Kirjoitus perustuu Turun yliopistossa 27.11.2020 tarkastettuun väitöskirjaan Essays in economics of mental health. Vasta- väittäjänä toimi tutkimusprofessori Kristiina Huttunen (VATT) ja kustoksena professori Mika Kortelainen (Turun yliopis- to). VTT Henri Salokangas (henri.salokangas@utu.fi) toimii tutkijatohtorina Turun yliopistossa ja erikoistutkijana Tervey- den ja hyvinvoinnin laitoksessa (THL).
Esseitä taloudellisesta toiminnasta ja mielenterveyshäiriöistä
Henri Salokangas
V
iime vuosina on tuotu yhä enemmän esille mielenterveysongelmien aiheuttamat taloudel- liset haasteet. Koska työn tuottavuus on vah- vasti sidoksissa työvoimaan kuuluvien ihmisten mielenterveyteen, on mielenterveys inhimilli- sen näkökulman lisäksi siis tärkeä myös talou- dellisesta näkökulmasta. Esimerkiksi alle 30-vuotiaiden kohdalla mielenterveysongelmat ovat suurin työkyvyttömyyttä ja kansantalou- dellisia kustannuksia aiheuttava terveydellinen tekijä (ks. kuvio 1). Epäsuorien kustannusten, jotka koostuvat pääosin kasvaneista sosiaalitur- vamenoista ja tuottavuuden laskusta, on ar- vioitu muodostavan yli puolet mielenterveyden häiriöiden aiheuttamista kustannuksista. Koko- naisuudessa mielenterveysongelmiin liittyvät kustannukset ovat OECD:n laskelmien mu-kaan Suomessa noin 5 % bruttokansantuot- teesta.
Väitöskirjani kaikissa kolmessa empiirises- sä tutkimusartikkelissa tarkastelen taloudellis- ta toimintaa ja mielenterveyshäiriöitä. Tarkas- telu jakautuu kahteen aihepiiriin: muuttoliik- keen pitkän aikavälin mielenterveysvaikutuk- siin sekä mielenterveyshäiriöiden yhteyksistä ihmisten työmarkkinamenestykseen.
Kaikki kolme artikkelia pyrkivät hyödyntä- mään suomalaisia rekisteriaineistoja pitkän ai- kavälin tarkasteluissa taloudellisen toiminnan ja mielenterveyshäiriöiden yhteyksistä. Käytän mielenterveyden häiriön indikaattorina lääkärin tekemää psykiatrista diagnoosia psykiatrisessa avohoidossa tai vuodeosastolla. Rekistereistä saatava psykiatrinen diagnoosi on suhteellisen
objektiivinen indikaattori, ja se on saatavissa koko väestölle. On kuitenkin huomioitava, että kaikki mielenterveysongelmista kärsivät eivät hakeudu hoitoon ja jos hakeutuvat, hoitoon pää- sy voi viivästyä vuosilla ensimmäisten selkeiden psykiatristen oireiden jälkeen.
Arviolta puolet elämänsä aikana mielenter- veyden ongelmista kärsivistä jää havaitsematta pelkästään rekisteritietoihin tukeutumalla.
Toisaalta kaikkein vakavimpia mielenterveys- häiriöiden muotoja sairastavat päätyvät useim- miten tavalla tai toisella hoitoon, ja täten rekis- teriaineistojen perusteella pystytään tunnista- maan kansantalouden kannalta merkittävin osuus mielenterveyshäiriöistä. Tämä on etu suhteessa pitkittäisiin kyselytutkimuksiin, jois- sa mielenterveyshäiriöistä kärsivillä on taipu- mus keskeyttää tutkimukseen osallistuminen
muita useammin (Haapea ym. 2008), mikä saattaa hankaloittaa tutkimuksen pohjalta teh- täviä tulkintoja.
Suomessa edustavia rekisteritietoja on saa- tavissa pitkältä ajalta, joten ne mahdollistavat katkeamattomat terveyden ja taloudellisen toi- minnan seurannat. Pitkät, vuosikymmeniä kes- tävät seurannat voivat olla erityisen tarpeelli- sia, kun arvioidaan erilaisten poliittisten muu- tosten, interventioiden tai alttiustekijöiden vaikutuksia ihmisten hyvinvointiin, koska hy- vinvoinnin muutokset saattavat ilmetä vasta vuosikymmeniä kiinnostuksen kohteena ole- van tapahtuman jälkeen. Tämän kaltaisten hi- taasti realisoituvien ilmiöiden tutkimiseen re- kisteritutkimus sopii erinomaisen hyvin.
Väitöskirjan ensimmäisessä osatyössä, joka on tehty yhteistyössä Jari Haukan, Pekka Mar- Kuvio 1. Mielenterveyshäiriöiden osuus ja sen ranking menetettyjen toimintakykyisten elinvuosien (DALY) syynä. Lähde: Global Burden of Diseases 2017 -raportin aineisto (GHDx database, 2017)
tikaisen, Matti Sarvimäen ja Jaana Suvisaaren kanssa, hyödynnämme rekisteriaineistoja tut- kiessamme erästä mielenterveysongelmien mahdollista riskitekijää, muuttoliikettä. Muut- toliikettä ja mielenterveysongelmia on tutkittu tyypillisesti tarkastelemalla eroja maahan- muuttajien ja paikallisväestön psykiatristen hoitokontaktien yleisyydessä. Usein tutkimuk- sissa on havaittu maahanmuuttajilla esiintyvän skitsofreniaa enemmän kuin kantaväestöllä (Cantor-Graae ja Selten, 2005), kun taas mieli- alahäiriöiden suhteen tulokset ovat olleet vaih- televia (Swinnen ja Selten, 2007). Vertailu eri tutkimusten välillä on kuitenkin hankalaa, sillä niin muuttajat, kohdemaat kuin itse muut- toprosessikin saattavat olla hyvin erilaisia. Jos geneettiset, terveydelliset ja kulttuuriset ero- avaisuudet ovat merkittäviä, on vaikeaa arvioi- da, missä määrin itse muuttoliike vaikuttaa mielenterveyseroihin, ja missä määrin eroja mielenterveyden lopputulemissa selittää alttius mielenterveyshäiriöihin, uuteen elinympäris- töön sopeutuminen tai itse muuttoprosessin aikaiset elämäntapahtumat.
Edellä mainittujen sekoittavien tekijöiden roolin vähentämiseksi suositellaan tavanomai- sesti käytettäväksi ns. kvasikokeellisia menetel- miä, satunnaistettujen ihmiskokeiden ollessa usein eettisesti mahdottomia tai ainakin han- kalia toteuttaa. Suomessa potentiaalisen tutki- musasetelman muodostavat Suomen ja Neu- vostoliiton välillä käydyt sodat, jotka johtivat alueluovutuksiin. Tämä tarkoitti sitä, että Neu- vostoliitolle luovutetuilla alueilla asunut Suo- men väestö tuli uudelleenasuttaa muualle Suo- meen. Hyödynnämme luovutetun Karjalan väestön pakkosiirtolaisuutta “luonnollisena kokeena”, joka mahdollistaa muuttoliikkeen mielenterveysvaikutusten tutkimisen ilman muuttoliikkeeseen tyypillisesti liittyvää vali-
koitumisharhaa. Sen lisäksi, että evakot olivat kielen, kulttuurin ja koulutustason osalta taus- toiltaan kutakuinkin samanlaisia Suomen muun väestön kanssa, evakkojen sopeuttami- seksi uuteen elinympäristöön toteutettiin kan- sainvälisiin vertailukohtiin nähden aktiivista siirtoväkipolitiikkaa.
Suomalaista siirtoväkipolitiikkaa on pidet- ty onnistuneena erityisesti verrattuna kansain- välisiin kokemuksiin pakkosiirtolaisuudesta.
Tätä huomiota tukee myös viimeaikainen tut- kimus, jonka mukaan evakkojen ansiotulot olivat 27 vuotta sodan päättymisen jälkeen suuremmat kuin muulla Suomen väestöllä kes- kimäärin (Sarvimäki ym. 2020). Suurin selitys tälle on se, että pakkosiirtolaisuus edesauttoi siirtymää maaseudulta kaupunkeihin. Koska siteet vanhaan kotiseutuun olivat katkenneet, uuden elämänvaiheen aloittamista saattoivat sanella kaupungin tarjoamat paremmat hyvän elannon mahdollisuudet perinteisen maatalou- den sijaan.
Ansiotulot selittävät vain osan ihmisen hy- vinvoinnista. Voisivatko positiivisen ansiotulo- vaikutuksen vastapainona olla negatiiviset vai- kutukset mielenterveyteen, kun huomioidaan, että evakot joutuivat jättämään kotiseutunsa?
Tutkimuksessamme emme havainneet tällaista, ainakaan mitä tulee pitkän aikavälin mielen- terveyshäiriöihin. Itse asiassa yleisesti ottaen evakot olivat hakeutuneet psykiatriseen hoi- toon hieman verrokkiryhmää vähemmän. Ha- vaintomme ovat siis varsin samansuuntaisia aiemman tutkimuksen kanssa. Erityisesti maa- seudulla eläneiden evakkojen osalta havaitsim- me, että heidän mielenterveyshäiriöriskinsä oli muuta väestöä alhaisempi.
Useista kansainvälisistä tutkimuksista poi- keten tutkimuksemme osoittaa, että muuttolii- ke ei välttämättä lisää riskiä mielenterveyshäi-
riöille. Onkin tärkeää kiinnittää huomioita muuttoliikkeen tutkimisessa käytettävään tut- kimusasetelmaan. Havainnollistaaksemme nii- tä ongelmia, joita liittyy valikoituneesta muut- toliikkeestä tehtäviin päätelmiin, vertailimme pakkomuuton vaikutuksia vapaaehtoisen muut- toliikkeen ja mielenterveyshäiriöiden yhteyteen samalla tutkimusaineistolla. Havaitsimme, että vapaaehtoinen muuttoliike on positiivisessa yh- teydessä mielenterveyshäiriöihin, ja että pakko- muuton ja vapaaehtoisen muuttoliikkeen esti- maatit olivat tilastollisesti merkitsevästi erilai- sia. Tämä vertailu korostaa relevantin vertailu- ryhmän valinnan merkitystä muuttoliikkeen vaikutusten tutkimisessa.
Väitöskirjan kaksi jälkimmäistä tutkimusta dokumentoivat mielenterveyshäiriöiden yhteyk- siä työmenestykseen läpi elämän. Näistä ensim- mäinen tarkastelee kysymystä, missä määrin mielenterveyshäiriöihin sairastuneet ansaitse- vat elämänsä aikana suhteessa perhetaustoil- taan samanlaisiin vertailuhenkilöihin, joilla ei ole todettuja mielenterveyshäiriöitä. Tutkimuk- sessa hyödynnetään poikkeuksellisen pitkää 45 vuoden seuranta-aikaa, joka mahdollistaa 1950-luvun alussa syntyneiden suomalaisten psykiatrisen hoitohistorian ja työmarkkiname- nestyksen seurannan aikuisiän kynnykseltä ai- na eläkeikään saakka. Erityisesti tutkimuksessa tarkastellaan, missä määrin sairastumisikä on yhteydessä työmarkkinamenestykseen. Tarkan sairastumisiän sijaan tutkimuksessa käytetään ikää, jolloin henkilö on ensimmäisen kerran hakeutunut tai muutoin päätynyt psykiatriseen hoitoon. Toisaalta, kuten edellä todettiin, hoi- toon hakeutumisen ajankohta voi poiketa mer- kittävästikin sairastumisajankohdasta. Tämä tarkoittaa sitä, että ihmisen toimintakyky voi olla heikentynyt vuosia ennen hoitoon hakeu- tumista. Jos kuitenkin vertaillaan hoitoon ha-
keutuneita yksilöitä toisiinsa, erot hoitoon ha- keutumisiässä todennäköisesti paljastavat mer- kityksellistä tietoa sairastumisikäerosta sekä siitä, missä määrin sairastumisiällä on merkitys- tä työelämässä menestymisen kannalta.
Tutkimuksessa havaittiin, että psykiatri- seen hoitoon hakeutuneet ansaitsevat elämänsä aikana noin 40 prosenttia eli euromääräisesti yli 300 000 euroa vähemmän verrokkeihin nähden. Tuloerot ovat erityisen suuria varhai- sessa vaiheessa sairastuneiden ja vertailuhen- kilöiden välillä. Ero selittyy osittain varhaiseen sairastumisikään liittyvästä ennenaikaisen kuoleman riskistä. Kaiken kaikkiaan sairastu- misiän ja elämänajan tulojen välillä on karke- asti lineaarinen suhde. Vuotta varhaisempi sairastumisikä on johtaa arviolta 10 000 euron tulomenetyksiin työuran aikana.
Tulokset tukevat psykiatrian yleisiä tutki- mushavaintoja sairastumisiän yhteydestä toi- mintakykyyn. Sen mukaan varhainen sairastu- misikä on yhteydessä heikompiin kognitiivisiin kykyihin, ammatilliseen toimintakykyyn ja vakavampaan sairauden muotoon verrattuna myöhäiseen sairastumisikään. Tulokset tuovat osaltaan informaatiota psykiatrisia interventi- oita käsittelevään keskusteluun. Niiden perus- teella on syytä uskoa, että nuorena sairastunei- den kohdalla tulisi erityistä huomiota kiinnit- tää työ- ja toimintakyvyn varhaiseen ja pitkään jatkuvaan tukemiseen ja kohentamiseen, jol- loin heidän mahdollisuutensa myös elämänai- kaisen tulotason kohoamiseen paranisivat.
Ottaen huomioon varhaiseen sairastumiseen liittyvän ennenaikaisen kuolleisuuden, varhai- silla interventioilla voisi olla merkittäviä kan- santaloudellisia vaikutuksia pitkällä aikavälillä myös kasvaneen elinajanodotteen kautta.
Väitöskirjan viimeisessä artikkelissa tarkas- tellaan toisen artikkelin tavoin mielenterveys-
häiriöiden ja työmenestyksen yhteyttä, tällä kertaa lyhyellä aikavälillä. Tutkimuksessa hyö- dynnetään ns. dynaamista differences-in-diffe- rences-menetelmää, jonka avulla tarkastellaan työmarkkinalopputulemia ensimmäisen psy- kiatrisen hoitokontaktin läheisyydessä. Viime- aikaista terveyssokkeihin liittyvää kirjallisuut- ta mukaillen (ks. esim. Fadlon ja Nielsen 2019, 2020 ja Vaalavuo 2021), verrokkiryhmän muo- dostaa koeryhmää joitain vuosia myöhemmin ensimmäisen psykiatrisen diagnoosin saaneet yksilöt. Tämä tutkimusasetelma vähentää vali- koitumista esimerkiksi sen suhteen, mitä tulee vanhempien taustatekijöihin, mutta ei toisaalta pysty välttämään potentiaalista käänteiskau- saalisuuden ongelmaa. Tämä näkyy ennakoi- vana käyttäytymisenä (ns. “pre-trends”) useim- pien psykiatristen diagnoosiryhmien kohdalla.
Toisin sanoen ansiotulot ja työhön osallistu- misaste laskee suhteessa vertailuryhmään jo ennen ensimmäistä psykiatrista hoitokäyntiä.
Poikkeuksen muodostavat ahdistuneisuus- häiriöt, joiden kohdalla vastaava ennakoiva käyttäytyminen on huomattavasti vähäisem- pää. Tämä havainto on yhtenevä useiden psy- kiatrian kirjallisuuden havaintojen kanssa.
Ahdistuneisuushäiriöiden taustalla on tavan- omaisesti muita psykiatrisia diagnooseja her- kemmin elämäntapahtumat, jotka ovat luon-
teeltaan äkillisiä. Tarkemman tarkastelun puit- teissa voidaan myös havaita, että suurimmat vaikutukset työmarkkinatulemiin liittyvät akuutin stressihäiriön ja post-traumaattisen stressihäiriön diagnooseihin. Näiden diagnoo- siryhmien taustalla ei olisi siis pitkään vähitel- len kehittynyt mielenterveyden häiriö, vaan pikemminkin viimeaikaiset ulkoiset tekijät.
Selkeitä ulkoisia laukaisevia tekijöitä on usein pidetty psykiatriassa merkkeinä paremmasta hoidon ennusteesta. Tutkimuksen tulokset an- tavat viitettä siitä, että varhaisten interventioi- den hyödyt saattaisivat olla erityisen suuria akuuttien stressitekijöiden laukaisemien mie- lenterveyden häiriöiden tapauksessa.
Väitöskirjan kaksi viimeistä osatutkimusta ovat luonteiltaan kuvailevia. Tulevaisuudessa terveystaloustieteen tutkimuksessa tulisi yhdis- tää voimia psykiatrian erikoisasiantuntijoiden kanssa ja suunnitella pitkäjänteisiä tutkimuksia erilaisten psykiatristen hoitointerventioiden vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudes- ta rekisteritietoja hyödyntäen. Vaikka tällaisten tutkimuksen hedelmät olisivat toden teolla korjattavissa vasta vuosikymmeniä myöhem- min, niiden pohjalta tehtävät tulkinnat palve- lisivat tulevaisuuden päätöksentekoa ja vaikut- taisivat oleellisesti tulevien sukupolvien hyvin- vointiin. □
Kirjallisuus
Cantor-Graae, E. ja Selten, J.-P. (2005), “Schizo- phrenia and migration: A meta-analysis and re- view”, American Journal of Psychiatry 162: 12–
24.
Fadlon, I. ja Nielsen, T. H. (2019), “Family health behaviors”, American Economic Review 109:
3162–3191.
Fadlon, I. ja Nielsen, T. H. (2020), “Family labor supply responses to severe health shocks: Evi- dence from Danish administrative records”, American Economic Journal: Applied Economics (tulossa).
Haapea, M., Miettunen, J., Läärä, E., Joukamaa, M.
I., Järvelin, M.-R., Isohanni, M. K., ja Veijola, J.
M. (2008), “Non-participation in a field survey with respect to psychiatric disorders”, Scandina- vian Journal of Public Health 36: 728–736.
Sarvimäki, M., Uusitalo, R., ja Jäntti, M. (2020),
“Habit formation and misallocation of labor:
Evidence from forced migrations”, työpaperi, luettavissa osoitteessa
https://ssrn.com/abstract=3361356.
Swinnen, S. ja Selten, J.-P. (2007), “Mood disorders and migration”, British Journal of Psychiatry 190:
6–10.
Vaalavuo, M. (2021), “The unequal impact of ill health: Earnings, employment, and mental health among breast cancer survivors in Fin- land”, Labour Economics 69.
