Naiivin realismin ja naiivin relativismin suhdetta voidaan kuvailla toistensa ääripäinä subjek-tiivisuuden ja objeksubjek-tiivisuuden akselilla. Naiivin realismin tutkimussuuntaus esittää vain yhden ehdottoman olemassa olevan totuuden. Todellisuus on mahdollista tietää tarkasti ja se määräy-tyy objektiivisesti empiiristen havaintojen perusteella. Naiivin realismin tutkimus edustaa deduktiivista päättelyä, jossa ikään kuin aikaisempaa teoriaa testataan. Päinvastoin naiivissa relativismissa ei ole yhtä ennalta määriteltyä todellisuutta. Siinä käsitys todellisuudesta muo-dostuu täysin subjektiivisesti tutkimuskohteiden kokemuksien ja tulkintojen perusteella. Naii-vin relativismin tieteenfilosofia edustaa induktiivista päättelyä, jossa tutkimuskohteiden sub-jektiivisista kokemuksista yleistetään teoriaa.
Naiivi relativismi
Maltillinen konstruktionismi
Kriittinen realismi
Naiivi realismi
Tieto rakentuu subjektiivisesti
Subjektiivinen todellisuus
Tieto rakentuu objektiivisesti Objektiivinen
todellisuus X = Ontologinen jatkumo
Y = Epistemologinenjatkumo
7
Kriittinen realismi ja maltillinen konstruktionismi sijoittuvat kuviossa tieteenfilosofisten suun-tausten välimaastoon. Kriittisen realismin mukaan todellisuus on tietämyksestämme riippuma-ton, mikä voidaan havaita epätäydellisesti epistemologisten havaintojen avulla. Maltillisessa konstruktionismissa tieto rakentuu yksilöiden tai yhteisön subjektiivisista kokemuksista. Mo-lemmat suuntaukset pyrkivät abduktiiviseen päättelyyn eli teoriaa yleistävään ja testaavaan päättelyyn. Abduktiivinen ajattelu hyväksyy olemassa olevan teorian, mikä parantaa tapaustut-kimuksen teoreettisia vahvuuksia. Abduktio sallii vähemmän teoriaohjaavan tutkimusprosessin kuin deduktiivinen tutkimus. Järvensivu & Törnroos (2010, 102) kuvaavat abduktiivista ajatte-lua sopivimpana lähestymistapana yritysten välisten verkostojen tapaustutkimukseen. He eh-dottavat tapaustutkimukselle maltillisen konstruktionismin lähestymistapaa, koska siinä otetaan paremmin huomioon tutkittujen tapausten monitahoinen, yhteisön rajaama todellisuus. Maltil-linen konstruktionismi tunnistaa useampia tutkimuskohteiden ja tutkijoiden muodostamia to-dellisuuksia, toisin kuin kriittinen realismin tavoitteena on saavuttaa universaali totuus. Tut-kielmaan valitaan abduktiivinen lähestymistapa, koska tavoitteena on tarkastella asiakaskoke-muksen muodostumista hoitoprosessissa tutkimuskohteiden näkökulmista eikä saavuttaa uni-versaalia totuutta.
Tässä tutkielmassa pyritään ymmärtämään terveyspalveluntarjoajan ja vakuutusyhtiöiden joh-tajien sekä asiakkaiden kokemuksia ja tulkintoja todellisuudesta. Tiedon luonne siis rakentuu subjektiivisesti tutkimuskohteiden kokemuksista. Edellä mainittujen tekijöiden perusteella voi-daan päätellä, että tutkielman tieteenfilosofinen lähtökohta on maltillinen konstruktionismi.
Tässä lähestymistavassa yhdistyvät edut, joita ovat tiedon luominen yhteisöllisesti, mahdolli-suus arvioida aikaisempia teorioita ja yleistää uutta tietoa läpi jatkuvan vuoropuhelun teoreet-tisten käsitteiden ja empiiristen havaintojen välillä. Tutkielmassa tarkastellaan vakuutusasiak-kaan asiakaskokemusta suhteessa aikaisempiin löydöksiin ja kehitetään samalla uusia ideoita, jotka perustuvat empiiriseen löydökseen. Tavoitteena on havainnoida ja ymmärtää tutkimusil-miötä vakuutusasiakkaiden näkökulmasta. Maltillinen konstruktionismi korostaa yhteisön mer-kitystä tiedon luomisessa, jotta voidaan lähestyä tutkimuskohteiden erilaisia näkökulmia. Täl-laisen ymmärryksen luominen rakentuu tutkijan ja tutkimuskohteiden välisessä vuoropuhe-lussa, jonka avulla tutkija kiteyttää tutkittuja ilmiöitä.
8
1.5 Tutkimusmenetelmät ja -aineisto
Tutkimus tehdään tapaustutkimuksena (case study method), jossa erilaisia aineistoja tarkastel-laan useamman tutkimusmenetelmän avulla. Tapaustutkimuksessa on tutkimuskohteena yksit-täinen tapaus, tilanne, tapahtuma tai joukko tapauksia, joiden tarkastelussa ovat usein prosessit (Laine, Bamberg & Jokinen 2015). Tämän tutkimuksen kohteena on Terveystalon vakuutus-asiakkaan urheilutapaturman hoitoprosessin asiakaskokemus. Tapausta tutkimalla pyritään ym-märtämään syvällisesti tutkimuskohdetta ja ilmiötä tapauksen taustalla. Tapaustutkimus voi-daan nähdä metodologisesti laajana käsitteenä, mikä käsittää haastatteluiden lisäksi muitakin tutkimusmenetelmiä, kuten havainnointia kohdeyrityksessä ja tilastollisia analyysejä. Tässä tut-kielmassa tapaustutkimusta ei hyödynnetä niinkään tutkimusmetodina, vaan tapaus muodostuu kolmen erilaisen haastatteluaineiston pohjalta. Tutkielman kohdeyritykseksi valitaan Terveys-talo, jotta aineistoa voidaan rajata riittävästi tutkimuksen tavoitteiden mukaisesti.
Tutkimuksessa käytetään useita toisiaan täydentäviä aineistoja ja menetelmiä, kuten asiantun-tijoiden ja asiakkaiden haastatteluja. Aineiston keruuta eri lähteistä ja eri tavoilla kutsutaan ai-neistotriangulaatioksi (Laine ym. 2015). Tutkimusaineiston kvalitatiivinen tarkastelu toteute-taan noin tunnin pituisina teemahaastatteluina Terveystalon johtajille, lääkäreille ja asiantunti-joille. Tutkimusmenetelmäksi valikoitui teemahaastattelu, koska tavoitteena on saada tutkitta-vien näkökulmat ja tietämys aiheesta esiin (Hirsjärvi & Hurme 2014, 47–48). Tutkielmaa varten haastellaan yhtätoista Terveystalon johtajaa ja asiantuntijaa sekä kolmea eri vakuutusyhtiön henkilökorvausjohtajaa. Haastatteluja tehdään yhteensä 18, jotta aineisto saturoituu eli alkaa toistamaan itseänsä (Eskola & Suoranta 2014). Haastattelukysymykset jaetaan kolmeen eri tee-maan. Tarkoituksena on teemahaastattelun piirteiden mukaan antaa haastateltavien kertoa va-paasti tutkittavasta ilmiöstä, koska on mahdollista, että tutkittavilta löytyy odottamattomia nä-kökulmia teemoihin (Hirsjärvi ym. 2009, 160–164).
Tutkielmaa täydennetään asiakkaiden teemahaastatteluilla, jotka tehdään puhelimitse neljälle asiakkaalle 20–30 minuutin pituisina. Asiakkaat valitaan satunnaisotannan menetelmin tietyn ajanjakson ajalta. Asiakkaiden henkilötietoja ei tallenneta. Tutkimusta varten otetaan yhteyttä vain niihin, jotka ovat antaneet yhteydenottoluvan, eli Selma2-luvan. Haastatteluiden tarkoi-tuksena on ymmärtää asiakkaan kokemusta hoitoprosessista laajemmin, koska asiakaskokemus rakentuu subjektiivisesti jokaisessa asiakaskohtaamisessa. Asiakas osaa itse arvioida parhaiten kokemuksensa, joten haastatteluilla voidaan saavuttaa syvällinen ymmärrys
9
asiakaskokemuksen onnistumisesta ja kehityskohteista. Asiakashaastatteluiden tarkoituksena on täydentää asiantuntija- ja johtajahaastatteluista saatua ymmärrystä asiakaskokemuksen muo-dostumisesta.
Tutkimusaineisto analysoidaan teoriaohjaavalla laadullisella sisällönanalyysilla, jolla pyritään saamaan tutkittavasta ilmiöstä kuvaus tiivistetyssä ja yleisessä muodossa (Tuomi & Sarajärvi 2018, 117–118). Tavoitteena on luoda sanallinen ja yhtenäinen analyysi, jotta voidaan tehdä luotettavia johtopäätöksiä aineistosta. Ensin haastattelut kirjoitetaan auki puhtaaksi eli litteroi-daan. Tämän jälkeen aineistosta etsitään tutkimuskysymysten perusteella relevantteja havain-toja ja samalla pelkistetään eli redusoidaan epäolennaiset asiat pois. Olennaiset havainnot lis-tataan ja niistä etsitään samankaltaisuuksia ja erilaisuuksia. Sitten pelkistetyt ilmaukset ryhmi-tellään kategorioiden mukaan. Ryhmittelyn jälkeen havainnot käsitteellistetään eli niistä muo-dostetaan teoreettisia käsitteitä. Aineistoa analysoidessa pyritään koko ajan vastaamaan tutki-muskysymyksiin. Tutkimustuloksissa kuvataan luokitteluiden pohjalta muodostetut kategoriat ja käsitteet. Johtopäätökset kokoavat yhteen aineistosta löydetyt merkitykset.
1.6 Aikaisemmat tutkimukset
Asiakaskokemuksen muodostumista on tutkittu laajasti kansainvälisessä ja kotimaisessa tutki-muskirjallisuudessa. Lemon & Verhoef (2016) ovat tehneet kirjallisuuskatsauksen asiakasko-kemuksen käsitteestä ja luoneet teorian yrityksen ja asiakkaan välisestä vuorovaikutuksesta, mikä rakentuu kosketuspisteistä (touch points). Kranzbühler, Kleijnen, Morgan & Teerling (2018) ovat tutkineet asiakaskokemuksen erilaisia tasoja. Lisäksi Saarijärvi & Puustinen (2020) ovat kirjoittaneet edellä mainittuihin kansainvälisiin artikkeleihin perustuvan suomenkielisen kirjan, jossa on esimerkkejä asiakaskokemuksen ja palvelun laadun menestystekijöistä sairaa-laympäristössä. Saarijärven ja Puustisen (2020) kirjaa hyödynnetään erityisesti asiakaskoke-muksen moniulotteisuuden havainnollistamisessa. Asiakaskokeasiakaskoke-muksen muodostumista on tut-kittu jonkin verran sekä yksityisen terveyspalveluntarjoajan että vakuutusyhtiön kontekstissa, mutta vakuutusasiakkaan asiakaskokemuksen muodostumista urheilutapaturman hoitoproses-sissa ei ole tutkittu lähes lainkaan. Teoria rakentuu ikään kuin palapelinä useista eri teemoista, koska tutkielman ydinongelmasta ei ole lähes lainkaan tehty aikaisempaa tutkimusta.
Kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa kumppanuutta yritysten välillä on tutkittu laajasti, mutta vakuutusyhtiöiden ja yksityisten terveyspalveluntarjoajien välistä kumppanuutta on
10
tutkittu melko vähän. Erityisesti yritysten strategista kumppanuutta ja liittoutumia on tutkittu paljon. Mohr & Spekman (1994) ovat kumppanuuteen liittyvän tutkimuksen pioneereja. He ovat tutkineet kumppanuuden menestymiseen vaikuttavia tekijöitä, joita ovat pääosin sitoutu-minen, luottamus, osallistusitoutu-minen, yhteistyö ja kommunikaation laatu. Elmuti & Kathawala (2001) ovat tehneet kirjallisuuskatsauksen strategisen kumppanuuden motiiveista, riskeistä ja menestystekijöistä. Chen, Lee & Wu (2008) ovat tutkineet strategisen kumppanin valintaa ta-paustutkimuksena, jossa pyritään ymmärtämään eri kumppanuuksien perustamisen taustalla olevat motivaatiot. Viime vuosina aiheesta on kirjoitettu muutamia opinnäytteitä. Strategisen kumppanuuden roolia vakuutus- ja terveyspalvelualalla on tutkinut Matias Toivakka. Lisäksi Katri Nieminen (2020) on tutkinut tapaustutkimuksena vakuutusyhtiön ja terveyspalveluntar-joajan kumppanuuden vahvistamista, mikä keskittyy strategisten liittoutumien kehittämiseen ja haasteisiin.
Vakuutusasiakkaan urheilutapaturman hoitoprosessia on tutkittu melko vähän, joten siitä ei löy-tynyt kansainvälistä tutkimuskirjallisuutta. Åman ym. (2016) ovat tutkineet urheiluvammojen esiintyvyyttä ja vakavuutta suuren ruotsalaisen vakuutusyhtiön keräämän aineiston perusteella.
Wagner & Mahlow (2016) ovat tutkineet vakuutusyhtiöiden korvausprosesseja ja niiden stra-tegisia tavoitteita. Tutkielmassa hyödynnetään heidän kehittämäänsä teoreettista mallia kor-vausprosessin vaiheista, koska hoitoprosessi linkittyy tiivisti korvausprosessiin. Wagnerin &
Mahlowin tutkimusta lukuun ottamatta muuta kansainvälistä tai suomalaista tutkimuskirjalli-suutta vakuutusyhtiön korvausprosessista ei ole vielä saatavilla. Jokelan, Lammin & Lohen (2013) kirjoittamaa kirjaa hyödynnetään, kun käsitellään tapaturma- ja urheiluvakuuttamista.
1.7 Teoreettinen viitekehys
Tutkielman teoreettisella viitekehyksellä tarkoitetaan näkökulmaa, josta tutkielmaa tarkastel-laan (Alasuutari 2011, 79–82). Viitekehys muodostuu tutkielmassa käytettävistä käsitteistä, olemassa olevista teorioista ja aikaisemmista tutkimuksista. Kuviossa 2 esitetään tutkielman teoreettinen viitekehys, jonka tarkoituksena on selkiyttää lukijalle tutkielman teoreettinen per-spektiivi, käsitteiden väliset suhteet ja looginen eteneminen (Sarajärvi & Tuomi 2018, 133).
11 Kuvio 2. Tutkielman teoreettinen viitekehys.
Tutkielman keskiössä on yksityiselle terveyspalveluntarjoajalle hakeutunut urheilija-asiakas, jolla on tapaturma- tai urheiluvakuutus kumppanuusvakuutusyhtiöstä. Tutkielman teoriaosuu-dessa tarkastellaan urheilija-asiakkuutta yleisellä tasolla ja empiriassa peilataan sitä case-yritys Terveystaloon. Kuviossa 2 oikealle etenevä nuoli kuvaa urheilija-asiakkaan hoitoprosessia, joka kulkee sekä yksityisen terveyspalveluntarjoajan että vakuutusyhtiön toimintojen läpi. Hoi-toprosessi alkaa tapaturmahetkestä, kun asiakas hakeutuu hoitoon joko suoraan lääkärin vas-taanotolle tai tekee ensin vakuutusyhtiöön vahinkoilmoituksen, joka ohjaa asiakkaan hoitoon terveyspalveluntarjoajalle. Mikäli asiakas hakeutuu suoraan terveyspalveluntarjoajalle hoitoon, tehdään vahinkoilmoitus siellä ennen lääkärin vastaanottoa. Mikäli vakuutusyhtiö vaatii jatko-tutkimuksia, kuten kuvantamistutkimuksia varten maksusitoumuksen, lääkäri lähettää sitoumuspyynnön vakuutusyhtiöön, jossa se käsitellään. Kun vakuutusyhtiö hyväksyy maksu-sitoumuksen, asiakkaalle voidaan tehdä jatkotutkimukset ja mahdollinen leikkaus.
Vakuutusyhtiön ja terveyspalveluntarjoajan välinen kumppanuus on yksi tutkimuksen tärkeim-mistä teemoista, koska asiakkaan hoitoprosessi kulkee läpi vakuutusyhtiön ja terveyspalvelun-tarjoajan palveluiden. Kumppanuus on ikään kuin taustalla oleva teoria niin kuin kuviossa 2 on esitetty vaaleanpunaisena pyöreänä suorakulmiona. Kumppanuus rakentuu osapuolien luotta-muksesta, tietopääoman jakamisesta ja lisäarvon luomisesta. Tutkielmassa kumppanuutta tar-kastellaan strategisen, taktisen ja operatiivisen kumppanuuden käsittein, mutta syvennytään
12
strategisiin kumppanuuksiin. Vakuutusyhtiöt ovat merkittäviä kumppaneita terveyspalveluntar-joajille, joten tutkielmassa kuvaillaan vakuutusyhtiössä tapahtuvaa korvausprosessia sovellet-tuna Wagnerin & Mahlowin (2016) luomaan teoreettiseen malliin. Kuviossa 2 käsite vahinkoil-moitus sisältää vahinkoilmoituksen tekemisen ja rekisteröinnin vakuutusyhtiön järjestelmään.
Maksusitoumuskäsittely kuvaa Wagnerin & Mahlowin (2016) mallin tarkistus- ja korvauspää-tösvaihetta, kun vakuutusyhtiö tekee korvauspäätöksen tapaturman hoitokulujen korvattavuu-desta terveyspalveluntarjoajan maksusitoumuspyynnön perusteella.
Urheilija-asiakkaan asiakaskokemus rakentuu koko hoitoprosessin ajan kaikissa vuorovaiku-tustilanteissa niin terveyspalveluntarjoajan kuin vakuutusyhtiön sekä niiden yhteisissä proses-seissa. Asiakaskokemus rakentuu subjektiivisesti asiakkaan mielikuvissa läpi hoitoprosessin.
Vuorovaikutustilanteet on aikaisemmassa tutkimuskirjallisuudessa käsitteellistetty kosketus-pisteiksi (touch points), joiden kautta tutkielmassa tarkastellaan urheilija-asiakkaan asiakasko-kemusta ja asiakastyytyväisyyttä. Tärkeimmät kosketuspisteet rakentuvat kuviossa 2 sinisissä ellipseissä kuvatuissa tilanteissa.
1.8 Tutkielman rakenne
Tutkielman johdannossa esitellään tutkielman taustalla vaikuttavat ilmiöt, tutkimusongelmat ja rajaukset, tieteenfilosofiset lähtökohdat, teoreettinen viitekehys sekä tutkimusmenetelmät ja -aineisto. Johdannossa perehdytään keskeisimpiin käsitteisiin ja aikaisempiin tutkimuksiin. Toi-sen luvun taustateoriassa käsitellään tapaturma- ja urheiluvakuuttamista esimerkein. Tämän jäl-keen tarkastellaan kumppanuutta terveyspalveluntarjoajan ja vakuutusyhtiön välillä. Siinä sy-vennytään ymmärtämään kumppanuuden eri muotoja, strategisen kumppanuuden menestyste-kijöitä ja haasteita. Kolmannen luvun tulkintateoriassa pyritään ymmärtämään hoitoprosessia asiakaskokemuksen ja asiakastyytyväisyyden käsittein. Asiakaskokemusta käsitellään sen ulot-tuvuuksien ja muotojen näkökulmista.
Neljäs luku muodostaa tutkielman empiirisen osan. Luvun alussa esitellään tapaustutkimuksen kohdeyritys ja kuvaillaan aineiston keruuta. Neljännessä luvussa analysoidaan Terveystalon asiantuntijoiden ja johtajien sekä vakuutusyhtiöiden johtajien teemahaastattelut. Luvussa esi-tellään myös asiakashaastatteluiden tulokset. Haastattelujen eteneminen kuvataan mahdollisim-man tarkasti, kuitenkin ottaen huomioon haastateltavien anonymiteetti. Aineistot analysoidaan teoriaohjaavan laadullisen sisällönanalyysin menetelmin. Viidennessä luvussa esitetään tutkiel-man yhteenveto ja johtopäätökset, joiden yhteydessä vastataan tutkimuskysymyksiin.
13
Yhteenvedossa arvioidaan tutkielman luotettavuutta validiteetin ja reliabiliteetin käsitteillä sekä tutkimuksen toteutumista kokonaisuudessaan. Lopuksi esitellään jatkotutkimusehdotukset. Yh-teenvedon jälkeen ovat lähdeluettelo ja liitteet.
14
2 URHEILU- JA TAPATURMAVAKUUTTAMINEN HOITOPROSESSISSA
Vakuutusyhtiöiden ja yksityisten terveyspalveluntarjoajien välinen yhteistyö on lähentynyt viime vuosien aikana. Vahva yhteistyö näkyy esimerkiksi erilaisina kumppanuussuhteina tai yhtiöiden välisinä omistusjärjestelyinä. Ilmiötä kutsutaan toimialaliukumaksi. Vakuutusala on ollut pitkään murroksessa eli muutoksessa uusien teknologioiden ja automatisaation vaikutuksesta (Voutilainen & Koskinen 2019). Toimialaliukuman myötä vakuutusyhtiöt ja yksityiset terveyspalveluntarjoajat ovat kehittäneet yhdessä uusia tuotteita, palveluita ja toimintamalleja. Tässä luvussa määritellään urheilutapaturmat, tarkastellaan urheilu- ja tapaturmavakuuttamista sekä korvausprosessia. Tämän jälkeen käsitellään terveyspalveluntarjoajan ja vakuutusyhtiön välistä kumppanuutta ja sen eri muotoja. Lisäksi korvausprosessi ja sen tavoitteet käydään yksityiskohtaisesti läpi, jotta voidaan ymmärtää kumppanuutta myös vakuutusyhtiön näkökulmasta.
2.1 Tapaturmavakuutus urheilutoiminnassa
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuu-tetun tahtomatta. Tapaturman määritelmää usein laajennetaan niin, että tapaturmia ovat myös äkillisen voimanponnistuksen tai liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, hukkuminen, lämpö-halvaus, paleltuminen, auringonpisto, paineen vaihtelun aiheuttama sairastuminen ja myrkytys.
Tapaturman määrittelyyn tuovat haasteita erilaiset sisäsyntyiset kipeytymät, joista puuttuu riit-tävä ulkoinen tekijä. Esimerkkejä ovat liikuntasuorituksen yhteydessä sattuvat selän venähdyk-set, lihasten ja nivelten kipeytymät ja lihasrevähdykset. (Jokela ym. 2013, 145–150). Tapatur-mavakuutus voidaan jakaa eri korvauslajeihin, joita ovat korvaus kuolemantapauksessa, työky-vyttömyyskorvaus päivärahana, pysyvän haitan kertakorvaus ja hoitokulukorvaus. Tutkiel-massa keskitytään tarkastelemaan erityisesti hoitokulukorvauksia ja rajataan muut korvauslajit ulkopuolelle.
Tapaturman hoidosta aiheutuneina kuluina korvataan lääkärin antama tai määräämä hoito, tut-kimukset, toimenpiteet ja leikkaukset. Tapaturmavakuutuksesta korvataan myös hoidosta ai-heutuneita matkakuluja ja fysioterapeuttinen hoito. Vakuutukseen sisältyy usein tietty määrä fysioterapeuttisia hoitokertoja ja edellytyksenä on, että hoito liittyy leikkausta vaatineeseen
15
vammaan. Hoitokulut korvataan vapaaehtoisesta tapaturmavakuutuksesta, mikäli niitä ei kor-vata lakisääteisistä vakuutuksista, kuten liikennevakuutuksesta tai työtapaturmavakuutuksesta.
Tapaturmavakuutuksessa voi olla omavastuu, joka vakuutetun tulisi itse maksaa. (Jokela ym.
2013, 145–150.)
Tapaturma- ja urheiluvakuutukset luokitellaan henkilövakuutuksiksi (Jokela ym. 2013). Va-kuutusyhtiölain 14 pykälä sääntelee tapaturma- ja urheiluvakuutuksen myöntämistä. Erillisyys-periaatteen mukaisesti vahinkovakuutusyhtiö ei saa harjoittaa muuta toimintaa kuin vahinko-vakuutusta ja jälleenvahinko-vakuutusta. Henkivakuutusyhtiö ei saa harjoittaa muuta vakuutustoimintaa kuin henkivakuutusta ja vahinkovakuutusluokkiin 1 ja 2 kuuluvaa vahinkovakuutusta tai niiden jälleenvakuutusta (Vakuutusyhtiölaki 18.07.2008/521). Suomessa vahinkovakuutusyhtiöt myöntävät suurimman osan tapaturma- ja urheiluvakuutuksista, koska ne on luokiteltu vakuu-tusyhtiölaissa vahinkovakuutusluokiksi.
Tutkielmassa keskitytään erityisesti urheilussa ja liikunnassa aiheutuvien tapaturmien hoitopro-sessiin, joten tutkimuksen keskiössä ovat urheilun harrastajille räätälöidyt urheiluvakuutukset, jotka korvaavat tietyn lajin kilpailutoiminnan tai harjoittelun yhteydessä sattuvia tapaturmia.
Vakuutuksen hintaan vaikuttavat turvan laajuuden lisäksi urheilulajin tapaturmaherkkyys ja yleisimpien tapaturmien vakavuusaste. Vakuutuksen ottamista voidaan edellyttää, jotta henkilö voi osallistua lajin kilpailuihin. Edellä mainittuja vakuutuksia voidaan kutsua myös lisenssiva-kuutuksiksi. Vakuutusyhtiöt ovat luokitelleet eri urheilulajit esimerkiksi 1–5 eri luokkaan tapa-turmaherkkyyden ja tapaturmien vakavuusasteiden mukaan. Esimerkiksi uinti ja melonta ovat alimmassa urheiluluokassa eli tapaturmaherkkyys on melko vähäistä niissä lajeissa. Kamppai-lulajit, kiipeily ja ilmailuharrastukset ovat riskialtteimpia. (Jokela ym. 2013, 145–150.)
Vapaaehtoisten tapaturmavakuutusten taustalla on asiakkaan toive nopeasta ja laadukkaasta hoidosta. Julkisille palveluntarjoajille on ominaista pidemmät jonotusajat kuin yksityisille. Va-kuutuksenottajilla on myös paremmat edellytykset erikoissairaanhoidon palvelujen käyttämi-seen yksityisillä terveyspalveluntarjoajilla (Mathauer & Kutzin 2018). Toisaalta tapaturmava-kuutuksen hankkineet voivat olla keskenään erilaisessa asemassa, koska vakuutusyhtiöiden eh-dot ja vakuutusturvan sisällöt vaihtelevat yhtiöittäin. Vakuutus saattaa sisältää hyvinkin katta-van turkatta-van tai vakuutus voi olla perusterveydenhuoltoon verrattava perustason diagnoosivakuu-tus (Tuorila 2019, 30).
16
Finanssiala ry:n tutkimuksen (2020) mukaan 79 prosenttia vastaajista uskoo, että tulevaisuudessa suomalaiset joutuvat kustantamaan itse yhä enemmän terveyden- ja sairaanhoidon kustannuksia oman vakuutuksen turvin. Tutkimuksessa 73 prosenttia vastaajista on täysin tai osittain samaa mieltä, että vapaaehtoiset vakuutukset ovat välttämättömiä lakisääteisen sosiaaliturvan täydentämiseksi. Tapaturmavakuutus on neljänneksi yleisin vapaaehtoisista vakuutuksista Suomessa. Lisäksi tutkimuksessa havaittiin, että 53 prosenttia tutkimuksen kohderyhmästä on hankkinut tapaturmavakuutuksen. Tapaturmavakuutus on sitä yleisempi mitä korkeampi ammattiasema tai suuremmat tulot vastaajalla on.
Urheiluvakuutuksen omaavia on vain seitsemän prosenttia vastaajista. Edellä mainittujen tutkimustulosten perusteella voidaan todeta, että tulevaisuudessa tarvitaan yhä enemmän sujuvampaa vakuutusyhtiöiden ja lääkärikeskusten yhteistyötä terveyden- ja sairaanhoidossa.
Åman ym. (2016) ovat tutkineet eri urheilulajeissa tapahtuvien urheiluvammojen esiintyvyyttä ja vakavuutta ruotsalaisen vakuutusyhtiön datan perusteella. Äkilliset tapaturmat urheilussa ovat ongelma, josta kansallisella tasolla on melko vähän tietoa. Urheiluvammojen esiintyvyyttä ja vakavuutta eri urheilulajeissa on tutkittu vähän. Tutkimuksen aikaan Ruotsissa lähes 90 pro-sentilla kaikista urheilijoista oli tapaturmavakuutus samassa vakuutusyhtiössä. Suomessa vas-taavaa vakuutusta kutsutaan ns. lisenssivakuutukseksi tai urheiluvakuutukseksi. Urheilijoille on erityisen tärkeää, että tapaturmia tapahtuu mahdollisimman vähän, jotta he voivat harjoitella ja kilpailla korkeimmalla tasolla mahdollisimman pitkään.
Urheiluvammoja ovat äkillisestä, spesifeistä ja tunnistettavissa olevista tapaturmista johtuvat akuutit (traumaattiset) vammat sekä toistuvien mikrotraumojen aiheuttavat rasitusvammat il-man mitään tunnistettavissa olevaa tapahtumaa. Vamil-man vakavuutta voidaan kuvata tapatur-man luonteen, menetetyn työ- ja urheiluajan, pysyvien vahinkojen tai kustannusten perusteella.
Suuririskisten urheilulajien ja yleisimpien ja vakavimpien tapaturmien tunnistaminen urhei-lussa on ensiarvioisen tärkeätä. (Åman ym. 2016.) Vakavat loukkaantumiset urheiurhei-lussa voivat pahimmillaan lopettaa urheilijan uran. Ne ovat myös erittäin kalliitta sekä urheilijoille että yh-teiskunnalle lääketieteellisen hoidon ja sairauslomien kannalta.
Åman ym. (2016) tutkivat ruotsalaisen vakuutusyhtiön keräämää dataa vuosina 2008–2011 re-kisteröidyistä urheiluvammoista. Tutkimukseen osallistuneilla urheilijoilla oli urheiluliiton li-senssivakuutus. Lisenssin saaneiden urheilijoiden kokonaismäärä oli vuosittain noin 1,2 mil-joonaa urheilijaa. Tutkimuksessa urheiluvamma määriteltiin urheilijan fyysiseksi vahingoksi,
17
joka johtui urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämässä urheilutoiminnassa, harjoittelussa tai kilpailussa tapahtuneessa akuutista vahingosta. Akuutti vamma määritellään vahingoksi, joka johtuu tietystä tunnistettavasta tapahtumasta. Tutkimuksessa urheiluvamman määritelmä edel-lytti, että siitä tehtiin vahinkoilmoitus vakuutusyhtiöön.
PMI-mittarilla mitataan vamman vakavuutta. PMI:tä käytetään vamman vakavuuden indikaat-torina asteilla 1–99 prosenttia riippumatta korvauksenhakijan ammatista tai urheilulajista. Esi-merkkejä PMI:stä ovat oireenmukainen epävakaa polvi (17 %), epävakaa nilkkanivel (7 %) tai sokeus (68 %). Urheiluvammojen esiintymistiheys lasketaan sovittamalla lisenssiurheilijoiden kokonaismäärä vakuutusyhtiölle vuosittain ilmoitettujen vammojen kokonaismäärään. Esiinty-vyys ilmaistaan loukkaantumisina tuhatta lisenssiurheilijaa kohden. Riskisuhde (Risk ratio) ur-heilulajien välillä lasketaam vakiona mediaanivahinkojen esiintyvyydellä. Åmanin tutkimuk-sen tuloktutkimuk-sena on, että moottoripyörä ja -kelkkaurheilussa on korkein urheiluvammojen esiinty-vyys. Moottoripyöräurheilussa ja joukkueurheilussa, kuten jalkapallossa, koripallossa ja käsi-pallossa on korkea PMI. Kaikissa urheilulajeissa tapahtuvien urheiluvammojen kokonaisesiin-tyvyys on 10,2 vammaa/ 1000 urheilijaa vuodessa.
Urheiluvakuutuksen tärkein merkitys asiakkaalle on, että se tasoittaa tapaturman aiheuttamaa taloudellista menetystä. Urheiluvakuutuksesta korvataan tapaturman hoitokulut, jotka ovat usein euromääräisesti melko suuria. Asiakas voi yleensä itse valita korvausmäärät. Urheiluva-kuutus otetaan tyypillisesti urheiluseuran järjestämää kilpailuun tähtäävää harjoittelua sekä kil-pailuja ja otteluita varten. Esimerkiksi maratonille osallistuessa kuntoilusarjassa on yleensä voi-massa yksityistapaturmavakuutus, mutta kilpasarjaan tarvitsee urheiluvakuutuksen (FINE 2016, 3–4). Samoin kuntosalilla tapahtuva tapaturma korvataan yksityistapaturmavakuutuk-sesta, jos kuntoilija harjoittelee oman kunnon kehittämiseksi. Mikäli kuntosaliharjoittelussa tähdätään esimerkiksi fitness-kilpailuihin, vaaditaan yleensä urheiluvakuutus. Yksityistapatur-mavakuutuksen ja urheiluvakuutuksen raja on joskus häilyvä ja se voi olla haasteellista määrit-tää, koska esimerkiksi urheiluseurat voivat järjestää kuntoilijoille kilpailuja. Urheiluvakuutuk-set ovat yleensä voimassa vain kyseiseen urheilulajiin liittyvässä harjoittelussa. Mikäli esimer-kiksi tenniksen kilpapelaaja harrastaa vapaa-ajalla satunnaisesti sulkapalloa, olisi hänen järke-vää ottaa yksityistapaturmavakuutus harrastetoimintaa varten.
Tapaturmavakuutuksista ei korvata sairauksien tai sairauskohtauksen aiheuttaman tapaturman hoitokuluja. Tapaturman yhteydessä paljastuvista kulumista, rappeumista ja sairauksista ei
18
makseta korvauksia. Tapaturma- ja urheiluvakuutukset eivät siis korvaa olemassa olevia vikoja tai sairauksia. Yksityistapaturmavakuutuksesta ja urheiluvakuutuksesta ei makseta korvausta pitkittyneiden oireiden hoitokuluista. Jos vika tai sairaus pitkittyy, vakuutuksesta korvataan vain tapaturmasta johtuvat hoitokulut. Näin ollen tapaturman täytyy olla äkillinen ja odottama-ton. FINEn ratkaisusuosituksessa FINE-027593 asiakkaan polvi rusahti kiertoliikkeen yhtey-dessä jalkapalloturnauksessa ja tapaturman jälkeen todettiin eturistisiteen repeämä, jota hoidet-tiin aluksi konservatiivisesti. Polvi ei parantunut ja asiakas haki korvausta hoitokuluista ja mak-susitoumusta polven leikkaushoitoon. Vakuutusyhtiö korvasi revähdysvammasta tapaturman jälkeen lääkärissäkäynnit, magneettitutkimuksen ja 10 kertaa fysioterapiaa, mutta kieltäytyi myöntämästä haettua maksusitoumusta leikkaukseen. Vakuutusyhtiön mukaan magneettitutki-muksessa todetut löydökset olivat rappeumaperäisiä eivätkä aiheutuneet tapaturmasta. FINEn ratkaisusuosituksen mukaan tapaturma ei laadultaan tai voimakkuudeltaan tyypillisesti sovi ai-heuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen eturistisiteeseen. Näin ollen FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön ratkaisuun ja katsoo, että asiakkaalla todetun eturistisiteen repeämän taustalla on pidempiaikainen rasitus eikä turnauksessa tapahtunut tapaturma. (FINE 2020.) FINEn ratkaisusuositusten perusteella voidaan päätellä, että tapaturma- ja urheiluvakuutusten hoitokulujen korvattavuudessa on ristiriitoja. Esimerkiksi asiakas ei välttämättä ymmärrä, että tapaturman taustalla voi olla rappeuma tai rasitus, jota hän ei ole itse havainnut aikaisemmin.
Vakuutusyhtiöt korvaavat lähtökohtaisesti vain terveeseen lihakseen tai kudokseen kohdistuvia vaurioita. Lisäksi vakuutusyhtiöt edellyttävät, että tapaturman tulee aiheutua ulkoisesta syystä, kuten kaatumisen tai iskun aiheuttamasta tapaturmasta. Ratkaisusuosituksen perusteella voi-daan päätellä, että vakuutusyhtiön ja terveyspalveluntarjoajan olisi tehtävä tiiviimmin yhteis-työtä asiakkaan hoitoprosessissa, jotta voidaan välttyä mahdollisilta ristiriidoilta liittyen tapa-turman hoitokulujen korvattavuuteen.
2.2 Vakuutusyhtiön ja terveyspalveluntarjoajan kumppanuuden muodostaminen
Organisaatioiden välinen kumppanuus määritellään tavoitteellisena strategisena suhteena itse-näisten yritysten välillä. Kumppaneiden tulisi luoda yhteiset tavoitteet, joita yksinään toimivat yritykset eivät voisi saavuttaa helposti. Molempien osapuolien tulisi hyötyä kumppanuussuh-teesta, koska sen taustalla on ensisijaisesti kilpailuedun tavoittelu markkinoilla. Kumppanuu-den tunnusmerkkinä on osapuolien riippuvuus toisistaan. Kumppanuussuhde tarjoaa
19
organisaatiolle kyvyn tarjota laajempaa valikoimaa palveluita ja tuotteita, mittakaavaetuja tuo-tannossa, tiedon saatavuuden organisaatioiden rajojen yli sekä mahdollistaa riskien jakamisen.
Kumppanuussuhteissa tulisi ottaa huomioon myös niiden riskit ja haasteet. (Mohr & Spekman,
Kumppanuussuhteissa tulisi ottaa huomioon myös niiden riskit ja haasteet. (Mohr & Spekman,