Lääkärin ammattietiikka

4.2.1 Hoitosuositus kuolevan potilaan hoidosta

Lääkärillä on siis muun muassa vastuu huolehtia siitä, ettei potilas joudu turhaan kärsimään sekä vastuu suojella potilasta hoitotilanteissa hoidon epäedullisilta vaikutuksilta. Hyvän lääketieteellisen hoitotavan mukaan elämän loppuvaiheessa tulee lievittää oireita, vaikka oirelievityksessä käytetyt keinot saattaisivat lyhentää potilaan elämää. ¹²²

Palliatiivisen, eli oireenmukaisen hoidon tarpeen arvioidaan kasvavan Euroopassa 20 % seuraavan 10–15 vuoden aikana sekä syöpäpotilaiden, että muiden potilaiden osalta. Arviolta kaksi kolmasosaa kuolevista syöpäpotilaista tarvitsee elämänsä 2-3 viimeisen kuukauden aikana erikoistunutta oireenmukaista kotihoitoa ja joka kolmas saattohoitoa viimeisten elinviikkojensa aikana.¹²³

Terveydenhuollossa yhtenä hoidon laadun turvaajana käytetään yleisesti hyväksyttyjä, kansallisia hoitosuosituksia. Myös kuolevan potilaan oireiden hoitoa varten on laadittu käypä hoito- suositus. Käypä hoito – suositus koskee potilaita, joiden ennuste on lyhyt ja lähestyvä kuolema on ennakoitavissa jollakin tarkkuudella. Suosituksessa keskitytään haittaavien oireiden ja kärsimyksen lievittämiseen potilailla, joiden kuolemaan johtavan perustaudin etenemiseen ei enää voida vaikuttaa hoidolla.

Suosituksen mukaan tilanteessa, jossa hoitoja lopetetaan tai jätetään aloittamatta, arvioidaan niiden hyöty potilaan elämänlaadun kannalta. Aiemmin hyödyllisenä aloitettu hoito tulee lopettaa, jos sen katsotaan pitkittävän potilaan kärsimystä ja hankaloittavan potilaan rauhallista kuolemista. Potilaalle tulee kertoa hoitopäätöksen perusteista ja seuraamuksista, ja hänellä tulee olla mahdollisuus osallistua päätöksen tekoon. Hoitolinjaukset tulee tehdä yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Päätöksenteossa tulee kunnioittaa potilaan

122 ETENE 44/2014, s. 117.

123 Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon käypähoito-suositus. Kaypahoito.fi

itsemääräämisoikeutta siten kuin potilaslaissa säädetään. Käypähoito-suosituksen mukaan palliatiivinen hoito kuuluu kaikille hoitoa tarvitseville. Olennaista onkin, että hoidon tarve tunnistetaan, jolloin edellytykset hyvälle elämän loppuvaiheen hoidolle ovat olemassa.¹²⁴

Erityisesti kuolevan potilaan hoidossa on myös käytössä yhtenä hoitomuotona palliatiivinen sedaatio, jolla tarkoitetaan kuolevan potilaan rauhoittamista alentamalla tarkoituksellisesti hänen tajunnantasoaan.¹²⁵Tosiasiallisesti kyse on tilanteesta, jossa potilaalle annettavan rauhoittavan lääkityksen seurauksena, potilas yleensä lyhyen aikaviiveen jälkeen menehtyy. Kyse on kuitenkin lääketieteellisesti hyväksytystä hoitomuodosta. Tarkastelen tätä teemaa tarkemmin kappaleessa 4.4.

4.2.2 Ammattieettiset ohjeet

Vaikka lääkärin ammattieettiset velvoitteet on kirjattu lainsäädäntöön, on eettisten velvoitteiden taustalla periaatteita, joiden taustalla puolestaan vaikuttaa ammattikunnan vakiintunutta eettistä ohjeistusta. Lääkäreiden eettisten ohjeiden historiallinen tausta ulottuu pitkälle. Pälveen mukaan eettinen toimintatapa on ollut osa lääkärin työtä jo 2 500 vuoden ajan.¹²⁶

Lääkäriliiton ylläpitämien eettisten ohjeiden 1-kohdan mukaan lääkärin velvollisuutena on ylläpitää ja edistää terveyttä, ehkäistä ja hoitaa potilaidensa sairauksia sekä lievittää heidän kärsimyksiään. Lääkärin tulee kaikessa toiminnassaan kunnioittaa ihmisyyttä ja elämää. Ohjeiden 4-kohdan mukaan lääkärin tulee kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta ja tukea potilasta osallistumaan hoitoaan koskevaan päätöksentekoon.¹²⁷Ammattieettisten ohjeiden sisältö on joitakin yksittäisiä poikkeuksia lukuun ottamatta samansisältöinen kuin ammattihenkilölain 15 §:stä ilmenevät eettiset velvoitteet.

124 Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon käypähoito-suositus. Kaypahoito.fi

125 Palliatiivisella sedaatiolla ei pyritä jouduttamaan kuolemaa, vaan kyseessä on hoitovaihtoehto kuolevan potilaan sietämättömän ja hallitsemattoman fyysisen tai psyykkisen tuskan hoidossa.

126 Pälve Heikki, Etiikka ja professio. Lääkärin etiikka, lääkäriliitto.fi

127 Lääkäriliitto.fi, lääkärin tietopankki, eettiset ohjeet.

Niemisen mukaan eettiset ohjeet voidaan ymmärtää ennen muuta ammattia määrittäviksi periaatteiksi. Eettiset ohjeet kertovat ammatinharjoittajalle, mikä hänen ammattinsa tarkoitus pohjimmiltaan on. Ammatin harjoittaja voi siten eettisten ohjeiden perusteella arvioida, onko hänen ammattinsa arvoperusta sopiva hänen muiden näkemystensä kanssa.¹²⁸

Erilaisilla ammattikuntien eettisillä ohjeilla on erilaisia merkityksiä, eikä lääkäreiden eettisiin ohjeisiin voi nähdä liittyvän niin suurta merkitystä kuin vaikkapa journalistien ohjeisiin ja niiden noudattamiseen, johon on olemassa oma valvontajärjestelmänsä. Kuten Nieminen toteaa, lääkärin eettiset ohjeet ovat paljon yleisluontoisemmat kuin journalisteilla. Lääkäreillä ei myöskään ole olemassa samanlaista valvontamekanismia kuin vaikkapa journalistien julkisen sanan neuvosto. Lääkäreiden toimintaa sääntelee lainsäädäntö, jossa on myös säännökset kurinpidosta ja rangaistuksista.¹²⁹

Voidaanko sitten arvioida, että koska lääkärin ammattieettisistä velvoitteista on säädelty lainsäädännössä, eikä pelkästään alan sisäisissä ohjeissa, eettisiä ohjeita noudatetaan lääkärikunnassa hyvin tai yhdenmukaisesti? Tällaisen johtopäätöksen tekeminen on haastavaa.

Konkreettisella tasolla eettisten ohjeiden käytännön merkitystä voi nimittäin olla vaikeaa arvioida. Nieminen näkeekin ennen muuta eettisten ohjeiden luovan perustaa sille pohdinnalle, jonka avulla voidaan pohtia sitä, mikä on oikein ja mikä väärin ammattia harjoitettaessa. Nieminen näkee tämän pohdinnan pitävän paikkansa lääkärin eettisten ohjeiden kohdalla esimerkiksi siinä tilanteessa, kun lääkäri pohtii, onko oikein toteuttaa eutanasia, jos laki sen sallii, mutta antaa samalla lääkärille mahdollisuuden kieltäytyä eutanasian täytäntöönpanosta. ¹³⁰

128 Nieminen 2017, s. 21

129 Nieminen 2017, s. 31

130 Nieminen 2017, s. 31

Koska lääkäreiden eettiset ohjeet on kirjattu varsin abstraktilla tasolla, jää hoitotilanteessa tapahtuva pohdinta potilaan parhaaksi toimimiseksi aina kuitenkin lääkärin omaan tulkintaan eettisten velvoitteiden ja ohjeiden merkityksestä.

4.2.3 Paternalismi

Paternalismi on sikäli tärkeä termi terveydenhuollossa ja erityisesti terveydenhuollon ammattihenkilön ja potilaan välisessä suhteessa, että paternalistinen toiminta voi antaa perustelun potilaan itsemääräämisoikeuden sivuuttamiselle.

Paternalismilla yleisesti tarkoitetaan joko yhteiskunnan, ammattikunnan tai yksilön väliintuloa tilanteessa, jossa pyritään suojelemaan henkilöä vahingolta, jonka hän tietoisesti tai tietämättään uhkaa omalla toiminnallaan itselleen aiheuttaa.¹³¹ Paternalistisessa ajatusmallissa taustalla on näkemys potilaan itsemääräämisoikeuden kaventamisesta potilaan parhaaksi. Lääkäri tekee potilaan puolesta päätöksiä, jotka kuuluvat potilaan itsemääräämisoikeuden piiriin.¹³² Vaikkakin tarkoitus paternalistisessa toiminnassa on hyvä, liittyy asian juridiseen tarkasteluun ongelmia. Ongelma liittyy ennen kaikkea hyvän tekemisen velvollisuuden ja yksilön autonomian kunnioittamisen välille. Terveydenhuollossa kompromissina onkin nähty niin sanottu heikko paternalismi, jonka mukaan henkilön omien etujen vastaiseen toimintaan on oikeutettua puuttua ainoastaan siinä tapauksessa, että henkilö joko on pysyvästi tai tilapäisesti kykenemätön autonomiseen harkintaan.¹³³

Paternalistinen ajattelutapa on pääasiallisesti taustalla vaikuttava ideologistyyppinen malli, joka antaa mahdollisuuden viedä toimintatapoja poispäin potilaan oman käsityksen ohittamiselle. Pälve korostaa kuitenkin sellaisen lääketieteellisen paternalismin, jossa toimitaan potilaan parhaaksi, sen kummemmin häneltä kysymättä, saaneen väistyä potilaan itsemääräämisoikeuden

131 Launis 2010, s. 136.

132 Pahlman 2003, s. 180.

133 Launis 2010, s. 137, Pahlman 2003, s. 180

ja osallistumisen hyväksi.¹³⁴ Terveydenhuollon ammattihenkilöllä voi silti olla houkutus ajatella asiaa pragmaattisesti siten, että hoitopäätöstä rakennetaan hoitokäytäntöjen ja yleisesti hyväksyttyjen toimintatapojen kautta eikä potilaan kysymykset tai epäilyt siitä, miten hän haluaisi itseään hoidettavan, saa vastakaikua.