Osana sote-uudistusta tullaan lisäämään valinnanvapautta sekä yksinkertaistamaan so-siaali- ja terveydenhuollon rahoitusta. Tämän vuoksi tullaan säätämään valinnanva-pauslainsäädäntö. Tarkoituksena on ulottaa perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä soveltuvin osin erikoissairaanhoidon palveluita valinnanvapauden piiriin.
(Sosiaali- ja terveysministeriö 2016c; Sosiaali- ja terveysministeriö 2016d.)
Suomalainen valinnanvapausjärjestelmä on tullut jäljessä verraten muihin länsimaihin.
Vastaavanlainen valinnanvapausuudistus, jota Suomessa toteutetaan, toteutettiin muis-sa Pohjoismaismuis-sa ja Englannismuis-sa jo 1990-luvun alkupuolella. (Brommels 2017, 331–
332.) Terveydenhuollon valinnanvapauden voidaan katsoa alkaneen Englannista Mar-garet Thatcherin pääministerikauden (1979–1990) aikana, jolloin kilpailu terveyden-huollossa tuli mahdolliseksi (Whellams 2016, 10). Tuolloin terveydenhuollon toimijoi-ta sekä lääkäreitä perusterveydenhuollossa kannustettiin ostoimijoi-tamaan palvelut suoraan julkisilta toimijoilta tai yksityissektorin pienemmiltä toimijoilta. Tehdyn muutoksen oletettiin tarjoavan kannusteita terveydenhuollon palveluiden laadun ja tehokkuuden kasvattamiseen. (Propper ym. 2004, 1247–1272; Gaynor ym. 2006, 1–3.)
15
Valinnanvapaus luo haasteita terveydenhuollon järjestämiselle. Harvemmin kuitenkaan nostetaan esiin valinnanvapauden merkitystä potilasoikeuksien näkökulmasta. Valin-nanvapaus voidaankin nähdä osana terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeutta ja kansalaisten voimaannuttamiskeinona. (Vrangbaek ym. 2012, 47–71.) Valinnanva-paus vahvistaa asiakaskeskeisyyttä parantaen asiakkaan oikeuksia ja palveluja ohjaa pikemminkin potilaan kuin tuottajan etu (Le Grand 2009, 479–488).
Laajennettaessa valinnanvapautta sosiaali- ja terveydenhuollossa on esitetty, että julki-sen palveluntuottajan tulisi yhtiöittää toimintaansa. Yhtiöittämisellä tarkoitetaan kun-nan tai kunnallisen liiketoiminkun-nan siirtämistä hoidettavaksi yhtiömuodossa (Puttonen 2002, 131; Penttilä ym. 2015, 23). 1990-luvulta lähtien kunnat ovat yhtiöittäneet liike-toimintaansa pyrkien oman toimintansa tehostamiseen (Kiviniemi ym. 1994, 77–82;
Puttonen 2002, 23–24). Yhtiöittäminen on Puttosen (2002, 23–24) mukaan ollut suo-sittu keino kohdata julkisen talouden rakennemuutoksia viime vuosikymmeninä.
Kuntien ei tarvitse yhtiöittää kaikkea toimintaansa, vaan yhtiöittämisvelvollisuus kos-kee ainoastaan tilanteita, joissa kunta hoitaa tehtäviä kilpailluilla markkinoilla (Penttilä ym. 2015, 23). Julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajien yhtiöittämistä on pe-rusteltu muun muassa tehokkuuden lisäämisellä, kilpailulla sekä juridisilla velvoitteilla (Siikavirta 2016). Tässä tutkielmassa yhtiöittämisellä tarkoitetaan kunnallisen tervey-denhuollon muuttamista julkisesta hallintomallista yritysmaailmassa käytettäviin hal-lintomalleihin: toiminnan muuttamista yhtiöksi.
Kilpailu- ja kuluttajaviraston mukaan lähtökohtana sosiaali- ja terveydenhuollon palve-lutuotannossa tulee olemaan kilpailuneutraliteetti eli tasapuoliset toimintaedellytykset julkisen, yksityisen sekä kolmannen sektorin tuottajien kesken (Kilpailu- ja kuluttaja-virasto 2014; Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a). Kilpailuneutraliteetti tarkoittaa, et-tä julkisen sektorin taloudellinen toiminta ei saa vääriset-tää kilpailua toimialakohtaisilla markkinoilla. Kilpailun vääristämistä voivat olla esimerkiksi kustannuksia vastaama-ton hinnoittelu tai julkisomisteisen yhtiön taloudellinen tukeminen kunnan toimesta.
Nämä puolestaan johtavat vääristyneeseen hinnoitteluun ja sen myötä kilpailuetuun yksityisiin palveluntuottajiin nähden. (Penttilä ym. 2015, 21.)
16
Esimerkiksi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin Turunmaan sairaalan hinnoittelua ei ollut toteutettu liiketaloudellisin perustein, vaikka tähän olisi ollut mahdollisuus. Tämä johti kyseisessä tapauksessa alihinnoitteluun työterveyspalveluissa, jotka olivat selväs-ti yksityisten palveluntuottajien tarjoamia palveluita edullisempia (Pentselväs-tilä ym. 2015, 38). Julkinen palveluntuottaja kykeni siis alihinnoittelemalla tarjoamaan työterveys-palveluita yksityisiä palveluntuottajia edullisemmin, mikä johti kilpailun vääristymi-seen. Julkista palveluntuotantoa ei siis kilpailluilla markkinoilla saa tukea muun toi-minnan kustannuksella. Mikäli sosiaali- ja terveydenhuollon markkinat avataan kilpai-lulle, tulee arvioida julkisen toimijan toimintamuotoja, jotta kilpailu ei vääristyisi.
Julkiset toimijat, siis kunnat, kuntayhtymät sekä valtio, saavat kilpailla samoilla mark-kinoilla yksityisten toimijoiden kanssa, kunhan kilpailuneutraliteetti säilyy. Tuore kun-talaki (410/2015) toteaa, että mikäli kunta toimii kilpailutilanteessa markkinoilla, on toiminta annettava osakeyhtiön, osuuskunnan, yhdistyksen tai säätiön hoidettavaksi.
Yhtiöittämisvelvollisuus koskee myös kuntayhtymiä sekä valtiota: julkista sektoria kokonaisuudessaan. (Kilpailu- ja kuluttajavirasto 2014; Penttilä ym. 2015, 9.) Julkinen toimija voi tuottaa palveluita ilman yhtiöittämistä tilanteissa, joissa se ei toimi kilpail-luilla markkinoilla. Mikäli kilpailua esiintyy, on toiminta yhtiöitettävä. Sosiaali- ja ter-veydenhuollon markkinoiden osittainen vapautuminen tulee vaikuttamaan siihen, kuinka eri tason terveydenhuollon palveluita tullaan jatkossa järjestämään (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a). Perustuslakivaliokunta on kuitenkin lausunnossaan (26/2017) todennut, että yhtiöittämisvelvollisuus tulisi poistaa lakiesityksistä. Perus-tuslakivaliokunnan (26/2017) lausunnon mukaan yhtiöittämisvelvollisuudelle ei ole oikeudellisia perusteita, ja yhtiöittämisvelvollisuus heikentää maakuntien itsehallinnon keskeisenä elementtinä pidettävää kansanvaltaisuutta. Yhtiöittämisvelollisuus nähdään siis ongelmana demokratian toteutumisen kannalta.
Yhtiöittäminen ei ole ongelmatonta ja siihen sisältyy riskejä. Julkisomisteiset yhtiöt saattavat muodostaa demokratiavajeen, sillä päätöksenteko etääntyy vaaleilla valituista päättäjistä ja julkisen vallan käyttö vaikeutuu siirryttäessä erilliseen yksikköön. (Putto-nen 2002, 10; Penttilä ym. 2015, 69). Tätä pyritään ehkäisemään ulottamalla jul-kisomisteiset yhtiöt julkisuuslain piiriin (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016b). Yhtiöi-tettäessä julkista toimintaa joudutaan edustuksellisesta demokratiasta luopumaan, sillä
17
valta yhtiöissä perustuu omistajuuteen eikä suoraan kansanvaltaan (Puttonen 2002, 106–130).
Siikavirta (2016) huomauttaa, kuinka yhtiöittämiskeskustelussa tulisi muistaa EU-lainsäädännössä tunnistettu sosiaali- ja terveydenhuollon erityisluonne. Markkinape-rusteinen terveydenhuolto ei hyvin suurella todennäköisyydellä johda yhteiskunnalli-sesti suurimpaan kokonaishyötyyn (Vohlonen & Pekurinen 1990). Terveydenhuollon markkinoiden erityispiirteet tunnistaen kilpailu ei välttämättä laske kustannuksia (Kankaanpää ym. 2011, 3–16), eikä voitontavoittelu sovellu hyvin sosiaali- ja tervey-denhuollon julkisomisteisille yhtiöille (Penttilä ym. 2015, 82–83).
Julkisomisteiset yhtiöt ovat Penttilän mukaan lähtökohtaisesti palveluntuottajina te-hokkaita. Julkisomisteisen yhtiön tavoitteita ohjaa, mikäli näin päätetään, voiton ta-voittelu. Sosiaali- ja terveydenhuollossa voitontavoittelu voi nousta kuitenkin ongel-maksi, sillä muun muassa laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992) rajoittaa merkittävästi julkisomisteisen yhtiön voitontavoittelua. (Penttilä ym. 2015, 69.) Lain sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992) 2 §:n mukaan palveluista perittävät maksu saa olla enintään aiheutuneiden kustannusten suu-ruinen. Erikoissairaanhoidossa sekä useissa sosiaali- ja terveydenhuollon lähipalveluis-sa yhtiöittämistä vaikeuttavat kiinteät tuotantopanokset lyhyellä aikavälillä. Jul-kisomisteinen yhtiö joutuu varautumaan tietyn alueen palveluvirran hoitamiseen, jol-loin hoitotoimintojen marginaalikustannukset riippuvat kapasiteetin käytöstä. (Penttilä ym. 2015, 64.) Tämä vaikuttaa julkisomisteisen yhtiön hinnoitteluun ja kilpailuky-kyyn. Yksityinen palveluntuottaja ei joudu varautumaan samoin palveluvirtoihin, ku-ten akuuttien päivystystapausku-ten hoitamiseen.
Markkinoiden lähtökohtana on voitontavoittelu, kun taas julkisen palveluntuotannon lähtökohdat ovat palveluiden saatavuudessa ja niiden tuottamisessa, jolloin kannatta-vuuskriteeri jää taka-alalle (Puttonen 2002, 76). Kuntalaisten kannalta olennaisinta on, että hän saa tarvitsemansa palvelut ja joutuu maksamaan niistä kohtuullisena pitämän-sä summan joko veroina tai asiakasmaksuina (Puttonen 2002, 135).
Suurimmat hyödyt julkisen palveluntuotannon yhtiöittämisessä sosiaali- ja terveyden-huollossa saavutetaan tilanteissa, joissa toiminta rakennetaan alusta alkaen julkisen
18
toimijan omista tarpeista ja tarpeiden määrittelyistä lähtien. Olennaista julkisomistei-sen sosiaali- ja terveydenhuollon yhtiön suunnittelussa ja toteuttamisessa ovat yhtiön toiminnan tarkoituksen määrittely yhtiöjärjestyksessä sekä tuotannon tarvelähtöinen rakentaminen. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuotteistaminen on avainase-massa yhtiöittämisessä verrattuna yksityisten palveluntuottajiin. (Penttilä ym. 2015, 71.)
Valinnanvapauden lisääntymisen luodessa painetta yhtiöittää julkista palveluntuotan-toa tulee tunnistaa yhtiöittämisen haasteet, mutta myös mahdollisuudet. Oikein toteu-tettuna yhtiöittämisellä voidaan lisätä tuottavuutta kuntapohjaisen päätöksentekojärjes-telmän kärsimättä (Penttilä ym. 2015, 41). Yhtiöittäminen avaa julkiselle toimijalle myös uusia mahdollisuuksia, ja hallinnon keveys mahdollistaa nopeamman reagoinnin toimintaympäristön muutoksiin (Puttonen 2002, 172). Tämä vaatii laajan toimintava-pauden, ja yhtiötä on kyettävä johtamaan yhtiölähtöisesti, mille täytyy luoda toiminta-edellytykset (Puttonen 2002, 172). Toimivilla mekanismeilla sekä muiden maiden ko-kemuksista oppien voidaan kilpailulle luoda edellytykset sosiaali- ja terveydenhuollos-sa (Ahonen ym. 2015, 9) ja tässä onnistunut yhtiöittäminen on avainasemasterveydenhuollos-sa.
19