Aslak prosessi-innovaationa ja kehityshypoteesi

Tarkastelen seuraavassa Aslakia prosessi-innovaationa, josta muotoutui yksi suo-malaisten kuntoutuslaitosten keskeinen toimintatapa muiden toimintojen ohessa ja niiden ohelle. Suomalaisesta työssä olevien varhaiskuntoutuksesta muodostui ainutlaatuinen, muualla maailmassa tuntematon kuntoutusmuoto. Aslak-varhais-kuntoutuksen tavoitteeksi asetettiin terveyden ja työkyvyn edistäminen työkyvyt-tömyyseläkeelle siirtymisen ennaltaehkäisemiseksi ja työurien pidentämiseksi. Sen sijaan esimerkiksi Ruotsissa ja Norjassa työikäisten kuntoutuksen tavoitteet liit-tyvät sairauspoissaolojen vähentämiseen ja sairauslomalta työhön paluuseen (ks.

esim. Försäkringskassan 2008).

Aslakin kehittäminen ilmensi kollektiivista pyrkimystä vaikuttaa kuntoutujan ohella hänen työolosuhteisiinsa. Aslak-kuntoutuksen kehittäminen merkitsi si-ten uuden kuntoutusparadigman soveltamista ja uuden menettelytavan luomista kuntoutujan ja kuntouttajan keskinäiseen toimintaan. Aslak kehitettiin usean toi-mintajärjestelmän välimaastossa ja usean toimijan yhteistyön tuloksena ja otet-tiin käyttöön kuntoutuslaitoksissa. Sitä voidaan luonnehtia tämän päivän termein tuotteeksi.

Engeström erottaa organisaatioissa kolmenlaisia innovatiivisia eli uudistavia prosesseja: koko toimintajärjestelmän tason muutoksiin liittyviä eli järjestelmäin-novaatioita, tiettyihin menettelytapoihin liittyviä innovaatioita eli

prosessi-inno-- työssä uupuminen - muutospaineet työssä - ”psykososiaalisen

toimintakyvyn menetys”

- fyysinen rasittuneisuus - sairaus, vika, vamma

ASIAKKAAKSI TULON SYY

KUNTOUKSEN KESKEISET SISÄLLÖT

1970 1980 1990

FYYSISEN KUNNON KOHOTTAMINEN (fysioterapeutit)

ELÄMÄNHALLINTA (psykologit)

HOIDOT (lääkärit)

AMMATILLISET SISÄLLÖT

vaatioita, ja lyhytkestoisia, tiettyyn tilanteeseen liittyviä ratkaisuinnovaatioita (En-geström 1993b, 2004a).

Tulkitsen Aslakin luomista prosessi-innovaatioksi. Prosessi-innovaatiolle on tunnusomaista, että jonkin asian tekemisen tapa muuttuu. Prosessi-innovaatio on

”kestävämpi” kuin ratkaisuinnovaatio, joka usein on lyhytikäinen, tiettyyn tilan-teeseen kehitetty ratkaisu, kuten esim. yksittäisen välineen luominen. Ratkaisuin-novaatio rajoittuu toimintajärjestelmän yhteen komponenttiin. Prosessi-innovaa-tio on usein askelittainen, pitempiaikainen prosessi, jonka tuloksena jokin asia tehdään uudella tavalla. Prosessi-innovaatiossa jonkin toimintajärjestelmän sisällä tietyn kohteen (esim. raaka-aineen tai palvelun piirissä olevan asiakkaan) kulun luonne alusta loppuun (tuotteeksi tai tulokseksi) muuttuu.

Prosessi-innovaatiossa huomio suuntautuu kohteeseen, jota aletaan hahmottaa monivaiheisesti ja vuorovaikutteisesti muovautuvana ongelmana. Kohde jäsen-netään käsitteellisesti uudella tavalla. Kun järjestelmäinnovaatiossa on kyse koko toimintajärjestelmän muotoutumisesta, prosessi-innovaatio saattaa johtaa uuden toimintajärjestelmän syntymiseen uuden menettelytavan, esimerkiksi tuotteen, ympärille. (Engeström 2004a.) Prosessi-innovaatiossa on jo uuden toiminnan tai tuotteen mahdollistava idea tavalla tai toisella synnytetty tai jo olemassa. Aslakin kehitystä voidaan siten tulkita seuraavasti: yhden kuntoutuksen kohderyhmän, työssä olevien, kuntoutukseen kehitettiin varhaiskuntoutuksen idean pohjalta uusi menettelytapa (uusine välineineen, sääntöineen ja työnjakoineen). Siitä muo-toutui itsessään toimintaa.

Pyrin ymmärtämään tätä Aslak-kuntoutuksen syntyä ja kehitystä sen alkuvai-heista standardimuotoiseksi tuotteeksi kehittävässä työntutkimuksessa käytetyn muutoksen ekspansiivisen syklimallin avulla. Syklin alkutila on nykyisen käytännön toimimattomuudessa ja sykli etenee muutoksen tarpeen tunnistamisen kautta rat-kaisuvaihtoehtojen etsimiseen, uuden toimintamallin luomiseen ja käytöönottoon.

Ekspansiivinen sykli muodostuu vaiheista, jotka ovat 1) muutoksen tarvetila, 2) kak-soissidos, 3) uuden kohteen ja motiivin muodostaminen, 4) uuden toimintamallin soveltaminen ja yleistäminen ja 5) uuden toiminnan vakiinnuttaminen ja arviointi.

(Engeström 1995.) Kuvaan Aslakin syntyä ja kehitystä seuraavassa syklimalliin pe-rustuen. Jaottelen ja nimeän vaiheet oman tutkimuskohteeni mukaisesti.

Vaihe 1. Korjaava hoito ei ehkäise eläköitymistä. Työpaikka ponnahdus-lautana.

Syklin ensimmäinen vaihe, tarvetila, tarkoittaa toimintajärjestelmän tasolla ke-hitysvaihetta, jossa alkaa esiintyä erillisiä kitkatilanteita ja epämääräistä, vielä jä-sentymätöntä tarvetta saada aikaan muutos. Tarvetilan eteneminen kaksoissidok-seksi merkitsee vaihetta, jossa tyytymättömyyden kohteet ilmaistaan selvemmin ja toimintajärjestelmän joidenkin osatekijöiden välille on muodostunut kärjistyvä ristiriita. Se näyttäytyy työyhteisössä mahdottomina tehtävinä ja epäonnistumi-sina. Syklin toisessa vaiheessa ekspansiivisen muutoksen edellytyksenä on risti-riidan saaminen käsitteelliseen hallintaan analyysin avulla. Analyysissä pyritään löytämään laadullisesti uudenlaiset ratkaisut mahdollistava ensimmäinen idea eli

Yhdistän prosessi-innovaatiota koskevassa analyysissäni tarvetilan ja kak-soissidoksen Aslakin syklin ensimmäiseksi vaiheeksi, jossa kehittämisen tarve oli jo muotoiltu ja artikuloitu. Yhtäältä yhteiskunnallinen tilanne synnytti tarpeen kehittää keinoja työikäisen väestön työssä pysymiseksi. Toisaalta raskaan tai yk-sipuolisen fyysisen työn vaikutukset ilmenivät lisääntyneinä työkyvyn ongelmi-na, mutta keinoina ei ollut muuta kuin vakiintuneet hoidonomaiset ja kylpylä-mäiset kuntoutusmuodot. Kuntoutuslaitosresursseja oli lisätty ja kuntoutukseen lähetettiin lisääntyvässä määrin väkeä saamaan hoitoja, virkistystä ja fyysistä vahvistusta. Pian kuitenkin havaittiin, että kuormittuneille työntekijöille suun-nattu korjaava yksilökohtainen laitoskuntoutus ei ehkäissytkään ennenaikaista eläköitymistä. Fysikaaliset hoidot ja fyysiseen kuntoutukseen lähettäminen ei katkaissut työntekijöiden sairastamiskierrettä kuin hetkellisesti. Tämänkaltainen kuntoutus oli kallista ja vaikuttavuus heikkoa. Kuntoutuksen kohteen – työssä kuormittuvien työntekijöiden – ja kuntoutuksen perinteisten keinojen välillä oli ristiriita.

Kaksoissidos toimii uusien ratkaisujen virittämisen vaiheena. Tässä vaiheessa huomio suuntautui kuntoutuksen kohteeseen ja kuntoutustarpeen syntymiseen, jolloin kaksoissidoksen yhteydessä avautui uusia mahdollisuuksia, jotka nimeän työhön liittyvän kuntoutuksen mallin hahmottelemiseksi. Ponnahduslautana toi-mi menetoi-minen kohteen äärelle, kuntoutujien työpaikoille.

Vaihe 2. Uuden ratkaisun etsivä kehittäminen varhaiskuntoutuskokeilujen kautta

Ekspansiivisen syklin seuraavassa vaiheessa hahmotellaan uusi kohde ja suunnitel-laan uusia ratkaisuja nykyisiin ristiriitoihin uuden toimintamallin muodostamisek-si. Tämän vaiheen ytimenä on uusi käsitys kohteesta eli siitä, mitä työssä tuotetaan ja miksi. Kohteen hahmottelu uudella tavalla motivoi laadullisesti uudenlaisen toi-mintamallin suunnittelua.

Työhön liittyvän kuntoutuksen toimintamallin idea kehittyi käytännön ko-keilujen ja niihin liittyvän tutkimustyön kautta. Katseet kääntyivät sinne, mistä työikäisten kuormitus oli peräisin, eli työpaikoille. Uusi idea kohteesta oli liittää työssä olevien kuntoutus kuormituksen aiheuttajaan eli työntekijöitä rasittaviin työtehtäviin. Kehittämisen keskeisenä perusteena oli myös kuntoutustarpeen varhainen toteaminen ja ennalta ehkäisyn periaate. Varhaiskuntoutuskokeiluissa kehiteltiin uutta ideaa siten, että työssä syntyvää kuntoutustarvetta selvitettiin ja siihen vastaamiseksi kokeiltiin erilaisia kuntoutustoimenpiteitä. Kokeiluissa kun-toutustarpeen arvioiminen ja toimenpidesuunnitelmat tehtiin tiiviissä yhteistyös-sä työpaikan, työterveyshuollon ja kuntoutuksen edustajien kanssa. Huomattava osa kuntoutustoimenpiteistä toteutettiin työpaikalla. Ensimmäisissä varhaiskun-toutuskokeiluissa ja Aslak-sovelluksissa avautui uusia mahdollisuuksia laadullises-ti muuttuneelle toiminnalle. Ne merkitsivät ergonomisen ohjauksen, työtehtävien ja työolojen muuttamisen, työmenetelmien analysoinnin ja opettamisen tulemista tuki- ja liikuntaelinsairauksien korjaavan kuntoutuksen ja fysikaalisten hoitojen rinnalle.

Vaihe 3. Uuden toiminnan yleistys: Aslak kuntoutuslaitoksiin

Uuden toimintamallin soveltaminen ja yleistäminen merkitsee ideoiden ja suunni-telmien tasolla luodun toimintamallin ottamista käyttöön. Tämä syklin vaihe ta-pahtuu usein ensin osaratkaisuina ja yleistyy asteittain koko toimintajärjestelmää koskevaksi muutokseksi. Tälle vaiheelle ovat ominaisia ristiriidat uuden ja vanhan toimintamallin välillä. Käyttöönoton myötä uusi ratkaisu muokkautuu alkuperäi-sestä ideasta käytännön toimintamalliksi.

Ensimmäiset kuntoutuslaitoksessa järjestetyt Aslak-varhaiskuntoutuskurssit järjestettiin 1980-luvun alkupuolella. Kokeilujen kautta varhaiskuntoutukselle oli rakennettu selkeä logiikka, mikä tarjosi toimintalinjat kuntoutuksen toteuttajille.

Ammatillinen syventäminen merkitsi siirtymistä sairauskohtaisista ryhmistä am-mattiperustaisiin ryhmiin. Lähtökohtana olivat työhön liittyvät oireet, eivät enää sairaudet sinänsä.

Aslak tuotiin uutena tuotteena yhdeksi toimintamalliksi samaan toimintaympä-ristöön perinteisen kuntoutuksen rinnalle, jota lähdettiin alun alkaen muuttamaan.

Ratkaistavaksi jäi siten laitoskontekstin ylittäminen samalla kun kuntoutustoimin-nan olemassa olevia resursseja käytettiin ammatillisesti syvennetyn kuntoutuksen toteuttamiseen. Työssä olevien kuntoutukseen sisällytettiin samaa perusvälineis-töä kuin sotainvalideille ja tules -kursseille, kuitenkin keinovalikoimaa laajentaen (hoitojen lisäksi fyysisen kunnon ylläpitäminen ja parantaminen, ammatilliset ja elämänhallintaan ja liittyvät sisällöt). Uutta toimintaa alettiin tehdä siten välineillä, joissa oli paljon vanhaa. Uusi kohde, työssä kuormittuneet työntekijät, kohdattiin vanhoilla fyysisen kunnon kohentamisvälineillä samalla kun etsittiin ammatista johtuvan kuormittumisen ennaltaehkäisyn ja vähentämisen keinoja.

Näiden Aslak-toiminnan ristiriitojen ratkominen käytännössä johti siihen, että kuntoutuksen työhön liittyvyys muotoiltiin ja käsitettiin kokonaisuudessaan am-mattipohjaisesti. Tämä mahdollisti kuntoutuksen irrottamisen työpaikan konk-reettisista olosuhteista ja ammattipohjaisten laitoksissa toteutettavien kurssien järjestämisen. Aslak-kurssit alkoivat juurtua kuntoutuslaitoksiin uutena toiminta-muotona 1980-luvun lopulla. Aslakista tuli väline yleistää työssä olevien varhais-kuntoutuksen uusi toimintamalli.

Vaihe 4. Aslakin vakiinnuttaminen ja laajentuminen

Syklin viimeisessä vaiheessa, joka on uuden toimintatavan vakiinnuttamisen ja arvioinnin vaihe, uudet käytännöt ovat vakiintuneet tavanomaiseksi käytännök-si. Tehtyjen ratkaisujen ympärille alkaa muodostua uudenlaisia ”näkymättömiä”

sosiaalisen kanssakäymisen muotoja, symboleja, ajattelutapoja ja tottumuksia.

Toisaalta tässä vaiheessa työyhteisö voi pysähtyä arvioimaan omaa muutostaan, mihin sisältyy jo seuraavaa sykliä ennakoiva kriittisten äänien esiinnousu. Kriitti-siä ääniä alkaa ilmaantua myös toimintajärjestelmän ulkopuolelta.

Aslak-toiminnan kokeiluvaihe päättyi vuonna 1991, jolloin se vakiinnutettiin virallisesti ja otettiin käyttöön kuntoutuslaitoksissa kuntoutusuudistuksen myötä, jolloin määriteltiin myös Aslakin rahoitusjärjestelmä. Vakiintuminen näkyi

1990-tuslaitosten määrällisenä kasvuna ja kohdejoukon heterogeenistymisenä uusien ammattiryhmien tullessa kuntoutuksen piiriin. Sekä Aslakin kysyntä että tarjonta kasvoivat koko 1990-luvun ajan. 2000-luvun puoliväliin saakka Aslak-toiminta kasvoi määrällisesti ja sillä on vahva asema työkykykuntoutuksessa ajoittain esiin-tyvästä kyseenalaistamisesta ja kritiikistä huolimatta.

Vakiintumisvaiheelle tyypillinen uusien käytäntöjen systemaattinen noudatta-minen näkyy määrällisen laajentumisen ohella standardoimisena. Kansaneläkelai-tos on laatinut Aslakille kuntoutusprosessin standardin (KansaneläkelaiKansaneläkelai-tos 1997) ja Aslak® on rekisteröity tavaramerkki vuodesta 1997. Näin Kela voi määritellä haluamansa kuntoutuksen laatutason ja valvoa sen ylläpitämistä. Aslakiin osal-listuvien eri toimijoiden työnjako on sekin vakiintunut: Kela hyväksyy ammatti-alat joille kurssit suunnataan, samoin kurssit, ja valikoi kuntoutuksen toteuttajat kilpailuttamalla palveluntuottajat. Työterveyshuolto hakee kurssin valikoimalleen hakijajoukolle, josta yksittäiset työntekijät hakeutuvat kurssille. Kela tekee pää-tökset ja kuntoutuslaitos toteuttaa kurssin. Kurssiin kuuluu standardiosia, kuten lääketieteellinen tutkimus, fyysisen kunnon testit, työpaikkakäynnit ja yhteistoi-mintapäivät.

5. Uuden syklin kynnyksellä: Aslakin kehitysvaihetta koskeva hypoteesi

Aslak on tullut 1900-luvun lopulla kehitysvaiheeseen, jossa on merkkejä uudesta tarvetilasta. Uuden syklin aineksia on näkyvissä ajoittaisena kritiikkinä koskien Aslakin vaikuttavuutta kustannuksiin nähden. Kriittiset äänet kuulostavat siten samalta kuin työkykykuntoutuksen syntymistä edeltäneessä alkuvaiheessa, jolloin kallista laitoskuntoutusta kritisoitiin työssä kuormittuvien työntekijöiden kuntou-tuskeinona. Aslak loi kuitenkin syntyessään ja kehittyessään uuden toimintamallin työssä olevien kuntoutukseen: kuntoutuksen kohde laajeni fyysisistä sairauksista työympäristöön ja työn tekemisen tapoihin. Kuviossa 2.4 kiteytän Aslakin vaiheet syklin mallin mukaan.

Kuvio 2.4 Kuntoutuksen kohteen laajeneminen työssä olevien varhaiskuntoutuk-seksi.

Työhön liittyvän kuntoutuksen uuden tarvetilan merkkejä ovat perinteisten kun-toutusmuotojen vaikuttavuuden peräänkuuluttaminen ja kyseenalaistaminen sekä kuntoutuksen uusien teorioiden ja keinojen etsiminen. Aslakin perimmäinen idea työn ja kuntoutuksen suhteesta näyttää olevan ongelmallinen laitoskuntoutuksessa, jossa edelleen elää vahvana kliininen, yksilön ja ympäristön arviointiin liittyvä pe-rinne. Aslakissa ollaan samalla aivan uuden kehityshaasteen edessä: työssä olevien kuntoutuksen tarve on muuttunut, kun fyysisen rasittuneisuuden rinnalle ja jopa niiden tilalle työkykyä uhkaamaan ovat tulleet työprosessien muutoksiin liittyvät monimutkaiset ilmiöt. Viimeaikaisen tutkimustiedon perusteella työhön liittyvän hyvinvoinnin ongelmat eivät ole niinkään sidoksissa ammatteihin kuin työn ja or-ganisaatioiden muutoksiin ja työyhteisöjen toimintatapoihin. Muutosten on nähty heijastuvan erityisesti työntekijöiden psyykkisen ja psykososiaalisen hyvinvoinnin alueelle (ks. esim. Kalimo ja Toppinen 1999, Launis ym. 1998, Mäkitalo 2005, Siltala 2004, Vahtera ym. 1997, Vahtera ym. 1999.) Työmarkkinoiden muutosten seurauk-sena työvoima jää yhä useammin Aslakin alkuperäisen kohdejoukkomäärittelyn, pitkään samassa työssä olleiden työntekijöiden, ulkopuolelle: työn jatkuvuus on entistä useammalle työikäiselle epävarmaa, lyhyet ja ns. epätyypilliset työsuhteet ovat yleistyneet jne. Työvoiman käytön uudet muodot asettavat siten kuntoutuk-selle uusia haasteita. (ks. esim. Suikkanen ym. 2001, Työvoima 2025).

On huomattava, että työtä ja työorganisaatioita koskeva tutkimus ja kehit-tämistyö on sekin laajentunut sitten Aslakin kehittelyn alkuvaiheiden (ks. esim.

Kasvio 1990, 1994, Alasoini ym. 2005, Ramstad ja Alasoini 2007). Työn ja työolo-suhteiden kehittämisessä olivat tuolloin päällimmäisiä aiheita ergonomia ja työn pitkäaikaisvaikutusten tutkiminen ja vain vähän yksilöiden työn hallintaa koskevat

1. Työssä olevien kuntoutuksen kehittämisen tarvetila ja ristiriita ilmenee kaksoissidoksena: korjaava laitoshoito ei ehkäise eläköitymistä.

Työpaikka ponnahduslautana.

2. Uuden ratkaisun etsivä kehittäminen:

kuntoutuksen liittäminen työhön, varhaiskuntoutuskokeilut työpaikoilla ja ensimmäiset AAslakit: Ammatillisen syventämisen idea.

3. Uuden toiminnan yleistys:

Aslak kuntoutuslaitoksiin. Uuden ja vanhan kohtaaminen. Uusi rakentuu vanhaa sisältäväksi toiminnaksi.

4. Aslakin vakiinnuttaminen ja laajentuminen:standardoiminen, määrällinen kasvu

5. Merkkejä uudesta tarvetilasta

alkaneeksi kuvattu kuntoutuksen paradigmaattinen muutos on vasta vähitellen alkanut näkyä käytännöissä.

Mitä kuntoutuksen lähestymistapoja koskevassa kirjallisuudessa havaittava pa-radigmaattinen muutos kliinisestä lähestymistavasta asiakaskeskeiseen on merkin-nyt Aslak-kuntoutukselle, jonka kohde, asiakkaat, tulevat muuttuvasta työelämästä?

Kansainväliset yleisen kuntoutuksen virtaukset näkyvät selvästi myös suomalaisen työikäisten kuntoutuksen sisällöissä (ks. kuvio 2.3 s. 20). Aslak-kuntoutuksen lää-ketieteellisen perinteen rinnalle näyttää muodostuneen yksilön elämäntoiminnan ja työtehtävän huomioon ottaminen. Ympäristö työkykykuntoutuksen yhteydessä viittaa yleisimmin työpaikan työoloihin ja yksilön ja ympäristön samanaikainen tarkastelu kiteytyy kirjallisuudessa ns. tasapainomalleina, joiden käsiteparina on yksilön voimavarat vs. ympäristön vaatimukset. Uudempana virtauksena on yksi-lön toimijuuden vahvistaminen hänen omassa elämänympäristössään (Järvikoski 1984, 1994.) Työ muuttuvana toimintana ja kuntoutujan näkeminen siinä osalli-sena toimijana on tutkimuskohteessani kehitelty uusi näkökulma kuntoutukseen (Mäkitalo ja Palonen 1994). Yhteisöllinen tai organisaation tason oppiminen ja kuntoutuksen kytkeminen yksilön ammatin siajsta työyhteisön toimintaan näyt-tää olevan kehittymätön alue, jolta suunnalta voidaan etsiä aineksia uudeksi työ-kykykuntoutuksen näkökulmaksi.

Tutkimus sijoittuu muutossyklin (kuvio 2.4 s. 25) viidenteen, uutta tarvetilaa kuvaavaan kehitysvaiheeseen tavoitteenani avata Aslak-toimintaa sen sisältä päin

”uusien merkkien” tunnistamiseksi työhön liittyvän kuntoutuksen kehittämistä varten. Tutkin Aslak-toimintaa käytännössä, jossa on pyritty tarttumaan edellä kuvattuun muutoshaasteeseen kuntoutuksen viitekehyksessä, jossa ”työkyky liit-tyy työhön”. Tarkastelen seuraavassa luvussa, miten kuntoutuslaitos on pyrkinyt soveltamaan tätä viitekehystä oman visionsa kautta.