Aslak-infrastruktuuri Kelan ohjeista käsin

Infrastruktuuri sisältää määrittelyjä siitä, mihin Aslak-toiminta kohdistuu, ketä tai millaisia ovat asiakkaat, mistä kuntoutuksen tarve tulee ja miten tarpeeseen vas-tataan. Infrastruktuuri kertoo yleisemminkin toiminnan luonteesta. Tutkitussa ai-neistossa sekä Kela-standardissa että Kelan muissa julkaisuissa on luettavissa useita johtoideoita. Taulukkoon 7.3 olen koonnut yhteenvedon Aslakin infrastruktuurin Kelan infrastruktuurin osuudesta Aslakin rakentumiseen.

Taulukko 7.3 Kelan Aslak-infrastruktuuriin sisältyvien johtoideoiden pelkistys ja niihin liittyvä infrastruktuurin tyyppi

Aineisto Johtoidea Infrastruktuurin tyyppi

Kela-standardi Kelan Aslak-kurssit

Aslak on potilaita varten, keinoina lääketieteelliset interventiot, toimijoina lääketieteen ja terveyden asiantuntijat Kuntoutujan tila ja tehdyt toimenpiteet raportoidaan kuten sairauskertomuksessa

Aslak pitää työvoiman työssä, se on kuntoutukseen sopivia, kuormittuneita työntekijöitä varten, keinoina työtapojen, työolojen ja työyhteisön toimivuuden parantaminen

Aslakin erityisinfrastruktuuri

Kela-standardi Kelan Aslak-kurssit

Aslak on yksityishenkilöille tarkoitettu hyvinvointipalvelu

Virkistäytymistä varten rakennettu infrastruktuuri, ’kylpyläinfrastruktuuri’

Kuntoutuslaki Kelan standardi

Aslak on kansalaiselle myönnettävä etuus Sosiaalivakuutuksen infrastruktuuri

Taulukon 7.3 pohjalta voidaan todeta, että Kelan Aslak-toimintaa koskevan infra-struktuurin eri osiin sisältyy useita johtoideoita, jotka viittaavat eri aikoina ja eri tarkoituksia varten luotuun toimintaan. Erotin yhdeksän johtoideaa, jotka yhdis-tin neljään eri infrastruktuurin tyyppiin. Johtoideoita ja niistä muodostuvia

joh-Kelan sääntöinfrastruktuurista on luettavissa ensiksikin Aslak-spesifi , Aslakin alkuperäistä ideaa tukeva johtoidea, jonka mukaan kuntoutus nähdään työvoiman työssä pysyttämisen näkökulmasta. Kohde on rajattu työhön liittyväksi.

Toinen niin ikään Aslakin erityiseen infrastruktuuriin liittyvä johtoidea on, että ennenaikaisen eläköitymisen riski liittyy kuormittaviin aloihin ja tiettyihin am-matteihin, jolloin kuntoutustarve on perustaltaan työlähtöinen. Kuormittuminen liittyy ammattiin, mistä seuraa, että samassa ammatissa olevilla työntekijöillä on yh-teiset kuormitustekijät. Kuormittavat alat on määritelty ja näille aloille järjestetään toistuvasti Aslak-kursseja. Vuoden 1997 kurssiluettelosta havaitaan, että erityisesti teollisuus ja terveydenhuolto ovat kuormittavia aloja, koska niille on järjestetty Aslak-kursseja eniten (Kelan Aslak-kurssit 1997). Standardissa näkyy Kelan mää-rittelemä Aslakin asiakaskohteen laajentaminen fyysisesti kuormittuneista työnte-kijäryhmistä myös sosiaalisesti ja psyykkisesti kuormittuviin ryhmiin. Tämä laa-jennushan tehtiin melko pian Aslakin kohdejoukon kasvaessa (ks. luku 2).

Kolmas, kuntoutujavalinnan perusteissa sekä sisältö- ja menettelyohjeissa il-menevä johtoidea on, että ammatin kuormitus näkyy sairauksina ja oireina. Asia-kas on potilas, työkyvyn menettämisen uhka liittyy fyysiseen vajaakuntoisuuteen.

Käytännön kuntoutujavalinnoissa asiakkuuden kriteerit täyttyvät, kun työnteki-jän työkyky on uhattuna lääketieteellisestä näkökulmasta eli lääkäri on todennut sairausoireet diagnoosein.

”Aslakille valitaan kriteerit täyttäviä työntekijöitä, joilla on työkyvyn alenemisen uhka ja vajaakuntoisuutta ennakoivia oireita jo selvästi todettavissa”.

”Osanottajat hankkivat B-lääkärinlausunnon, jota ilmenee kuntoutuksen tarve”

”Jokaisesta osallistujasta tehdään yksilöllinen kuntoutuspäätös Kelan toimis-tossa” (Kelan Aslak®-kurssit 1997, 5–6).

Sairaus on keskeinen valintakriteeri, jonka yhteyttä työhön yksittäisen hakijan kohdalla ei enää selvitetä; riittää että hakija kuuluu kuormittavaan ammattiryh-mään. Tämä on yhtäältä looginen askel lähtien oletuksesta, että tietty ammatti on kuormittava. Toisaalta oireiden ja ammatin välistä yhteyden ei voitane olettaa ilmenevän millaisina sairauksina hyvänsä vaan tietynlaisina oireina. Yksittäisten hakijoiden valikoinnissa kurssille tulee siirtymä ammattiryhmäkohteesta toisen-laiseen kohteeseen. Kuntoutuskurssin sisältöjen lääketieteelliset osuudet ja do-kumentointiohjeet (kliiniset tarkastukset ja kuntoutuskertomukset lääkärin alle-kirjoituksineen) sekä kuntoutuslaitoksen toimijoiden sisäistä työnjakoa koskevat ohjeet muistuttavat terveydenhuollon käytäntöjä ja niissä korostuu lääketieteellis-ten toimijoiden rooli. Kuntoutus suuntautuu silääketieteellis-ten yksittäisiin potilasasiakkaisiin.

Kuntoutujavalinnan perusta ja terveydenhuollon toimijoiden roolin keskeisyys Aslakilla perustuvat lääkinnällisen kuntoutuksen infrastruktuuriin.

Neljännessä johtoideassa asiakas määritellään toisin. Kela täsmentää Aslakille pääsyn kriteereiksi myös sopivan iän ja sairauden asteen. Nämä kriteerit poissul-kemissääntöineen lähtevät siitä, että Aslakille valikoidaan samassa työssä pitkään olleita ’nuorehko – keski-ikäinen’ -ikähaarukkaan sopivia työntekijöitä. Sopivuus liittyy asiakkaaseen työntekijänä. Sairausoireet ovat työhön liittyviä terveysongel-mia. Kuntoutujat eivät saa olla ’liian’ sairaita tai moniongelmaisia. Tämä liittyy

varhaisen puuttumisen ideaan. Pitkä työura kertoo siitä, että he ovat altistuneet kauan kuormitukselle. Heidän tulee olla motivoituneita kuntoutukseen, sopia ryhmäkuntoutukseen ja omata terveet elämäntavat (sairauden ei pidä liittyä elin-tapoihin vaan työkuormitukseen) (Kelan Aslak-kurssit 1997, 5). Yleiset asiakkuu-den kriteerit viestivät johtoideaan sisältyvästä työkytkennästä, joka edustaa Asla-kille luotua infrastruktuuria.

Viides kuntoutuksen asiakasta määrittelevä johtokertomus liittyy kuntoutuk-sen sisältömäärittelyihin ja Aslak-tuotteen yleisiin ominaisuuksiin (Kansanelä-kelaitos 1997, Kelan Aslak-kurssit 1997 ). Ohjeet harrastuksiin, vapaa-aikaan ja sosiaaliseen yhdessäoloon liittyvistä sisällöistä kurssijaksoilla kertovat siitä, että kuntoutuksen tarve – ja työkyky – liittyy yksilöön ja työn ulkopuolelle. Sen perus-teella on pääteltävissä, että kuntoutuksen tarpeen oletetaan liittyvän myös yksilön elämään. Kuntoutuja on yksityishenkilö ja virkistäytymis- tai hyvinvointipalvelun nauttija.

Kelan asettamiin kuntoutuksen sisältöjä koskeviin ohjeisiin kätkeytyy useita joh-toideoita. Kuudes johtoidea kertoo, että työkyky liittyy fyysiseen terveyteen, jota pa-rantamalla kohotetaan työkykyä. Asiakkaan terveys ja fyysinen kunto ovat keskeisiä kuntoutustarpeen kannalta. Tämä johtoidea on lääkinnällisen kuntoutuksen mu-kainen. Tähän johtokertomukseen istuu Kelan Aslak-sisältöä koskeva ohje:

”Kuntoutuja saa viivytyksettä tarvitsemansa lääketiet tutkimuksen ja ohjauk-sen… lääkäri suorittaa kliinisen tutkimuksen ja arvioi erityistyöntekijöiden kon-sultaatio- ja yksilötapaamisten tarpeen sekä lisätutkimusten tarpeen” (Kelan As-lak-kurssit 1997, 12)

Kurssiohjelman tulee sisältää myös terveysneuvontaa, ohjausta, ravitsemusneu-vontaa, liike- liikunta ja rentoutusharjoittelua (Kelan Aslak-kurssit 1997, 12).

Seitsemäs johtoidea olettaa Aslakin erityisinfrastruktuuriin tukeutuen, että työkyky liittyy myös työtehtävän ja työympäristön kuormittavuuteen sekä työpaikan ilmapiiriin. Aslakin ammatillinen syvennys merkitsee puuttumista kuormitusta ai-heuttavaan työtehtävään ja työhön. Se merkitsee työntekijä-kuntoutujan ohjaamis-ta tekemään työnsä oikein, oikeilla menetelmillä, kuormituksen vähentämiseksi ja kehittämään työtään. Se edellyttää kuntoutujan työympäristön kuormittavuuden arvioimista mm. työpaikkakäynnin perusteella. Standardin tarkoittamat ammatil-lisen syvennyksen sisällöt viittaavat mm. näihin aiheisiin:

”Ammatilliseen syvennykseen kuuluu mm. oman työn tekemisen ja kehittämisen neuvonta, ohjaus ja harjoittelu, asennekasvatus, työympäristössä haitallisesti vai-kuttavien tekijöiden merkityksen selvittely...” (Kansaneläkelaitos 1997, 12) Työkyky voi liittyä psyykkiseen kuormitukseen, sitä varten tarjolla tulee olla myös psykologin ohjausta. Työkyky liitetään myös työyhteisöön. Standardi viittaa siihen, että kuormitus voi liittyä yksilön työtehtävien lisäksi myös työyhteisöön: työpai-kan ilmapiiriin tai vuorovaikutukseen, koska kuntoutuksen sisällöt laajennetaan myös psykososiaalista työympäristöä koskeviksi:

Työpaikalla käydään … keskusteluja joiden avulla pyritään saamaan muutoksia työolosuhteissa, asenteissa ja työilmapiirissä. (Kansaneläkelaitos 1997, 11).

Ammatilliseen syvennykseen kuuluu mm. … työpaikan ihmissuhteiden kehittä-miskeskustelu (Kansaneläkelaitos 1997, 12).

Kahdeksas johtoidea kertoo toimijoiden työnjaosta (KKL 610/1991, Kansaneläke-laitos 1997). Toimijoita ovat Kela, työterveyshuolto ja kuntoutuslaitokset. Työn-jaollisesti Kela järjestää ja valvoo, työpaikkojen työterveyshuolto osoittaa kohteet käytännössä ja lähettää asiakkaat kuntoutukseen, kuntoutuslaitos tuottaa palvelun.

Työpaikkaa ei mainita toimijana muutoin kuin työterveyshuollon kautta. Työn-jakoa koskeva johtoidea viittaa vakuutuslaitoksen toimintaa varten perustettuun infrastruktuuriin.

Yhdeksäs johtoidea on Aslakia tuotteena yleisesti luonnehtiva johtoidea.

Aslak-kuntoutus on yhteiskunnan lailla säätämä, yksityisen henkilön, vakuute-tun kansalaisen, saama etuus työkyvyn säilyttämiseksi, jota valvotaan julkisesti.

Aslak on työterveyshuollon, kuntoutuslaitoksen, yksittäisten kuntoutujien ja Ke-lan yhteistä toimintaa. Huomattakoon, että työpaikkaa ei mainita toimijana (Ke-lan Aslak-kurssit 1997, Kansaneläkelaitos 1997). Etuuden saamiseen kuuluu myös sen toteuttamisen valvonta, josta yksi osa on Kelalle toimitettavat dokumentit. Nii-tä varten Kela on ohjeistanut standardiin mm. kuntoutusselosteen toimittamisen (Kansaneläkelaitos 1997). Johtoidea viittaa sosiaalivakuutuksen infrastruktuuriin.

Edellä kuvatusta Kelan Aslak-infrastruktuurista seurasi Varastotyöntekijöiden Aslakille seuraavaa. Sääntöinfrastruktuuriin perustuen varastotyön toimialalle oli olemassa ammattialakohtaisen Aslak-kurssin mahdollisuus, jota työterveyshuol-to haki ja jonka Kela myönsi. Kurssia haettiin kuntyöterveyshuol-toutuslaityöterveyshuol-tokseen, joka on Ke-lan hyväksymä kuntoutuksen palveluntuottaja ja jossa on aiemminkin järjestetty varastoalan Aslak-kursseja. Kuntoutuskurssille valittiin varastotyöntekijäryhmä kuntoutushakemusten ja niihin liitettävien B-todistusten perusteella eli yksilökoh-taisilla sairaus- ja sopivuusperusteilla. Kelan määrittelemää, standardin mukaista kuntoutustoimintaa kurssilla edustivat tarkastukset, fyysisen kunnon mittaukset, liikunta, lääkärillä ja psykologilla käynnit, työn kuormitustekijöiden kartoittami-nen ja työn kehittämisen sisällöt, työpaikkakäynnit ja yhteistyöpäivät sekä harras-tuksiin ja vapaa-aikaan liittyvät sisällöt. Kuntoutusjaksojen toteutuksesta huolehti kurssityöryhmä: lääkäri, psykologi, kaksi fysioterapeuttia ja vapaa-ajan ohjaaja.

Kukin dokumentoi osuutensa Kelan edellyttämällä tavalla kuntoutusselosteeseen, jonka allekirjoitti lääkäri.

Johtopäätökset Kelan ohjeissa näyttäytyneestä Aslakin infrastruktuurista

Kelan sääntöinfrastruktuurin määrittelemänä Aslak-kuntoutuksen toimijat ovat Kela, työterveyshuolto ja kuntoutuslaitos. Toimijoiden työnjaossa Kela järjes-tää kursseja ja valvoo toimintaa sääntöjensä perusteella. Työterveyshuolto ohjaa asiakkaat kuntoutukseen ja kuntoutuslaitos toteuttaa kurssit. Asiakkaat nähdään yhtäältä ammattiryhmänsä edustajina, toisaalta toimenpiteiden kohteina

olevi-na kuntoutettaviolevi-na yksilöinä. Työpaikat mainitaan yhteistyötahoiolevi-na ja välillisinä kuntoutuksen kohteina.

Edellä kuvatut johtoideat muodostavat ”johtoideaperheitä”, laajempia johtoker-tomuksia, jotka ilmentävät infrastruktuurin eri tyyppejä. Kelan Aslak-ohjeistuk-sen perusteella lääkinnälliAslak-ohjeistuk-sen kuntoutukAslak-ohjeistuk-sen infrastruktuuriin viittaavat johtoideat koskevat kuntoutustarvetta, asiakasmäärittelyä, kuntoutuksen keinoja, toimijoita ja Aslakin luonnetta tuotteena. Niissä korostuvat sairaudet, lääketieteelliset inter-ventiot ja terveydenhuollon toimijoiden rooli. Lääkinnällisen kuntoutuksen infra-struktuuriin viittaavat johtoideat ovat selkeimmin luettavissa yhtäältä juuri kun-toutujavalintoihin liittyvässä sairauspainotuksessa ja toisaalta kuntoutusjaksojen toteutusohjeiden lääketieteellisessä ja fyysistä kuntoa painottavassa ohjeistossa.

Myös dokumentointikäytäntöjä koskevat ohjeet kertovat lääketieteen perustasta.

Aslakin erityisinfrastruktuuriin viittaavat johtoideat liittyvät kuntoutuksen kohderyhmään, kuntoutustarpeeseen, asiakasmäärittelyihin ja kuntoutuksen kei-noihin siten, että niissä näkökulmana on tavalla tai toisella työ. Kela ohjeistaa kurs-sien kohdentamista työkytkennän perustalta kuormittaville toimialoille ja ammat-tikohtaisesti ja määrittelee ammatillisen syventämisen yhdeksi sisältöalueeksi.

Virkistäytymistä varten rakennettuun infrastruktuuriin viittaavat kuntoutuk-sen keinot ja Aslak-palvelutuotteen piirteet, joista on luettavissa asiakas yksityis-henkilönä, jolloin asiakkuus ei liity sairauksiin eikä työhön. Tähän liittyy ohjeistus kurssijaksojen laajenemisesta työhön ja terveyteen liittyvistä sisällöistä muille elä-mänaloille.

Sosiaalivakuutuksen toimintaa tukeva infrastruktuuri liittyy kansalaisille va-kuutusetuuksien järjestämistä varten luotuun infrastruktuuriin. Kelalle on an-nettu kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus yhteiskunnallisesti säädeltynä ja val-vottuna toimintana: kuntoutus on etuus. Dokumentointikäytännöt (todistukset, lausunnot) liittyvät etuuden maksatukseen ja toiminnan valvontaan.

Edellä kuvatun infrastruktuurin tukemana Varastotyöntekijöiden Aslak muo-dostui vakiintuneen menettelyn kautta niin asiakaskoostumukseltaan, rakenteel-taan, pääsisällöiltään, kestoltaan ja jaksotukseltaan tyypillisenä ammattialakohtai-sena ryhmäkurssina.

Terveyttä ja kuntoa, työn kuormittavuutta ja virkistäytymistä yhteen kokoava idea on, että Aslak-kuntoutus on laaja-alaista yleiskuntoutusta. Työkuormituksen vähentämiseen tähtäävä osuus on yksi osa Aslak-kuntoutusta. Erityisesti Aslakin sisältöjä ja kuntoutustyöryhmää koskevat säännöt viittaavat kohteeseen, jonka kuntoutustarve ja toimenpiteet ovat laveat. Kuntoutuksesta vastaamaan tarvitaan usean alan ammattilaisia. Johtoideoiden kokonaisuus viittaa sekä kehoon, mieleen että sosiaaliseen kanssakäymiseen. Se kattaa niin lääkinnällisen kuntoutuksen, As-lakin erityisinfrastruktuurin kuin psykososiaalisen kuntoutuksen ja virkistystoi-minnan infrastruktuurin piirteitä.

Standardin edellyttämien kuntoutustapahtumien ja -sisältöjen sitoutuminen keskenään erilaisiin kohteisiin ja sen vaihtelu ilmentää Aslakin kohteen komplek-sisuutta. Kuntoutustoimenpiteiden laventuminen moninaisiin kohteisiin ei vastaa asiakaskohteen valintakriteerejä. Esim. kliiniset tutkimukset ja tarkastukset viit-taavat sairauteen ja potilaaseen, kun taas liikunta viittaa ensisijaisesti

kuntoutu-kohennuksineen ja ylläpitoineen. Terveysneuvonta ja terveellisten elintapojen opettaminen on kansalaisvalistusta, joka liittyy sairauksien ennaltaehkäisyyn ja jolloin kuntoutuja nähdään työvoimansa uusintamisesta vastuullisena kansalai-sena. Lisäksi tulevat vielä kuntoutujan vapaa-aikaan ja sosiaaliseen toimintaan viittaavat sisällöt, joilla tyydytetään kuntoutujan oman elämänpiirin tarpeita yksi-tyisenä henkilönä, tuetaan työkyvyn säilymistä ja hänen sitoutumistaan ryhmään.

Ammatillinen syvennys on ohjeissa ainut kuntoutujaan työntekijänä suoranaisesti viittaava sisältökohta

Kun seurataan johtoideoita Aslakin vaiheiden mukaisesti, Kelan ohjeiden kautta tarkasteltuna ammattiryhmäkohteesta ja kuormituskriteeristä tapahtuu kuntoutujien valikointivaiheessa siirtymä sairauksiin sinänsä, kun taas kuntou-tuslaitosjaksoja koskevissa sisältöohjeissa teemat kattavat laajalti asiakkaiden elä-mänalueet terveydestä yksityiselämään ja työhön riippumatta siitä, millä kritee-rillä heidät on kuntoutukseen valittu. Kelan sääntöinfrastruktuurin perusteella Aslakin kohde jossain määrin laventuu ja epämääräistyy. Logiikkaan tulee katkok-sia, kun työssä kuormittuneista ammateista valitaan asiakkaat yleisesti sairauksien perusteella, joiden yhteyttä työhön ei erikseen tutkita, ja heidät tulisi kuntouttaa kaikilla elämänaloilla, työ mukaan lukien. Kuntoutuja tulee työpaikaltaan kapei-den terveysvalintaporttien läpi laaja-alaiseen yleiskuntoutukseen ja palaa takaisin sairauskertomuksen kanssa.

Kelan Aslak-kuntoutusta koskeva yleisinfrastruktuuri standardeineen ja tuo-temerkkeineen pyrkii ylläpitämään monimuotoista palvelua, josta Aslakin alku-peräinen johtoidea on haarautunut useiksi rinnakkaisiksi ja osin keskenään risti-riitaisiksi juonteiksi. Kelan määritelmissään tekemää Aslakin kohteen laajennusta (Aslak on tarkoitettu paitsi fyysisesti, myös psyykkisesti ja sosiaalisesti kuormit-taville aloille) vastaavaa ohjetta kuntoutujavalintaan ei ole yksilöity. Sen sijaan Aslakin tavoitteiksi ilmoitetut muutokset työpaikalla olosuhteissa, asenteissa ja ilmapiirissä sekä toteuttamisen osalta ammatilliseen syventämiseen kuuluva työn kehittäminen ja mm. työpaikan ihmissuhteiden kehittämiskeskustelu viittaavat lääkinnällisen kuntoutuksen infrastruktuurista poikkeaviin, uudempiin element-teihin.

7.4.2 Hakuvaiheen infrastruktuuri