Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on kaventaa ihmisten hyvinvoin-ti- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta ja saatavuutta sekä hillitä kustannuksia. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen sisältyy valinnanvapauden laajentaminen.
Mikäli julkinen toimija haluaa jatkossa toimia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelun-tuottajana, joutuu tämä yhtiöittämään toimintansa niiltä osin, kuin palvelut tuotetaan laajan valinnanvapauden piirissä tai kilpailluilla markkinoilla. Kustannussäästöjen saa-vuttaminen valinnanvapautta ja kilpailua edistämällä on lopulta epävarmaa, ja tämän saavuttaminen vaatii sitä, että markkinat käynnistyvät ja muodostuvat onnistuneesti.
Markkinoiden toimimisen edellytyksenä on, että markkinoiden on onnistuneesti luotu.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuotannon yhtiöittäminen tekee maakunnista palvelua tuottavien yhtiöiden tai yhteisöjen omistajia. Omistajuuden vaikutuksia sosi-aali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien tavoitteisiin olisi ollut tarpeen arvioida analysoiduissa asiakirjoissa laajemmin. Maakunta tulee käyttämään myös valvontaval-taa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuotannossa. Tämän vuoksi olisi olennaista, että asiakirjoissa olisi arvioitu perustavanlaatuisemmin eri palveluntuottajien
tavoittei-59
ta, niin taloudellisia, laadullisia kuin määrällisiä. Maakunnan tulisi valvojan roolissa tunnistaa, tai ainakin tiedostaa, millaisin tavoittein erilaiset palveluntuottajat sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivat ja millaiset kannustimet näiden toimintaa ohjaavat.
Maakunnalla julkisena palveluntuottajan on myös omat tavoitteensa palveluntuotan-nossa. Nämä tavoitteet tunnistaen maakunta kykenisi hoitamaan järjestämisvelvoit-teensa mahdollisimman hyvin sekä tarvittaessa ohjaamaan palveluntuottajia kokonais-taloudellisesti arvioiden.
Erityisesti hallituksen esitysluonnoksesta maakuntalaiksi olisi voinut olettaa löytyvän laajempaa arviointia siitä, miten sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen sekä yhti-öittäminen vaikuttavat palveluntuottajien toimintaan ja tavoitteisiin. Koska esitysluon-nos maakuntalaiksi määrittää vahvasti tulevien maakuntien toimintaa, oli tavoitteita oletettu arvioidun laajemmin. Samasta esitysluonnoksesta olisi olettanut löytyvän myös enemmän perusteita yhtiöittämiselle. Yhtiöittämistä perustellaan esitysluonnok-sessa kilpailuneutraliteetin säilymisellä ja yhtiöittämistä kuvataan välttämättömyytenä, joka syntyy asiakkaan valinnanvapauden laajentuessa. Useista virkkeistä löytyykin sa-na ”yhtiöittämisvelvollisuus” osoittamaan yhtiöittämisen välttämättömyyttä.
Esitysluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa sisältää luvun (4.3. Taloudelliset vaikutukset), jossa voidaan havaita huomioidun myös ter-veystaloustieteellisiä näkökulmia. Luvussa huomioidaan muun muassa, kuinka kustan-nukset ovat ratkaisevia palveluntuottajille ja kuinka markkinoiden muodostuminen ja käynnistymisvaiheen tulee onnistua, jotta valinnanvapaus ja markkinat voisivat toimia sosiaali- ja terveydenhuollossa.
Yhtiöittämiskeskustelussa sekä lainsäädännön jatkovalmistelussa olisi syytä huomioi-da terveydenhuollon erityispiirteet toimialana. Olennainen kysymys on se, mihin asti valinnanvapauden raja vedetään ja mitä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita ulote-taan kilpailun piiriin. Perustason terveydenhuollon osalla valinnanvapaus ja markki-namekanismit voivat toimia. Vaikka valinnanvapaus toimisikin, ei tämä poista sitä, ettei yhtiöittämistä ja omistajuutta ole tarpeeksi laaja-alaisesti tarkasteltu sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistusta valmisteltaessa.
60
On myös tärkeää, että yhtiöittämisen perustuslaillisiin ongelmiin puututaan. Vaikka perustuslakivaliokunnan lausunto (26/2017) ei kuulunut tämän tutkielman tarkasteltui-hin asiakirjoitarkasteltui-hin, on syytä mainita, että lausunnossaan perustuslakivaliokunta on puut-tunut yhtiöittämisvelvollisuuden perustuslaillisiin ongelmiin. Perustuslakivaliokunnan (26/2017) lausunnon mukaan yhtiöittämisvelvollisuudelle ei ole oikeudellisia perustei-ta, ja yhtiöittämisvelvollisuus heikentää maakuntien kansanvaltaisuutta. Perustuslaki-valiokunnan lausunnon mukaan ongelmallista on yhtiöittämisen lisäksi muun muassa alueellisen yhdenvertaisuuden toteutumisen sekä palvelujärjestelmän käyttöönoton ai-kataulu.
Esitysluonnoksissa toistetaan usein, kuinka yhtiöittämiseen liittyy riskejä, mutta niitä ei yksityiskohtaisesti kuvata tai tunnisteta. Esimerkiksi mittakaava- ja yhdistelmäedut, joita erityisesti erikoissairaanhoidossa voi esiintyä, jäävät käsittelemättä. Tarkastelluis-sa asiakirjoisTarkastelluis-sa ei ole kiinnitetty huomiota siihen, että mikäli palveluntuottajien määrä kasvaa, on olemassa aito riski sille, ettei palveluntuotannossa voida saavuttaa mitta-kaava- ja yhdistelmäetuja siinä määrin kuin olisi mahdollista. Sosiaali- ja terveyden-huollossa jaettaessa niukkuutta olisi syytä tiedostaa yhdistelmä- ja mittakaavaetujen mahdollisuus ja riski niiden menettämisestä palveluntuotannossa.
Riskien tunnistaminen ja kuvaaminen olisi ollut tärkeää, sillä maakunnille ei esitys-luonnosten mukaan olla antamassa muuta vaihtoehtoa kuin toiminnan yhtiöittäminen tilanteissa, joissa kilpailua esiintyy. Yhtiöittäminen on noussut ratkaisuksi hoitaa ter-veydenhuollon järjestäminen kaikkia osapuolia reilusti kohtelevalla tavalla.
Oikein toteutettuna valinnanvapaus sisältää mahdollisuuksia palveluntuotannon tehos-tumiseen, kun kilpailun edellytykset ovat kunnossa. Kuitenkin valinnanvapausmalli si-sältää myös riskejä, kuten esitysluonnoksessa asiakkaan valinnanvapaudeksi sosiaali- ja terveydenhuollossa todetaan. Kokemukset niin Englannista kuin Ruotsistakin osoit-tavat, että mahdollisuudet valinnanvapauden toteutumiseen ja onnistumiseen ovat pa-remmat tiheään asutuilla alueilla (Gaynor ym. 2013, 134–166; Ahonen ym. 2015, 27–
31). Näille alueille tuottajia hakeutuu enemmän mitä harvaan asutuille alueille, mikä vaikuttaa valinnanvapauden alueelliseen toteutumiseen. Valinnanvapauden lisäämisen ja sote-uudistuksen voidaan olettaa olevan vaikuttavampi alueilla, joissa kilpailulle on paremmat edellytykset. On myös mahdollista, että harvaan astutuilla alueille mahtuu
61
vähemmän tuottajia ja näille alueille on mahdollista muodostua luonnollisia monopole-ja. Taloustieteen näkökulmasta monopolitilanne ei ole hyvä ratkaisu. Tämän vuoksi julkisen ohjauksen ja sääntelyn rooli on merkittävässä asemassa siinä, kuinka harvaan asutuille seuduille luodaan riittävät kannustinmekanismit ja mahdollisuudet kilpailulle.
Tulevaisuuden maakunnan kyky asettaa tuottajien kannustimet oikealla tavalla vaikut-taa merkittävästi alueellisesti valinnanvapauspalvelujen tarjonvaikut-taan.
Jos Suomessa olisi kansalliset korvausperusteet, tämä pakottaisi palveluntuottajat huomioimaan palveluiden laadun ja toimivuuden. Suomessa ei ole olemassa suoraa kansallista ja vertailukelpoista ohjausmekanismia, joka tehostaisi palvelutuotantoa ja kirittäisi palveluntuottajia mahdollisimman tehokkaaseen toimintaan. Mikäli Suomessa käytettäisiin esimerkiksi kansallista DRG-hinnoittelua, tämä loisi kilpailuasetelman palveluntuottajien välille. Kansallisen DRG-hinnoittelun käyttöönotto olisi yksi keino ratkaista sääntelyn ja seurannan ongelma. Kilpailullinen asetelma loisi myös kannus-timia toiminnan jatkuvaan kehittämiseen (Kanniainen ym. 2009, 34–39). Yhtiöittämi-sen sijaan siis kansallinen tai alueellinen hinnoittelu voisi olla ratkaisu sääntelyn ja seurannan ongelmaan.
Kilpailun lisääntyessä sosiaali- ja terveydenhuollossa kokonaiskustannukset voivat nousta. Sote-uudistus ei tähtää nykyisillä linjauksilla täysin markkinaperusteiseen sosi-aali- ja terveydenhuoltoon, mutta markkinoiden avaaminen, valinnanvapauden ja kil-pailun lisääminen ovat askel kohti markkinaperusteisempaa järjestelmää. Huomioiden terveydenhuollon ja sen markkinoiden erityispiirteet eivät empiria ja teoria yksiselittei-sesti tue kilpailun hyödyllisyyttä. Toisaalta ne eivät myöskään poissulje sen käyttö-mahdollisuuksia tilanteissa, joissa kilpailulle on olemassa otolliset olosuhteet ja sään-tely pitää huolen markkinoiden toimimisesta. Terveydenhuollon palvelut ovat usein voimakkaasti säänneltyjä, ja pienetkin yksityiskohdat voivat vaikuttaa siihen, millaiset edellytykset kilpailulle on olemassa.