Analysoimme takautuvasti kaikki tuoreen, matalaener-gisen murtuman kokeneet 50 vuotta täyttäneet naiset ja 60 vuotta täyttäneet miehet, jotka tulivat hoitoon Mik-kelin keskussairaalan ensiapu- tai kirurgiselle poliklini-kalle talvikaudella 1.11.2016 - 30.4.2017.
Heistä DXR-tutkimukseen valittiin naiset, ikä 50 - 79 ja miehet, ikä 60 - 79 vuotta, joiden arvioitiin yleistilaltaan hyötyvän mahdollisen osteoporoosin hoi-dosta ja kykenevän osallistumaan tutkimusprosessiin.
DXR-tutkimuksen hyöty yli 80-vuotiailla potilailla ar-vioitiin niukaksi, joten heille ei tutkimusta tehty.
Potilaille tehtiin murtuman röntgenkuvauksen yhteydessä myös vasemman, ei-dominantin käden röntgenkuvaus, (sädeannos < 0.001 mSv) (3). Kuvasta laskettiin automatisoidusti DXR-BMD -luuntiheys-arvo (OneScreen Osteoporosis Package, Sectra AB, Ruotsi). Potilaille tehtiin sekä Body Mass Index- pohjainen (FRAX-Bmi) että Bone Mineral Density (FRAX-Bmd) -pohjainen murtumariskin laskenta.
Jatkotutkimuksena tehtiin DXA-luuntiheysmit-taus niille potilaille, joilla oli DXR-mittauksessa os-teopenia (DXR-T < -1) tai osteoporoosi (T < -2,5).
Potilaan sairauskertomuksesta kerättiin tiedot sekundaarisesta osteoporoosista (hypogonadis-mi, pitkittynyt immobilisatio, I tyypin sokeritau-ti, hypertyreoosi, suoliston tulehdussairaudet ja suolistoresektioiden jälkitilat, krooniset maksa- ja munuaissairaudet, COPD), tiedot aikaisemmista murtumista ennen nykymurtumaa, ja aikaisempi luulääkitys (kalsium, D-vitamiini, estrogeeni, bis-fosfonaatti, denosumabi, strontiumranelaatti). Po-tilaan 5 vuotta tuoreemmista rintarangan ja lan-nerangan röntgenkuvista tarkistettiin mahdolliset nikamien kompressiomurtumat.
Murtumat ryhmiteltiin seuraavasti: ranne - kyynävarsi, olkaluu, lonkka, nilkka, muu alaraa-ja, selkä, vartalo. Jalkaterän, käden ja kaularangan murtumia ei huomioitu.
Tuloksissa analysoitiin osteoporoosin diagnoo-sin ja annetun hoidon asianmukaisuus ja kattavuus.
Erikseen arvioitiin 50 - 74 -vuotiailla naisilla DXR-, FRAX- ja DXA -analyysien tulokset ja niiden merki-tys hoidon määrittelyssä.
Tulokset
Murtumapotilaat
Potilaiden perustiedot, murtumajakauma ja FRAX-riskitekijät on saatavissa liitetiedostona kirjoit-tajilta: ville.waris@essote.fi. Miesten matalaenergisiä murtumia oli 74, kun seuranta-aikana (4 - 10 kk) kuol-leet potilaat (9) suljettiin pois. 42 miestä oli alle 75-vuo-tiaita. Heistä DXR-tutkimus tehtiin 23:lle ja FRAX-las-kenta 27:lle, tutkimus puuttui 19 / 15 potilaalla.
Puolella miespotilaista (38 / 74) todettiin sekun-daarinen osteoporoosi tai vakava verenkierto- tai neuropsykiatrinen sairaus ja kymmenellä alkoho-li-ongelma. Järeän luustolääkityksen sai 38 potilasta, perushoidon 22 ja hoito puuttui 14 potilaalla (18 %).
Naisten matalaenergisiä murtumia oli 285, kun seuranta-ajan kuluessa kuolleet potilaat (12) ja muuhun sairaalaan jatkohoitoon lähetetyt (11) sul-jettiin pois.
75 vuotta täyttäneitä oli 84 potilasta. Heillä os-teoporoosin tunnistus toteutui täysin kattavasti. 27 potilaalla tyydyttiin perushoitoon ja 57 potilasta sai järeän luustolääkkeen. Heistä 16 potilaalla aloitus oh-jattiin jatkohoitolääkärin arvioitavaksi, osin riippuen potilaan kuntoutumisesta.
50 - 74 -vuotiaista 181 naispotilaasta järeän luus-tolääkkeen sai 58 potilasta (43 %) ja kalsium-D -vi-tamiinin 50 % potilaista. Hoito oli vajaa tai puuttui 12 potilaalla (7 %).
DXR tunnistaa FRAX-riskin
50 - 74 -vuotiaista 181 naispotilaasta tehtiin sekä DXR- että FRAX-riskilaskenta 156 potilaalle, ja näistä DXA-tutkimus 107 potilaalla. Potilaista, joilla oli tehty sekä DXR- että FRAX-analyysi, todettiin DXR-osteoporoosi 56 (36 %), osteopenia 65 (42 %) ja normaali luuntiheys 35 potilaalla (22 %). FRAX-Bmi riski taas oli korkea (≥ 20 %) 36 potilaalla (23
%), kohonnut (10 - 19 %) 74 (47 %) ja matala (< 10
%) 46 potilaalla (30 %) (kuva 1).
DXR oli sensitiivinen: jos DXR-tulos oli normaa-li, oli FRAX-Bmi riski kohonnut tai korkea (≥10 %) 10 / 35 potilaalla (sensitiivisyys 94 %). DXR-osteo-poroosissa oli vain 9 / 56 potilaalla FRAX-Bmi riski matala, alle 10.
DXR-T -arvojen ja FRAX-Bmi -arvojen välinen korrelaatio oli hyvä, r = -0,47 (p< 0.01) (Kuva 2).
Kuva 2
Mikkelin keskussairaalan naispuolisten, 50 - 74 -vuotiaiden murtumapo-tilaiden FRAX-riskin (x) ja DXR-T -arvojen (y) suhde.
Osteoporoosilääkitys aloitetaan suoraan DXR-osteoporoosissa tai jos on DXR-osteopenia ja FRAX ≥20. Ohjaus DXA -tutkimukseen, kun tode-taan DXR-osteopenia ja FRAX 10 - 19.
Kuva 1
50 - 74 vuotiaiden naispuolisten murtumapotilaiden luokittelu FRAX-Bmi -murtumariskin (N=156), DXR-T -luvun (N=156) ja DXA-Tneck -luvun (N=107) mukaan riskiluokkiin. DXA-tutkimus tehtiin vain osteopenia- ja DXR-osteoporoosipotilaille.
Pohdinta
Sairaalamme osteoporoosin tunnistus toteutui vain tyydyttävästi sekä vuodeosastolla että ensiavussa, joissa FRAX-kirjaus laiminlyötiin jopa puolella potilaista.
Näiden potilaiden jälkiarviointi lisäsi poliklinikalla toi-mivan osteoporoosihoitajamme työtaakkaa ja aiheutti ajanhukkaa, kustannuksia ja potilaskatoa. Havaitsim-me myös, että vain kokeneen osteoporoosihoitajan FRAX-tuloksiin voi luottaa. Vuodeosaston ja ensiavun hektisessä vuorotyössä oli etenkin sekundaarisen osteo-poroosin riskitekijät epäluotettavasti kirjattu.
Hoitava lääkäri ja potilas saavat DXR-tuloksen yleensä jo saman päivän kuluessa, jolloin hoitovastuu täsmentyy. Jos murtumapotilaalla todetaan DXR-os-teoporoosi, voi murtumaa hoitava lääkäri aloittaa osteoporoosin hoidon suoraan ilman viiveitä ja in-formaatiokatkoksia. Myös potilaan sitoutuminen hoitoon paranee, kun hän saa käyttönsä 3-väritulos-teen luuntiheydestään ja hoidon tarpeesta.
Kaikki 75 vuotta täyttäneet naiset ja 80 vuotta täyt-täneet miehet saavat suoraan luulääkityksen murtumaa hoitavalta lääkäriltä, jos heidän arvioidaan yleistilaltaan hoidosta hyötyvän, koska heillä etenkin FRAX-lonk-kamurtuman riski täyttää hoitoindikaation (https://
www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=fi) (8).
Käypä hoito -ohjeiden mukaisesti kaikki lonkka- ja selkämurtumapotilaamme saavat suoraan luulääki-tyksen. DXR-tutkimus otetaan < 75-vuotiailta hoidon seurantaa varten (DXR-kontrollit 2 + 5 v). Lähes kaikki periproteettiset murtumapotilaamme olivat täyttäneet 70 vuotta, joten myös heidät hoidamme suoraan järeil-lä luustojäreil-lääkkeiljäreil-lä. Muistettakoon myös, että meta-ana-lyysissä bisfosfonaatin käyttöön liittyy vahvasti alentu-nut tekonivel-revisioriski (RR 0.48) (7).
Jatkossa osteoporoosihoitajalle ohjataan vain DXR-osteopenia potilaat, joille hoidon tarve määri-tellään FRAX-riskilaskurilla ja tarvittaessa DXA-tut-kimuksella (kuva 2). DXR -osteopeniapotilail-la voidaan murtuman jälkeen hoito aloittaa ilman DXA-varmistusta, kun FRAX-riski on ≥20 (8). Näin ensin DXR:llä ja sitten FRAXilla seuloen olisi ai-neistossamme DXA ollut tarpeellinen vain kuvan 2 keskiön 35 / 156 potilaalla eli 23 %:lla 50 - 74 -vuo-tiaista naispotilaistamme.
Jo 6 kuukauden kokeilujakso osoitti, että DXR nopeuttaa ja täsmentää osteoporoosin tunnistusta. Se selkeästi helpottaa sekä ensiavun että vuodeosaston perustyötä, mutta myös osteoporoosihoitajan toimin-taa. Jatkossa osteoporoosihoitajan työ muuttuukin osin hoidon kattavuuden valvonnaksi ja tilastoivaksi.
Viitteet
1. Niskanen Leo: Mikkeli näyttää mallia. Lääkärilehti 2016;4:2125 (Ajassa/keskustelua)
2. Waris V, Waris P, Kuukka A, Montonen A. ATK -seuranta parantaa murtumapotilaiden osteoporoosin tunnistusta.
Lääkärilehti 2012;17:1350-1351.
3. Dhainaut A, Rohde GE, Syversen U, Johnsen V, Haugeberg G. The ability of hand digital X-ray radiogramme-try to identify middle-aged and elderly women with reduced bone density, as assessed by femoral neck dual-energy X-ray absorptiometry. J Clin Densitom. 2010;13(4):418-25.
4. Kälvesten J, Lui L-Y, Brismar T, Cummings S. Digital X -ray radiogrammetry in the study of osteoporotic fractures.
Comparison to dual energy X -ray absorptiometry and FRAX. bone mineral density measurement in daily practice. Ann Rheum. Dis 2001;63:285-289.