Krooniset maksasairaudet – hammashoito ja suumanifestaatiot
Venla Virta Opinnäytetyö
Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos/hammaslääketiede Diagnostiikka/suupatologia
Kesäkuu 2021
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Hammaslääketieteen koulutusohjelma
VIRTA, VENLA E. I.: Maksasairaudet – hammashoito ja suumanifestaatiot Opinnäytetutkielma, 52 sivua
Tutkielman ohjaajat: HLT, EHL Maria Siponen, LT, EL, Miika Vuorinen Kesäkuu 2021
Avainsanat: maksan vajaatoiminta, krooninen maksatulehdus, hammashoito, suuoireet, kirjallisuuskatsaukset
Krooniset maksasairaudet aiheuttavat edetessään laaja-alaisia muutoksia elimistön toiminnassa ja ne on otettava huomioon myös suun terveydenhuollossa. Hammaslääkärin on ymmärrettävä ennaltaehkäisevän hoidon merkitys potilaan kokonaisterveyden kannalta, sekä kyettävä tunnistamaan, arvioimaan ja hallitsemaan kroonisia maksasairauksia sairastavien hammashoitoon liittyvät riskit ja komplikaatiot. Lisäksi kroonisten maksasairauksien aiheuttamat tyypilliset suumuutokset tulisi tunnistaa.
Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on selvittää miten krooninen maksasairaus vaikuttaa hammashoitoon ja miten se tulee toimenpiteissä huomioida. Lisäksi selvitetään miten krooniset maksasairaudet voivat ilmentyä suun ja kasvojen alueella.
Vaikeusasteestaan riippuen krooninen maksasairaus voi lisätä olennaisesti hammashoidon toimenpiteisiin liittyvää verenvuoto- ja infektioriskiä sekä aiheuttaa muutoksia lääkeainemetaboliassa. Nämä ovat osin ennustettavissa ja hallittavissa huolellisella toimenpidekelpoisuuden arvioinnilla, hoitopaikan valinnalla, toimenpidetekniikalla ja infektiokontrollilla. Lääkeaineiden käyttö vaatii maksasairautta sairastavalla erityistä huomiota. Potilaan suun terveydenhuolto voidaan yleensä toteuttaa perusterveydenhuollossa, mikäli maksan vajaatoiminta on tasapainossa. Hoitavan lääkärin konsultaatio on kuitenkin usein aiheellinen.
Kroonisten maksasairauksien yhteydessä esiintyvien suumuutosten kirjo on laaja ja vaihtelee maksasairauden etiologiasta ja vaikeusasteesta riippuen. Pitkälle edenneessä maksavauriossa limakalvojen kellertävyys, mustelmat, petekkiat, verenvuototaipumus, parodontaalisairaudet ja syljenerityksen väheneminen sekä sen aiheuttamat oireet ovat yleisiä. Lisäksi ravitsemuksellisten puutteiden aiheuttamia suumuutoksia voidaan havaita. Loppuvaiheen maksasairautta sairastavilla suun terveys on yleisesti heikompi kuin lievää sairautta sairastavilla. Maksasairauden aiheuttamat suumanifestaatiot voivat olla ensimmäinen kliinisesti havaittava sairauteen viittaava oire, jolloin hammaslääkärillä voi olla rooli diagnoosin edistämisessä. Maksansiirron jälkeinen immunosuppressiivinen lääkitys altistaa suumuutoksille kuten ikenien liikakasvu, syljenerityksen vähentyminen, hiivasieni-infektio, lichenoidit muutokset, leukoplakia ja erytroplakia.
Suun kroonisten infektioiden on todettu korreloivan maksasairauden etenemiseen. Kroonista maksasairautta sairastavien hammashoidossa ennaltaehkäisevä ammattimainen hoito ja huolellinen omahoito on tärkeää. Hammashoitotoimenpiteet tulisi toteuttaa tehokkaasti silloin, kun sairauden aiheuttamat riskit ovat vielä mahdollisimman pienet.
3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences
School of Medicine Dentistry
Virta, Venla E. I.: Chronic liver diseases – dental care and oral manifestations Thesis, 52 pages
Tutors: DDS, PhD, Specialist Maria Siponen, MD, PhD, Specialist Miika Vuorinen June 2021
Keywords: Hepatic insufficiency, Chronic hepatitis, Dental care, Oral manifestations, Literature review
Progressing, chronic liver diseases cause wide-ranging changes in body functions and these must be taken into account also in oral health care. The dentist must understand the importance of preventive dental care for the overall health, and be able to identify, assess, and manage the risks and complications associated with dental care for patients with chronic liver disease. In addition, typical oral manifestations caused by chronic liver disease should be identified.
The aim of this literature review is to investigate how chronic liver disease affects dental care and how it should be taken into account in dental procedures. In addition, it will be examined how chronic liver disease can manifest in the orofacial area.
Depending on the severity of the disease, chronic liver disease may significantly increase the risk of bleeding and infection associated with dental procedures and cause changes in drug metabolism. These are in part predictable and manageable through careful assessment of suitability for intervention, choice of treatment site, operating technique, and infection control. The use of drugs requires special attention in patients with liver disease. The patient's oral health care can usually be provided in primary health care if the liver failure is in balance.
However, consultation with the attending physician is often appropriate.
The range of oral manifestations associated with chronic liver disease is wide and varies depending on the etiology and severity of the liver disease. In advanced liver damage, jaundice, bruising, petechiae, bleeding tendency, periodontal disease and decreased salivation with the symptoms caused by it are common. In addition, oral changes caused by nutritional deficiencies can be observed. Oral health in patients with end-stage liver disease is generally poorer than in patients with mild disease. Oral manifestations caused by liver disease may be the first clinically observable sign suggestive of the disease, in which case the dentist may play a role in advancing the diagnosis. Post-liver transplant immunosuppressive medication predisposes to oral changes, such as gingival hyperplasia, decreased salivation, yeast infection, lichenoid lesions, leukoplakia, and erythroplakia.
Chronic oral infections have been shown to correlate with the progression of liver disease. In the dental care for people with chronic liver disease, preventive professional care and meticulous oral self-care are important. Dental procedures should be implemented effectively when the risks posed by the disease are still as low as possible.
Sisällysluettelo
1. JOHDANTO ... 5
2. TEOREETTINEN TAUSTA ... 6
2.1 Virushepatiitit ... 8
2.1.1 Hepatiitti B ... 8
2.1.2 Hepatiitti C ... 9
2.2 Alkoholimaksasairaus ... 10
2.3 Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti ... 11
2.4 Kolestaattiset maksasairaudet ... 12
2.5 Autoimmuunihepatiitti ... 12
2.5 Maksakirroosi ja maksan vajaatoiminta ... 13
2.6 Maksansiirto ... 14
3. AINEISTO JA MENETELMÄT ... 16
3.1 Tutkimusmenetelmä ... 16
3.2 Tutkimusaineiston haku ... 16
3.3 Tiedon analyysi ja synteesi ... 16
4. TULOKSET ... 17
4.1 Hakutulokset ... 17
4.2 Hammashoito ... 17
4.2.1 Toimenpidekelpoisuuden arviointi ... 17
4.2.2Hemostaasi ... 20
4.2.3Lääkeainemetabolia ... 26
4.2.4 Infektioriski ... 32
4.2.5Hepatiittiviruksen tartuntariski suun terveydenhuollossa ... 35
4.3 Suumanifestaatiot ... 37
4.3.1Hepatiitti C ... 38
4.3.2Alkoholimaksasairaus ... 39
4.3.3Primaarinen biliaarinen kolangiitti ... 39
4.3.4Maksansiirto ... 40
5. PÄÄTÄNTÖ ... 42 Lähteet
5
1. JOHDANTO
Hammaslääketieteessä suun terveyden yhteyttä eri yleissairauksiin on tutkittu ja se on tunnistettu jo pitkään, mutta viime vuosien aikana aihe on herättänyt kasvavaa kiinnostusta myös laajemmin lääketieteessä. Suun infektiot kuormittavat elimistöä yleisen tulehdusreaktion kautta ja vaikuttavat haitallisesti kokonaisterveyteen sekä monien yleissairauksien tasapainoon ja etenemiseen (Ruokonen, Meurman, 2017).
Krooniset maksasairaudet ovat yleisiä. Suomessa alkoholiperäisen maksasairauden esiintyvyys on Euroopan huippua, ja etenkin elintapaperäiset maksavauriot ovat maailmanlaajuisesti yleistymässä huomattavaa vauhtia (Färkkilä, 2013). Krooniset maksasairaudet voivat edetä vaihtelevalla nopeudella ja pysyä pitkään oireettomina. Pitkälle edetessään sairaus voi johtaa maksakirroosiin, maksan vajaatoimintaa ja edelleen laajoihin, osittain ennalta arvaamattomiin muutoksiin elimistön toiminnassa (Åberg, Arkkila, 2017).
Suusairauksista etenkin kroonisten tulehdusten on todettu vaikuttavan maksasairauksien kliiniseen etenemiseen. Suun infektiot vaikuttavat haitallisesti myös siirretyn maksan toimintakykyyn (Åberg, Helenius-Hietala ym. 2014; Helenius-Hietala, Honkala, 2019).
Potilaan kokonaisvaltaisen terveyden edistämiseksi hammaslääkärin tulee ymmärtää maksasairauksien erityispiirteet. Ennaltaehkäisevän hammashoidon merkitys sekä toimenpiteisiin liittyvät riskit ja komplikaatiot ovat kroonista maksasairautta sairastavien potilaiden hoidossa olennaista tunnistaa, arvioida ja hallita. Lisäksi kroonisten maksasairauksien aiheuttamat tyypilliset suumuutokset tulisi tunnistaa. Hammaslääkärillä voi olla rooli myös diagnosoimattomien maksasairauksien yhteydessä, sillä ensimmäiset kliinisesti havaittavat maksasairauteen viittaavat oireet voivat joskus ilmentyä suun ja kasvojen alueella (Little ym. 2017).
Tämän kirjallisuuskatsauksen päätavoitteena on selvittää millä tavoin krooninen maksasairaus vaikuttaa hammashoitoon sekä miten se tulee hammashoitoa suunnitellessa ja toteuttaessa huomioida. Lisäksi käsitellään kroonisten maksasairauksien yhteydessä tyypillisimmin esiintyviä suun ja kasvojen alueen manifestaatioita sekä tämän potilasryhmän suun terveydentilaa yleisesti.
2. TEOREETTINEN TAUSTA
Maksasairaudet jaotellaan keston perusteella akuutteihin ja kroonisiin tautimuotoihin.
Jaottelu voidaan tehdä myös tulehduksellisiin tai kolestaattisiin (maksansisäisiin sappitiehyisiin kohdistuviin) maksasairauksiin. Yleisimpiä kroonisia maksasairauksia ovat alkoholimaksasairaus, rasvamaksa, virusmaksatulehdukset, autoimmuunimaksasairaudet sekä erilaiset maksan aineenvaihduntasairaudet. Kroonisissa tautimuodoissa taudinkuva on tyypillisesti etenevä ja vaihtelee steatoosista (maksasolujen rasvoittuminen) maksatulehdukseen, kirroosiin tai hepatosellulaariseen karsinoomaan (Cruz-Pamplona ym.
2011). Edetessään edellä mainitut maksasairaudet johtavat yleensä jonkin asteiseen maksan vajaatoimintaan. Kroonisista maksasairauksista kirroosia eli maksan fibrotisoitumista aiheuttavat yleisimmin alkoholimaksasairaus, rasvamaksa, B- ja C-hepatiitit, autoimmuunihepatiitti sekä pitkäaikaista maksan sappiteiden tulehdusta aiheuttavat primaarinen biliaarinen kolangiitti ja primaarinen sklerosoiva kolangiitti (Tunturi, 2020).
Krooninen maksasairaus lisää myös riskiä hepatosellulaarisen karsinooman kehittymiselle (Åberg, Arkkila, 2017). Maksakirroosi ja hepatosellulaarinen karsinooma kuvaavat kroonisten maksasairauksien loppuvaihetta, jossa ainoa parantava hoito on maksansiirto (Tunturi S, 2020). Hepatosellulaarinen karsinooma voi kuitenkin esiintyä myös ei-kirroottisessa maksassa, kuten rasvamaksatulehdusta sairastavilla (Yki-Järvinen, 2016).
Kroonisia maksasairauksia diagnosoidaan maailmanlaajuisesti yhä enenevissä määrin.
Kuolleisuus virushepatiitteihin on kasvanut 22 % vuosien 2000-2015 välillä (WHO, 2017).
Suomessa alkoholiperäisen maksakirroosin aiheuttama kuolleisuus on Euroopan suurinta ja etenkin elintapaperäiset maksasairaudet ovat yleistyneet huomattavaa vauhtia (Färkkilä, 2013). Ei-alkoholiperäisen maksatulehduksen esiintyvyyden kasvuksi arvioidaan 10 % vuosien 2005 ja 2010 välillä (Younossi ym. 2016). Hepatiitti B ja C-virustartuntoja lukuun ottamatta sekä akuuttien että kroonisten maksasairauksien ilmaantuvuuden oletetaan kasvavan edelleen (WHO, 2017; Asrani, Devarbhavi ym. 2019).
Eri maksasairauksien esiintyvyys maailmalla vaihtelee suuresti, ja tarkkojen väestöesiintyvyyksien arvioiminen on diagnosoimattomien tapausten vuoksi haasteellista ja vaatii lisää tutkimustietoa. Yhteensä maksasairauksiin uskotaan kuolevan vuosittain noin 2 miljoonaa ihmistä. Menehtymisen syynä on lähes aina kirroosin aiheuttamat komplikaatiot tai maksasolusyöpä. Kirroosin ja maksasolusyövän osuus kaikista maailmalla aiheutuvista kuolemista on yhteensä noin 3,5 %. Suomessa maksasairauksiin kuolee vuosittain yli tuhat ihmistä. Länsimaissa yleisin syy maksan vajaatoiminnan ja maksakirroosin kehittymiselle on
7 alkoholin liikakäyttö ja ei-alkoholiperäinen rasvamaksatulehdus, kun taas Aasiassa ja Kiinassa taustalla on usein hepatiitti-B-virusinfektio (Asrani, Devarbhavi ym. 2019).
Maksan lukuisista tehtävistä olennaisimpiin kuuluvat seerumin proteiinien synteesi, rasva- aineenvaihdunta, ravinto- ja lääkeaineiden sekä elimistössä muodostuvien myrkkyjen metabolia ja eritys, sekä ruoansulatuskanavasta saapuvien ravintoaineiden jatkokäsittely ja varastointi (Friedman, 1999). Maksan vajaatoiminnan myötä nämä voivat häiriintyä ja aiheuttaa laajoja, ennalta-arvaamattomia häiriöitä elimistössä, joista suun terveydenhuollon kannalta keskeisimpiä huomioitavia ovat etenkin verenvuotohäiriöt, kohonnut infektioriski ja muutokset lääkeainemetaboliassa (Golla ym. 2004). Maksasairauden aiheuttamia suumuutoksia voidaan havaita limakalvoilla ja hampaistossa (Helenius-Hietala ym. 2014).
Maksasairautta sairastavan potilaiden hammashoito vaatii erityistä huomiota esitutkimusten, hoitopaikan ja toimenpideriskin arvioinnin suhteen (HUS Suu- ja leukasairauksien linja, 2018).
Lisäksi virushepatiittien aiheuttama tartuntariski hammashoidossa tulee huomioida.
Maksasairaudet ovat alkuvaiheessa usein oireettomia tai oirekuvaltaan lieviä ja epäspesifejä.
Tämä voi johtaa viiveeseen hoitoon hakeutumisessa ja diagnoosin asettamisessa. Potilaalla voi maksasairauden alkuvaiheessa esiintyä väsymystä, ruokahaluttomuutta, pahoinvointia tai lievää lämmönnousua. Sairauden edetessä tyypillisiä oireita ovat ihon, silmän sidekalvon ja limakalvojen keltaisuus sekä mustelmataipumuksen lisääntyminen. Myös erilaisia iho-oireita voi esiintyä. Hemostaasin häiriöt, nesteen kertyminen vatsaonteloon (askites), raajojen turvotukset, ruokatorven laskimolaajentumat, hepaattinen enkefalopatia ja munuaisten vajaatoiminta ovat pitkälle edenneen maksan vajaatoiminnan vakavia kliinisiä oireita ja komplikaatioita. Ne kertovat maksasairauden dekompensaatiosta eli tilasta, jossa elimistön korjausmekanismit eivät riitä ylläpitämään normaalia tasapainotilaa. Suurin osa maksasairauksien aiheuttamista kuolemista johtuu kirroosivaiheen komplikaatioista (Radmand ym. 2013).
Kroonisen maksasairauden varhainen epäily, diagnoosiin pääsy ja hoidon aloittaminen on tärkeää, sillä sairaudet voivat edetessään johtaa vaikeaan maksan vajaatoimintaan ja monielinvaurioihin (Åberg, Arkkila, 2017). Tieto sairauden etiologisesta tekijästä auttaa ennustamaan komplikaatioita ja vaikuttaa hoitopäätöksiin myös suun terveydenhuollossa (Schuppan, Afdhal, 2008).
2.1 Virushepatiitit
Hepatiittiviruksia on viisi: A, B, C, D ja E. Näistä B-, C-, D ja E-virukset voivat aiheuttaa akuutin maksatulehduksen lisäksi myös kroonista taudinkuvaa, joka voi edetessään johtaa maksakirroosiin, maksan vajaatoimintaan ja altistaa maksasolusyövän kehittymiselle.
Hepatiitti E-viruksen aiheuttama krooninen maksatulehdus on harvinainen ja esiintyy lähes ainoastaan potilailla, joiden elimistön puolustusjärjestelmä on heikentynyt (Asrani ym. 2019).
Virusten aiheuttamat akuutit hepatiitit ovat oirekuvaltaan usein lieviä. Oireillessaan ne voivat muistuttaa toisiaan, eikä erotusdiagnostiikka kliinisen kuvan perusteella ole mahdollista.
Krooninen hepatiitti-infektio aiheuttaa oireita usein vasta, kun infektio on johtanut maksan vajaatoimintaan, jonka seurauksena maksan kapasiteetti ei enää riitä täysin vastaamaan siltä vaadittaviin toimintoihin (Asrani ym. 2019). Hepatiitti-infektio todetaan verikokeella.
Sairauden alun tyypillinen, lievä taudinkuva vaikuttaa siihen, ettei infektion sairastanut tiedosta kantajuuttaan tai osaa hakeutua sen vuoksi hoitoon. Tämä aiheuttaa kaikkien virusperäisten hepatiittien kohdalla viivästystä taudin diagnosoimisessa, leviämisen estämisessä sekä varhaisen hoidon aloittamisessa, jolloin maksavaurio voi edetä pitkälle (WHO, 2017). Hepatiittivirusten aiheuttaman kirroosin ja hepatosellulaarisen karsinooman kehittymiseen vaikuttaa infektion aktiivisuus. C-hepatiitissa myös genotyypillä on vaikutusta kirroosin ja maksasyövän kehittymisen riskiin (Välimaa, 2016). Virusmaksasairauksien aiheuttamia kuolemia todettiin vuonna 2015 maailmassa 1,34 miljoonaa, joista lähes jokaisen taustalla oli hepatiitti B- tai C-virus (WHO, 2017).
2.1.1 Hepatiitti B
Hepatiitti B (Hepatitis B virus, HBV) -infektio on maailman yleisin krooninen virusinfektio. Noin kolmasosa maailman väestöstä sairastaa tai on joskus sairastanut HBV-infektion. Vuonna 2015 pelkästään Euroopan alueella noin 15 miljoonaa ihmistä sairasti kroonista HBV- infektiota (WHO, 2017). Suurin tautikuorma on Kaakkois-Aasiassa, Afrikassa ja Etelä- Amerikassa (Trepo, Chan ym. 2014). Vuonna 2019 kroonisia HBV–tartuntoja raportoitiin Suomessa 234. HBV on vähentynyt Suomessa huomattavasti riskiryhmien rokotusohjelmien ja huumeidenkäyttäjien neulanvaihtokäytäntöjen vakiintumisen myötä (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2019). Suomessa syntyneestä väestöstä kroonisesti infektoituneita HBV - kantajia arvioidaan olevan noin 0,1-0,2 % (Anttila ym. 2018). Vuoden 2019 tartunnoista yli puolet olivat miehiä, ja suurin osa tartunnoista oli saatu ulkomailla (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2019).
9
HBV tarttuu pääosin veriteitse tai sukupuoliyhteyden välityksellä sekä äidistä lapseen raskauden tai synnytyksen aikana. Matalan esiintyvyyden maissa, kuten Suomessa, B- hepatiitti tartunta saadaan pääasiassa sukupuolikontaktin tai kontaminoituneen huumeneulan välityksellä. (Asrani, Devarbhavi ym. 2019; Farah ym. 2019).
Suurin osa akuutin HBV-infektion sairastaneista paranee täysin oireettomiksi. Kuitenkin noin 3-5 % infektion sairastaneista jää kantajiksi, joista osalle kehittyy krooninen maksatulehdus, joka voi hoitamattomana edetä kirroosiin sekä altistaa hepatosellulaariselle karsinoomalle.
Riski HBV:n aiheuttaman kroonisen maksasairauden kehittymiselle on suuri etenkin perinataalitartunnan saaneilla ja vähenee iän myötä (Asrani, Devarbhavi ym. 2019).
Parantavaa lääkehoitoa B-hepatiittiin ei ole, mutta eri lääkityksillä voidaan vähentää virusmäärää elimistössä ja estää näin taudin etenemistä maksakirroosiin tai syöpään (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2019). HBV:n aiheuttamaan maksakirroosiin tai sen seurauksena kehittyneeseen hepatosellulaariseen karsinoomaan kuolee Euroopassa arviolta 56 000 ihmistä ja maailmassa noin miljoona ihmistä vuosittain (Asrani ym. 2019).
2.1.2 Hepatiitti C
B-hepatiitin ohella C-hepatiitti on tärkein krooniseen maksasairauteen, maksakirroosiin ja maksasolusyöpään johtava virusinfektio. Euroopassa C-hepatiitti on myös tärkein maksasyövälle altistava tekijä ja samalla yleisin syy maksansiirrolle. Vuonna 2015 C-hepatiitin pohjalta syntyneeseen maksakirroosiin tai hepatosellulaariseen karsinoomaan kuoli noin 399 000 henkilöä (Färkkilä, 2018). Vuonna 2019 uusia HCV–tartuntoja raportoitiin Suomessa 1187. Sukupuolijakauma painottui miehiin ja ilmaantuvuus oli korkein 20-24–vuotiaiden ikäryhmässä (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2019). Anttila ym. (2018) arvioivat Suomessa olevan noin 20 000 HCV-kantajaa sekä noin 0,3-0,5 % C-hepatiittivasta-ainepositiivista.
Maailmassa HCV-kantajia arvioidaan olevan noin 1 % koko väestöstä.
Hepatiitti C virus (Hepatitis C virus, HCV) tarttuu ihmisestä toiseen pääosin verikontaktissa.
Suomessa selkeästi yleisin tartuntareitti on huumeiden pistoskäyttö. HCV:n aiheuttaman akuutin maksatulehduksen oireet ovat usein muita hepatiittiviruksia lievemmät ja infektio voi pysyä pitkään täysin oireettomana tai lieväoireisena. Akuutin HCV-infektion saaneista noin puolelle kehittyy krooninen virusinfektio. Kantaja ei usein tiedä sairastetusta infektiosta ja kantajuudestaan, mikä on osasyynä sen maailmanlaajuiseen alidiagnostiikkaan (WHO, 2017).
Kehittyneiden lääkehoitojen myötä WHO on linjannut tavoitteeksi hävittää HCV maailmasta vuoteen 2030 mennessä (WHO, 2017).
2.2 Alkoholimaksasairaus
Alkoholi on maailmanlaajuisesti merkittävin maksasairauksien aiheuttaja, ja alkoholiperäinen maksasairaus on maailman 10 yleisimmän kuolinsyyn joukossa. Kotimaassamme kuolleisuus alkoholimaksasairauksiin on tilastollisesti Euroopan suurinta ja kuolleisuus on kaksinkertaistunut kymmenessä vuodessa. Suomessa yli 90 % maksasairauksien aiheuttamista kuolemista on yhteydessä alkoholiin (Färkkilä, 2013; Isoniemi, Mäkisalo ym.
2017). Maantieteellisesti alkoholimaksasairauksien esiintyvyys myötäilee alkoholinkulutusta, joka on suurinta teollistuneissa maissa (O'Shea, Dasarathy ym. 2015).
Alkoholiperäinen maksavaurio aiheutuu, kun alkoholinkäyttö on runsasta ja pitkään jatkunutta. Tärkeimpänä altistavana tekijänä pidetään alkoholinkulutuksen määrää, mutta lisäksi käyttötiheydellä ja alkoholin laadulla voi olla vaikutusta (Yki-Järvinen 2016).
Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että miehillä 80 gramman ja naisilla 20 gramman päivittäinen, 10-12 vuotta kestänyt, alkoholinkulutus voi aiheuttaa vakavan, hoitamattomana kuolemaan johtavan maksavaurion. Vertailukohtana 10 grammaa puhdasta etanolia vastaa yhtä olutta tai lasillista viiniä (Cruz-Pamplona, Margaix-Munoz ym. 2011).
Riskiä sairastua alkoholimaksasairauteen tavanomaista alhaisemmilla annosmäärillä lisäävät muun muassa maksan krooniset infektiot, ylipaino ja tietyt geneettiset tekijät, kuten naissukupuoli (Färkkilä, 2013). Turvallista alkoholinkäytön rajaa ei voida yksilöllisten riskitekijöiden vuoksi kuitenkaan määrittää (O’Shea ym. 2009).
Alkoholin aiheuttaman maksasairauden kliininen taudinkuva voi vaikeusasteeltaan vaihdella rasvamaksasta alkoholihepatiittiin ja maksakirroosiin ja on usein suoraan verrannollinen nautitun alkoholin määrään (O'Shea ym. 2015). Lähes jokainen alkoholin riskikäyttäjä sairastaa rasvamaksaa, mutta vain osalle, noin 10-35 %:lle kehittyy alkoholimaksatulehdus (Färkkilä, 2013). Alkoholiperäistä rasvamaksaa pidetään palautuvana tilana, mikäli alkoholin käyttö lopetetaan. Muut alkoholin aiheuttamat maksavauriot eivät yleensä palaudu täysin (O'Shea ym. 2015; Farah ym. 2019).
11
2.3 Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) on teollistuneissa maissa yleisin kroonisen maksasairauden syy alkoholimaksasairauden ohella.
Se kattaa tautikirjon rasvamaksasta (Non-alcoholic fatty liver, NAFL) rasvamaksatulehdukseen eli steatohepatiittiin (Non-alcoholic steatohepatitis, NASH) ja kirroosiin. NAFLD:n maailmanlaajuiseksi vallitsevuudeksi aikuisväestössä arvioidaan 25 %. Sama esiintyvyysprosentti koskee suomalaista aikuisväestöä, jossa keskimäärin joka viidennellä tauti etenee NAFL:sta tulehdukselliseen NASH:iin (Åberg 2020). Länsimaissa NAFLD on myös lasten yleisin krooninen maksasairaus (Younossi ym. 2016).
NAFL on rasvamaksataudin tila, jossa vähintään 5-10 %:ssa maksasoluista havaitaan rasvoittumista ja myös lievää inflammaatiota voidaan havaita. NAFLD:ia sairastavista neljäsosalla tauti on rasvamaksavaiheessa. NASH on puolestaan pidemmälle edenneen rasvamaksataudin tulehduksellinen tila, jossa maksassa havaitaan vaihtelevasti fibroosia, kirroosia tai maksasolusyöpää. Maksasolusyöpä voi kuitenkin etenkin NASH:ia sairastavilla potilailla esiintyä ilman kirroosia (Yki-Järvinen 2016; Asrani ym. 2019).
Merkittävimpinä etiologisina tekijöinä NAFLD:n kehittymiselle pidetään metabolisen oireyhtymän osatekijöitä, kuten vyötärölihavuutta, diabetesta, hyperlipidemiaa ja insuliiniresistenssiä. Yksi NAFLD:n kasvavan esiintyvyyden selittäjä onkin ylipainon maailmanlaajuinen lisääntyminen. NAFLD:n etiologisena tekijänä voivat vaikuttaa myös esimerkiksi lääkkeet tai krooninen virushepatiitti (Asrani ym. 2019).
NAFLD:n diagnosoimiseksi muut maksan rasvoittumista aiheuttavat etiologiset tekijät, kuten alkoholi, lääkitys, autoimmuuni- tai virustaudit, on suljettava pois. Tauti diagnosoidaan laboratoriokokeiden, kuvantamismenetelmien, kuten ultraääni, tai koepalan avulla (Yki- Järvinen, 2016).
NAFLD on hyvä ennusteinen sairaus, joka on usein osittain tai kokonaan parannettavissa, jos etiologisen tekijän eliminointi onnistuu (Åberg, 2020). Rasvamaksataudin varhainen tunnistaminen on tärkeää, sillä maksasyöpäriskin lisäksi se ennustaa tyypin 2 diabeteksen kehittymistä, sekä ennakoi sydän- ja verisuonitautitapahtumia (Yki-Järvinen, 2016).
2.4 Kolestaattiset maksasairaudet
Kroonisia kolestaattisia maksasairauksia ovat primaarinen biliaarinen kolangiitti (PBC) ja primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSC). Sairaudet kohdistuvat maksan sappiteihin ja johtavat edetessään niiden tulehtumiseen ja tuhoutumiseen sekä vähitellen maksan kirroosiin. Kolestaattiset maksasairaudet ovat Suomessa yleisimpiä kroonisia maksasairauksia (Färkkilä ym. 2013c).
PBC on autoimmuunipohjainen sairaus, jonka etiologia on osittain vielä tuntematon. Vahva geneettinen tausta ja etenkin naisten yliedustus on kuitenkin todettu. Geneettisesti alttiilla henkilöillä taudin laukaisijana voivat toimia erilaiset ympäristötekijät, kuten kemikaalit tai bakteerit. PBC:n tyypillinen puhkeamisaika on keski-iässä. Suomessa taudin ikävakioitu esiintyvyys on 18/100 000 (Rautiainen 2012). Toisin kuin edellä luetellut maksasairaudet, PBC näkyy herkemmin suurentuneina maksaentsyymiarvoina, etenkin AFOS:n (alkaalinen fosfataasi) suurentumisena, mikä johtaa usein diagnoosiin ennen oireiden alkamista.
Tyypillisiä oireita PBC:ssa ovat kutina ja väsymys. Hoito on pääosin oireenmukaista, mutta ursodeoksikoolihapolla on saatu taudin eteneminen hidastumaan. Hoitamattomana tauti etenee usein kirroosiin. Kirroottinen ja vakavia kliinisiä oireita ilmentävä tai lääkehoitoon reagoimaton PBC on PSC:n jälkeen Suomessa toiseksi yleisin syy maksansiirrolle (Rautiainen, 2012).
PSC:a sairastavista jopa 70-80 % sairastaa myös Crohnin tautia tai haavaista paksusuolentulehdusta ja sitä pidetäänkin tulehduksellisten suolistosairauksien manifestaationa (Färkkilä ym. 2013c). PSC on hieman yleisempää miehillä ja sen esiintyvyydeksi Pohjois-Euroopassa on arvioitu noin 16/100 000 (Lindqvist ym. 2010). PSC kliininen oirekuva muistuttaa usein PBC:ta, mutta myös oireiltaan rajumpia bakteerikolangiitteja voi PSC:ssa esiintyä. PSC todetaan verikokeilla ja sille tyypillistä on kohonnut AFOS-arvo. Sairauteen ei ole parantavaa lääkehoitoa, ja suurin osa potilaista tarvitsee maksan siirron. PSC:iin liittyy merkittävä sappitiehytsyövän eli kolangiokarsinooman riski (Hirschfield ym. 2013).
2.5 Autoimmuunihepatiitti
Autoimmuunihepatiitti (autoimmune hepatitis, AIH) on T-soluvälitteinen etenevä autoimmuunimaksasairaus. Sairauden etiologia on tuntematon, mutta osalla potilaista laukaiseviksi tekijöiksi ajatellaan lääkeaineita tai tiettyjä virusinfektioita, kuten C-hepatiittia
13 (Färkkilä, 2013). Autoimmuunihepatiittia sairastavilla todetaan usein myös muita autoimmuunisairauksia. Sairaus puhkeaa tyypillisesti alle 30–vuotiaille tai keski-ikäisille naisille. Autoimmuunihepatiitin esiintyvyys on samaa luokkaa kuin primaarisella biliaarisella kolangiitilla, noin 17/100000 (Niemelä, 2004).
Myös autoimmuunihepatiitti aiheuttaa herkästi poikkeavat maksaentsyymiarvot. Osalla ne havaitaan taudin akutisoituessa tai sattumalta, mutta osalla tauti etenee huomaamatta maksan vajaatoiminnan aiheuttamiin oireisiin asti. Tyypillisiä AIH:n epäspesifejä ensioireita ovat väsymys, pahoinvointi, kutina ja laihtuminen. Lievä tauti ei aina vaadi hoitoa, mutta hoito on mahdollista kortikosteroideilla ja immuunivastetta heikentävillä lääkkeillä. Maksansiirto voi tulla kyseeseen kuten PBC:ssa, mutta on AIH:n kohdalla huomattavasti harvinaisempi.
Hoitamattomana tautiin liittyy merkittävä kuolleisuus (Niemelä, 2004; Färkkilä, 2013).
2.5 Maksakirroosi ja maksan vajaatoiminta
Krooniset maksasairaudet aiheuttavat maksakudoksen matala-asteista tulehdusta, mikä pitkään jatkuessaan johtaa terveen maksakudoksen fibrotisoitumiseen. Alkuperäisen maksasairauden taustasyystä riippuen fibroosi voi edetä vaihtelevalla nopeudella maksasairauden loppuvaiheeseen eli kirroosiin, jossa maksakudos on jo laajalti korvautunut sidekudoksella. Jatkuessaan tämä aiheuttaa maksan vajaatoimintaa ja porttilaskimopaineen nousua (Åberg ym. 2017).
Suomessa kuolleisuus maksakirroosiin on ollut kasvussa jo pitkään. Vaikka kirroosikuolleisuus on miehillä hieman yleisempää, sukupuolten välinen ero pieni. Maailmalla maksakirroosi on 11. yleisin kuolinsyy ja Suomessa siihen kuolee vuosittain yli 500 ihmistä (Isoniemi, Mäkisalo ym. 2017; Asrani ym. 2019).
Suomessa yleisin syy kirroosin kehittymiselle on alkoholin liikakäyttö, mutta etenkin vyötärölihavuuteen liittyvä ei-alkoholiperäinen rasvamaksatulehdus on yleistymässä. Aasian maissa ja Kiinassa kirroosin taustalla ovat useimmin hepatiittivirusinfektiot, joita Suomessa puolestaan tavataan verrattain vähän. Kirroosin kehittymisen taustalla voi kuitenkin samanaikaisesti vaikuttaa useampi tekijä (Little, Miller ja Rhodus, 2017).
Yleisiä maksan vajaatoiminnasta kertovia tunnusmerkkejä ovat muun muassa ihon ja silmien kellertävyys, painon lasku, vajaaravitsemus ja mustelmataipumus. Kirroosi on aiemmin pystytty toteamaan vain koepalan avulla, mutta kehittyneet kuvantamismenetelmät, kuten
ultraääni- ja tietokonetomografiakuvantaminen, ovat korvanneet sen diagnostiikassa.
Koepalaa voidaan kuitenkin hyödyntää kirroosin etiologian selvittämisessä (Kong, Chandimali, Han ym. 2019). Maksakirroosin vaikeimmat komplikaatiot liittyvät verenvuoto- ja tukostaipumuksen lisääntymiseen, askitekseen (nesteen kertymiseen vatsaonteloon), ruokatorven laskimolaajentumiin, munuaisten vajaatoimintaan, hepatopulmonaaliseen syndroomaan ja hepaattisen enkefalopatian kehittymiseen. Myös maksasyövän riski lisääntyy huomattavasti sairauden edetessä. Kirroosin komplikaatiota voidaan estää varhaisella ja tehokkaalla hoidolla, elintavoilla ja lääkehoidolla (Little ym. 2017).
2.6 Maksansiirto
Maksansiirto on ainoa parantava hoitovaihtoehto loppuvaiheen palautumattomaan maksasairauteen. Suomessa toistaiseksi yleisin syy siirtoon ovat maksan autoimmuunisairaudet, mutta alkoholiin liittymätön rasvamaksatulehdus (NAFLD) on yleistymässä huomattavaa vauhtia (Isoniemi ym. 2017). Alkoholimaksasairaus on siirron syynä vain alle 10 %:ssa tapauksista. (Meurman, Höckerstedt, 2012). Suomessa maksansiirtoja suoritetaan vuosittain 50-56 ja siirtojen pitkäaikaisennusteet ovat erinomaisia (Munuais- ja maksaliitto. Maksansiirto).
Elinsiirtoa varten potilaat käyvät läpi tarkan lääketieteellisen tutkimusprotokollan, johon kuuluu myös hammaslääkärin suorittama suun terveydentilan arviointi ja infektiopesäkkeiden hoito. Ennen elinsiirtoa suoritettavan hammashoidon tavoitteena on kartoittaa ja eliminoida kaikki komplikaatioriskiä lisäävät potentiaaliset tai jo olemassa olevat infektiopesäkkeet suun ja leukojen alueelta. Suun infektiofokusten saneeraus ennen elinsiirtoa on tärkeää, sillä elinsiirron jälkeen potilas saa elinikäisen elimistön puolustusjärjestelmää heikentävän lääkityksen, joka altistaa infektioille (Helenius-Hietala, Meurman ym. 2012). Yleisin maksansiirron jälkeinen kuolinsyy ovat infektiot, mutta hammasperäisten infektioiden osuudesta ei vielä ole luotettavaa tutkimusnäyttöä (Meurman ym. 2012).
Loppuvaiheen maksasairauden monisyisyyden vuoksi elinsiirtoa odottavan potilaan suun terveydenhoito vaatii usean erityispiirteen huomioimista. Onnistuneen kirurgisen toimenpiteen, kuten atraumaattisen hampaan poiston, jälkeen elinsiirto voidaan usein suorittaa jo parin päivän kuluessa. Elinsiirtoa edeltävän hammashoidon osalta on erityisen huolellisesti arvioitava siitä mahdollisesti aiheutuvien haittojen ja hyötyjen suhdetta potilaalle (Radmand ym. 2013).
15
Elinsiirron jälkeen säännöllinen suun terveydenhuolto on tärkeää, sillä elinikäinen immunosuppressiivinen lääkitys altistaa erilaisille suumuutoksille (Helenius-Hietala ym.
2014).
3. AINEISTO JA MENETELMÄT
3.1 Tutkimusmenetelmä
Opinnäytetyön menetelmänä on aineistopohjainen kirjallisuuskatsaus. Opinnäytetyön tavoitteena on tiivistää olennaisin tieto katsauksen aiheeseen liittyvien julkaisujen pohjalta.
3.2 Tutkimusaineiston haku
Kirjallisuuskatsauksen aineistona käytetään pääasiassa eri tietokannoista valmiiksi löytyviä suomenkielisiä tai englanninkielisiä julkaisuja. Sen lisäksi kirjallisuutta haetaan Itä-Suomen yliopiston omista tietokannoista ja kirjastoista. Päätietokantoina käytetään PubMed- ja Google Scholar-tietokantoja, joista tutkimusaineiston kerääminen aloitetaan aiheeseen liittyvillä julkaisuilla yhdistelemällä hakusanoja hepatic disease, liver disease, liver dysfunction, liver cirrhosis, chronic liver disease, dental considerations, dental management, oral manifestations, oral symptoms, dental care, oral medicine. Lehtiartikkelien luotettavuutta pyritään arviomaan lehtien vaikuttavuuskertoimien perusteella. Aineisto pyritään pääasiassa rajaamaan julkaisuihin aikavälillä 2010-2020, mutta myös vanhempaa, olennaista aineistoa voidaan hyväksyä mukaan. Aineistoa ei kerätä yksittäisistä potilastapauksista.
3.3 Tiedon analyysi ja synteesi
Kirjallisuudesta löytyvää tietoa analysoidaan ja tulkitaan aineistolähtöisesti. Valitut julkaisut käydään huolellisesti läpi tiivistäen ja tulkiten niitä. Julkaisut jaotellaan aihepiireittäin pienempiin kokonaisuuksiin, joiden pohjalta hahmotellaan opinnäytetyön lopullista rakennetta.
17
4. TULOKSET
4.1 Hakutulokset
Hakutuloksia tähän ei-systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen löytyi tietokannoista yhteensä 120, joista valikoitui 56 tutkittavan aiheen kannalta olennaista julkaisua. Julkaisut valittiin otsikkoja ja abstrakteja lukemalla sekä sisältökokonaisuuksia silmäilemällä. Tutkielmaan sisällytettyjen artikkelien julkaisuvuodet olivat 1997 – 2020, mutta pääosa artikkeleista painottui vuosien 2010 - 2020 välille. Julkaisukielinä olivat suomi ja englanti. Yksittäisiä potilastapauksia ei sisällytetty aineistoon.
4.2 Hammashoito
4.2.1 Toimenpidekelpoisuuden arviointi
Kroonista maksasairautta sairastavan potilaan toimenpidekelpoisuuden arvioinnissa olennaista on maksasairauden vaikeusasteen, verenvuototaipumuksen ja infektioriskin arvio (Hicks, 2015). Riskit komplikaatioille hammashoidossa ovat usein suoraan verrattavissa maksavaurion vaikeusasteeseen (Alamo, Esteve ym. 2011). Vastaanotolla toimenpidekelpoisuuden arviointi perustuu kattavaan anamneesiin, potilaan yleistilaan, kliiniseen tutkimukseen sekä arvioon toimenpiteen aiheuttamasta riskistä.
Kroonista maksasairautta sairastavan potilaan maksasairauden vaikeusasteen ja toimenpidettä edeltävän verenvuotovaaran arvioinnissa voidaan käyttää maksaentsyymejä ja hemostaasin tilaa mittaavia laboratoriotutkimuksia. Potilaan lääkelistaan on syytä kiinnittää huomiota etenkin vuotoherkkyyttä lisäävien lääkkeiden osalta. Maksasairauden tilan selvittäminen auttaa hammaslääkäriä hoitopaikan valinnassa ja toimenpiteiden suunnittelussa esimerkiksi hoidon radikaliteetin, mikrobilääkesuojan tai korvaavien verituotteiden tarpeen osalta (Little ym. 2017). Aktiivinen hammashoito tulisi toteuttaa silloin, kun maksasairauden toimenpiteisiin aiheuttamat riskit ovat vielä mahdollisimman pienet (HUS Suu- ja leukasairauksien linja, 2018).
Potilaan kokonaistilan arvioinnissa käytetään usein ASA-luokitusta (Leikkausta edeltävä arviointi: Käypä hoito –suositus, 2014). Vaikean maksasairauden ennusteen arvioon käytetään laajalti Model for End-stage Liver disease (MELD) tai Modifoitua Child Pugh -luokituksia (taulukot 1 ja 2). Mikäli luokitukset on määritetty, esimerkiksi hoitavan gastroenterologin tekemänä, ne antavat kliinikolle tietoa potilaan yleistilasta, maksan toimintakyvystä, sairauden tilasta ja ennusteesta, joita voidaan käyttää apuna hoidon suunnittelussa. MELD – pisteytys (0-40) on kehitetty arvioimaan maksasairauden vakavuutta ja priorisoimaan maksansiirtoa tarvitsevia potilaita. Pisteytys perustuu seerumin kreatiniinin, bilirubiinin ja natriumin pitoisuuteen, INR-arvoon sekä dialyysitarpeeseen. MELD –pisteytyksen on todettu arvioivan Child-Pughin luokitusta paremmin postoperatiivista toipumista ja komplikaatioiden mahdollisuutta. Child-Pughin luokituksen luokat A, B ja C määräytyvät vakavien kliinisten oireiden esiintymisen, seerumin bilirubiini- ja albumiinitasojen sekä tromboplastiiniajan perusteella. Luokka A on lievä, B keskivaikea ja C vaikea sairauden tila (Millwala ym. 2007).
Aina tietoja maksasairauden tilasta ja vaikeusasteesta ei kuitenkaan ole saatavilla, kun arvio toimenpidekelpoisuudesta hammaslääkärin vastaanotolla tehdään. Tällöin olennaista on maksasairauden tyypin, tilan ja vaikeusasteen arvioiminen kattavan lääketieteellisen sekä hammaslääketieteellisen anamneesin ja oirekuvan avulla. Potilaan toimenpidekelpoisuutta arvioitaessa konsultaatiokynnys hoitavaan lääkäriin tulee pitää matalana.
Taulukko 1. MELD-arvojen indikoima 3 kuukauden eloonjäämisennuste (Aiello, Bajo, Marti, Gadano, Musso, 2017).
MELD-arvo 3 kuukauden eloonjäämisennuste
< 9 1,9-3,7 %
10-19 6-20 %
20-29 19,6-45.5 %
30-39 52,6-74,5 %
> 40 71-100 %
19 Taulukko 2. Modifioitu Child-Pughin luokitus maksasairauden vaikeuden arvioimiseksi (mukailtu: Lewis, Stine 2013).
Hoitopaikan valintaan vaikuttaa maksasairauden vaikeusaste ja toimenpiteen laajuus.
Useimmiten komplisoitumatonta maksasairautta sairastava potilas voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Hampaiston toimenpiteet, kuten hampaan poisto, voidaan lukea pienen riskin toimenpiteisiin, kun taas laajat pään ja kaulan alueen leikkaukset lukeutuvat usein keskisuuren riskin toimenpiteisiin. (Leikkausta edeltävä arviointi: Käypä hoito –suositus, 2014). Hyvässä hoitotasapainossa olevan potilaan laboratoriotutkimuksista ei uskota olevan lisähyötyä ennen pienen riskin toimenpiteitä (Millwala ym. 2007). Dekompensaatio-oireet anamneesissa viittaavat pitkälle edenneeseen maksasairauteen ja kirroosiin. Myös kirroosia ja maksan vajaatoimintaa sairastava potilas voidaan yleistilan salliessa hoitaa avoterveydenhuollossa, mikäli yksikään erikoissairaanhoitoon lähettämisen kriteereistä ei täyty.
Erikoissairaanhoitoon lähettämisen kriteereinä pidetään maksasairautta sairastavan potilaan kohdalla seuraavia: INR yli 1,7, trombosyytit alle 100 x 109/l, askites, hepaattinen enkefalopatia tai munuaisten vajaatoiminta. Maksansiirron saaneet potilaat hoidetaan erikoissairaanhoidossa 6 kk ajan siirrosta tai kunnes immunosuppressio on vakiintunut.
Arvioitava tekijä 1 2 3
Askiteksen määrä Ei Vähäinen,
hallittavissa lääkityksellä
Kohtalainen tai runsas, Huonosti hallittavissa Bilirubiinipitoisuus
(µmol/L) < 34 34-50 > 50
Albumiinipitoisuus
(g/l) > 35 28-35 < 28
Tromboplastiiniaika
%/inr
> 60
< 1,7
30-60 1,7-2,3
< 30
> 2,3
Enkefalopatia Ei Aste 1-2 (lievä) Aste 3-4 (kohtalainen tai vaikea) 5-6 pistettä:
7-9 pistettä:
10-15 pistettä:
Luokka A, kompensaatiossa oleva maksasairaus Luokka B, merkittävä maksan toiminnan heikkeneminen
Luokka C, dekompensaatiossa oleva maksasairaus
Mikäli potilaalla esiintyy siirron jälkeen suussa limakalvomuutoksia, lääkeaineiden sivuvaikutuksia tai suun infektio-ongelmia, jatkuu hoito erikoissairaanhoidossa (HUS Suu- ja leukasairauksien linja, 2018). Akuutin maksatulehduksen aikana kudoksiin kohdistuvaa hammashoitoa tulisi siirtää. (Leikkausta edeltävä arviointi: Käypä hoito –suositus, 2014).
Loppuvaiheen kirroosissa, jos Child Pughin arvo on C tai MELD-arvo yli 15, elektiivisistä toimenpiteistä tulisi pidättäytyä täysin (Millwala ym. 2007).
Mikäli kliiniset manifestaatiot tai laboratoriotulokset herättävät epäilyn diagnosoimattomasta kroonisesta maksasairaudesta, tulisi potilas ohjata jatkotutkimuksiin (Millwala, Nguyen, Thuluvath, 2007). Postperatiivinen kuolleisuuden lisääntyminen johtuu maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla useimmiten verenvuodosta, sepsiksestä, maksan toiminnan pettämisestä tai hepatorenaalisen oireyhtymän kiihtymisestä operaation seurauksena. Pitkälle edenneen maksasairauden aiheuttamien vakavien kliinisten oireiden hoito voi ehkäistä kirurgian jälkeisiä komplikaatioita ja kuolleisuutta (Leikkausta edeltävä arviointi: Käypä hoito –suositus, 2014).
4.2.2 Hemostaasi
Hammashoidon kannalta olennaisin maksasairauden aiheuttama komplikaatio on kudoksiin kohdistuviin toimenpiteisiin liittyvä hemostaasin häiriö. Maksa syntetisoi ja säätelee useita hemostaasin tasapainoa ylläpitäviä tekijöitä. Maksan vajaatoiminnan vaikutus hyytymisjärjestelmään on monimutkainen ja sen seuraukset ovat monesti ennalta arvaamattomia. Maksan vajaatoiminta ei pelkästään heikennä veren hyytymistä, vaan myös sitä estävää järjestelmää. Näin ollen, vajaatoiminnassa hemostaasi hakeutuu uuteen tasapainotilaan, joka on herkästi horjutettavissa seurauksenaan vuoto- tai tukostaipumus (Åberg 2012). Maksan vajaatoiminta aiheuttaa häiriöitä sekä primaari- että sekundaarihemostaasissa (Gupta, Epstein, Cabay, 2007). Rasvamaksa, kolestaattiset maksasairaudet ja maksakirroosi lisäävät riskiä laskimotukokselle (Kotronen ym. 2011;
Szanto, Laasila, 2018). Vuototaipumus on tyypillistä etenkin alkoholimaksasairaudessa, B- ja C-hepatiiteissa sekä hepatosellulaarisessa karsinoomassa (Gupta ym. 2007), ja sen taustalla on yleisimmin K-vitamiinipohjaisten hyytymistekijöiden, verihiutaleiden ja fibrinogeenin heikentynyt tuotanto, sillä maksan kyky osallistua niiden synteesiin voi olla vajaatoiminnan myötä heikentynyt. Vuototaipumus on usein suhteessa maksakudoksen vaurion laajuuteen (Little ym.2017).
21 Verenvuotoriskiä on arvioitava ennen toimenpidettä yksilöllisesti lääketieteellisen ja hammaslääketieteellisen anamneesin, maksasairauden vaikeusasteen, verenvuotoriskiä lisäävien lääkitysten ja toimenpiteen laajuuden sekä tarvittaessa hemostaasia ja maksan toimintakykyä mittaavien laboratoriokokeiden avulla (Tripodi, Mannuccio ym. 2012).
Anamneesissa toistuvat nenäverenvuodot, runsaat kuukautiset, mustelmaherkkyys ja haavojen hidas paraneminen voivat viitata verenvuototaipumukseen. Myös tiedossa oleva MELD- tai Child Pugh –arvo voi antaa viitettä maksasairauden aiheuttamasta vuotoriskistä.
Mikäli anamneesissa ilmenee maksasairauteen viittaavaa tai esiintyy runsasta alkoholinkäyttöä, tulisi maksan ja hemostaasin tilaa kuvaavat laboratoriokokeet tutkia ennen kudoksiin kohdistuvia toimenpiteitä (Hicks, 2015). Toimenpiteen aiheuttaman vuotoriskin osalta tavanomainen hampaan poisto luetaan pienen riskin toimenpiteisiin (Lehto, Lepäntalo 2016).
Hemostaasin tilan arvioimiseksi yleisimmin käytettyjä seulontakokeita ovat verihiutalelaskenta, vuotoaika, tromboplastiiniaika (TT), aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika (APTT) ja fibrinogeenipitoisuuden määritys (taulukko 3). Lisätutkimuksia, kuten K-vitamiinipitoisuus, voidaan myös hyödyntää (Rasi, 1997). Vuototaipumuksen ja maksan toimintakyvyn arviointiin voidaan käyttää esimerkiksi seuraavaa laboratoriopakettia:
PVK+T, P-vuotot, P-INR, P-Fibr, ALAT. Vuotoriskiä on punnittava suhteessa toimenpiteestä saavutettaviin hyötyihin (Radmand ym. 2013).
Trombosyyttimäärä ja vuotoaika kertovat primaarihemostaasin tilasta. Aikuisilla trombosyyttimäärän viitearvoina pidetään noin 150,000-360,000/µl (Cruz-Pamplona ym.
2011). Keskivaikeassa trombosytopeniassa (arvo <100,000/µl) vuotoriski hammashoidon toimenpiteissä on koholla, mutta pitkittyvät vuototapahtumat ovat todellisuudessa melko harvinaisia ja hemostaasin saavuttamiseksi hampaan poistossa riittävät usein paikalliset keinot (taulukko 4). Mikäli kyse on laajemmasta toimenpiteestä, kuten useamman hampaan poistosta, trombosyyttien tavoitemääräksi esitetään 60,000/µl tai enemmän (Lisman ym.
2006; Rockey ym. 2010). Trombosyyttiarvon alittaessa 50,000/µl vuotoriski voidaan katsoa merkittäväksi ja laajoista kudoksiin kohdistuvista toimenpiteistä tulisi pidättäytyä ilman korvaavan verituotteen antoa etenkin, jos maksasairaus on edennyt pitkälle. Välttämätön hammashoito suositellaan tällöin toteutettavaksi sairaalaolosuhteissa (Lockhart, Pond ym.
2003; Perdigão ym. 2012; Åberg 2012; Medina ym. 2018).
Vuotoaika on usein maksasairauden vuoksi pidentynyt ja yksinään se ennustaa huonosti kudoksiin kohdistuvan toimenpiteen aiheuttamaa vuotoriskiä. Monet sekundaarihemostaasin
proteiinit ovat maksan varastoiman K-vitamiinin johdannaisia. Maksan vajaatoiminnan aiheuttama K-vitamiinin puute vaikuttaa pidentävästi TT- ja APTT-aikaan (Rasi, 1997). Myös INR-arvon kohoaminen maksasairauden vuoksi voi ennustaa vuotoherkkyyttä, mutta sille on vajaatoimintaa sairastavan potilaan kohdalla määriteltävissä vain suuntaa antavia viitearvoja.
Hyväksyttäväksi INR-arvoksi on maksasairautta sairastavan potilaan yhden hampaan poistossa esitetty 3,5 ja useamman hampaan poistossa 3. TT- ja INR –arvoja käytetään ensisijaisena indikaattorina kuvaamaan maksan vajaatoiminnan vakavuutta ja komplikaatioriskiä. APTT, TT ja INR yhdessä antavat kuitenkin melko hyvän kuvan sekundaarihemostaasista ja kaikkien kolmen arvon ollessa samaan aikaan poikkeavia voidaan päätellä hyytymistekijävajeesta aiheutuva vuototaipumus, joka viittaa jo vaikeaan maksan vajaatoimintaan (Åberg ym. 2012; Hicks, 2015).
Fibrinogeenipitoisuuden kriittisenä raja-arvona pidetään 1g/l, jonka alittuminen voi aiheuttaa vuototaipumuksen, vaikka muut edellä mainitut arvot olisivatkin viiterajoissa (Rasi 1997). On kuitenkin huomioitavaa, että suurentunut INR-arvo ja pidentynyt tromboplastiiniaika eivät suojaa maksasairautta sairastavaa laskimotukoksilta (Åberg ym. 2012).
Veren hyytymisen arvioinnissa maksasairautta sairastavilla on huomioitava lisäksi erityisesti myös mahdollinen munuaisten vajaatoiminta, anemia, hypomagnesemia tai hypokalsemia, jotka kaikki heikentävät hyytymisprosessia (Åberg ym. 2012).
23 Taulukko 3. Verihiutalearvojen vaikutuksia toimenpiteen jälkeiseen verenvuotoon (Lockhart ym. 2003).
Taulukko 4. Hemostaasin tilan arvioinnissa käytettäviä laboratoriokokeita ja niiden viitearvoja (mukailtu: Lockhart ym. 2003).
Verihiutalemäärä
/µl Diagnoosi Vaikutus
150 000 – 450 000 Normaali Suun verenvuodot epätodennäköisiä
100 000 – 150 000 Lievä trombosytopenia
Invasiivisten toimenpiteiden aiheuttamat verenvuodot mahdollisia, mutta harvinaisia
50 000 – 100 000 Keskivaikea trombosytopenia
Toimenpiteiden aiheuttamat verenvuodot mahdollisia, mutta melko harvinaisia
25 000 – 50 000 Vaikea trombosytopenia
Ongelmallinen verenvuoto (jopa laskimovuoto), elektiiviset invasiiviset toimenpiteet lykättävä
< 25 000 Henkeä uhkaava trombosytopenia
Spontaanit verenvuodot mahdollisia (yleensä < 10 000)
Vain välttämättömät (päivystysluonteiset?) invasiiviset toimenpiteet toteutetaan, hematologin konsultaatio
Testi Viitearvot
Protrombiiniaika (PT) 10 – 13 s
Verihiutalemäärä 150 000 – 450 000/µl
Kreatiniinin poistuma 90 – 125 ml/min
Bilirubiini (konjugoitunut) < 0,3 mg/dl (< 5mol/l)
Albumiini 3,5 – 4,5 g/dl
(35 – 45 g/l)
Hoidon toteutus suunnitellaan toimenpiteen laajuuden ja maksasairauden tilan perusteella.
Tasapainossa oleva maksasairaus ei yleensä vaadi erityistoimia hemostaasin osalta.
Loppuvaiheen maksasairautta sairastavan potilaan hoidossa vuotoriski voi vaikuttaa hoitolinjan valintaan (kuvio 1). Dekompensaatiossa olevan maksasairauden osalta kudoksiin kohdistuvat toimenpiteet tulee suorittaa yksikössä, jossa on valmiudet seurata ja hoitaa tehokkaasti mahdolliset toimenpiteestä aiheutuvat vuotokomplikaatiot (Åberg ym. 2012).
Jos kyseessä on merkittävä vuototaipumus ja hammashoito katsotaan välttämättömäksi, voidaan veriarvot pyrkiä palauttamaan tarvittavalle tasolle korvaavien verituotteiden, kuten jääplasman tai verihiutalekonsentraatin avulla. Tällöin erikoissairaanhoitoon lähettäminen on usein aiheellista (Cruz-Pamplona ym. 2007) ja hammashoito suositellaan suoritettavaksi mahdollisimman kokonaisvaltaisesti yhdellä kerralla (Hicks, 2015). Viimeaikaisten tutkimusten valossa korvaavien verituotteiden antoa suositellaan yhä vähemmän niiden haittojen ylittäessä hyödyt (Helenius-Hietala ym. 2016). Useat tutkimukset (Perdigãon ym.
2012; Hong, 2012) ovat osoittaneet, että yksittäisen hampaan poiston aiheuttama verenvuotoriski kirroosia sairastavalla potilaalla on alhainen. INR-arvon ollessa alle 2-2,5 ja trombosyyttiarvon ylittäessä 30,000/µl korvaavia verituotteita ei komplisoitumattomassa hampaan poistossa tarvita ja vuodon hallitsemiseksi riittävät paikalliset hemostaatit.
Vuotoriskiä on kuitenkin arvioitava uudelleen, mikäli potilaalla on muita verenvuodolle altistavia tekijöitä, kuten tietyt lääkkeet. Virallisia hoitosuosituksia varten aiheesta kaivataankin lisää tutkimustietoa.
Yksinään maksasairauden aiheuttaman veren hyytymismekanismin häiriön takia muutoksia tai tauotusta antikoagulanttilääkityksessä ei tarvita, kun tehdään kudoksiin kohdistuvia hammaslääketieteellisiä toimenpiteistä, kuten hammaskiven poisto tai komplisoitumaton hampaan poisto. Konsultaatiokynnys erikoissairaanhoitoon ja hoitavaan lääkäriin on hyvä pitää matalana laajempien toimenpiteiden vaatimia muutoksia varten (Radmand ym. 2013).
Kudoksiin kohdistuvan hammashoidon yhteydessä intra- ja postoperatiivisen verenvuodon ehkäisemiseksi tärkeimpiä toimenpiteitä ovat kudoksia säästävä ja mahdollisimman atraumaattinen työskentelytekniikka, huolellinen haavasulku tarvittaessa ompelein sekä haavan riittävä kompressio toimenpiteen jälkeen. Paikallisen verenvuodon hillitsemiseksi voidaan käyttää yhtä tai useampaa paikallishemostaattia, kuten absorboituvaa hemostaasikangasta tai traneksaamihappoa. Hemostaateista traneksaamihappo on tehokas etenkin kiihtyneen fibrinolyysin hillitsemisessä. Sitä voidaan käyttää liuoksena suoraan limakalvolle tai sideharsokompressioon imeytettynä (Åberg ym. 2012). Absorboituvien
25 materiaalien käyttöä on kuitenkin hyvä välttää potilailla, joilla on immuunipuolustusta heikentävä lääkitys, sillä ne voivat lisätä infektioriskiä ja hidastaa haavan paranemista (Gupta ym. 2007).
Johtopuudutus tiheään verisuonitetulle alueelle lisää potilaan verenvuotoriskiä. Hematooman seurauksena veren pakkautuminen ylähengitysteiden kudoksiin voi aiheuttaa oireita, kuten turvotusta, kipua, ja puhe- ja hengitysvaikeuksia. Vasokonstriktoria sisältävien puudutteiden ja infiltraatio- tai intraligamenttitekniikoiden suosiminen mahdollisuuksien mukaan voi auttaa vuotoriskin hallinnassa. Lisäksi sedatiivien tai ilokaasun käyttö vähentää usein tarvetta pistoksille (Gupta ym. 2007).
Pelkästään vuotoriskin puolesta turvallisin kipulääke on parasetamoli, tarvittaessa kodeiinin tai tramadoliin yhdistettynä, mutta vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastaville kodeiinia tai tramadolia ei suositella käytettäväksi lainkaan (Radmand ym. 2013).
Elinsiirron jälkeen veren hyytymismekanismit ovat usein palautuneet normaaliksi noin 1-2 viikon kuluttua (Radmand ym. 2013).
Kuvio 1. Loppuvaiheen maksasairautta sairastavan potilaan hoitolinjat vuotoriskin perusteella (mukailtu: Hicks, 2015).
4.2.3 Lääkeainemetabolia
Maksa osallistuu monien tehtäviensä ohella myös lääkeaineiden metaboliaan. Maksan metabolia voidaan jakaa I- ja II-vaiheen prosesseihin. I-vaiheen prosessit toimivat CYP- entsyymijärjestelmän kautta ja sisältävät pääosin molekyylien oksidaatiota ja hydrolyysiä. II- vaiheen prosessit kattavat puolestaan molekyylien konjugaation. Maksasairaudessa vaurioita voidaan todeta molemmissa vaiheissa. Maksan metaboliakykyyn vaikuttaa vaurion laajuuden lisäksi myös maksan verenkierron tila ja lääkeaineen pitoisuus veressä (Westphal, Brogard, 1997). Häiriintynyt metabolia johtaa herkästi muun muassa lääkeaineiden imeytymishäiriöihin, pitoisuuden nousuun plasmassa ja vaikutusajan pidentymiseen.
Pahimmillaan seurauksena on voimakas hepatotoksisuus, maksasairauden epätasapaino ja kuolema (Männistö, Åberg 2020).
Hemostaasia mittaavat laboratorioarvot ovat
hyväksyttäviä Kyllä
Ientaskumittaus, diagnoosi ja toimenpiteen toteutus.
Haavan huolellinen sulku tarvittaessa paikallishemostaatein.
Ei
Ei ientaskumittausta tai muita invasiivisia toimenpiteitä
Invasiivinen hammashoito on välttämätöntä
Ei
Invasiivista hammashoitoa ei
toteuteta
Kyllä
Selvitä laitoskohtaiset käytännöt esim. korvaavien verituotteiden
osalta. Korvaavia verituotteita annettaessa hammashoito tulisi suorittaa kerralla mahdollisimman
kokonaisvaltaisesti.
27 Maksan vajaatoiminnassa lääkeainemetabolian muodostuminen on monen tekijän summa, jonka vuoksi maksan vajaatoiminnan vaikutus lääkeaineiden farmakokinetiikkaan ei ole täysin ennustettavissa. Maksan metaboliakyvyn arvioiminen on vaikeaa myös yksilöllisen vaihtelun vuoksi. Lääkeaineiden käytössä erityisesti monilääkitystä on vältettävä. Lisäksi munuaisten vajaatoiminta on huomioitava ja haittavaikutuksia seurattava tarkasti (Westphal ym. 1997;
Männistö ym. 2020).
Child-Plugh -asteikon perusteella voidaan saada karkea arvio maksan kyvystä metaboloida lääkeaineita, mutta aiheesta on toistaiseksi vain vähän tutkimuksia saatavilla, eikä spesifisiä annossuosituksia eri lääkeaineiden osalta olla vielä pystytty määrittämään (Cruz-Pamplona ym. 2011).
Maksan vajaatoiminnan aiheuttamien vakavien kliinisten oireiden esiintymisen lisäksi aminotransferaasin nousu, seerumin korkea bilirubiinitaso tai matala albumiinitaso voivat viitata heikentyneeseen lääkeainemetaboliaan. Kliinisten oireiden esiintyessä, aminotransferaasitason ollessa yli nelinkertainen, seerumin bilirubiinitason ylittäessä 35 μg/l tai seerumin albumiinitason alittaessa 35 mg/l, maksan kautta metaboloituvien lääkeaineiden käyttöä tulee välttää tai annosta pienentää (Silva ym. 2012).
Monet hammaslääketieteessä käytettävät antibiootit, kipulääkkeet ja paikallisanesteetit ovat hyvin siedettyjä, etenkin lievää tai keskivaikeaa kroonista maksasairautta sairastavilla.
Kompensaatiossa olevan maksakirroosipotilaan kyky metaboloida lääkeaineita on lähes samankaltainen kuin terveillä (Silva ym. 2012; Männistö ym. 2020). Tiettyjä lääkeaineita, kuten metronidatsoli, erytromysiini ja tetrasykliinit, on maksasairautta sairastavilla potilailla kuitenkin syytä välttää (Cruz-Pamplona ym. 2011).
Kipulääkkeet
Maksasairaus tulee huomioida etenkin kipulääkettä valittaessa. Maksan vajaatoimintaa sairastavan potilaan tämänhetkiset linjaukset kipulääkityksen suhteen perustuvat pääosin asiantuntijasuosituksiin. Parasetamolia pidetään yhtenä maksapotilaiden turvallisimmista kipulääkkeistä ja se on hammashoidossa ensisijainen, mikäli potilas ei käytä alkoholia tai maksasairaus ei ole vaikea. Kirroosipotilaalle parasetamolia voidaan käyttää lyhyinä, muutaman päivän jaksoina, turvallisesti jopa 3-4 gramman vuorokausiannoksella, mutta pidemmällä jaksolla annoksen tulisi olla enintään 2 g vuorokaudessa. Maksan akuutin vajaatoiminnan tai dekompensoituneen maksasairauden yhteydessä parasetamolia ei tule käyttää lainkaan (Männistö ym. 2020).
Tulehduskipulääkkeet metaboloituvat maksan CYP-entsyymien kautta ja niiden pitoisuus elimistössä kohoaa herkästi maksan vajaatoiminnassa. Tulehduskipulääkkeiden käyttöä maksapotilailla tulee välttää. Niillä on useita haittavaikutuksia, joista merkittävimpinä lisääntynyt riski verenvuodoille ja vakavalle munuaisten vajaatoiminnalle (Tiippana, 2015;
Männistö, 2020).
Voimakkaiden kipulääkkeiden valintaan tulee kiinnittää huomiota ja ne vaativat usein annosmuutoksia etenkin vaikeaa maksasairautta sairastavilla (taulukot 5 ja 6). Opioidien käyttöä, etenkin depottabletteina tulisi ensisijaisesti välttää vakavien haittavaikutusten vuoksi, mutta tarvittaessa annosten pienennys ja annosvälin pidennys voi riittää ehkäisemään pahimmat haittavaikutukset tietyillä lääkeaineilla. Maksasairautta sairastaville kodeiinia ei suositella käytettäväksi lainkaan. Pitkävaikutteisia tramadolivalmisteita ei ensisijaisesti suositella maksan vajaatoiminnasta kärsiville potilaille. Morfiinin ja oksikodonin käyttö on yleensä mahdollista pienentämällä annoksia tai annosväliä. Fentanyylin arvellaan olevan hieman muita opioideja turvallisempi, mutta lievässä maksasairaudessa annosta tulisi heti pienentää ja vaikeassa sairaudessa välttää kokonaan (Tiippana, 2015; Männistö ym. 2020).
29 Taulukko 5. Vaikean maksasairauden aiheuttamat muutokset voimakkaiden kipulääkkeiden aineenvaihdunnassa ja suositus niiden käytöstä (mukailtu: Männistö ym. 2020).
Neuropaattisen kivun hyviä hoitovaihtoehtoja ovat trisykliset masennuslääkkeet, pregabaliini ja gabapentiini tarvittaessa yhdistettynä parasetamoliin. Gabapentanoidit metaboloituvat munuaisten kautta, eikä niiden käyttö sovi munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille (Männistö ym. 2020).
Lääke Teho
Aktiivinen aineenvaih- duntatuote
Hyötyosuus
kirroosissa Annosmuutos Aloitusannos
Kodeiini 0,1-
kertainen Kyllä Vähentynyt
Huono
analgesiateho, kannattaa välttää
Vältä käyttöä
Tramadoli 0,1-
kertainen Kyllä Suurenee
100-200 % Harkitse muita vaihtoehtoja
25 mg 8 tunnin välein tai 50 mg 12 tunnin välein
Morfiini Kyllä Suurenee
100 %
Pienennä annosta tai pidennä annosväliä
5 mg 6 tunnin välein
Oksikodoni 1 Kyllä Suurenee
50-95 %
Pienennä annosta
5 mg 6 tunnin välein
Hydromor- foni
6 – 10 -
kertainen
Kyllä Tuntematon
Pienennä annosta 75 %, jos Child- Pughin luokka
≥ B
1 mg 4 tunnin välein
Fentanyyli 75 – 125 -
kertainen Ei
Muuttumaton (Child-
Pughin
luokat A ja B)
Puolita annos;
älä käytä, jos Child-Pughin luokka on C
12,5 µg:n laastari, vaihto 72 tunnin välein. Vasta, kun opioideja on jo käytetty suun kautta.
Taulukko 6. Pitkälle edennyttä maksasairautta sairastavan potilaan kipulääkitys, kun potilas ei käytä runsaasti alkoholia eikä sairasta munuaisten vajaatoimintaa (mukailtu: Männistö ym.
2020).
Antibiootit
Bakteerilääkkeistä beetalaktaamit (kuten penisilliini, kefalosporiini) ovat hyvin siedettyjä maksasairautta sairastavilla potilailla ja niitä voidaan hammashoidossa käyttää suositusten mukaisesti. Aminoglykosidejä (kuten neomysiini, streptomysiini) ja klindamysiiniä tulisi ensisijaisesti välttää niiden mahdollisen maksatoksisuuden vuoksi (Silva ym. 2012).
Puuduteaineet
Suurin osa puuduteaineina käytettävistä amideista metaboloituu maksan kautta (Golla, Epstein ym. 2004). Paikallispuudutteiden käyttöä kroonista maksasairautta sairastavilla pidetään kuitenkin pääosin turvallisena yleisten annosrajojen sisällä (Silva ym. 2012).
Puuduteaineena maksasairautta sairastavilla suositaan artikaiinia tai prilokaiinia, joiden metaboliareitit kulkevat pääosin plasman ja keuhkojen kautta (Golla ym. 2004; Orlando ym.
2004). Vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla lidokaiinin käyttöä tulee välttää, eikä adrenaliinipitoisten puudutusaineiden annos tulisi ylittää 7mg/kg (Silva ym. 2012).
Paikallispuudutteisiin liittyviä tutkimuksia maksan vajaatoimintapotilailla tarvitaan lisää, joten täysin luotettavia, näyttöön perustuvia suosituksia ei voida vielä antaa. Pienempiä
Viskeraalinen tai
muskoskeletaalinen kipu Neuropaattinen kipu
Parasetamoli < 2(–3) g/vrk
Nortriptyliini 10 mg tai Gabapentiini 300 mg tai Pregabaliini 150 mg +/- Parasetamoli ≤ 2(–3) g/vrk Tramadoli 25 mg 8 tunnin välein tai 50 mg
12 tunnin välein
Hankalaan kipuun harkittavaksi morfiini 5 mg 6 tunnin välein tai tramadoli 25 mg 8
tunnin välein tai oksikodoni 50 mg 12 tunnin välein.
Jatkossa tarvittaessa fentanyyli 12,4 µg iholle 72 tunnin välein
Älä yhdistä tramadoliin!
31 toimenpidealueita ja siten pienempiä puudutteiden annoksia tulee mahdollisuuksien mukaan harkita maksan vajaatoimintapotilailla (Orlando ym. 2004).
Rauhoituslääkkeet
Hammaslääketieteessä tyypillisesti esilääkkeinä käytettävien rauhoituslääkkeiden (sedatiivi), kuten bentsodiatsepiinien, vaikutusaika voi maksan metaboliakyvyn heikentyessä pidentyä.
Sedativien kerta-annosta on usein syytä herkästi pienentää ja annosteluväliä pidentää (Silva ym. 2012). Midatsolaamin annos suositellaan puolitettavaksi lievässä ja keskivaikeassa maksan vajaatoiminnassa. Vaikea maksan vajaatoiminta on vasta-aihe sekä diatsepaamin että midatsolaamin käytölle (SPC Fimea. Valmisteyhteenveto).
Poikkeuksellisesti alkoholin liikakäytön yhteydessä tai alkoholikirroosissa potilaan toleranssi monille anesteeteille ja sedatiiveille voi kasvaa, jolloin kerta-annoksen suurentamista on syytä harkita, mikäli haluttua vastetta ei saavuteta. Alkoholia sisältävien suuhuuhteiden määräämistä alkoholin liikakäytöstä toipuvalle potilaalle tulisi välttää (Cruz-Pamplona ym.
2011).
Karkeana yhteenvetona voidaan todeta, että lievässä tai keskivaikeassa maksasairaudessa hammaslääketieteessä yleisesti käytetyt lääkeaineet ovat usein sopivia, viimeistään pienennetyin annosmäärin (Little ym. 2017). Etenkin, jos plasman bilirubiini- ja albumiinipitoisuudet, INR-arvo ja trombosyytit ovat normaalit, voidaan lääkehoito toteuttaa kuten terveellä. Hoitavan lääkärin konsultaatio on kuitenkin herkästi aiheellinen annosmäärän optimoimiseksi. Vaikean maksan vajaatoiminnan yhteydessä lääkeaineiden käyttö vaatii erityistä tarkkuutta (Silva ym. 2012; Männistö ym. 2020). Taulukkoon 7 on koottu hammaslääketieteessä tyypillisesti käytettäviä lääkeaineita ja niiden käyttösuosituksia maksasairauden vaikeusaste huomioiden.
Maksan vajaatoimintaa sairastavalle potilaalle sopivista lääkeaineista moni metaboloituu munuaisten kautta. Etenkin loppuvaiheen maksasairauden seurauksena on kuitenkin tyypillistä myös munuaisten toiminnan heikentyminen ja hepatorenaalinen oireyhtymä.
Tavallisimmin syynä on verenpaineen nousu. Epäiltäessä munuaisten vajaatoimintaa maksan vajaatoiminnan seurauksena on lääkeaineiden valintaan ja annostukseen kiinnitettävä erityistä lisähuomiota.
Taulukko 7. Hammaslääketieteessä käytettyjä maksan kautta metaboloituvia lääkeaineita ja niiden käyttösuosituksia (mukailtu: Little ym. 2017; Tiippana 2015; Männistö 2020; SPC Fimea. Valmisteyhteenveto).
4.2.4 Infektioriski
Maksan rooli osana elimistön synnynnäistä immuunipuolustusta tunnetaan yhä paremmin.
Hepatosyytit tuottavat useita sytokiineja, kasvutekijöitä, komplementtijärjestelmän proteiineja sekä akuutin faasin proteiineja. Maksa sisältää määrältään eniten makrofageja ja runsaasti muita immuunijärjestelmään osallistuvia soluja. Maksan vaurioituessa myös elimistön immuunipuolustus usein heikentyy (Nemeth, Baird ym. 2009). Kirroosiin liittyvässä immuunijärjestelmän toimintahäiriössä (Cirrhosis-associated immune dysfunction, CAID) muutoksia aiheutuu sekä elimistön synnynnäisessä että hankitussa puolustusjärjestelmässä
Käyttö katsotaan turvalliseksi
viimeistään pienennetyin annosmäärin
Vältä vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla
(Child-PUGH 10-15)
Vältä maksasairautta sairastavilla
Artikaiini Lidokaiini Tetrasykliinit
Prilokaiini Diatsepaami
Mepivakaiini Midatsolaami
Bupivakaiini Aspiriini
Parasetamoli Parasetamoli Ampisilliini Ibuprofeeni
Oksikodoni Tramadoli
Fentanyyli Fentanyyli
Metronidatsoli Metronidatsoli Erytromysiini Erytromysiini
Tramadoli Vankomysiini
Kodeiini
33 (taulukko 8). Muutokset johtavat systeemisen tulehdusreaktioon ja immuunipuutoksen lisääntymiseen. CAID on taustasyynä noin 30 %:ssa kirroosikuolemista (Noor, Manoria, 2017).
Alkoholin liikakäyttö on Suomessa yleinen maksakirroosin aiheuttaja. Alkoholi itsessään lisää infektioriskiä monin tavoin ja CAID on usein vaikein alkoholietiologisessa kirroosissa.
Merkittävin syy alkoholin aiheuttamaan infektioriskin kasvuun on etanolista aiheutuvat vauriot elimistön soluvälitteiselle puolustukselle ja maksan retikuloendoteliaalisysteemille. Tämän vuoksi infektioriskin kasvu on huomioitava etenkin alkoholiperäistä maksasairautta sairastavien hoidossa (Little ym. 2017). Etiologiasta riippumatta, maksan vajaatoimintaan voi liittyä vajaaravitsemusta ja immuunipuolustuksen solujen tuotannon sekä toiminnan heikentymistä, jotka altistavat infektioille. Valkosolujen määrän vähentymistä havaitaan etenkin loppuvaiheen kirroosia sairastavilla (Radmand, 2013). Maksansiirron saaneilla potilailla elinikäisen puolustusjärjestelmää heikentävän lääkityksen aiheuttama infektioriski on merkittävä ja se on huomioitava kaikilla terveydenhuollon aloilla (Silva, 2012).
Taulukko 8. Immuunijärjestelmän toimintahäiriöiden mekanismit kirroosissa (mukailtu:
Noor, Manoria, 2017).
Kirroosi
Lymfosyytit Muistisolujen määrä ja CD4+/CD8+ suhde vähentynyt Jatkuva aktivaatio
Lisääntynyt apoptoosi
Neutrofiilit Migraatio, solusyönti ja kemotaksis vähentynyt Jatkuva aktivaatio
Monosyytit/makrofagit Solusyönti, kemotaksis ja lysosomiaktiivisuus vähentynyt Komplementtijärjestelmä C3 ja C4 synteesi sekä opsonin aktivaatio vähentynyt
Mannoosia sitovan lektiinin puutos Bakteerien translokaatio Suoliston läpäisevyys lisääntynyt
Suoliston liikkuvuus vähentynyt Dysbioosi
Immunostimulantteja tunnistavat reseptorit
Toll-like -reseptorien muuttuminen Solusignalointi vähentynyt Soluliitosten määrä vähentynyt
