väitökset
Gerontologia 4/2018 284
Vältettävien lääkkeiden aloitus yhteydessä murtumien riskiin ja kuolleisuuteen
Terveystaloustieteen väitöskirjassani tutkin väl- tettävien lääkkeiden käytön yhteyttä terveys- palveluiden käyttöön, kustannuksiin ja kuol- leisuuteen 75 vuotta täyttäneiden keskuudessa.
Lisäksi tutkin, mitkä kysyntä- ja tarjontapuo- len tekijät ovat yhteydessä vältettävien lääkkei- den käytön aloitukseen. Aikaisemmat tutki- mukset ovat pääasiassa yhdessä aikapisteessä toteutettuja poikkileikkaustutkimuksia ja tut- kineet riskitekijöitä, jotka liittyvät vältettävien lääkkeiden käytön yleisyyteen. Väitöskirjassani tutkin, mitkä tekijät liittyvät käytön aloituk- seen eli käyttäjäksi valikoitumiseen.
Viimeisten vuosikymmenten aikana iäkkäi- den monilääkitys on yleistynyt. Tutkimusten mukaan Suomessa joka neljännellä 75 vuotta täyttäneellä on käytössään yli kymmenen lää- kettä, ja noin joka kolmannella kuudesta yh- deksään lääkettä (Jyrkkä 2011). Monilääkitys jo itsessään on haaste hyvän hoitotasapainon saavuttamiseksi, mutta useiden samanaikaisten lääkkeiden käyttö lisää myös riskiä lääkkeistä aiheutuville haittatapahtumille. Sairauksien li- säksi ikääntymiseen liittyvät fysiologiset muu- tokset tuovat haasteita ikääntyneiden lääkehoi- toon muuttaen lääkeaineiden vaikutusta eli- mistössä. Aikaisempien tutkimusten mukaan, monilääkitys lisää myös riskiä vältettä vien lääkkeiden käytölle (Tommelein ym. 2015).
Vältettävillä lääkkeillä tarkoitetaan lääkkei- tä, joiden oletetut haitat ovat kliinistä hyötyä suuremmat. Näitä lääkkeitä ovat esimerkiksi monet keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet.
Iäkkäiden ihmisten lääkehoidon tueksi on eri maissa kehitetty useita suosituksia. En- simmäinen ja tunnetuin suositus on yhdysval- talainen Beersin lista, jonka ensimmäinen ver-
sio julkaistiin vuonna 1991 (Beers ym. 1991).
Eri maissa kehitetyt suositukset eivät kuiten- kaan välttämättä ole suoraan hyödynnettävis- sä muissa maissa, koska esimerkiksi kyseinen Beersin lista sisältää paljon sellaisia lääkkeitä, joilla ei ole myyntilupaa Suomessa.
Suomessa julkaistiin vuonna 2010 Lää ke- alan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean ylläpitämä kansallinen Iäkkäiden lääkityksen tietokanta, joka on vuodesta 2015 alkaen ollut nimeltään Lääke75+. Tietokannan tarkoitukse- na on tukea 75 vuotta täyttäneiden lääkehoitoa ja parantaa lääkitysturvallisuutta perustervey- denhuollossa (Jyrkkä ym. 2017). Alkuperäisen tietokannan kehittäminen alkoi jo 2000-luvun lopussa silloisessa Rationaalisen lääkehoidon kehittämiskeskus ROHDOssa järkevän lää- kehoidon edistämiseksi. ROHTO-keskuksen lakkauttamisen jälkeen vuonna 2009 tietokan- nan kehitystyön jatkaminen ja ylläpito siirtyi- vät Fimeaan.
Lääke75+ -tietokannassa iäkkäillä yleisesti käytetyt lääkkeet on luokiteltu iäkkäiden lääke- hoidon asiantuntijoiden työryhmässä konsen- susperiaatteella, eli yhteisymmärryksessä, nel- jään luokkaan A:sta D:hen (Jyrkkä ym. 2017).
A-luokan lääkkeet ovat sopivia ikääntyneille.
B-luokan lääkkeistä tutkimusnäyttö, käyttöko- kemus tai teho on vähäistä 75 vuotta täyttäneil- lä. C-luokan lääkkeet soveltuvat varauksin iäk- käille, kun taas D-luokan lääkkeitä tulisi heidän keskuudessaan välttää. Väitöstutkimuksessani tarkastellut vältettävät lääkkeet on luokiteltu tietokannan D-luokan mukaan.
Vältettävien lääkkeiden käyttö on siihen liit- tyvistä riskeistä huolimatta yleistä sekä meillä Suomessa että ulkomailla. Fimean julkaiseman
Gerontologia 4/2018 285
indikaattoritiedon mukaan, vuonna 2017 väl- tettäviä D-luokan lääkkeitä oli käytössä noin 20 prosentilla 75 vuotta täyttäneistä suomalai- sista (Jauhonen ym. 2018). Vältettävien lääk- keiden käytön on havaittu vähenevän kansal- lisesti ja kansainvälisesti, mutta se on edelleen yleistä (esim. Vartiainen ym. 2017).
Terveystaloustieteessä kolme keskeisintä kiinnostuksen kohdetta ovat terveyspalvelui- den tehokkuus, organisointi ja oikeudenmu- kainen jakautuminen. Ideaalitilanteessa tervey- denhuollon resurssit olisivat sellaisessa käytös- sä, että ne tuottaisivat mahdollisimman paljon terveyttä. Rajallisten resurssien maailmassa, tä- män tavoitteen saavuttamiseksi on kuitenkin tehtävä valintoja, joista aiheutuu aina vaihtoeh- toiskustannuksia, jotka tarkoittavat niitä asioita, jotka jäävät saavuttamatta valinnan seuraukse- na. Taloustieteessä toimijat nähdään rationaa- lisina henkilöinä, jotka pyrkivät parhaaseen mahdolliseen lopputulokseen.
Lääkärin on perinteisesti nähty toimivan potilaan niin sanottuna täydellisenä agenttina, jolloin hän maksimoi potilaan hyötyä. Tämä on seurausta terveyspalveluiden markkinoiden erityispiirteestä, koska lääkäri tietää tarjotta- vista hoitovaihtoehdoista lähes poikkeuksetta aina enemmän kuin potilas. Näin potilaan ja lääkärin välillä vallitsee epätasainen informaa- tio. Teoriassa voidaan siis ajatella, että mikäli lääkäri tietää lääkkeeseen liittyvän enemmän haittoja kuin hyötyjä, ikääntyneiden ei tulisi käyttää sellaisia lääkkeitä. Terveyspalveluiden käyttö tapahtuu kuitenkin aina kysynnän ja tarjonnan vuorovaikutuksessa, mikä tarkoit- taa sitä, että esimerkiksi vältettävien lääkkei- den käyttöön vaikuttavat monet muun muassa potilaaseen ja lääkäriin liittyvät tekijät. Lääkäri ei välttämättä tiedä lääkkeen olevan riskilääke iäkkäälle, tai potilas itse ei ole huolissaan lääk- keeseen liittyvistä riskeistä. Myös inhimillisiä virheitä tapahtuu.
Tutkimuksessani vältettävät lääkkeet näyt - täytyvät niin sanottuna lääkityspoikkeama na kansallisiin suosituksiin pohjautuen. Kir jal- lisuudessa lääkityspoikkeamalla tarkoitetaan
hoitoon liittyvää tapahtumaa, joka voi aiheut- taa haittaa potilaalle (Ferner & Aronson 2006).
Lääkityspoikkeama on inhimillistä ja usein liit- tyy vahinkoon tai johtuu tiedonpuutteesta. On kuitenkin huomioitava, että lääkäri punnitsee aina lääkkeeseen liittyvät hyödyt ja haitat ta- pauskohtaisesti, ja joissakin tapauksissa vältet- tävien lääkkeiden käyttö on perusteltua, esi- merkiksi hankalan kivun hallinnassa ja lyhyt- aikaisessa käytössä. Iäkkäät, 75 vuotta täyttä- neet muodostavat myös hyvin heterogeenisen ryhmän, mikä tarkoittaa, että samassa iässä ole- vat voivat olla terveydentilaltaan ja toimintaky- vyltään hyvin erilaisessa asemassa.
Vältettävien lääkkeiden käytön riskitekijöi- tä on tutkittu jo varsin kattavasti, ja tutkimuk- sissa on yleisesti havaittu, että riski vältettä- vien lääkkeiden käyttöön on korkeampi muun muassa iän kasvaessa, naisilla, alhaisemmassa sosioekonomisessa asemassa olevilla ja moni- sairailla henkilöillä (esim. Tommelein ym.
2015). Tutkimuksia terveydenhuoltojärjestel- mään liittyvistä tekijöistä on vähemmän, mut- ta on havaittu, että riski vältettävien lääkkeiden käyttöön kasvaa esimerkiksi, mikäli potilaal- la on useita hoitavia lääkäreitä (esim. Holmes ym. 2013).
Vältettävien lääkkeiden käytön yhteyttä sai- raalahoidon riskiin on tutkittu aiemmin, erityi- sesti Yhdysvalloissa Beersin listaa hyödyntäen.
Tutkimuksia, joissa on hyödynnetty suoma- laista Lääke75+-tietokantaa, on kuitenkin vä- hän ja tässä laajuudessa aihetta ei ole Suomessa ennen tutkittu. Aikaisemmat sairaalahoidon riskiä selvittäneet tutkimukset ovat olleet pää- sääntöisesti poikkileikkauksia ja seuranta-ajal- taan melko lyhyitä, jolloin esimerkiksi kumu- latiivisia eli ajassa muuttuvia vaikutuksia ei ole otettu huomioon. Aikaisemmat tutkimukset eivät ole myöskään usein huomioineet vältet- tävien lääkkeiden käyttöön liittyvää valikoitu- mista eli niin sanottua endogeenisuutta, joka olisi tärkeä huomioida etenkin havainnoivissa tutkimusasetelmissa, joissa vertailtavia ryhmiä ei ole satunnaistettu. Endogeenisuus tarkoit- taa tässä tutkimuksessa sitä, että vältettävien
Gerontologia 4/2018 286
lääkkeiden käyttö ei ole satunnaista, vaan sii- hen vaikuttaa muun muassa henkilön tervey- dentila, kuten aiemmin mainittu monisairasta- vuus. Tämä aiheuttaa harhaa, mikäli verrataan vältettävien lääkkeiden käyttäjien ja lääkkeitä käyttämättömien henkilöiden terveysseurauk- sia. Tutkimuksessani mahdollista valikoitumi- sesta aiheutuvaa harhaa pyrittiin vähentämään kaltaistamalla vertailtavat ryhmät mahdolli- simman samanlaisiksi propensititeetti- eli alt- tiuspistemäärän menetelmällä.
Väitöskirjani koostuu neljästä osa-julkai- susta, jotka pohjautuvat kahteen laajaan valta- kunnallisista rekistereistä poimittuun väestöä edustavaan aineistoon. Tietoja on poimit tu Kelan reseptitiedostosta ja erityiskorvaus- rekisteristä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitok- sen hoitoilmoitusrekisteristä ja Tilasto kes kuk - sen rekistereistä. Kahdessa artikkelissa seurat- tiin kymmenen prosentin satunnaisotan nal- la Kelan reseptitiedostosta poimittua otos ta 65 vuotta täyttäneistä kotona asuvista suoma- laisista vuosien 2000 ja 2013 ajan. Väitöskirjan kahdessa muussa artikkelissa hyödynnettiin valtakunnallista MEDALZ (Medication use and Alzheimer’s disease) -tutki musaineistoa (Tolppanen ym. 2016), jossa seurattiin kaik- kia vuosien 2005 ja 2011 välisenä aikana Alzheimerin taudin diagnoo sin saaneita 65 vuotta täyttäneitä henkilöitä ja heille poimit tuja vertailuhenkilöitä. Tämä mahdol- listi vältettävien lääkkeiden käytön tut - kimisen myös erityisen hauraassa iäkkäässä väes tössä.
Tuloksista kävi ilmi, että kotona asuvista iäkkäistä lähes 40 prosenttia aloitti vältettävien lääkkeiden käytön 12 vuoden seuranta-aikana.
MEDALZ-aineiston perusteella vastaava luku oli 15 prosenttia Alzheimerin tautia sairasta- vien ja sairastamattomien joukossa vuosien 2005 ja 2012 väliseltä ajalta. Tutkimuksen tu- losten perusteella vältettävien lääkkeiden käy- tön aloitus oli vähäisempää Alzheimerin tau- tia sairastamattomilla henkilöillä. Yleisimmin käytettyjä lääkeaineita olivat muun muassa li-
hasrelaksantti titsanidiini, pahoinvointilääke metoklopramidi ja virtsankarkailua hillitsevä solifenasiini.
Vältettävien lääkkeiden käytön riskiteki- jöitä olivat alle 75 vuoden ikä, suurempi sai- rastavuus, muiden lääkkeiden, kuten psyy- kenlääkkeiden, käyttö ja merkittävä monilää- kitys. Tutkimuksessani havaittiin myös nais- sukupuolen olevan yhteydessä vältettävien lääkkeiden aloitukseen alle 75-vuotiailla iäk- käillä. Potilaaseen liittyvät tekijät selittivät eniten vältettävien lääkkeiden käyttöä, mutta tulosten mukaan myös sairaanhoitopiirien ja lääkäreiden välillä on eroja vältettävien lääk- keiden määräämisessä. Jatkossa tulisikin tut- kia, mistä kyseiseen havaintoon liittyvät mah- dolliset terveydenhuoltojärjestelmään liittyvät erot johtuvat.
Katson väitöstyössäni osoittaneeni, että eri- tyisesti vältettävien lääkkeiden aloitus oli yh- teydessä suurentuneeseen sairaalahoitoa vaati- vien murtumien riskiin ja kuolleisuuteen. Väl- tettäviä lääkkeitä käyttäneillä henkilöillä olivat myös suuremmat sairaalakustannukset, verrat- tuna niihin henkilöihin, jotka eivät käyttäneet vältettäviä lääkkeitä. Tutkimukseni vahvistaa käsityksiä siitä, vältettävien lääkkeiden käyttö liittyy moniin potilaasta ja lääkäristä riippu- viin tekijöihin. Vältettävien lääkkeiden käyttö on yhteydessä negatiivisiin terveysseurauksiin ja siten suurentuneeseen sairaalahoidon riskiin ja suurentuneisiin kustannuksiin. Tutkimus tuo uutta tietoa muun muassa siitä, että sairaala- hoidon riski liittyy erityisesti vältettävien lääk- keiden käytön aloitukseen. Järkevän lääkehoi- don edistämiseksi on kehitettävä nykyisiä ja uusia käytäntöjä, esimerkiksi sähköisiä pää- töksenteon tukivälineitä.
Virva Hyttinen, FT (terveystaloustiede) Itä-Suomen yliopisto,
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos ja Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT Sähköposti: virva.hyttinen[at]uef.fi
Gerontologia 4/2018 287
Terveystaloustieteen alaan kuuluva väitöskirja
”Health and economic aspects of potentially inap
propriate medications in older people” tarkastet
tiin ItäSuomen yliopistossa Kuopion kampuksel
la 7.12.2018.
Kirjallisuus
Beers, M. H., Ouslander, J. G., Rollingher, I., Reuben, D. B., Brooks, J., & Beck, J. C. (1991). Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA division of geriatric medicine. Archives of Internal Medicine, 151(9): 1825–1832.
Ferner, R. E., & Aronson, J. K. (2006). Clarifica- tion of terminology in medication errors: Defi- nitions and classification. Drug Safety, 29(11):
1011–1022.
Holmes, H. M., Luo, R., Kuo, Y. F., Baillargeon, J.,
& Goodwin, J. S. (2013). Association of potentially inappropriate medication use with patient and pre
scriber characteristics in medicare part D. Pharma- coepidemiology and Drug Safety, 22(7): 728–734.
Jauhonen, H-M., Jyrkkä, J. & Koski-Pirilä, A. (2018).
Lääkkeiden käytön ja kustannusten kehitystä seurataan indikaattoritiedon avulla. SIC! Lääke
tietoa Fimeasta, no. 2/2018.
Jyrkkä, J., Ahonen, J., Antikainen, R., Hartikainen, S., Hosia, H., Parkkisenniemi-Kinnunen, U. &
Huupponen, R. (2017). Lääke75+-tietokanta auttaa vanhusten lääkehoidossa. Suomen Lää
kärilehti, 72(13): 874–875.
Jyrkkä, J. (2011). Drug use and polypharmacy in elder
ly persons. Publications of the University of East- ern Finland. Dissertations in Health Sciences 47.
Kuopio: University of Eastern Finland.
Suomen virallinen tilasto (SVT), (2018). Väestö
ennuste [verkkojulkaisu]. Liitetaulukko 1. Väestö ikäryhmittäin koko maa 19002070 (vuodet 2020
2070: ennuste). Helsinki: Tilastokeskus. Haettu 14.1.2019 osoitteesta : http://www.stat.fi/til/
vaenn/2018/vaenn_2018_2018-11-16_tau_001_
fi.html
Tolppanen, A. M., Taipale, H., Koponen, M., Lavi- kainen, P., Tanskanen, A., Tiihonen, J., &
Hartikainen, S. (2016). Cohort profile: The Finnish medication and Alzheimer’s dis- ease (MEDALZ) study. BMJ Open, 6(7), doi:e012100-2016-012100. doi:10.1136/bm- jopen-2016-012100
Tommelein, E., Mehuys, E., Petrovic, M., Somers, A., Colin, P., & Boussery, K. (2015). Potentially in- appropriate prescribing in community-dwelling older people across europe: A systematic litera- ture review. European Journal of Clinical Pharma
cology, 71(12): 1415–1427. doi:10.1007/s00228- 015-1954-4
Vartiainen, A., Hyttinen, V., Jyrkkä, J., Saastamoinen, L.K. & Valtonen, H. (2017). Iäkkäät käyttävät vältettäviä lääkkeitä yleisesti. Suomen Lääkäri lehti, 72(49): 29–35.
