Hartiala, Anssi. 2004. Kysynnän ja tarjonnan johtaminen yksityisessä terveydenhuollossa. Teknillinen korkeakoulu. Tuotantotalouden osasto
2. Kirjallisuustutkimus
Kirjallisuustutkimuksen tarkoituksena on selvittää minkälaisia tutkimuksia diplomityön aiheesta tai sitä sivuavista aiheista on aikaisemmin tehtyjä miten näissä tehdyt havainnot on hyödynnettävissä haettaessa vastausta diplomityön tutkimusongelmaan. Lisäksi kirjallisuustutkimuksessa hankitaan diplomityön karmalta mielekkäät taustatiedot terveydenhuollosta, terveydenhuollon palveluista sekä niiden järjestämisestä Suomessa.
Kysynnällä ja tarjonnalla sekä näiden välisellä vuorovaikutuksella on suuri merkitys läpi koko diplomityön. Näin onkin mielekästä tarkastella kysynnän ja tarjonnan tasapainoa kansantaloustieteen näkökulmasta. Lopuksi vertaillaan terveydenhuollon parissa käytettyä kysynnän johtamista (engl. demand management) ja verrataan tätä muun muassa lentoyhtiöiden käyttämään tuotonhallintaan (engl. yield management). Näihin aiheisiin liittyvää kirjallisuutta on käyty läpi hyödyntäen seuraavan kahden tietokannan hakutoimintoja: ABI Inform: Proquest Direct ja EBSCOhost - Academic Search Elite.
2.
1. Terveydenhuolto
Suomen terveydenhuoltomenot vuonna 2002 olivat 10,2 miljardia euroa, joka vastaa 7,3 prosenttia bruttokansantuotteesta. OECD maiden terveydenhuoltomenojen keskiarvo on noin 8 % bruttokansantuotteesta. Terveydenhuoltopalveluiden rahoituksesta 75,7 % toteutettiin julkisella rahoituksella ja 24,3 % yksityisellä rahoituksella. Tarkempi rahoituksen jakautuminen on esitetty kuvassa (Kuva 1). Pienin 7,3 % rahoitusosuus jakautuu työnantajien, yksityisten vakuutusten ja sairauskassojen kesken. (Stakes, 2004).
2. Kirjallisuustutkimus 5
D Kunnat ■ Kotitaloudet □ Valtio o Kela ■ Muut
7,30 %
20%
Kuva 1 - terveydenhuollon rahoitus Suomessa 2002
2.1.1. Terveydenhuolto Suomessa
Julkisen terveydenhuollon palvelut ovat kaikkien suomalaisten käytettävissä. Julkiset palvelut tuotetaan pääasiassa verovaroin ja ne jaetaan kahteen pääryhmään:
perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. (Sosiaali-ja terveysministeriö, 2004).
Perusterveydenhuoltoon kuuluu yleislääkäritasoinen vastaanottotoiminta,
päivystystoiminta, neuvolatoiminta, kouluterveydenhuolto sekä hammashuolto. (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2003). Perusterveydenhuollon palvelut tuotetaan pääasiassa
kunnallisissa terveyskeskuksissa tai vaihtoehtoisesti kunta voi ostaa palvelut yksityiseltä sektorilta (Sosiaali-ja terveysministeriö, 2004). Myös erikoissairaanhoito on kuntien vastuulla ja erikoissairaanhoidon hoitamista varten on Suomi jaettu sairaanhoitopiireihin.
Erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan erikoislääkäritasoista hoitoa sekä sairaanhoitopiirien sairaaloissa toteutuneita hoitojaksoja. (Sosiaali-ja terveysministeriö, 2003)
Yhteiskunnan kustannuksella tapahtuvan terveydenhuollon lisäksi myös yrityksillä on velvollisuus tarjota työntekijöilleen terveyspalveluja työterveyshuollon muodossa.
Työterveyshuoltolaki vuodelta 2001 määrittelee työterveyshuollon tehtävät seuraavasti:
Työnantajan on kustannuksellaan järjestettävä työterveyshuolto työstä ja työolosuhteista johtuvien terveysvaarojen ja -haittojen ehkäisemiseksi ja torjumiseksi sekä työntekijöiden
turvallisuuden, työkyvyn ja terveyden suojelemiseksi ja edistämiseksi. Työterveyshuolto
Hartiala, Anssi. 2004. Kysynnän ja tarjonnan johtaminen yksityisessä V terveydenhuollossa. Teknillinen korkeakoulu. Tuotantotalouden osasto
tulee järjestää ja toteuttaa siinä laajuudessa kuin työstä, työjärjestelyistä, henkilöstöstä, työpaikan olosuhteista ja niiden muutoksista johtuva tarve edellyttää, siten kuin tässä laissa säädetään. (Työterveysterveyshuoltolaki 2001).
Yksityinen sektori tarjoaa kattavat terveydenhuoltopalvelut yrityksille ja kuluttajille.
Yritykset voivat täyttää työterveyshuoltovelvoitteensa ostamalla palvelut yksityiseltä lääkäriasemalta. Kuluttajat käyttävät yksityistä sektoria sen tarjoaman valinnanvapauden ja jonottomuuden vuoksi. Yksityisen sektorin palveluita käytettäessä on palvelun
maksajana yleensä asiakas itse. Yksityisen sektorin tuottamien työterveyshuollon palveluiden kustannuksista vastaa kuitenkin asiakkaan työnantaja. Myös vakuutusyhtiöt vastaavat vapaaehtoisten sairausvakuutusten kautta osasta yksityisen terveydenhuollon kustannuksista.
Kansaneläkelaitos korvaa yrityksille 50 % ja rajatun toiminnan osalta 60 %
työterveyshuollon kustannuksista. Kustannuksille on kuitenkin olemassa kustannuskatto.
(Kansaneläkelaitos 2003). Kansaneläkelaitos korvaa lisäksi kuluttajille yksityisten terveydenhuoltopalveluiden käytöstä aiheutuvia kustannuksia omien taksojensa perusteella. Yksityisten sairausvakuutusten osalta vakuutusyhtiöt vastaavat kansaneläkelaitoksen korvaussumman ylittävistä kuluista.
Edellä mainittujen tahojen lisäksi Suomessa toimii muita terveydenhuollon palveluita tarjoavia organisaatioita kuten Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiö, joka tarjoaa terveyspalvelulta rajatulle kohderyhmälle.
2.1.2. Yksityinen terveydenhuolto
Yksityisen terveydenhuollon markkinat ovat aikaisemmin olleet hajanaiset ja yrityskoot pieniä. Vuoden 2001 jälkeen on yksityisessä terveydenhuollossa tapahtunut
pääomasijoittajien rahoittamaa ketjuuntumiskehitystä. Taulukossa (Taulukko 2) on Suomen suurimpien terveydenhuollon palveluita tarjoavien yritysten kotisivuillaan ilmoittamat liikevaihdot. Plusterveys konserni on suurin yritys 79,6 miljoonan euron liikevaihdolla. Ruotsissa toimivan terveydenhuoltokonsemin Capion liikevaihto 2003 oli
2. Kirjallisuustutkimus 7
8,9 miljardia Ruotsin kruunua eli hieman alle 1 miljardi euroa. (Capio 2004).
Verrattaessa Capiota Suomessa toimiviin terveydenhuoltoalan yrityksiin voidaan todeta, että yrityskoot alalla ovat vielä suhteellisen pieniä.
Taulukko 2 - suurimpien terveyspalveluyritysten liikevaihdot yrityksen oman ilmoituksen mukaan
Yritys Vuosi
>0,6 milj. euroa виг.
Kansaneläkelaitoksen maksamat sairausvakuutuskorvaukset ovat erittäin tärkeitä yksityiselle sektorille, sillä asiakkaan maksettavaksi jää lääkäriaseman perimän maksun ja kelan korvauksen erotus. Sairausvakuutuskorvaukset alentavat loppuasiakkaan
kokemaa hintaa ja näin myös madaltavat kynnystä yksityisen sektorin palveluiden käytön suhteen. Vuonna 2003 lääkärinpalkkioita korvattiin 65,5 miljoonaa euroa
korvausprosentin ollessa 31,3 %. Korvauksia maksettiin yhteensä 1,5 miljoonalle henkilölle ja lääkärissäkäyntejä korvausten piiriin kuului 3,58 miljoonaa kappaletta.
Tutkimusta ja hoitoa korvattiin yhteensä 55,8 miljoonalla eurolla korvausprosentin ollessa 33,8 % ja korvauksen saajia oli 780 000 henkilöä. (Morri 2004).
2.2. Hoitoketju
Michael Porterin kehittämä arvoketjuinani on eräs tapa kuvata lisäarvon muodostumista ja se sopii hyvin fyysisiä tuotteita valmistavien yritysten toiminnan kuvaamiseen.
Arvoketjumallin mukaan yrityksen toiminnon jaetaan pää- ja tukitoimintoihin.
Päätoiminnot liittyvät fyysisen tuotteen valmistamiseen ja päätoimintoihin lukeutuu raaka-aineiden logistiikka, valmistustoiminta, tuotteiden jakelu, myynti ja markkinointi sekä tuotteeseen liittyvät palvelut. Tukitoimintoihin kuuluu taas infrastruktuuri,
henkilöstöhallinto, tuotekehitys ja hankintatoimi. Päätoiminnot tuottavat arvonlisää, josta asiakas on valmis maksamaan. Yrityksen aikaansaama arvonlisä on tulojen ja
Hartiala, Anssi. 2004. Kysynnän ja tarjonnan johtaminen yksityisessä terveydenhuollossa. Teknillinen korkeakoulu. Tuotantotalouden osasto
kustannusten välinen erotus. (Kotler 2000). Porterin mallia voidaan soveltaa myös palveluihin. Esimerkiksi siivouspalvelut ovat palveluja, jotka tuottavat niiden
vastaanottajalle tietyn lisäarvon. Palvelun lopputulos (siivottu tila) on ennalta tunnettuja myös toimenpiteet palvelun lopputuloksen tuottamiseksi ovat pääpiirteittäin ennalta tunnettuja. Näin siivouspalvelun osalta voidaan erottaa tietyt pää- ja tukitoiminnot, jotka tarvitaan lopputuloksen aikaansaamiseksi. Palvelut kuitenkin eroavat fyysisistä tuotteista monessa suhteessa. Palveluita ei voi tuottaa varastoon, vaan ne on tuotettava sovittuun aikaan ja usein sovitussa paikassa. Palvelut ovat siis aikaan ja paikkaan sidottuja. Lisäksi monien palveluiden tuottamisen edellytyksenä on, että palvelun tuottava ja vastaanottava henkilö ovat molemmat samassa paikassa samaan aikaan. Kuvatun kaltaisia palveluita ovat esimerkiksi: luennot ja kurssit, henkilökohtaiset neuvontapalvelut (pankki ja vakuutus) sekä kaikki terveyspalvelut.
Edellä lueteltujen palveluiden osalta lisäarvon määräytyminen ei välttämättä ole enää yhtä suoraviivaista kuin fyysisten tuotteiden osalta. Esimerkiksi maksullisella kurssilla saatetaan käsitellä vain sellaisia asioita, jotka olivat jo entuudestaan tuttuja, pankki saattaa suositella sijoittamaan rahastoon, jonka arvo romahtaa ja lääkärissäkäynti ei välttämättä tuotakaan uutta tietoa yksilön terveydentilasta tai terveydentila ei kohennu käynnin seurauksena. Suuren otoksen ollessa kyseessä voidaan varmasti olettaa, että esimerkkinä käytettyjen palveluiden kuluttaminen on tuottanut arvoa enemmän kuin tuhonnut sitä, mutta yksittäisissä tapauksissa lisäarvo on voinut jäädä syntymättä, eli asiakas on maksanut palvelusta enemmän kuin mikä palvelun hänelle tuottama lisäarvo on ollut. Sama tietysti voidaan yleistää myös tuotteisiin, sillä aina ostettu hyödyke ei tuotakaan alkuperäisen oletuksen mukaista lisäarvoa. Tuotteen tai palvelun kuluttajalle tuoma hyöty on lopulta usein täysin subjektiiviseen arvioon perustuva. Seuraavaksi asiaa tarkastellaan terveydenhuollon asiakkaan eli potilaan näkökulmasta.
Kaikkia potilaan hoitoketjuun liittyviä tapahtumia ei voida tuntea etukäteen ja hoidon edetessä saattaa ilmetä uusia asioita, joita ei alkutilanteessa osattu huomioida. Samaan ongelmaan saattaa olla useita eri hoitomuotoja ja lähestymistapoja. Myös asiakkaan preferensseillä on vaikutusta valittavaan hoitomuotoon. Tämä pätee esimerkiksi
2. Kirjallisuustutkimus 9
urheiluvammoihin - leikkauksen tarve saattaa riippua asiakkaan toiveista aktiiviliikunnan harrastamisen suhteen tulevaisuudessa. Leikkaukseen päätyvä hoitoketju voidaan kuvata prosessina, jossa on seuraavat vaiheet:
• ajanvaraus
• asiakas saapuu lääkärikeskukseen
• asiakas käy lääkärin vastaanotolla
• asiakas käy lääkärin määräämissä tutkimuksissa (esim. laboratorio, röntgen, magneettikuvaus, ultraääni)
• lääkäri päättää leikkauksesta tutkimusten tulosten pohjalta
• asiakas varaa ajan leikkaukseen / se varataan hänelle lääkäriaseman toimesta
• asiakas saapuu leikattavaksi
• leikkaus suoritetaan
• asiakas siirretään heräämöön
• asiakas kotiutetaan joko heti, tai joidenkin sairaalassa vietettyjen päivien jälkeen.
(Orava ja Tuominen 2002)
Läheskään kaikki hoitoketjut eivät kuitenkaan päädy leikkaukseen, vaan esimerkiksi lääkityksen ja sairasloman määräämiseen. Hoitoketju ei myöskään ole yhtä
suoraviivainen kuin tässä esitetty pelkistetty esimerkki. Tutkimuksissa saattaa ilmetä asioita, jotka vaativat tietyn erikoisalan osaamista ja näin ketjuun saattaa kuulua
useampia lääkärissäkäyntejä. Leikkauksen jälkeen saatetaan tarvita vielä kuntoutusta sekä kontrollikäyntejä.
2.3. Kysyntä ja tarjonta
Kuluttajilla on rajalliset taloudelliset resurssit. Näin minkä tahansa maksullisen hyödykkeen kuluttaminen vähentää kuluttajan mahdollisuuksia kuluttaa muita
hyödykkeitä. Lähtökohtaisesti tietyn hyödykkeen kuluttaminen tuo kuluttajalle hyötyä ja rajahyödyllä tarkoitetaan sitä hyötyä, jonka kuluttaja saa yhden lisähyödykeyksikön kuluttamisesta. Näistä lähtökohdista voidaan johtaa hyödykkeen kysyntäkäyrä, joka kertoo kuinka monta yksikköä hyödykettä markkinat ovat tietyllä hinnalla valmiita kuluttamaan. (Pekkarinen ja Sutela 1998).
Hartiala, Anssi. 2004. Kysynnän ja tarjonnan johtaminen yksityisessä terveydenhuollossa. Teknillinen korkeakoulu. Tuotantotalouden osasto
Yrityksen tarjontapäätös perustuu niin ikään hintaan ja yrityksen rajakustannuksiin yhden lisäyksikön tuottamisen suhteen. Lyhyellä aikavälillä voidaan olettaa, että tarjottua määrää kasvatettaessa yrityksen kustannukset per tuotettu hyödyke nousevat, eli yrityksen rajakustannus nousee. Kysynnän ja tarjonnan suhteen tehdyistä oletuksista voidaan johtaa kysyntä-ja tarjontakäyrät, joiden leikkauspisteessä vallitsee markkinoiden tasapaino. (Pekkarinen ja Sutela 1998).
taljoitta
kysyntä
Kuva 2 - kysynnän ja tarjonnan tasapaino (Pekkarinen ja Sutela 1998)
Liikakysyntä ja liikatarjonta ovat poikkeamia tasapainotilasta. Molemmat poikkeamat korjaantuvat markkinatalouden säätelymekanismein. Liikakysynnän vallitessa
hyödykkeet käyvät hyvin kaupaksi, mikä todennäköisesti johtaa hintojen nousemiseen kunnes hinta on asettunut uuden tasapainopisteen osoittamalle tasolle. Liikatarjonnan vallitessa hyödykkeet eivät käy kaupaksi, mikä asettaa paineita hintojen alenemiselle ja näin markkinat löytävät uuden tasapainopisteen. (Pekkarinen ja Sutela 1998).
On syytä tutkia millä edellytyksillä kansantaloustieteen teoriat pätevät palveluille ja erityisesti terveyspalveluille. Kuluttajan voidaan olettaa kokevansa hyötyä myös palvelun kuluttamisesta, esimerkiksi hiustenleikkuu ja siivouspalvelut tuovat varmasti hyötyä palvelun kuluttajalle. Terveyspalvelun kuluttaminen tuo sekin hyötyä kuluttajalle - ennaltaehkäisevän käynnin tuoma mielenrauha ja toisaalta sairaudenhoitoon liittyvän käynnin suora parantava vaikutus ovat asioita, joita voidaan pitää hyötynä kuluttajan näkökulmasta. Tarjontapuolella taas tarjonnan kasvattaminen lyhyellä aikajänteellä pitää todennäköisesti tehdä ylityöresurssein ja näin tarjonnan lisäämisen rajakustannus on todellakin nouseva.
2. Kirjallisuustutkimus 11
Terveydenhuoltopalveluiden kysyntäkäyrä pitää todennäköisesti johtaa kahdesta komponentista: ennaltaehkäisevien käyntien kysynnästä ja sairaudenhoitoon liittyvien käyntien kysynnästä, joista jälkimmäiseen vaikuttaa useita kausiluontoisia elementtejä kuten influenssaepidemiat. Lisäksi joustavuus esimerkiksi palvelun ajankohdan ja tuottajan osalta varmasti vaihtelee eri kysyntämuodoilla.
2.4. Kysyntä ja hinnoittelu
Terveyspalveluiden kysynnän johtamisesta on julkaistu lukuisia artikkeleita, joissa palvelutuotannon viitekehys poikkeaa kuitenkin suomalaisesta yksityisestä
terveydenhuollosta. Tutkimuksissa on keskitytty pääasiassa rajoitettujen julkisten
resurssien mahdollisimman tehokkaaseen käyttöön tai tietyn vakuutuksen piirissä olevien vakuutuksenottajien tuottaman lääkärissäkäyntimäärän optimointiin. Kummassakin tapauksessa halutaan pääasiassa vähentää terveyspalvelujen tarpeetonta käyttöä, sillä tästä koituu kustannuksia maksajataholle. Suomalainen yksityinen terveydenhuolto perustuu käyntiperusteiseen veloitukseen. Perinteistä hinnoittelumallia on todennäköisesti muutettava, jotta kysynnän johtamisen tutkimustuloksia voitaisiin tehokkaasti hyödyntää yksityisessä terveydenhuollossa.
Etenkin lentoyhtiöt ovat pitkään optimoineet tulojaan hinnoittelun ja yli varaamisen menetelmiä hyödyntäen. Seuraavissa kappaleissa käydään läpi kysynnän johtamisen ja tuotonhallinnan menetelmiä ja analysoidaan näiden käytettävyyttä suomalaisessa yksityisessä terveydenhuollossa.
2.4.1. Terveyspalvelut kolmannen tahon kustannuksella
Kansantaloustieteeseen perustuen voidaan todeta, että kynnys käyttää kolmannen tahon (esimerkiksi yhteiskunta, työnantaja, vakuutusyhtiöt) kustantamia terveydenhuollon palveluita on matalampi verrattuna itse maksettaviin terveyspalveluihin. Oletus pohjautuu oletukseen rajahyödystä, joka saavutetaan ilman rajakustannusta. Yhdysvaltojen
terveydenhuoltojärjestelmä perustuu pitkälti vakuutuksiin ja työnantajien tarjoamiin sairauskuluvakuutuksiin (engl. health plan). Vakuutusyhtiöiden toiminta tähtää voittoon
Hartiala, Anssi. 2004. Kysynnän ja tarjonnan johtaminen yksityisessä V. terveydenhuollossa. Teknillinen korkeakoulu. Tuotantotalouden osasto
ja julkisen sektorin tuottamien palveluiden osalta tavoitteena on taas olemassaolevien resurssien mahdollisimman tehokas hyödyntäminen. Kysynnän johtaminen (demand management) on eräs keino kohdentaa julkisen terveydenhuollon resurssit tehokkaammin ja toisaalta vakuutusyhtiöille tapa karsia kuluja ja tarjota parempaa palvelua. Erään
määritelmän mukaan kysynnän johtamisen tarkoituksena on toisaalta vähentää
tarpeetonta kysyntää ja toisaalta lisätä sellaisten palveluiden kysyntää, joiden tiedetään olevan tehokkaita.(Pencheon 1998).
Tärkeä osa kysynnän johtamista on tehokas tiedon jakaminen toiminnan piiriin kuuluville henkilöille. Tehokkaan tiedon jakamisen kautta yksilö osaa paremmin arvioida omaa terveydentilaansa ja mahdollista tarvetta hakeutua lääkäriin. Tiedottamisen muotoja ovat esimerkiksi itsehoito-oppaat ja ehkä tärkeimpänä puhelinpalvelu, josta saa tarvittaessa neuvoja. Yksi puhelinpalvelun tärkeimmistä tehtävistä on ratkaista kuuluuko soittajan hakeutua hoitoon, vai riittääkö esimerkiksi kotilepo. (Nowak 1998).
Terveydenhuoltoneuvontaa antavia puhelinpalvelulta on ollut käytössä myös Suomessa.
Helsinkiläisten käytössä on ollut jo 50 vuoden ajan palvelu, joka keväällä 2004 laajeni myös Espoon, Kaunaisten ja Vantaan asukkaiden käyttöön. Pääkaupunkiseudun
palvelusta saa neuvoja hoitopaikan valinnan suhteen, itsehoito-ohjeita ja tietoa hoidosta ja tutkimuksista. Palvelun tuottaminen on ulkoistettuja kunnat ovat sopineet
suhteellisesta kustannusjaosta. Soittajalle palvelu maksaa tavallisen puhelun verran.
Palvelua käyttää kuukausittain noin 10.000 henkilöä. (Tuppurainen 2004).
Kysynnän johtamisen tulokset ovat vaihtelevia, mutta pääosin positiivisia.
Vakuutusyhtiöiden tapauksissa korostetaan yleensä sitä, että myös asiakkaat ovat olleet palveluun tyytyväisiä ja julkista terveydenhuoltoa koskevissa tuloksissa taas resurssien tehokkaampaa allokointia. Esimerkiksi Midgett (1998) esittelee seuraavanlaisia tuloksia johtamassaan organisaatiossa (APWU, American Postal Workers Union - Health pian) käyttöönotetun kysynnän johtamisen ratkaisun suhteen. Kyselytutkimuksen mukaan 99%
palvelun piirissä olevista henkilöistä olivat tyytyväisiä palveluun ja 97% henkilöistä oli sitä mieltä, että puhelinpalvelu on arvokas osa kokonaispalvelua. Lisäksi 75 % vastaajista arvioi pystyneensä neuvontapalvelusta saamiensa tietojen avulla parantamaan
2. Kirjallisuustutkimus 13
terveydentilaansa ja 91% koki pystyvänsä paremmin kommunikoimaan lääkärinsä kanssa puhelinpalvelun käyttämisen seurauksena. Näihin tuloksiin on kuitenkin syytä suhtautua jokseenkin kriittisesti, sillä kyselytutkimuksen otosta eikä itse lomaketta tai tarkempaa menettelyä kuvattu artikkelissa. Paul (2000) kirjoittaa kysynnän johtamisen
taloudellisista hyödyistä. Esimerkkeinä käytetään kahta yritystä: Hannaford Bros ja Dow Chemical. Ensimmäinen yritys päätti tarjota vuonna 1993 työntekijöilleen
puhelinpalvelun ja pääosin puhelinpalvelun ansiosta 20 miljoonan dollarin
terveydenhoitomenot laskivat 20%. Jälkimmäinen yritys otti puhelinpalvelun käyttöön 1995. 15% palvelun piirissä olevissa työntekijöistä käyttivät palvelua ja heistä 40%
vastasivat välttyneensä turhalta lääkärissäkäynniltä. Lisäksi 30% soittajista oli sitä mieltä, että puhelinpalvelu oli estänyt ainakin yhden työpäivän menetyksen.
Gilliam et ai (1998) näkevät puhelinpalveluiden tarjoavan täysin uusia mahdollisuuksia muuttaa vanhoja toimintatapoja sekä säädellä terveydenhuollon työkuormia uudestaan.
Heidän mukaansa kysynnän johtaminen tulee huomioida hoitoketjun kaikissa vaiheissa aina ensimmäisestä kontaktista alkaen. Lähtökohtana tulee olla potilaan informointi ja oletuksena on tällöin, että paremmin omaa terveydentilaansa ymmärtävä potilas käyttää terveydenhuollon palveluita harvemmin.
Artikkeleissa ei juurikaan käsitelty Internetin tuomia uusia mahdollisuuksia puhelinpalvelun suhteen. Kuten ajanvarauksessa, myös hoitoon ohjaamisessa olisi kuitenkin varmasti saavutettavissa hyötyjä siirtämällä osa päätöksentekoprosessista Internetissä tehtäväksi. Esimerkki hyvin siirrettävissä olevasta prosessin osasta on taustatiedon kerääminen potilaan tilanteesta.
2.4.2. Terveyspalvelut asiakkaan itsensä maksamina
Kun terveyspalvelun maksajana on jokin muu taho kuin potilas itse, niin voidaan edellisen kappaleen käsittelyn perusteella olettaa, että maksajan intresseissä on olemassaoloevien resurssien mahdollisimman tehokas käyttöjä näin yhtenä
osatavoitteena on yleensä tarpeettoman kysynnän rajoittaminen. Kun terveyspalvelun maksajana on potilas itse, niin voidaan olettaa kansantaloustieteen mekanismien toimivan
Hartiala, Anssi. 2004. Kysynnän ja tarjonnan johtaminen yksityisessä terveydenhuollossa. Teknillinen korkeakoulu. Tuotantotalouden osasto
paremmin ja palveluiden käyttöä rajoittaa kuluttajan käytettävissä olevat taloudelliset resurssit. Palveluiden kysyttyyn määrään vaikuttaa niiden hinta ja toisaalta myös tarjontapäätökseen palvelusta saatava maksu. Diplomityössä käsitellään kysyntää ja tarjontaa yksityisen sektorin näkökulmasta. Nykyisestä suoriteperusteisesta
hinnoittelumallista johtuen ei yksityisen sektorin intresseihin kuulu kysynnän
heikentäminen. Uudentyyppiset hinnoittelumallit tosin saattavat vaikuttaa tilanteeseen.
Esimerkiksi kuulalaakerin toimittaja saattaa hinnoitella palvelunsa paperitehtaalle kuulalaakerin käyttöasteen mukaan. Tällöin toimittaja ei saakaan tuottoa yksittäisistä huoltotoimenpiteistä vaan kokonaispalvelusta (käyttöasteesta), jonka hänen tuotteensa mahdollistaa. Samaa ajatusta voitaisiin soveltaa yksityiseen terveydenhuoltoon ainakin työterveyshuollossa, jolloin yritykset maksaisivat yleislääkäritasoisesta
työterveyshuollosta vakiosumman vuodessa ja lääkäriaseman tehtäväksi jäisi pitää yllä terveyttä esimerkiksi poissaolopäivien tai muiden henkilöstön terveydentilaa mittaavien mittareiden kuten laboratorioarvojen suhteen mitattuna. Näiden mittareiden heilahtelulla olisi sitten vaikutus lääkäriaseman perimään korvaukseen.
Yksityisen terveydenhuollon näkökulmasta kysynnän ja tarjonnan johtamisen tavoitteena on saavuttaa mahdollisimman hyvä palveluiden käyttöaste. Jos vastaanottoaikaa ei olla saatu kaupaksi vastaanoton alkuun mennessä, menetetään ansaitsemismahdollisuus kyseisen ajan osalta.
2.4.3. Palveluiden hinnoittelu
Fyysisiä tuotteita valmistavalla yrityksellä on mahdollisuus käyttää varastoja
puskuroimaan vaihteluita tuotteiden kysynnässä. Terveydenhuoltopalveluita ei voida varastoida, vaan ne tuotetaan jonain määrättynä ajanhetkenä, jolloin asiakkaan ja
terveydenhuollon ammattilaisten on oltava samassa asianmukaisesti varustetussa tilassa.
Lentoyhtiöiden tilanne muistuttaa tässä mielessä terveydenhuoltoa, sillä lentokoneen lähtiessä vajaana menetetään ansaitsemismahdollisuudet myymättä jääneiden paikkojen osalta lopullisesti. Käyttämätön vastaanottoaika on taas menetetty
ansaitsemismahdollisuus yksityiselle lääkäriasemalle. Julkisessa terveydenhuollossa käyttämättömät vastaanottoajat taas heikentävät tehokkuutta.
2. Kirjallisuustutkimus 15
Lentoyhtiöt ovat jo usean vuosikymmenen ajan panostaneet edellä kuvatun ongelman optimointiin. Yksi alan pioneereista on American Airlines, joka aloitti kehitystyön hinnoittelun parissa jo 1970 luvun alkupuolella. (Davis 1994). Weatherford ja Bodily (1992) ovat analysoineet huomattavan määrän palveluiden hinnoitteluun liittyviä artikkeleita ja ehdottavat termiä häviävien tuotteiden tuotonhallinta (engl. perishable- asset revenue management) yhteisnimikkeeksi aihetta käsittelevälle kirjallisuudelle.
Artikkeliaan varten he ovat läpikäyneet kirjallisuutta kolmeen eri teemaan liittyen:
• tuotonhallinta (engl. yield management)
• ylivaraaminen (engl. overbooking)
• hinnoittelu (engl. pricing)
Tehokkaalle häviävien tuotteiden tuotonhallinnalle ja sen tarpeelle on tiettyjä perusedellytyksiä. Weatherford ja Bodily (1992) ovat tunnistaneet kolme perusedellytystä, joiden täyttyessä tuotonhallinnan keinoilla on saavutettavissa taloudellisia hyötyjä:
• On olemassa rajattu ajanjakso, jolloin tuote tai palvelu on käytettävissä.
• Kapasiteetin lisääminen on joustamatonta ja/tai kallista.
• Yrityksellä on mahdollisuus segmentoida asiakkaita maksukyvyn mukaan.
Tarve tuotonhallinnalle syntyy, kun tuote tai palvelu on käytettävä rajatun ajanjakson aikana. Mikäli tuotetta tai palvelua ei käytetä määrätyn ajanjakson aikana, on se arvoton.
Kuvatun kaltaisia tuotteita tai palveluita ei voida varastoida ja tästä johtuen
varastonhallintaan liittyviä menetelmiä ei voida käyttää toimitusketjua optimoitaessa.
Kaikki edellä kuvat ehdot täyttyvät esimerkiksi lentoliikenteessä. (Weatherford ja Bodily, 1992; Toh ja Raven, 2003). Ensimmäinen ominaisuus pätee myös yksityisessä
terveydenhuollossa - terveydenhuoltopalvelulta ei voida varastoida ja ne on käytettävä tietyllä ajanhetkellä.
Toinen vaatimus on kapasiteetin joustamattomuus tai kapasiteetin lisäämiseen liittyvät huomattavat lisäkustannukset (Weatherford ja Bodily, 1992; Toh ja Raven, 2003).
Hartiala, Anssi. 2004. Kysynnän ja tarjonnan johtaminen yksityisessä terveydenhuollossa. Teknillinen korkeakoulu. Tuotantotalouden osasto
Lentoliikenteessä tämä vaatimus täyttyy selvästi, sillä kapasiteettiä voidaan lisätä ottamalla käyttöön uusi lentokone, mikä tuo mukanaan huomattavat kiinteät
kustannukset. Yksityisessä terveydenhuollossa kapasiteettia voidaan henkilöresurssien osalta lähes aina lisätä ilman huomattavia lisäkustannuksia. Poikkeuksena on kuitenkin mainittava tilanne, jossa vapaata huonetilaa ei ole tarjolla - tällöin kapasiteettirajoitteet ovat huomattavasti joustamattomammat. Myöhemmin diplomityössä kuitenkin osoitetaan huoneiden 100 % käyttöaste harvinaiseksi tilanteeksi ja näin huonetilaa on yleensä vapaana.
Kolmas vaatimus on asiakkaiden segmentointimahdollisuus. Yrityksen on pystyttävä tarjoamaan alennettuja hintoja rajatulle määrälle asiakkaita yrityksen itse valitsemin ehdoin. Tuotonhallinnan keinot eivät todennäköisesti sovellu tilanteisiin, joissa
asiakkaiden segmentointi ei ole mahdollista. Yleisin segmentointiperuste tuotonhallinnan näkökulmasta on ostohetki: hintatietoiset asiakkaat ovat valmiita tinkimään
joustavuudesta ja ostamaan palvelun jo huomattavasti ennen palvelun käyttämistä ja saavat näin palvelun halvemmalla hinnalla. Joustavuutta arvostavat asiakkaat ostavat palvelun silloin kun ostaminen on heille mielekästä ja ovat valmiita maksamaan joustavuudesta korkeamman hinnan. (Weatherford ja Bodily, 1992). Lentoliikenteessä
myös kolmas ehto täyttyy ja käytännössä voidaan havaita lentoyhtiöiden harjoittavan ostoajankohtaan perustuvaa segmentointia. Yksityisessä terveydenhuollossa toiminta perustuu pitkälti ajanvarauksen ja teoriassa hinnoittelussa voitaisiin hyödyntää tietoa palvelun varaushetkestä ja myöntää alennuksia aikaisemmin varatuille ajoille. Toisaalta varsinkin ennaltaehkäisevien palveluiden kysyntä voi joustaa ajankohdan suhteen
enemmän kuin lentoliikenteen kysyntä. Matkan ajankohta on yleensä riippuvainen jostain tapahtumasta kuten henkilön loma-ajasta ja matka on suoritettava ennalta valitun
ajanjakson puitteissa. Kaikki sellainen terveyspalveluiden kysyntä, joka ei ole akuuttia, voi edellä kuvatun perusteella joustaa lentoliikenteen kysyntää enemmän. Aikaisen ajanvarausajankohdan perusteella tarjotut edut varmasti muuttaisivat
varauskäyttäytymistä, mutta tämä muutos saattaisi olla siinä mielessä haitallinen, että aikoja pyrittäisiin varaamaan pidemmälle tulevaisuuteen ja tarjontaa jäisi nykyistä
2. Kirjallisuustutkimus 17
enemmän hyödyntämättä. Asian tarkempi analysointi onnistuisi simulointimalleja hyödyntäen.
Weatherford ja Bodily (1992) käsittelevät useita tuotonhallintaan liittyviä tavoitteita.
Päätavoitteena on kahden seuraavan suureen maksimointi:
• Hinta / asiakas
• Kapasiteetin käyttöaste
Tavoitteet saavutetaan pääasiassa segmentoimalla asiakkaat palvelun ostoajankohtaan mukaan ja hinnoittelemalla palvelut tätä segmentointia hyödyntäen. Lisäksi palveluita myydään yli tuotantokapasiteetin. Näin voidaan varautua siihen, että asiakas ei saavukaan hyödyntämään ostamaansa palvelua, jolloin se voidaan myydä uudestaan. Mikäli kaikki asiakkaat saapuvat hyödyntämään palvelua, joudutaan osalle heistä tarjoamaan hyvityksiä sitä vastaan, että he käyttävät palvelun vasta seuraavan mahdollisuuden tullen.
2.4.4. Kysynnän johtamisen ja tuotonhallinnan yhtymäkohdat
Terveydenhuoltoon liittyvät tutkimustulokset kysynnän johtamisesta ja toisaalta lentoyhtiöiden käyttämä tuotonhallinta pyrkivät molemmat vaikuttamaan kuluttajien kysyntään eri tavoilla. Kysynnän johtamisessa pääasiassa vähennetään kysyntää kun taas tuotonhallinnan keinoilla pyritään voimistamaan kysyntää. Yhteistä molemmille
menetelmille on siis kysyntään vaikuttaminen, vaikkakin tavoitteet ja keinot tavoitteiden saavuttamisen suhteen poikkeavat pitkälti toisistaan. Yksityisessä terveydenhuollossa voidaan tietyiltä osin hyödyntää elementtejä kummastakin lähestymistavasta:
• Työterveyspalveluiden hinnoittelu voitaisiin perustaa kiinteään kuukausimaksuun ja hyödyntää kysynnän johtamisen tutkimustuloksia
• Ajanvaraushetkeä voitaisiin pyrkiä aikaistamaan tarjoamalla etuja aikaisemmasta varaushetkestä. Viimehetken ajat voitaisiin taas tarjota samoilla eduilla kuin
• Ajanvaraushetkeä voitaisiin pyrkiä aikaistamaan tarjoamalla etuja aikaisemmasta varaushetkestä. Viimehetken ajat voitaisiin taas tarjota samoilla eduilla kuin