Suurin osa lapsista kasvaa ja kehittyy normaalisti, mutta pienellä osalla kasvu häi-riintyy. Osa kasvuhäiriöistä on sellaisia, että niiden varhaisesta toteamisesta voi olla hyötyä lapsen kasvulle ja kehitykselle, jotta mahdollinen hoito voidaan aloittaa ajoissa. Juuri tähän tähtää neuvolatoiminta, jossa seurataan säännöllisesti lapsen kasvua ja kehitystä.
2.1.1 Normaali kasvu ja sen säätely
Sikiövaiheessa kasvu on nopeinta raskauden toisella kolmanneksella aikana, jolloin solujen määrä lisääntyy (Murray ja Clayton 2013, Dunkel 2016). Jos olosuhteet kehitykselle ovat suotuisat, kasvua määrittävät sikiön kasvutekijät. Lopulta kohdun koko ja verenkierto alkavat rajoittaa kasvua, joten kasvu hidastuukin raskauden loppua kohden ja on hitainta syntymää edeltävinä viikkoina. (Dunkel 2016)
Raskauden aikana sikiö on altis erilaisille ympäristöstä johtuville tekijöille, kuten äidin sairastamille infektioille tai äidin käyttämille päihteille. Ympäristötekijät vai-kuttavat sikiöön äidin kautta istukan välityksellä, mutta esimerkiksi säteily voi koh-distua myös suoraan sikiöön. Keskiraskaus on kriittinen kehitysvaihe, sillä silloin tapahtuneet vauriot eivät yleensä enää korjaannu myöhemmin. (Dunkel 2016)
Sikiöaikainen kasvu riippuu istukan toiminnasta, äidin ravitsemuksesta sekä hor-moneista, joita ovat insuliini sekä insuliinin kaltaiset kasvutekijät IGF-I ja IGF-II (insulin like growth factor) (Murray ja Clayton 2013). Sikiön elimistö tuottaa insuliinia, ja loppuraskauden aikana insuliini on keskeisessä asemassa kasvun säätelyssä.
IGF on maksan tuottama peptidihormoni (Dunkel 2010). IGF-I ja –II ovat tärkeitä sikiökautisen kasvun säätelyssä. IGF-II säätelee kasvua enemmän alku- ja keski-raskauden aikana, kun taas loppuraskaudessa IGF-I:llä on suurempi merkitys.
Kasvuhormonilla (GH) sekä tyroksiinilla ei ole juurikaan merkitystä sikiön kasvun säätelyssä. (Dunkel 2016)
2.1.2 Kasvuhormoni-kasvurustojärjestelmä
Moni eri säätelyjärjestelmä vaikuttaa lapsen kasvuun. Imeväisiän kasvuvaiheen jälkeen kasvuhormonin ja insuliinin kaltaisten kasvutekijöiden sekä ravitsemuksen osuus kasvun säätelyssä ovat keskeisimmät, ja esimerkiksi kilpirauhashormonit ja sukupuolisteroidit vaikuttavat välillisesti tämän järjestelmän kautta (Murray ja Clayton 2013, Dunkel 2016). Keskushermostossa hypotalamus erittää kasvuhor-monia vapauttavaa horkasvuhor-monia (GHRH), joka vaikuttaa aivolisäkkeessä saaden sen vapauttamaan verenkiertoon kasvuhormonia (Dunkel 2016). Kasvuhormonin eritys on GHRH:n lisäksi riippuvaista myös muun muassa greliinistä, sukupuoliste-roideista, IGF-1I:stä ja glukokortikoideista (Rozario ym. 2015).
Kasvuhormonitasot laskevat lapsuusiässä ja pysyvät samantasoisina murrosikään asti (Dunkel 2016). Veressä kiertävästä IGF 1I:sta 99 % on sitoutunut kasvuhor-monin sitojaproteiiniin (GHBP) (Rozario ym. 2015). GHBP-tasot kuvastavat kas-vuhormonireseptorien määrää, ja luontaisesti GHBP-tasot ovat matalia muun mu-assa imeväisillä. Sairaustilojen yhteydessä, esimerkiksi kilpirauhasen vajaatoi-minnassa ja aliravitsemuksessa, tasot ovat myös matalia. (Dunkel 2016)
IGF välittää pääosin kasvuhormonin vaikutukset elimistössä, vaikkakin kasvuhor-monilla on myös IGF:stä riippumattomia vaikutuksia. Kohdekudoksissa, esimerkiksi maksassa, kasvuhormonireseptorien aktivaatio saa aikaan IGF-I:n tuotannon li-sääntymisen ja erittymisen. Erityisesti maksan syntetisoima IGF-I vaikuttaa
veren-kierrossa hormonina kohdekudoksiin (esimerkiksi kasvurustoon). IGF-II-pitoisuus on jo vastasyntyneellä noin puolet aikuisen tasosta, eikä juuri muutu lapsen ikä-vuosien karttuessa. (Dunkel 2016)
Luuston kasvu tapahtuu kasvurustossa, joka sijaitsee epifyysin ja metafyysin vä-lissä. Kasvurustossa on kolme erilaista rustosoluvyöhykettä sekä luutumisvyöhyke, ja jokaisella vyöhykkeellä on oma säätelyjärjestelmänsä. Epifyysiä lähimpänä olevat, lepäävät kondrosyytit jakaantuvat, sitten erilaistuvat, hypertrofioituvat ja lopuksi kuolevat. IGF-I lisää lepäävien kondrosyyttien jakautumista ja erilaistumista.
(Dunkel 2016) Bonjourin (2016) mukaan myös ravitsemuksesta saatava proteiini stimuloi IGF-1I:n eritystä, mikä edistää luuston terveyttä.
Pienet määrät estrogeenia lisäävät kasvuhormonin tuotantoa ja sitä kautta maksan sekä kasvuruston IGF-I:n tuotantoa, jolloin kasvu kiihtyy. Estrogeeni stabiloi luun muovautumista ja mineralisaation kehitystä. Sen sijaan suuri määrä estrogeenia vähentää IGF-I:n tuotantoa. (Dunkel 2016) Nillsonin ym. (2014) mukaan suuri est-rogeenimäärä vaikuttaa reversiibelisti kasvurustossa ehkäisemällä sen toimintaa.
Dunkelin (2016) mukaan tyroksiini on välttämätöntä syntymän jälkeiselle kasvulle.
Tyroksiini vaikuttaa kasvuhormonin eritykseen, mutta myös suoraan kasvuruston kehitykseen; tyroksiinireseptoreita ilmentyy kasvuruston niin lepo- kuin jakaantu-misvyöhykkeissä.
Otaksutaan, että imeväisiän kasvu on ainakin osin riippuvaista kasvuhormonista, kun taas lapsuuden kasvussa kasvuhormoni on välttämätön kasvunopeuden sää-telyssä. Kun imeväisiän kasvu päättyy noin yhden vuoden iässä, suhteellinen pituus alkaa laskea tasaisesti, mikäli kasvuhormoni puuttuu kokonaan tai sitä ei erity riit-tävästi. (Dunkel 2016)
2.1.3 Kasvun vaiheet
Syntymän jälkeinen kasvu on aluksi nopeaa imeväisiän ajan, minkä jälkeen se alkaa hidastua kahteen kolmeen ikävuoteen asti. Tällöin pituuskasvu hakee yksilölle ominaisen kasvukanavan, jolla kasvu jatkuu johdonmukaisena lapsuusiän ajan eikä suhteellinen pituus juuri muutu. Kasvu jatkuu tasaisesti hidastuvana murrosikään saakka. Useimmilla lapsilla kuitenkin kuuden kahdeksan ikävuoden kohdalla kasvu nopeutuu hieman, mistä käytetään nimitystä keskilapsuuden kasvupyrähdys.
(Ojaniemi 2013)
Myös murrosiän aikainen kasvu jaetaan kolmeen vaiheeseen, joista ensimmäisessä kasvu hidastuu varhaisessa murrosiässä. Tämän jälkeen alkaa noin kahden vuoden mittainen kasvupyrähdys, jonka jälkeen kasvu hidastuu jälleen, kunnes päättyy lopulta kokonaan. (Ojaniemi 2013)
Murrosiässä tapahtuva kasvun kiihtyminen johtuu sukupuolisteroidien erityksen lisääntymisestä. Sukupuolisteroidien aromatisoituminen kasvurustoissa estrogee-niksi on välttämätöntä kasvun kiihtymiselle; pelkkä androgeenivaikutus pitää yllä ainoastaan lapsuusiän tasaista kasvua. Androgeenivaikutuksia sekä tytöillä että pojilla ovat hiusten ja ihon rasvoittuminen, häpykarvoituksen lisääntyminen sekä kurkunpään ja lihasmassan kasvu. Pojilla androgeenivaikutus aiheuttaa myös pe-niksen, kivespussien sekä eturauhasen koon kasvamisen. (Dunkel 2016)
Murrosiän alkaminen sekä kasvun kiihtymisen aikataulu vaihtelevat suuresti yksi-löiden välillä. Mitä myöhemmin murrosikä alkaa, sitä pienempi on kasvun huippu-nopeus. Tyttöjen nopeimman kasvun vaihe ajoittuu lähes aina ajanjaksoon ennen menarkeikää. Ylipaino ja lihavuus aikaistavat tyttöjen murrosiän alkamista, mutta samat tekijät saattavat pojilla viivästyttää sitä. (Dunkel 2016)
2.1.4 Kasvun kuvaaminen ja määrittely
Lapsen kasvua kuvataan ja määritellään useilla eri menetelmillä, joita ovat muun muassa standardideviaatio ja ISO-BMI, ja aiemmin kirjallisuudessakin paljon käy-tetty pituuspainoprosentti. Joissakin tapauksissa tarvitaan myös istumapituuden sekä luustoiän mittaamista. Neuvoloissa kasvua seurataan mittaamalla lapsen pituus, paino sekä päänympärys. Nämä tiedot siirretään kasvukäyrille, joiden avulla pystytään seuraamaan lapsen kasvua ja kehitystä. Kasvun seurannan tarkoituk-sena on todeta mahdollisimman varhain kasvuun vaikuttavat sairaudet ja häiriöt.
Neuvolatoiminnalla kerätään lisäksi väestötason terveystietoja.
Suhteellinen pituus ilmoittaa pituuden poikkeaman standardideviaationa (SD-score, SDS) iän ja sukupuolen mukaisesta keskipituudesta. Johdonmukaista kasvu on silloin, kun suhteellinen pituus pysyy lähes samana koko kasvun ajan. Mikäli lapsi kasvaa johdonmukaisesti koko pituuskasvun ajan ja olosuhteet pysyvät suotuisina, hän saavuttaa odotuspituutensa. Odotuspituudella tarkoitetaan perhekohtaista keskimääräistä pituutta. Kasvurytmillä tarkoitetaan eri kasvu- ja kehitysvaiheiden kestoa; tyttöjen kasvukausi on keskimäärin kaksi vuotta lyhyempi kuin pojilla.
Kasvunvara taas tarkoittaa geneettisen perimän mukaista ja suotuisissa olosuh-teissa toteutuvaa aikuispituutta. (Ojaniemi 2013)
Vastasyntyneiden painoa arvioidaan SD-arvolla suhteessa raskauden kestoon.
Alipainoisena syntyvän lapsen syntymäpaino on alle -2 SDS. (Fellman ja Luukka-nen 2010)
Aiemmin painoa tarkasteltiin lähinnä suhteutettuna pituuteen eli pituuspainona, joka ilmoitetaan prosenttisena poikkeamana samanikäisten ja -pituisten lasten keski-painosta. Nykyään painoa ja painonkehitystä arvioidaan lisäksi kahden vuoden iästä lähtien ensisijaisesti painoindeksin (BMI) perusteella. (Lastenneuvolakäsikirja 2016)
Istumapituudella tarkoitetaan selän pituuden prosenttiosuuden osuutta kokonais-pituudesta. Istumapituus muuttuu kasvun aikana, minkä vuoksi sitä tulee verrata ikäkäyrään. Istumapituuden määritys auttaa mittasuhteiden arvioinnissa,
esimer-kiksi tilanteissa, joissa lapsi näyttää hyvin lyhyt- tai pitkäraajaiselta vartaloon näh-den. (Saha ja Lenko 2016)
Kypsyysiän objektiiviseen arviointiin käytetään luustoiän määrittämistä, jossa luustoikää verrataan kalenteri-ikään. Vertailua varten tarvitaan luustoikäröntgen-tutkimus, joka tavallisimmin tehdään arvioimalla käden luiden epifyysitumakkeiden kehitysastetta. Dunkelin (2010) artikkelin mukaan ”tulos ilmaistaan luustoikänä vuosissa eli ikänä, jossa tarkasteltava luuston kypsymisaste vastaa kyseisen su-kupuolen ja iän mukaista keskimääräistä kypsyysastetta”. Kliinisessä työssä mää-ritetään luustoikä Greulichin ja Pylen luustoikäatlasta käyttäen.