Laatukriteerit

Painelupuhalluselvytyksen laatua voidaan arvioida vertaamalla tiettyjen mitattavien parametrien yhteneväisyyttä kansainvälisiin elvytysohjeisiin. The International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR) ja European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 listaa kriteerit, jotka laadukkaan PPE + D:n tulisi täyttää sairaalansisäisissä sydänpysähdyksissä. Kansainvälisissä ohjeissa on py-ritty kokoamaan näyttöön perustuvia suosituksia kansainvälisesti yhteneväisen laa-dun takaamiseksi [36]. ILCOR perustettiin vuonna 1992 tarkoituksena tuottaa yh-teydenpitofoorumi eri maiden elvytysorganisaatioiden välille maailmanlaajuisesti.

ILCOR edistää elvytystutkimusta, elvytyskoulutuksia, tiedon jakamista eri organi-saatioiden välillä ja julkaisee lausuntoja elvytyksestä, jotka mukailevat kansainväli-sesti saavutettuja konsensuksia elvytyksen yksityiskohdista [37].

2.2.2.1 Painelu

Painelun laatu IHCA:ssa on tutkimuksissa useasti suboptimaalista [7] [13]. Painelu-taukojen minimoiminen korostuu. Lyhyetkin tauot painelun aikana voivat heikentää merkittävästi potilaan ennustetta, minkä vuoksi elvytyksessä on painotettava kes-keytymätöntä, laadukasta painelua. Painelutauko aiheuttaa välittömän laskun se-pelvaltimoiden perfuusiossa ja painelua jatkettaessa kuluu aikaa ennen kuin sepel-valtimoiden perfuusiossa saavutetaan sama tilanne kuin ennen taukoa. Paras se-pelvaltimoiden perfuusio saavutetaan painelulla, jota ei keskeytetä ventilaation (tai minkään muunkaan syyn) vuoksi. Useimmat elvytyksen toimenpiteet pystytään suo-rittamaan painelun aikana. Johtovastuussa olevan henkilön tulee tarkkailla pai-neluelvytyksen laatua, vaihtaa elvytystä suorittavia henkilöitä ja ohjata laadukkaa-seen paineluelvytyklaadukkaa-seen [2].

Painelussa tulee keskittyä siihen, että painelu on riittävän syvää ja että rintakehä ehtii palautua täydellisesti painelujen välissä. Painelussa painamisvaiheen ja rinta-kehän vapautumisvaiheen tulee olla kestoltaan yhtä pitkiä, eikä potilaan rintakehään saa nojata. Painelun laatu tulee säilyttää tasaisena. Laatukriteerit täyttävä painelu on raskasta ja suositus on, että sama henkilö voi suorittaa painelua korkeintaan

kaksi minuuttia kerrallaan. Painelijan vaihdossa tulee huomioida painelun tauon mi-nimoiminen [2]. Vuonna 2015 Wang ym. tutkimusryhmän mukaan rintakehän pai-nelu tulisi suorittaa dominoiva käsi lähempänä rintakehää [38].

Kuva 3. Painelutauot ennen ja jälkeen defibrillaation. Nuolet kuvaavat painelua, pu-nainen viiva kuvaa aaltomuotodataa. Mustissa laatikoissa on defibrillaattorin anta-mat audio-ohjeet. Käytössä AED [39].

Aikuisen potilaan painelutaajuus on 100–120 kertaa minuutissa. Kahden minuutin painelujaksoa suositellaan kansainvälisesti kaikissa rytmeissä. VF/VT tilanteissa tu-lisi elvyttäjien noudattaa iskettävien rytmien protokollaa. Ei-iskettävissä rytmeissä jatketaan PPE:tä ja annetaan adrenaliinia joka 3–5 minuutin välein valtimopulssin puuttuessa. Mikäli rytmi muuttuu VF:ksi kesken painelujakson, tulee rytmi analy-soida ja isku suorittaa vasta painelujakson päätyttyä [2] [40]. Noudatettava elvy-tysprotokolla määräytyy viimeisimmän rytmin analysoinnin mukaan.

Lyhytkin painelujakso toimittaa sydämelle happea ja energiaa sisältäviä substraat-teja ja näin ollen nostaa sydämen kapasiteettia palauttaa vertakierrättävä rytmi de-fibrillaation jälkeen. Onnistunutta defibrillaatiota edeltävät VF aaltojen tunnusmerk-kien analyysit osoittavat, että mitä lyhyempi painelutauko ennen defibrillaatiota on, sitä suurempi todennäköisyys defibrillaatiolla on onnistua [41]. Defibrillaatiota edel-tävän painelutauon pienentäminen vain muutamalla sekunnilla voi kasvattaa defib-rillaation onnistumismahdollisuutta [42]. Laadukas PPE ennen iskua voi parantaa VF:n amplitudia ja taajuutta ja näin ollen edesauttaa defibrillaation onnistumista [43].

Painelutauko ennen defibrillaatiota saadaan minimoitua, kun painelua jatketaan de-fibrillaattorin latautumisen ajan. Tämä vaatii saumattomasti toimivaa elvytysryhmää, jota johtaa tehokkaasti kommunikoiva ryhmänjohtaja. Defibrillaation jälkeisen pai-nelutauon minimoiminen vaatii painelun jatkamista mahdollisimman nopeasti heti iskun jälkeen [2].

2.2.2.2 Hengitystien varmistaminen ja ventilaatio

Hengitystien varmistaminen ja ventilaatio tulee tapahtua mahdollisimman nopeasti maskilla tai supraglottisella välineellä. Hengitystien varmistamista intubaatiolla suo-sitellaan ainoastaan henkilöille, jotka ovat siihen koulutettuja, päteviä ja saavat vuo-sittain runsaasti toistoja kyseisen tekniikan käytöstä. Ventiloidessa pyritään 1 se-kunnin mittaiseen sisäänhengitykseen, tavoitteena saavuttaa normaali rintakehän kohoaminen. Happilisä kiinnitetään mahdollisimman nopeasti ja näin mahdolliste-taan korkein mahdollinen hapentarjonta elvytyksen aikana [2].

Mikäli intubaation osaavaa henkilökuntaa ei ole saatavilla, tulee hengitystie varmis-taa supraglottisella välineellä. Supraglottisen välineen asettamisen jälkeen painelua jatketaan tauotta [44]. Mikäli supraglottinen väline ei tiivisty kunnolla ja kaasuvuoto aiheuttaa potilaan huonon ventiloitumisen, tulee painelu tauottaa ventilaation ajaksi ja jatkaa painelu-ventilaatiosuhteella 30:2 [2].

Hengitystien varmistaminen ei saa viivästyttää defibrillaatiota. Toimenpide tulisi suorittaa painelun aikana, mutta lyhyt painelutauko on joissain tapauksissa välttä-mätön intubaatioputken viemiseksi äänihuulten läpi. Painelutauon tulisi tällöin kes-tää eninkes-tään 5 sekuntia. Supraglottisen välineen asentamisen ajaksi painelua ei tar-vitse keskeyttää. Painelutaukojen välttämiseksi vaihtoehtona on intuboida potilas vasta ROSC:n jälkeen. Intubaation ei ole osoitettu parantavan potilaan ennustetta [2].

Kun potilaan hengitystie on varmistettu, tulee välineen oikea sijainti varmistaa kuun-telemalla hengitysäänet, tarkistamalla että rintakehä kohoaa symmetrisesti ja mit-taamalla uloshengityksen hiilidioksidiarvo. Hengitystien varmistamisen jälkeen

jat-ketaan painelua tauotta (lukuun ottamatta defibrillaatiota ja valtimopulssin tunnus-telua) taajuudella 100–120/min ja ventiloidaan taajuudella 10/min. Ventiloidessa tu-lee välttää hyperventilaatiota, joka johtuu liiallisesta ventilaatiotaajuudesta tai liialli-sesta kertavolyymista [2].

Elvytyksessä hengitystien varmistamiseen ei voi suositella mitään tiettyä yhtä väli-nettä. Paras tekniikka riippuu elvytyksen olosuhteista ja henkilökunnan pätevyy-destä. Sairaalan ulkopuolisissa sydänpysähdyksissä tutkittiin pitkittyneitä painelu-taukoja intubaatioyritysten aikana. Ensihoitajien suorittamissa sadassa elvytyk-sessä intubaatioyritysten aiheuttamien painelutaukojen kokonaiskesto oli keskiar-voltaan 110 sekuntia. Yli 3 minuutin painelutaukoihin ylsi 25 % intubaatioista [45].

Intubaatioyritysten aiheuttamat painelutauot kattoivat melkein 25 % kaikista PPE:n keskeytyksistä [2]. Varsin usein potilailla havaitaan myös epäonnistuneisiin intubaa-tioyrityksiin liittyviä vammoja: hengitysteiden pinnallisia vammoja, turvotusta ja ve-renvuotoa [46].

2.2.2.3 Kapnografin käyttö

Kapnografia käytetään hengitystien tukemiseen käytetyn välineen toimivuuden var-mistamiseen sekä ventilaatiotaajuuden seuraamiseen. Kapnografilla pystytään myös monitoroimaan PPE:n laatua ja potentiaalisesti huomaamaan ROSC PPE:n aikana. Spontaanin verenkierron palautuessa kapnografin arvot kohoavat [2].

Kapnografin käyttöaiheet elvytyksen aikana:

- Hengitystien varmistamiseen käytetyn välineen oikea paikan var-mistaminen.

- Ventilaatiotaajuuden tarkkailu ja hyperventilaation ehkäisy.

- Painelun laadun tarkkailu. Loppu-uloshengityksen CO2 arvot rin-nastetaan painelusyvyyteen ja ventilaatiotiheyteen. Syvempi pai-nelusyvyys kasvattaa uloshengityksen CO2 arvoja [47].

- ROSC:n huomaaminen painelun aikana. Nousseet loppu-uloshen-gityksen CO2 arvot voivat ennustaa ROSC:ia, ja näin ollen ehkäistä tarpeettoman adrenaliiniannoksen antamista [48].

- Ennusteen arviointi PPE:n aikana. Matalat loppu-uloshengityksen CO2 arvot voivat viitata huonoon ennusteeseen ja pienempään ROSC:n saavuttamismahdollisuuteen.

Matalat loppu-uloshengityksen hiilidioksidiarvot PPE:n aikana on yhdistetty pienem-piin ROSC mahdollisuuksiin ja kohonneeseen kuolleisuuteen. Vastaavasti korke-ammat arvot PPE:n aikana on yhdistetty parempiin ROSC- ja selviytymismahdolli-suuksiin [2] [49]. Loppu-uloshengityksen hiilidioksidiarvot riippuvat monesta teki-jästä, kuten sydänpysähdyksen syystä, maallikkoelvytyksestä, ventilaatiotaajuu-desta ja -volyymista, sydänpysähdyksen ajasta ja adrenaliinin käytöstä. Tämän vuoksi kapnografi ei yksiselitteisesti kuvaa elvytyksen laatua. Kapnografin käytöstä elvytyksen laadun tarkkailussa tarvitaan lisää tutkimusta [48].

2.2.2.4 Defibrillaatio

Defibrillaatiossa suositellaan ensisijaisesti rintakehään liimattavia elektrodeja. Mi-käli niitä ei ole saatavilla, käytetään irrallisia, rintakehää vasten painettavia iskupäit-simiä. Elektrodit kiinnitetään painelun jatkuessa tauotta. Rintakehään liimattavien elektrodien käyttö mahdollistaa nopeamman rytmin analysoinnin verrattuna rintake-hää vasten painettaviin elektrodeihin. Analysoinnin ajaksi painelu tauotetaan. Mikäli käytössä on manuaalinen defibrillaattori, rytmin ollessa VF/VT defibrillaattori lada-taan painelun aikana. Painelu tauotelada-taan iskun ajaksi, ja sitä tulee jatkaa heti iskun antamisen jälkeen. Iskun aikana kukaan ei saa olla kosketuksissa potilaaseen. Isku tulee suorittaa suunnitellusti painelutaukojen minimoimiseksi. Mikäli käytössä on au-tomaattinen defibrillaattori (AED), elvyttäjien tulee noudattaa AED:n audiovisuaali-sia ohjeita nopealla vasteella ja näin pyrkiä minimoimaan painelutauot. Jokaisen defibrillaatioyrityksen jälkeen painelu tulee aloittaa mahdollisimman nopeasti. Ma-nuaalista defibrillaattoria käytettäessä on defibrillaatio mahdollista saavuttaa alle 5 sekunnin painelutauon aikana [2].

Vuonna 2007 tutkittiin manuaalisen defibrillaattorin ja puoliautomaattisen defibril-laattorin eroja elvytyksen aikaisissa painelutauoissa. Manuaalista defibrillaattoria käytettäessä painelutauot olivat lyhyempiä kuin puoliautomaattista defibrillaattoria käytettäessä, mutta tarpeettomien defibrillaatioiden määrä oli suurempi. Tauko

en-nen defibrillaatiota manuaalisella laitteella oli ka. 15 sekuntia ja defibrillaation jälkei-nen tauko ka. 9 sekuntia. AED:llä vastaavat ajat olivat ka. 22 sekuntia ja 20 sekuntia.

Tarpeettomien defibrillaatioiden osuus manuaalisella laitteella oli 26 %, kun taas AED:llä vastaava oli 6 %. Tarpeettomien defibrillaatioiden määrään ei vaikuttanut käyttäjän korkeampi koulutustaso [50].

2.2.2.5. Laskimonsisäinen yhteys

Laskimonsisäinen (I.V.) yhteys avataan, kun PPE on aloitettu ja paikalla on riittä-västi hoitohenkilökuntaa. I.V.-yhteyden avaamiseen tarvittavat välineet ja elvytyk-sessä käytettävät lääkkeet tulee varata valmiiksi potilaan viereen. Jos laskimon-sisäistä yhteyttä ei saada riittävän nopeasti, tai sille ei alun pitäenkään ole edelly-tyksiä, täytyy suoniyhteys laittaa intraosseaalisesti [2].

2.2.2.6 Johtovastuu ja tiimityöskentely elvytystilanteessa

Henkilökunnasta yhden tulee ottaa johtovastuu toiminnasta, johtajana voi toimia lää-käri tai hoitaja. Johtovastuun vaihtumisesta ilmoitetaan kuuluvasti. Selkeä ja koh-dennettu kommunikaatio on tärkein osa hyvää tiimityöskentelyä. Hyvä johtaminen, ennakointi ja päätöksen tekokyky auttavat luomaan rauhallista toimintailmapiiriä. El-vytystilanteen analysoinnin (debriefing) on osoitettu parantavan elvytysryhmän toi-mintaa. Elvytyksen syiden pohtiminen ja hoitaminen todennäköisesti lisäävät poti-laan selviytymismahdollisuuksia. Tämän vuoksi potipoti-laan esitiedot selvitetään elvy-tystoimien aloittamisen jälkeen [2].

2.2.2.7 Elvytyksestä aiheutuvat vammat

Tapausselostus Suomessa vuodelta 2015 ja ulkomainen tutkimus vuodelta 2009 osoittivat, että elvytystapahtumaan liittyy usein komplikaatioita. Elvytyksestä johtu-via vammoja todetaan jopa 21–65 %:lla elvytetyistä potilaista. Vammoista yleisimpiä ovat kylkiluiden murtumat. Jatkohoidossa elvytetyiltä tulisi aktiivisesti etsiä mahdol-lisia elvytystapahtumaan liittyviä vammoja, sillä osa vammoista voi hoitamattomana olla potilaalle henkeä uhkaavia [51] [46].