Erilaisia määritelmiä ja niissä käytettyjä määrittelyperusteita
Vaikka integroitu hoito (integrated care) on nykyisin paljon käytetty käsite, sitä ei yleensä ole määritelty (mm. Pieper 2006, 26). Esimerkiksi yhdentoista EU-maan Carmen- projektin vas-taajista kaksi kolmasosaa ei voinut viitata yhteenkään integroidun hoidon määritelmään (Vaa-rama & Pieper 2006, 13). Carmen- verkoston jäsenistä osa piti epäselviä tai ristiriitaisia mää-ritelmiä integroidun hoidon ongelmina (emt. 17). Andy Alaszewski ym. (2004, 68) toteavat, että erityisesti politiikka-asiakirjoissa integroitua hoitoa pidetään niin itsestään selvyytenä, ettei sitä katsota tarpeelliseksi määritellä tai analysoida (myös Vaarama & Pieper 2006, 10).
Integroidun hoidon määrittelyt koskevat yleensä vanhuspalveluja, koska integroidun hoidon suurimman tarveryhmän muodostavat monisairaat, moniongelmaiset tai monitarpeiset van-hukset. Nämä määrittelyt kattavat vanhuspalvelujen osana myös vanhusten kotihoidon (van Raak ym. 2003; Leichsenring & Alaszewski 2004; Vaarama & Pieper 2006). Määritellessään integroitua hoitoa tutkijat ovat käyttäneet seuraavia määrittelyperusteita:
1. asiakas ja hänen hoidon tarpeensa, odotuksensa, mieltymyksensä, halunsa ja toiveensa eli preferenssinsä
2. hoidon toteuttajat eli palvelujärjestelmät ja niiden osat kuten organisaatiot ja työntekijät 3. integroidun hoidon tavoitteet tai tarkoitus
4. integroitua hoitoa ohjaavat periaatteet luonnehtimalla integroitu hoito esimerkiksi hyvin suunnitelluksi, koordinoiduksi tai muuten hyvin organisoiduksi asiakas- ja tarvelähtöiseksi hoito- ja palvelukokonaisuudeksi
5. integroinnin toteutustavat kuten palvelutyypit, organisatoriset rakenteet, toimintaprosessit ja työvälineet.
Esimerkiksi Brian Hardy ja työryhmä (2003, 11-12) soveltavat kaikkia edellä mainittuja mää-rittelyperusteita. Heidän mukaansa integroitu hoito on yksilökohtaista ja suunnattu monitar-peisille (multi-needy)1 käyttäjille (users), jotka tarvitsevat ja saavat samanaikaisesti moninais-ta hoivaa ja hoitoa sekä erilaisia palveluja. He eivät käytä termiä asiakas (client), vaan hoidon tai palvelujen käyttäjä (user). Joissakin määrittelyissä asiakasta nimitetään kuluttajaksi (con-sumer; Pieper & Vaarama 2006, 265; Valvanne 2006, 206). Kuitenkin palvelujen käyttäjä ja asiakas ovat yleisimmin käytettyjä. Richard Pieper (2006, 121) erottaa asiakkaan ja kuluttajan kuvatessaan integroidun hoidon saajan neljä roolia: asiakas, kuluttaja, kansalainen ja itsestään
1Suomessa käytetään myös ilmaisuja monisairas (mm. Pitkälä ym. 2000, 27) ja korkean riskin potilas (mm. Pit-kälä 2004, 30).
huolta pitävä itsensä hoitaja. Tarkastellessaan hoidon integrointia asiakkaan arkielämässä (”li-fe word”) hän puhuu myös palvelujen käyttäjästä (user) ja mainitsee kolme käyttäjän roolia:
asiakas, kuluttaja ja kansalainen (Pieper 2006, 37).
Monitarpeisten iäkkäiden hoito vaatii Hardyn ja työryhmän (2003) mukaan useita toteuttajia ja erilaisia toimintoja (myös Reed ym. 2005). He mainitsevat toteuttajiksi 1) julkisen, 2) yksi-tyisen ja 3) kolmannen sektorin sosiaali- ja terveyspalveluja ikäihmisille tarjoavat organisaa-tiot sekä 4) niiden hoiva- ja hoitoammattilaiset. Epävirallista hoitoa heidän mielestään antavat vanhuksen perheen jäsenet, muut läheiset kuten ystävät ja naapurit eli neljännen sektorin ja lukuisat kolmannen sektorin ja kirkon vapaaehtoistyöntekijät. Integroitu kotihoito sisältää laajan hoito- ja hoivapalvelujen kirjon, muun muassa erikoissairaanhoidon, perusterveyden-huollon ja sosiaaliperusterveyden-huollon ne hoiva- ja hoitopalvelut, jotka ovat välttämättömät vanhuksen kotona selviytymiselle. Integroitu hoito käsittää myös sosiaali- ja terveyspalveluihin kuulu-mattomia vanhuksen kotona selviytymiselle välttämättömiä palveluja kuten asumis-, liikenne- ja sosiokulttuuriset palvelut (esim. Hardy ym. 2003).
Edellisen kanssa osittain samoja perusteita käyttävä joskin lyhyempi integroidun hoidon mää-ritelmä on Carmen- projektissa esitetty: ”Integroitu hoito on hyvin suunniteltu ja organisoitu palvelu- ja hoitoprosessien kokonaisuus, joka on suunnattu yksittäiselle asiakkaalle, jolla on moniulotteisia tarpeita tai ongelmia tai ryhmälle yksilöitä, joilla on samanlaisia tarpeita tai ongelmia” (Vaarama & Pieper 2006, 13).
Molemmissa määrittelyissä integroitu hoito on kuvattu osittain samoilla ominaisuuksilla, mut-ta määrittelyt eroavat yksityiskohdilmut-taan. Asiakkaan Hardy ja kumppanit rajaavat yksilöön.
Carmen-projektin määritelmän mukaan asiakas voi olla myös ryhmä ihmisiä, joilla on saman-laisia tarpeita tai ongelmia. Kummassakin määritelmissä korostetaan asiakkaiden tai käyttäji-en ongelmikäyttäji-en luonnetta integroidun hoidon tarpekäyttäji-en aiheuttajana. Carmkäyttäji-en-projekti painottaa asiakkaiden lukuisia tarpeita ja ongelmia, mutta Hardy työryhmineen asiakkaiden terveyson-gelmien monimutkaisuutta ja moninaisia tarpeita. Molemmat määritelmät korostavat sitä, että integroitu hoito on hyvin suunniteltujen ja organisoitujen palvelu-, hoiva- ja hoitoprosessien kokonaisuus.
Edellä kuvatun kaltainen käsitys integroidusta hoidosta sisältyy myös Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa (Kaste 2008–2011) ilmaistuihin sosiaa-li- ja terveydenhuollon kehittämistavoitteisiin: ”Asiakkaan kannalta aidosti yhtenäinen
palve-lukokonaisuus toteutetaan sovittamalla yhteen eri ammattilaisten, hallintokuntien, järjestöjen, yksityissektorin ja kuntien työtä. Uusia palvelujen tuotantomalleja, jotka kokoavat yhteen merkittävät palvelukokonaisuudet, on mahdollista luoda myös kunnallisten palvelujen sisäl-lä.” (STM 2008, 45.) Kaste-ohjelmassa ei kuitenkaan käytetä ilmaisua integroitu hoito.
Tavoitteet ovat olleet keskeisiä integroidun hoidon määriteltyperusteita monissa tutkimuksissa esimerkiksi Procare-projektissa: ”Integroidun hoidon käsite tarkoittaa hoitopalveluja, joissa yksi yksikkö koordinoi pyrkien varmistamaan kustannusvaikuttavuuden, parantamaan laatua sekä lisäämään käyttäjän ja hoidon antajan tyytyväisyyttä” (Leichsenring 2004, 14). Tässä määritelmässä ei täsmennetä hoidon saajaa ja antajaa kuten kahdessa edellisessä. Toimijana mainitaan vain koordinoiva yksikkö, joka pyrkii varmistamaan asetettujen tavoitteiden saavut-tamisen eli laadun, kustannusvaikuttavuuden sekä hoidon saajien ja antajien tyytyväisyyden.
Integroidun hoidon määritelmiin sisältyvissä tavoitteissa on painotettu joko vanhuksen, orga-nisaation, palvelujärjestelmän tai rahoittajan eli verorahoitteisessa järjestelmässä yhteiskun-nan näkökulmia. Kaikista näkökulmista integroinnin ensisijaiseksi tarkoitukseksi on yleensä mainittu kotihoidon kehittäminen niin, että se edistää vanhuksen selviytymistä kotona mah-dollisimman pitkään. Tässä tavoitteessa yhdistyvät iäkkäiden omat toiveet ja nykyisessä van-huspolitiikassa korostetut yhteiskunnan edut. Tutkimusten (mm. Stone 2004, 521; Vaarama ym. 2006c, 128) mukaan vanhukset haluavat asua kotonaan, jolloin yhteiskunnan etuna on integroidun hoidon oletettu laitoshoitoa parempi taloudellisuus (mm. Reed ym. 2005, 2). To-sin tutkimusnäyttöä asiasta on vähän ja Suomesta se puuttuu miltei täyTo-sin.
Asiakasnäkökulmasta kotihoidon integroinnin keskeisiksi tavoitteiksi on todettu ikäihmisen elämänlaatu ja hoidon laatu elämänlaadun edellytyksenä eli välitavoitteena (mm. Leichsen-ring 2004,14-15; Alesszewski ym. 2004, 88–89; Vaarama 2006a, 5-7 Pieper 2006, 26-27;
Hammar ym. 2007, 2, 6; Vaarama ym. 2008, 104).
Palvelujen rahoittajan näkökulmasta, joka verorahoitteisessa järjestelmässä on samalla yhteis-kunnan näkökulma, tavoitteena on ensinnäkin kustannusvaikuttavuuden ja tuottavuuden pa-rantaminen (mm. Meerding ym. 1998; 2006; Gröne & Garcia-Barbero 2001; Banks 2004;
Johri ym. 2003; Leichsenring 2004, 15). Toiseksi tavoitteena on vanhusten hoidontarpeen kannalta tarkoituksenmukaisten palvelujen käytön edistäminen ja usein epätarkoituksenmu-kaisten mutta kalliiden erikoissairaanhoidon palvelujen käytön vähentäminen ja näin kustan-nusten pienentäminen (mm. Goodvin & Peet 2004, 54-55; Brodie 2005, 49; Reed ym. 2005,
1-2; Hammar ym. 2007, 2, 5-6). Integroitua hoitoa on usein perusteltu kustannusten alenemi-sella, koska integroimattomuudesta aiheutuvat kustannukset poistuvat. Mutta esimerkiksi Richard Pieper (2006, 26) toteaa, että integrointikin maksaa ainakin lyhyellä aikavälillä, kos-ka se edellyttää uusia palveluja ja toimintatapoja sekä entistä laadukkos-kaampaa hoitoa (ks. myös Leutz 1999). Integrointi laajentaa integroidun hoidon asiakaskuntaa (Pieper & Vaarama 2006, 265-266), sillä se parantaa myös niiden iäkkäiden palveluja, joiden hoito ei kaikilta osin ole ollut laadukasta ja kattavaa. Integroidun hoidon tavoitteeksi on esitetty myös tasa-arvoisen ja oikeudenmukaisen hoitoon pääsyn turvaaminen sekä kestävän talouden edellytysten parane-minen (Gröne ym. 2001,7; Pieper 2006, 27; Pieper & Vaarama 2006, 264-266).
Integroidun hoidon ja sen tarpeen kasvun syitä
Integroidun hoidon tarpeen kasvua on selitetty useilla tekijöillä. Keskeisiä syitä ovat asiakkai-den ominaisuudet. Kun iäkkäiasiakkai-den ja monisairaiasiakkai-den määrä ja osuus väestössä kasvavat, lisään-tyy myös niiden ihmisten määrä, joilla on monia terveysongelmia ja toimintakyvyn vajeita.
Tämä aiheuttaa moninaista hoidon, hoivan ja huolenpidon sekä samalla palvelujen integroin-nin tarvetta (mm. Hardy ym. 2003, Alaszewski ym. 2004; Henrad ym. 2006; Hedman ym.
2007). Näiden tekijöiden lisäksi Pieper ja Vaarama (2006, 265-206) selittävät integroidun hoidon kasvua asiakkaan roolin muuttumisella asiakaslähtöisyyttä ja asiakkaan kuulemista korostavaksi. Tähän liittyy myös asiakkaan valintojen kunnioittaminen ja ”ageismin” eli ikäsyrjinnän väheneminen yhteiskunnassa. He toteavat, että samaan suuntaan vaikuttavat iäk-käiden etuja ajavien painostusryhmien vaikutusvallan kasvu yhteiskunnassa ja vaatimukset saada iäkkäille laadukkaampaa hoivaa ja hoitoa. Nämä tekijät lisäävät integroidun hoidon kysyntää sekä hauraiden vanhusten määrää integroidun hoidon asiakkaina (Pieper & Vaarama 2006, 265-206).
Hoidon integroinnin tarpeen kasvun toiseksi syyksi mainitaan usein palvelutarjonnan moni-toimijaistuminen niissäkin maissa, joissa julkinen sektori kuten, Englannissa ja Pohjoismais-sa, tai omaiset, kuten ItaliasPohjoismais-sa, ovat aikaisemmin huolehtineet vanhuksen hoidosta ja huolen-pidosta. Suomen Kaste-ohjelmassa1 viitataan tähän integroinnin tarvetta aiheuttavaan tekijään seuraavasti: ”Palvelujen käyttäjän on vaikea itse löytää parhaiten juuri hänen ongelmiinsa sopivaa palvelukokonaisuutta. Esimerkiksi ikääntyneille tarkoitetut palvelut ovat usein liian hajallaan.” Syiksi mainitaan ”hallintorajat ja organisaatioiden erisuuntaiset taloudelliset kan-nusteet, jotka saattavat haitata eheän palvelukokonaisuuden syntymistä” (STM 2008, 44).
1 Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma vuosille 2008–2011.
Nykyisten hoitojärjestelmien toinen integroinnin tarvetta aiheuttava ominaisuus on hoitoa antavien organisaatioiden ja ammattilaisten yhä suurempi erikoistuminen ja eriytyminen sekä sen seurauksena hoidon pirstaloituminen, fragmentaatio, mikä lisää integroinnin ja koor-dinoinnin tarvetta (mm. Alaszewski ym. 2004, 62; Reed ym. 2005, 2; Henrad ym. 2007, 2).
Suomessakin on käsitelty tätä problematiikkaa myös kotipalveluun ja kotisairaanhoitoon liit-tyen jo ennen kotihoidon tarjonnan monitoimijaistumista (esim. Nikkilä & Sinkkonen 1985, Nikkilä 1986a ja 1986b; ks. Ruotsin tilanteessa mm. Åhgren 2006).
Yksi integroidun hoidon tarpeen selittäjä ja integroituun hoitoon huomion kiinnittämisen syy on taloudellisia arvoja ja taloudellista tehokkuutta korostava ideologia. Siihen kuuluu keskei-sesti sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden taloudellisen tehokkuuden ja tuottavuuden korostaminen (Andersson & Karlberg 2000; Zacobzone 2000; Pieper & Vaarama 2006, 264–
265). Integroidu hoidon tarvetta lisää myös se, että sosiaalisen oikeudenmukaisuuden etiikka otetaan huomioon vanhojen ja hauraiden ihmisten hoivan ja hoidon järjestämisessä (mm.
Gröne & Garcia-Barbero 2001,7; Pieper & Vaarama, 2006, 265–267).
Informaatio- ja tietoteknologian (ICT) tarjoamat mahdollisuudet Richard Pieper ja Marja Vaa-rama (2006, 265) näkevät yhdeksi integroidun hoidon ja sen tarpeen kasvattajaksi. He perus-televat näkemystään sillä, että tietoteknologian soveltamiseen liittyy varsinkin terveydenhuol-lossa suuria taloudellisia intressejä. Ne ohjaavat hyödyntämään teknologian tarjoamat mah-dollisuudet myös kotona asuvien vanhusten hoidon, hoivan ja palvelujen integroinnissa.
Tiivistän edellä esitellyistä lähtökohdista integroidun hoidon käsitteen seuraavasti: Integroitu hoito on hyvin suunniteltujen ja organisoitujen palvelu- ja hoitoprosessien eheä kokonaisuus, jonka tavoitteena on vastata vanhusasiakkaan tai -asiakasryhmän moninaisiin ja monimutkai-siin terveys- ja hyvinvointitarpeimonimutkai-siin tarkoituksenmukaisesti, riittävästi ja kustannusvaikutta-vasti. Kokonaisuus käsittää paljon toimijoita, toimintoja ja palveluja: virallisten ja ammatillis-ten hoito- ja palvelujärjestelmien lisäksi laajan vapaaehtoiskentän sekä vanhuksen omaisammatillis-ten ja läheisten antaman avun. Toiminnot ja toimijat on koordinoitava yksittäisen asiakkaan tarpei-den edellyttämäksi ehyeksi hoito- ja palvelukokonaisuudeksi.
2.4 Kotihoidon laatu