Toimeentulotukiasiakkaiden terveyspalveluiden käyttö pääkaupunkiseudulla näkymä

(1)

Tiivistelmä

Maria Vaalavuo: PhD, Erikoistutkija, Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Janus vol. 24 (3) 2016, 230–250

maria.vaalavuo@thl.fi

Artikkeli tarkastelee toimeentulotukiasiakkaiden käyttämiä julkisia perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluita sekä lääkkeiden käyttöä pääkaupunkiseudun kolmessa kaupungissa. Tutkimus perustuu laajaan rekisteriaineistoon. Artikkeli tuo ilmi, että toimeentulotukiasiakkaat käyttävät muuta väestöä huomattavasti enemmän julkisia palveluita ikään ja sukupuoleen katsomatta. Toimeentulotu- kiasiakkaat käyttävät erityisen usein psykiatrian palveluita muuhun väestöön verrattuna. Lisäksi selviää, että pitkään toimeentulotukea saaneet käyttävät perusterveydenhuollon palveluita useammin kuin ly- hyemmän aikaa tukea saaneet, mutta kausaliteettisuhteen ja valikoitumismekanismin todentaminen jää tämän tutkimuksen ulkopuolelle. Vaikka täydellistä yhtäläisyyttä ei terveyspalveluiden käytön ja terveydentilan välillä voidakaan osoittaa, terveyspalveluiden huomattava käyttö kertonee toimeentulotukiasiakkaiden terveysongelmien laajuudesta, mikä vahvistaa aiempien tutkimusten tuloksen pienituloisten muita heikommasta terveydestä. Ns. Kela-siirron myötä toimeentulotukiasiakkaiden moninaisten on- gelmien tunnistaminen on tärkeää, kun kosketus sosiaalityöntekijään voi jäädä vähäiseksi.

JohdanTo: ToimeenTuloTukiasiakkaaT Terveydenhuollonpalveluissa

Tämän artikkelin tavoitteena on ku- vailla toimeentulotukiasiakkaiden julkisen terveydenhuollon palveluiden ja lääkkeiden käyttöä kolmessa pääkau- punkiseudun kaupungissa, Espoos- sa, Helsingissä ja Vantaalla. Artikkelin esittelemiä useista rekisteriaineistoista koottuja ja yhdistettyjä tilastoja ei ole ollut aiemmin saatavilla, joten tiedot palveluiden käytöstä antavat entistä rik- kaamman kuvan toimeentulotukiasiakkaista. Kunnittainen vertailu mahdol- listaa lisäksi potentiaalisten alueellisten erojen tarkastelun.

Toimeentulotukiasiakkaiden tarkastelu on kiinnostavaa sinänsä, sillä he ovat

suomalaisen yhteiskunnan tunnistet- tavin huono-osaisuuden ilmentymä.

Esimerkiksi Ahola & Hiilamo (2013) ovat todenneet, että toimeentulotukiasiakkaiden köyhyyttä voi pitää lähes varmana tarkan tulo- ja tarvearvioinnin takia. Samalla tämän artikkelin tulokset kertovat suomalaisen hyvinvointivalti- on kyvystä tukea huono-osaisimpien terveyttä sekä yhteyksistä pienituloisuuden ja terveydenhuollon palveluiden käytön välillä. Tältä osin artikkelin tuloksia voidaan hyödyntää esimerkiksi keskustelussa suomalaisten terveyse- roista. Toisaalta saamme lisää tietoa siitä, millainen on toimeentulotukiasiakkaiden ryhmä. Erilaisten toimeentulotukiasiakkaiden välille ei osata tai edes viitsitä tehdä suuria eroja poliittisessa debatissa. Tieteellisessä tutkimuksessa-

(2)

kin toimeentulotukiasiakkaita käsitel- lään usein yhtenä homogeenisena ryh- mänä¹.

Toimeentulotukiasiakkaiden terveyden ja terveyspalveluiden käytön analysoin- ti täydentää tietovajetta siitä, mikä on palveluiden käytön yhteys pienituloi- suuteen ja miten sosiaalityötä toimeentulotukiasiakkaiden parissa voidaan kehittää. Tämä taas edistää ymmärrystä siitä, miten toimeentulotuen maksun siirtämisessä Kelaan (nk. Kela-siirto) tulisi huomioida toimeentulotukiasiakkaiden moninaiset tarpeet esimerkiksi juuri terveyteen liittyen.

Artikkelin seuraavassa osiossa kerron yleisemmin toimeentulotuen saannista Suomessa, siinä tapahtuneista trendeis- tä ja toimeentulotukiasiakkaiden hete- rogeenisyydestä, joka on tärkeä ottaa huomioon tutkimuksen tuloksia tul- kittaessa. Lisäksi käyn läpi aiempaa tutkimusta terveyden, terveyspalveluiden käytön ja pienituloisuuden yhteydestä.

Artikkelissa käytetty aineisto on esitelty tämän jälkeen. Analyysiosiossa tarkas- telen toimeentulotukiasiakkaiden perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluiden sekä lääkkeiden käyttöä. Artikkeli päättyy yhteenve- toon, jossa pohdin sosiaalipolitiikan ja terveydenhuollon yhteyttä sekä nostan esille muutaman suomalaisen sosiaali- ja terveyspolitiikan kehityskohteen.

TuTkimuksenTausTa

Toimeentulotuen asiakkaat ja kustannukset Toimeentulotuki on sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen taloudellinen tuki, jonka lakisääteisenä tarkoituksena

on henkilön ja perheen toimeentulon turvaaminen ja itsenäisen selviytymisen edistäminen (Laki toimeentulotuesta 1412/1997). Tuen avulla turvataan ih- misarvoisen elämän kannalta vähintään välttämätön toimeentulo. Tuki kuuluu kunnan tuottamiin sosiaalipalveluihin ja on myös yksi keskeinen sosiaalityön väline. Toimeentulotuen perusosan maksu siirtyy kuitenkin vuonna 2017 Kansaneläkelaitoksen maksettavaksi.

Toimeentulotuki on tiukasti harkin- nanvarainen etuus. Kaikilla Suomen sosiaaliturvan piiriin kuuluvilla on kuitenkin oikeus toimeentulotukeen silloin, kun hänen toimeentulonsa ansioiden tai ensisijaisten sosiaaliturva- etuuksien avulla jää riittämättömäksi.

Toimeentulon laskemisessa otetaan huomioon henkilön koko kotitalouden tulot ja tarpeet.² Toimeentulotu- kea voidaan myöntää terveyskuluihin.

Esimerkiksi Helsingissä toimeentulo- tukimenoista hieman yli 10 prosenttia osoitettiin terveysmenoihin ja tuensaajista jopa kaksi kolmasosaa sai tukea terveysmenoihin. Suurin kululaji oli lääkkeet ja seuraavaksi yleisin sairaala- ja poliklinikkamaksut. (Aaltonen ym.

2013.)³

Toimeentulotukimenot ovat noin 1−2 prosenttia kaikista Suomen sosiaali- menoista. Vuonna 2013 tämä tarkoitti 736,3 miljoonan euron kustannuksia.

Tarkka menoerä vaihtelee työttömyy- den, yleisen taloustilanteen ja asumis- kustannusten heilahteluiden mukaisesti.

Alueelliset vaihtelut ovat samoista syistä merkittäviä: toimeentulotukea makset- tiin eniten Uudellamaalla (197 EUR/

asukas) ja vähiten Ahvenanmaalla (50 EUR/asukas) ja Keski-Pohjanmaalla (60 EUR/asukas) (Virtanen & Kiuru

(3)

2014). Marginaalisena pidetystä tuki- muodosta tuli 1990-luvun alun laman myötä yhä yleisemmin käytetty. Vaikka Suomen taloustilanne parantui vuosi- tuhannen vaihteessa, ei toimeentulotukiasiakkaiden määrä enää palautunut lamaa edeltävälle tasolle (Kuivalainen 2004). Vuonna 2013 noin 245 000 ko- titaloutta sai toimeentulotukea ja näistä suurin osa oli yksin asuvia (Virtanen &

Kiuru 2014).

Toimeentulotuki on alun perin suunniteltu lyhytkestoiseksi, nk. kriisiavuk- si, mutta aina 1990-luvulta lähtien sen käyttö on muuttunut yhä pitkäkestoi- semmaksi (noussut vuoden 1990 kes- kimääräisestä 4 kuukaudesta 6 kuukau- teen vuonna 2011). Tästä kehityksestä johtuen on yhä vaikeampi vetää rajaa perusturvan ja viimesijaisen sosiaaliturvan välille. Voidaan todeta, että toimeentulotuen käyttö heijastelee suu- ressa määrin yhteiskunnassa tapahtuvia muutoksia, niin työmarkkinoiden aal- toilua kuin perusturvankin kehitystä.

Erityisesti nuorten vähentyneet työllis- tymismahdollisuudet laman aikana ovat lisänneet toimeentulotukeen turvautu- mista – etenkin työttömyysetuuksissa tehtyjen kiristysten takia (esimerkiksi Lorentzen ym. (2014) ovat todenneet Pohjoismaissa tapahtuneen nuorten työttömyysturvan heikennyksiä tai sääntöjen kiristymistä; tämä on johtanut siihen, että toimeentulotuesta ja työ- markkinatuesta on tullut nuorten tär- kein sosiaaliturvan muoto). Esimerkiksi Helsingissä nuorten 18−24-vuotiaiden tuensaajien määrä kasvoi 40 prosentilla vuodesta 2008 vuoteen 2009.⁴ Muissa kaupungeissa kasvu ei ollut yhtä rajua, mutta joka tapauksessa huomattavaa ja juuri nuoriin kohdistuvaa. Asiakaskun- nan suurten muutosten seurauksena

voi olla vaikea tulkita terveyspalveluiden käyttöä eri vuosina, sillä tuensaajien profiili ja syyt toimeentulotuen hakemiseen muuttuvat samanaikaisesti.

Tästä johtuen tässä artikkelissa analyysit keskittyvät vuoden 2011 terveyspalveluiden käyttöön eikä muutoksia palveluiden käytössä tarkastella.

Vastaavat erot toimeentulotukiasiakkaiden profiileissa tulee ottaa huomioon lisäksi kuntavertailussa, sillä syyt toimeentulotuen käyttöön ovat mo- ninaisia ja jossain määrin paikkaankin sidottuja. Toimeentulotuen saantiin vaikuttavat kunnan asukasrakenne, ta- lous- ja työllisyystilanne ja esimerkiksi asumiskustannukset; nämä taas osaltaan voivat vaikuttaa terveyspalveluiden käyttöön niin toimeentulotukea saavien kuin muun väestön parissa. Hel- sinkiä, Espoota ja Vantaata vertailtaessa tuleekin siis muistaa, että näiden kaupunkien toimeentulotukiasiakkaat voivat olla hyvinkin erilaisia taustoiltaan, mikä vaikuttaa tässä artikkelissa analy- soitavien terveyspalveluidenkin käyt- töön.

Aiempi tutkimus on osoittanut löy- hän kiinnittymisen työmarkkinoille, maahanmuuttajataustan, korkean iän, yksin asumisen, alhaisen koulutuksen, huumausaineiden käytön sekä heikon terveydentilan olevan yhteydessä toimeentulotuen saantiin useissa eri maissa (Cappellari & Jenkins 2008; Hammer

& Hyggen 2010; Bäckman & Bergman 2011; Kauppinen ym. 2014). Suomessa toimeentulotukea saavilla yksi keskeinen taustatekijä on työttömyys: työ- markkinatukea tai peruspäivärahaa sai 40,9 prosenttia tuen saajista vuonna 2013 (Virtanen & Kiuru 2014). Eten- kin pääkaupunkiseudulla myös asu-

(4)

misen kalleus johtaa usein asumistuen riittämättömyyteen ja siten toimeentulotukeen turvautumiseen. Tämän suhteen on tapahtunut huomattava muutos viime vuosikymmeninä: kun 1990-luvulla tukimenoista kului arvi- oiden mukaan noin kolmannes asumis- menojen kattamiseen, on tämä osuus noussut noin puoleen 2010-luvulla (Kuivalainen 2013). Lähes 70 prosentilla tuensaajista yhtenä tulonlähteenä on asumistuki (Virtanen & Kiuru 2014).

Vaikka on olemassa tiettyjä tekijöitä, jotka monille toimeentulotukiasiak- kaille ovat yhteisiä, on hyvä korostaa, kuinka heterogeenisestä joukosta lopulta on kyse. Norjalaisten toimeentulotukiasiakkaiden luokittelussa Clausen (1996) päätyi viiteen ryhmään: ’sairaat’,

’poikkeavat’ (esim. entiset rikolliset ja huumeiden käyttäjät), ’riippuvaiset’

(esim. yksinhuoltajaäidit), ’velkaan- tuneet’ ja muut (noin puolet kaikista asiakkaista). Yksinkertaisemmin tukiasiakkaat voidaan jakaa lyhyt- ja pit- käkestoisiin asiakkaisiin. Suomessa lyhytaikaisesti, eli 1−3 kuukautta vuoden aikana, tukea saa 38 prosenttia toimeentulotukiasiakkaista (Virtanen &

Kiuru 2014). Heitä ei voi luultavasti määritellä huono-osaisuuden ytimek- si – varsinkaan jos huono-osaisuuden yhdeksi kriteeriksi katsotaan pitkäkes- toinen puute ja siihen usein liittyvä sosiaalinen syrjäytyminen. Esimerkiksi vuoden 2009 taloustaantuma heijastui toimeentulotukiasiakkaiden määrään välittömästi, kun erityisesti nuorten ja opiskelijoiden mahdollisuudet kesätöi- hin vähenivät. Heille toimeentulotuki turvaa kohtalaisen toimeentulon väli- aikaisesti.

Todennäköisesti hyvin erilainen tukiasiakkaiden ryhmä on pitkään tai toistuvasti tuella elävien joukko. Ku- ten mainittu, pitkäkestoinen tuensaan- ti on viime vuosina yleistynyt: lähes kolmasosa tuensaajista saa tukea yli 10 kuukauden ajan vuodessa (Virtanen

& Kiuru 2014). Osa toimeentulotukiasiakkaista kärsii lisäksi useista ongel- mista samanaikaisesti. Terveysongel- mat (erityisesti mielenterveydelliset), taloudellinen epävarmuus, päihteiden käyttö, puutteellinen koulutustaso ja esimerkiksi asunto-ongelmat kasaantu- vat usein samoille henkilöille (Paugam 1996; Overbye & Saebo 1998; Rinta- la & Karvonen 2003; Korpi ym. 2007;

Aaltonen ym. 2015; Ohisalo ym. 2015).

Juho Saari (2015) onkin kirjoittanut:

”Pitkäaikainen sosiaaliturvariippuvuus tulkitaan turhan usein yksinkertaises- ti kannustin- tai laiskuusongelmaksi, vaikka ilmiön takaa löytyy myös terveysongelmia, kimmoisuuden⁵ heiken- tymistä, niukkuutta, sopeutumista ja addiktioita.” Nämä henkilöt tarvitsevat huomattavasti kokonaisvaltaisempaa tukea kuin vain taloudellista apua. Vii- mesijaisessa tukimuodossa ei olekaan ollut kyse vain taloudellisesta avustami- sesta, vaan pyrkimyksenä on ollut myös sosiaalityön menetelmin puuttua niihin ongelmiin, jotka vaikeuttavat henkilöi- den itsenäistä toimeen tulemista (Fors- sén ym. 2012).

Terveys, terveyspalveluiden käyttö ja pieni- tuloisuus

Suomalaisen terveyspolitiikan tavoitteena on universaali ja tasa-arvoinen pääsy terveydenhoitoon henkilön so- sioekonomiseen taustaan katsomatta.

Tästä huolimatta terveyserot eri vä- estöryhmien välillä ovat suomalaisen

(5)

hyvinvointipolitiikan häpeätahra. Tulos yllättää, sillä samalla Suomi on tulon- jaoltaan yksi kehittyneen maailman ta- saisimmista (Vaalavuo & Moisio 2014).

Terveyden eriarvoisuus on syvälle juurtunutta. Suomalaisten hyvinvointi ja palvelut -aineiston analyysista on selvinnyt, että koetussa terveydessä erot eri sosiaaliluokkien välillä ovat jopa kasvaneet viimeisen kymmenen vuoden aikana, vaikka kaiken kaikkiaan terveydentilan kehitys on ollut positii- vista. Keskinkertainen tai sitä huonom- pi koettu terveys oli selvästi yleisempi alhaisesti koulutettujen ja alimpaan tuloviidennekseen kuuluvien keskuudessa kuin korkeasti koulutettujen tai parempituloisten ryhmässä. Lisäksi ylempiin sosiaaliluokkiin kuuluvat kär- sivät harvemmin pitkäaikaissairauksista (Martelin ym. 2014).

Julkinen terveydenhuoltojärjestel- mä ja sairausvakuutus kattavat kaikki Suomessa vakituisesti asuvat henkilöt.

Toisaalta työterveyshuolto luo järjes- telmään rakenteellisen eriarvoisuutta tuottavan elementin, kun suurimmalla osalla työntekijöistä on etuoikeutettu- na turvanaan myös työterveyshuolto (Räsänen 2006). Koska toimeentulotukiasiakkaat ovat usein työelämän ulko- puolella, heillä tätä terveydenhuollon ohituskaistaa ei ole. Myös suhteellisen korkeat asiakasmaksut voivat estää joi- denkin pienituloisten terveyspalveluiden käytön (Keskimäki 2006).⁶ Lisäk- si noin viidesosa kaikista suomalaisten lääkärikäynneistä tehdään yksityisellä sektorilla: OECD:n tutkimuksen mukaan näitä käyntejä rahoittava korva- usjärjestelmä on hyvätuloisia selväs- ti suosiva (van Doorslaer ym. 2004).

Toimeentulotukiasiakkaiden elinoloja ja hyvinvointia kartoittaneesta tutki-

muksesta selviää, että merkittävä osa toimeentulotuen saajista tinkii kulu- tuksestaan: rahan puutteen vuoksi lääk- keiden ostosta tinki 26 prosenttia (muu väestö 9 %) ja lääkärissä käynneistä jopa yli kolmannes (muu väestö 10 %).

Niistä toimeentulotukiasiakkaista, jotka terveyspalveluita olivat käyttäneet, jopa 36 prosenttia arvioi käytön aihe- uttaneen taloudellisia ongelmia, kun loppuväestössä näin koki 14 prosenttia.

(Hannikainen-Ingman ym. 2013.) Lukemattomat tutkimukset osoittavat, että erot terveydessä ovat yhteydessä so- sioekonomiseen statukseen (Macken- bach & Kunst 1997; Lynch & Kaplan 2000; Siegrist & Marmot 2006; WHO 2013). Vaikka yhteys pienituloisuuden ja heikon terveyden välillä on näytetty toteen toistuvasti, sen kaksisuuntaisuus ja kompleksisuus jättävät monia kysy- myksiä avoimiksi niin tutkijoille kuin päätöksentekijöillekin. Huono terveys voi olla köyhyyden katalysaattori ja toisaalta köyhyys voi pahentaa terveysongelmia. Pienituloisten terveydentilan vertaaminen muuhun väestöön antaa siis vain poikkileikkauskuvan heidän heikommasta terveydentilastaan, eikä kerro johtaako pienituloisuus huonoon terveyteen vai toisin päin (kausaliteetis- ta ja valikoitumisesta terveyden ja tu- lojen välisessä yhteydessä ovat kirjoittaneet mm. Blane ym. 1993; Wilkinson 2005; Siegrist & Marmot 2006).

Terveys ei ole vain päämäärä, vaan se on myös voimavara, joka antaa ihmi- sille mahdollisuuden tehdä valintoja ja elää sosiaalisesti ja taloudellisesti täysi- painoista elämää (Euroopan komissio 2013). Hyvin kehitetystä sosiaalitur- vajärjestelmästä huolimatta sairaus voi yhä olla todellinen riski ja johtaa talou-

(6)

delliseen ahdinkoon samanaikaisten ansioiden heikkenemisen ja sairaanhoi- toon liittyvien kustannusten kasvun takia (WHO 2009). Samalla tavalla kuin hyvä terveys voi parantaa henkilön tuottavuutta ja työllistettävyyttä, voivat sairauden vaikutukset olla erityisen hai- tallisia jo ennestään haavoittuville ryh- mille, esimerkiksi alhaisesti koulutetuil- le (Arrow 1996; Schuring ym. 2013).

Williamsonin & Fastin (1998) tutkimustulokset Kanadasta osoittavat, että politiikkatoimenpiteet, jotka heikentä- vät toimeentulotukiasiakkaiden tervey- denhuoltoetuuksia, todennäköisesti va- hingoittavat työllistämistoimenpiteiden onnistumista. Parempi terveys vaikuttaa myös köyhyysriskissä elävän henkilön yleiseen tyytyväisyyteen, työllistymis- mahdollisuuksiin ja tuottavuuteen.

Vain harvat tutkimukset ovat perehty- neet toimeentulotukiasiakkaiden terveyteen tai terveyspalveluiden käyt- töön ja nekin ovat lähinnä perustuneet paikallisesti kerättyihin haastattelutut- kimuksiin Pohjois-Amerikassa (Wil- liamson & Fast 1998; Taylor & Smith Barusch 2004). Niissä on havaittu, että pitkäaikaisilla tuensaajilla on moninai- sia haasteita, jotka vaikuttavat heidän kykyynsä löytää töitä ja ylläpitää työ- suhteita. Taylorin & Smith Baruschin (2004, 175) tutkimukseen osallistuneis- ta tuensaajista lähes 35 prosenttia ker- toi fyysisten terveysongelmien estävän työnteon. Kanadalainen 18 kuukauden seurantatutkimus taas osoitti, että terveyden heikentyminen mitattuna lää- kärikäyntien määrän kasvulla edelsi toi- meentulotukiasiakkuutta 49 prosentilla asiakkaista (Morris ym. 2005). Määttä (2012) taas on kuvannut väliinputoa- mistilanteita, joissa terveysongelmista kärsivien ihmisten työkyvyttömyyttä

ei tunnusteta etuuden perustaksi, mutta samalla osallistuminen työttömyystur- van edellyttämiin aktivointitoimen- piteisiin on hankalaa. Jäljellä olevaksi vaihtoehdoksi jää tällöin turvautumi- nen toimeentulotukeen.

Norjalaisen rekisteritutkimuksen perusteella tiedämme, että toimeentulotukiasiakkaiden terveydentila on muuta väestöä huomattavasti heikompi. Ohrem Naper (2009, 823) havaitsi, että tuensaajien kuolleisuus on korke- ampaa kuin muiden (tulokset ikävaki- oitu): suurin ero kuolleisuudessa johtui alkoholiin ja huumeisiin liittyneistä syistä: miehillä kuolleisuus näistä syistä oli jopa 19 kertaa korkeampi ja naisilla 16 kertaa korkeampi toimeentulotukiasiakkaiden parissa. Lisäksi pitkäaikais- asiakkailla on huomattavasti useammin psykologisia ongelmia, vaikka demo- grafiset tekijät otettaisiin analyysissa huomioon (Norja: Løyland ym. 2011;

USA: Taylor & Smith Barusch 2004).

Mielenterveysongelmat ovat tutkitusti yhteydessä alempaan koulutustasoon, heikompiin asumisolosuhteisiin ja köy- hyyteen (Murali & Oyebode 2004) sekä löyhään kiinnittymiseen työmark- kinoilla (Pacheco ym. 2014). Monissa maissa, myös Suomessa, mielenterveysongelmat ovat myös yksi suurimmista syistä jäädä työkyvyttömyyseläkkeelle.

Samalla on huomattava, että etenkin nuorilla henkilöillä työkyvyttömyys on yksi merkittävimmistä köyhyysris- kitekijöistä ja johtaa usein myös toimeentulotukiasiakkuuteen (Tuominen ym. 2011; Kauppinen ym. 2014). Tuore suomalaistutkimus havaitsi lisäksi, että syrjäytyneiden nuorten terveydentila on huomattavasti heikompi kuin muulla vastaavanikäisellä väestöllä ja

(7)

terveysongelmia oli eniten ”kroonisesti syrjäytyneillä” (Aaltonen ym. 2015).

TuTkimusaineisToJamuuTTuJaT

Tutkimusta varten on kerätty rekis- teriaineistot Helsingistä, Espoosta ja Vantaalta. Aiempiin tutkimuksiin verrattuna tämä aineisto on siinä mielessä poikkeuksellisen laaja, että kansallisiin rekistereihin on yhdistetty kaupunkien omat rekisterit julkisen perusterveydenhuollon palveluiden käytöstä.

Tutkimuksessa käytetyt aineistot ja ajanjakso:

• Helsingin, Espoon ja Vantaan ke- räämät perusterveydenhuollon rekisterit (2011)

• THL:n toimeentulotukirekisteri (2005–2011)

• THL:n erikoissairaanhoidon ja vuodeosastohoidon hoitoilmoitus- rekisteri (2011)

• Kelan lääkekorvausrekisteri ja eri- tyiskorvattavien lääkeoikeuksien rekisteri (2011)

• Kelan rekisteri yksityisten lääkäri- käyntien korvauksista (2011) Tutkimuksen analyysiosiossa tarkastellaan toimeentulotukiasiakkaiden ja muun väestön lääkärikäyntejä perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa sekä erikseen psykiatrisessa sairaan- hoidossa vuonna 2011 (jokaisen kun- talaisen vuoden 2011 yhteenlasketut lääkärikäynnit). Lisäksi otetaan huomioon Kelan korvaamat yksityiset lääkä- rikäynnit. Kyselytutkimusten mukaan kaikista suomalaisten lääkärikäynneistä 33 prosenttia tehtiin terveyskeskuk- sessa, 22 prosenttia sairaalan poliklini-

kalla, 23 prosenttia työterveyshuollossa ja 19 prosenttia yksityisvastaanotolla (Nguyen & Seppälä 2014), näistä työ- terveyshuollon käynnit ovat tämän tutkimusaineiston ulottumattomissa.

Erikoissairaanhoidon käyntejä koske- vat tiedot ovat vertailukelpoisempia väestöryhmien ja kuntien välillä, sillä työterveyshuolto vaikuttaa vähemmän tuloksiin kuin perusterveydenhuollon kohdalla, koska työterveyshuolto kor- vaa vähemmän erikoissairaanhoidon palveluita. Myös kirjaamistavat kuntien välillä ovat harmonisoidummat valta- kunnallisessa HILMO-aineistossa kuin perusterveydenhuollossa, joka perustuu kuntien omiin rekisteritietoihin.

Terveyspalveluiden käytön ja terveydentilan välisestä yhteydestä on yllättä- vän vähän tietoa, mutta voidaan olettaa, että terveyspalveluiden ja reseptilääkkei- den laaja käyttö kertoo jossain määrin henkilön heikommasta terveydentilasta (ks. myös Morris ym. 2005). Nguyen

& Seppälä (2014) ovat kirjoittaneet, että lääkäripalveluiden käyttömäärä on makrotasolla osittain yhteydessä väes- tön toimintakyvyn ja terveydentilan kehitykseen. Miilunpalo ym. (1997) ovat tutkineet koetun terveydentilan yhteyttä terveyspalveluiden käyttöön ja osoittaneet, että lääkärissä käyntien määrä oli käänteisesti yhteydessä arvi- oituun terveydentilaan. Muualla taas on osoitettu, että koettu terveydentila korreloi kuolleisuuden ja sairastavuu- den kanssa (Kaplan ym. 1996; Idler &

Benyamini 1997; Benjamins ym. 2004).

Vaikka terveyspalveluiden käyttö ei siis suoraan kerro henkilön terveydentilasta ja palveluiden käyttöön vaikuttavat monet muutkin tekijät (Andersen &

Newman 2005[alkup. 1973]; Andersen 1995; Vaalavuo ym. 2013), voidaan lää-

(8)

kärikäyntejä käyttää yhtenä välillisenä terveydentilan mittarina.

Tässä tutkimuksessa mukana on koko Helsingin, Espoon ja Vantaan aktiivi- ikäinen 18−64-vuotias väestönosa, ja aineisto kattaa siten yli 0,7 miljoonaa henkilöä. Tulokset esitellään ikäryhmit- täin ja sukupuolittain, sillä terveyspalveluiden käyttö on vahvasti yhteydessä näihin tekijöihin (Vaalavuo ym. 2013).

Lisäksi vertailen tuloksia kunnittain, jolloin pääsemme tarkastelemaan myös alueellisia eroja toimeentulotukiasiakkaiden profiilissa. Toimeentulotuki- asiakkaiksi määrittyvät tutkimuksessa THL:n toimeentulotukirekisterin pohjalta kaikki ne, joilla on vuoden aikana vähintään yhdeltä kuukaudelta merkintä toimeentulotuen saannista.

Myös henkilön puoliso lasketaan täl- löin toimeentulotuen saajaksi, vaikka tätä ei olisikaan merkitty toimeentu- lotukirekisterissä nk. viitehenkilöksi (kotitaloudesta vain yksi henkilö ha- kee toimeentulotukea). Käyttämässäni

toimeentulotukirekisterissä on tiedot ajalta 2005–2011, eli tiedossa on, onko henkilö saanut tukea tällä ajanjaksolla nollasta seitsemään vuoteen⁷. Koska ai- emmalta ajanjaksolta ei ole tietoja, voi kyseessä olla myös yli seitsemän vuotta kestänyt tukijakso (siksi käytän tulok- sissa merkintää 7+).

Taulukossa 1 on kuvattu toimeentulotuen saajien osuuksia ikäryhmit- täin tutkimuskunnissa vuonna 2011.

Nuorten toimeentulotuen saannin riski muihin ikäryhmiin verrattuna on suuri. Esimerkiksi Vantaalla nuorista 18−24-vuotiaista jopa 14,4 prosenttia sai vuonna 2011 toimeentulotukea, kun 55−64-vuotiaista tukea sai alle kuusi prosenttia (taulukko 1). Lähes puolet kaikista kolmen kaupungin tuensaajista taas oli alle 35-vuotiaita. Toisaalta nuorilla toimeentulotuen käyttö on harvemmin pitkäkestoista kuin muissa ikäryhmissä (ks. myös Parpo & Moisio 2006) (kuvio 1). Miesten osuus tuensaajista on hieman naisia suurempi.

Espoo Helsinki Vantaa

Osuus ikäryh- mästä

Luku-

määrä Miesten osuus

Luku-

18-24 11,5 % 2679 49,5% 13,2% 8032 49,5% 14,4% 2638 47,0%

25-34 7,5 % 2826 52,8% 8,9% 9737 51,3% 10,8% 3258 50,0%

35-44 5,9 % 2218 51,7% 9,5% 7814 54,6% 9,4% 2782 51,0%

45-54 5,9 % 2091 53,6% 9,7% 7920 55,7% 8,2% 2414 53,9%

55-64 4,4 % 1313 53,3% 6,9% 5240 54,8% 5,9% 1566 49,1%

Kaikki toimeentulo-

tukiasiakkaat (18-64) 7,0 % 11127 52,2 % 9,6 % 38743 53,2 % 9,8 % 12658 50,2 %

Ei tukea saaneiden

määrä (18-64) 153209 371640 121133

Taulukko 1. Toimeentulotukiasiakkaiden osuus ikäryhmästä, 2011.

(9)

Tutkimuksessa tarkastellaan myös tuensaannin keston yhteyttä terveyspalveluiden käyttöön, koska pitkäkestoisen tuensaannin voidaan olettaa kertovan syvemmästä huono-osaisuudesta. Ku- viossa 1 on esitelty tukivuosien määrä eri ikäryhmissä (liitetaulukossa 1 tuen kesto on esitelty lisäksi kunnittain ja sukupuolen mukaan jaoteltuna). Ajan- jaksolla 2005−2011 joka vuosi tukea saaneiden osuus on huomattava erityisesti vanhemmissa ikäryhmissä: yli 35 prosenttia 45−64-vuotiaiden keskuudessa. Nuorimmassa ikäryhmässä noin kolmannes on saanut tukea vain vuoden verran, mikä tosin liittyy myös ikärajaukseen, eli esimerkiksi vuoden 2011 18-vuotiaat eivät ole voineet saada tukea aiempina vuosina.

Perusterveydenhuollon palvelui- den käyttö

Alla olevat tulokset osoittavat, että toimeentulotukiasiakkaat käyttävät julkisia perusterveydenhuollon palveluita keskimäärin enemmän kuin muu vä- estö kaikissa tutkimuskunnissa ikään ja sukupuoleen katsomatta. Tämä voi johtua osaksi siitä, että toimeentulotukiasiakkailla ei yleensä ole oikeutta työ- terveyshuoltoon, mutta toisaalta myös siitä, että huono-osaisilla suomalaisilla, joihin useat toimeentulotukiasiakkaat- kin voidaan lukea, on muuta väestöä heikompi terveydentila.

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64

Osuus kaikista vuonna 2011 tukea saaneista

7+

6 5 4 3 2 1

Kuvio 1. Vuoden 2011 toimeentulotukiasiakkaiden tuen saannin kesto ikäryh- mittäin.

(10)

Kun tarkastelemme perusterveydenhuollon lääkärikäyntejä, huomaamme, että kuntien välillä on merkittäviä- kin eroja (taulukko 2). Espoossa ero toimeentulotukiasiakkaiden ja muun väestön välillä on suurin ja Vantaalla pienin. Nuorimmassa ja vanhimmassa ikäryhmässä erot ovat pienimmät kaikissa kaupungeissa ja lisäksi naisilla erot ovat pienemmät kuin miehillä. Suku- puolten välinen ero vastaa Morrisin ym. (2005) tulosta, joka osoitti, että lääkärikäyntien määrä kasvoi miehil- lä huomattavasti naisia enemmän toimeentulotuen saannin yhteydessä. Toi- saalta se vastaa myös ajatusta siitä, että naisilla esimerkiksi parisuhteen päätty- minen voi olla suurempi taloudellinen riski ja syy toimeentulotukeen turvautumiseen (Clausen, 1998). Ikäryh- mittäiset tulokset taas kertonevat siitä, että valikoituminen “parhaassa työiässä”

(35−44-vuotiaat) toimeentulotukiasi- akkaaksi on useammin yhteydessä huonoon terveyteen tai että toimeentulotuen vaikutukset terveyteen ovat tällöin vahvemmat. Espoossa, missä toimeentulotukiasiakkaita on tutkimuskunnis- ta vähiten (taulukko 1), erot muuhun

väestöön ovat suurimmat.⁸ Tätä tulosta voi verrata Martikaisen ym. (2007) havaintoon, että laman aikana työttö- myyden vaikutukset terveyteen ovat vähäisemmät kuin talouskasvun aikana.

Toisaalta tutkimustulos voi kirjoittajien mukaan johtua myös tiukemmasta valikoitumisesta työttömyyteen talouskasvun aikana. Tässä pitää tosin huomioida se, että Espoossa toimeentulotukea saavat käyttävät palveluita kuitenkin vähemmän kuin helsinkiläiset tai van- taalaiset toimeentulotukiasiakkaat ja eroa muuhun väestöön selittää ei tukea saavien vähäinen palveluiden käyttö.

Kun tarkastelemme samanaikaisesti yksilön tukivuosien määrää vuosina 2005−2011 ja perusterveydenhuollon lääkärikäyntejä (kuvio 2), näemme, että tuen kesto on voimakkaasti yhteydes- sä lääkärikäyntien määrään. Samalla näemme, että käyntien ja tukivuosien määrät ovat yhteydessä toisiinsa samalla tavoin kaikissa ikäryhmissä. Käynti- määrä on yli puolitoistakertainen niil- lä asiakkailla, jotka ovat saaneet tukea seitsemän vuotta tai enemmän verrattuna ensimmäisen vuoden asiakkai-

Huom. Suhde kertoo toimeentulotuki-asiakkaiden käyntimäärän suhteessa muuhun väestöön.

Ei saanut toimeen- tulotukea

Sai toimeen-

tulotukea Suhde Ei saanut toimeen- tulotukea

Sai toimeen- tulotukea Suhde

18-24 0,4 1,2 3,1 0,5 1,2 2,6 0,7 1,6 2,3

25-34 0,3 1,4 5,4 0,3 1,5 4,4 0,5 1,9 4,2

Miehet 35-44 0,2 1,8 7,1 0,4 1,9 5,0 0,5 2,2 4,8

45-54 0,3 1,9 6,0 0,5 2,2 4,8 0,5 2,4 4,4

55-64 0,5 1,8 3,3 0,7 2,3 3,3 0,9 2,7 2,9

Keski-arvo 0,3 1,6 5,0 0,5 1,8 4,0 0,6 2,2 3,7

18-24 0,7 2,0 2,9 0,8 2,2 2,8 1,1 2,7 2,5

25-34 0,6 2,5 3,9 0,7 2,3 3,5 0,9 2,8 3,1

Naiset 35-44 0,6 2,6 4,7 0,7 2,7 4,1 0,8 2,9 3,4

45-54 0,6 3,0 5,3 0,6 2,9 4,7 0,8 3,6 4,4

55-64 0,7 2,6 3,5 0,8 2,9 3,5 1,2 3,7 3,1

Keski-arvo 0,6 2,5 4,1 0,7 2,6 3,7 1,0 3,1 3,3

Taulukko 2. Perusterveydenhuollon lääkäreiden vastaanottokäynnit (keskiarvo) vuonna 2011 sukupuolen, ikäryhmän ja kunnan mukaan: toimeentulotukea saaneet ja muut.

(11)

siin. Vastaavasti Aaltonen ym. (2013) havaitsivat, että pidempään tukea saa- neilla toimeentulotuesta korvatut me- diaanilääkemenot olivat huomattavasti korkeammat kuin lyhytaikaisilla asiakkailla. Tulokset eivät kuitenkaan kerro, onko kyseessä valikoituminen vai syy- seuraussuhde. Tämän todentamiseksi tulee jatkotutkimuksissa seurata samoja henkilöitä vuodesta toiseen.

Erikoissairaanhoidon palveluiden käyttö

Taulukosta 3 käy ilmi, että erikoissairaanhoidossa (pois lukien psykiatrian lääkärikäynnit) erot kuntien välillä ovat pienemmät kuin perusterveydenhuollon kohdalla. Lisäksi ero miesten ja naisten välillä on lähes olematon. Ero

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

1 2 3 4 5 6 7+

Km. lääkärikäynnit

Tukivuosien määrä

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64

Kuvio 2. Toimeentulotukiasiakkaiden perusterveydenhuollon lääkäreiden vas- taanottokäynnit (keskiarvo) tukivuosien mukaan vuonna 2011.

toimeentulotukiasiakkaiden ja muiden kaupunkilaisten välillä on kuitenkin jälleen tuntuva, joskin pienempi kuin perusterveydenhuollon kohdalla.

Toimeentulotukiasiakkaat käyttävät erikoissairaanhoidon palveluita noin kaksi kertaa enemmän kuin muu vä- estö. Perusterveydenhuollosta poike- ten ero nuorten naisten keskuudessa on erityisen suuri.

Taulukossa 4 kuvataan psykiatrian lää- kärikäyntejä. Erot toimeentulotukiasiakkaiden ja muun väestön välillä ovat huomattavan suuret. Huomio kiinnit- tyy erityisesti nuoriin 25–34-vuoti- asiin miehiin, jotka käyttävät psykiatrian palveluita yli kymmenkertaisesti muuhun ikäryhmään verrattuna. Kun- nittaiset tulokset ovat keskimäärin sa-

(12)

mansuuntaiset: miesten kohdalla ero on Espoota ja Vantaata pienempi Hel- singissä, kun taas naisten kohdalla Es- poossa ero on suurin ja Vantaalla pienin. Myös Hammer & Hyggen (2010) ovat huomanneet mielenterveysongelmien olevan voimakkaasti yhteydessä toimeentulotuensaantiin nuorilla nor- jalaisilla. Osaksi tämä voi selittyä kou-

lupudokkuudella ja alhaisella sosioeko- nomisella perhetaustalla, jotka osaltaan myös lisäävät toimeentulotukeen tur- vautumista ja sen pitkittymistä nuorilla aikuisilla (Hammer & Hyggen2010;

Kauppinen ym. 2014).

Taulukko 3. Erikoissairaanhoidon käynnit (pl. psykiatria) (keskiarvo) vuonna 2011 sukupuolen, ikäryhmän ja kunnan mukaan: toimeentulotukea saaneet ja muut.

Sai toimeen- tulotukea Suhde

18-24 0,5 1,0 2,1 0,4 0,8 1,8 0,4 0,6 1,4

25-34 0,4 1,3 3,0 0,4 1,0 2,3 0,4 0,7 1,6

Miehet 35-44 0,5 1,3 2,6 0,5 1,4 2,7 0,5 1,2 2,3

45-54 0,8 2,1 2,8 0,7 1,7 2,2 0,7 1,6 2,3

55-64 1,2 1,9 1,6 1,3 2,3 1,9 1,2 1,7 1,5

Keskiarvo 0,7 1,5 2,4 0,7 1,4 2,2 0,6 1,2 1,8

18-24 0,8 1,8 2,4 0,6 1,5 2,5 0,6 1,6 2,5

25-34 1,3 2,4 1,9 1,0 2,1 2,2 1,2 1,9 1,6

Naiset 35-44 1,1 1,9 1,8 1,0 2,0 2,0 0,9 1,9 2,1

45-54 1,1 2,5 2,3 1,0 2,1 2,2 1,0 1,7 1,8

55-64 1,3 2,8 2,1 1,4 2,6 1,8 1,3 1,8 1,4

Keskiarvo 1,1 2,3 2,1 1,0 2,1 2,1 1,0 1,8 1,9

Huom. Suhde kertoo toimeentulotukiasiakkaiden käyntimäärän suhteessa muuhun väestöön.

Sai toimeen- tulotukea

Suhde Ei saanut toimeen- tulotukea

Suhde

18-24 0,2 0,7 3,9 0,2 1,2 5,4 0,1 1,2 8,6

25-34 0,2 3,3 16,1 0,2 2,7 12,9 0,2 2,3 12,9

Miehet 35-44 0,2 2,1 10,6 0,2 2,3 9,3 0,2 1,8 11,2

45-54 0,2 0,9 5,9 0,2 1,1 4,5 0,2 1,0 6,0

55-64 0,1 0,8 7,7 0,2 0,6 2,9 0,1 0,6 5,4

Keski-arvo 0,2 1,6 8,8 0,2 1,6 7,0 0,2 1,4 8,8

18-24 0,4 2,1 4,9 0,4 2,0 4,7 0,4 2,0 4,7

25-34 0,3 3,5 10,4 0,4 2,9 8,4 0,3 2,1 7,8

Naiset 35-44 0,3 2,1 7,6 0,4 2,5 6,4 0,2 1,4 5,5

45-54 0,2 1,7 7,9 0,3 2,3 6,6 0,3 1,4 5,6

55-64 0,2 1,0 5,9 0,3 1,5 5,5 0,2 0,9 5,2

Keski-arvo 0,3 2,1 7,3 0,4 2,2 6,3 0,3 1,6 5,8

Taulukko 4. Erikoissairaanhoidon psykiatrian käynnit (keskiarvo) vuonna 2011 sukupuolen, ikäryhmän ja kunnan mukaan: toimeentulotukea saaneet ja muut.

(13)

Kuviosta 3 käy lisäksi ilmi, että käyn- nit psykiatrilla ovat voimakkaasti yh- teydessä toimeentulotukiasiakkuuteen.

Psykiatrian asiakkaista reilusti yli kolmannes sai toimeentulotukea ja toisin päin tarkasteltuna 14 prosenttia toimeentulotukiasiakkaista oli käyttänyt myös psykiatrian palveluita, kun muus- sa väestössä luku oli noin 2 prosenttia.

Kausaliteettisuhde on jälleen tämän tuloksen suhteen epäselvä, sillä tulos kuvaa ainoastaan palvelun käytön ja toimeentulotukiasiakkuuden yhteyt- tä. Tästä huolimatta voidaan arvioida, että oli kyse sitten ennaltaehkäisystä tai työkyvyn kehittämisestä, nämä tulokset kertovat siitä, että pienituloisuuden ja työmarkkinoilta syrjäytymisen vastai- sessa työssä mielenterveyspalveluiden kohentamisen tulee olla prioriteetti- listalla korkealla. Samaan on päätynyt OECD (2014) mielenterveyspalvelui- hin panostamiseen tähtäävässä suosi- tuksessaan.

Näiden edellä esitettyjen tulosten perusteella voidaan olettaa, että osalla toimeentulotukiasiakkaista on selkeästi muuta väestöä heikompi terveydentila.

Tähän terveyspalveluiden käytössä esiin- tyvään huomattavaan eroon vaikuttaa jossain määrin yksityisten palveluiden käyttö. Kuviossa 4 on otettu huomioon tämä seikka ja laskettu yhteen yllä esitetty palveluiden käyttö ja Kelan korvaami- en yksityisten lääkäripalveluiden käyttö.

Yksityiset palvelut eivät kuro umpeen eroa toimeentulotukea saavien ja muiden välillä, vaan ero on yhä selvä kaikissa ikäryhmissä. Kuviosta näkyy lisäksi, että toimeentulotukiasiakkaat käyttävät yk- sityisiä palveluita muita huomattavasti vähemmän. Todennäköisesti ero kaven- tuisi, mutta ei poistuisi, jos työterveys- palvelut lisättäisiin kuvioon. Nguyen &

Seppälä (2014) ovat laskeneet kyselytut- kimuksen perusteella, että työikäisellä väestöllä työterveyslääkäripalveluiden keskikäyttömäärä oli 0,9.

34%

38% 40%

13% 15% 13%

2% 3% 2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Espoo Helsinki Vantaa

Psykiatrian asiakkaista myös toimeentulotukea saavien osuus

Toimeentulotukea saavista psykiatrian palveluita käytti Muusta väestöstä psykiatrian palveluita käytti

Kuvio 3. Psykiatrian lääkärikäyntien ja toimeentulotuen välinen yhteys.

(14)

lääkkeidenkäyTTöJakusTannukseT

Kelan rekisteritiedot kertovat hen- kilöiden Kelan korvauksen piiriin kuuluvista lääkkeiden kustannuksista.

Lääkkeiden käyttö täydentää kuvaa toimeentulotukiasiakkaiden terveydentilasta, vaikka edellä on myös mainittu aiempaan tutkimukseen perustuen, että monet pienituloiset karsivat menoja juuri esimerkiksi lääkkeiden kohdalla (Hannikainen-Ingman ym. 2013).

Kaupunkien välillä erot lääkkeiden käytössä ovat lähes olemattomat, mutta ero on jälleen merkittävä toimeentulotukea saaneiden ja muun väestön vä- lillä: toimeentulotukiasiakkailla lääke- kustannukset ovat noin kaksinkertaiset muuhun väestöön verrattuna (tulokset esitetty liitetaulukossa 2). Tämä on hyvä muistaa silloin, kun suunnitellaan muutoksia lääkekorvausjärjestelmään.

Toki voi olla myös niin, että monet

hakevat toimeentulotukea juurikin lää- keostoksia kattaakseen. Aaltonen ym.

(2013) ovat tutkimuksessaan analy- soineet tarkemmin helsinkiläisten toimeentulotukiasiakkaiden lääkemenoja.

Heidän tulosten mukaan noin puolelle toimeentulotukea saaneista kotitalouk- sista korvattiin lääkemenoja. Näistä tuloksista voi vetää johtopäätöksen, että lääkkeiden omavastuuosuuksien korot- taminen siirtää kustannuksen osittain toimeentulotukiluukulle.

JohTopääTökseT: lisää sosiaalipoliTiikkaa

TerveydenhuolToon JaTerveys sosiaalipoliTiikan keskiöön

Tutkin artikkelissa toimeentulotukiasiakkaiden terveyspalveluiden käyttöä kolmessa pääkaupunkiseudun kaupungissa. Toimeentulotuen tarkastelu on

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64

Km. lääkärikäynnit

Julkinen perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito

Psykiatria Yksityiset lääkärikäynnit

Ei tukea saaneet Tukea saaneet

Kuvio 4. Kaikkien käyntien yhteislukumäärä yksityiset Kelan korvaamat lääkäri- käynnit mukaan lukien.

(15)

kiinnostavaa, sillä kyseessä on Suomen sosiaaliturvan viimesijainen tuki ja muutokset tuen saannissa kertovat niin yhteiskunnassa tapahtuvista muutok- sista kuin muun sosiaaliturvan riittä- vyydestä. Samalla kyseessä on henkilö- ryhmä, johon usein lukeutuu Suomen huono-osaisimmat.

Sosiaali- ja terveysministeriön toimeentulotuen kehitysstrategiassa (STM, 2016) painotetaan, että

• kaikkein heikoimmassa asemassa olevien taloudellista toimeentuloa parannetaan;

• samalla toimeentulotuen ja siihen kytkeytyvien kunnallisten palveluiden ja työllistämispalveluiden tulisi muodostaa eheä kokonaisuus;

• sekäasianmukaisen tuen ja avun saami- sen varmistamiseksi toimeentulotuen hakijan tulisi saada ammatti- henkilön apua.

Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi ja toimeentulotukiasiakkaiden tukemi- seksi entistä tehokkaammin ja vaikut- tavammin tarvitsemme lisätietoa toimeentulotukiasiakkaiden palveluiden käytöstä, tarpeista ja erilaisista mekanismeista, jotka johtavat toimeentulotukeen turvautumiseen ja lopulta siitä irti pääsemiseen. Artikkelin tulokset kertovat selvästi toimeentulotukiasiakkaiden keskimäärin muita merkittävästi suuremmasta terveyspalveluiden käytöstä.

Myös Nguyen & Seppälä (2014) ovat havainneet pienituloisten käyttävän terveyskeskuspalveluita muita enem- män. Tämä tulos ei sinänsä ole yllättävä, sillä toimeentulotukiasiakkaiden ryh- mä eroaa muusta väestöstä esimerkiksi koulutuksen ja työllisyyden suhteen,

joiden taas on osoitettu olevan yhtey- dessä sairastavuuteen ja siten palveluiden käyttöön (McKee-Ryan ym. 2005;

TEM 2008; Vaalavuo ym. 2013). Lisäksi aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet pienituloisuuden olevan kiinteästi yh- teydessä henkilön terveydentilaan niin Suomessa kuin muuallakin (Macken- bach ym.,1997; Lynch & Kaplan 2000;

Siegrist & Marmot 2006; Palosuo ym.

2009; Martelin ym. 2014). Toisaal- ta artikkelin tulokset eivät kerro siitä, saavatko toimeentulotukiasiakkaat tar- peeseensa nähden riittävästi terveyden- huollon palveluita – aiempien tutkimusten (esim. Hannikainen-Ingman ym. 2013) perusteella voi tosin arvioida, etteivät saa.

Tulokset kuntien välillä ovat saman- suuntaiset, mutta toisaalta nähdään, että Espoossa ero toimeentulotukiasiakkaiden ja muun väestön välillä on suurin erityisesti perusterveydenhuollon palveluita tarkasteltaessa. Kunnittaiset erot voivat kertoa erilaisesta valikoitumisesta toimeentulotuen asiakkaaksi (vrt. Mar- tikainen ym. 2007), toimeentulotuen ja siihen johtaneiden syiden erilaisista vai- kutuksista terveyteen, yleisestä julkisten terveyspalveluiden käytöstä tai terveyspalveluiden saatavuudesta eri kunnissa.

Näiden mahdollisten tekijöiden vaiku- tuksen selvittäminen vaatii jatkotutki- musta. Ikäryhmittäinen tarkastelu kertoo, että erityisesti ”parhaassa työiässä”

olevat miehet eroavat ikäryhmästään palveluiden käytön suhteen. Tämä tulee esille varsinkin psykiatrian käyn- neissä. Psykiatrian palveluiden käytön laajuus toimeentulotukiasiakkaiden parissa herättääkin kysymyksen, pa- nostetaanko mielenterveysongelmien ehkäisyyn ja vähentämiseen tarpeeksi ja otetaanko mielenterveysongelmista

(16)

aiheutuvia laajempia kustannuksia tar- vittavalla tavalla huomioon poliittisessa päätöksenteossa. Myös OECD (2014) on huomioinut mielenterveysongelmien yhteyden muihin suoriin ja epä- suoriin kustannuksiin niin yksilö- kuin yhteiskuntatasolla ja huomauttaa, että puolet mielenterveysongelmista kärsi- vistä aikuisista on kärsinyt ongelmasta jo nuoruudessaan.

Selvittämällä toimeentulotukiasiakkaiden terveyspalveluiden käyttöä, tervey- dentilaa ja sen vaihtelua asiakkuuden eri vaiheissa ja erilaisilla asiakkailla voimme jatkossa myös kehittää resurs- sien kohdentamista kustannusvaikutta- vasti. Jo esitettyjen tulosten avulla on mahdollista pohtia, missä määrin pitkä- aikaiset tukiasiakkaat ovat potentiaali- sesti työmarkkinoiden käytössä ja missä määrin tulisi tukea heidän terveyden ylläpitoa heti tukiasiakkuuden alkaes- sa. Tutkimustulokset voisivat kannustaa kuntia myös ehkäisevään toimintaan, sillä tulosten perusteella voimme pe- rustellusti todeta, että toimeentulotuen 736 miljoonan euron vuosikustan- nukset⁹ ovat yhteydessä huomattavasti laajempiin sosiaali- ja terveyssektorin kustannuksiin.

Tämän tutkimuksen tuloksista voivat hyötyä niin sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksentekijät, sosiaalityöntekijät kuin myös terveydenhuollon henki- lökunta. On tärkeää ymmärtää, että toimeentulotukiasiakkaiden ryhmä on heterogeeninen, jolloin sekä syyt toimeentulotuen saantiin että mah- dolliset seuraukset ovat moninaiset.

Terveyspalveluiden voimakas käyttö osalla toimeentulotukiasiakkaista viittaa siihen, että heikko terveys on yksi tärkeä tekijä tukiasiakkuuden ymmär-

tämisessä. Kunnissa tämä tarkoittaa, että sosiaalityöntekijät tarvitsevat moninai- sia työkaluja asiakkaan aseman paran- tamiseen ja yhteistyö terveydenhuollon palvelutarjonnan kanssa on tärkeää.

Valtakunnan tasolla pitää pohtia sitä, onko sairausvakuutusjärjestelmämme etenkin huono-osaisten kohdalla riit- tävä ja voisiko terveydenhuollon asia- kasmaksuja pienentämällä vähentää sairaiden joutumista toimeentulotu- kiasiakkaiksi. Tätä kysymystä pohtivat myös Aaltonen ym. (2013) analysoi- dessaan toimeentulotuesta maksettuja terveyskuluja Helsingissä. He arvioivat, että toimeentulotuen tarvetta voisi vä- hentää poistamalla omavastuuosuudet pienituloisilta terveyspalveluiden käyt- täjiltä. Kela-siirron myötä asiaan voisi olla helpompi puuttua.

Toisaalta terveyspalveluiden huomattavan suuri käyttö erityisesti pitkäaikai- silla toimeentulotuen saajilla voi kertoa myös syrjäytymisen mekanismista. On löydettävä menetelmiä, joiden avulla potentiaaliset pitkäaikaisasiakkaat tunnistetaan varhain, ja panostettava heidän toimeentulo-ongelmiensa kor- jaamiseen ja mahdollisten terveysongelmien syntymisen ehkäisyyn tai vä- hentämiseen. Tätä varten tutkimusta toimeentulotukiasiakkaista ja asiakkuu- teen johtavista mekanismeista tarvitaan lisää. Tässä tutkimuksessa ei ole selvi- tetty terveyspalveluiden käytön ja toimeentulotukiasiakkuuden välillä olevaa kausaalisuhdetta tai sen suuntaa; tähän pitäisi pyrkiä jatkotutkimuksessa. Myös sairaaloissa ja terveyskeskuksissa työtä tekevien tulisi paremmin hahmottaa terveysongelmiin liittyvät taloudelliset ongelmat, jotta he voisivat monipuoli- semmin auttaa potilaita ja ohjata heidät lääketieteellisen hoidon jälkeen oikei-

(17)

siin sosiaalipalveluihin. Sosiaali- ja ter- veyspuolen integroinnissa tämän asian organisointi tulisi olla yhtenä päämää- ränä.

Perustuen tutkimustulokseen toimeentulotukiasiakkaiden muuta vä- estöä suuremmasta terveyspalveluiden käytöstä sekä aiempaan tutkimukseen pienituloisuuden ja heikon terveydentilan välisestä yhteydestä voisi sosiaali- ja terveyspolitiikan kehittämistä pohtia jatkossa seuraavista näkökulmista käsin:

• Aktivointipolitiikka ei voi olla kaiken toimeentulotukiasiakkail- le kohdistetun toiminnan perusta, myös muita tukitoimia tarvitaan.

Samalla aktivointipolitiikan suunnittelussa tulisi kiinnittää huomiota henkilön terveydentilaan nykyistä enemmän.

• Tarvitaan lisää resursseja toimeentulotukiasiakkaiden (sekä työttö- mien ja etenkin pitkäaikaistyöttö- mien) terveydentilan seurantaan ja terveyden tukemiseen (ks. myös Saikku 2009; TEM 2011).

• Kela-siirron myötä pitäisi kehittää järjestelmä, jonka avulla voitaisiin

”liputtaa” tukea hakevista ne, joilla tuen saannin syynä/seurauksena on heikentynyt terveydentila. Tähän voitaisiin käyttää rekisteritietoja.

Kehittämistyö vaatii kuitenkin myös jatkuvaa lisätietoa ja tutkimusta, johon on jo artikkelin aiemmissa osissa viitat- tu. Tämä työ edellyttää käyttökelpoisia aineistoja. Tässä tutkimuksessa käytetyn laajan aineiston keruu ja kokoaminen on ollut haastavaa, sillä kaupunkien rekisterit on suunniteltu erilaisille pohjil- le ja merkitsemiskäytännöt vaihtelevat kaupunkien välillä. Lähes kaiken rekis-

teritutkimuksen tärkein sanoma saat- taakin olla, että yhtenäisempi valtakunnallinen käytäntö tällaisten rekisterien keräämisessä ja suunnittelussa tuottaisi pidemmän päälle hyötyä kerättyjen tie- tojen analysoinnin ja vertailtavuuden suhteen. Jossain määrin kaupunkien vertaileminen keskenään kärsii rekisterien harmonisoinnin puutteesta. Sa- moin kaupunkien sisällä tapahtuneet merkitsemiskäytäntöjen muutokset vuosien varrella vaikuttavat analyysei- hin.

viiTTeeT

1 Erinomaisena poikkeuksena Juho Saari (2015) tosin kirjoittaa erilaisten huono- osaisten ryhmien sisäisestä hajanaisuudesta.

2 Yksin asuvalla henkilöllä toimeentulotuen perusosa on 485,50 euroa (vuonna 2014); kotitalouden toisella aikuisella 85 prosenttia tästä summasta. 18 vuotta täyttäneellä vanhempiensa luona asuvalla lapsella toimeentulotuen suuruus on 73 prosenttia yksinasuvan perusosas- ta, 10−17-vuotiaalla 70 prosenttia ja alle 10-vuotiaalla 63 prosenttia. Yksinhuolta- jalle toimeentulotuen perusosa maksetaan korotettuna (534,05 euroa). (http://stm.fi/

documents/1271139/1427700/Toimeen- tulotuki1.pdf/58dc0920-fdef-43f4-a016- 17326e8a7caf ).

3 Tosiasiassa terveysmenoja kattava toimeentulotuen osuus on varmasti suurempi kuin Aaltosen ym. (2013) laskema 10 prosenttia, sillä tämä kattaa vain maksusi- toumukset. Tämän lisäksi tilille maksettava toimeentulotuki voi korvata asiakkaan itse maksamia lääke- ja palvelumenoja. THL:n toimeentulotukirekisteriin ei erikseen kir- jata toimeentulotuen käyttökohteita.

4 Perustuu Sotkanetin tilastotietoihin:

https://www.sotkanet.fi/sotkanet/fi/haku.

5 Kimmoisuudella Saari viittaa henkilön sietokykyyn tai ”resilienssiin”.

6 Kunnallisen terveydenhuollon maksukat- to on 679 euroa vuodessa (vuonna 2014), mikä saattaa olla monelle pienituloiselle

(18)

suuri kynnys ja myös syy hakea toimeentulotukea.

7 THL:n toimeentulotukirekisteriin on kuitenkin kerätty tietoja jo vuodesta 1985 lähtien.

8 Toisaalta Vantaalla muu väestö käyttää palveluita joka tapauksessa enemmän kuin Helsingissä tai Espoossa. Tämä ei välttämät- tä kerro ainoastaan kaupunkilaisten terveydentilasta, vaan myös palveluiden tarjon- nasta, saavutettavuudesta sekä rekisterien kirjaamiskäytännöistä.

9 Suorien kustannusten lisäksi toimeentu- lotukityö työllistää kuntien sosiaalityönte- kijöitä ja -ohjaajia huomattavissa määrin ja osa sosiaalityöntekijöistä katsookin, että sosiaalityö on jäänyt etuuskäsittelyn jalkoi- hin (Blomgren & Kivipelto 2012; Saikku &

Kuivalainen 2013).

kirJallisuus

Aaltonen, Katri & Ahola, Elina & Marti- kainen, Jaana (2013) Toimeentulotuen käyttö terveys- ja lääkemenoihin Helsin- gissä 2008–2010. Teoksessa Elina Ahola

& Heikki Hiilamo (toim.) Köyhyyttä Helsingissä. Toimeentulotuen saajat ja käyttö 2008-2010. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 127. Helsinki: Kelan tutkimusosasto, 99–110.

Aaltonen, Sanna & Berg, Päivi & Ikäheimo, Salla (2015) Kolme näkökulmaa syrjäy- tymiseen ja nuorten asemaan palvelujär- jestelmässä. Helsinki: Nuorisotutkimus- verkosto.

Ahola, Elina & Hiilamo, Heikki (2013) Johdanto. Teoksessa Elina Ahola & Heik- ki Hiilamo (toim.) Köyhyyttä Helsin- gissä. Toimeentulotuen saajat ja käyttö 2008-2010. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 127. Helsinki: Kelan tutkimusosasto, 11–17.

Andersen, Ronald (1995) Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care: Does it Matter? Journal of Health and Social Behavior 36 (1): 1−10.

Andersen, Ronald & Newman, John F.

(2005, alkup. 1973) Societal and Individ- ual Determinants of Medical Care Utili- zation in the United States. The Milbank Quarterly 83 (4): 1–28.

Arrow, J.O. (1996) Estimating the influence of health as a risk factor on unemployment: a survival analysis of employment durations for workers surveyed in the German Socio-Economic Panel (1984–

1990). Social Science & Medicine 42 (12): 1651−1659.

Benjamins, Maureen Reindel & Hummer, Robert A. & Eberstein, Isaac W. & Nam, Charles B. (2004) Self-reported health and adult mortality risk: an analysis of cause-specific mortality. Social Science

& Medicine 59 (6): 1297−306.

Blane, David & Smith, George Davey &

Bartley, Mel (1993) Social selection: what does it contribute to social class differences in health? Sociology of Health &

Illness 15 (1).

Blomgren, Sanna & Kivipelto, Minna (2012) Valtaistus. Valtakunnallinen sosi- aalityön kartoitus. Raportti 27. Helsinki:

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Bäckman, Olof & Bergman, Åke (2011) Escaping welfare? Social assistance dynamics in Sweden. Journal of European Social Policy 21(5): 486−500.

Cappellari, Lorenzo & Jenkins, Stephen P.

(2008) The dynamics of social assistance receipt. Measurement and modelling issues, with an application to Britain.

OECD Social, Employment and Mi- gration Working Papers. No. 67. Paris:

OECD.

Clausen, S-E. (1996) A Classification of social assistance recipients in Norway.

Scandinavian Journal of Social Welfare 5:

208−214.

Van Doorslaer, Eddy & Masseria, Christina

& the OECD Health Equity Research Group (2004) Income-related inequality in the use of medical care in 21 OECD countries. OECD Health Working Paper, no. 14. Paris: OECD.

Euroopan komissio (2013) Investing in Health. Commission Staff Working Doc- ument. February 2013. http://ec.europa.

eu/health/strategy/docs/swd_investing_

in_health_en.pdf Luettu 25.8.2016.

Forssén, Katja & Roivainen, Irene & Ylinen, Satu & Heinonen, Jari (2012) Kohtaako sosiaalityö köyhyyden? Sosiaalityön tutkimuksen vuosikirja. Kuopio: UNIpress.

Hammer, Torild & Hyggen, Christer (2010) Lost in transition? Substance abuse and

(19)

risk of labour market exclusion from youth to adulthood. Norsk Epidemiolo- gi 1: 93−100.

Hannikainen-Ingman, Katri & Kuivalai- nen, Susan & Sallila, Seppo (2013) Toi- meentulotuen asiakkaiden elinolot ja hyvinvointi. Teoksessa Susan Kuivalainen (toim.) Toimeentulotuki 2010-luvulla.

Raportti 9/2013. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 81−112.

Idler, Ellen L. & Benyamini, Yael (1997) Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies.

Journal of Health and Social Behaviour 38 (1): 27−37.

Kaplan, George A. & Goldberg, Debbie E.

& Everson, Susan A. & Cohen, Richard D. & Salonen, Riitta & Tuomilehto, Jaak- ko & Salonen, Jukka (1996) Perceived health status and morbidity and mortality: evidence from the Kuopio ischemic heart disease risk factor study. Interna- tional Journal of Epidemiology 25 (2):

259−65.

Kauppinen, Timo M. & Angelin, Anna &

Lorentzen, Thomas & Bäckman, Olof &

Salonen, Tapio & Moisio, Pasi & Dahl, Espen (2014) Social background and life-course risks as determinants of social assistance receipt among young adults in Sweden, Norway and Finland. Journal of European Social Policy 24 (3): 273−288.

Keskimäki, Ilmo (2006) Use of health services in different social groups. Teoksessa Seppo Koskinen & Arpo Aromaa & Jussi Huttunen & Juha Teperi (toim.) Health in Finland. Helsinki: National Public Health Institute, National Research and Development Centre for Welfare and Health & Ministry of Social Affairs and Health, 153−155.

Korpi, Tomas & Nelson, Kenneth & Sten- berg, Sten-Åke (2007) The accumulation of social problems 1974-2000. Interna- tional Journal of Social Welfare 16: S91−

S104.

Kuivalainen, Susan (2004) Missä määrin toimeentulotuki poistaa köyhyyttä? Yh- teiskuntapolitiikka 69 (6): 583−593.

Kuivalainen, Susan (2013): Toimeentulo- tuen muuttunut asema. Teoksessa Susan Kuivalainen (toim.) Toimeentulotuki 2010-luvulla. Raportti 9/2013. Helsinki:

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 15−34.

Laki toimeentulotuesta 1997/1412.

Lorentzen, Thomas & Angelin, Anna &

Dahl, Espen & Kauppinen, Timo &

Moisio, Pasi & Salonen, Tapio (2014) Unemployment and economic security for young adults in Finland, Norway and Sweden: from unemployment protection to poverty relief. International Journal of Social Welfare 23 (1): 41−51.

Løyland, Borghild & Miaskowski, Chris- tine & Dahl, Espen & Paul, Steven M.

& Rustøen, Tone (2012) Psychological distress and quality of life in long-term social assistance recipients compared to the Norwegian population. Scandinavian Journal of Public Health 39: 303−311.

Lynch, John & Kaplan, George (2000) So- cioeconomic position. Teoksessa Lisa F.

Berkman & Ichiro Kawachi (toim.) So- cial Epidemiology. New York: Oxford University Press, 13−35.

Mackenbach, Johan P. & Kunst, Anton E.

(1997) Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: an overview of available measures illustrated with two examples from Europe. Social Science & Medicine 44 (6): 757−771.

Martelin, Tiina & Murto, Jukka & Pentala, Oona & Linnamäki, Eila (2014) Terve- ys, terveyserot ja niiden kehitys. Teok- sessa Marja Vaarama & Sakari Karvonen

& Laura Kestilä & Pasi Moisio & Anu Muuri (toim.) Suomalaisten hyvinvointi 2014. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 62−79.

Martikainen, Pekka & Mäki, Netta & Jäntti, Markus (2007) The effects of unemployment on mortality following workplace downsizing and workplace closure: a register-based follow-up study of Finn- ish men and women during economic boom and recession. American Journal of Epidemiology 165 (9): 1070−1075.

McKee-Ryan, Frances M. & Song, Zhaoli

& Wanberg, Connie R. & Kinicki, An- gelo J. (2005) Psychological and Physical Well- Being During Unemployment: A Meta-Analytic Study. Journal of Applied Psychology 90 (1): 53−76.

Miilunpalo, Seppo & Vuori, Ilkka & Oja, Pekka & Pasanen, Matti & Urponen, Helka (1997) Self-rated health status as a health measure: the predictive value of self-reported health status on the use of

(20)

physician services and on mortality in the working-age population. Journal of Clinical Epidemiology 50 (5): 517−528.

Murali, Vijaya & Oyebode, Femi (2004) Poverty, social inequality and mental health. Advances in Psychiatric Treat- ment 10 (3): 216−224.

Määttä, Anne (2012) Perusturva ja pois- käännyttäminen. A Tutkimuksia 36. Hel- sinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu.

Morris, Evan & Rosenbluth, David &

Scott, Doug & Livingstone, Trish & Lix, Lisa & McNutt, Mary & Watson, Felecia (2005) To what extent does poor health precede welfare? Canadian Journal of Public Health 96 (3): 201−205.

OECD (2014) Making mental health count. Focus on Health. July 2014.

https://www.oecd.org/els/health-sys- tems/Focus-on-Health-Making-Men- tal-Health-Count.pdf Luettu 24.8.2016 Nguyen, Lien & Seppälä, Timo T. (2014)

Väestön lääkäripalvelujen käyttö ja kokemukset terveyspalveluista. Teokses- sa Marja Vaarama & Sakari Karvonen

& Laura Kestilä & Pasi Moisio & Anu Muuri (toim.) Suomalaisten hyvinvointi 2014. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 192−211.

Ohisalo, Maria & Laihiala, Tuomo & Saari, Juho (2015) Huono-osaisuuden ulottu- vuudet ja huono-osaisuuden kasautumi- nen leipäjonoissa. Yhteiskuntapolitiikka 80 (5): 435−446.

Ohrem Naper, Sille (2009) All-cause and cause-specific mortality of social assistance recipients in Norway: A register- based follow-up study. Scandinavian Journal of Public Health 37: 820−825.

Overbye, Einar & Saebo, G. (1998) Cu- mulative patterns of well-being among young social assistance recipients versus other youths. Scandinavian Journal of Social Welfare 7: 174−179.

Pacheco, Gail & Page, Dom & Webber, Don J. (2014) Mental and physical health:

re-assessing the relationship with employment propensity. Work, employment and society 28 (3): 407−429.

Palosuo, Hannele & Koskinen, Seppo &

Lahelma, Eero & Kostiainen, Elina &

Prättälä, Ritva & Martelin, Tuija & Os- tamo, Aini & Keskimäki, Ilmo & Sihto, Marita & Linnanmäki, Eila (2009) Health

inequalities in Finland. Trends in socio- economic health differences 1980−2005.

Publications 2009:9. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.

Parpo, Antti & Moisio, Pasi (2006) Toi- meentulotuen saannin kesto ja dy- namiikka Suomessa 1992−2003. Yh- teiskuntapolitiikka 71 (2): 121−133.

Paugam, Serge (1996) Poverty and social disqualification: a comparative analysis of cumulative social disadvantage in Eu- rope. Journal of European Social Policy 6 (4): 287–303.

Rintala, Taina & Karvonen, Sakari (2003) Koetun huono-osaisuuden kasautumi- nen erilaisissa kuntatyypeissä. Yhteiskun- tapolitiikka 68 (5): 454–464.

Räsänen, Kimmo (2006) Occupational health services. Teoksessa Seppo Koski- nen & Arpo Aromaa & Jussi Huttunen

& Juha Teperi (toim.) Health in Finland.

Helsinki: National Public Health Insti- tute, National Research and Develop- ment Centre for Welfare and Health, Ministry of Social Affairs and Health, 138−139.

Saari, Juho (2015) Huono-osaiset. Elämän edellytykset yhteiskunnan pohjalla. Hel- sinki: Gaudeamus.

Saikku, Peppi (2009) Terveyspalvelu työl- listymisen tukena. Pitkäaikaistyöttömien terveystarkastukset ja –palvelut siirtymä- työmarkkinoilla. Raportti 22/2009. Hel- sinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Saikku, Peppi & Kuivalainen, Susan (2013) Toimeentulotukityö kunnissa – organisointi, työnjako ja kokemukset. Teoksessa Susan Kuivalainen (toim.) Toimeentulo- tuki 2010-luvulla. Raportti 9/2013. Hel- sinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 115−147.

Schuring, Merel & Robroek, Suzan & Ot- ten, Ferdy & Arts, Coos & Budorf, Alex (2013) The effect of ill health and socio- economic status on labour force exit and re-employment: a prospective study with ten years of follow-up in the Nether- lands. Scandinavian Journal of Work En- vironment and Health 39 (2): 134−143.

Siegrist, Johannes & Marmot, Michael (2006) Social inequalities in health. New evidence and policy implications. Ox- ford: Oxford University Press.

STM (2016) Toimeentulotuki. http://stm.