Kotihoidon johtajilta pyydettiin avoimilla kysymyksillä ehdotuksia hyvän kotihoidon kehit-tämiseksi: Miten kotihoito tulisi organisoida? Millainen organisointi tai toiminta olisi paras kotihoidon johtamisessa? Heitä pyydettiin myös perustelemaan ehdotuksensa (kysymykset 13-14 liitteessä 1). Ehdotusten sisältö vaihteli sen mukaan, toimiko vastaaja integroidussa vai integroimattomassa kotihoidossa ja oliko hänellä siten omakohtaista kokemusta yhdistetystä kotihoidosta ja yhteisestä johtajasta. Kehittämisehdotukset vaihtelivat jossain määrin myös vastaajan tehtäväalueen ja koulutuksen mukaan.
Taulukko 28. Tiivistelmä kotihoidon johtajien kuvauksista ”Miten kotihoito tulisi organisoida? ja ”Millainen olisi paras toimintamalli johtamisen näkökulmasta?”
Kotihoidon organisaatiorakenne Yhteinen kotihoito eli kotipalvelun ja
kotisairaanhoidon yhdistäminen 22 92 20 63 .013 42 75
Yhteinen yksikkö joko sosiaali- tai terve-ystoimessa
Valtaosa piti tärkeimpänä integrointitapana sitä, että kotipalvelu ja kotisairaanhoito ovat sa-massa organisaatiossa, jolla on yhteinen johtaja (taulukko 28). Ehdotuksiaan vastaajat perus-telivat paremmalla yhteistyöllä. Integroidun kotihoidon johtajat perusperus-telivat yhdistetyn koti-hoidon paremmuutta erityisesti asiakkailta ja yhteistyökumppaneilta saamallaan palautteella sekä kokemuksillaan integroinnin ja yhteisen johtajan myönteisistä vaikutuksista:
”Nykyinen yhdistetty malli on looginen ja selkä, selkeät linjat. Asiakkaiden saumattoman hoidon on- nistuminen on tärkeää”(integroitu kotihoito, sosiaaliala).
”Yksi johtaja on linjannut ja kehittänyt yhteisen kotihoidon työntekijöiden yhteistyötä parantaen”
(integroitu kotihoito, terveydenhuoltoala).
”Yhteinen johtaja on kauempaa katsoja, siksi hänellä on kokonaisnäkemys kotihoidosta” (integroitu kotihoito, terveydenhuoltoala).
Yksikään integroidun kotihoidon johtaja ei halunnut palata integroimattomaan kotihoitoon.
Merkittävää on myös se, että integroimattomankin kotihoidon monet johtajat (63 %) esittivät kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistämistä kotihoidoksi sekä yhteistä johtajaa. He perus-telivat ehdotustaan muun muassa toteamalla kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistämisen vähentävän byrokratiaa, siirtävän kotihoitoa lähemmäksi asiakasta ja parantavan näin kotihoi-don laatua. He uskoivat yhteisen johtajan myös parantavan toimijoiden yhteistyötä:
”Yhteistyö pelaa paremmin, jos on yhteinen johto. Tiedonkulku on joustavampaa ja raja-aitoja on vähemmän” (integroimattomassa kotipalvelussa toimiva, sosiaalialan koulutus).
”Yhdistämällä saataisiin selkeä toimintamalli”(kuntayhtymän jäsenkunnan kotisairaanhoidossa toi-miva).
”Palkataan yhteinen vanhustyönjohtaja, joka koordinoi kotipalvelun ja kotisairaanhoidon, saadaan saumattomampi palveluketju” (kuntayhtymän jäsenkunnan kotisairaanhoidossa toimiva).
Seuraavaksi tärkeimpinä kotihoidon integroijina valtaosa (68 %) kuvasi yhteisen budjetin ja miltei yhtä moni itseohjautuvat tiimit sekä yhteiset arvot, tavoitteet ja toiminta-ajatuksen.
Yleensä kotihoidon johtajat korostivat kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhteistyön tärkeyttä ja kertoivat sen toimivan kohtuullisesti, osittain jopa hyvin, mutta silti tarvitsevan kehittämis-tä. Vastauksista ilmeni sosiaali- ja terveystoimen yhteistyön ja erilaisen osaamisen yhdistämi-sen tärkeys vanhuksille kotiin annettavien palvelujen eheyttäjinä. Esimerkiksi yksi integ-roidun kotihoidonjohtaja kuvasi toimijoiden yhteistyötä seuraavasti vastatessaan kysymyk-seen ”Miten kotihoito tulisi organisoida?” (kysymys 13 liitteessä 1).
”Tärkeää on, että kotihoito on sekä sosiaali- että terveydenhuollon palvelua. Jos vanhuksia halutaan hoitaa kotona mahdollisimman pitkään, on myös hyväksyttävä, että kotihoidossa on osa, joka keskittyy erityisesti kotona hoitamiseen, ja siinä tarvitaan terveydenhuollon osaamista. Kotihoidon onnistumi-seksi tarvitaan hyvää palvelujen koordinointia esimerkiksi tukipalveluissa. Erityisesti sosiaalietuuksi-en ja palvelujsosiaalietuuksi-en yhtesosiaalietuuksi-ensovittaminsosiaalietuuksi-en parhaan palvelukokonaisuudsosiaalietuuksi-en löytämiseksi on haasteellista, jossa tarvitaan erityisesti sosiaalitoimen asiantuntemusta. Yksityisten toimijoiden, vapaaehtoisten, omaisten ja muun kolmannen sektorin kytkeminen osaksi palvelujärjestelmää on mahdollista, kun ydintoiminnat muodostavat selkeän kokonaisuuden” (Integroidussa kotihoidossa toimiva, sekä sosiaa-li- että terveysalojen koulutus).
Integroimattomasta kotihoidosta näihin kysymyksiin vastanneet olivat kuntayhtymien jäsen-kunnista lukuun ottamatta kolmea kuntaa. Erillään toimivien kotipalvelujen ja kotisairaanhoi-tojen johtajilla oli jonkin verran erilaisia näkemyksiä kotihoidon hyvästä organisoinnista sekä yhdistämisen myönteisistä ja kielteisistä vaikutuksista. Jotkut näistä johtajista eivät nähneet mitään tarvetta muuttaa organisaation rakenteita ja toimintaa, koska heistä tilanne oli hyvä.
Integroimattoman kotihoidon kahdeksan vastaajaa kannatti integroimatonta kotihoitoa.
Osa integroimattoman kotihoidon vastaajista, joilta siis puuttui omakohtainen kokemus yhdis-tetystä kotihoidosta, epäröi kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistämistä kysyen muun mu-assa: ”Kykeneekö yhteinen kotihoito poistamaan palvelujen pirstaleisuuden?” Näiden johtaji-en vastauksista heijastui neljä yhdistämisejohtaji-en liittyvää pelkoa. Ensimmäinjohtaji-en oli medikalisoi-tumisen pelko. Medikalisoimedikalisoi-tumisen väitteet koskevat vanhuskuvaa, sen ohjaamia hoitokäytän-töjä ja niissä vallan käyttöä, esimerkiksi kuka saa määritellä asiakkaan tarpeet (ks. Nikkilä &
Sinkkonen 1985, 41). Pelko ilmeni lähinnä sosiaalitoimeen kuuluvan kotipalvelun työnteki-jöiden vastauksista:
”Valtaako medikalisoitunut vanhuskäsitys, päättääkö lähinnä terveydenhuolto, mitä yhdistetyssä koti-hoidossa tehdään”? (sosiaalitoimen kotipalvelu, sosiaalialan koulutus).
”Millainen vanhuskäsitys yhdistetyssä kotihoidossa syntyy?”( sosiaalitoimen kotipalvelu, sosiaalialan koulutus).
”Vanhuus ei ole sairaus. On kehitettävä rinnakkain sairauksien hoitoa ja muun elämän yhteen sovit-tamista” (sosiaalitoimen kotipalvelu, sosiaalialan koulutus).
Toinen pelko oli oman ammattikunnan väistyminen yhteisen kotihoidon johdosta ja joutumi-nen toisen toimialan alaisuuteen. Uhka oman ammattikunnan väistymisestä kotihoidon joh-dosta liittyy oman reviirin puolustamisen tarpeeseen. Se on normaalia tai ainakin yleistä pel-koa muutoksissa (esim. Taskinen ym. 1995, 82-88; Taskinen & Turpeinen 2005, 63). Tätä pelkoa tai uhkan kokemista osoittavat erillisessä kotipalvelussa ja kotisairaanhoidossa työs-kentelevien kotihoidon johtajien kuvaukset siitä, mihin yhdistetty kotihoito erillään olevissa sosiaali- ja terveystoimissa tulisi sijoittaa. Sosiaalitoimen alaisessa kotipalvelussa työskente-levien neljän vastaajan mielestä yhteinen kotihoito tulee sijoittaa sosiaalitoi-meen/sosiaalipalveluihin. Kuntayhtymän jäsenkuntien kotisairaanhoidossa toimivien kuuden vastaajan mielestä yhdistetty kotihoito tulee sijoittaa terveystoimeen/terveydenhuoltoon (ks.
myös taulukko 28). Kolmas yhdistämiseen kohdistuva pelko, ammattitaidon heikentyminen, heijastui lähinnä kuntayhtymien jäsenkuntien kotisairaanhoidossa toimivien vastauksista:
”Jos joudutaan kuntaan, ammattitaito ei pysy hyvänä” (kuntayhtymän kotisairaanhoidossa toimiva, terveysalan koulutus).
Neljäs yhdistämiseen kohdistuva pelkoa koski yhteisen sosiaaali- ja terveydenhuollon kulttuu-ria. Osa kotihoidon johtajista kuvasi sosiaalisten ja terveydellisten näkökulmien yhteensovit-tamisen haasteellisuutta ja vaikeutta kysyen:
”Miten saadaan mukaan sekä sosiaalinen että terveydenhoidollinen näkökulma?”(sosiaalitoimen kotipalvelu, sosiaalialan koulutus).
Joistakin vastauksista kuvastui huoli, auttaako yhdistetty kotihoito luomaan uutta hoitofiloso-fiaa ja sille pohjautuvia hoitokäytäntöjä:
”Onnistutaanko yhteistyöllä löytämään ja ottamaan käyttöön esimerkiksi ikääntyneiden omia voima- varoja?”(kuntayhtymän kotisairaanhoito, terveydenhuoltoalan koulutus).
Pyysin kotihoidon johtajilta kehittämisideoita myös avoimella kysymyksellä (kysymys 47 liite 1) ”Millaisia henkilöstön mitoitusperusteita kotihoidossa tulisi käyttää?” Vastaajat mai-nitsivat taulukossa 29 kuvatut tekijät, jotka heidän mielestään tulisi ottaa huomioon kotihoi-don henkilöstön mitoituksessa. Integroidun ja integroimattoman kotihoikotihoi-don kesken ei ollut
eroja, sillä samat tekijät nousivat miltei samassa määrin esille molempien kotihoitotyyppien edustajien vastauksissa.
Taulukko 29. Kotihoidon johtajien mainitsemat henkilöstön mitoitusperusteet.
Kotihoidon organisaatiorakenne Henkilöstön mitoitusperusteet
Integroitu Integroimaton
Yhteensä
Asiakkaiden hoidon ja avun tarvetta osoittavat tekijät:
Asiakkaiden toimintakyky ja erityispiirteet (avun ja hoidon tarve)
Potilaiden hoitoisuus eli avun ja hoidon tarve Asiakasmäärä työntekijää tai työvuoroa kohti
Vanhusten asumisolosuhteet (esim. puulämmitys, apuvälineet) Työolosuhteet: kotihoitoasiakkaiden asuntojen etäisyyksien ja
välimatkojen vuoksi kulkemiseen tarvittava aika 5 6 11
Kotihoidon laatu, laatutaso ja sisältö:
Ajallinen saatavuus 24h/vrk Asiakkaalle annettu aika
Asiakastyön laatu ja perustuminen tutkittuun tietoon Ehkäisevät kotikäynnit, tehostettu kotihoito
Henkilöstön rakenne (viittaa osaamiseen) 4 4 8
Vastaajia N = 56 24 32 56