Ohittamaton
Käyttöaiheet: Laskimoperäisen tromboembolisen sairauden profylaksia leik-kauspotilaille, joiden riski on kohtalainen tai suuri, erityisesti potilaille, joille tehdään ortopedisia tai yleiskirurgisia toimenpiteitä, kuten syöpäleikkaus.
Laskimoperäisen tromboembolisen sairauden profylaksiaan liikuntarajoitteisille sisätautipotilaille, joilla on akuutti sairaus (kuten akuutti sydämen vajaatoimin-ta, hengitysvajaus, vaikea infektio tai reumatauti) ja suurentunut laskimotrom-boembolian riski. Tromboosien ehkäisy elimistön ulkopuolisessa verenkier-rossa hemodialyysin aikana. Syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian hoito, kun keuhkoembolian hoitaminen ei edellytä liuotushoitoa tai leikkausta.
Akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän yhteydessä epästabiilin angina pectoriksen ja ST-nousuttoman infarktin (NSTEMI) hoitoon yhdessä suun kautta annettavan asetyylisalisyylihapon kanssa sekä akuutin ST-nousuinfarktin hoitoon (STEMI) mukaan lukien ne potilaat, joita hoidetaan lääkkeellisesti tai joille tehdään myöhemmin perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide.
Vasta-aiheet: Yliherkkyys enoksapariininatriumille, hepariinille tai sen johdok-sille sekä muille pienimolekyylijohdok-sille hepariineille. Immuunivälitteinen hepariinin aiheuttama trombosytopenia (HIT) viimeksi kuluneiden 100 päivän aikana tai vasta-aineita veressä. Aktiivinen kliinisesti merkittävä verenvuoto tai tila, johon liittyy suuri verenvuotoriski. Spinaali- tai epiduraalianestesia tai paikal-linen/alueellinen anestesia viimeksi kuluneiden 24 tunnin sisällä käytettäessä enoksapariinia hoidolliseen tarkoitukseen.
Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Enoksapariininatrium ei ole vaihdettavissa (yksikön vastaavuus yksikköä kohti) muihin pienimolekyylisiin hepariineihin. Nämä lääkevalmisteet poikkeavat toisistaan valmistustavan, molekyylipainojen, spesifisen anti-Xa- ja anti-IIa-aktiivisuuden, yksikköjen, annostuksen ja kliinisen tehon ja turvallisuuden suhteen. Tämä aiheuttaa eroja farmakokinetiikassa ja biologisessa aktiivisuudessa (esim. antitrombiiniaktii-visuus ja verihiutaleinteraktiot). Kunkin lääkevalmisteen käytössä on otettava huomioon sitä koskevat käyttöohjeet ja noudatettava niitä. Varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa seuraavia potilasryhmiä: potilaat, joille tehdään epiduraalinen tai spinaalinen anestesia, spinaalipisto tai käytetään vastaavasti katetria, tai joilla on aikaisemmin (yli 100 päivää sitten) esiintynyt heparii-nin aiheuttamaa trombosytopeniaa (HIT), tai joille tehdään perkutaanisia sepelvaltimoiden revaskularisaatiotoimenpiteitä, tai joilla on sydämen keinoläppä. Ks. valmisteyhteenveto.
Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset: Samanaikaista käyttöä ei suositella: Hemostaa-siin vaikuttavien lääkkeiden (salisylaatit, ASA anti-inflammatorisina annoksina ja tulehduskipulääkkeet, kuten ketorolaakki, muut
trom-bolyytit ja antikoagulantit) käyttö pitäisi lopettaa ennen enoksapariinihoidon aloittamista, ellei niiden käyttö ole välttämätöntä. Jos yhdistelmähoito on aiheellista, enoksapariinia on käytettävä varoen kliinisen ja tarvittaessa labo-ratorioseurannan avulla.
Samanaikainen käyttö varovaisuutta noudattaen: Muiden hemostaasiin vai-kuttavien lääkeaineiden (trombosyyttiaggregaation estäjät, kuten aggregaa-tiota estävällä annoksella käytetty ASA, klopidogreeli, tiklopidiini ja akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän hoitoon käytetyt glykoproteiini IIb/IIIa antagonistit niihin liittyvän verenvuotoriskin vuoksi), dekstraani 40:n ja systeemisten glu-kokortikoidien kanssa.
Veren kaliumpitoisuutta suurentavien lääkevalmisteiden käyttö edellyttää po-tilaan huolellista kliinistä ja laboratorioseurantaa.
Haittavaikutukset: Hyvin yleinen: verenvuoto, trombosytoosi, maksaent-syymien määrän lisääntyminen. Yleinen: trombosytopenia, verenvuodon ai-heuttama anemia, allerginen reaktio, päänsärky, urtikaria, kutina, eryteema, pistoskohdan hematooma, kipu ja muu reaktio. Muut haittavaikutukset, ks.
valmisteyhteenveto.
Antidootti ja hoito: Antikoaguloivat vaikutukset voidaan suurelta osin neut-raloida antamalla laskimoon hitaasti protamiinia. Ks. tarkemmin valmisteyh-teenveto.
Pakkaukset ja hinnat 1.5.2017:
KLEXANE® -injektioneste, liuos VMH+ALV Peruskorvattu kustannus
1.5.2017 potilaalle / ruisku 10 x 2000 IU (20 mg)/0,2 ml 31,53 € 2,04 € 10 x 4000 IU (40 mg)/0,4 ml 50,45 € 3,17 € 10 x 6000 IU (60 mg)/0,6 ml 65,98 € 4,10 € 10 x 8000 IU (80 mg)/0,8 ml 70,17 € 4,35 € 10 x 10000 IU (100 mg)/1 ml 80,40 € 4,97 € Korvattavuus: SV-peruskorvattava (40 %). Ylempi erityiskorvausryhmä
(100 %). Erityiskorvausoikeus myönnetty rintasyöpä (115) eturauhassyöpä (116), leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä
pahanlaatuiset imukudostaudit (117), gynekologiset syövät (128), tai pahanlaatuinen kasvain (130) –diagnoosilla yhdessä tromboembolian reseptimerkinnän kanssa ja enintään puolen vuoden hoitoaikaa
vastaavasta lääkemäärästä.
Lisätiedot: Valmisteyhteenveto 5/2017 www.sanofi.fi
Polven tekonivelen kuvantaminen kartiokeilatietokonetomografialla
Antti Jaroma1, Juha-Sampo Suomalainen2, Lea Niemitukia2, Tarja Soininvaara3, Jari Salo4, Heikki Kröger1,3,4 1. Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, Kuopion yliopistollinen sairaala
2. Kuvantamiskeskus, Radiologia, Kuopion yliopistollinen sairaala 3. Itä-Suomen yliopisto
4. Musculoskeletal Research Unit (KMRU), Institute of Clinical Medicine,
Computed tomography (CT) can be used to assess the rotational alignment of prosthesis components to identify possible underlying causes of symptomatic total knee arthroplasty (TKA). The use of cone beam computed tomography (CBCT) for the imaging of extremities is relatively new, although it has been widely used in dental imaging. The aim of this study was to assess the intra- and interobserver reproducibility of CBCT, as well as to validate CBCT for TKA component and periprosthetic bone diagnostics. CBCT scans were performed on 18 patients the day before a scheduled revision TKA, from which the intra- and interobserver reproducibility were assessed. Component rotation and loosening were evaluated. Perioperative bone defects were classified. The inter-observer intraclass coefficient correlation (ICC) for femoral component rotation was 0.41 (95% confidence interval [CI] 0.12–0.69). For the tibial component, the ICC was 0.87 (95% CI 0.74–0.94). Intraobserver reproducibilities were 0.70 (95%
CI 0.35–0.87) and 0.92 (95% CI 0.80–0.97), respectively. The sensitivity for tibial component loosening was 97% and the specificity was 85%. The reliability of bone defect classification was only weak to moderate. In conclusion, two-dimension-al CBCT scanning provides reliable and reproducible data for determining the rotation of femoral and tibial components, while showing minor overestimation of tibial component loosening. CBCT is a promising new tool for the evaluation of symptomatic knee arthroplasty patients, with a lower cost, simpler imaging protocol and a substantially lower radiation dose compared to conventional 2D multi-slice computed tomography.
Johdanto
Polven tekonivelen leikkaustulokseen tyytymättö-mien potilaiden osuus on suurempi kuin uudelleen leikattujen (1-3). Tyypillisimpiä syitä leikkauksen-jälkeiseen tyytymättömyyteen ovat kipu ja jäykkyys, kun tekonivelinfektio on ensin huolellisesti poissul-jettu. Näiden potilaiden kohdalla lähestymistapa on tavallisimmin konservatiivinen (4). Polven koh-dennettu röntgentutkimus ja alaraajan mekaanisen
akselin kuvantaminen ovat perustutkimuksia, joilla voidaan todeta erityisesti varus-valgussuuntaiset vir-heasennot. On kuitenkin arvioitu, että osalla kivu-liaaksi jääneistä potilaista erityisesti polven etuosan kivun taustalla voi olla proteesikomponenttien ro-tationaalinen virheasento, jota ei voida todentaa ta-vallisella röntgenkuvauksella (5, 6). Komponenttien rotaatioiden arvioimiseksi tarvitaan tietokonetomo-grafiatutkimusta (CT) (7). CT-tutkimuksen avulla voidaan arvioida myös komponenttien irtoamista,
mutta toistaiseksi suurin osa menetelmää käsittelevis-tä tutkimuksista on tehty mallintamalla irtoaminen sian tai cadaver-polvilla (8-10).
Kartiokeilatietokonetomografia (CBCT) on raa-jaluiden tutkimuksessa verrattain uusi tutkimusme-netelmä, vaikkakin se on ollut jo pidempään käytössä hammaslääketieteessä (11, 12). Menetelmän käyttö-kelpoisuudesta polviproteesikomponenttien rotaati-oiden arvioimisessa on myös aivan hiljattain julkais-tu varsin lupaavia julkais-tuloksia (13). Menetelmän eduiksi voidaan laskea kuvausprosessin kustannustehokkuus ja tavanomaista CT-tutkimusta huomattavasti alhai-sempi säteilytaso (14).
Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää, voi-daanko CBCT-tutkimuksella arvioida polviproteesi-komponenttien rotaatioita, irtoamista tai niitä ym-päröivää luupuutosta. Samalla tarkoituksenamme oli validoida laitteiston käyttö oireisen proteesipotilaan tutkimusmenetelmänä.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimusaineistona oli 18 polven kokotekonivelen uusintaleikkaukseen kutsuttua potilasta, jotka ope-roitiin maaliskuun 2012 ja helmikuun 2013 välillä.
Tavallisimmat revision syyt olivat polven epävakaus ja tibiakomponentin epäilty irtoaminen. 17:lle po-tilaalle suoritettiin revisiotoimenpide. Tavallisimmat toimenpiteet olivat yhden tai useamman komponen-tin revisio ja muovi-inserkomponen-tin vaihto. Yhden potilaan toimenpide peruttiin. Taulukossa 1 on kuvailtu leik-kausindikaatiot ja suoritettu toimenpide.
Kaikki 18 potilasta kuvattiin leikkausta edeltävä-nä päiväedeltävä-nä CBCT-laitteistolla (Planmed Verity, Hel-sinki, Suomi). Tutkimus suoritettiin istuma-asennos-sa jalan levätessä suorana telineellä. Kuvat tulkitsi ortopedi (AJ) ja kaksi tuki- ja liikuntaelinradiologia (J-SS ja LN). Ensin mainittu arvioi kuvat kahteen kertaan, jotta tutkimustuloksista voitiin analysoida tutkijasta riippuva vaihtelu. Kuvien tulkinnan välillä oli vähintään 3 kuukautta. Tutkijoiden välinen vaih-telu arvioitiin vertaamalla ortopedin mittaustulosten keskiarvoa radiologien mittaustuloksiin. Potilaiden kliiniset tutkimustulokset, joita ei paljastettu lainkaan radiologeille, avattiin vasta CBCT-arvioiden jälkeen ja kuvantamistutkimukset salattiin siten, että kliini-siä tutkimustuloksia ja CBCT-tutkimuksia ei voitu yhdistää. Tutkimukseen osallistunut ortopedi ei osal-listunut potilaiden hoitoon. Proteesikomponenttien rotaatiot määritettiin yleisesti hyväksytyn, alun perin
Bergerin kuvaileman metodin mukaisesti (15) (kuva 1). Proteesikomponentin katsottiin olevan irti, mikäli sen ympärillä havaittiin selkeä kirkastuma tai luu-puutos. Komponenttien rotaatiot ja kiinnittyminen sekä luupuutosten laatu arvioitiin uusintaleikkauksen yhteydessä kokeneen tekonivelortopedin toimesta.
Samalla arvioitiin uudelleen revisioindikaatio. Luu-puutosten vaikeusasteen määrittämisessä käytettiin Anderson Orthopaedic Institute (AORI) ja Clatwor-thy & Gross -luokituksia (10) sekä CBCT-tutkimus-ten, että leikkauslöydösten osalta.
Aineisto analysoitiin SPSS-ohjelmistolla (versio 21). Komponenttien rotaatioista arvioitiin korrelaa-tiokertoimet (intraclass coefficient correlation, ICC).
ICC-arvo 0.81-1.0 edustaa erittäin hyvää 0.61-0.8 hyvää, 0.41-0.6 kohtalaista ja alle 0.4 huonoa me-netelmän toistettavuutta. Kategoristen muuttujien (komponenttien irtoaminen ja tibian luupuutosten luokittelu) toistettavuus arvioitiin lineaarisesti pai-notettua kappaa ( ) käyttäen. CBCT-menetelmän sensitiivisyys ja spesifisyys komponenttien irtoamisel-le laskettiin vertaamalla irtoamisel-leikkauksessa todettua kom-ponentin irtoamista kaikkiin leikattujen potilaiden CBCT-kuvien tulkintaan komponentin irtoamisesta.
Tulokset
CBCT:llä tutkittujen potilaiden keski-ikä oli 65 vuotta ja heidän leikkausta edeltäneen AKS-piste-ytyksen keskiarvo oli 104/200. Neljän tibiakom-ponentin todettiin leikkaustilanteessa olevan irti.
Femur- tai patellakomponentin irtoamista ei todettu perioperatiivisesti tai CBCT-arvioissa. Leikkaustilan-teessa tehdyissä ortopedin arvioissa ei löydetty poik-keavia femur- tai tibiakomponentin rotaatioita.
Tutkijoiden välinen korrelaatiokerroin femur-komponentin rotaatiolle oli kohtalainen (ICC = 0.41, [CI] 0.12–0.69) ja tibiakomponentin rotaatiol-le erittäin hyvä (ICC = 0.87, [CI] 0.74-0.94). Tut-kijasta riippuva korrelaatiokerroin oli hyvä femur-komponentin osalta (ICC = 0.70, [CI] 0.35–0.87) ja tibiakomponentin osalta erittäin hyvä (ICC = 0.92, [CI] 0.80–0.97).
Tibiakomponentin irtoamisen sensitiivisyys oli tässä tutkimussarjassa 97% (2/68 väärää negatiivista arviota) ja spesifisyys 85% (10/68 väärää positiivista arviota). Radiologien välinen korrelaatio luupuutos-ten luokittelemiseksi oli sekä AORI- että Clatwort-hy & Gross -luokitusten mukaan kohtalainen ( = 0.58, [CI] 0.38–0.84 ja = 0.59, [CI] 0.35–0.83).
Kuva 1. Femurkomponentin rotaatio määritetään mittaamalla epikondylaarisen akselin ja komonentin takakondyli-en välintakakondyli-en kulma. Kuvassa oleva kompontakakondyli-entti on 3.5 astetakakondyli-en sisärotaatiossa epikondylaarisetakakondyli-en akseliin verrattuna
Luupuutosten perioperatiivisen arvionnin ja CBCT-ar-vioiden välillä oli suuri vaihtelu eri tutkijoiden välillä.
Korrelaatio radiologisen arvion ja perioperatiivisen arvi-oinnin välillä oli parhaimmillaankin vain kohtalainen.
Pohdinta
CBCT on vielä melko uusi tuki- ja liikuntaelimis-tön tutkimusmenetelmä, eikä sitä oltu tätä tutki-musta tehtäessä validoitu proteesikomponenttien kuvantamisessa. Aivan äskettäin julkaistiin tutki-mus polviproteesikomponenttien rotaatioiden arvi-oinnin tutkijoiden välisestä ja tutkijasta riippuvasta vaihtelusta osoitti kuitenkin menetelmän luotetta-vuuden myös tässä indikaatiossa (13). Menetelmän tulevaisuuden käyttökohteet vaikuttavat myös lu-paavilta, sillä se mahdollistaa kuvantamisen myös potilaan seistessä täydellä painolla etuna tavalliseen CT-tutkimukseen, jolloin myös proteesin muovi-in-sertin paksuutta ja protetisoidun polven ligamentti-balanssia on mahdollista arvioida. Nykyään käytössä
olevat metalliartefaktan häivytysalgoritmit, joita ei vielä tätä tutkimusta tehtäessä voitu käyttää, paran-tanevat myös löydösten tarkkuutta (16).
Tutkimuksemme vahvuudeksi voidaan laskea tut-kimusasetelma, jossa kuvantamislöydöstä saatettiin verrata kuvausta seuraavana päivänä havaittuihin pe-rioperatiivisin löydöksiin. Tämänkaltainen tutkimus-asetelma on kaiken kaikkiaan aiheesta julkaistussa kirjallisuudessa harvinainen. Tutkimustulosten tul-kintaa rajoittaa pieni potilasmäärä ja monta eri revisi-oleikkausindikaatiota, jonka vuoksi niiden vertailu ei tule kysymykseen.
Tutkimustulostemme voidaan todeta olevan ver-tailukelpoisia aiemmin tavanomaisella CT-laitteis-tolla tehdyn tutkimuksen kanssa (17), joskin femur-komponentin osalta viimeisin CBCT-laitteistolla tehty tutkimus antaa vielä vähäisemmän tutkijoiden välisen vaihtelun (13). Kirjallisuuden perusteella kol-miulotteinen (3D) kuvantaminen näyttäisi edelleen lisäävän tutkimustulosten tarkkuutta komponenttien rotaatioiden arvioimisessa. Halusimme kuitenkin
to-Indikaatio Potilas-määrä
Ikä
keski-arvo (±SD) Miehiä/
naisia AKS, keski-arvo (±SD)
Tehty toimenpide
Instabiliteetti 7 61 (7.0) 5/2 116 (32.1) Muovi-insertin vaihto (n = 5) + patellan pinnoitus (n = 1) Komponenttien revisio (n = 1) Aseptinen
irtoaminen 4 72 (8.1) 1/3 79 (37.4) Komponenttien revisio (n = 4)
Patellaluk-saatio 2 68 (7.8) 2/0 97 (23.3) Medial Patellofemoral ligament
(MPFL) reconstruction (n = 1) Osittainen patellan resektio ja muovi-insertin vaihto (n = 1)
Kipu 1 47 1/0 125 Patellan pinnoitus (n = 1)
Jäykkyys 1 74 1/0 159 Debridement, muovin vaihto ja
patellan pinnoitus (n = 1) Muovi-insertin
kuluma 1 53 0/1 65 Komponenttien revisio (n = 1)
Mekaanisen akselin poik-keama
1 75 0/1 90 Komponenttien revisio (n = 1)
Yhteensä 17 65 (9.8) 10/7 104 (35.1) n = 17
Taulukko 1. Leikkausindikaatio ja tehty toimenpide 17 potilaalla, joille tehtiin polven revisioartroplastia.
teuttaa tämän tutkimusasetelman alkuperäisellä Ber-gerin kuvaamalla tavalla menetelmän validoimiseksi.
Tutkimusta, jossa kuvantamislöydöksiä olisi verrat-tu perioperatiivisiin löydöksiin revisioleikkaukses-sa, ei tietääksemme ole aiemmin tehty. Herkkyys tibiakomponentin irtoamisen arvioinnissa oli tutki-muksessamme erittäin hyvä ja tarkkuus hyvää tasoa.
CBCT saattaa todeta matala-asteisen osteolyysin po-tilaalla, jolla leikkaustilanteessa kuitenkin tulkitaan komponentin olevan kiinni, mikä saattaisi osaltaan selittää lievää komponentin irtoamisen yliarviointia.
Osteolyysin havaitsemisen herkkyyttä ja tarkkuutta on aiemmin tutkittu CT-tutkimuksella ex vivo -olo-suhteissa sian ja cadaver-polvilla. Tutkimuksessamme pyrittiin vielä tarkempaan diagnostiikkaan (AORI ja Clatworthy & Gross -luokitukset), joiden suhteen löydökset vaihtelivat tutkijoiden välillä kohtalaisis-ta hyviin. Perioperatiivisiin löydöksiin suhteutettu-na luokittelu ei kuitenkaan ollut CBCT-tutkimuksen valossa luotettavaa.
Johtopäätöksenämme voimme todeta, että CBCT-tutkimuksella voidaan arvioida luotettavas-ti polviproteesikomponentluotettavas-tien rotaaluotettavas-tioita. Menetelmä
saattaa johtaa lievään komponentin irtoamisen tai pe-riproteettisen luun osteolyysin yliarviointiin. Menetel-mästä aiheutuva säteilyannos on merkittävästi vähäi-sempi tavanomaiseen CT-tutkimukseen verrattuna.
Menetelmä voi auttaa oireilevien polviproteesipotilai-den diagnostiikassa ja kliinisessä päätöksenteossa.
Viitteet
1. Robertsson O, Dunbar M, Pehrsson T, Knutson K, Lidgren L. Patient satisfaction after knee arthroplasty: a report on 27,372 knees operated on between 1981 and 1995 in Sweden. Acta Orthop Scand. 2000 Jun;71(3):262-7.
2. Baker PN, van der Meulen, J H, Lewsey J, Gregg PJ, National Joint Registry for England and Wales. The role of pain and function in determining patient satisfaction after total knee replacement. Data from the National Joint Registry for England and Wales. J Bone Joint Surg Br. 2007 Jul;89(7):893-900.
3. Bourne RB, Chesworth BM, Davis AM, Mahomed NN, Charron KD. Patient satisfaction after total knee arthroplasty:
who is satisfied and who is not? Clin Orthop Relat Res. 2010 Jan;468(1):57-63.
4. Elson DW, Brenkel IJ. A conservative approach is feasible in unexplained pain after knee replacement: a selected cohort study. J Bone Joint Surg Br. 2007 Aug;89(8):1042-5.
5. Bell SW, Young P, Drury C et al. Component rotational alignment in unexplained painful primary total knee arthro-plasty. Knee. 2014 Jan;21(1):272-7.
6. Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, Rubash HE. Malrotation causing patellofemoral complications after total knee arthro-plasty. Clin Orthop Relat Res. 1998 Nov;(356)(356):144-53.
7. Victor J. Rotational alignment of the distal femur:
a literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2009 Sep;95(5):365-72.
8. Minoda Y, Yoshida T, Sugimoto K, Baba S, Ikebuchi M, Nakamura H. Detection of small periprosthetic bone defects after total knee arthroplasty. The Journal of arthroplasty.
2014 Dec;29(12):2280-4.
9. Solomon LB, Stamenkov RB, MacDonald AJ et al. Imaging periprosthetic osteolysis around total knee arthroplas-ties using a human cadaver model. J Arthroplasty. 2012 Jun;27(6):1069-74.
10. Kurmis TP, Kurmis AP, Campbell DG, Slavotinek JP. Pre-surgi-cal radiologic identification of peri-prosthetic osteolytic lesions around TKRs: a pre-clinical investigation of diagnostic accuracy.
J Orthop Surg Res. 2008 October 03;3:47.
11. Aljehani YA. Diagnostic Applications of Cone-Beam CT for Periodontal Diseases. Int J Dent. 2014;2014:865079.
12. Tyndall DA, Price JB, Tetradis S et al. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.
2012 Jun;113(6):817-26.
13. Nardi C, Buzzi R, Molteni R et al. The role of cone beam CT in the study of symptomatic total knee arthroplasty (TKA): a 20 cases report. Br J Radiol. 2017 Jun;90(1074):20160925.
14. Koivisto J, Kiljunen T, Wolff J, Kortesniemi M. Assessment of effective radiation dose of an extremity CBCT, MSCT and conventional X ray for knee area using MOSFET dosemeters.
Radiat Prot Dosimetry. 2013 Dec;157(4):515-24.
15. Berger RA, Rubash HE, Seel MJ, Thompson WH, Crossett LS. Determining the rotational alignment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axis. Clin Orthop Relat Res. 1993 Jan;(286)(286):40-7.
16. Korpics M, Surucu M, Mescioglu I et al. Observer Evaluation of a Metal Artifact Reduction Algorithm Applied to Head and Neck Cone Beam Computed Tomographic Images. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Nov 15;96(4):897-904.
17. Konigsberg B, Hess R, Hartman C, Smith L, Garvin KL.
Inter- and intraobserver reliability of two-dimensional CT scan for total knee arthroplasty component malrotation. Clin Orthop Relat Res. 2014 Jan;472(1):212-7.