Julkinen omistajuus -
Analyysi omistajuuden vaikutusten huomioimisesta sote-uudistuksessa
Juho Pulkka
Terveystaloustiede
Sosiaali- ja terveys-
johtamisen laitos
Itä-Suomen yliopisto
Elokuu 2018
i
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta, sosi- aali- ja terveysjohtamisen laitos, terveystaloustiede
PULKKA, JUHO: Julkinen omistajuus - Analyysi omistajuuden vaikutusten huomi- oimisesta sote-uudistuksessa
Pro gradu -tutkielma, 73 sivua
Tutkielman ohjaajat: FT Eila Kankaanpää, TtM Virva Hyttinen
elokuu 2018 _________________________________________________________
Tutkielman tarkoituksena on selvittää, mitä terveystaloustieteen teoria toteaa omista- juuden vaikutuksista terveydenhuollon palveluntuotantoon. Miten yhtiöittämistä kuva- taan ja miten sitä perustellaan, sekä mitä yhtiöittämisellä tavoitellaan sosiaali- ja ter- veydenhuollon kokonaisuudistuksessa. Ensimmäistä kysymystä tarkastellaan terveys- taloustieteen teoriaan peilaten. Toiseen kysymykseen vastataan tarkastelemalla empii- ristä tutkimusaineistoa.
Tutkielman empiirisenä aineistona on käytetty sosiaali- ja terveydenhuollon koko- naisuudistuksen valmisteluaineistoa, johon lukeutuvat 27.6.2016 julkaistu hallituksen esitysluonnos sosiaali- ja terveydenhuollosta yleisperusteluineen, 31.8.2016 julkaistu hallituksen esitysluonnos maakuntalaiksi sekä 31.1.2017 julkaistu hallituksen esitys- luonnos laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa yleispe- rusteluineen. Analyysimenetelmänä on käytetty teoriaohjaavaa sisällönanalyysiä, joka edustaa kvalitatiivista tutkimusotetta.
Taloustieteen teoriaa tarkastelemalla voidaan todeta, että omistajuus vaikuttaa palve- luntuottajan tavoitteisiin. Julkinen palveluntuottaja pyrkii suurimpaan määrän ja laa- dun yhdistelmään, kun yksityisen palveluntuottajan ensisijainen tavoite on voittojen maksimointi. Julkisen palveluntuotannon yhtiöittämistä sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistuksessa on perusteltu syntyvällä kilpailutilanteella.
Aineiston analyysistä voidaan todeta, että julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon yhti- öittäminen annetaan velvoittavana. Omistajuuden vaikutuksiin sosiaali- ja terveyden- huollon palveluntuottajan tavoitteisiin ei ole tarkastelluissa asiakirjoissa kiinnitetty huomiota. Tarkastelluissa asiakirjoissa nousee esiin vahvasti valinnanvapaus, jonka nähdään velvoittavan julkisia palveluntuottajia yhtiöittämään palveluntuotantonsa niiltä osin kuin ne kuuluvat laajan valinnanvapauden piiriin tai palveluntuotanto ta- pahtuu kilpailluilla markkinoilla.
Jatkotutkimuksissa olisi syytä tarkastella, millaisia vaikutuksia omistajuudella on pal- veluntuottajan käyttäytymiseen suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollon toimin- taympäristössä. Myös mittakaava- ja yhdistelmäetujen esiintymistä palveluntuotan- nossa tulisi tarkastella erityisesti tilanteessa, jossa palveluntuottajien määrä lisääntyy ja palveluntuotanto jakaantuu useamman palveluntuottajan kesken.
Avainsanat: markkinat, palveluntuottajat, sairaanhoitopiirit, sote-uudistus, tervey- denhuolto, yhtiöittäminen
ii
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social and Business Studies, Department of Social and Health Management, Health Economics
PULKKA, JUHO: Public Ownership - An analysis of how ownership is taken into account in social and healthcare reform
Master’s Thesis, 73 pages
Supervisors: PhD Eila Kankaanpää, M.Sc. Virva Hyttinen
August 2018___________________________________________________________
This study reviews ownership in social and healthcare from the perspective of health economic theories. The principal research questions are: how incorporation is de- scribed, what are its aims in social and health care reform. The first question is ex- plored based on health economic theories based on theory of health economics and the second question is investigated by analyzing empirical research material empirical study material.
The empirical material in this study is gathered from documents detailing the planning of the social and healthcare reform. This study utilizes health economic theory-based qualitative analysis.
The findings of this study indicate that ownership affects the healthcare providers’
aims in the healthcare market. Public service providers prefer the quality and quantity of healthcare services, while private service providers prefer profit. The driving argu- ment for incorporating public healthcare services is the generation of competition.
This study observes that the incorporation of public social and healthcare services is a mandatory national strategic objective. However, the reform does not consider how ownership affects the strategic objectives. The citizen’s freedom to choose their ser- vice provider is considered to be bound to incorporating public social and healthcare services. The driving argument of the reform is that when services are produced in equally competitive markets, the client has the freedom to choose their service provid- er.
Further studies are required to investigate how ownership affects the providers’ be- haviour in the Finnish social and health care system. It should also be explored how the economies of scale and economies of scope will apply when the number of service providers increases redistributing service production.
Keywords: markets, providers, health care districts, social and health care reform, health care, incorporation
1
Sisällysluettelo
1 JOHDANTO ... 3
1.1 Johdatus aiheeseen ... 3
1.2 Tutkielman tausta ... 4
1.3 Tutkimuksen tarkoitus ja tavoite ... 5
2 SOTE-JÄRJESTELMÄN MUUTOS ... 6
2.1 Sote-uudistuksen tausta ja nykytila ... 6
2.2 Erikoissairaanhoitojärjestelmä Suomessa ... 10
2.2.1 Sairaanhoitopiirit erikoissairaanhoidon järjestäjinä ... 10
2.2.2 Kuntien rooli erikoissairaanhoidossa ... 12
2.3 Valinnanvapauden luoma paine yhtiöittämiselle ... 14
3 TEOREETTINEN VIITEKEHYS ... 19
3.1 Terveydenhuollon markkinat ... 19
3.1.1 Kysyntä ja tarjonta ... 20
3.1.2 Maksu- ja korvausjärjestelmät ... 21
3.1.3 Kilpailutilanteen rakentaminen monopoliin ... 25
3.2 Markkinarakenteen vaikutus laatuun ... 25
3.3 Omistajuuden vaikutukset terveydenhuollossa ... 27
3.4 Tuottajien erilaiset tavoitteet ... 30
3.5 Mittakaava- ja yhdistelmäedut terveydenhuollossa ... 33
3.6 Analyysikehys ... 36
4 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 39
4.1 Aineiston kuvaus ja tehdyt valinnat ... 39
4.2 Sisällönanalyysi teorian ohjatessa ... 41
4.3 Analyysin eteneminen ... 43
5 TULOKSET ... 46
5.1 Sisältöjen esiintyminen asiakirjoissa ... 46
5.2 Yhtiöittämisen kuvaus esitysluonnoksissa ... 46
5.3 Yhtiöittäminen on nähty välttämättömyytenä ... 49
5.4 Omistajuutta on huomioitu niukasti ... 51
5.5 Valinnanvapaus vahvasti esillä esitysluonnoksissa ... 54
6 YHTEENVETO JA POHDINTA ... 57
2
6.1 Yhteenveto tuloksista ... 57
6.2 Johtopäätökset ja pohdinta ... 58
6.3 Tutkimusprosessin arviointi ... 61
6.4 Jatkotutkimuskysymykset ... 63
LÄHTEET ... 65
KUVIOT KUVIO 1 Julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenne. Lähde: Hallituksen esitysluonnos sote- ja maakuntauudistuksen lainsäädännöksi 31.8.2016. Valtiovarainministeriö & Sosiaali- ja terveysministeriö. ... 9
KUVIO 2 Sairaanhoidon erityisvastuualueet 2013. Lähde: Sairaanhoitopiirit ja erityisvastuualueet. Sosiaali- ja terveysministeriö. ... 12
KUVIO 3 Mittakaavaetujen syntyminen. Lähde: Chen Chia-Hui. 2007. Course material for Principles of Microeconomics. MIT. ... 34
KUVIO 4 Yhdistelmäetujen syntyminen. Lähde: Chen Chia-Hui. 2007. Course material for Principles of Microeconomics. MIT. ... 35
TAULUKOT TAULUKKO 1 Esitysluonnoksista esiintyneet sisällöt asiakirjoittain... 46
3
1 JOHDANTO
1.1 Johdatus aiheeseen
Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistuksessa (sote-uudistus) on kyse valtavasta muutoksesta (Anttonen 2016, 6). Julkinen terveydenhuolto on globaalisti uusien haas- teiden edessä kustannusten noustessa (Agrell & Bogetoft 2007, 11). Muutokset yhteis- kunnassa sekä elintavoissa saavat aikaan muutostarpeessa terveydenhuollon järjestä- misessä läpi läntisen maailman (Schäfer ym. 2011, 77).
Terveydenhuollon menot ovat kasvaneet Suomessa bruttokansantuotetta nopeammin.
Vuonna 2016 terveydenhuollon menot olivat Suomessa 19,5 miljardia euroa. Kasvua edelliseen vuoteen oli 0,6 prosenttia. (Matveinen & Knape 2016, 1–6.) Samanaikaisesti bruttokansantuotteen volyymin vuosimuutos oli negatiivinen (Tilastokeskus 2017), mikä lisää kasvun suhteellista osuutta. Kestävyysvaje on syventynyt ja tarve sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistukselle on ilmeinen.
Suomen hallitus linjasi sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisesta vuonna 2015 (Ahonen ym. 2015, 5). Tavoitteiden mukaan julkisia menoja tulee saada hillittyä sosi- aali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtyessä vuoden 2019 alusta alkaen maakunnille. Terveydenhuollon avautuessa soveltuvin osin kilpailulle (Ahonen ym.
2015, 5) tulee sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamisjärjestelmä Suomessa muuttumaan. Terveyspalveluita on perinteisesti tuotettu ilman markkinamekanismeja lukuun ottamatta Yhdysvaltoja (Gaynor ym. 2013, 134–166). Kilpailullisia elementtejä pyritään hyödyntämään suomalaisessa terveydenhuollossa, ja tämän myötä keskustelu julkisen terveydenhuollon yhtiöittämisestä on Suomessa alkanut.
Esimerkiksi Yhdysvalloissa, missä sosiaali- ja terveydenhuolto sekä sen rahoittaminen on toteutettu vahvasti markkinaperusteisesti, ovat terveydenhuollon kokonaiskustan- nukset korkeat suhteutettuna maan bruttokansantuotteeseen. Yhdysvaltojen terveyden- huoltomenojen bruttokansantuotesuhde on OECD-maiden korkein. (Russel 2011, 113;
Matveinen & Knape 2016, 6.) Kansainvälisessä vertailussa vuonna 2013 terveyden- huoltomenojen bruttokansantuotesuhde Suomessa oli 9,5 prosenttia, kun vastaava suh- deluku oli Yhdysvalloissa 16,4 prosenttia. Muiden Pohjoismaiden vastaava suhdeluku
4
oli tarkasteluajanjaksona 8,7–11,0 prosenttia. (Matveinen & Knape 2016, 1–2.) Mekli- nin mukaan (2015, 2) Suomen bruttokansantuotesuhde terveydenhuoltomenoihin ei ole kovin korkea, joten erityistä huolta terveydenhuoltomenojen tasosta ei pitäisi olla.
Tutkielman tarkoituksena on selvittää, mitä terveystaloustieteen teoria toteaa palvelun- tuottajien omistajuudesta ja näiden erilaisista tavoitteista terveydenhuollossa. Ensiksi on tarkasteltava terveydenhuollon markkinoita, kysyntää ja tarjontaa sekä terveyden- huollon maksu- ja korvausjärjestelmiä, jotta tämän jälkeen voidaan tarkastella omista- juuden vaikutuksia sekä palveluntuottajien erilaisia tavoitteita terveydenhuollossa.
Näiden ympärille on rakennettu tutkielman teoreettinen viitekehys. Tutkielman empii- risessä osassa vastataan kysymyksiin, miten viranomaistiedonannoissa yhtiöittämistä kuvataan, miten sitä perustellaan ja mitä yhtiöittämisellä tavoitellaan sote- uudistuksessa.
Kilpailu luo toimialasta riippumatta lähtökohtaisesti tehokkuutta. Olettamus ei kuiten- kaan täysin päde terveydenhuollon toimialaan. Tässä tutkielmassa luodaan teoriaoh- jaavan sisällönanalyysin avulla katsaus siihen, miltä sote-uudistus näyttää terveysta- loustieteen teorian näkökulmasta. Tutkielmassa mielenkiinto kohdistuu omistajuuteen:
yhtiöittäminen, jota kilpailutilanteella perustellaan, vaikuttaa palveluntuottajien omis- tajuuteen, millä puolestaan on vaikutuksia palveluntuottajan toimintaan. Koska viime- aikaisissa tutkimuksissa on painottunut terveydenhuollon näkökulma, eikä sosiaalipal- veluiden osalta ole vastaavaa näkökulmaa (Pöysti 2015, 1), pidättäydytään tässä tut- kielmassa terveydenhuollon teoreettisessa tarkastelussa. Muutosta kuvataan kuitenkin koko sosiaali- ja terveydenhuollon muutoksena.
1.2 Tutkielman tausta
Suoritin kesällä 2016 korkeakouluharjoittelun Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin hallin- nossa. Harjoittelun tarkoituksena oli tehdä selvitystyö Kuopion yliopistollisen sairaa- lan Neurokeskuksen sekä Sydänkeskuksen toiminnoista. Selvitystyö sisälsi esiselvi- tyksen eräiden toimintojen yhtiöittämisestä. Mahdollisen yhtiöittämisen tavoitteena on muuttaa toimintamalleja siten, että edellä mainitut keskukset kykenisivät paremmin vastaamaan toiminnallisiin haasteisiin, joita sote-uudistus niille tuo. Julkisten sote- organisaatioiden yhtiöittämisestä on käyty viime aikoina laajasti julkista keskustelua.
5
Yhtiöittäminen nähdään välttämättömänä, jotta julkiset organisaatiot voisivat toimia kilpailluilla markkinoilla, joiden voidaan olettaa syntyvän sote-uudistuksen myötä.
Harjoittelua tehdessä syntyi ajatus, että tuottamissani valmisteluaineistoissa olisi poh- jaa pro gradu -tutkielmaan. Lisäämällä terveystaloustieteen teoriaa sekä loitontamalla tarkastelua harjoitteluorganisaatiosta syntyi ajankohtainen tutkielma. Tavoitteena tällä tutkielmalla on myös tuoda uutta näkökulmaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelun- tuottajien omistajuuskeskusteluun.
1.3 Tutkimuksen tarkoitus ja tavoite
Tämän tutkielman tavoitteena on tutkia yhtiöittämistä sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotannossa. Tutkielmassa kootaan terveystaloustieteen teoriaan perustuva teoreettinen viitekehys, jolla sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistukeen liittyviä lakien esi- tysluonnoksia analysoidaan. Tämä tarkoittaa omistajuuden sekä toimijoiden kuvaamis- ta. Tavoitteena on tarkastella, mitä yhtiöittämisellä tavoitellaan teoriaan ja empiriaan pohjautuen. Tämä toteutetaan tekemällä arvio ajankohtaisista lakien esitysluonnoksista terveystaloustieteen näkökulmasta.
Varsinaiset tutkimuskysymykset, joihin tutkielmassa vastataan, voidaan lausua seuraa- valla tavalla:
- Mitä terveystaloustieteen teoria toteaa omistajuuden vaikutuksista palvelun- tuotantoon terveydenhuollossa?
- Miten yhtiöittämistä kuvataan, miten sitä perustellaan ja mitä yhtiöittämiseltä tavoitellaan sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistuksessa?
Ensimmäiseen kysymykseen vastataan teoreettisesti kysymystä lähestyen luvussa 3.
Toiseen kysymykseen vastataan luvussa 5 tarkastelemalla empiiristä tutkimusaineistoa, joka koostuu ajankohtaisista lakien esitysluonnoksista sekä näiden esitysluonnosten taustaperusteluista.
6
2 SOTE-JÄRJESTELMÄN MUUTOS
2.1 Sote-uudistuksen tausta ja nykytila
Sote-uudistus on välttämätön, mikäli Suomessa halutaan turvata koko maan kattavat yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Nykyisessä hallitusohjelmassa korostetaan erityisesti terveyserojen kaventamista ja palveluiden kustannusten hallintaa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a.)
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne Suomessa perustuu pitkälti lääkintähalli- tuksen sekä sosiaalihallituksen 1960–1990-luvuilla tekemiin päätöksiin ja luomiin pe- rusratkaisuihin. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtiollinen ohjaus lopetettiin vuonna 1991, jolloin sosiaali- ja terveydenhuollon ohjausvalta siirtyi valtiolta kunnille. Tämän jälkeen Suomeen on syntynyt alueellisesti hyvin erilaisia palvelujärjestelmiä, joiden keskinäinen vertailu on mahdotonta, joiden rakenteet eroavat merkittävästi toisistaan ja joiden kustannukset ovat kasvaneet viime vuosina. (Kinnula ym. 2015, 11.)
Ensimmäisen kerran ajatus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kokoami- sesta yhdeksi kokonaisuudeksi nousi keskusteluun 1990-luvun alussa. Tuolloin esitel- tiin, että terveydenhuollosta tulisi muodostaa yksi yhtenäinen kokonaisuus. Tämä aja- tus tunnetaan UNELMA-mallina. (Junnila 2008, 227.)
Erikoissairaanhoidossa tuotantorakenteen suunnittelussa ei ole aikoihin otettu riittäväs- ti huomioon väestön hoidollisia sekä palveluiden kysynnän tarpeita. Keinänen ja kumppanit väittävät, että erikoissairaanhoidon palvelurakenne nojaa Suomessa yhä 40–50 vuoden takaisiin suunnitelmiin. Vuosikymmenien aikana yhteiskunta sekä sen tarpeet ovat muuttuneet merkittävästi. Terveydenhuollon palvelurakenteet ovat muut- tuneet vuosien saatossa muun muassa kansanterveyslain säätämisen jälkeen. Väestön sairastavuudessa, ikärakenteessa sekä maantieteellisessä asemoitumisessa on tapahtu- nut merkittäviä muutoksia. (Keinänen ym. 2012, 11–15.)
Myös alueiden sosioekonomiset erot ovat merkittäviä, mikä vaikuttaa terveyspalvelui- den käyttöön (Kinnula ym. 2015, 18–24). Tarvetta sosiaali- ja terveydenhuollon palve- lurakenteen kehittämiselle lisäävät huoltosuhteen nopea muutos, mihin liittyy myös
7
muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön siirtyminen eläkkeelle. Näihin muutoksiin sosiaali- ja terveydenhuollon nykyrakenne ei kykene vastaamaan. (Keinä- nen ym. 2012, 11–15.) Muodostettavat maakunnat ja sote-alueet tulevat olemaan läh- tökohtaisesti erilaisia. Eroavaisuuksien vuoksi jokainen sosiaali- ja terveydenhuollon alueellinen palvelurakenne tulee suunnitella alueen lähtökohtien mukaisesti. Sama pal- velurakenne ei tule toimimaan koko maassa. Erilaiset lähtökohdat palvelurakenteiden rakentamisessa vaikeuttavat myös nykyisin palvelurakenteiden vertailua. (Kinnula ym.
2015, 18–24.)
Terveydenhuollon palveluntuotannossa esiintyy mittakaava- ja yhdistelmäetuja (Mek- lin 2015, 7). Etuja voidaan saavuttaa erikoissairaanhoidossa sopivalla keskittämisellä (Keinänen & Vohlonen 2012, 22). Tämän on havaittu lisäävän myös sairaanhoidon kliinistä laatua (Keinänen & Vohlonen 2012, 127). Kunnat ovat ostaneet erikoissai- raanhoidon palveluita pääsääntöisesti omasta sairaanhoitopiiristään tai oman erityis- vastuualueensa (erva) yliopistollisesta sairaalasta. Tätä on perusteltu muun muassa lä- heisyydellä, jolloin esimerkiksi päivystystilanteessa apu saavutetaan nopeammin. Pal- veluiden ostaminen omasta sairaanhoitopiiristä on perusteltua myös palveluiden kes- kittämisen näkökulmasta, jolloin palvelut saadaan mahdollisimman laaja-alaisesti tuo- tettua ja tarjottua yhdestä paikasta. (Aaltonen ym. 2007, 7; Vehniäinen 2007, 81.) Tätä voidaan perustella myös edellä mainituilla mittakaava- ja yhdistelmäeduilla. Sairaan- hoitopiirien toiminnan on ollut oltava omakustannusperiaatteen mukaista, mikä tarkoit- taa sitä, ettei sairaanhoitopiiri ole voinut kerätä toiminnallaan voittoa (Erikoissairaan- hoitolaki 1062/1989). On kuitenkin ollut havaittavissa, että aiempia yliopistosairaaloi- den tehtäviä on alettu tuottaa keskussairaaloissa, ja että yliopistosairaalat ovat markki- noineet omaa toimintaansa toisen yliopistosairaalan toiminta-alueen (erva) reuna- alueilla.
Tavoitteena on ollut, että sote-uudistuksen myötä kaikki lakisääteiset sosiaali- ja ter- veydenhuollon tehtävät siirtyisivät kunnilta ja kuntayhtymiltä 1.1.2019 alkaen maa- kunnille, joita on päätetty olevan 18. Sairaanhoitopiirit lakkaavat olemasta, ja kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnot sulautetaan maakunnallisten toimijoiden alle.
(Kuntaliitto 2016.) Sote-alueita tulee olemaan 15, mikä tarkoittaa sitä, että osa maa- kunnista tulee järjestämään sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut yhdessä toisen maa- kunnan kanssa. Ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköitä (yleissairaala) on suunni-
8
teltu olevan 12. Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisesta rahoituksesta pyritään mallia yksinkertaistamalla pääsemään eroon. Samalla lisätään valinnanvapautta perus- tason palveluiden osalta. Sen lisäksi, että rakenteita ja rahoitusta uudistetaan, nykyai- kaistetaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon ohjausta ja toimintamalleja. Tavoitteena uudistuksella on vertikaalinen integraatio, jonka tarkoituksena ovat vaikuttavammat, asiakaslähtöisemmät, paremmin yhteensovitetut sekä kustannusvaikuttavammat palve- lut. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016c; Sosiaali- ja terveysministeriö 2016d.)
Kuviossa 1 on esitetty julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen suunniteltu rakenne.
Maakunta tulee olemaan järjestämisvastuussa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelui- den järjestämisestä. Maakunta tulee toimimaan myös julkisen vallan käyttäjänä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuotannon valvojana alueellaan. Valinnanvapau- den piiriin kuuluvien terveyspalveluiden tuottajina voivat toimia myös yksityisomistei- set yhtiöt, osuuskunnat sekä yhdistykset.
9
KUVIO 1 Julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenne. Lähde: Hallituksen esitys- luonnos sote- ja maakuntauudistuksen lainsäädännöksi 31.8.2016. Valtiovarainministe- riö & Sosiaali- ja terveysministeriö.
Suomessa terveydenhuollon rahoituksesta vastaa pääosin julkinen sektori. Kunnat, val- tio ja Kansaneläkelaitos toimivat Suomessa rahoittajan roolissa (Pekurinen 2007, 22–
25). Terveydenhuollon rahoitus perustuu valtaosin verovaroihin, mutta käytännössä rahoitus on monikanavainen, jolloin rahoitus kootaan useista eri lähteistä ja kohdenne- taan palveluntuotantoon eri rahoittajien kautta (Pekurinen & Seppälä 2014, 7). Osa terveydenhuollon rahoituksesta kerätään asiakasmaksuina. Tämän osuus oli vuonna 2015 10,7 % terveydenhuollon kokonaisrahoituksesta (Parhiala ym. 2016, 3). Rahoi- tusmalli muuttuu sote-uudistuksen myötä, ja tulevaisuudessa rahoitus siirtyy perustet- tavien maakuntien vastuulle (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a). Sosiaali- ja tervey- denhuollon palvelutuotanto siirtyy osin kilpailluille markkinoille sekä maakunnan jär- jestettäväksi, mikä vaatii muutosta rahoitusjärjestelmään.
Monikanavainen rahoitusjärjestelmä on ja on ollut monin osin ongelmallinen ja luonut tehottomuutta toiminnan eri tasoilla. Kukin toimija on pyrkinyt optimoimaan toimin- taansa omasta näkökulmastaan, eikä kenelläkään ole ollut kokonaisvastuuta rahoituk- sesta tai tuotetun palvelun laadusta. Ilman optimaalista rahoitusjärjestelmää terveyden- huollon rahoitus vuotaa, eikä suurinta mahdollista yhteiskunnallista kokonaishyötyä kyetä saavuttamaan. Nykyisessä järjestelmässä julkisilla sosiaali- ja terveydenhuollon palveluilla ei ole ollut kannusteita pysyä budjettirajoitteissa, sillä mahdolliset alijäämät on voitu kattaa jälkikäteen (Kapiainen ym. 2012, 19). Julkinen sosiaali- ja terveyden- huollon toimija ei ole myöskään saanut tehdä toiminnallaan voittoa (Aaltonen ym.
2007, 7; Vehniäinen 2007, 81).
Monikanavarahoitukseen liittyviä ongelmia on selvitetty ja sen purkaminen on ollut tavoitteena vuodesta 2013 saakka. Professori Brommelsin johtama selvitystyöryhmä toteaa, kuinka sairaanhoitovakuutuksen korvauksiin kerätyt varat tulisi liittää valtion sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisrahoitukseen, jolloin rajoitusjärjestelmä yksin- kertaistuisi. (Brommels ym. 2016, 5.) Monikanavarahoituksen purkaminen on yksi keskeinen edellytys sille, että sote-uudistus pystyy pääsemään sille asetettuihin tavoit- teisiin (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a; Brommels ym. 2016, 5).
10
Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistus suuri reformi (Ahonen ym. 2015, 5), jossa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu siirtyy maakuntiin (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a). Maakunnat tulevat toimimaan merkittävinä vallankäyttäjinä alueellaan. Julkisena toimijana maakunnat tulevat oleman suuressa roolissa siinä, mi- ten valinnanvapauden piiriin kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuotanto toimii. Maakunnan harkittavaksi jää myös, mitä palveluita se tuottaa itse, lähteekö se omalla julkisomisteisella yhtiöllään mukaan kilpailuun vai antaako maakunta kilpailtu- jen markkinoiden hoitaa valinnanvapauden piiriin kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuol- lon tehtävät.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteiden uudistuksen tavoitteina ovat ihmisten hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen, palveluiden yhdenvertaisuuden ja saata- vuuden parantaminen sekä kustannusten hillintä kansallisella tasolla (Sosiaali- ja ter- veysministeriö 2016a). Sote-uudistus muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimin- taympäristöä perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon. Laajeneva valinnanva- paus sekä sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoiden avaaminen osin kilpailulle tulee muuttamaan sitä, kuinka sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tuotetaan ja käytetään jatkossa. Terveydenhuollon tuotantoa ja omistajuutta kuvataan luvussa 3. Siirtyminen selkeämpään rahoitusmalliin oletettavasti vähentää osaoptimointia tulevaisuudessa eri osapuolten kesken, ja laajeneva valinnanvapaus muuttaa palveluntuotannon rakenteita.
Sote-uudistus on Suomen suurin yhteiskunnallinen reformi vuosikymmeniin (Ahonen ym. 2015, 5).
2.2 Erikoissairaanhoitojärjestelmä Suomessa
2.2.1 Sairaanhoitopiirit erikoissairaanhoidon järjestäjinä
Kuten muutakin terveydenhuollon järjestämistä, myös sairaaloiden toimintaa ja eri- koissairaanhoitoa säädellään lailla. Kuntien velvoitteesta järjestää terveydenhuollon palveluja säädetään muun muassa kansanterveyslaissa (66/1972), erikoissairaanhoito- laissa (1062/1989) ja mielenterveyslaissa (1116/1990). Sairaaloiden toiminnasta sääde- tään muun muassa terveydenhuoltolaissa (1326/2010) sekä erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989). Lisäksi erityisvastuita ja hoidon keskittämisiä tiettyihin hoitaviin yksi- köihin säädellään asetuksin.
11
Erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan sairaalassa annettavaa erikoislääkäreiden tekemää tutkimusta ja hoitoa. Terveyskeskuksissa toteutettava erikoislääkärijohtoinen toiminta luetaan myös erikoissairaanhoidon piiriin. Erikoissairaanhoitoa annetaan sairaaloissa ja sen yleisestä suunnittelusta, ohjauksesta ja valvonnasta vastaa sosiaali- ja terveysmi- nisteriö. Valtaosa Suomen sairaaloista on julkisia, kuntien tai kuntayhtymien omista- mia sairaaloita. Yksityiset sairaalat täydentävät julkista palveluntuotantoa tarjoamalla esimerkiksi päiväkirurgisia palveluita. Vaativasta erikoissairaanhoidosta vastaavat yli- opistosairaalat ja sairaanhoitopiirien keskussairaalat. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016e.) Viisi Suomen sairaaloista on erityistason hoitoa antavia yliopistosairaaloita (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016f). Erikoissairaanhoitolain (1062/1989) määritel- mien mukaan erikoissairaanhoitoa ovat lääke- ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimukseen, hoitoon, lääkinnälliseen pelastustoi- mintaan sekä lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat toimenpiteet ja palvelut pois lu- kien perusterveydenhuollossa annettava erikoissairaanhoito, ellei tästä ole erikseen laissa säädetty. Yksityisten palveluntuottajien antama sairaanhoito on rajattu erikois- sairaanhoitolain (1062/1989) ulkopuolelle ja tälle löytyvät omat säädökset. Erikoissai- raanhoito eroaa perusterveydenhuoltojärjestelmästä. Perustasolla terveydenhuollon asiakkaita hoidetaan kokonaisuutena, kun erikoissairaanhoidon yksiköt ovat eriytyneet ja erikoistuneet omiin erityisosaamisalueisiinsa. Sote-uudistuksen yksi tavoite on pe- rus- ja erikoissairaanhoidon parempi integraatio. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016c.)
12
KUVIO 2 Sairaanhoidon erityisvastuualueet 2013. Lähde: Sairaanhoitopiirit ja erityis- vastuualueet. Sosiaali- ja terveysministeriö.
Sote-uudistuksen myötä vastuu erikoissairaanhoidon järjestämisestä siirtyy maakunnil- le ja sairaanhoitopiirit lakkaavat olemasta 1.1.2019 (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a). Erikoissairaanhoidon tuotantoa varten Manner-Suomi on nykyisin jaettu kah- teenkymmeneen sairaanhoitopiiriin. Osa erikoissairaanhoidon palveluista järjestetään yli yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016f).
Yliopistosairaaloita on Suomessa viisi: Helsingin, Turun, Tampereen, Oulun ja Kuopi- on yliopistosairaalat. Kuviossa 2 on esitetty sairaanhoitopiirien ja erityisvastuualueiden rajat sekä keskus- ja yliopistosairaaloiden sijainnit.
2.2.2 Kuntien rooli erikoissairaanhoidossa
Kunnat ovat vastuussa erikoissairaanhoidon järjestämisestä alueellaan (Vuorenkoski 2008, 43). Kunnan on erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 3 §:n huolehdittava siitä, et- tä sen asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaanhoidon. Erikoissairaanhoitolain
13
(1062/1989) 3 §:n mukaan jokaisen kunnan myös on kuuluttava johonkin sairaanhoi- topiiriin. Suomessa kunnat omistavat sairaanhoitopiirin jäsenyyteen perustuen sairaan- hoitopiirit (Vuorenkoski 2008, 30). Vuodesta 1999 alkaen kunta on saanut valita sen sairaanhoitopiirin, mihin se haluaa kuulua (Järvelin 2002, 23).
Sairaanhoitopiirin jäsenkunnat päättävät sairaanhoitopiirin toiminnasta valitsemalla sairaanhoitopiirille yhtymävaltuuston, joka käyttää sairaanhoitopiirin ylintä päätösval- taa. Sairaanhoitopiiri päättää niiden erikoissairaanhoidon palveluiden tuottamisesta, joita perusterveydenhuollon ei ole tarkoituksenmukaista tuottaa. Sairaanhoitopiirin teh- tävinä ovat erikoissairaanhoidon palvelutuotannon lisäksi muun muassa tutkimus- ja koulutustoiminta sekä terveydenhuollon tietojärjestelmien yhteensovittaminen alueel- laan. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016e.)
Erikoissairaanhoidon rahoitus kuuluu pääasiassa kunnille, jotka rahoittavat toiminnan vuosittaisesta budjetistaan (Vuorenkoski 2008, 86). Muita rahoituslähteitä ovat valtio ja asiakasmaksujen kautta palveluita käyttävät kuntalaiset. Asiakasmaksujen osuus käytettyjen palveluiden kokonaiskustannuksista on pieni (Järvelin 2002, 31–38). Ter- veydenhuollon asiakasmaksut vievät suhteellisesti suuremman osuuden pienituloisten käytettävissä olevista tuloista suurituloisiin verrattuna, jolloin pienituloiset voivat tin- kiä terveydenhuollon palveluiden käytöstä (Nguyen & Seppälä 2014, 192–211). Kunta ja valtio rahoittavat erikoissairaanhoitoa verovaroin (Vuorenkoski 2008, 43). Moni- kanavainen rahoitus luo haasteen palveluntuotannon tehokkuudelle (Vuorenkoski 2008, 43–44). Tiukassa taloustilanteessa kunnat ovat pyrkineet kontrolloimaan erikois- sairaanhoidon kustannuksia, ja tämän vuoksi erikoissairaanhoidon budjetit on tehty tiukoiksi (Järvelin 2002, 24).
Kunta sopii sairaanhoitopiirin kanssa erikoissairaanhoidon palveluidentuottamisesta sopimisohjausmenettelyllä (Vehniäinen 2007, 24), missä omistajakunnat ja sairaanhoi- topiiri neuvottelevat palveluntuotannosta sairaanhoitopiirin alueella. Sopimusneuvotte- lut toistuvat vuosittain ja sopimusneuvotteluissa kulkevat rinnan sopimuksen seuranta sekä tulevan sopimuksen valmistelu (Sihvonen 2006, 138–140). Yksi sopimusohjaus- menettelyn tavoitteista on kunnan mahdollisuus kilpailuttaa palveluntuotantoa (Sihvo- nen 2006, 171–178). Sairaanhoitopiirin on tärkeä pitää hintansa kilpailukykyisinä, sillä
14
kunnalla on mahdollisuus ostaa palveluita myös muista sairaanhoitopiireistä tai yksi- tyisiltä palveluntuottajilta (Sihvonen 2006, 223).
Erilaiset hinnoittelukäytännöt sairaanhoitopiirien välillä hankaloittavat kilpailuttamista (Kapiainen ym. 2012, 19; Kinnula ym. 2015, 18–24). Koska on voinut sopia erikois- sairaanhoidon palveluiden ostamisesta myös sellaiselta sairaanhoitopiiriltä, jonka jäsen kunta ei ole tai yksityiseltä palveluntuottajalta (Järvelin 2002, 23), on tämä luonut vii- me vuosina kilpailuasetelman myös sairaanhoitopiirien välille.
Erikoissairaanhoidossa on havaittavissa alkavaa kilpailua julkisten toimijoiden kesken.
Muun muassa Helsingin seudun yliopistollinen keskussairaala (HYKS) ja Tampereen yliopistollinen sairaala (TAYS) ovat käynnistäneet yliopistosairaaloidensa yhtiöittä- mistä ja sama keskustelu on alkanut muun muassa Kuopion yliopistollisessa sairaalas- sa (KYS). (Jäkälä 2016, 27.)
2.3 Valinnanvapauden luoma paine yhtiöittämiselle
Osana sote-uudistusta tullaan lisäämään valinnanvapautta sekä yksinkertaistamaan so- siaali- ja terveydenhuollon rahoitusta. Tämän vuoksi tullaan säätämään valinnanva- pauslainsäädäntö. Tarkoituksena on ulottaa perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä soveltuvin osin erikoissairaanhoidon palveluita valinnanvapauden piiriin.
(Sosiaali- ja terveysministeriö 2016c; Sosiaali- ja terveysministeriö 2016d.)
Suomalainen valinnanvapausjärjestelmä on tullut jäljessä verraten muihin länsimaihin.
Vastaavanlainen valinnanvapausuudistus, jota Suomessa toteutetaan, toteutettiin muis- sa Pohjoismaissa ja Englannissa jo 1990-luvun alkupuolella. (Brommels 2017, 331–
332.) Terveydenhuollon valinnanvapauden voidaan katsoa alkaneen Englannista Mar- garet Thatcherin pääministerikauden (1979–1990) aikana, jolloin kilpailu terveyden- huollossa tuli mahdolliseksi (Whellams 2016, 10). Tuolloin terveydenhuollon toimijoi- ta sekä lääkäreitä perusterveydenhuollossa kannustettiin ostamaan palvelut suoraan julkisilta toimijoilta tai yksityissektorin pienemmiltä toimijoilta. Tehdyn muutoksen oletettiin tarjoavan kannusteita terveydenhuollon palveluiden laadun ja tehokkuuden kasvattamiseen. (Propper ym. 2004, 1247–1272; Gaynor ym. 2006, 1–3.)
15
Valinnanvapaus luo haasteita terveydenhuollon järjestämiselle. Harvemmin kuitenkaan nostetaan esiin valinnanvapauden merkitystä potilasoikeuksien näkökulmasta. Valin- nanvapaus voidaankin nähdä osana terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeutta ja kansalaisten voimaannuttamiskeinona. (Vrangbaek ym. 2012, 47–71.) Valinnanva- paus vahvistaa asiakaskeskeisyyttä parantaen asiakkaan oikeuksia ja palveluja ohjaa pikemminkin potilaan kuin tuottajan etu (Le Grand 2009, 479–488).
Laajennettaessa valinnanvapautta sosiaali- ja terveydenhuollossa on esitetty, että julki- sen palveluntuottajan tulisi yhtiöittää toimintaansa. Yhtiöittämisellä tarkoitetaan kun- nan tai kunnallisen liiketoiminnan siirtämistä hoidettavaksi yhtiömuodossa (Puttonen 2002, 131; Penttilä ym. 2015, 23). 1990-luvulta lähtien kunnat ovat yhtiöittäneet liike- toimintaansa pyrkien oman toimintansa tehostamiseen (Kiviniemi ym. 1994, 77–82;
Puttonen 2002, 23–24). Yhtiöittäminen on Puttosen (2002, 23–24) mukaan ollut suo- sittu keino kohdata julkisen talouden rakennemuutoksia viime vuosikymmeninä.
Kuntien ei tarvitse yhtiöittää kaikkea toimintaansa, vaan yhtiöittämisvelvollisuus kos- kee ainoastaan tilanteita, joissa kunta hoitaa tehtäviä kilpailluilla markkinoilla (Penttilä ym. 2015, 23). Julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajien yhtiöittämistä on pe- rusteltu muun muassa tehokkuuden lisäämisellä, kilpailulla sekä juridisilla velvoitteilla (Siikavirta 2016). Tässä tutkielmassa yhtiöittämisellä tarkoitetaan kunnallisen tervey- denhuollon muuttamista julkisesta hallintomallista yritysmaailmassa käytettäviin hal- lintomalleihin: toiminnan muuttamista yhtiöksi.
Kilpailu- ja kuluttajaviraston mukaan lähtökohtana sosiaali- ja terveydenhuollon palve- lutuotannossa tulee olemaan kilpailuneutraliteetti eli tasapuoliset toimintaedellytykset julkisen, yksityisen sekä kolmannen sektorin tuottajien kesken (Kilpailu- ja kuluttaja- virasto 2014; Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a). Kilpailuneutraliteetti tarkoittaa, et- tä julkisen sektorin taloudellinen toiminta ei saa vääristää kilpailua toimialakohtaisilla markkinoilla. Kilpailun vääristämistä voivat olla esimerkiksi kustannuksia vastaama- ton hinnoittelu tai julkisomisteisen yhtiön taloudellinen tukeminen kunnan toimesta.
Nämä puolestaan johtavat vääristyneeseen hinnoitteluun ja sen myötä kilpailuetuun yksityisiin palveluntuottajiin nähden. (Penttilä ym. 2015, 21.)
16
Esimerkiksi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin Turunmaan sairaalan hinnoittelua ei ollut toteutettu liiketaloudellisin perustein, vaikka tähän olisi ollut mahdollisuus. Tämä johti kyseisessä tapauksessa alihinnoitteluun työterveyspalveluissa, jotka olivat selväs- ti yksityisten palveluntuottajien tarjoamia palveluita edullisempia (Penttilä ym. 2015, 38). Julkinen palveluntuottaja kykeni siis alihinnoittelemalla tarjoamaan työterveys- palveluita yksityisiä palveluntuottajia edullisemmin, mikä johti kilpailun vääristymi- seen. Julkista palveluntuotantoa ei siis kilpailluilla markkinoilla saa tukea muun toi- minnan kustannuksella. Mikäli sosiaali- ja terveydenhuollon markkinat avataan kilpai- lulle, tulee arvioida julkisen toimijan toimintamuotoja, jotta kilpailu ei vääristyisi.
Julkiset toimijat, siis kunnat, kuntayhtymät sekä valtio, saavat kilpailla samoilla mark- kinoilla yksityisten toimijoiden kanssa, kunhan kilpailuneutraliteetti säilyy. Tuore kun- talaki (410/2015) toteaa, että mikäli kunta toimii kilpailutilanteessa markkinoilla, on toiminta annettava osakeyhtiön, osuuskunnan, yhdistyksen tai säätiön hoidettavaksi.
Yhtiöittämisvelvollisuus koskee myös kuntayhtymiä sekä valtiota: julkista sektoria kokonaisuudessaan. (Kilpailu- ja kuluttajavirasto 2014; Penttilä ym. 2015, 9.) Julkinen toimija voi tuottaa palveluita ilman yhtiöittämistä tilanteissa, joissa se ei toimi kilpail- luilla markkinoilla. Mikäli kilpailua esiintyy, on toiminta yhtiöitettävä. Sosiaali- ja ter- veydenhuollon markkinoiden osittainen vapautuminen tulee vaikuttamaan siihen, kuinka eri tason terveydenhuollon palveluita tullaan jatkossa järjestämään (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016a). Perustuslakivaliokunta on kuitenkin lausunnossaan (26/2017) todennut, että yhtiöittämisvelvollisuus tulisi poistaa lakiesityksistä. Perus- tuslakivaliokunnan (26/2017) lausunnon mukaan yhtiöittämisvelvollisuudelle ei ole oikeudellisia perusteita, ja yhtiöittämisvelvollisuus heikentää maakuntien itsehallinnon keskeisenä elementtinä pidettävää kansanvaltaisuutta. Yhtiöittämisvelollisuus nähdään siis ongelmana demokratian toteutumisen kannalta.
Yhtiöittäminen ei ole ongelmatonta ja siihen sisältyy riskejä. Julkisomisteiset yhtiöt saattavat muodostaa demokratiavajeen, sillä päätöksenteko etääntyy vaaleilla valituista päättäjistä ja julkisen vallan käyttö vaikeutuu siirryttäessä erilliseen yksikköön. (Putto- nen 2002, 10; Penttilä ym. 2015, 69). Tätä pyritään ehkäisemään ulottamalla jul- kisomisteiset yhtiöt julkisuuslain piiriin (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016b). Yhtiöi- tettäessä julkista toimintaa joudutaan edustuksellisesta demokratiasta luopumaan, sillä
17
valta yhtiöissä perustuu omistajuuteen eikä suoraan kansanvaltaan (Puttonen 2002, 106–130).
Siikavirta (2016) huomauttaa, kuinka yhtiöittämiskeskustelussa tulisi muistaa EU- lainsäädännössä tunnistettu sosiaali- ja terveydenhuollon erityisluonne. Markkinape- rusteinen terveydenhuolto ei hyvin suurella todennäköisyydellä johda yhteiskunnalli- sesti suurimpaan kokonaishyötyyn (Vohlonen & Pekurinen 1990). Terveydenhuollon markkinoiden erityispiirteet tunnistaen kilpailu ei välttämättä laske kustannuksia (Kankaanpää ym. 2011, 3–16), eikä voitontavoittelu sovellu hyvin sosiaali- ja tervey- denhuollon julkisomisteisille yhtiöille (Penttilä ym. 2015, 82–83).
Julkisomisteiset yhtiöt ovat Penttilän mukaan lähtökohtaisesti palveluntuottajina te- hokkaita. Julkisomisteisen yhtiön tavoitteita ohjaa, mikäli näin päätetään, voiton ta- voittelu. Sosiaali- ja terveydenhuollossa voitontavoittelu voi nousta kuitenkin ongel- maksi, sillä muun muassa laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992) rajoittaa merkittävästi julkisomisteisen yhtiön voitontavoittelua. (Penttilä ym. 2015, 69.) Lain sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992) 2 §:n mukaan palveluista perittävät maksu saa olla enintään aiheutuneiden kustannusten suu- ruinen. Erikoissairaanhoidossa sekä useissa sosiaali- ja terveydenhuollon lähipalveluis- sa yhtiöittämistä vaikeuttavat kiinteät tuotantopanokset lyhyellä aikavälillä. Jul- kisomisteinen yhtiö joutuu varautumaan tietyn alueen palveluvirran hoitamiseen, jol- loin hoitotoimintojen marginaalikustannukset riippuvat kapasiteetin käytöstä. (Penttilä ym. 2015, 64.) Tämä vaikuttaa julkisomisteisen yhtiön hinnoitteluun ja kilpailuky- kyyn. Yksityinen palveluntuottaja ei joudu varautumaan samoin palveluvirtoihin, ku- ten akuuttien päivystystapausten hoitamiseen.
Markkinoiden lähtökohtana on voitontavoittelu, kun taas julkisen palveluntuotannon lähtökohdat ovat palveluiden saatavuudessa ja niiden tuottamisessa, jolloin kannatta- vuuskriteeri jää taka-alalle (Puttonen 2002, 76). Kuntalaisten kannalta olennaisinta on, että hän saa tarvitsemansa palvelut ja joutuu maksamaan niistä kohtuullisena pitämän- sä summan joko veroina tai asiakasmaksuina (Puttonen 2002, 135).
Suurimmat hyödyt julkisen palveluntuotannon yhtiöittämisessä sosiaali- ja terveyden- huollossa saavutetaan tilanteissa, joissa toiminta rakennetaan alusta alkaen julkisen
18
toimijan omista tarpeista ja tarpeiden määrittelyistä lähtien. Olennaista julkisomistei- sen sosiaali- ja terveydenhuollon yhtiön suunnittelussa ja toteuttamisessa ovat yhtiön toiminnan tarkoituksen määrittely yhtiöjärjestyksessä sekä tuotannon tarvelähtöinen rakentaminen. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuotteistaminen on avainase- massa yhtiöittämisessä verrattuna yksityisten palveluntuottajiin. (Penttilä ym. 2015, 71.)
Valinnanvapauden lisääntymisen luodessa painetta yhtiöittää julkista palveluntuotan- toa tulee tunnistaa yhtiöittämisen haasteet, mutta myös mahdollisuudet. Oikein toteu- tettuna yhtiöittämisellä voidaan lisätä tuottavuutta kuntapohjaisen päätöksentekojärjes- telmän kärsimättä (Penttilä ym. 2015, 41). Yhtiöittäminen avaa julkiselle toimijalle myös uusia mahdollisuuksia, ja hallinnon keveys mahdollistaa nopeamman reagoinnin toimintaympäristön muutoksiin (Puttonen 2002, 172). Tämä vaatii laajan toimintava- pauden, ja yhtiötä on kyettävä johtamaan yhtiölähtöisesti, mille täytyy luoda toiminta- edellytykset (Puttonen 2002, 172). Toimivilla mekanismeilla sekä muiden maiden ko- kemuksista oppien voidaan kilpailulle luoda edellytykset sosiaali- ja terveydenhuollos- sa (Ahonen ym. 2015, 9) ja tässä onnistunut yhtiöittäminen on avainasemassa.
19
3 TEOREETTINEN VIITEKEHYS
3.1 Terveydenhuollon markkinat
Terveydenhuollon markkinat eroavat muiden toimialojen markkinoista monin tavoin (Arrow 1963, 941–973; Kankaanpää ym. 2010, 25; Havighurst & Richman 2011, 847–
848). Terveydenhuollossa on eräitä erityispiirteitä, joiden vuoksi mahdollisuudet kil- pailuun ovat osin rajallisemmat kuin muilla toimialoilla (Ahonen ym. 2015, 9). Eri- tyispiirteiden vuoksi toimialalla ei toteudu taloustieteen kuvaama täydellinen kilpailu, joka tuottaa tehokkaan resurssiallokaation.
Syitä terveydenhuollon markkinoiden eroavaisuudelle suhteessa muihin markkinoihin on useita. Sairastuminen on ennakoimatonta, ja potilaan palvelunkäytön tarvetta on myös vaikea ennakoida. Myös terveydenhuollon kustannukset voivat olla suuria poti- laalle. Ennakoimattomuus ja mahdolliset suuret kustannukset ovat luoneet tarpeen va- kuutuksille, joiden olemassaolo on poikkeama kilpailullisiin markkinoihin.
Terveydenhuollon palveluilla on suuri vaikutus kuluttajan hyvinvointiin, ja terveyteen liittyy ulkoisvaikutuksia. Palveluntuottajilla on enemmän informaatiota palveluista, ja palvelunkäytön tarpeeseen liittyy merkittävää epävarmuutta. Markkinoille tulo on säänneltyä sekä professioon sidottua. (Arrow 1963, 941–973; Sintonen & Pekurinen 2006; Folland ym. 2013). Terveyspalveluiden laatua ei yleensä voida havaita ennen kuin palvelu tuotetaan, ja palvelun laatu havaitaan vasta jälkikäteen (Lehto 2003, 53).
On toisaalta tunnistettava, että useat perustason terveydenhuollon palvelut vertautuvat normaaleihin palveluhyödykkeisiin, joiden osalta markkinamekanismit voivat toimia (Koskela ym. 2002, 181; Ahonen ym. 2015, 9).
Palveluntuottajat voivat kilpailla markkinoilla tai markkinoista. Markkinoilla kilpailul- la tarkoitetaan palveluntuottajien välistä kilpailua asiakkuuksista. Markkinoista kilpai- lulla tarkoitetaan palveluntuottajien kilpailua päästä tuottamaan palveluita terveyden- huollon markkinoille, jolloin markkinat käsitetään homogeenisenä hyödykkeenä palve- luntuottajille. (Barros ym. 2016, 229–233.)
20 3.1.1 Kysyntä ja tarjonta
Talousteoriassa kysynnän ja tarjonnan malli määrittää eri osapuolten toimintaa (Krug- man & Wells 2006, 57). Kysynnän ja tarjonnan mallissa tarjonta ilmaisee palvelun- tuottajan käyttäytymistä markkinoilla. Kysyntä on se määrä hyödykkeitä, jonka kulut- tajat ovat valmiita ostamaan annetulla hinnalla. Tarjonta ilmaisee, kuinka paljon palve- luntuottajat ovat valmiita myymään hyödykkeitä oletetulla hinnalla. Hinnanmuutokset vaikuttavat tuotteen tarjonnan ja kysynnän määrään. Hinnan laskiessa kysyntä kasvaa ja hinnan noustessa kysyntä laskee. Markkinoilla vallitsee tasapainotilanne, kun kysyn- tä ja tarjonta kohtaavat. (Krugman & Wells 2006, 63–68.)
Kysynnän ja tarjonnan malli ei päde terveydenhuollon markkinoilla, sillä hinta ei tasa- painota kysynnän ja tarjonnan määrää. Palveluntuottajilla on myös enemmän mahdol- lisuuksia hinnoitella palveluitaan terveydenhuollon markkinoilla kuin mitä muilla markkinoilla on (Havighurst & Richman 2011, 847–848). Palveluntuottajan toimintaan kuten tuottamaansa palveluiden määrään vaikuttaa myös se, millainen sairaalan tulon- muodostus on (Ellis & McGuire 1986, 129–151).
Kilpailullisilla markkinoilla samoilla hyödykkeillä on useita kuluttajia ja tuottajia, eikä yksittäisen kuluttajan tai tuottajan toiminnalla ole vaikutusta hintaan, jolla tuote tai palvelu lopulta markkinoilla myydään. Kilpailullisilla markkinoilla riittävä informaa- tio hyödykkeistä on kaikkien osapuolten saatavilla, sekä markkinoille on kaikilla ha- lukkailla toimijoilla vapaa pääsy. Edellytyksenä kilpailun onnistumiselle on myös se, ettei kenenkään poistuminen markkinoilta aiheuta häiriötä markkinoille. Kilpailullisilla markkinoilla ei ole skaalaetuja tai ulkoisvaikutuksia. Täydellisen kilpailun vastakohta- na voi markkinoilla vallita monopolitilanne, jolloin tuotteilla tai palveluilla on yksi tuottaja. Markkinat toimivat tilanteissa eri tavoin. (Tuomala 1997; Krugman & Wells 2006.) Mikäli tehokkain tila saavutetaan yhdellä tuottajalla, on kyseessä luonnollinen monopoli (Krugman & Wells 2006).
Paras resurssien allokaatio löydetään kilpailullisen teorian mukaan kilpailullisilta markkinoilta, kun resurssien jako on annettu. Kilpailullisilla markkinoilla Varianin mukaan (2006, 289–290) jokainen yksityinen toimija, niin tuottaja kuin kuluttajakin, ottaa hinnat annettuina ulkopuolelta voimatta vaikuttaa niihin. Kuluttajilla on täydelli-
21
nen informaatio hyödykkeistä ja kuluttaja maksimoi omaa hyötyään budjettirajoitteen- sa puitteissa tuottajan maksimoidessa voittoaan tuotantofunktionsa rajoissa, josta skaa- laedut sekä teknologian kehittymisestä syntyvä edut rajautuvat pois.
Täydellisen kilpailun markkinat eivät juuri koskaan toteudu, eikä ideaaliin vertaaminen ole kovin hedelmällistä. Vertailukohta tulisikin rakentaa jostakin mahdollisesta mallis- ta (Williamson 2009, 145–157). Tämä ei kuitenkaan poista sitä seikkaa, että tervey- denhuollon markkinat poikkeavat ratkaisevasti muista toimialoista, joihin kilpailun ideaali pystytään sovittamaan paremmin reunaehdoin.
Useat terveydenhuollon perustason palvelut vertautuvat palveluhyödykkeisiin, jolloin kilpaillut markkinat voivat toimia (Koskela ym. 2002, 181; Ahonen ym. 2015, 9). Eri- koissairaanhoidon kysyntä ja tarjonta ovat moniulotteisempia sekä enemmän tietoa vaativia ja säännellympiä kuin ne ovat perusterveydenhuollossa (Koskela ym. 2002, 181). Tämän vuoksi erikoissairaanhoidon osalta markkinoiden toimiminen ja kilpailu ovat perustason terveydenhuoltoon verrattuna ongelmallisempia.
Erityisesti erikoissairaanhoidon osalta markkinoilla voi vallita luonnollinen monopoli- tilanne. Lauslahden (2007, 141) mukaan sairaanhoitopiireillä Suomessa on monopolis- tinen asema palveluiden tuottamisessa. Taloustieteen näkökulmasta monopolitilanne ei ole hyvä ratkaisu, sillä kilpailun puuttumisen vuoksi palveluntarjoajalla ei ole kannus- timia toimintansa tehostamiseen. Kuitenkin erikoissairaanhoidossa, missä markkinoi- den keskittyminen yhdelle palveluntuottajalle tuottaa muun muassa yhdistelmä- ja mit- takaavaetuja, voi terveydenhuollon markkinoiden luonnollinen monopolitilanne olla yhteiskunnallisesti perusteltavissa.
3.1.2 Maksu- ja korvausjärjestelmät
Terveydenhuollon rahoitus voidaan järjestää usein eri tavoin. Tähän vaikuttaa toteutet- tava politiikka, jolla rahoitusta kerätään ja miten riskejä jaetaan väestön kesken (Kutzin 2001, 171–203). Esimerkiksi Suomessa terveydenhuollon rahoituksesta vastaa pääosin julkinen sektori (Pekurinen 2007, 22–25). Optimaalisen terveydenhuollon ra- hoitusjärjestelmän kehittäminen on monin osin ongelmallista, eikä yhtä oikeaa mallia ole olemassa. Rahoitusjärjestelmää kehittäessä tulee tunnistaa eri rahoitusinstrument- tien erityispiirteet sekä kysynnän että tarjonnan puolelta. Nämä erityispiirteet tulee en-
22
siksi tunnistaa sekä sen jälkeen vielä kyetä hyödyntämään. Tällöin terveydenhuoltojär- jestelmä voi saavuttaa sille asetetut sosiaaliset tavoitteet vaikuttavaan toimintaan ja po- tilaan taloudellinen riski voidaan minimoida. (Ellis & McGuire 1990, 375–395.)
Yksi olennainen osa terveydenhuollon markkinoita ovat sen maksujärjestelmät: ter- veydenhuollon rahoituksen kerääminen ja rahoituksen kohdentaminen. Kehittyneiden maiden, kuten Suomen, terveydenhuoltojärjestelmät, ovat pääsääntöisesti kahta pää- tyyppiä: vakuutuspohjaisia tai vaihtoehtoisesti verorahoitteisia. Vakuutuspohjaiset ovat joko sosiaalivakuutustyyppisiä tai vapailta markkinoilta hankittuun vakuutukseen poh- jautuvia. Verorahoitteisessa mallissa kaikille kattavat palvelut katetaan yhteisistä vero- varoista. (Freeman 1990, 82–86; Saarinen 2008, 98.)
Terveydenhuoltoon on kehitetty sairastumisen liittyvän epävarmuuden vuoksi erilaisia vakuutuksia, ja näiden laajuuden on todettu vaikuttavan siihen, miten terveyspalveuita käytetään. Mitä laajempi vakuutus on, sitä suurempi kannustin vakuutetulla on käyttää terveyspalveluita. (Ellis & McGuire 1993, 136.) Rothschildin ja Stiglitzin (1976) mu- kaan sosiaali- ja terveysvakuutus ei voi toimia täysin yksityiseltä pohjalta ja vain markkinaehtoisesti, koska tällöin pienen terveysriskin omaavat yksilöt jättäisivät va- kuutuksen todennäköisesti ottamatta ja vakuutuksen ottajia olisivat vain korkean ter- veysriskin yksilöt. Tällöin vakuutusmaksut kohoaisivat korkean riskin omaavilta kes- tävän järjestelmän kannalta liian korkeiksi. Ilmiötä kutsutaan käänteiseksi valikoitu- miseksi (adverse selection). Toinen vaihtoehto on, että vakuutuksia tarjottaisiin vain matalan terveysriskin omaaville yksilöille (cream skimming), jolloin korkean terveys- riskin omaavien yksilöiden riskit jäisivät kattamatta. Kolmantena ongelmana on se, et- tä vakuutuksenottaja voi muuttaa käyttäytymistään, jolloin riski vakuutuksen käytölle kasvaa (moral hazard). (Rothschild & Stiglitz 1976, 629–649.) Lääkäri voi myös luo- da kysyntää tietäessään vakuutuksesta. Tämä korvaa laajasti hoidon kustannuksia, mi- kä lisää terveysvakuuttamisen haasteita (Arrow 1963, 961–962).
Rothschild & Stiglitzin (1976, 629–649) esittämä malli tosin olettaa, että yksilöt tunte- vat omat riskinsä ja vakuutuksen tarjoajat eivät näitä tiedä. Nykyisin yksityisillä va- kuutusmarkkinoilla vakuutukset on räätälöity vakuutusyhtiön tiedon mukaan, jolloin voidaan perustellusti kyseenalaista väite, että yksilöllä olisi paras tietämys riskeistään ja sen myötä arvioida mallin käytettävyyttä.
23
Terveydenhuollon korvausjärjestelmiä on useita ja jokaisessa näissä on omat etunsa ja ongelmansa (Pekurinen 2011). Tämän tutkielman kannalta olennaista on kuvata näistä kahta: kapitaatiopohjaista sekä DRG-korvausjärjestelmää, sekä sivuta suoritepohjaista korvausjärjestelmää. Useissa Euroopan maissa käytetään DRG-korvausjärjestelmää (diagnosis-related group), jossa potilaat luokitellaan toimenpiteiden mukaan erilaisiin maksuluokkiin. DRG-järjestelmä ohjaa sairaaloita kustannusten hallintaan ja tehok- kuuden lisäämiseen. Sopivin kannustein DRG-järjestelmä voi ohjata kohti parempaa hoidon laatua. (Kapiainen ym. 2012, 7–9.) Vuonna 2011 2/3 sairaanhoitopiireistä Suomessa käytti hinnoittelussaan DRG-ryhmittelyä (Kapiainen ym. 2012, 7). Suomes- sa ja Ruotsissa DRG-järjestelmää sovelletaan paikallisesti, eikä kansallisesti, kuten useissa muissa Euroopan maissa (Or & Häkkinen, 2011; Kapiainen ym. 2012, 19).
Ongelmallista on ollut myös tunnuslukujen vertailemattomuus. Palvelukokonaisuudet on hinnoiteltu sisältäen erilaisia kokonaisuuksia. Erilaiset hinnoittelukäytännöt ovat vaikeuttaneet ensinnäkin sairaanhoitopiirien vertailua, mutta myös mahdollista kilpai- lua, sillä terveyspalvelut ja niiden hankinnat eivät juuri koskaan olleet vertailukelpoisia keskenään. (Kapiainen ym. 2012, 19; Kinnula ym. 2015, 18–24.)
Toisaalta DRG-pohjainen korvausjärjestelmä voi johtaa tilanteeseen, jossa potilaalle tarjotaan liian vähän palveluita. Mikäli korvaus perustuu kustannuksiin, voidaan poti- laalle taas tarjota liikaa palveluita. Järjestelmä, jossa kustannuksia korvataan palvelun- tuottajalle sekä DRG-pohjaisesti että kustannuksiin perustuvasti kannustaa palvelun- tuottajaa tehostamaan toimintaansa. Tämä kannustaa vähentämään turhien potilaiden hoitamista eli potilaiden määrittelemistä vääriin DRG-luokkiin. Tämä myös vähentää palveluntuottajien riskiä. (Ellis & McGuire 1986, 129–151.)
Kapitaatiopohjaisessa korvausjärjestelmässä palveluntuottaja saa korvauksen vastuul- laan olevan väestön mukaan. Suoritepohjaisessa korvausjärjestelmässä palveluntuotta- jalle maksetaan toteutuneiden suoritteiden mukaan, mikä kannustaa hoitamaan enem- män potilaita ja tuottamaan enemmän palveluita potilasta kohti. Palveluntuottajan kan- nalta suoritepohjainen korvausjärjestelmä pienentää riskiä, mutta maksajan näkökul- masta suoritepohjainen korvausjärjestelmä on kallis. (Pekurinen 2011.)
Korvaukset palveluntuottajille vaikuttavat keskeisesti näiden kannustimiin (Kortelai- nen ym. 2017, 1504–1505). Esimerkiksi kapitaatiopohjainen maksujärjestelmä voi
24
kannustaa palveluntuottajia ja mahdollistaa kilpailun. Toisaalta kapitaatiojärjestelmä voi kannustaa valikoimaan potilaita. Kapitaatiojärjestelmässä tuottajalle maksetaan kiinteä korvaus kustakin asiakkaasta tiettynä ajankohtana. Tuottajien riskiä voidaan vähentää esimerkiksi vakuutusyhtiön tai julkisen sektorin maksamalla kompensaatiolla yllättävistä terveysmenoista. (Kortelainen ym. 2017, 1502.) Käytännössä on haastavaa rakentaa sellainen riskivakioitu kapitaatiojärjestelmä, missä haitallinen valikointi (ad- verse selection) voitaisiin täysin estää (Selden 1990, 397–409). Empiirisistä tutkimuk- sista on näyttöä siitä, että mitä suurempi osuus rahoituksesta on kiinteää, sitä vähem- män kustannuksia aiheuttavia palveluita tuotetaan (Häkkinen & Seppälä 2016, 66–80).
Korkea kapitaatioaste voi toisaalta lisätä kannustimia säästää kustannuksissa esimer- kiksi vähentämällä annettujen palveluiden määrää ja jopa laatutasoa heikentämällä.
(Pauly 1970, 114–131; Blomqvist 1991; 411–432; Gaynor & Gertler 1995, 159–613;
Ho & Pakes 2014, 3841–3884). Kustannusvastuun ollessa palveluntuottajalla voi sillä olla kannustin houkutella asiakkaita, jotka ovat kustannuksiin ja korvauksiin nähden kannattavimpia (Ellis & McQuire 1986, 129–151; Newhouse 1996, 1236–1263).
Myös palveluntuottajan omistajuus vaikuttaa palveluntuottajan tavoitteisiin (Liu &
Mills 2007, 209–236; Gaynor ym. 2015, 398). Esimerkiksi voitontavoittelun on havait- tu nostavan kustannuksia yksityisellä palveluntuottajalla (Sloan ym. 2001, 1–21; Lehto 2003, 50–69). Luvussa 3.3 on tarkasteltu laajemmin omistajuuden vaikutuksia tervey- denhuollossa. Mikäli esimerkiksi kapitaatioaste on korkea ja palveluntuottaja omistaja- taustastaan johtuen tavoittelee voittoa, voi palveluiden määrä vähentyä sekä laatu hei- kentyä, minkä ei voida nähdä olevan yhteiskunnallisesti tavoiteltava tila.
Maksu- ja korvausjärjestelmät sekä omistajuus vaikuttavat kaikki yhdessä siihen, mil- laisin kannustimin palveluntuottaja terveydenhuollossa toimii. Väärin rakennetussa maksu- ja korvausjärjestelmässä ei palveluntuottajilla ole kannustimia tuottaa palveluja yhteiskunnalle optimaalisella tavalla. Optimaalisen maksu- ja rahoitusjärjestelmän ke- hittäminen on haastavaa (Ellis & McGuire 1990, 375–395). Tunnistamalla terveyden- huollon erityispiirteet voidaan terveydenhuoltoon luoda kannustimia tuottaa laadukkai- ta terveydenhuollon palveluita. Mahdollisesti paras korvausjärjestelmä saadaan yhdis- telemällä eri korvausjärjestelmiä (Pekurinen 2011).
25
3.1.3 Kilpailutilanteen rakentaminen monopoliin
Tarkasteltaessa suomalaista erikoissairaanhoidon järjestelmää havaitaan sairaanhoito- piirien olevan alueellisia monopoleja, joissa sairaanhoitopiirit hallitsevat erikoissai- raanhoidon palveluntuotantoa omalla toiminta-alueellaan (Vehniäinen 2007, 2; Laus- lahti 2007, 141). Koska terveydenhuollon palveluntuotannossa esiintyy mittakaava- ja yhdistelmäetuja (Meklin 2015, 7), on alueellisten monopolien rakentuminen monin osin perusteltua.
Taloustieteen mekanismia, joka on olemassa kilpailun sääntelyyn ja jota on sovellettu terveydenhuollossa, kutsutaan yardstick competition -malliksi. Mallilla luodaan kilpai- lutilanne monopolituottajien välille. Toimiakseen yardstick competition -malli vaatii kansallisen ja yhtenäisen DRG-hinnoittelun, jotta palveluiden hinnat ovat vertailukel- poisia keskenään.
Yardstick competition -malli kuvaa samankaltaisten tai identtisten tuottajien samanai- kaista sääntelyä. Esimerkiksi tuottajat, kuten sairaalat, voidaan nähdä terveydenhuol- lon toimialalla varsin homogeenisenä tuottajajoukkona, joita mallilla voidaan verrata keskenään. Yardstick competition -mallissa taustalle luodaan niin sanottu varjotuottaja, joka on keskimääräinen konstruktio alan kaikista tuottajista. Kansallinen DRG- hinnoittelu toimiikin useissa maissa kirittäjänä, varjotuottajana, jota kohti tuottajat pyrkivät pääsemään mahdollisimman tehokkaasti. Mallissa jokainen tuottaja kilpailee varjoyritystä vastaan ja lopputulema on se, että kilpaileminen tehostaa tuottajien toi- mintaa. (Shleifer 1985, 319–327.) Ongelma Suomessa on nykyisin se, että DRG- järjestelmää ei ole yhtenäistetty eikä käytetty kannustimena järjestelmän toiminnassa, mikä loisi kilpailutilanteen tuottajien välillä ja toimisi Shleiferin (1985) teoretisoiman varjoyrityksen muodostajana.
3.2 Markkinarakenteen vaikutus laatuun
Terveydenhuollon empiirinen kirjallisuus kilpailusta on keskittynyt tarkastelemaan kilpailun vaikutuksia laatuun ja hintaan erityisesti sairaalamarkkinoilla (Gaynor &
Town 2012, 499–637). Empiiristen katsausten mukaan vähäinen kilpailu on yhteydes- sä korkeisiin hintoihin (Dranove ym. 1993, 179–204; Propper 1996, 307–335).
26
Taloustieteen teoriassa kilpailun vaikutus palvelun laatuun riippuu markkinoiden sään- telystä ja markkinoiden kannustimista (Gaynor & Town 2012, 499–637). Tyypillinen markkinoita säätelevä toimija on valtiovalta (Saltman 2001, 1677–1684). Kannustin (incentive) on joko suora tai epäsuora palkkio käyttäytymisestä (Saltman 2001, 1677–
1684).
Teoriat olettavat kilpailun sääntelyn lisäävän laatua, mikäli palveluntuottajille makset- tavat hinnat ovat kiinteät. Tällöin kiinteät hinnat pakottavat palveluntuottajaa mietti- mään ja alentamaan tuotantokustannuksia, sillä vain näin voidaan turvata voitto. (Ellis
& McGuire 1990, 375). Hintojen ollessa kiinteät voi myös palvelun laatu nousta (Gaynor & Town 2012, 499–637; Brekke ym. 2014, 140–157). Jotta rahoitus- ja mak- sujärjestelmä toimii hyvin, tuleekin siihen olla sisäänrakennettuna kannustimia tuotta- jan tarjonnan tarpeisiin. (Ellis & McGuire 1990, 375).
Markkinaperusteinen hinnoittelu terveydenhuollossa voi siis joko laskea tai parantaa terveydenhuollon laatua kilpailun kiristyessä (Gaynor & Town 2012, 499–637). Kiel- teiset vaikutukset voivat kuitenkin lisääntyä, mikäli hoidon laatua ei kyetä määrittele- mään tarkasti ja tuottajat joutuvat toimimaan kustannuspaineen alaisina. Mikäli hin- noittelu on markkinoilla kiinteää, parantaa tämä empiirisesti palvelun laatua. Talous- tieteen teorian mukaan kiinteät hinnat kannustavatkin kilpailemaan laatutekijöillä, sillä kiinteät hinnat poissulkevat hintakilpailun mahdollisuuden. Tuottajan rajakustannuksia korkeammaksi asetettu hinta tietyllä laatutasolla parantaa tuottajien laatua. (Gaynor 2006, 1–28.) Kilpailtaessa laadullisilla tekijöillä voi kilpailu nostaa terveydenhuollon laatua lisäämättä kustannuksia. Lisääntyneen kilpailun myötä muun muassa johtajat terveydenhuollossa ovat kehittäneet toimintoja parantaakseen hoidon laatua. (Gaynor ym. 2013, 134–166.)
Kiinteiden hintojen markkinoilla kilpailu nostaa laatua. Tällöin yrityksien on mahdol- lista kasvattaa voittoansa vain volyymiansa lisäämällä, kunnes yrityksen rajakustan- nukset kohtaavat rajatulon. Volyymin kasvattaminen on mahdollista vain laatua nos- tamalla. Laatuvaikutuksia on tutkittu erityisesti Yhdysvalloissa sekä Iso-Britanniassa.
Empiirinen tutkimus nojaa sairaalamarkkinoiden tarkasteluun. Tulokset ovat vaihtele- via, mutta kilpailun on havaittu nostavan laatua erityisesti Iso-Britanniassa. Tutkimus- ten perustella voidaan todeta, että kilpailun laatuvaikutuksiin vaikuttavat toimintaym-
27
päristö sekä taloudelliset kannustimet. (Gaynor & Town 2012, 499–637; Brekke ym.
2014, 140–157.) Kiinteiden hintojen mallissa myös muun muassa hoitojaksojen kestot lyhenivät (Ellis & McGuire 1996, 375–396).
3.3 Omistajuuden vaikutukset terveydenhuollossa
Yhtiöitettäessä terveydenhuollon palveluntuotantoa on huomioitava omistajuuden vai- kutukset palveluntuottajan käyttäytymiseen ja tavoitteisiin. Yhtiöitetyssä palveluntuo- tannossa muun muassa resurssien allokaatio ja palveluntuotannon kannustimet eroavat budjettirahoitetusta palveluntuotannosta. Tarkasteltaessa omistajuutta ja palveluntuot- tajia on myös tunnistettava muun muassa julkisen palveluntuottajan, julkisomisteisen yhtiön ja yksityisomisteisen yhtiön eroavaisuudet. Julkinen palveluntuottaja voi olla esimerkiksi erikoissairaanhoidon kuntayhtymä, julkisomisteinen yhtiö voi olla esimer- kiksi työterveyspalveluita kunnille ja yksityisille työnantajille tuottava yhtiö ja yksi- tyisomisteinen yhtiö voi olla vaikkapa ortopediaan erikoistunut sairaala.
Terveydenhuollon palveluntuottajina toimii instituutiotasolla laaja kirjo edellä mainit- tuja erilaisia palveluntuottajia. Tarkasteltaessa omistajuutta ja sen vaikutuksia joudu- taan tekemään oletuksia ja yksinkertaistuksia palveluntuottajista. Useat tutkimukset ovat mallintaneet terveydenhuollon palveluntuottajat joko erikoissairaaloiksi (single speciality hospital) tai yleissairaaloiksi (general hospital; multi-output hospital) (Bran- don & Johnson 2013, 247; Carey ym. 2015, 104).
Palveluntuottajat voidaan jakaa muun muassa omistajuuden perusteella julkisomistei- siin ja yksityisomisteisiin palveluntuottajiin, voitontavoittelun perusteella voittoa ta- voitteleviin (for-profit) ja voittoa tavoittelemattomiin (non-profit) palveluntuottajiin.
Myös julkisomisteinen palveluntuottaja voi tavoitella voittoa ja yksityisomisteinen palveluntuottaja voi toimia vailla voiton tavoittelua.
Empiirisiä tutkimuksia tarkastellessa on huomioitava se, että ne ovat usein menetel- mäsidonnaisia. Myös rajanveto palveluntuottajien välillä on vaikeaa (Andersen & Ja- kobsen 2011, 958), mikä lisää haastetta vertailla empiirisiä tutkimuksia. Palveluntuot- tajat tuottavat omistajuudestaan, toiminta-ajatuksestaan sekä koostaan riippuen jopa tuhansia erilaisia terveyspalveluita ja toimenpiteitä. Toimenpiteiden laajan kirjon vuoksi palveluntuottajien tuotannon laadun ja tehokkuuden mittaaminen on vaikeaa.
28
Tämän vuoksi voidaan tehdä vain muutamia yleisiä johtopäätöksiä terveydenhuollon palveluntuottajien laadusta ja tehokkuudesta peilattaessa sitä omistajuuteen. (Gaynor ym. 2015, 398.)
Mitä erikoistuneempaa terveydenhuolto on, sitä enemmän omistajuus vaikuttaa palve- luntuotantoon. Toimenpiteissä, joita säännellään normeilla ja yhdenmukaisilla standar- deilla, ei ole merkittävää eroa yksityis- tai julkisomisteisen palveluntuottajan välillä.
Omistajuuden vaikutus riippuukin siitä, miten normit ja standardit ohjaavat palvelun- tuotantoa. Asiakastyytyväisyydessä yksityisomisteiset palveluntuottajat saavat parem- mat arviot. Toimenpiteiden onnistumisessa ja laadussa ei ole kuitenkaan eroa yksityis- ja julkisomisteisten palveluntuottajien välillä. Yksityisomisteiset palveluntuottajat va- litsevat taloudellisesti houkuttelevampia potilaita hoidettavakseen vältellen kalliita po- tilaita. Yksityisomisteiset palveluntuottajat kehittävät ei-hoidollisia tekijöitä, kuten jo- notuskäytänteitä, julkisomisteisia palveluntuottajia enemmän. (Andersen & Jakobsen 2011, 956–958.)
Terveydenhuollon palveluntuottajan omistajuus vaikuttaa muun muassa tarjottujen hoitojen ja palveluiden hintaan (Vining & Boardman 1990, 205–206; Sloan ym. 2001, 1–21) sekä tavoitteisiin (Liu & Mills 2007, 209–236; Gaynor ym. 2015, 398). Yksityi- sen palveluntuottajan voitontavoittelun on havaittu nostavan kustannuksia sen heiken- tämättä laatua (Sloan ym. 2001, 1–21; Lehto 2003, 50–69). Yksityisellä palveluntuot- tajalla on selkeämmät tavoitteet ja yksityinen palveluntuottaja kohtaa julkisomisteista palveluntuottajaa vahvemman kannustimen opportunistiseen käyttäytymiseen, mikä voi olla ongelmallista (Andersen & Jakobsen 2011, 958). Yksityisen palveluntuottajan ensisijainen tavoite on usein voittojen maksimointi (Liu & Mills 2007, 209–236), kun julkinen palveluntuottaja pyrkii Newhousea (1970, 64–74) mukaillen suurimpaan mää- rän ja laadun yhdistelmään. Liun ja Millsin mukaan tosin voiton maksimointi on julki- sellekin palveluntuottajalla paras tavoite (Liu & Mills 2007, 209–236).
Talousteoriat eivät anna yksiselitteistä vastausta omistajuuden vaikutuksista palvelui- den laatuun. Talousteoriat antavatkin empiirisille tarkasteluille viitekehyksen, miten omistajuus voisi vaikuttaa laatuun. Teoreettiset olettamukset eivät anna lopullista vas- tausta ja omistajuuden vaikutus laatuun palautuu lopulta empiiriseksi kysymykseksi.
(Eggleston ym. 2008, 1346–1347.)
29
Empiirisesti yksityisomisteiset voittoa tavoittelemattomat palveluntuottajat tuottavat suurempaa laatua kuin vastaavat julkiset palveluntuottajat (Sloan ym. 2001, 1–21; Eg- gleston ym. 2008, 1360). Yksityisen palveluntuottajan voitontavoittelun on havaittu kuitenkin nostavan kustannuksia (Sloan ym. 2001, 1–21; Lehto 2003, 50–69). Yksi- tyisomisteiset voittoa tavoittelevat palveluntuottajat tuottavat niin ikään julkista palve- luntuottajaa korkeampaa laatua. Löydös on johdonmukainen miltei kaikkien talousteo- rioiden kanssa. Kuitenkaan empiirisiä tuloksia ei voida yksiselitteisesti hyväksyä, sillä usein empiiriset tutkimukset ovat menetelmäsidonnaisia. (Eggleston ym. 2008, 1346–
1347.) Kun markkinat ja potilasaines ovat vakioitu, omistajuuden vaikutukset pienene- vät (Eggleston ym. 2008, 1345–1362). Laatua tutkittaessa tulisi huomioida palvelun- tuottajan tulonmuodostus, sillä tämä vaikuttaa palveluntuottajan kannustimiin.
Viningin ja Boardmanin mukaan (1990, 205–206) on myös väitetty, ettei omistajuu- della olisi merkitystä laatuun. Tätä on perusteltu sillä, että terveydenhuollon markki- noiden toimiminen olisi ainoa palveluntuottajien toiminnan tehostaja ja laadun varmis- taja omistajuudesta riippumatta (Vining & Boardman 1990, 205–206). Vaikka useat tutkimukset väittävät, ettei omistajuudella olisi merkitystä terveydenhuollossa, ei väi- tettä Viningin ja Boardmanin mukaan voida kuitenkaan kritisoimatta hyväksyä. Heidän mukaansa näiden tutkimusten tutkimusasetelmia ei ole rakennettu sellaisiksi, että tämä mahdollistaisi aidosti omistajuuden vaikutusten tarkastelun (Vining & Boardman 1990, 216). Väitettä tukee Egglestonin ja kumppaneiden (2008, 1346–1347) tutki- muskatsauksessaan tekemä huomio siitä, että tutkimuksissa on vertailtu usein vain osaa palveluntuottajista ja tulokset ovat sidoksissa käytettyihin menetelmiin.
Omistajuus ei vaikuta Viningin ja Boardmanin (Vining & Boardman 1990, 205–206) mukaan terveydenhuollossa palveluntuotannon tehokkuuteen. Yksityisomisteiset pal- veluntuottajat antavat tuotoille julkisomisteisia palveluntuottajia suuremman merkityk- sen näiden optimoidessaan taloudellisesti houkuttelevia toimenpiteitä tuotannossaan.
(Andersen & Jakobsen 2011, 956–958.) Erityisesti tilanteissa, joissa esiintyy suuruu- den ekonomian tuottamia mittakaavaetuja, laajuuden ekonomian tuottamia yhdistelmä- etuja, joissa on merkittäviä ulkoisvaikutuksia sekä markkinoille tulon esteitä, voi jul- kisomisteinen palveluntuottaja olla yksityisomisteista palveluntuottajaa parempi vaih- toehto (Vining & Boardman 1990, 218). Boardmanin ja Viningin väitettä tukee ajatus siitä, että yksityisellä palveluntuottajalla ei välttämättä ole kannustimia laajentaa toi-
