä Audit-testiä. He kuitenkin kokivat, että yhtenäinen mittaristo tukisi paremmin lasten kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamista. (Kanervio ym. 2017.)
11
Tässä kirjallisuuskatsauksessa lasten kaltoinkohtelun riskinarvioinnin menetelmillä tarkoitetaan kaikkia niitä menetelmiä ja keinoja, joita terveydenhuollon ammattilaisilla on käytettävissään lapsen kaltoinkohtelun riskien tunnistamisessa. Luotettavaksi riskinarvioinnin työkaluksi oletetaan kaikki ne mittarit ja menetelmät, jotka ovat päätyneet kirjallisuuskatsaukseen valittuihin katsauksiin.
3. KIRJALLISUUSKATSAUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena on kuvata lasten kaltoinkohteluun liittyviä riskioloja ja niiden tunnistamiseen tarkoitettuja luotettavia työkaluja.
Tutkimuskysymykset ovat:
1. Millaisia tekijöitä liittyy lasten kaltoinkohtelun riskioloihin?
2. Millaiset työkalut ovat luotettavia lasten kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamisessa?
Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on yhtenäistää lasten kaltoinkohtelun ja sen riskiolojen tunnistamista sekä edistää varhaista puuttumista riskioloihin.
13 4. KIRJALLISUUSKATSAUKSEN TOTEUTTAMINEN
4.1 Kirjallisuushaku
Haut suoritetaan neljästä eri tietokannasta. Muut hoitosuosituksen päivitykseen osallistuvat tahot tekevät tiedonhaun muista tietokannoista. Tiedonhakuun käytettävät tietokannat olivat CINAHL, Medic, PubMed ja PsycINFO. Hoitotyönsuosituksen päivittämiseen valittiin vuosina 2014-2020 julkaistut suomen-, englannin- tai ruotsinkieliset vertaisarvioidut järjestelmälliset katsaukset ja meta-analyysit. Vuosirajaus tehtiin vuodesta 2014 eteenpäin sen vuoksi, että päivitykseen haluttiin vain uusia katsauksia. Edellinen päivitys oli tehty vuonna 2015, joten siinä oli mukana aikaisemmat julkaisut. Katsauksen täytyi vastata vähintään toiseen tutkimuskysymykseen. Katsaus ei saanut käsitellä yli 18-vuotiasta, kaltoinkohtelun vaikutuksia lapsiin tai seksuaalista kaltoinkohtelua. Nämä rajaukset käsiteltäviin asioihin tuli hoitosuosituksen päivitykseen kuuluvista rajauksista.
Hakusanat muodostettiin Hoitotyön suosituksen päivitykseen osallistuvan tiimin avulla ja apuna oli myös kirjaston informaatikon tekemä koehaku, jota muokkaamalla saatiin tietokantoihin sopivat hakutermit. Haut kaikista neljästä tietokannasta tehtiin yhdessä.
Tietokantarajaukset olivat selkeitä, sillä ne asetettiin työryhmän puolesta.
Tietokantarajausten jälkeen jäljelle jääneet artikkelit jaettiin ja kumpikin tekijä kävi oman osuutensa läpi. Tämän vaiheen jälkeen luettiin vielä kaikki valitut artikkelit ja yhdessä pohdittiin, esitelläänkö artikkelia hoitotyön suosituksen päivitykseen osallistuvalle työryhmälle. Taulukossa 1 on käytetyt hakusanat tietokannoittain ja taulukossa 2 hakustrategia.
Mukaan otetut järjestelmälliset katsaukset ja meta-analyysit arvioitiin Joanna Briggs Instituutin kehittämän tarkistuslistan avulla, joka koskee järjestelmällistä katsausta.
Järjestelmälliset katsaukset otettiin mukaan päivitykseen, jos ne hyväksyttiin myös muun hoitotyönsuosituksen päivittämistyöryhmän kesken. Mukaan valitut artikkelit (n=13) ja laadunarviointi ovat liitteessä 1.
Taulukko 1. Hakusanat tietokannoittain
Tietokanta Hakusanat
CINAHL MH ”child abuse”, MH ”shaken baby
syndrome”, MH ”domestic violence”, MH
“intimate partner violence” MH
“punishment”, MH “verbal abuse”, abus*, maltreat*, mistreat*, neglect*, assault*, corporal*, physical*
MH “child”, MH “infant, newborn”, MH
“Adolescence”, MH “Infant”, baby, ba- bies, pediatr*, paediatr*, teenage*
MH “systematic review”, MH “meta anal- ysis”, systematic, umbrella, overview
MH ”risk assessment”, risk
PubMed MH ”child abuse”, MH ”shaken baby
syndrome”, MH “domestic violence”, MH
“intimate partner violence”, abus*, mal- treat*, mistreat*, neglect*, assault*, cor- poral*, physical* punish*
MH “child”, MH “infant”, MH “teenage”, MH “baby”, MH “pediatric”
systematic*, umbrella*, overview*, re- view*
MH “risk assessment”, risk* MH “sensi- tivity and specificity”, MH “surveys and questionnaires”, MH “checklist”, MH
“weights and measures”, MH “psycho- metrics”
PsycINFO MH ”child abuse” MH ”child neglect“, MH
”domestic violence”, MH ”physical abuse”, MH ”verbal abuse”
MH ”risk assessment”, MH ”risk factors”
Medic MH ”lapsen pahoinpitely”, MH
”ravistellun vauvan oireyhtymä”, MH
”perheväkivalta”, MH
”parisuhdeväkivalta”, kaltoinkoht*
MH ”lapsi”, MH ”vauva”, laps*, nuor*
15
Taulukko 2. Hakustrategia
Tutkimuskysymykset:
1. Millaisia tekijöitä liittyy lasten kaltoinkohtelun riskioloihin?
2. Millaiset työkalut ovat luotettavia riskiolojen tunnistamisessa?
Asiasanahaku: ”child abuse”, ”shaken baby syndrome”, ”domestic violence”, “intimate partner violence”
“punishment”, “verbal abuse”, ”child neglect“, ”lapsen pahoinpitely”, ”ravistellun vauvan oireyhtymä”,
”perheväkivalta”, ”parisuhdeväkivalta”, “child”, “infant, newborn”, “Adolescence”, “Infant”, “teenage”,
“baby”, “pediatric”, “lapsi”, “vauva” , “systematic review”, “meta analysis”,“risk assessment”, “risk factors”
“surveys and questionnaires”, “checklist”, “weights and measures”, “psychometrics”
Vapaasanahaku: abus*, maltreat*, mistreat*, neglect*, assault*, corporal*, physical*, punish*,
kaltoinkoht*, baby, babies, pediatr*, paediatr*, teenage*, laps*, nuor*, systematic*, umbrella*, overview*, review*, risk*
Hakutulos ennen tietokantarajauksia n=37 698:
CINAHL (n= 1931) PubMed (n= 32 919) PsychINFO (n= 2627)
Medic (n= 221) Tietokantarajaukset:
Ei julkaistu vuosina 2014-2020 (n= 22 762)
Ei ole suomen-, englannin- tai ruotsinkielinen (n= 419)
Ei käsittele ihmistä (n= 1560)
Ei ole koko tekstiä saatavilla (n= 1715)
Ei ole vertaisarvioitu (n= 10 006)
Ei ole tiivistelmää saatavilla (n= 23) Rajattu hakutulos n= 1213
CINAHL (n= 358) PubMed (n= 731) PsychINFO (n= 94)
Medic (n= 30) Poissulkukriteerit:
Käsittelee lasten seksuaalista väkivaltaa (n= 129)
Käsittelee yli 18-vuotiaita (n= 149)
Käsittelee pahoinpitelyn vaikutuksia (n= 53)
Ei ole systemaattinen kirjallisuuskatsaus tai meta- analyysi (n= 12)
Ei vastaa tutkimuskysymykseen otsikon ja abstraktin perusteella (n= 842)
Otsikon ja tiivistelmän perusteella valitut n=28 CINAHL (n= 9)
PubMed (n= 12) PsychINFO (n= 5) Medic (n= 2) Sisäänottokriteerit:
Käsittelee lapsen kaltoinkohtelun riskioloja
Vastaa vähintään toiseen tutkimuskysymykseen
Poissulkukriteerit:
Katsaus ei vastaa tutkimuskysymykseen (n= 15)
Valinnat tietokannoittain: CINAHL (n=3), PubMed (n=6), PsychINFO (n=4), Medic (n=0) Tietokannoista koko tekstin perusteella valitut: (n=13)
CINAHL (n=)
Pubmed (n=)
PsychInfo (n=4)
Medic (n=0)
4.2 Aineiston kuvaus
Kirjallisuuskatsaukseen valittiin 13 katsausta, jotka on numeroitu ja esitelty liitteessä 1.
Katsauksiin viitataan jatkossa numeroin. Katsauksista neljä on julkaistu Isossa-Britanniassa (1, 8, 12, 13), neljä Alankomaissa (2, 3, 9, 11), kolme Yhdysvalloissa (5, 6, 7), yksi Tanskassa (10) ja yksi Jamaikalla (4). Yhdeksän valituista katsauksista oli systemaattisia kirjallisuuskatsauksia (1, 3, 5, 6, 7, 10, 12, 13), neljä meta-analyysiä (2, 4, 9, 11) ja yksi katsaus (8). Kaikkiin katsauksiin oli otettu artikkeleita, jotka oli kirjoitettu vain englannin kielellä lukuun ottamatta katsausta 6, jossa ei ollut tehty kielirajausta ollenkaan.
Katsauksiin oli otettu mukaan sekä kvalitatiivisia että kvantitatiivisia tutkimuksia (1, 8, 10).
Yhteen katsaukseen (11) oli otettu mukaan vain kvantitatiivisia tutkimuksia. Yhdessä katsauksessa (4) aineistona oli käytetty systemaattisia kirjallisuuskatsauksia ja meta- analyysejä.
Tähän systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen valitut katsaukset oli julkaistu vuosina 2015–2018 ja näihin katsauksiin oli valittu erilaisia aikarajauksia. Katsauksessa (1) oli otettu aikarajaukseksi 10 vuotta, katsauksessa (5) 11 vuotta ja katsauksessa (12) kuusi vuotta.
Katsauksessa (2) vuosirajaus oli 1975–2017, katsauksessa (3) 2000–2013 ja katsauksessa (9) 1990–2016. Katsauksissa (4, 6, 7, 8, 10, 11, 13) ei ollut tehtynä vuosirajausta ollenkaan.
4.3 Aineiston analyysi
Tämän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen aineisto analysoitiin induktiivisen sisällönanalyysin avulla. Sisällönanalyysi on menetelmä, jonka avulla voidaan analysoida aineistoja ja samaan aikaan kuvata niitä. Sisällönanalyysissä aineistoa tiivistetään ja sen avulla voidaan havaita tutkittavien ilmiöiden väliset suhteet. Sisällönanalyysillä tavoitetaan merkityksiä, seurauksia ja sisältöjä. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2017, 165–166.) Induktiivisella sisällönanalyysillä tarkoitetaan aineistolähtöistä sisällönanalyysiä.
Induktiivisessa sisällönanalyysissa analyysi ohjautuu tutkimuskysymysten ja tutkimuksen
17
tarkoituksen pohjalta, joihin analyysissa haetaan vastauksia. Ei ole siis oleellista analysoida kaikkea tietoa, vaan ainoastaan oman tutkimuksen kannalta oleellisia asioita. (Kylmä &
Juvakka 2014, 112–113.)
Tässä tutkimuksessa aineistoa alettiin analysoida tutkimuskysymysten pohjalta.
Sisällönanalyysin alussa kerättiin kirjallisuuskatsausten tulososasta alkuperäisilmauksia, jotka vastasivat tutkimuskysymykseen. Alkuperäisilmaukset taulukoitiin ja merkittiin mistä katsauksesta ilmaus otettiin. Alkuperäisilmauksista alettiin muodostamaan pelkistyksiä, jotka pitivät sisällään alkuperäisilmauksien sisällön tiivistetyssä muodossa. Tämän jälkeen pelkistyksiä ryhmiteltiin sisällön perusteella siten, että samassa ryhmässä olisi saman sisältöisiä asioita.
Induktiivisen sisällönanalyysin tavoitteena on luoda tutkimuskysymykseen vastaava teoreettinen kokonaisuus siten, että mitkään aiemmat tiedot tai teoriat ei ohjaa analyysiä (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2017, 167). Induktiivisessa eli aineistolähtöisessä sisällönanalyysissa sisältöä kuvaavat luokat muodostuvat aineistosta käsin. Sisällöstä on oleellista tunnistaa kohdat, jotka kuvaavat tutkittavaa ilmiötä. (Kylmä & Juvakka 2014, 112–
113.) Aineiston analyysi etenee yksittäisestä yleiseen aineiston pelkistyksen, ryhmittelyn ja abstrahoinnin avulla (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2017, 167).
Induktiivisen sisällönanalyysin tarkoituksena on luoda aineistosta eheä teoreettinen kokonaisuus. Yksi tärkeimmistä asioista tässä menetelmässä on se, että analyysi tehdään aineistosta lähtöisin, eikä mikään ole sovittuna etukäteen. Tämän vuoksi esimerkiksi aikaisemmilla teorioilla tai havainnoilla aiheesta ei pitäisi olla merkitystä sisällönanalyysiin.
Ongelmana tässä on, että tutkijan havainnot ja jo käytetyt käsitteet vaikuttavat väkisinkin sisällönanalyysin tuloksiin, vaikka niiden vaikutusta pyritäänkin minimoimaan. (Tuomi &
Sarajärvi 2018, 179–183.)
Ryhmittelyn jälkeen alettiin muodostamaan alaluokkia pelkistysten perusteella. Tässä vaiheessa ei alkuperäisilmaukset enää ole olleet näkyvillä. Tarvittaessa jonkin asian jäädessä epäselväksi, alkuperäisilmauksiin voitiin kuitenkin palata myös myöhemmässä vaiheessa. Alaluokat pitävät sisällään kaikkien pelkistysten sisällön ja luokat eivät ole sisällöllisesti päällekkäisiä.
Ensimmäisen tutkimuskysymyksen kohdalla muodostettiin alaluokkien jälkeen myös yläluokkia. Alla kuvattuna esimerkkinä yhden yläluokan osalta kuvattuna lapsiin liittyvät riskitekijät. Taulukosta voi nähdä kuinka sisällönanalyysi on edennyt vasemmalta oikealle pelkistyksistä alaluokkiin ja lopuksi vielä yläluokkaan. Pelkistysvaiheessa on myös nähtävillä missä katsauksessa tulos esitetään. (Taulukko 3.) Toisen tutkimuskysymyksen kohdalla alaluokkia muodostui niin vähän, että tulokset päätettiin jättää alaluokkatasolle.
19
Taulukko 3. Yhden yläluokan muodostuminen
Pelkistys Alaluokka Yläluokka
Lapsen vammaisuus (1)
Lapsen
vammaisuuteen liittyvät tekijät
Lapseen liittyvät riskitekijät Lapsen vammaisuudesta aiheutuvat taloudelliset ongelmat
(1)
Lapsen vammaisuudesta aiheutuvat käytännön ongelmat (1)
Lapsen vammaisuudesta aiheutuvat emotionaaliset ongelmat (1)
Vammainen lapsi ei täytä vanhempien odotuksia (1) Imeväisen kehitysvammaisuus (7)
Lapsen vammat (8)
Lapsen synnynnäiset vammat (8) Lapsen fyysinen vamma (12) Lapsen henkinen vamma (12)
Lapsen psyykkiset ja sosiaaliset vaikeudet Lapsen käyttäytymisongelmat (12)
Lapsen kognitiiviset vaikeudet (12) Lapsen tunnehäiriöt (12)
Lapsen huono koulumenestys (8)
Lapsen heikko koulumenestys Koulumenestyksen häiriintyminen (13)
Alhainen syntymäpaino (1, 7)
Vastasyntyneen alhainen paino Pieni sikiö raskaudenkestoon nähden (7)
Alle vuoden ikäinen lapsi (1) Iältään nuori
lapsi Lapsen nuori ikä (8, 12)
Lapsen joutuminen uhriksi seksuaaliselle väkivallalle (8)
Lapsen negatiiviset kokemukset Lapsen nukkumaanmeno nälkäisenä (8)
Lapsen kokema kiusaaminen (8) Lapsen sijoitus sijaiskotiin (12)
5. TULOKSET
5.1. Lasten kaltoinkohtelun riskioloihin liittyvät tekijät
Lasten kaltoinkohtelun riskioloihin liittyviä tekijöitä olivat lapseen, raskausaikaan ja synnytykseen, vanhempiin, perheeseen ja yhteisöön liittyvät riskitekijät (kuva 1).
Kuva 1. Lasten kaltoinkohtelun riskioloihin liittyvät tekijät
21 5.1.1 Lapseen liittyvät riskitekijät
Lapseen liittyviä riskitekijöitä olivat lapsen vammaisuuteen liittyvät tekijät (1, 7, 8, 12), lapsen psyykkiset ja sosiaaliset vaikeudet (12), lapsen heikko koulumenestys (8, 13), vastasyntyneen alhainen paino (1, 7), iältään nuori lapsi (1, 8, 12) ja lapsen negatiiviset kokemukset (8) (Kuva 2).
Lapsen vammaisuuteen liittyvät tekijät olivat vammaisuudesta aiheutuvat taloudelliset (1), käytännölliset (1) ja emotionaaliset ongelmat (1) ja nämä lisäsivät riskiä lasten kaltoinkohtelulle. Vammainen lapsi ei täytä vanhemman odotuksia (1). Riskitekijänä lasten kaltoinkohtelulle lapsen vammaisuuteen liittyen oli myös imeväisen kehitysvammaisuus (7) ja lapsen synnynnäiset vammat (8) sekä lapsen fyysiset vammat (8, 12).
Lapsen psyykkiset ja sosiaaliset vaikeudet pitävät sisällään lapsen henkisen vamman (12), lapsen käyttäytymisongelmat (12), kognitiiviset vaikeudet (12) ja tunnehäiriöt (12).
Lapsen heikko koulumenestys riskitekijänä käsittää lapsen huonon koulumenestyksen (8) ja koulumenestyksen häiriintymisen (13).
Vastasyntyneen alhainen paino lisäsi riskiä lasten kaltoinkohtelulle. Alhainen syntymäpaino (1,7) ja pieni sikiö raskaudenkestoon nähden (7) lisäsivät lapsen riskiä joutua kaltoinkohdelluksi.
Lasten kaltoinkohtelun riskiä lisää myös iältään nuori lapsi. Alle vuoden ikäinen lapsi (1) ja lapsen nuori ikä (8, 12) olivat lisäämässä riskiä lasten kaltoinkohtelulle.
Lapsen negatiiviset kokemukset kuten lapsen uhriksi joutuminen seksuaaliselle väkivallalle (8), lapsen nukkumaanmeno nälkäisenä (8), lapsen kokema kiusaaminen (8) ja lapsen sijoitus sijaiskotiin (12) lisäävät myös riskiä lapsen kaltoinkohtelulle.
Yksittäisenä riskitekijänä mainittiin myös ei-valkoihoinen lapsi (9), mutta tämä ei sopinut yhteen muiden pelkistysten kanssa ja täten ei päätynyt mukaan mihinkään alaluokkaan.
5.1.2 Raskausaikaan ja synnytykseen liittyvät riskitekijät
Lasten kaltoinkohtelua lisääviä raskausaikaan ja synnytykseen liittyviä riskitekijöitä, jotka olivat raskausajan kieltäminen (7) sekä synnytykseen liittyvät negatiiviset tekijät (1, 7, 13) (Kuva 2).
Raskausajan kieltäminen oli yksi riskitekijöistä. Se ilmeni perheen vähäisinä suunnitelmina vauvan varalle (7), raskauden kieltäminen (7), laiminlyöty raskaus (7) ja ei raskaudenaikaista seurantaa (7).
Myös synnytykseen liittyvät negatiiviset tekijät olivat riskinä lasten kaltoinkohtelulle.
Synnytykseen liittyviksi negatiivisiksi tekijöiksi mainittiin ennenaikainen syntymä (1, 7) ja huoltajan historia synnytyskomplikaatioista (13).
5.1.3 Vanhempiin liittyvät riskitekijät
Lasten kaltoinkohteluun liitettävinä riskitekijöinä nähtiin myös vanhempiin liittyvät riskitekijät (kuva 2). Yhtenä vanhempiin liittyvänä riskitekijänä on vanhemman kokema kaltoinkohtelu omassa lapsuudessaan (2, 7, 9, 10, 12, 13), vanhemman laittomien huumausaineiden käyttö (1, 3, 7, 10, 12, 13), vanhemman alkoholin väärinkäyttö (1, 3, 8, 10, 12), vanhemman yksinhuoltajuus (7, 10, 12), vanhemman mielenterveysongelmat (1, 7, 8, 9, 12, 13), vanhemman alhainen koulutustaso (7, 9, 10), vanhemman heikot vanhemmuustaidot (7, 10, 12), isään liittyvät fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät (7) ja äitiin liittyvät fyysiset ja psyykkiset tekijät (7, 9, 13).
Vanhemman kokema kaltoinkohtelu omassa lapsuudessaan sisälsi vanhemman kokeman määrittämättömän kaltoinkohtelun tyypin omassa lapsuudessaan (2), vanhemman kokeman fyysisen pahoinpitelyn omassa lapsuudessaan (2), vanhemman kokeman
23
laiminlyönnin omassa lapsuudessaan (2, 9) sekä vanhemman kokeman pahoinpitelyn omassa lapsuudessaan (2, 10). Vanhemman kokemaan kaltoinkohteluun omassa lapsuudessaan liittyi myös vanhemman kokema lapsuuden trauma (7), vanhemman kokema traumaattinen kokemus (10) sekä vanhemman oma historia lapsuusajan kaltoinkohtelusta (13).
Vanhemman laittomien huumausaineiden käyttö oli myös yhtenä riskitekijänä lasten kaltoinkohtelulle. Vanhemman laittomien aineiden väärinkäyttö (1, 12) ja vanhemman huumeiden käyttö (8, 10, 12, 13) olivat lisäämässä riskiä lasten kaltoinkohtelulle. Myös yleisesti päihteiden väärinkäyttö oli riskitekijänä (3, 7).
Vanhemman alkoholin väärinkäyttö lisäsi myös riskiä lasten kaltoinkohtelulle. Yhden vanhemman alkoholin väärinkäyttö (1, 3, 8, 10) sekä molempien vanhempien alkoholinkäyttö (3, 12) olivat lisäämässä riskiä. Myös pelkästään äidin alkoholinkäyttö (3) nähtiin lisäävänä tekijänä, kuten myös pelkästään isän alkoholin väärinkäyttö (3, 7).
Vanhemman yksinhuoltajuus mainittiin myös riskitekijäksi lasten kaltoinkohtelulle. Siihen liittyi äidin yksinhuoltajuus (7), äidin avioero (7) kuten myös yksinhuoltajaperhe (10, 12).
Vanhemman mielenterveysongelmat olivat myös yhtenä lasten kaltoinkohtelun riskiä kasvattava tekijä. Vanhemman mielenterveysongelmat pitivät sisällään vanhempien huonon henkisen hyvinvoinnin (1), perheen mielisairaudet (7, 10) ja vanhemman mielenterveydelliset ongelmat (7, 8, 12, 13). Myös vanhemman historia mielenterveysongelmista (9) sekä psykiatrisista ongelmista (9) olivat riskitekijöitä.
Vanhemman mielenterveysongelmiin liittyi myös vanhemman persoonallisuushäiriöt (13), vanhemman masennus (13) ja vanhemman itsetuhoisuus (13).
Lasten kaltoinkohtelun riskiä vanhempiin liittyvissä riskitekijöissä lisäsi myös vanhemman alhainen koulutustaso. Vanhemman lukutaidottomuus (7), vanhemman matala koulutustaso (7, 9) sekä matala sosioekonominen asema (10) kasvattivat kaltoinkohtelun riskiä.
Vanhemman heikot vanhemmuustaidot nähtiin yhtenä riskinä lasten kaltoinkohtelun esiintymiselle. Vanhemman osaamattomuus hoitaa lasta (7), vanhemman ja lapsen välinen heikko vuorovaikutus (10) sekä huono lapsi-vanhempi –suhde (12) olivat lasten kaltoinkohtelun riskiä lisääviä tekijöitä.
Lasten kaltoinkohtelun riskiä kasvattivat myös isään liittyvät fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät. Se piti sisällään isän halun kostaa (7), isän kateuden (7), isän korkean iän (7), isän kavereiden kateellisuuden (7) ja isän persoonallisuushäiriön (7). Isät myös tappavat iältään vanhempia lapsia (7) eivätkä niinkään vastasyntyneitä.
Äitiin liittyviä fyysisiä ja psyykkisiä tekijöitä, jotka lisäsivät lasten kaltoinkohtelun riskiä olivat äidin nuori ikä (7), äidin kokema puolison tuen puuttuminen (7) ja Munchausen by proxy –syndrooma (13). Äidit olivat todennäköisempiä lapsen hoidon laiminlyöjiä (9) sekä äidit tappavat vastasyntyneitä (7) todennäköisemmin kuin vanhempia lapsia.
Vanhemman rikollinen käyttäytyminen liittyi lasten kaltoinkohtelun lisääntyneeseen riskiin. Vanhempien rikosoikeudelliset ongelmat (7) ja perheenjäsen vankilassa (7) kasvattivat riskiä. Myös vanhemman historia rikollisesta käyttäytymisestä (9, 12, 13) ja historia väkivaltaisesta käyttäytymisestä (12) liittyivät tähän.
Vanhemman fyysinen sairaus liitettiin myös riskitekijäksi lasten kaltoinkohtelun tapahtumiselle. Terveyserot (1), vanhemman kehitysvammaisuus (7), krooninen sairaus (8), fyysinen vamma (8) ja AIDS (8) kasvattivat riskiä. Myös muiden perheenjäsenten sairaudet (8) lisäsivät riskiä.
Vanhempien parisuhteen muutokset olivat lisäämässä lasten kaltoinkohtelua. Se piti sisällään vanhempien parisuhdeongelmat (7) ja uusioperheen (12).
Myös lapsen terveystietojen vääristäminen oli yhteydessä lasten kaltoinkohteluun.
Terveydenhuollon palveluiden runsas käyttö (13), liioittelu lapsen sairaudesta (13),
25
Ilmoittaminen virheellisesti lapsen sairauden etenemisestä (13), lapsen tekeminen sairaaksi (13) ja lääketieteellisen tutkimuksen häiritseminen (13) liittyivät tähän.
5.1.4 Perheeseen liittyvät riskitekijät
Perheeseen liittyvinä riskitekijöinä lasten kaltoinkohtelulle voitiin nähdä perheen taloudelliset vaikeudet (1, 7, 8), perheväkivallan ilmentyminen perheessä (1, 6, 7, 8, 12), perheen suuri lapsiluku (7, 10, 12) ja perheen sosiaalisen tuen puuttuminen (7, 9, 10) (kuva 2).
Perheen taloudelliset vaikeudet pitivät sisällään työttömyyden (1), alhaiset tulot (1), perheen asunnottomuuden (7), työttömyyden (7) sekä riittämättömät tulot (8).
Perheväkivallan ilmentyminen perheessä lisäsi lasten kaltoinkohtelua. Siihen liittyi perheväkivalta (1, 12), parisuhdeväkivalta (1, 8), lähisuhdeväkivalta (6, 7), äidin kokema väkivalta (7) sekä perheen sisäiset konfliktit (8).
Perheen suuri lapsiluku oli lisäämässä lapsen kaltoinkohtelun riskiä. Se sisälsi suuren perheen (7, 10) ja suuren lapsiluvun (12).
Sosiaalisen tuen puuttuminen näkyi perheessä sosiaalisena eristäytymisenä (7), laajemman tukiverkoston puuttumisena (7), perheen sopeutumattomuutena uuteen kulttuuriin (10) sekä myös köyhänä sosiaalisena tukena (1) ja vanhemman epäsosiaalisena käyttäytymisenä (9).
5.1.5 Yhteisöön liittyvät riskitekijät
Yhteisöön liittyviä riskitekijöitä, jotka lisäsivät lasten kaltoinkohtelun riskiä olivat ahtaasti asuminen (1, 8) ja yhteisön alhaiset resurssit (1, 7) (kuva 2).
Ahtaasti asuminen piti sisällään riittämättömän asumisen (1), ylikuormitetun asumisen (1), talon jakamisen vieraiden kanssa (8) ja asumisen taajama-alueella (8).
Yhteisön alhaiset resurssit puolestaan olivat köyhät yhteisöresurssit (1) ja yhteisön alhaiset koulutusresurssit (7).
27
Kuva 2. Lasten kaltoinkohtelun riskioloihin liittyvät riskitekijät ja niiden sisältö
5.2. Lasten kaltoinkohtelun tunnistamisessa käytettävät luotettavat työkalut
Lasten kaltoinkohtelun tunnistamisessa käytettäviä luotettavia työkaluja olivat erilaiset kotikäynnit, tarkistuslistat ja kyselyt, vanhemmuuden tukemisen ohjelmat ja mittarit, raskausajan interventiot ja terveydenhuollon ammattilaisen oikeanlainen puuttuminen (kuva 3).
Kuva 3. Lasten kaltoinkohtelun tunnistamisessa käytettävät luotettavat työkalut
29 5.2.1 Erilaiset kotikäynnit
Lasten kaltoinkohtelun tunnistamisessa käytettäviä luotettavia työkaluja olivat erilaiset kotikäynnit (1, 4, 6). Kotikäyntejä toteutettiin moniammatillisesti (1) ja sairaanhoitajan kotikäynteinä (4, 6). Kotikäyntien tueksi oli kehitelty erilaisia mittareita esimerkiksi HFNY- mittari (6) ja CPEP-mittari (6). Myös CBT-interventiot (6) olivat kotikäyntien tukemiseen tarkoitettuja apuvälineitä (kuva 4).
5.2.2 Tarkistuslistat ja kyselyt
Tarkistuslistat ja kyselyt (1, 5, 6) lasten kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamisessa olivat luotettavia. Tarkistuslistoja olivat arviointikehykset (1), GCP-mittari (1), perhestressi- tarkistuslistat (6). Erilaisia kyselyitä olivat yhteenvetolomakkeet (1), arviointityökalut (1), haastattelut (5) ja itseraportit (6) (kuva 4).
5.2.3 Vanhemmuuden tukemisen ohjelmat ja mittarit
Vanhemmuuden tukemisen ohjelmat ja mittarit (4, 6, 11) olivat luotettavia lasten kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamisessa. Vanhemmuusohjelmat (4) ja vanhemmuuden interventiot (4) olivat luotettavia lasten kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamisessa. Samoin myös CAMP-mittari (6) joka on äitiysohjelma nuorten äitien tukemiseen ja FPM-metodi (6), joka on perhekumppanuusmalli. Lisäksi yhteisymmärrykseen pyrkivät ratkaisut ja työkalut (11) (“consensus-based instruments”) tukivat vanhemmuutta ja näin ollen ennaltaehkäisevät lasten kaltoinkohtelua (kuva 4).
5.2.4 Raskausajan interventio
Jo raskausaikana tapahtuneet interventiot (6) olivat luotettavia työkaluja lasten kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamisessa. NFP-mallissa (6) sairaanhoitajat vierailevat nuorilla, ensikertaa äideiksi tulevien luona jo raskausaikana. Myös muilla interventioilla raskausaikana (6) on vaikutusta lasten kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamisessa. (kuva 4.)
5.2.5 Terveydenhuollon ammattilaisen oikeanlainen puuttuminen
Riskiolojen tunnistamisen työkaluina voitiin pitää myös terveydenhuollon ammattilaisen oikeanlaista puuttumista (1, 6, 11). Lapsen ja perheen tilanteeseen ammatillinen puuttuminen oikea-aikaisesti (1) sekä asianmukaisesti (1). Oli myös tärkeää, että terveydenhuollon ammattilaisilla on riittävää koulutusta (6) kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamiseen. Akuutteihin tilanteisiin kehitetyt työkalut (11) (“actuarial instrument”) edesauttoivat myös kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamisessa. Terveydenhuollon ammattilaisten viikoittaiset tehtävät ja harjoitukset (6) lisäsivät kykyä kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamisessa, kuten myös kliiniseen arviointiin perustuvien työkalujen käyttö (11) (“instruments used for making a structured clinical judgement”). (kuva 4.)
31
Kuva 4. Lasten kaltoinkohtelun tunnistamisessa käytettävät luotettavat työkalut.
6. POHDINTA
6.1 Kirjallisuuskatsauksen luotettavuuden pohdinta
Kvalitatiivisen tutkimuksen luotettavuuden arviointiin ei ole yksiselitteisiä ohjeita tai oppaita.
Tutkimuksen luotettavuutta tulee arvioida kokonaisuutena. (Tuomi & Sarajärvi 2017, 114.) Laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arvioinnin kriteerit ja käsitteet ovat saaneet erilaisia merkityksiä ja tulkintoja lähdekirjallisuudesta riippuen (Tuomi & Sarajärvi 2017, 101). Tämän kirjallisuuskatsauksen luotettavuutta tarkastellaan tutkimuksen tarkoituksen, asetelman, otoksen valinnan ja analyysin pohjalta käyttäen uskottavuuden, siirrettävyyden, reflektiivisyyden ja vahvistettavuuden kriteereitä (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2017, 197, 205).
Kankkusen ja Vehviläinen-Julkusen (2017, 198) mukaan kirjallisuuskatsauksen uskottavuutta lisää tutkimustulosten auki kirjoittaminen siten, että lukija ymmärtää miten analyysi on tehty ja mitkä ovat kyseisen kirjallisuuskatsauksen rajoitukset ja vahvuudet.
Kirjallisuuskatsauksen siirrettävyyttä sen sijaan lisää tutkimuskontekstin, tutkimusympäristön ja aineiston niin tarkka kuvaus, että toinen tutkija pystyy seuraamaan tutkimusprosessia (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2017, 198). Reflektiivisyydellä tarkoitetaan tutkija omaa tietoisuutta omista lähtökohdistaan tutkimuksen tekijänä ja tutkimuksen vahvistettavuus liittyy koko tutkimusprosessiin, sillä sen toteutuminen edellyttää tutkimusprosessin auki kirjoittamista siten, että toinen tutkija pystyy seuraamaan tutkimusta vaihe vaiheelta (Kylmä & Juvakka 2014, 129).
Tutkijoiden reflektiivisyyteen tutkimusprosessin aikana vaikutti myönteisesti se, että tätä kirjallisuuskatsausta oli tekemässä koko ajan kaksi henkilöä, joilla ei ollut aiempaa tieteellistä tietoa lasten kaltoinkohtelun riskioloista. Luotettavuutta paransi osaltaan myös se, että koko tutkimusprosessin ajan taustatukena oli työn ohjaavan opettajan lisäksi Hotuksen muodostama työryhmä, joilta pystyi ongelmatilanteissa pyytämään apua.
Kirjallisuuskatsauksessa ei ollut erikseen osallistujia, joten systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tekijöillä ei ollut vaikutusta osallistujien vastauksiin. Uusilla systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tekijöillä ei ollut myöskään ennakkokäsityksiä
33
käytetyistä tietokannoista tai artikkelien kirjoittajista. Tässä työssä pyrittiin siihen, että jokaisessa työnvaiheessa kerrottiin miksi ja miten kyseinen työvaihe toteutettiin, jotta työ olisi mahdollisimman hyvin siirrettävissä.
Tutkimuskysymykset olivat selkeät, ne tukivat toisiaan ja niiden muodostus oli perusteltu hoitotyöntutkimussäätiön mukaan. Tutkimus toteutettiin systemaattisena kirjallisuuskatsauksena käyttäen tutkimuskysymyksiin vastaavia katsauksia. Tämä toteutustapa sopi tutkimuksen ilmiöön, sillä aiheesta oli tehty jo aiemmin hoitotyön suositus ja nyt oli tarkoitus vain päivittää tietoja.
Tämän kirjallisuuskatsauksen tiedonhaun suunnittelussa oli apuna selkeästi rajattu aihe ja aikaisempi hoitotyön suositus aiheesta. Valitut tietokannat päätettiin hoitotyönsuosituksen päivittämiseen osallistuvan työryhmän kanssa yhdessä. Pelkästään tähän kirjallisuuskatsaukseen valituilla neljällä tietokannalla ei saatu kattavaa hakutulosta, mutta muu työryhmä teki hakuja muista tietokannoista. Kirjallisuuskatsauksessa käytetyt hakusanat testattiin koehakujen avulla, ja pohjana käytettiin informaatikon tekemää koehakua Medline-tietokannasta. Kirjallisuushaun sisäänotto- ja poissulkukriteerit asetettiin Hotuksen puolesta ja niitä noudatettiin jokaisessa tietokannassa. Luotettavuutta osaltaan vähensi se, että tietokannoista tehtyjen hakujen perusteella hakutuloksia tuli useita ja katsaukset valittiin nimen ja tiivistelmän mukaan Hotuksen arviointiin. Tämä vaihe tehtiin CINAHL- ja PubMed-tietokannoista yhdessä, PsycINFOsta ja Medicistä erikseen. On pieni mahdollisuus, että jokin hyvä artikkeli olisi jäänyt tässä vaiheessa pois.
Tutkimuksen otos valittiin yhdessä muiden hoitotyön päivityksen työryhmäläisten kanssa ja laadukkaan aineiston kriteereistä käytiin keskustelua. Katsausten valintakriteerit esitettiin tarkasti ja niitä noudatettiin koko tutkimusprosessin ajan. Nämä kaikki asiat kirjoitettiin raporttiin siten, että lukija pystyy seuraamaan tutkimusprosessia. Kirjallisuuskatsauksessa käytettiin vain tutkimuskysymykseen vastaavia katsauksia ja yksittäiset tutkimusartikkelit jätettiin pois. Yleisesti ottaen katsauksia voidaan pitää hyvinä, sillä niiden tarkoituksena on tehdä tiivistelmiä yksittäisistä tutkimusartikkeleista ja yhdistää eri tutkimusartikkelien tulokset yhteen. Katsauksia lukiessa on luotettava siihen, että alkuperäisten tutkimusartikkelien pohjalta tehdyt päätelmät ovat luotettavia ja kirjallisuudesta tehdyt tiivistelmät ovat puolueettomia. Voi kuitenkin olla, että katsaukseen valittujen
tutkimusartikkelien haku on pohjautunut rajattuihin tiedonlähteisiin, jotka ovat katsauksen tekijöille jo entuudestaan tuttuja. (Haddaway, Woodcock, Macura & Collins 2015, 1597.)
Katsauksissa voi olla tutkimuskysymyksen vastaus tiivistettynä hyvin, mutta usein niistä puuttuu yksityiskohtainen selostus siitä, mistä lähteistä tietoa etsittiin, miten tutkimukset valittiin ja miksi tietyt tutkimukset jätettiin katsauksesta kokonaan pois (Haddaway ym. 2015, 1602). Hoitosuosituksen päivitykseen käytetyt katsaukset hyväksytettiin vielä hoitosuosituksen päivittämisestä vastaavalla työryhmällä, jonka jälkeen ne arvioitiin Joanna Briggs Instituutin - järjestelmällisen katsauksen laadunarviointikriteeristöllä (liite 2), jossa oli 11 kohtaa. Laadunarviointia tehdessä JBI:n kriteeristön mukaan arvioitiin esimerkiksi katsauksen tiedonlähteiden riittävyyttä ja hakustrategiaa. Suositukseen valittuja katsauksia voitiin pitää luotettavina, sillä systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tekijöiden lisäksi laadunarvioinnin suoritti Hotuksen kokeneet tutkimuksen tekijät.
Tutkimustulosten analyysi kuvattiin vaihe vaiheelta, siten että omien työtapojen rinnalla kuvattiin teorianlähtökohtia. Lukija pystyy seuraamaan tutkimustulosten analyysin etenemistä vaihe vaiheelta yhden yläluokan mukaan. Tutkimustulosten uskottavuutta lisäsi se, että systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tekijät keskustelivat Hotuksen työryhmän kanssa ongelmatilanteissa. Tutkimustulokset vastasivat lähteenä käytettyjen katsausartikkelien tuloksia.
6.2 Kirjallisuuskatsauksen eettisyys
Opinnäytetöiden ja tutkimusten tekemisessä on tärkeää huomioida eettisyys. Tutkimuksen tekijän on ratkaistava useita eettisiä valintoja tutkimusprosessin aikana. Myös lainsäädäntö on ohjaamassa terveystieteellistä tutkimusta. Suomen perustuslaki, henkilötietolaki, laki lääketieteellisestä tutkimuksesta ja laki potilaan asemasta ja oikeuksista ohjaavat terveystieteellisiä tutkimuksia. Tutkimuseettisiksi periaatteiksi voidaan esittää haitan välttäminen, ihmisoikeuksien kunnioittaminen, oikeudenmukaisuus sekä rehellisyys, luottamus ja kunnioitus. Monet näistä kohdista koskevat tutkimukseen osallistujien suojelemista. (Kylmä & Juvakka 2014, 137–139, 147.) Tässä systemaattisessa
35
kirjallisuuskatsauksessa ei kerätty aineistoa esimerkiksi haastattelemalla tai havainnoimalla ihmisiä, vaan tutkimuksessa käytettiin aineistona jo tehtyjä systemaattisia katsauksia. Nämä systemaattiset katsaukset olivat julkisesti saatavilla tietokannoista. Tämän vuoksi tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa ei jouduttu miettimään henkilötietojen käsittelyä tai jouduttu keräämään esimerkiksi tietoisia suostumuksia tutkimuksen osallistujilta, koska tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa ei ole osallistujia.
Tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa aiheen valinta muodostui käynnissä olevan hoitosuosituksen päivityksen myötä, eivätkä systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tekijät keksineet aihetta itse. Aiheen valinta onkin yksi tärkeä eettinen kysymys.
Tutkimuksen tulisi kehittää terveystieteiden tietoperustaa. Pelkkä uteliaisuus ei aiheen valintaan siis riitä. Yksi tärkeä eettinen kohta on tutkimuksen yhteiskunnallinen merkitys eli merkitys kanssaihmisille (Kylmä & Juvakka 2014, 144). Tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa yhteiskunnallinen merkitys huomioitiin, koska suosituksen päivitys on tärkeä keino kehittää lasten kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamista ja sen myötä parantaa lasten oloja yhteiskunnassamme.
Tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa kunnioitettiin toisten tutkijoiden tekemiä tutkimuksia ja tutkimustuloksia. Tämä näkyy erityisesti siinä, että lähdeviittauksiin kiinnitettiin erityistä huomiota eikä toisten tutkimustuloksia esitetty omina. On eettisesti tärkeää huomioida muiden tutkijoiden saavutukset niin, että he saavat saavutuksilleen niille kuuluvan arvon sekä kunnioituksen (TENK 2012; Tuomi & Sarajärvi 2018, 268).
Eettisyys on osana myös tutkimuksen laatua. Tutkimus pitäisi olla hyvin suunniteltu ja raportoinnin pitäisi olla rehellistä. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 266.) Tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa pohjana oli hoitosuosituksen päivityksen työryhmän suunnitelma, jonka pohjalta tutkijat alkoivat suunnitteilla tämän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen toteutusta. Toteutukseen vaikutti suuresti hoitosuosituksen päivityksen ohjeistukset.
Raportointi tehtiin huolellisesti ja totuudenmukaisesti, eikä tuloksista jätetty mitään kohtia pois. Kaksi tutkijaa on raportoi tuloksia yhdessä ja erikseen, jotta molempien tutkijoiden näkökannat ja huomiot tulivat esiin. Jos tutkijoilla oli erimielisyyksiä joistain kohdista, ne ratkaistiin yhdessä sekä hoitosuosituksen päivityksen työryhmän tuella. Esimerkiksi systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen otetut lopulliset katsaukset valittiin lopulta työryhmän tuella. Tutkimuksen raportointi onkin yksi tärkeä eettinen velvoite, joka tutkijoilla
on. Oikeudenmukaisuus toteutuu, kun tärkeät tutkimustulokset julkaistaan. Tuloksia raportoidessa tulee huomioida avoimuus, tarkkuus ja rehellisyys. (Kylmä & Juvakka 2014, 154; TENK 2012.)
Koko tutkimusprosessin ajan aina suunnittelusta raportointiin saakka eettisyys ohjasi tutkimuksen tekoa. Systemaattista kirjallisuuskatsausta tehdessä pyritään toimimaan luotettavasti ja rehellisesti, asiat huolellisesti ja tarkasti raportoiden.
6.3 Tulosten tarkastelua
Lapseen liittyvät riskitekijät
Lapsen vammaisuus nousi yhdeksi merkittäväksi lapseen liittyväksi riskitekijäksi useasta tutkimuksesta. Lapsen nuori ikä nousi myös kolmessa tutkimuksessa merkittäväksi riskitekijäksi. Yksittäisissä tutkimuksissa nähtiin kaltoinkohtelun riskiin vaikuttavan myös lapsen psyykkiset ja sosiaaliset vaikeudet, lapsen negatiiviset kokemukset. Myös lapsen heikko koulumenestys ja vastasyntyneen alhainen paino olivat lisäämässä riskiä.
Lapsen fyysiset tekijät ovat merkittäviä tekijöitä kaltoinkohtelun riskin lisääntymisessä.
Nämä ovat tekijöitä, joihin myös terveydenhuollon ammattilaisten olisi hyvä kiinnittää huomiota. Alle kouluikäisten kohdalla neuvola ja tämän jälkeen kouluterveydenhuolto ja koulu ovat keskeisessä roolissa lasten kaltoinkohtelun riskien tunnistamisessa. Lapsen vammaisuus ylipäätään on monella tapaa perhettä kuormittava tekijä ja vanhemmat tarvitsevat varmasti tukea jaksamiseensa. Ylipäätään kuitenkin selkeästi vähemmän lapseen liittyviä riskitekijöitä nousi tutkimuksissa esiin, kuin vanhempiin liittyviä riskitekijöitä.
Kehittämisehdotuksena voidaan siis esittää terveydenhuollon ammattilaisten roolin kasvattamista lasten kaltoinkohtelun riskiolojen tunnistamisessa, etenkin lasten fyysisiin ominaisuuksiin liittyen. Tärkeää on myös, että terveydenhuollon ammattilaisilla on tietämys näistä erilaisista fyysisistä tekijöistä, jotka ovat kasvattamassa riskiä lasten kaltoinkohtelulle.
