PERUSTERVEYDENHUOLLON HOITAJIEN NÄKEMYKSIÄ MAAHANMUUTTAJANUORTEN ELINTAPAOHJAUKSESTA - laadullinen analyysi sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteereillä
Aino Roponen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Joulukuu 2019
Abstract
1 JOHDANTO ... 2
2 MAAHANMUUTTAJIEN ELINTAPAOHJAUS JA SOSIAALINEN MARKKINOINTI ... 4
2.1 Tiedonhaun kuvaus ... 4
2.2 Maahanmuuttajien elintapaohjaus Suomessa ... 4
2.3 Maahanmuuttajien kotouttaminen ja terveys ... 5
2.4 Tyypin 2 diabetes ja sen esiintyvyys Suomessa ... 7
2.5 Maahanmuuttajat ja tyypin 2 diabetes ... 11
2.6 Sosiaalinen markkinointi terveyden edistämisessä... 13
2.7 Sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteerit ... 15
2.8 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 16
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYS ... 18
4 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 19
4.1 Aineisto ... 19
4.2 Tutkimusmenetelmä ... 19
4.3 Aineiston analysointi ... 20
5 TULOKSET ... 22
5.1 Asiakasorientaation ilmeneminen ... 22
5.2 Asiakkaan terveyskäyttäytymistä vahvistavat tekijät ... 26
5.3 Asiakkaan terveyskäyttäytymisen kilpailevien tekijöiden ymmärtäminen ... 29
5.4 Menetelmien moninaisuus ... 34
5.5 Yhteenveto tutkimuksen tuloksista ... 37
6 POHDINTA ... 39
6.1 Tutkimustulosten tarkastelua ... 39
6.1.1 Asiakasorientaatio ... 39
6.1.2 Kohderyhmän ymmärrys ... 41
6.1.3 Kilpailevat tekijät ... 45
6.1.4 Menetelmien moninaisuus ... 48
6.2 Luotettavuus ... 49
6.3 Eettiset näkökulmat ja tietosuoja ... 53
6.4 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheita ... 55
LÄHTEET... 57
LIITTEET
Liite 1. Sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteerit Liite 2. Tiedonhaku
Liite 3. Artikkelitaulukko Liite 4. Haastattelukysymykset
Liite 5. Tietoisen suostumuksen lomake Liite 6. Haastattelukutsu
Hoitotieteen laitos Hoitotiede
Preventiivinen hoitotiede
Roponen, Aino Perusterveydenhuollon hoitajien näkemyksiä
maahanmuuttajanuorten elintapaohjauksesta
– laadullinen analyysi sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteereillä
Pro gradu -tutkielma, 78 sivua, 6 liitettä (10 sivua) Ohjaajat: Yliopistolehtori, dos., TtT Marjorita Sormunen
Professori, TtT Hannele Turunen Joulukuu 2019
Tyypin 2 diabetes on yleistynyt koko maailmassa merkittävästi viime vuosikymmenten aikana ja Suomessa sitä sairastavia on lähes 500 000. Sairauden puhkeamiseen vaikuttavat lihavuus, ikä, etninen alkuperä ja geneettinen perimä. Pakolaisväestön liikkuminen ja maahanmuuton yleistyminen vaikuttaa tyypin 2 diabeteksen esiintymiseen maailmanlaajuisesti. Nykyisin tyy- pin 2 diabetesta ja sen riskitekijöitä on havaittavissa jo ennen aikuisikää, jolloin sairauden kor- keampi komplikaatioaste on myöhemmin todennäköisempää. Yleisesti diabeteksen hoitokus- tannusten osuus on noin 15 % Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista. Tyypin 2 diabetes on osoittautunut kustannustehokkaasti elintapamuutoksella hyvin ehkäistäväksi sairaudeksi.
Maahanmuuttajanuoren tyypin 2 diabetesta ennaltaehkäisevä elintapaohjaus perustuu valtavä- estön tavoin valtakunnallisiin terveyssuosituksiin ja näyttöön perustuvaan toimintaan. Ohjauk- sen yksilöidympään sisältöön vaikuttavat maahanmuuttajan kulttuuriset tekijät, jolloin hoito- henkilökunnalta vaaditaan entistä enemmän kulttuurista kompetenssia.
Sosiaalisen markkinoinnin tavoitteena on yksilöä ja yhteiskuntaa yleisesti hyödyttävä käyttäy- tymisen muutos sekä sen ylläpitäminen. Sosiaalisella markkinoinnilla tähdätään tarkoin vali- koidun joukon terveyskäyttäytymisen muutokseen ja hyvinvoinnin lisäämiseen. Benchmark- kriteereiden avulla parannetaan sosiaalisen markkinoinnin keskeisten tekijöiden ymmärrystä, sekä autetaan sosiaalisen markkinoinnin toimien käyttöönotossa.
Tutkielman tarkoituksena oli kuvata ennalta valittujen sosiaalisen markkinoinnin benchmark- kriteerien ilmenemistä 20-29-vuotiaden maahanmuuttajanuorten tyypin 2 diabetesta ennaltaeh- käisevässä elintapaohjauksessa perusterveydenhuollossa Suomessa. Tutkielman tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää maahanmuuttajanuorten elintapaohjaamisen kehittämi- sessä. Tutkielman aineisto kerättiin neljällä fokusryhmähaastattelulla eri puolella Suomea pe- rusterveydenhuollon hoitohenkilökunnalta (n=22).
Asiakasorientaatio osoittautui tärkeimmäksi tarkasteltavista sosiaalisen markkinoinnin kritee- reistä. Elintapaohjauksen pyrkimyksenä oli maahanmuuttajien yksilöllisten eroavaisuuksien huomioiminen, mutta siihen vaikuttivat käytössä olevat resurssit ja niiden käyttö. Kohdennetun toiminnan onnistumiseksi hoitajalta vaadittiin erityisosaamista ja henkilökohtaista luovuutta.
Maahanmuuttajanuorille kohdistettu elintapaohjaus oli vaihtelevaa kansallisten toimintamal- lien puuttuessa.
Asiasanat: Sosiaalinen markkinointi, tyypin 2 diabetes, maahanmuuttaja, nuori.
Department of Nursing Science Nursing Science
Preventive Nursing
Roponen, Aino Views of Nurses in Primary Health Care of the Lifestyle Counselling Provided to Young Immigrants
– a qualitative analysis with social marketing benchmark criteria
Master’s Thesis, 65 pages, 6 appendices (10 pages) Supervisors: University lecturer, docent, PhD Marjorita Sormunen
Professor, PhD Hannele Turunen December 2019
During the past few decades, the prevalence of type 2 diabetes has increased significantly worldwide; in Finland, nearly 500,000 people have the disease. Obesity, age, ethnic background and genetics contribute to the onset of the disease. The movement of refugee population and an increase in immigration have a global impact on the prevalence of type 2 diabetes. Today, type 2 diabetes and related risk factors can already be detected before adulthood, at which point later complications caused by the disease are more likely. The overall costs of diabetes treatment correspond to around 15% of Finland’s total health care expenditure. It has been shown that type 2 diabetes can be successfully and cost-effectively prevented with a lifestyle change.
Lifestyle counselling provided to immigrant youths to prevent type 2 diabetes is based on national health recommendations and evidence-based activities similarly as with the mainstream population. The more tailored counselling content is related to cultural aspects concerning immigrants. This requires increasing cultural competence from nursing staff.
Social marketing aims at creating and maintaining a change with overall benefits to individuals and society. Social marketing aims at producing a change in the health behaviour of a carefully selected group and increasing their wellbeing. Benchmark criteria help improve understanding of key factors related to social marketing and promote the implementation of social marketing measures.
The purpose of this study was to describe the occurrence of pre-selected benchmark criteria of social marketing in lifestyle counselling aiming at preventing type 2 diabetes provided to 20–
29-year-old young immigrants in primary health care in Finland. The aim was to produce knowledge that can be utilised in developing lifestyle counselling provided to young immigrants. Research data were collected in four focus group interviews conducted among nursing staff (n=22) working in primary health care around Finland.
Client orientation emerged as the most important social marketing criterion examined. While the lifestyle counselling aimed at focusing on immigrants’ individual differences, in practice, this was affected by the available resources and their use. Succeeding in targeted activities required special skills and personal creativity from nurses. Due to a lack of national operating models, there was variation in the lifestyle counselling provided to young immigrants.
Keywords: Social marketing, type 2 diabetes, immigrant, young person.
1 JOHDANTO
Sosiaalinen markkinointi on lähestymistapa, jonka tavoitteena on yksilöä ja yhteiskuntaa ylei- sesti hyödyttävä käyttäytymisen muuttaminen sekä ylläpitäminen (THL 2012, Andreasen 2014). Se on asiakaslähtöinen prosessi, jossa kaupallisen markkinoinnin menetelmien keinoin tähdätään tarkoin valikoidun joukon terveyskäyttäytymisen muutokseen ja hyvinvoinnin lisää- miseen (Lee & Kotler 2016). Sosiaalista markkinointia voidaan hyödyntää niin yksilön, yhtei- sön kuin yhteiskunnan toiminnassa ja se voidaan jakaa strategiseen ja käytännön tasoihin, riip- puen kohderyhmän laajuudesta ja halutusta vaikutustasoista (THL 2012, Wood 2016).
Sosiaalisen markkinoinnin avulla voidaan vaikuttaa esimerkiksi terveydenhuollon kustannuk- siin, sillä sen vaikuttavuus perustuu laaja-alaiseen suunnitteluun ja vaikuttavien osatekijöiden huomioimiseen koko prosessin aikana (THL 2012). Lähestymistavan avulla on pystytty tehos- tamaan interventioiden vaikutusta kohdistamalla ohjelmia tiettyyn ryhmään (Kavin ym. 2010, Gracia-Marco ym. 2011). Alun perin 1970-luvulta lähtöisin oleva sosiaalinen markkinointi on lisääntynyt viimeisten vuosikymmenten aikana vaikuttavuutensa vuoksi terveyden edistämi- sessä ja terveyttä ylläpitävissä interventioissa (Carins & Rundle-Thiele 2013).
Krooniset kansansairaudet, kuten tyypin 2 diabetes, yleistyvät maailmanlaajuisesti vaikuttaen laskevasti elämänlaatuun ja elinajanodotukseen (Hankonen 2011, Leal ym. 2017). Maailman terveysjärjestön (World Health Organization, myöhemmin WHO) mukaan tyypin 2 diabetesta on pidetty aikuisiän sairautena, jonka puhkeamiseen vaikuttavat erityisesti liian rasvainen ja sokeripitoinen ravinto, vähäisen liikunnan aiheuttama painonnousu ja väestön ikääntyminen.
Nykyisin lihavuutta lisäävien elintapojen takia tyypin 2 diabetesta ja sen riskitekijöitä on ha- vaittavissa jo aikuisikää varhaisemmilla ikäluokilla. (Benhalima ym. 2011, WHO 2016). Ter- veyttä edistävässä ja sairauksia ennaltaehkäisevässä toiminnassa nykyiset interventiot on koh- distettu myös aikuisikää aiempiin ikävuosiin (WHO 2016), sillä nuorena opitulla terveyskäyt- täytymisellä on vaikutusta aikuisuudessa tehtyihin terveyttä koskeviin valintoihin ja toimintoi- hin (THL 2016). Tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisy painottuu elintapojen muutokseen, jonka avulla voidaan vaikuttaa sairauden puhkeamiseen ja mahdollisiin komplikaatioihin (Diabetes- liitto 2018).
Tyypin 2 diabetes on yleistynyt koko maailmassa merkittävästi 1980-luvulta (108 milj.) vuo- teen 2014 (422 milj.) ja Euroopassa sitä sairastaa noin 6.8% aikuisväestöstä (Meeks ym. 2016,
WHO 2016). Viimeisen kahden vuosikymmenen aikana väestön liikkuminen maasta toiseen on yleistynyt niin Euroopan Unionin laajentumisen, kuin lisääntyneen pakolaisväestön maailman- laajuisen liikkumisen vaikutuksesta. Väestöjen liikkuminen aiheuttaa muutoksia myös tyypin 2 diabeteksen esiintymisessä Euroopassa. (Meeks ym. 2016, La Parra-Casado ym. 2017). Maa- hanmuuton lisääntyessä tulee myös Suomessa kiinnittää huomiota maahanmuuttajien tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyyn. Tämän päivän maahanmuuttajat ovat valtaväestöön nähden ter- veitä, mutta kohdemaassa vietetyn ajan myötä alttiita terveyden heikkenemiselle. Erityisesti riski sairastua tyypin 2 diabetekseen voi olla suuri geneettisen perimän ja länsimaisen elämän- tyylin takia. (O’Driscoll 2014, La Parra-Casado ym. 2017.)
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteerien (NSMC 2016) ilmenemistä maahanmuuttajanuorten tyypin 2 diabetesta ennaltaehkäisevässä elintapaohjauksessa perusterveydenhuollossa Suomessa. Tutkimuksia, jotka käsittelevät tätä kansansairautta nuorten maahanmuuttajien keskuudessa on rajoitetusti sosiaalisen markkinoin- nin näkökulmasta (Tenkorang 2017).
Maahanmuuttajien terveyspalvelututkimuksen perinteet ovat Suomessa myös lyhyet verrattuna moniin Euroopan maihin, joissa maahanmuutto on ollut laajempaa (Koponen ym. 2016). Pro gradu -tutkielman tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää maahanmuuttajanuorten elintapaohjaamisen kehittämisessä. Tässä tutkimuksessa nuoren ikämääritelmää sovellettiin (Nuorisolaki 2016) ja tarkastelu kohdistettiin koskemaan 20-29-vuotiaita perusterveydenhuol- lon asiakkaita. Tämän pro gradu –tutkielman aineisto kerättiin osittain samanaikaisesti väitös- kirjatutkimuksen kanssa, joka oli osa valtakunnallista tyypin 2 diabetesta ennaltaehkäisevää StopDia-hanketta.
2 MAAHANMUUTTAJIEN ELINTAPAOHJAUS JA SOSIAALINEN MARKKINOINTI 2.1 Tiedonhaun kuvaus
Tutkielmaan haettiin tutkimusartikkeleita viidestä tietokannasta (Cinahl, Cochrane, Med- line/OVID, Scopus ja Medic) tammikuussa 2019. Tiedonhaussa hyödynnettiin Itä-Suomen yli- opiston informaatikon apua. Monipuolisen tutkimuskirjallisuuden saamiseksi tiedonhaussa käytettiin 10 vuoden aikarajausta. Tarkempi tiedonhaun eteneminen on kuvattu taulukossa 4 (liite 2).
Tutkimusartikkelit arvioitiin otsikon, tiivistelmän ja kokotekstin perusteella. Saaduista 177 ar- tikkeliosumasta valittiin pro gradu -tutkielmaan 13 artikkelia. Manuaalisella haulla tutkiel- massa hyödynnettäväksi valikoitui viisi artikkelia. Kaikki valikoidut tutkimukset olivat ulko- maalaisia, sillä tutkielman aihetta ei ole tiettävästi aiemmin tutkittu Suomessa. Tarkemmat ar- tikkelivalinnat ja niiden tutkimustulokset on kuvattu taulukossa 5 (liite 3).
2.2 Maahanmuuttajien elintapaohjaus Suomessa
Suomen jokaisessa kunnassa asuu ulkomaalaisväestöä, mutta maahanmuuttajaväestöt keskitty- vät pääosin suuriin kuntiin (Valtion tarkastusvirasto 2014). Maahanmuuttajien taustatekijöillä on suuri merkitys heidän terveyteen ja hyvinvointiin. (THL 2017b.) Maahan tulevien taustat ja maahanmuuton syyt vaihtelevat. Maahanmuuton syitä ovat esimerkiksi: pakolaisuus, turvapai- kanhaku, työ, parisuhde, perhesiteet ja suomalaiset sukujuuret. Valtaosa Suomessa olevista maahanmuuttajista on työikäisiä (15-64-vuotiaita) ja suurimpana ikäluokkana ovat 25-34-vuo- tiaat (Tilastokeskus 2017). Suurimmat maahanmuuttajien kansalaisryhmät Suomessa vuonna 2016 koostuivat virolaisista (51 499), venäläisistä (30 970) ja irakilaisista (7073). Suurin kasvu maahanmuuttajien kansalaisryhmissä edelliseen vuoteen verrattuna vuonna 2016 tapahtui ira- kilaisten (38,7%), afganistanilaisten (41,5%), vietnamilaisten (15,4%) ja ukrainalaisten (10.9%) kohdilla. (Tilastokeskus 2016b.)
Maahanmuuttajat voidaan jakaa kahteen eri ryhmään ”ensimmäinen sukupolvi” ja ”toinen su- kupolvi”, riippuen siitä onko henkilö syntynyt ulkomailla vai Suomessa (Myllyniemi 2017).
Suomessa asuvista toisen polven ulkomaalaistaustaisista alle 30-vuotiaita oli kokonaisuudes- saan 96% (Tilastokeskus 2017). Kahdeksan prosenttia koko 15-29-vuotiaiden ikäryhmästä on ulkomaalaistaustaisia (Myllyniemi 2017). Vuonna 2015 toisen polven ulkomaalaistaustaisia oli
53 000, mikä on kaksinkertainen määrä verrattuna vuoteen 2007. Kasvun jatkuessa tulee toisen polven ulkomaalaistaustaisia olemaan vuonna 2025 noin 125 000. (Tilastokeskus 2016a.)
Terveydenhuollon toimintaympäristö on muuttunut niin Suomessa kuin muualla maailmassa.
Hoitotyöstä on tullut vaativampaa ja itsenäisempää, sekä monikulttuurisempaa. Terveyden- huollon tulisi vastata monikulttuurisen yhteiskunnan vaativiin tarpeisiin tarjoamalla yksilöllistä ja potilaan kulttuurin huomioivaa tuloksellista hoitoa (Purnell 2013). Muutokseen ja vaatimuk- siin pyritään vastaamaan monin tavoin, kuten näyttöön perustuvalla toiminnalla, kulttuurit huo- mioivalla hoitotyöllä sekä laadukkaalla johtamisella. Tämä tarkoittaa parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon käyttöä potilaan kokonaisvaltaisessa hoidossa. (STM 2014.)
Terveydenhuollon toiminnoissa potilaan tai asiakkaan ohjaus on merkittävä osa hyvää hoito- työtä. Potilasohjauksessa pyritään lisäämään potilaan tietoon perustuvaa päätöksentekoa ja edistämään potilaan mahdollisuuksia parantaa elämäänsä. Potilasohjauksessa taustatekijöiden ja yksilöllisyyden huomioiminen korostuu. Mikäli niitä ei huomioida, kaikkia potilaita hoide- taan ja ohjataan samalla tavalla ja yksilölliset erot jäävät huomiotta. (Kyngäs ym. 2007.)
Maahanmuuttajien elintapaohjaus on sisällöllisesti vastaavaa kantaväestön elintapaohjauksen kanssa. Ohjauksen taustalla ovat valtakunnalliset terveyssuositukset (Käypä hoito -suositus 2018). Maahanmuuttajien elintapaohjauksen tarkempaan sisältöön vaikuttavat usein maahan- muuttajan kulttuurisen taustan mukanaan tuomat asiat. Hoitohenkilökunnalta vaaditaan nyky- ään entistä enemmän kulttuurista kompetenssia maahanmuuttajaväestön kohtaamisessa (Eriks- son ym. 2015). Kulttuurinen kompetenssi voidaan määritellä tietoisuudeksi eri kulttuuriryh- mille ominaisista kulttuuritekijöistä, sekä niihin asennoitumista ja taidoksi käsitellä kulttuurista monimuotoisuutta (Suurmond ym. 2010, Purnell 2013).
2.3 Maahanmuuttajien kotouttaminen ja terveys
Maahanmuuttajien terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtiminen kuuluu Suomessa osaksi ko- touttamisprosessia (THL 2017b). Maahanmuuttajien kotouttaminen perustuu lakiin kotoutumi- sen edistämisestä (1386/2010) ja sitä sovelletaan ulkomaalaislain (301/2004) mukaisesti voi- massaolevan oleskeluluvan, rekisteröidyn oleskeluoikeuden tai oleskelukortin saaneeseen hen- kilöön. (Valtioneuvoston tarkastusvirasto 2014.) Kotouttamisella tarkoitetaan viranomaistoi- menpiteitä, joiden avulla voidaan edistää yksilön integroitumista yhteiskuntaan hyvinvoinnin,
terveyden, koulutuksen ja työllisyyden osilta. Kotoutumisen avulla pyritään vähentämän muun muassa yhteiskunnan hyvinvointi- ja terveyseroja. (THL 2018.)
Kotouttamisen lähtökohtana on, että Suomessa maahanmuuttajat kuuluvat asumiseen perustu- van sosiaaliturvan piiriin, jolloin palvelut ja tukitoimet järjestetään osana peruspalveluita. (Val- tion tarkastusvirasto 2014). Oikeus sosiaali- ja terveyspalveluiden hyödyntämiseen riippuu myös maahanmuuttajan oleskeluluvan sisällöstä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018, THL 2018a). Maahanmuuttajien terveyspalveluiden tarve ja niiden käyttö vaihtelevat terveydenti- lasta ja sosioekonomisesta asemasta riippuen (Koponen ym. 2016).
Suomessa terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan jokainen Suomessa oleva on oikeutettu saamaan terveydentilan vaatimaa kiireellistä ja välttämätöntä hoitoa, sekä yhdenvertaista koh- telua kantaväestöön nähden (ETENE 2004). Oikeus yhteiskunnan tarjoamiin terveydenhuollon palveluihin riippuu maahan tulleelle viranomaisten toimesta asetetusta asemasta, joka määräy- tyy maahantulon syyn perusteella. (Valtion tarkastusvirasto 2014.)
Kuntapaikan saaneilla maahanmuuttajilla on täydet oikeudet käyttää kunnan tarjoamia sosiaali- ja terveyspalveluita. Turvapaikanhakijoilla terveystilanteen alkukartoitus tehdään vastaanotto- keskuksessa, josta tarvittaessa ohjataan lääkärinvastaanotolle. Turvapaikanhakijat ovat oikeu- tettuja kiireelliseen sairaanhoitoon, suun terveydenhuoltoon, mielenterveyshoitoon, päihdehoi- toon ja psykososiaalisen tuen piiriin. Alaikäiset turvapaikanhakijat ovat oikeutettuja terveyden- huoltoon samoilla perusteilla kuin lapset, joilla kotikunta on Suomessa. (Maahanmuuttovirasto 2018, THL 2018a.) Paperittomina maahan tulevat ovat yleisesti oikeutettuja kiireelliseen hoi- toon omakustanteisesti. Nykyään on havaittavissa kuntakohtaisia eroja paperittomien henkilöi- den terveyspalveluiden käyttöoikeudessa (THL 2018a).
Maahanmuuttajien yksilölliset, sukupuolien ja ryhmien väliset terveyserot voivat olla suuria (Afable-Munsuz ym. 2010, Tenkorang 2017, THL 2017b). Maahanmuuttajien terveyspalvelu- jen tarpeeseen ja niiden käyttöön vaikuttaa useita tekijöitä, kuten lähtömaan terveyspalvelujär- jestelmä, muuton syyt ja sosiaaliset suhteet. Myös kotoutumiseen liittyvillä vaikeuksilla ja odo- tuksilla on yhteyttä terveyspalveluiden käyttöön. (Koponen ym. 2016, La Parra Casado ym.
2017.) Tarkoituksenmukaisessa terveyspalveluiden käytössä on havaittu puutteita, sillä käynnit ovat kohdistuneet esimerkiksi poliklinikkakäynteihin. (THL 2012a). Terveyspalveluiden käyttö vaihtelee suuresti maahanmuuttajaryhmien ja sukupuolten välillä (Koponen ym. 2016).
Maahanmuuttajille tulisi taata kantaväestön tapaan samat kohdennetut ja laadukkaat terveys- palvelut, joissa hoidon jatkuvuus ja yksilöllisyys sekä moniammatillisuus toteutuvat. Maahan- muuttajille tulisi tarjota myös pidempiä vastaanottoaikoja tulkkipalvelun hyödyntämisen takia.
(THL 2018a.) Kulttuuriset syyt voivat vaikeuttaa sekä ennaltaehkäisevän toiminnan levittä- mistä että maahanmuuttajien kommunikointia terveydenhuollon tarjoajien kanssa (Modesti ym.
2014). Terveyspoliittisella toiminnalla tulisi tähdätä koordinoituun ja ohjelmoituun poliittiseen tukeen maahanmuuton merkittävien terveysvaikutusten osoittamiseksi (Castañeda ym. 2015).
2.4 Tyypin 2 diabetes ja sen esiintyvyys Suomessa
Tyypin 2 Diabetes on pitkäaikaissairaus, jossa elimistön sokeriaineenvaihdunta on häiriintynyt.
Veren glukoosipitoisuus on kroonisesti suurentunut insuliinihormonin puutteen, sen heikenty- neen vaikutuksen tai niiden molempien vuoksi. Sairauteen liittyy läheisesti myös häiriöitä eli- mistön rasva- ja valkuaisaineenvaihdunnassa. (Rönnemaa 2015, Ilanne-Parikka 2018, WHO 2018.) Diabetes jaetaan WHO:n (2017) mukaan erilaisiin tyyppeihin, joilla on eri syntymeka- nismit. Tyypit jakautuvat nykyluokituksen mukaan tyypin 1 diabetes, tyypin 2 diabetes, ras- kausdiabetes ja muista syistä johtuva diabetes. Lisäksi tunnetaan myös LADA (Latent Autoim- mune Diabetes in Adults) ja MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).
Tyypin 2 diabetes oireilee usein jo vuosia ennen varsinaista taudin puhkeamista heikentyneen insuliinin vaikutuksen aiheuttamana verensokeriarvojen nousuna, vyötärölihavuutena, rasva- maksana, kohonneena verenpaineena ja veren rasva-arvojen muutoksina. (Ilanne-Parikka 2018.) Heikentynyt glukoosinsieto ja insuliiresistenssi ennakoivat myöhemmin tyypin 2 diabe- tekseen sairastumista (Mustonen 2002, Saha 2015).
Riski tyypin 2 diabetekseen sairastumiseen kasvaa elintapojen ja iän myötä, mutta sairastumis- riski vaihtelee myös etnisen alkuperän ja geneettisen perimän mukaan (Meeks ym. 2016, Smith- Miller ym. 2017). Sairaus on lisääntynyt maailmanlaajuisesti, mutta sen esiintyvyys on kasva- nut erityisesti matalan tulotason maissa (WHO 2018). Maailmanlaajuisesti vuonna 2045 on en- nustettu olevan noin 629 miljoonaa diabeetikkoa, joista noin 90-95% sairastaa tyypin 2 diabe- testa (IDF 2015). WHO (2017) arvioi maailmanlaajuisesti diabeteksen olevan vuonna 2030 seitsemänneksi yleisin kuolinsyy.
Suomessa tyypin 2 diabetesta sairastavia on tällä hetkellä lähes 500 000: 314 000 diagnosoitua ja lähes 150 000 sairastaa sitä tietämättään (Diabetesliitto 2018, Käypä hoito -suositus 2018).
Kokonaisuudessaan tyypin 2 diabeteksen esiintyminen on yleistynyt eri ikäluokissa viime vuo- sikymmenten aikana ympäri maailmaa (WHO 2018a) ja sairauden yleistyminen aikuisikää var- haisemmissa ikäluokissa on nähtävissä myös Suomessa. (THL 2015, Diabetesliitto 2018.) En- nen 1990-luvun loppua tyypin 2 diabetes oli harvinainen lapsilla ja sitä kuvattiin ilmenevän ensin nuorisolla kaupunkiympäristön vähemmistöryhmissä. Nykyään sairautta on havaittavissa maailmanlaajuisesti aikuisikää edeltävissä ikäluokissa kaikissa etnisissä ja sosioekonomisissa ryhmissä. (Gandica & Zeitler 2016.) Tyypin 2 diabetekseen sairastumiseen vaikuttavat perin- nöllinen alttius, keskivartalolihavuus, elintavat, sosioekonominen asema, kulttuuriset ja ympä- ristölliset tekijät (George ym. 2016, Tenkorang 2017). Perinnöllinen alttius itsessään aiheuttaa harvemmin sairastumisen, suurempi vaikutus on muilla riskitekijöillä (Tenkorang 2017, Ilanne- Parikka 2018).
Toisiinsa läheisesti liittyvät tyypin 2 diabetes ja lihavuus aiheuttavat nuorten keskuudessa huo- lestuttavia somaattisia terveysongelmia (DEHKO 2011). Nuorten tyypin 2 diabeteksen eh- käisyssä painottuu erityisesti painonhallinta, sillä ylipaino heikentää elimistön sokeriaineen- vaihduntaa. Tyypin 2 diabeteksen kehittymiseen viittaavia muutoksia voi olla jo ennen murros- ikää. (McManus 2012, Sabin & Kiess 2015, George ym. 2016.) Lapsuudessa ja nuoruudessa tapahtuvilla sokeriaineenvaihdunnan muutoksilla voi olla pitkäaikaisia vaikutuksia, jotka saat- tavat oireilla vasta aikuisiällä lihavuutena, tyypin 2 diabeteksena, sekä sydän- ja verisuonisai- rauksina (Sabin & Kiess 2015, Wood 2016, Aceves-Martins ym. 2016). Nuoruusiän lihavuus lisää riskiä aikuisiän lihavuudelle, joka vaikuttaa aikuisiällä kohonneeseen pitkäaikaissairauden riskiin ja kuolleisuuteen. (Sabin & Kiess 2015.) Aiemmin sairastettu raskausdiabetes ja muna- sarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS) ovat myös riskitekijöitä tyypin 2 diabeteksen kehitty- miselle (Benhalima ym. 2011).
Suomessa tyypin 2 diabeteksen esiintyminen lapsilla, nuorilla tai nuorilla aikuisilla on vielä harvinaista, mutta riski ennen aikuisikää ilmenevien sairauden esiasteiden yleistymiseen on kasvanut (Saha 2015). Suurimmaksi syyksi tähän nähdään olevan viimeisten vuosikymmenten aikana muuttuneet elintavat ja liikuntatottumukset. Elintapojen lisäksi myös perimällä ja ym- päristöllä katsotaan olevan vaikutusta tyypin 2 diabeteksen kehittymiseen. (DEHKO 2011, Saha 2015.) Aikuisikää edeltävien ikäluokkien huomioiminen tyypin 2 diabeteksen
ennaltaehkäisyssä on tärkeää, sillä sairauden puhkeamiseen voidaan vaikuttaa terveyskäyttäy- tymisen muutoksella (Juonala ym. 2011).
Tyypin 2 diabetes on osoittautunut kustannustehokkaasti ja elintapamuutoksella hyvin ehkäis- täväksi sairaudeksi (McManus 2012, Leake ym. 2012). Pitkän aikavälin komplikaatiot tekevät diabeteksesta sairauden, joka aiheuttaa huomattavia kustannuksia niin yksilö kuin yhteiskunta- tasolla (Chen ym. 2011). Nuorella iällä todettu tyypin 2 diabetes aiheuttaa myöhemmin toden- näköisemmin sairauden korkeamman komplikaatioasteen (Benhalima ym. 2011). Tyypin 2 dia- beteksen kehittymisen puuttumiseen sairauden jo sen alkuvaiheessa voidaan pitää hyvänä ta- loudellisena investointina (Tenkorang 2017).
Yleisesti diabeteksen hoitokustannusten osuus on noin 15 % Suomen terveydenhuollon koko- naismenoista (Käypä hoito –suositus 2018). Hoitokustannuksia tarkasteltaessa esimerkiksi hel- sinkiläisten diabeetikoiden verisuonitautien sairaalahoidon kustannukset ovat puolet siitä, mitä muiden diabetekseen liittymättömien sairauksien sairaanhoidonkustannukset. Myös tyypin 2 diabeetikoiden verisuonitautien vuodeosastohoitokustannukset ovat suuremmat kuin kaikki yh- teenlasketut tyypin 1 diabeteksen hoitokustannukset. (Syvänne 2017.)
Sairaus vaatii potilaan sitoutumista pitkäjänteiseen hoitoon ja seurantaan: terveellisen ruokava- lion ja säännöllisen liikunnan toteuttamiseen, säännölliseen lääkitykseen, verensokerin seuran- taan ja päivittäisten terveyttä edistävien valintojen tekemiseen. Näillä päivittäisillä itsehoidon toimilla, tietoisuuden lisäämisellä ja itsehoidon taidoilla on osoitettu hyviä tuloksia tyypin 2 diabeteksen hoidossa. (Kavin ym. 2010.) Sairauden voimakkaalla yleistymisellä saattaa olla merkittäviä sosioekonomisia vaikutuksia (Tenkorang 2017). Tulevaisuudessa jopa pieni dia- beteksen vähentyminen vaikuttaisi merkittävästi terveydenhuollon kuluihin (McManus 2012, THL 2017a).
Tyypistään riippumatta diabetes aiheuttaa vakavia pitkäaikaisia terveysmuutoksia, vaikuttaen elimistöön usealla eri osa-alueella. Sairauden aiheuttamat komplikaatiot muodostuvat pitkän ajan kuluessa ja niiden kehittymiseen vaikuttaa sairauden hoitotasapaino. (Smith-Miller ym.
2017, WHO 2017.) Nuoruudessa tyypin 2 diabetekseen sairastuminen on ilmiönä vielä kohta- laisen uusi, jolloin nuoren diabeetikon komplikaatioista on vielä vähän tietoa (Gandica & Zeit- ler 2016).
Diabeetikoilla on normaalia suurempi riski harmaakaihiin ja glaukoomaan, sekä vakavaan lii- tännäissairauden komplikaatioon diabeettiseen retinopatiaan. Se voi kehittyessään aiheuttaa vaikean näkövaurion tai jopa sokeutumisen. Tyypin 2 diabeetikoilla noin 30 %:lla havaitaan muutoksia silmänpohjissa heti taudin toteamisen yhteydessä. (THL 2014, Seppänen 2018.)
Nefropatia (munuaissairaus) on diabetekseen liittyvä komplikaatio, jossa valkuaista erittyy virt- saan. Joka viidennellä tyypin 2 diabetesta sairastavalla havaitaan sairauden toteamishetkellä liiallista valkuaiseritystä. Suomessa tyypin 2 diabeteksen aiheuttaman munuaissairauden takia keinomunuaishoitoon hoitoon päätyviä on noin 20% kaikista aktiivista keinomunuaishoitoa ja munuaisensiirtoa tarvitsevista potilaista. Hyvällä diabeteksen ja verenpaineen hoidolla munu- aisvaurion eteneminen on mahdollisuus saada hidastumaan. (Mustajoki 2017.) Tutkimusnäytön mukaan hyvästä verensokeriseurannasta huolimatta ja sairauden tuoreudesta riippumatta, aikai- sin havaitulla tyypin 2 diabeetikolla on korkeampi todennäköisyys mikroalbuminuriaan kuin tyypin 1 diabeetikolla (Benhalima ym. 2011).
Diabeettinen hermovaurio, neuropatia, on yksi diabetekseen liittyvistä liitännäissairauksista.
Hermovaurioita voi ilmetä niin tahdonalaisissa ääreishermoissa, kuin autonomisissa hermoissa.
Hermovaurioita esiintyy yleisimmin tyypin 2 diabeteksen yhteydessä ja se on yleisempää iäk- käillä potilailla. Neuropatiaa ilmenee viidesosalla tyypin 2 diabetesta sairastavilla jo taudin to- teamishetkellä. Useimmiten se kehittyy kuitenkin vasta vuosien sairastamisen jälkeen. Noin puolella 10 vuotta tyypin 2 diabetesta sairastaneista todetaan neuropatiaa. Tyypillisesti neuro- patia ilmenee molemminpuolisena ääreishermojen sairautena pääasiassa jalkaterissä. Muutok- sia havaitaan niin tuntohermoissa, kuin lihaksen toimintaa säätelevissä liikehermoissa. Hermo- häiriöitä voi ilmentyä myös yksittäisissä hermoissa eri puolilla kehoa kipuina ja pieninä hal- vausoireina. Autonominen neuropatia ilmenee muun muassa suoliston, virtsarakon ja verisuon- ten jänteydessä. (Mustajoki 2018.)
Neuropaattisten muutosten hoidossa pyritään ensisijaisesi hyvään sokeritasapainoon, jolloin voidaan hidastaa hermostollisten komplikaatioiden etenemistä. Hyvällä diabeteksen hoidolla voidaan saada korjattua lieviä neuropaattisia muutoksia, jotka eivät ole vielä kroonistuneet.
Diabeettisen neuropatian kehittymiseen ja sen etenemiseen voidaan vaikuttaa myös välttämällä runsasta alkoholinkäyttöä ja tupakointia. (Mustajoki 2018.) Diabetes ja sen liitännäissairaus neuropatia on yleisin syy alaraaja-amputaatioihin Suomessa (THL 2014).
Tyypin 2 diabeetikolla on selvästi muuhun väestöön verrattuna kohonnut riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin (Niskanen 2014). Riski on kohonnut jo diabeteksen toteamisvaiheessa ja sepelvaltimotaudin ennuste sekä hoitotulokset ovat diabeetikoilla huonommat muuhun väes- töön verrattuna (Mustonen 2002, Syvänne 2017). Tyypin 2 diabeetikolla esiintyy diabeteksen toteamisvaiheessa useimmin sepelvaltimotautia muuhun väestöön verrattuna (Mustonen 2002, Golizadeh ym. 2009). Diabetes on voimakkaampi riskitekijä naisten kohdalla sydänsairauksien kehittymiseen (Golizadeh 2009). Taustalla sepelvaltimotaudin kehittymiseen on valtimonko- vettumatauti (ateroskleroosi), joka ahtauttaa sepelvaltimoita (Kettunen 2016). Tyypin 2 diabe- tes altistaa myös valtimonkovettumistaudin kehittymiselle (Mustajoki 2018a). Diabeetikolla on myös 2-4-kertainen riski aivohalvaukseen muuhun väestöön verrattuna (THL 2014). Yleensä aivohalvauksen taustalla on valtimoiden kovettumatauti. Elintavoilla voi vähentää riskiä aivo- halvaukseen. (Atula 2017).
2.5 Maahanmuuttajat ja tyypin 2 diabetes
Tutkimusten mukaan vasta kohdemaahan saapuneiden työikäisten maahanmuuttajien terveys Euroopassa kuvataan pääosin paremmaksi, kuin paikallisen väestön terveys (Modesti ym. 2014, Valtiotalouden tarkastusvirasto 2014, La Parra-Caso ym. 2017). Terveyserot maahanmuutta- jien ja paikallisen väestön välillä saattavat kaventua nopeasti maahanmuuton jälkeen. (La Parra Casado ym. 2017). Sairaimpia maahanmuuttajia ovat traumatisoituneet ja lähtömaassaan kidu- tetut pakolaiset sekä turvapaikanhakijat. (Valtiotalouden tarkastusvirasto 2014). Kulttuurisilla tekijöillä on nähty olevan myös yhteys heikkoon terveyskäyttäytymiseen ja lisääntyneeseen diabetekseen, korkeaan verenpaineeseen ja lihavuuteen (Alkerwi ym. 2012). Näiden sairauk- sien kohdalla kantaväestöstä kulttuurisesti ja kielellisesti poikkeavat maahanmuuttajat ovat to- dellisessa sairastumisriskissä akkulturaatioprosessin aikana (O’Driscoll ym. 2014).
Maahanmuuttajien terveystarpeita pidetään kompleksisina kokonaisuuksina, johon sisältyvät muun muassa monimutkaiset terveysongelmat, kieli- ja kulttuuriesteet, tietämättömyys terveys- palvelujärjestelmän sisällöstä ja yleinen terveydenlukutaidon puute (Suurmond ym. 2010). Val- taväestön mukaisesti maahanmuuttajien sairastuvuuserot selittyvät yleisesti terveyteen vaikut- tavilla tekijöillä, kuten elinoloilla, sukupuolella, perherakenteella, sosiaalisella tuella ja sosiaa- lisilla suhteilla. Maahanmuuttajille tyypillisiä tyypin 2 diabetekseen sairastumiseen liittyviä te- kijöitä ovat myös rasismi ja palveluiden saatavuusongelmat ja niiden vähäinen käyttö. (Valtio- talouden tarkastusvirasto 2014.)
Yleisesti ylemmän ja korkean keskitulon maissa etnisillä vähemmistöillä on enemmän havait- tavissa tyypin 2 diabetesta paikalliseen väestöön verrattuna (Attridge ym. 2014, Fedeli ym.
2015). Eurooppalaiseen väestöön verrattuna kaikilla maahanmuuttajaväestöillä on suurempi sairastumisriski (Attridge ym. 2014, Modesti ym. 2017). Yleisesti tyypin 2 diabeteksen sairas- tumisriski vaihtelee voimakkaasti eri etnisten ryhmien välillä useista taustatekijöistä johtuen (Fedeli ym. 2015, Testa ym. 2016). Maahanmuuttajien tyypin 2 diabeteksen riskitekijöiksi kat- sotaan muun muassa maahanmuuttajan status, kulttuuritausta, kielitaito-, ja kommunikaatioes- teet (Testa ym. 2016, Mitchell-Brown ym. 2017). Myös sosiaalisten haasteiden ja riittämättö- män lääketieteellisen tuen saaminen saattaa aiheuttaa terveydellistä haittaa (Modesti ym. 2014).
Ravitsemukseen liittyvien kroonisten sairauksien todennäköisyys maahanmuuttajien sairastu- miseen lisääntyy samassa suhteessa uudessa kotimaassa oleskellun ajan myötä (Afable-Munsuz ym. 2010, Sanou ym. 2014). Maahanmuuttajien lihavuuden yleistymisellä voidaan selittää vain osin sairastumisriskin todennäköisyyttä, sillä terveyteen vaikuttavat tekijät, kuten ruokavalio, liikkuminen ja stressi voivat vaikuttaa diabetesriskin kasvamiseen suoraan tai välillisesti. (Agy- emang & Born 2018.) Myös sukupuolella ja koulutustaustalla on vaikutusta tyypin 2 diabetek- sen puhkeamisen todennäköisyyteen (Goodman ym. 2013, Attridge ym. 2014, Modesti ym.
2017). Tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin merkittävimmäksi selittäväksi tekijäksi on to- dettu geneettiset taustatekijät. (Fedeli ym. 2015, Meeks ym. 2016, Agyemang & Born 2018.)
Vertailtaessa yleisesti Etelä-Aasian väestöryhmiä tyypin 2 diabeteksen todennäköisyys oli eri- tyisesti bangladeshilaisten keskuudessa 6-kertaa korkeampi eurooppalaiseen väestöön verrat- tuna. Samankaltaista tyypin 2 diabeteksen esiintyvyyttä on havaittu mm. Pohjois-Amerikassa ja Australiassa. 20-vuotisessa seurantatutkimuksessa Iso-Britanniassa havaittiin intialaisilla en- simmäisen maahanmuuttajasukupolven edustajilla lähes kolminkertainen riski tyypin 2 diabe- tekseen kohdemaan väestöön verrattuna. Samankaltaisia korkeita poikkeavuuksia on havaittu myös Australian maahanmuuttajien keskuudessa. Tutkimusten mukaan tyypin 2 diabetekseen maahanmuuttajat sairastuvat eurooppalaista väestöä n. 10-20 vuotta aiemmin, jolloin diabeetti- set komplikaatiot ovat maahanmuuttajien keskuudessa yleisempiä kantaväestöön verrattuna.
(Agyemang & Born 2018.) Diabeettiset komplikaatiot ovat pääosin samoja maahanmuuttajien ja eurooppalaisen kantaväestön keskuudessa. Epätyypillisenä tyypin 2 diabeteksen komplikaa- tiona maahanmuuttajilla voidaan pitää kohonnutta riskiä latentin tuberkuloosi-infektion uudel- leen aktivoitumiseen (Goodman ym. 2013).
2.6 Sosiaalinen markkinointi terveyden edistämisessä
Sosiaalinen markkinointi on asiakaslähtöinen ja yhteisökeskeinen lähestymistapa, jonka tavoit- teena on yhteisen hyvän lisääminen (Kavin ym. 2010, Kotler ym. 2012, Firestone ym. 2017).
Sosiaalisessa markkinoinnissa hyödynnetään markkinoinnin konseptia tuotteen suunnittelusta myyntiin (Chen ym. 2011, Carins&Rundle-Thiele 2013). Kaupallisen markkinoinnin menetel- mien soveltamisella pyritään muuttamaan, ylläpitämään sekä vahvistamaan yksilön terveys- käyttäytymistä ja osoittamaan yhteiskunnan sosiaalisia ongelmia. (Hopwood & Merritt 2011, Rogers ym. 2014, Wood 2016).
Sosiaalinen markkinointi eroaa perinteisestä ammattilaislähtöisestä lähestymistavasta, jossa pe- rusterveydenhuollon työntekijät kehittävät terveydenhuollon toimintoja ilman asiakkaiden osallistumista prosessiin. Sosiaalinen markkinointi sitouttaa asiakkaita luomaan välineitä, jotka parhaiten sopivat heidän ja yhteisön tarpeisiin. (Kavin ym. 2010.) Lähestymistapa vaatii koh- dejoukon huolellisen segmentoinnin, jolloin sen toiminnasta, uskomuksista ja toiveista saadaan riittävä kuva. Segmentaatio voi olla vaikuttava väline kohderyhmän ymmärtämisessä, sekä tar- vittavien resurssien kohdentamisessa. Riittämättömän segmentaation vuoksi sosiaalisen mark- kinoinnin menetelmät saattavat epäonnistua. (Lee & Kotler 2016.)
Sosiaalista markkinointia on kuvattu läpinäkyväksi toimintatavaksi, joka perustuu tutkittuun tietoon. Sen avulla pyritään tukemaan ja rohkaisemaan kohdistetun joukon käyttäytymisen muutosta. (French 2009, George ym. 2016.) Sosiaalista markkinointia on käytetty muun muassa liikennekäyttäytymisen muuttamiseen, terveydenhuollon laadun parantamiseen, ympäristöasi- oihin ja tapaturmien ennaltaehkäisyyn. Sosiaalista markkinointia voidaan käyttää tehokkaiden interventioiden laajentamiseen, toistamiseen ja levittämiseen. Sen avulla voidaan kehittää myös innovatiivisia ratkaisuja hyvinvoinnin ongelmiin. (Carins & Rundle-Thiele 2013, Lefebvre 2013.) Sitouttamisen, tiedon lisäämisen ja aktivoimisen avulla sosiaalinen markkinointi on lä- hestymistapa, jota käyttämällä voidaan löytää yksilöllisiä ja parhaiten sopivia ratkaisuja yksilön monitasoisiin ja haastaviin terveydellisiin ongelmiin (Kavin ym. 2010, Rogers ym. 2014). Yk- silön käyttäytymisen muutoksen myötä vaikutus ulottuu myös ympäristön käytökseen, hyödyt- täen yhteiskuntaa yleisesti (Kotler ym. 2002, Andreasen 2014). Sosiaalisen markkinoinnin vah- vuus perustuu sen jatkuvaan ja innovatiiviseen pyrkimykseen lisätä yhteiskunnallista hyvää (Gracia-Marco ym. 2011, Hopwood & Merritt 2011). Viimeisten vuosikymmenten aikana
sosiaalinen markkinointi on vaikuttavuutensa vuoksi yleistynyt suuren ihmisjoukon käyttäyty- misen muutoksen edistämisessä (Peterson ym. 2008, Lee & Kotler 2016).
Sosiaalista markkinointia käytetään maailmanlaajuisesti osana terveydenhuoltoa (Firestone ym.
2017), sillä sen avulla voidaan kehittää terveyden edistämistä, kehittämällä toimintoja kohti terveempiä elämäntapoja ja niiden ylläpitoa (International Social Marketing Association 2013, Lee & Kotler 2016). Sen käyttö on lisääntynyt kansallisten terveyden ja hyvinvoinnin lisäänty- miseen tähtäävissä toiminnoissa erityisesti Kanadassa, Yhdysvalloissa, Australiassa ja Iso-Bri- tanniassa. Tällä proaktiivisella käyttäytymisen muuttamisella on pyritty vaikuttamaan yksilöi- den ja yhteisön hyvinvointiin. (Lefebvre 2013.)
Sosiaalisen markkinoinnin yhdistys perustettiin jo 1980-luvun alkupuolella Kanadassa. Vuonna 2006 Iso-Britanniassa perustettiin kansallisen sosiaalisen markkinoinnin keskus (NSMC) tuke- maan kansallista terveyttä edistävien sosiaalisen markkinoinnin ohjelmien implementaatiota.
Australiassa sosiaalisen markkinoinnin lähestymistapa sisältyy kansalliseen ennaltaehkäise- vään terveyden edistämisen strategiaan, joka on suunnattu lihavuuden, alkoholin käytön, lait- tomien huumeiden käytön ja tupakoinnin ennaltaehkäisyyn. (Lee & Kotler 2016.)
Sosiaalisella markkinoinnilla voidaan kehittää parempaa tiedottamista, suunnittelua, interven- tioiden toteutusta ja arviointia sekä auttaa palveluiden tarjonnan parantamisen suunnittelussa niitä tarvitsevalle kuluttajille (French 2009). Sosiaalista markkinointia ohjaavat eettiset periaat- teet (ISMA 2013). Monikanavaisen sosiaalisen markkinoinnin avulla voidaan tehokkaasti ja taloudellisesti edistää terveyttä, kohdentamalla tietoisuuden lisääminen ja aktiivinen toiminta valittuun henkilöryhmään (Croker ym 2012, George ym. 2016, Aceves-Martins, ym. 2016).
Nuorten mainosalttiuden ja lisääntyneen median käytön seurauksena on huomattu sosiaalisen markkinoinnin hyödyntämismahdollisuus asenteelliseen muutokseen, sekä itsetietoisuuden li- sääntymiseen. (Cairns ym. 2011, Rogers ym. 2014).
Sosiaalisella markkinoinnilla vaikutetaan erityisesti terveyttä edistävään ja lisäävään käyttäy- tymiseen, sekä lisätään yksilön tietoisuutta. Sen avulla voidaan vaikuttaa myös asenteisiin. (Ka- vin ym. 2010, THL 2012, Lee & Kotler 2016.) Pelkällä yksilön tietoisuuden lisäämisellä ei ole tutkitusti vaikutusta terveyskäyttäytymisen muutokseen (Golizadeh ym. 2009, French 2017).
Suomessa sosiaalisen markkinoinnin hyödyntäminen ei ole ollut yleistä ja sen käyttöä on viime vuosina alettu vasta hyödyntämään osana ihmisen käyttäytymisen muuttamista yhteiskuntaa
hyödyttävämpään suuntaan. Suomessa sosiaalisesta markkinoinnista käytetään myös termiä yh- teiskunnallinen markkinointi. (THL 2012.)
2.7 Sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteerit
NSMC (2016) on kehittänyt erään sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteeristön (Social Marketing Benchmark Criteria), joka pohjautuu Alan Andreasonin (2002) kuusikohtaiseen so- siaalisen markkinoinnin kriteeristöön. Kriteerit (liite 1) on suunniteltu parantamaan ymmärrystä keskeisistä sosiaalisen markkinoinnin käsitteistä ja periaatteista ja niiden avulla voidaan var- mistaa sosiaalisen markkinoinnin näyttöön perustuva implementaatio interventioiden suunnit- telussa ja kehittämisessä. Kriteerien avulla varmistetaan myös asiakkaan keskeinen rooli koko prosessin aikana. (Carins & Rundle-Thiele 2013, NSMC 2016.)
Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin kriteereiden 2, 4, 6 ja 8 ilmenemistä maahanmuuttajanuorten elintapaohjaamisessa (taulukko 1). Tarkasteluun valittiin vain osa olemassa olevista kriteereistä niiden sisällön mukaan. Valitut kriteerit koettiin olennaisimmiksi elintapaohjaamisen kannalta.
Valitut kriteerit ohjasivat tutkimushaastattelun kysymyksiä. Haastattelukysymykset on kuvattu tarkemmin taulukossa 6 (liite 4).
Taulukko 1. Valittujen sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteerien tarkastelu.
Kriteeri Miksi valittu, perustelu
2 ASIAKASORIENTAATIO
Mitkä päivittäiset asiat ja toimet vaikuttavat asiakkaan elintapoihin?
4 KOHDERYHMÄN YMMÄRRYS - MOTIVAA- TIOTEKIJÄT
Mitkä asiat motivoivat maahanmuuttajanuorta elinta- pamuutokseen tai terveellisten elintapojen toteuttami- seen?
6 KILPAILEVAT TEKIJÄT
Mitkä ovat tekijät, jotka kilpailevat maahanmuutta- januoren huomiosta, ajasta ja halusta käyttäytyä tie- tyllä tavalla?
8 MENETELMIEN MONINAISUUS
Millä keinoilla/menetelmillä elintapaohjausta anne- taan maahanmuuttajanuorille Suomessa?
Yksilöllinen maahanmuuttajanuoren elinolojen ja taustatekijöiden selvittäminen, yleisen elinoloihin vai- kuttavan tiedon saaminen asiakkaan taustatietojen ja työntekijän aiemman tiedon perusteella: Lähtötilan- nearviossa ilmenevien tekijöiden avulla voidaan suun- nitella toiminnan painopisteet.
Käsitys kohderyhmän käyttäytymiseen vaikuttavista päätekijöistä - selvitetään vahvistavia tekijöitä, jotka auttavat saavuttamaan toivotun käyttäytymisen: Moti- vaation vahvistamisella voidaan parantaa yksilön toi- mintaan sitoutumista.
Tekijät, jotka vähentävät asiakkaan haluttua terveys- käyttäytymistä: Haluttuun terveyskäyttäytymiseen ne- gatiivisesti vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen pa- rantaa kohdennetun elintapaohjauksen sisällön vaikut- tavuutta.
Sopivien ja vaikuttavien menetelmien kartoittaminen:
Halutun tuloksen edellytyksenä kohdennetulle jou- kolle ovat yksilöllisten toimien ja menetelmien moni- puolinen käyttäminen
2.8 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista
Terveydenhuollon kustannusten jatkuvan nousun takia vaikuttavien hoitokäytäntöjen tarkastelu ja kehittäminen on välttämätöntä (Käypä hoito -suositus 2018, Syvänne 2017). Tämän hetkiset maahanmuuttajien terveyspoliittiset ratkaisut aiheuttavat sosiaalisia ja taloudellisia kustannuk- sia (Modesti ym. 2017). Sosiaalinen markkinointi on todettu tehokkaaksi yhteiskuntaa yleisesti hyödyttäväksi terveydenedistämisen lähestymistavaksi (Andreasen 2002, THL 2012), sillä yk- silöllisyyden huomioiminen hyödyttäisi sosiaalisen markkinoinnin periaatteiden mukaisesti yh- teiskuntaa yleisesti (Lee & Kotler 2016).
Tyypin 2 diabetes lisääntyy maailmanlaajuisesti, yleistyen aiempaa nuoremmissa ikäluokissa.
Sairastumiseen vaikuttaa elinolojen, ravitsemuksen ja liikkumattomuuden lisäksi geneettinen alttius (Testa ym. 2016, Modesti ym. 2017). Suuret vaihtelut diabeteksen esiintyvyydestä etnis- ten ryhmien väillä vaatisivat kohdennettua ja yksilöityä toimintaa sekä räätälöityjä suunnitelmia taudin ennaltaehkäisyyn, seulontaan ja hoidon toteuttamiseen (Fedeli ym. 2015, Meeks ym.
2016).
Maahanmuuttajat sairastuvat tyypin 2 diabetekseen n. 10-20 vuotta eurooppalaista väestöä aiemmin, jolloin ennaltaehkäisevän toiminnan kohdentaminen aiempaa nuorempaan ikäluok- kaan on perusteltua (Goodman ym. 2013, Agyemang & Born 2018). Uudessa kohdemaassa vietetty aika lisää maahanmuuttajilla sairastumisriskiä, liittyen länsimaisen kulttuurin omaksu- miseen. Sairastumisriski saattaa geneettisten taustatekijöiden myötä olla korkea muiden tyypin 2 diabeteksen riskitekijöiden, kuten ylipainon puuttuessa (O’Driscoll 2014, La Parra-Casado ym. 2017). Hoitamattomana tyypin 2 diabetes aiheuttaa monimuotoisia komplikaatioita. Komp- likaatioilla ja niiden hoitamisella on suuri vaikutus terveydenhuollon kustannuksiin (Chen ym.
2011). Maahanmuuttajaväestöllä komplikaatiot, esimerkiksi sydän- ja verisuonisairaudet, ilme- nevät myös eurooppalaista kantaväestöä aiemmin (Agyemang & Born 2018).
Suomessa maahanmuuttajien kunnallisten terveyspalveluiden käyttömahdollisuudet ovat riip- puvaisia maahanmuuton syystä (Valtion tarkastusvirasto 2014). Suomessa laki määrittää maa- hanmuuttajien terveyspalvelujen tarjonnan, mutta velvoittaa samalla yhteiskuntaa tarjoamaan kiireellisen hoidon jokaiselle taustasta riippumatta. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018, THL 2018a). Terveyspalvelujärjestelmän kehittäminen helposti lähestyttävämmäksi kuuluu osaksi maahanmuuttajien kotouttamista, jolloin terveydenhoitoon voidaan hakeutua ajoissa (THL
2018). Lisääntyneen maahanmuuton ollessa kohtalaisen tuore ilmiö Suomessa, se on lisännyt hoitohenkilökunnan osaamisvaatimuksia kulttuurisesti kohdennetussa elintapaohjauksessa (STM 2014).
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYS
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata maahanmuuttajanuorten tyypin 2 diabetesta en- naltaehkäisevää elintapaohjaamista ja valittujen sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kritee- rien ilmenemistä ohjausprosessissa. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää maahanmuuttajanuorten elintapaohjaamisen kehittämisessä.
Tutkimuskysymys on:
Miten maahanmuuttajanuorten tyypin 2 diabetesta ennaltaehkäisevä elintapaohjaus toteutuu pe- rusterveydenhuollossa sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteerien (asiakasorientaatio, kohderyhmän terveyskäyttäytymistä vahvistavat tekijät, kohderyhmän terveyskäyttäytymi- sen kilpailevat tekijät ja menetelmien moninaisuus) mukaan tarkasteltuna?
4 AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Aineisto
Tämän pro gradu -tutkielman haastatteluaineisto kerättiin osittain samanaikaisesti maahan- muuttajien diabetesta käsittelevän väitöskirjatutkimushaastattelujen kanssa. Väitöskirjatutki- mus oli osa laajempaa kansallista diabeteksen ehkäisyohjelmaa (StopDia). Ohjelma toteutettiin Suomessa Itä-Suomen yliopiston sekä Terveyden ja Hyvinvoinnin laitoksen yhteistyönä. (THL 2017c).
Pro gradu -tutkielman neljä fokusryhmähaastattelua toteutettiin eri puolilla Suomea touko- syyskuussa 2018. Osallistumisvaatimuksina haastatteluun osallistumisesta olivat perustervey- denhuollon työkokemus, sekä työkokemus maahanmuuttajien hoitamisesta. Osallistumisvaati- muksissa ei eritelty perushuollon eri toimintoja, ammattikuntia, eikä työkokemuksen määrää.
Haastatteluihin osallistuvat (n=22) olivat ammattinimikkeeltään terveydenhoitajia tai sairaan- hoitajia ja he työskentelivät pääosin terveysasemilla tai äitiys- ja lastenneuvolassa. Tarkempia taustakuvauksia haastatteluun osallistuvilta ei kysytty. Jatkossa haastatteluun osallistuneista käytetään nimitystä hoitajat.
4.2 Tutkimusmenetelmä
Tässä tutkimuksessa käytettiin kvalitatiivista tutkimusmenetelmää, sillä tutkimuksen keskeisin lähtökohta kohdistui ihmiseen liittyviin merkityksiin. Tutkimuksen tarkoituksena oli myös li- sätä ymmärrystä vähän tutkitusta ilmiöstä. (Hirsjärvi ym. 2013, Kylmä & Juvakka 2014.) Tut- kimuskysymykseen etsittiin todellisuutta kuvaavaa vastausta fokusryhmähaastattelulla, sillä pyrittiin selvittämään, mitä yksilöt uskovat tai tuntevat ja miksi he käyttäytyvät tietyllä tavalla.
Yleisesti fokusryhmähaastattelujen tavoin, päätavoitteena oli ymmärtää ja selittää merkityksiä, uskomuksia ja kulttuureja, joilla on vaikutusta yksilöiden tunteisiin, asenteisiin ja käyttäytymi- seen. (Holloway & Wheeler 2010.) Fokusryhmähaastattelu on yksi kvalitatiivisen tutkimuksen tutkimusmetodi ja sitä ohjasivat tietyt metodologiset kriteerit. .Ryhmähaastattelun avulla pyrit- tiin saamaan moniulotteisempi kuva tutkittavasta ilmiöstä osallistujien keskinäisen vuorovai- kutuksen avulla (Jayasekara 2012).
Ryhmähaastattelut toteutettiin puolistrukturoituna teemahaastatteluna, jolloin aihealueet ja haastattelua ohjaavat kysymykset olivat selvillä, mutta niiden tarkkaa muotoa tai kysymysten esitysjärjestystä ei ollut täysin määritelty (Hirsjärvi ym. 2013). Teemahaastattelun avulla nau- hoitettava haastattelutilanne oli sisällöltään avoin, jolloin haastattelu eteni haastateltavien eh- doilla teemarungon puitteissa (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013). Haastattelutilan- teessa pystyttiin tarvittaessa tarkentamaan saatuja vastauksia (Hirsjärvi ym. 2013). Haastatte- lukysymykset on esitetty taulukossa 6 (liite 4).
Haastattelujen ryhmäkoko oli 6-8 osallistujaa, jolloin ryhmäläisten tasapuolinen osallistuminen ja joukon hallinta oli mahdollista (Holloway & Wheeler 2010, Kylmä & Juvakka 2014). Tut- kielman haastattelukysymykset pilotoitiin kahdella eri terveysasemalla työskentelevällä sai- raan- ja terveydenhoitajalla, jotta voitiin varmistaa muun muassa haastattelukysymysten tar- peellisuus, järjestys ja loogisuus (Heikkilä 2014). Pilotoinnin jälkeen ei nähty tarvetta muuttaa tutkimuskysymyksiä. Haastatteluun valmistautuminen oli tärkeää haastattelun onnistumisen ja luotettavuuden kannalta (Jayasekara 2012).
Pro gradu -tutkielman kysymykset esitettiin tutkimustilanteessa omana kysymysosiona väitös- kirjatutkimukseen käytettävien kysymyksien jälkeen. Haastattelukysymysten lisäksi pro gradu -tutkijalla oli käytössä tarkentavia lisäkysymyksiä, joita käytettiin haastattelujen aikana. Tähän tutkielmaan pidetyn kysymysosuuden piti yhtä haastattelua lukuunottamatta pro gradu -tutkija.
Yhdessä ryhmähaastattelussa kysymykset esitti pääosin mukana ollut StopDia-hankkeen työn- tekijä. (Mäenpää ym. 2001, Kylmä & Juvakka 2014.)
4.3 Aineiston analysointi
Kolme nauhoitetuista haastatteluista oli valmiiksi aukikirjoitettu StopDia-hankkeen työntekijän toimesta. Pro gradu -tutkija litteroi viimeisimpänä tehdyn haastattelun. Sanasta sanaan aukikir- joitettua tekstiä haastattelunauhoista kertyi yhteensä 135 sivua (fontti Times New Roman, font- tikoko 12, riviväli 1,5). Aineistoon tutustuttiin huolellisesti lukemalla se useaan kertaan ja tar- kastelemalla sitä ennen varsinaisen analyysin aloittamista. Analyysin alussa aineistosta merkat- tiin värikoodein analyysirunkoon sopivia ilmaisuja, jonka jälkeen värikoodatut ilmaisut yhdis- tettiin ja etsittiin niille yhdistävä ilmaisu. Tällä tavoin saatiin muodostettua aineistoa kuvaava alakategoria, jonka jälkeen analyysia jatkettiin yläkategorian muodostamiseksi. Deduktiivisen analyysin eteneminen on kuvattu taulukossa 2.
Aukikirjoitetun haastatteluaineiston analysoinnissa edettiin deduktiivisen sisällön analyysin pe- riaatteita noudattaen, jolloin tutkimuskysymykseen valitut sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteerit muodostivat käsitteiden analyysirungon. Tähän runkoon etsittiin tekstiai- neistosta sisällöllisesti sopivia asioita, jolloin deduktiivinen päättely perustui näiden käsitteiden sisältöön ja rakenteeseen. (Kyngäs ym. 2011, Tuomi & Sarajärvi 2018.) Koko analyysiä ohjasi asetettu tutkimuskysymys.
Taulukko 2. Esimerkki deduktiivisen aineiston analyysiprosessista.
PÄÄKATEGORIA YLÄKATEGO-
RIA
ALAKATEGO- RIA
PELKISTETTY ILMAUS
ALKUPERÄISIL- MAISU
Asiakasorientaatio Elintapojen sisältö Ruokavalio Käytössä olevat ravitsemukseen liittyvät tottu- mukset
” jos se ruokavalio on koostunu sellasesta limpparista.. tai siis jos aikasemminkaan ei oo ollu sitä tietoo tai poh- jaa, niin aika vaikee sitä on.. vaatii työtä siinä vaiheessa ruveta sitä niin ku työstämään. --”
Kohderyhmän ym- märrys
(Motivaatio)
Terveydenhuollon organisaatiotekijät
Henkilökunta Yksilöllinen asi- akkaan tarpeiden huomiointi
”Se on, ett saadaan se luottamus siihen asiak- kaaseen.”
Kilpailevat tekijät Kulttuuri Yhteisötekijät Päivittäiset asi- akkaan kulttuu- rin mukaiset ta- vat ja tottumuk- set, joilla on ne- gatiivisia ter- veysvaikutuksia
”Ja kyl nyt must tuntuu, ett ne äidit on kyllä siellä kotona, ett ei ne välttä- mättä lähe kyl liikkuu sa- malla tapaa, ett jos se, jos se malli periytyy ty- töille --”
Menetelmien mo- ninaisuus
Tiedollinen mene- telmä
Tavoitteet, Suositukset
Ohjauksessa käytetty tuki, joilla lisätään asiakkaan tietoa ja vaikutetaan käyttäytymien muutokseen.
”Nuorille tulee kyllä ehkä vanhempia enem- män kerrottua kaiken- maailman nettisivuista, ett voivat ettii sitä tie- too..”
5 TULOKSET
Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli kuvata suomalaisessa perusterveydenhuollossa tapahtuvaa maahanmuuttajanuorten tyypin 2 diabetesta ennaltaehkäisevää elintapaohjauspro- sessia ennalta määriteltyjen sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteerien näkökulmasta.
Ennalta valikoidut sosiaalisen markkinoinnin benchmark-kriteerit olivat: asiakasorientaatio (customer orientation), kohderyhmän ymmärrys (insight), kilpailevat tekijät (competition) ja menetelmien moninaisuus (methods mix).
5.1 Asiakasorientaation ilmeneminen
Hoitajat kertoivat nuorten maahanmuuttajien tyypin 2 diabetesta ennaltaehkäisevän elintapaoh- jauksen alkavan yksilöllisten tarpeiden kartoittamisella. Maahanmuuttajat koostuivat useista, taustoiltaan toisistaan poikkeavista ihmisryhmistä, joiden ohjaamisessa, sekä asenteiden ja us- komusten vaikutusten arviointiin vaadittiin yksilöllistä ja kulttuurisensitiivistä lähestymistä.
Alkuhaastattelun avulla voitiin tehdä tarkempi hoidon- ja tuentarpeen arviointi - tuliko asiak- kaalle tarjota lisätietoa, tuliko ennaltaehkäisevä elintapaohjaus kohdentaa asiakkaan asenteiden ja uskomuksien muuttamiseen vai tuliko vaikuttaa välittömästi asiakkaan terveyskäyttäytymi- seen. Alkukartoitus oli pohjana yksilölliselle asiakkaan resurssien tarpeen arvioinnille, sekä käytettävien tukitoimien valinnalle. Aloitushaastattelun avulla määritettiin asiakkaan elintapa- ohjauksen lähtökohdat, jolloin se keskittyi nuorten yleiseen terveyteen, ravitsemukseen, lepoon ja päihteiden käyttöön (kuvio 1).
”No kyllä mä varmaan.. se neuvonta liittyy siihen ku yleisesti käy läpi ni ikä tarve on - - mulla ainaki ku ne on ne perus, perusjutut sielä käydään ni, mitä niistä nousee.”
Terveyskäyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden kartoittaminen jakaantui neljään pääkategori- aan: lepo, ravitsemus, päihteet ja yleinen terveys. Levon sisällöksi muodostuivat uni ja päivä- rytmi, sillä niillä katsottiin olevan suuri merkitys niin psyykkiseen kuin somaattiseen tervey- teen. Elintapaohjauksessa levolla ja päivärytmillä koettiin olevan kokonaisvaltainen merkitys esimerkiksi psyykkiseen hyvinvointiin, jolloin lepo osana terveyttä tuli huomioida laaja-alai- sesti.
”Juttelen ihan perusasiat, ett nukkuminen, liikkuminen, syöminen…”
”Joo ainakin ravitsemus ja liikunta ja ihan kaikin puolin tämmöinen hyvinvointi:
nukkuminen, mitä siihen nyt sisältyykään..”
Ravitsemuksen sisällöiksi muodostuivat ruokailurytmi ja ruokavalio. Asiakkaiden ravitsemusta kuvattiin yksilölliseksi. Ruokailurytmillä tarkoitettiin päivittäisiä ruokailujen määriä ja ajan- kohtia.
”tai joku ruokarytmikin saattaa olla ihan eri. Niille kun puhut, et viis kertaa päi- vässä niin ne on ihan sillai, ett herranjumala niin paljon..”
”No haasteissa just tämmösessä niinku ravitsemusohjauksessa on että (…) ei vält- tämättä tiiä niitä ruokia mitä ne syö, jos ne tekee sitä oman kulttuurin ruokaa.”
” jos se ruokavalio on koostunu sellasesta limpparista.. tai siis jos aikasemmin- kaan ei oo ollu sitä tietoo tai pohjaa, niin aika vaikee sitä on.. vaatii työtä siinä vaiheessa ruveta sitä niin ku työstämään. --”
Ruokavalio elintapaohjauksessa käsitti myös ruokailuun käytettävät tuotteet. Maahanmuuton kuvattiin muuttavan myös maahanmuuttajanuorten kulttuurisidonnaiseen ravitsemukseen liit- tyviä osa-alueita. Kohdemaassa muuttuneesta ruokailukäyttäytymisen muutoksesta käytettiin termiä ”länsimaistuminen”, jolla tarkoitettiin länsimaissa yleistä hiilihydraatti- ja rasvapitoista ravintoa ja mahdollisesti totuttua laajempaa ravitsemuksen tuotevalikoimaa. Joidenkin kulttuu- rien länsimaisen elämäntyylin ihannoimisen taustalla oli laajempi yhteys ja se ilmeni muun muassa ravitsemukseen liittyvissä valinnoissa.
”…joo, pikaruoka, ett miettikää , jos ei oo niinku tulee tuolta Etiopiasta eikä näh- nykkää hampurilaisravintolaa ni oha se nyt herraneaika, ku sitä tääl oikeen myy- dään ravintolasssa, ni ei se ny kauheen pahaa voi olla..”
”Ja sit oon huomannut irakilaisilla, ku niillä on semmosta, et ku amerikkalaiset on vapauttajia ja amerikkalainen elämäntapa on niin mahtavaa ja kaikessa ihan- noitavaa ja sit tällt saa niit hamppareita mitkä o ihan jennkijuttuja ja limppareit (…) ne niinku sen amerikkalaisuuden perässä menee monessa.”
Asiakaslähtöisen haastattelun yhdeksi osa-alueeksi kuvattiin päihteet ja sen erityisiksi sisäl- löiksi tupakointi ja alkoholin käyttö. Hoitajat eivät maininneet erikseen huumausaineita, vaan he saattoivat keskustella maahanmuuttajanuorten elintapaohjauksessa päihteistä yleisesti. Päih- teiden käytön tiedustelu kuului elintapaohjaukseen, sillä sen nähtiin vaikuttavan yleisesti yksi- lön terveydenylläpitokykyyn.
”No, edelleen minun asiakaskunta hyvin paljon koostuu nuorista miehistä, niin..niil on varmaan se sama ongelma kuin monilla muillakin nuorilla miehillä.
Jos kerrotaan, et tupakka ja alkoholi ja muut päihteet on pahasta.. niin käytä vaan, mutta käytä mahdollisimman vähän.”
Yhdeksi osa-alueeksi yksilöllisessä maahanmuuttajanuoren elinolojen ja terveyteen vaikutta- vien taustatekijöiden selvittämiseen tähtäävässä ohjauksessa muodostui yleinen terveys. Ylei- nen terveys koettiin yhtenä asiakaslähtöisen elintapaohjaamisen osa-alueena, joka sisälsi so- maattisen terveyden (parametrit) ja psyykkisen terveyden.
”Ja terveys on myöskin psyykkistä terveyttä ja sosiaalista terveyttä..ei pelkästään se fysiikka, elikkä se kokonaishyvinvointi.”
Maahanmuuttajanuoren somaattiseen terveyteen kiinnitettiin huomiota samalla tavalla kuin kantaväestön terveyteen. Maahanmuuttajien elintapaneuvontaa ohjasivat yleiset terveyden edistämiseen, terveyden ylläpitämiseen sekä sairauden seurantaan tähtäävät tavoitteet. Näiden taustalla olivat elintapaohjaukseen liittyvät valtakunnalliset terveyssuositukset.
”Ennaltaehkäisevät asiathan on kaikille samanlaisia et ei nii soo silleen, eroo.”
”..jos ihminen tulee vaikk painoasian tai vaikka kolesteroliasian, takia, ni toki ne kaikki, asiat käydään niinku liikunta, ruokavalio, nukkuminen (..) lääkkeiden käyttö, tupakointi, päihteet, kaikki tämmönen. Ett ei – sama – ei se sapluuna eroo, niinku suoma- , kantaväestöstä se, maahanmuuttajien kans.”
Maahanmuuttajien kulttuuritaustan huomioiva somaattisen terveyden läpikäyminen kuului asiakaslähtöiseen elintapaohjaukseen. Maahanmuuttajaryhmien elintapasairauksiin altistavan geneettisen alttiuden huomioiminen oli osana elintapaohjausta.
”et se että tietysti myös niin ku geneettiset seikat vaikuttaa et monenelainen..esi- merkiks kakkostyypin diabetesta tulee paljon herkemmin et jos geneettinen alttius ja jotaki muitaki tieystisemmosii mitä, niinku pitää ottaa huomioon..”
”--just semmonen nuorempikaks-kolmekymppinen jol on vaik sokerit koholla ni kylhän me sit aina tehdään sukuanamneesia –esimerkiks meilläki on jonku verran näit niinku intialaistyyppisiä ni heillä esimerkiks sokerit nousee niinku vaikkei oiskaan painoindeksi mitenkään suuri..”
Maahanmuuttajien psyykkinen terveys koettiin tärkeäksi maahanmuuttajanuorten elintapaneu- vonnan osa-alueeksi. Maahanmuuttajien psyykkinen hyvinvointi koettiin vaihtelevana ja siihen
selvästi vaikuttavana tekijänä koettiin olevan maahanmuuton syy ja yksilön maahanmuuttajas- tatus. Psyykkiset häiriöt olivat maahanmuuttajanuoren muun terveyden ylläpidon ja edistämi- sen esteenä.
” Ja tuntuu sekin kanssa, että millä mielellä he on täällä, mikä heillä on suhde ja asenne siihen omaan kotimaahan ja onko Suomessa olo positiivinen vai negatii- vinen asia ja jos tää tuntuu siltä, ett tääl nyt joutuu olee ja olis ihanaa olla siel kotimaassa, ni mielummin pitää sit niitäkin uskomuksia ja näkemyksiii vahvem- pana. ”
Kuvio 1. Kohderyhmän käyttäytymisen selvittäminen hoitajan alkuhaastattelussa.
KOHDERYHMÄN TERVEYSKÄYTTÄYTYMISEEN
VAIKUTTAVAT TEKIJÄT
LEPO
Uni
Päivärytmi
RAVITSEMUS
Ruokailurytmi
Ruokavalio
PÄIHTEET
Alkoholi
Tupakka
YLEINEN TERVEYS
Psyykkinen terveys Somaattinen
terveys
5.2 Asiakkaan terveyskäyttäytymistä vahvistavat tekijät
Asiakkaan hoitomotivaatioon vaikuttavat tekijät sekä motivaatiotekijöiden vahvistaminen oli- vat tärkeänä osana tuloksellista tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisevää elintapaohjausta (kuvio 2). Motivaatiotekijöiden hahmottamisen avulla voitiin lisätä asiakkaan hoitoon sitoutumista ja asiakkaan omaehtoista tavoitteellista terveyskäyttäytymistä. Yleisesti motivaatio kuvattiin asi- akkaan terveyskäyttäytymisen muutoksen edellyttäväksi tekijäksi. Motivaatiotekijöiden tunnis- tamisen avulla asiakasta voitiin tukea tekemään terveitä elintapoja tukevia päätöksiä. Hetero- geenisen maahanmuuttajaväestön tarpeet olivat yksilöllisiä ja asiakkaan motivaatiotekijät koos- tuivat niin yksilö- kuin terveydenhuollon organisaatiotekijöistä.
Asiakkaan yksilölliset motivaatiotekijät koostuivat asiakkaan terveydellisistä lähtökohdista ja yhteisöllisistä tekijöistä. Terveydellisillä lähtökohdilla tarkoitettiin maahanmuuttajanuoren mo- tivaatiota terveyttä edistävään tai ylläpitävään toimintaan. Yhteisöllisillä tekijöillä tarkoitettiin yhteisön motivoivaa vaikutusta nuoren terveyteen. Yhteisöllisiin tekijöihin liittyi kulttuuriteki- jöitä, joilla oli vaikutusta nuoren terveydelliseen tietoon ja terveyskäyttäytymiseen esimerkiksi ravinnon, terveystottumusten ja maailmankatsomuksen osalta. Yhteisöksi kuvattiin nuoren elä- mään vaikuttavia kanssaihmisiä, sukulaisia ja ystäviä, joiden ympäröivänä maahanmuuttaja- nuori oli kasvanut tai tällä hetkellä eli. Ystävien yhteisöllisestä vaikutuksesta maahanmuutta- januoren terveystottumuksiin mainittiin positiivinen joukkopaine, joka saattoi korostua erityi- sesti nuoren terveellisiin elintapoihin liittyvissä valinnoissa.
”..varmaan että jos on, ystäviä, samasta kulttuurista ni sit ne varmaan tietää ja jollekki on jo kerrottu, että siel on sellanen kuntosali, ni varmaan pyytää sit mu- kaan.”
Hoitajan tuli osata tunnistaa asiakkaan henkilökohtaiset terveydelliset lähtökohdat, jotta yksi- löllisten tavoitteiden asettaminen oli mahdollista. Tavoitteiden realistisuus perustui asiakkaan yksilölliseen hoitoon sitoutumiseen ja motivaatioon. Asetetut tavoitteet tähtäsivät kansallisiin terveyssuosituksiin ja niihin pyrittiin asiakaskohtaisten tavoitteiden laatimisen avulla.
”yhä enemmän että ne itse ois siinä ratkaisevana osapuolena ja korostetaan eikä nii, syöttämistä vaikka sitä nyt pakosta tulee mut se että mitä sä ite ajattelet.”
”—Niin ja sit kumminkin jos ajattelee, ett maahanmuuttajaterveysneuvonta on kumminki iha hirvee laaja käsite, kun maahanmuuttaja voi tulla Venäjältä tai
Bangladeshista tai Ranskasta tai Etelä-Afrikasta, ett ett niinku voi olla, että asia- kas ei oo koskaan nähnytkään lääkäriä tai voi olla, ett se on käyny siellä yhtenään, ett niinku ett sen takii tavallaan se, ett ois niinku aikaa tutustuu siihen mitä, mikä on sen asiakkaan lähtökohta, ett mistä niinku pitää lähtee siinä neuvonnassa, niin se ois ehkä kauheen hyvä.”
Tehokkaiksi motivaatiotekijöiksi koettiin maahanmuuttajanuoren yksilölliset muutokset ulko- näössä ja fyysisessä voinnissa. Mittaustulokset (esimerkiksi fysiologiset parametrit, kuten po- tilaan paino, sekä laboratoriomittaukset, kuten verensokeriarvot) kuvattiin konkreettisiksi mo- tivaatiotekijöiksi, jolloin asiakas pystyi seuraamaan omaa kehitystään laadittuihin tavoitteisiin nähden. Elintapaohjauksessa motivaatiota lisääväksi tekijäksi kuvattiin myös asiakkaan henki- sen ja fyysisen voinnin korostaminen.
”Varmaan labratulokset ja kotimittaustulokset, niin niitä voi niinku sit voi kertoo kuinka hyvin on parantunut tai ett on iha niinku konkreettista näyttöö, että esi- merkiks.”
”..siis ett ku asiakkaat kysyy että millä tavalla pitäisi ruokavalioo tai liikuntaa muuttaa ni on ulkonäkö, ett haluaako pudottaa painoo.. en muista ett olis ketään, joka haluis pudottaa painoo ettei mulle tulis mitään sairautta..”
Terveydenhuollon organisaatiotekijät kuvattiin maahanmuuttajanuoren tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisevän toiminnan yhdeksi motivoivaksi tekijäksi. Terveydenhuollon motivoivat or- ganisaatiotekijät muodostuivat terveydenhuollon palveluiden tarjonnasta ja henkilökunnasta.
Asiakkaan hoidon motivoivana tekijänä kuvattiin yleisesti maahanmuuttajien terveyspalvelui- den tarjonta.
”--ett sit voi olla maahamuuttajil sekin, ett ylipäänsä on nää terveyspalvelut.. se voi olla ihmeellinen asia, että ett on tämmönen.”
Terveyspalveluiden tarjonnan lisäksi maahanmuuttajanuoren hoidon jatkuvuus kuvattiin asiak- kaan yksilöllisen elintapamuutoksen motivoivaksi tekijäksi. Yksilöllisten tekijöiden huomioi- minen mahdollisti asiakkaiden yksilöllisten ja muuttuvien tarpeiden huomioimisen. Yksilölli- nen lähestyminen maahanmuuttajanuoren tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisevässä työssä pa- ransi hoitosuhteen jatkumista ja asiakkaan motivaatiota asetettujen tavoitteiden saavutta- miseksi.
”Kyllähän apukeinoja sitte sitä kautta löytyy ja sitten varataan vaikka uutta aikaa tai jotakin sitte jatkoo mihin saadaan se tulkki sitten, niin sitten taas selvennetään asioita.”
