Kotihoidon laatu oli hyvää monilla laadun ulottuvuuksilla ja asiakkaat tyytyväisiä kohteluun-sa. Laadun puutteita olivat työtekijöiden kiireisyys, asiakkaalle annetun ajan ja tietojen
riittä-mättömyys sekä tiedotuksen vaikeaselkoisuus. Laadun puutteet olivat samoja kuin aikaisem-missa tutkimuksissa todetut (Rissanen ym. 1999, Paljärvi 2003 ja 2007, Tenkanen 2003, Tep-ponen 2003, Finne-Soveri 2006, Vaarama 2006a, Vaarama ym. 2006b ). On huomattava, että kunnissa, joissa laatua seurataan tarkkaan, myös havaitaan laadun puutteita enemmän kuin niissä, joissa sitä ei seurata tai seurataan ylimalkaisesti (Voutilainen ym. 2007).
Asiakkaiden osallisuudessa ja osallistumisessa päätöksentekoon oli puutteita (vrt. myös Vou-tilainen & Vaarama 2005). On kuitenkin kysyttävä: mikä on tarvittavaa ja riittävää mista ja vaikuttamista? Mielenkiintoista on se, että omaiset korostivat vanhuksen osallistu-mista ja itsemääräämistä enemmän kuin vanhusasiakkaat itse. Omaiset esimerkiksi halusivat päättää käyntien ajankohdasta ja siitä, kuka hoitaja käy vanhuksen luona. Osallistumisen liial-lisella korostamisella voi olla myös kielteisiä seurauksia hyvin iäkkäille ja sairaille. Esimer-kiksi Sari Rissanen (1999, 145) toteaa: ”Vanhusten tai omaisten näkemysten korostaminen ei saa kuitenkaan alistaa niitä vanhuksia, jotka eivät osaa tai kykene saamaan ääntään kuuluville.
Esimerkiksi liiallinen ”oikeanlaisen” vanhuuden, hyvän terveyden tai osallistumisen korosta-minen saatavat heikentää huonokuntoisten ja osallistumattomien vanhusten näkemysten huo-mioonottamisen.” Vastaavan huolen esitti Satu Ylinen (2008) äskettäin valmistuneessa väi-töskirjassaan.
Kotihoidon yksi puute on riittämätön siivousapu. Se tuli esille tässäkin tutkimuksessa asiak-kaiden, omaisten ja työntekijöiden arvioinneissa. Kodin siisteys vaikuttaa oleellisesti ikäih-misten elämänlaatuun (mm. Vaarama 2006a, Vaarama ym. 2006b). Otetaanko siivous riittä-västi huomioon kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelmissa? Tuetaanko vanhuksia hankki-maan yksityisiä siivouspalveluja silloin, kun se on heille taloudellisesti mahdollista ja kun se parantaisi heidän elämänlaatuaan? KELAn hoitotuet on tarkoitettu myös tukipalveluihin. On otettava huomioon, että valtaosa kotihoidon vanhimmista asiakkaista on naisia, joiden työelä-ke on pieni, ja osan on tultava toimeen pelkällä kansaneläktyöelä-keellä. Taloudellisten rajoitusten vuoksi he tuskin voivat hankkia siivousta yksityisiltä.
Johtopäätös 7: Kotihoidon laatu oli muilta osin melko hyvää mutta kodinhoitoapu riittämä-töntä, palvelut usein integroimattomia ja työtekijät usein liian kiireisiä. Myös neuvonnassa, ohjauksessa ja tiedottamisessa oli kehittämisen tarvetta. Saadun avun riittämättömyyteen vai-kutti työntekijöiden kiireisyys.
Vertailukaupungeissa oli joitakin eroja kotihoidon riittävyydessä, tarvevastaavuudessa, ohja-uksessa, neuvonnassa ja työntekijöiden työajankäytössä. Omaiset ja työntekijät arvioivat
in-tegroimattomassa kotihoidossa laadun paremmaksi, mutta asiakkaat integroidussa. Integroin-nin yhteyksistä kotihoidon toimintatapoihin, sisältöön ja varsinkaan laatuun ei voida tehdä varmoja päätelmiä, koska havaitut yhteydet ovat ristiriitaisia ja moniselitteisiä. Asiakkaat ar-vioivat palvelut riittävämmiksi integroidussa kuin integroimattomassa kotihoidossa, erityisesti kodinhoitotehtävissä. Omaisten arvioinnit olivat päinvastaiset. Työntekijöiden ajankäyttö ero-si ero-siten, että integroidussa kotihoidossa työntekijät käyttivät enemmän aikaa päivittäiero-sissä toimissa auttamiseen ja sosiaaliseen tukeen, mutta integroimattomassa lääkehoitoon ja hoito-toimiin. Myös kotihoidon ammatillisten prosessien laadussa asiakkaat arvioivat palvelun laa-dun paremmaksi integroidussa kotihoidossa, mutta omaisten ja työntekijöiden arvioinnit oli-vat päinvastaiset. Integroimattomassa kotihoidossa kotihoidon tarvevastaavuus oli parempi, mutta integroidussa ohjaus, neuvonta ja tiedotus. Henkilöstön ajankäytöllä mitattuna integroi-tu kotihoito oli organisoiintegroi-tu tehokkaammin kuin integroimaton. Pienemmillä voimavaroilla saatiin enemmän palveluja asiakkaille, eikä asiakkaiden arvioimassa hoidon laadussa ollut eroja, laatu ei siis ainakaan ollut heikompaa. Tuloksista ei voida tehdä varmoja johtopäätök-siä, sillä kuten jo aikaisemmin olen korostanut havaittujen erojen taustalla voi olla myös kun-tien muita eroja kuin kotihoidon erilainen integrointi.
Johtopäätös 8: Kotihoidon integrointi ja laatu ovat keskenään yhteydessä, mutta syyseuraus-suhteiden eli kausaalisen rakenteen toteamiseksi tutkimus ei tarjoa täsmällistä tietoa muun muassa sekoittavien tekijöiden riittämättömän hallinnan vuoksi.
Kotihoidon integrointi oli 43 kunnan aineistossa yhteydessä laadunhallintaan: integroidussa kotihoidossa laatua seurattiin järjestelmällisemmin ja monipuolisemmin kuin integroimatto-massa (p=.044). Myös lähijohtajalta saatu tuki oli integroidussa kotihoidossa riittävämpää kuin integroimattomassa. Kotihoidon saatavuus oli yhteydessä kunnan kokoon ja sijaintiin siten, että pienissä maaseutukunnissa kotihoitoa oli saatavissa vain virka-aikana. Näistäkään tuloksista ei voida tehdä varmoja johtopäätöksiä siksi, että havaittujen erojen taustalla voivat olla kuntien muutkin erot kuin kotihoidon yksikköjen ja niiden organisaatioympäristöjen in-tegrointi.
Johtopäätös 9: Kotihoidon integroinnin ja laadun yhteyksiä kuvaavat tulokset osoittavat, että organisaatioiden yhdistämisen perustelut ovat ainakin osittain oikeita. Niissä on oletettu, että yhdistämisen seurauksena toiminta tehostuu kun päällekkäisyydet ja aukot poistuvat, johtami-nen selkeytyy ja hoito tulee kokonaisvaltaisemmaksi, toisin sanoen kotihoidon laadun edelly-tykset paranevat.
Kotihoidon ohjauksessa ja johtamisessa tärkeitä asioita
Suomalaisessa ja kansainvälisessä kirjallisuudessa on esitelty pelkoja, jotka kohdistuvat sosi-aali- ja terveyspalvelujen yhdistämiseen, kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yksiköt mukaan lukien. On pelätty, että sosiaalialan yksikköjen ja työntekijöiden itsenäisyys vähenee tervey-denhuollon tai lääketieteen korostuessa (mm. Hudson 2002; Leichsenring 2004). Nämä pelot ilmenivät tässäkin tutkimuksessa joidenkin integroimattoman kotihoidon johtajien vastauksis-sa. He esittivät kysymyksen, joka on ilmennyt myös kansainvälisissä tutkimuksissa (mm.
Leichsenring & Alaszewski 2004; Reed ym. 2005): Miten käy sosiaalisen ja hoivan osuuden sairaanhoidon korostuessa? Medikalisoitumisen pelkoja on tullut esille suomalaisissa (mm.
Rintala 2003, 213; Andersson ym. 2004, 492) ja kansainvälisissä vanhustutkimuksissa (Hud-son 2004, 5; Leichsenring & Alaszewski 2004, 10-14, 66)1. Näihin pelkoihin liittyvät ongel-mat ovat yhdistämisen jälkeenkin ilmenneet yhdistettyjen yksikköjen toiminnassa amongel-matti- ammatti-ryhmien välisinä jännitteinä2.
Edellä mainitut väitteet ja pelot eivät saa vahvistusta tämän tutkimuksen tuloksista. Kahden kaupungin vertailussa kotihoidon työntekijät käyttivät integroidussa kotihoidossa integroima-tonta enemmän aikaa vanhusten hoivaan kuten ruokailussa ja hygienian hoidossa auttamiseen ja vähemmän aikaa lääkehoitoon ja hoitotoimenpiteisiin eli ”medikalisoiduiksi” leimattuihin tehtäviin. Kuitenkin integroidun kotihoidon asiakkaat olivat huonokuntoisempia ja siten alt-tiimpia pelätylle medikalisaatiolle kuin integroimattoman kotihoidon. Lisäksi useimmat sekä integroidun että integroimattoman kotihoidon johtajat mainitsivat yhteisen johtajan tärkeim-mäksi kotipalvelua ja kotisairaanhoitoa integroivaksi tekijäksi, koska tällöin voidaan laatia paremmin yhteinen visio, budjetti, tavoitteita ja strategisia linjauksia. Vastaavanlaisia näke-myksiä on esitetty Isossa-Britanniassa (Reed ym. 2005, 6).
Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistämiseen ja muilla tavoilla integrointiin liittyvän problematiikan pysyvyyttä osoittavat esimerkiksi Juhani Nikkilän ja Sirkka Sinkkosen (1985) lähes neljännesvuosisadan takaiset analyysit ja pohdinnat, jotka ovat yhä ajankohtaiset. He kysyvät: Miksi poliittishallinnollisella ohjauksella välitetyt terveydenhuollon organisaatioiden yhteistoimintaa koskevat tavoitteet ja suositukset eivät ole toteutuneet tai ovat toteutuneet heikosti? Heidän mukaansa ongelmat eivät johdu niinkään organisaatioiden välisen yhteistyön
1 Esimerkiksi Juhani Nikkilä (1986a, 1986b) esitti samoja kysymyksiä 1980-luvulla.
2 Näitä jännitteitä Reed ym. (2005, 4) kuvaavat ilmaisulla ”turf wars over professioal domain” eli ”mutapaini”.
Nikkilä ja Sinkkonen (1985) ja Nikkilä (1986a, 1986b) analysoivat vastaavia ammattiryhmien kamppailuja ase- mastaan ja asiantuntija- ja määräysvallastaan tarkastellessaan sosiaali- ja terveydenhuollon muutosten esteitä.
puutteista, vaan organisaatioiden sisäisistä tekijöistä ja professionalismin dynamiikasta (ks.
myös Åhgren 2006; Pieper & Vaarama 2006, 265). Niitä ovat pitkälle viety erikoistuminen ja siihen liittyvä pirstoutuminen, eriytyneet organisaatiokulttuurit, luottamushenkilöiden vaiku-tusvallan väheneminen ja johtamisen epäselvyydet (mm. Nikkilä 1986a, 1986b). Kodinhoita-misen (kotiavustajat) ja terveydenhuollon (terveydenhoitajat) tarpeiden keskinäisestä tärkey-dessä ja siitä, kuuluuko esimerkiksi siivous kotisairaanhoidon tehtäviin, keskusteltiin maas-samme jo 1970-luvulla (esim. Sinkkonen ym. 1977, 69).
Johtopäätös 10: Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistäminen kotihoidoksi aiheuttaa am-mattiryhmille pelkoja ja keskinäistä luottamuspulaa. Näihin seikkoihin on kiinnitettävä eri-tyistä huomiota johtamisessa. Integrointiin liittyvän muutoksen johtamisessa tulee ottaa huo-mioon myös yhdistettävien ja yhdistettyjen yksikköjen kulttuuriset tekijät jo muutoksia suunni-teltaessa sekä niitä koskevassa poliittisessa päätöksenteossa ja yhdistämisen jälkeisessä toi-minnassa.
Integroidun kotihoidon johtaminen sekä muut osaamisvaatimukset
Kotihoidon integroinnin lisäämisessä, esimerkiksi yksikön yhdistämisen sisältävissä muutok-sissa, pätevät samat lainalaisuudet kuin muussakin organisaation yhdistämisessä. Niitä ovat esimerkiksi kokemukset ja pelot symbolisten etuuksien kuten arvostuksen, aseman, vallan ja konkreettisten etuuksien kuten palkan ja toimitilojen menetyksestä sekä näiden pelkojen aihe-uttama muutosvastarinta (Taskinen 2005; Åhgren 2006; vrt. myös Nikkilä & Sinkkonen 1985;
Nikkilä 1986a; 1986b). Helena Taskinen (2005, 195) toteaakin, että yhdistettävien organisaa-tioiden jäsenten luottamus toisiinsa ja luottamus johtajiinsa on erityisen tärkeää organisaation yhdistämistilanteissa ja niiden jälkeisessä yhteistyössä (myös Wistow 2000, Glendinning 2003, Reed ym. 2005, 4). Tarvitaan myös hyvää tiedotusta ja työntekijöiden osallistumista.
Yhdistämisprosessissa henkilöstö koki menettelytavat oikeudenmukaisiksi silloin, kun heillä oli mahdollisuus osallistua, vaikuttaa ja tulla kuulluksi heitä itseään koskevista asioista päätet-täessä. Helena Taskinen (2005, 195 -196) kysyy, missä määrin kulttuurin tulisi olla yhdenmu-kainen ja yhtenevä, jotta organisaatio olisi toimiva. Hän korostaa, että yhdistetyssä organisaa-tiossa on arvostettava ja sallittava toisin tekemistä, siedettävä erilaisuutta ja monikulttuuri-suutta (ks. myös Hudson 2002). Edellä kuvattujen ongelmien käsittely edellyttää hyvää muu-tos- ja muuta johtamisosaamista sekä erityisen taitavaa henkilöstöjohtamista (HMR).
Kotihoidon johtajilla oli erilainen koulutus. Joillakin johtavilla viranhaltijoilla ja lähijohtajilla oli koulutason kuten kodinhoitajan tai lähihoitajan koulutus eikä lainkaan johtamiskoulutusta.
Joillakin heistä oli ylempi korkeakoulututkinto. Johtamiskoulutukselle haasteita asettaa esi-merkiksi se, että osa kotihoidon johtajista ei tunnistanut toisen alueen toimijoita.
Pitäisikö kotihoidon johtajilta vaatia johtamiskoulutuksen lisäksi sekä sosiaali- että tervey-denhuollon tuntemusta? On selvitettävä rakenteilla integroinnin ja yleensä monitoimijaisen kotihoidon tarjontajärjestelmän johtamisessa tarvittavan johtamisosaamisen sisältöä, koulu-tusta ja tutkimusta. Aihepiirin tutkimus puuttuu maastamme lähes täysin. Työntekijöiden osaamisen kehittämisestä ja jaksamisesta huolehtiminen ovat henkilöjohtamisen haasteita kotihoidon integroinnissa. Tähän viittaa esimerkiksi lähijohtajalta saatu erilainen tuki tämän tutkimuksen kahdessa vertailukaupungissa.
Kotihoidon integrointiin pyrkivien muutosten johtamisen kuten myös integroidun kotihoidon johtamisen ja siinä tarvittavan osaamisen tutkimus on ollut niukkaa. Näin se eroaa organisaa-tioiden yhdistämisen muusta tutkimuksesta, joka on laajaa ja jota on kritisoitu yksiäänisyydes-tä eli yleensä johdon äänen esille tuomisesta (Taskinen 2005, 186).
Johtopäätös 11: Kotihoidon johtamista ja johtamisosaamisen vaatimuksia on tutkittu vähän eikä integroinnin edellyttämään johtamisosaamiseen ole kiinnitetty riittävästi huomiota.