MEDIKALISAATIOKRITIIKKI SOSIAALITYÖSSÄ
Katsaus teoriaan ja sosiaalityön tutkimukseen
Eino Tuohino Pro gradu -tutkielma Sosiaalityö
Jyväskylän yliopisto
Kokkolan yliopistokeskus Chydenius Syksy 2017
EINO TUOHINO: MEDIKALISAATIOKRITIIKKI SOSIAALITYÖSSÄ − Katsaus teori-
aan ja sosiaalityön tutkimukseen
Pro gradu -tutkielma, 97s.
Sosiaalityö
Jyväskylän yliopisto/Kokkolan yliopistokeskus Chydenius
Ohjaaja: Kari Ilmonen
Syksy 2017
Suomalaisessa (terveys)sosiaalityön tutkimuksessa medikalisaatio eli yhteiskunnan lääke- tieteellistyminen ei ole ollut tyypillinen keskustelunaihe. Tutkimuksessani paikkaan puu- tetta tarkastelemalla anglosaksisissa sosiaalityön aikakauslehdissä käytyä medikalisaatio- keskustelua.
Sovellan tulkitsevan käsitetutkimuksen tutkimustapaa ja systemaattisen kirjallisuuskatsa- uksen täsmällisempiä tutkimusmenetelmiä. Vastaan kysymyksiin, mihin yhteyksiin medi- kalisaation käsite sosiaalityön tutkimusartikkeleissa liitetään, ja mitä seurauksia medikali- saatiolla tutkimusartikkeleiden mukaan on. Analyysin tueksi erittelen klassikkoteosten avulla kahta sosiologisen medikalisaatiotutkimuksen tutkimusperinnettä, poikkeavuuden medikalisaatiota ja biomedikalisaatiota.
Tutkimustulosteni mukaan medikalisaation käsite liitetään sosiaalityön anglosaksisessa tutkimuksessa yleensä psykiatriaan ja mielenterveysongelmiin. Medikalisaation teoriaan suhteutettuna sosiaalityön tutkimus ammentaa siten enimmäkseen poikkeavuuden medika- lisaation tutkimusperinteestä, jossa huomio on käyttäytymiseen liittyvien vanhojen sosiaa- listen ongelmien muuntumisessa mielenterveysongelmiksi ja psykiatriseksi diagnostiikak- si. Lisäksi käsitteellä kuvataan myös ongelmia ratkaisevien tahojen, esimerkiksi sosiaali- työn, muuntuvia käytäntöjä ja otetaan kantaa siihen, missä määrin ihmisten ongelmia kos- keva ymmärrys tai lehtien terveysvalistus tukeutuu lääketieteelliseen tietoon.
Medikalisaatioon suhtaudutaan sosiaalityön tutkimuksessa yleensä kriittisesti. Tärkein huo- lenaihe on medikalisaation klassikkoteoksillekin keskeinen huomio sosiaalisen ongelman yksilöllistymisestä eli siitä, että terveysongelmien ratkaisu yksilötasolla vie huomiota on- gelmiin vaikuttavista rakenteellisista ja kulttuurisista tekijöistä. Huolta herättävät myös pyrkimys hallita ihmisten erilaisuutta lääketieteellisen tiedon avulla, sairausdiagnoosien leimaavuus ja yksilön moraalisen vastuun hämärtyminen sairauden idean omaksumisen vuoksi. Ongelmia ratkaisevien tahojen medikalisoitumisessa huolenaiheena on hoitomuo- tojen supistuminen ja ammattilaisen ja asiakkaan välisen vuorovaikutuksen kapeutuminen.
Aineisto sisältää jonkin verran mikrotasolta noussutta laadullisen tutkimuksen tietoa medi- kalisaation seurauksista. Tämä tieto vahvistaa käsitystä, että ongelmia kohtaavien yksilöi- den näkökulmasta medikalisaatio vaikuttaisi olevan ristiriitainen asia, josta koetaan olevan sekä hyötyä että haittaa.
Työni soveltavassa viimeisessä osiossa arvioin tutkimustuloksiani sosiaalityön etiikan ja suomalaisen sosiaalityön (tutkimuksen) näkökulmasta.
Avainsanat: medikalisaatio, mielenterveys, rakenteellinen sosiaalityö, sosiaalityö, terveys- sosiaalityö, terveyssosiologia, yksilöllistyminen
1 JOHDANTO ... 1
2 MEDIKALISAATIOTA TUTKIMASSA ... 4
2.1 Tutkimustehtävät ja tutkimuksen rakenne ... 4
2.2 Tulkitseva käsitetutkimus viitekehyksenä ... 4
3 MEDIKALISAATION SOSIOLOGIAA ... 7
3.1 Kaksi klassikkoa ... 7
3.2 Poikkeavuuden medikalisaatio ... 8
3.3 Biomedikalisaatio ... 13
3.4 Klassikoiden vertailu ... 18
3.5 Medikalisaation viisi seurausta ... 20
3.6 Medikalisaatio suomalaisessa tieteessä ... 26
4 KIRJALLISUUSKATSAUS JA TYÖVAIHEET ... 30
4.1 Tutkimustehtävä ja rakenne ... 30
4.2 Menetelmän soveltaminen ... 31
4.3 Kohdeaineisto ja sen rajaaminen ... 33
4.3 Medikalisaatiokeskustelun paikantaminen kohdeaineistosta ... 35
4.4 Aineiston analyysi ja lähiluettavien artikkeleiden paikantaminen... 36
5 TULOKSET: MEDIKALISAATION SISÄLTÖ ... 39
5.1 Tulosten yhteenveto ... 39
5.2 Medikalisaation käsitteelliset yhteydet ... 41
5.3 Poikkeavuuden medikalisaation soveltamista ... 43
5.4 Sairauden idea lasten ja nuorten kohtaamana ... 47
5.5 Huoli ymmärryksen kapeutumisesta ... 50
5.6 Äidin taakka terveysriskien yhteiskunnassa ... 52
5.7 Sosiaalityöntekijän ammatti-identiteetti psykiatrian puristuksessa ... 54
5.8 Genetiikka ja terveyskäsitykset ... 55
6 TULOKSET: MEDIKALISAATION SEURAUKSET ... 57
6.1 Tulosten yhteenveto ... 57
6.2 Seurausten kategoriat ... 59
6.3 Hoidon kapeutuminen ... 63
7 TULOSTEN ARVIOINTIA JA SOVELTAMISTA ... 66
7.1 Medikalisaation epävarmuus ja mikrotason tiedon anti ... 66
KIRJALLISUUS ... 75 LIITE 1 ”Katsauksen lehdet” ... 81 LIITE 2 ”Katsauksen artikkelit kategorisoituina” ... 82 LIITE 3 ”Medikalisaation käsitteelliset yhteydet ‒ kategorioita ja alakategorioita
numeroina” ... 95 LIITE 4 ”Medikalisaation seuraukset ‒ kategorioita ja alakategorioita numeroina” ... 97
1 JOHDANTO
Sosiaalityö on käytännön toimintaa ja yhteiskuntatieteellinen tieteenala, jonka perustehtävä on auttaa haavoittuvissa asemissa ja ongelmissa olevia ihmisiä. Käytännön toimintana so- siaalityöllä on Suomessa pitkään ollut laeilla vahvistettu rooli osana julkisia palveluita, joiden puitteissa sosiaalityö pyrkii perustehtäväänsä toteuttamaan. Tieteenalana sosiaali- työn sidos yhteiskuntatieteellisiin tutkimusperinteisiin on vahva, vaikka sosiaalityö voikin soveltaa myös esimerkiksi psykologisten tieteiden ja kasvatustieteen tuottamaa tietoa.
Sosiaalityöllä ei toisaalta ‒ toimintana ja tieteenalana ‒ ole yksinoikeutta auttamiseen, vaikka ajatus kurjimpien ja köyhimpien ansaitsemasta erityishuomiosta täsmentää sen toi- mintakenttää. Esimerkiksi lääketieteen ja julkisten terveydenhuollon organisaatioiden pe- rustehtävä muistuttaa sosiaalityön perustehtävää. Julkisen palvelurakenteen näkökulmasta katsottuna tieteenalat ja organisaatiot toimivat sosiaalityön kanssa yhteistyössä. Tämä tar- koittaa esimerkiksi sitä, että lastensuojelutyötä tekevät sosiaalityöntekijät soveltavat työs- sään, käytännössä, myös terveydenhuollon ammattilaisten tuottamaa tietoa asiakkaistaan.
Lääketieteen, terveystieteiden ja yhteiskuntatieteiden tuottama tieto ei välttämättä asetu saumattomasti yhteen. Erilaisten tulkintakehysten soveltaminen vaikuttaa siihen, minkälai- sia ratkaisukeinoja ongelmiin tarjotaan ‒ niin julkisten palveluiden ”makrotasolla” kuin yhtä ihmistä autettaessa.
Erityisesti ne ongelmat, jotka terveyden termein ilmaistuna tunnetaan ”mielenterveyson- gelmina”, ovat pulmallisia. Se, autetaanko ihmistä esimerkiksi biokemiallisesta aivosairau- desta kärsivänä masennuspotilaana vai kuormittavien olosuhteiden uhrina, vaikuttaa mer- kittävästi siihen, minkälaisia ratkaisukeinoja ongelmaan tarjotaan. Masennusta hoidetaan
lääkkein ja psykoterapialla. Kuormittavia olosuhteita voitaisiin kuitenkin pyrkiä muok- kaamaan esimerkiksi tarjoamalla tukea arkeen. Kuormittavat olosuhteet voitaisiin myös tulkita rakenteellisiksi ongelmiksi, esimerkiksi sosioekonomisesta köyhyydestä tai suku- puolirooleista johtuviksi. Tällöin yhteiskunnallisia olosuhteita tulisi muuttaa ongelmista kärsivän yksilön omaa elinpiiriä laajemmalla tasolla.
Mielenterveysongelmien kohdalla erilaisten tulkintakehysten merkitys yleensä tunnuste- taan. Tällöin ajatellaan, että sekä yksilön rakenteeseen liittyvillä tekijöillä, paikallisilla olosuhteilla ja yksilön elämänhistorialla että yhteiskuntatieteiden usein tulkitsemilla yksi- löä laajemmilla yhteiskunnallisilla tekijöillä on merkitystä mielenterveysongelmien syn- nyssä ja ratkaisussa.
Osa yhteiskuntatieteilijöistä ja filosofeista on kuitenkin jo vuosikymmenten ajan ollut huo- lissaan lääketieteellisten selitysmallien ja ratkaisukeinojen merkityksen lisääntymisestä.
Kriittisesti orientoituneet yhteiskuntatutkijat ovat keskustelleet aiheesta erityisesti kattokä- sitteellä ”medikalisaatio”. Yhdysvaltalainen sosiologi Jesse Pitts (1921‒2003) käytti en- simmäisenä käsitettä vuonna 1968 (ks. Busfield 2017, 759). Suurempaa huomiota medika- lisaatio sai kuitenkin vuonna 1971, kun sosiologi Irving Zola (1935‒1994) keskusteli ai- heesta luennollaan.
Zola (1972, 487) viittaa medikalisaatiolla yhteiskunnalliseen virtaukseen, jossa ”lääketie- teestä on tulossa sosiaalisen kontrollin instituutio” ja jossa ”aina vain suurempi osa ihmis- elämästä on oleellista lääketieteelle ja terveen ja sairaan luokituksille”. (suomennus mi- nun.) Medikalisaatio kuvaa siten yhteiskunnallista prosessia, jossa terveyttä ja sairautta koskevat määritelmät ulotetaan laajenevaan osaan ihmiselämää. Nykyiset määritelmät (ks.
esim. Wikipedia 2017) eivät juuri poikkea tästä.
Tämä tutkimus tarkastelee systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla sitä, miten ja mitä medikalisaatiosta on keskusteltu anglosaksisissa sosiaalityön tieteellisissä artikkeleissa.
Tutkimuksen taustoittavassa osiossa esitän yleisemmän kuvan yhteiskuntatieteellisestä medikalisaatiokeskustelusta ja sen historiasta.
Motivoin tutkimukseni sillä, että suomalaisessa sosiaalityön tutkimuksessa medikalisaatio ei nähdäkseni ole saanut muutamia opinnäytetöitä (mm. Ikäläinen 2016; Laitila-Ukkola 2015; Kylmäluoma 2014; Katilainen 2008) lukuun ottamatta juurikaan huomiota. Esimer- kiksi Anna Metterin, Heli Valokiven ja Satu Ylisen (2014) toimittamassa artikkelikokoel-
massa ”Terveys ja sosiaalityö” medikalisaatiota ei nosteta ongelmaksi, vaikka terveyden- huollon ja sosiaalityön välisiä suhteita muutoin tarkastellaan sen sisältämissä artikkeleissa laajalti.
Oma motiivini tutkia medikalisaatiota liittyy opilliseen taustaani. Tutustuin medikalisaatio- teoretisointeihin ensimmäisen kerran 2010 tehdessäni väitöskirjaa rahapeliongelmien histo- riasta Suomessa aate- ja oppihistorian oppiaineeseen. Kiinnostukseni medikalisaatioon säilyi, vaikka aloitin sosiaalityön opinnot ja jätin väitöskirjahaaveet sivummalle. Jo sosiaa- lityön opintojen alkuvaiheessa ajattelin, että medikalisaatiokeskusteluissa esitetyt väitteet ovat kiinnostavia sosiaalityön näkökulmasta. Opintojen aikana tämä käsitykseni vahvistui.
2 MEDIKALISAATIOTA TUTKIMASSA 2.1 Tutkimustehtävät ja tutkimuksen rakenne
Tutkimukseni koostuu kolmesta osiosta: taustoittavasta pääluvusta, systemaattisesta kirjal- lisuuskatsauksesta sosiaalityön anglosaksisiin artikkelijulkaisuihin ja tutkimuksen tuloksia soveltavasta pääluvusta.
Taustoittavassa pääluvussa tulkitsen sosiologisia medikalisaatiokeskusteluita yleisesti.
Taustoitus vastaa kysymyksiin ”Mitä medikalisaatio on?”, ”Mikä medikalisaatiokeskuste- lun historia on?” ja ”Mitä hyötyä ja haittaa medikalisaatiosta nähdään olevan?”. Tavoittee- na on luoda mielekäs yleiskuva medikalisaatiosta sosiologisena keskustelunaiheena. Lisäk- si tavoitteenani on se, että voin tätä yleiskuvaa vasten myöhemmin arvioida ja analysoida sitä, miten medikalisaatio näyttäytyy sosiaalityön tutkimuksessa.
Kirjallisuuskatsaus käsittää pääluvut neljä, viisi ja kuusi. Tarkastelen sitä, miten medikali- saatiosta on keskusteltu sosiaalityön tieteellisessä tutkimuksessa. Vastaan kysymyksiin
”Mihin yhteyksiin medikalisaation käsite sosiaalityön tutkimuksessa liitetään?” ja ”Mitä seurauksia medikalisaatiolla nähdään olevan?”. Katsaukseni perustuu medikalisaation kä- sitteeseen kohdistetuille aineistohauille. Tulosten tulkinnan apuvälineenä käytän taustoitta- vassa pääluvussa hahmottelemaani yleiskuvaa medikalisaatiosta.
Viimeisessä seitsemännessä pääluvussa pohdin medikalisaatioväitteiden uskottavuutta, vertaan kansainvälisiä tutkimuksia suomalaiseen tutkimukseen ja pohdin sosiaalityön eetti- siä periaatteita medikalisaation näkökulmasta.
2.2 Tulkitseva käsitetutkimus viitekehyksenä
Miellän tutkimukseni käsitetutkimukseksi. Käsitetutkimuksella viittaan siihen, että tutki- muskohteenani on tieteellinen termi yhteyksineen ja tutkimusaineistona olemassa olevat tekstiaineistot. Tekstiaineistoihin perustuen teen tulkintoja ja tiivistyksiä siitä, miten medi- kalisaatiosta on keskusteltu ja mitä merkityksiä sille on annettu. En siis tutki medikalisaa- tiota ilmiönä, vaan medikalisaatiota koskevaa keskustelua.
Medikalisaation kaltaisen ilmiön tutkiminen yleisellä tasolla ei ole nähdäkseni ole mahdol- lista, ellei tutkimus perustu esimerkiksi sairaustilastoihin. Tällöinkin kuva medikalisaatios- ta jäisi nähdäkseni varsin epämääräiseksi. Sairauksien määrän kasvu lääketieteellisissä
sairausluokituksissa, diagnosoitujen tapausten määrän kasvu, terveyshuoltomenojen osuus kansantuotteesta ym. voidaan kyllä todeta kiistattomasti, mutta faktojen luetteleminen ei vielä kerro mitään siitä, onko jokin yhteiskunnallinen trendi hyvä vai huono asia.
Medikalisaatio ei myöskään ole yksi tarkkarajainen ilmiö. Tarkemmin tarkasteltuna huo- mattaisiin, että erilaisia terveysilmiöitä koskevien ymmärrysten ja ongelmanratkaisumuoto- jen historia vaihtelee. Siksi näiden ilmiöiden tutkiminen ei olisi mahdollista ilman ilmiö- kohtaista kontekstualisointia. Tässä tarkoituksenani on kuitenkin ryhmitellä ja vertailla yleistä medikalisaatiokeskustelua ja sosiaalityön medikalisaatiokeskustelua ”kokonaisuuk- sina”, joten yksittäisten tutkimusten ja väitteiden tarkkojen kontekstien selvittäminen ei nähdäkseni ole niin olennaista.
Tuomo Takalan ja Anna-Maija Lämsän (2001) artikkeli tulkitsevasta käsitetutkimuksesta organisaatio- ja johtamistutkimuksessa sopii mielestäni tueksi avaamaan tutkimustapaani.
Takala ja Lämsä mieltävät tulkitsevan käsitetutkimuksen tutkimustavaksi, jossa pyritään laajentamaan johonkin käsitteeseen liittyvää ymmärrystä ja etsitään käsitteisiin sisältyviä merkityksiä. Aineistona ovat ”mykät” tekstiaineistot, jotka on saatava ”puhumaan” tietyis- tä tutkijan valitsemista perspektiiveistä käsin. (mt., 375‒378.)
Tässä aineistona ovat sekä teoreettiset tutkimukset että medikalisaatiota käsittelevä eng- lanninkielinen sosiaalityön tutkimus tieteellisissä aikakausijulkaisuissa. Perspektiivejä ovat muun muassa medikalisaation klassikot, medikalisaation seuraukset sosiaalityön asiakkail- le ja sosiaalityön eettiset periaatteet. Tutkimus perustuu medikalisaation käsitteen yhteyk- sien tarkasteluun. En pelkästään ole kiinnostunut käsitteelle suoraan annetuista määritel- mistä, vaan etsin käsitteen merkityksiä tulkitsemalla ja kategorisoimalla yhteyksiä, joissa käsitettä käytetään. Vastaavalla tavalla etsin medikalisaation seurauksia aineistostani.
Takala ja Lämsä (2001) jakavat edelleen tulkitsevan käsitetutkimuksen neljään lajiin: heu- ristiseen tulkitsevaan käsitetutkimukseen, teoriaa seurailevaan tulkitsevaan käsitetutkimuk- seen, kuvailevaan tulkitsevaan käsitetutkimukseen ja kriittiseen tulkitsevaan käsitetutki- mukseen. Kirjoittajien mukaan tutkimustapoja erottaa toisistaan teoreettisten näkökulmien painoarvo tulkintaa ohjaavina tekijöinä. Heuristisessa tulkitsevassa käsitetutkimuksessa teoreettinen näkökulma toimii tulkinnan suuntaajana, teoriaa seurailevassa tulkinta rajataan tiettyyn teoriaviitekehykseen, kuvailevassa etsitään kokonaisymmärrystä käsitteen merki- tyksenannoista ja kriittisessä pyritään etsimään käsitteestä ja sen merkityksistä esimerkiksi ideologisesti värittyneitä latauksia. (mt., 385‒386.)
Takalan ja Lämsän jakoon suhteutettuna tutkimukseni on lähimpänä heuristista tulkitsevaa käsitetutkimusta, jossa siis teoria ja valittu näkökulma ohjaavat tulkintaa, mutta eivät sido sitä aukottomasti. Teoreettinen viitekehys syntyy siitä, että tulkitsen sosiaalityön medikali- saatiokeskustelua suhteessa yleisiin medikalisaatiokeskustelun klassikkoteoksiin. Erityises- ti medikalisaation seurausten tulkinnassa hyödynnän medikalisaation klassikoista muodos- tamiani kategorioita. Toisaalta tutkimustani voi luonnehtia kuvailevaksi, sillä varsinkin kirjallisuuskatsauksen aineisto on laaja. Se ei pyri pääsemään yksittäisten tekstien taakse arvioimaan tutkimusta, vaan se nostaa sosiaalityön aikakausijulkaisuissa käydyn medikali- saatiokeskustelun olennaiset piirteet esiin.
Kriittisen tulkinnan osuus on pieni. Sitoudun lähtökohtaisesti siihen, että medikalisaatiota koskeva vertaisarvioitu tutkimus on järkevää ja varteenotettavaa. En pyri verifioimaan tai falsifioimaan yksittäisiä medikalisaatiota koskevia väitteitä empiiristä aineistoa hyödyntä- en, vaan kokoan, analysoin ja ryhmittelen toisten tekemää tutkimusta. Pohdinnassa tuon kuitenkin jonkin verran esiin väitteisiin liittyviä kiistanalaisuuksia ja ristiriitaisuuksia sekä lisätutkimuksen paikkoja.
Systemaattista kirjallisuuskatsausta koskien esitän täsmällisempää ja rajatumpaa tutki- musmetodologiaa myöhemmin pääluvussa neljä.
3 MEDIKALISAATION SOSIOLOGIAA 3.1 Kaksi klassikkoa
Taustoittavassa pääluvussa tulkitsen sosiologisten medikalisaatiokeskusteluiden historiaa ja medikalisaatiolle annettuja kriittisiä merkityksiä. Tulkintani perustuu kahteen medikali- saation teoreettiseen viitekehykseen, poikkeavuuden medikalisaatioon ja biomedikalisaa- tioon.
Poikkeavuuden medikalisaation juuret ovat niin kutsutun Chicagon koulukunnan interak- tionistisessa sosiologiassa. Tulkintani pohjaa poikkeavuuden medikalisaation klassikko- tekstiin, Peter Conradin (s.1945) ja Joseph Schneiderin teokseen Medicalization of Devian- ce – From Badness to Sickness, jonka ensimmäinen painos julkaistiin vuonna 1980. Tässä käytän vuonna 1992 julkaistua painosta. Biomedikalisaatio puolestaan tukeutuu huomioi- hin uusliberalismista, teknologisesta kehityksestä ja yhteiskunnallisen hallinnan sisäistymi- sestä. Sen klassikkoteksti on Adele E. Clarken, Janet K. Shimin, Laura Mamon, Jennifer Ruth Fosketin ja Jennifer R. Fishmanin vuonna 2003 julkaisema artikkeli Biomedicaliza- tion: Technoscientific Transformations of Health, Illness, and U.S. Biomedicine.
Poikkeavuuden medikalisaation ja biomedikalisaation klassikkotekstien nostaminen esiin ei ole sattumanvaraista, sillä molempien merkitys terveyttä koskevassa yhteiskuntatieteelli- sessä tutkimuksessa on tunnustettu. Tästä kertoo muun muassa se, että molempiin tekstei- hin on viitattu tieteellisessä julkaisutoiminnassa yli 1000 kertaa (ks. Google Scholar 2017).
Muitakin tapoja lähestyä medikalisaatiota olisi ollut. Esimerkiksi Thomas Szaszin (1920‒
2012), Ivan Illichin (1926‒2002), Ronald David Laingin (1927‒1989) varsin paljon huo- miota saaneet lääketieteen ja psykiatrian kritiikit ovat osa medikalisaatiokeskusteluiden historiaa. Tässä esityksessä jätän ne kuitenkin vaille erillistä huomiota, sillä näiden kritiik- kien ydinsisältö välittyy poikkeavuuden medikalisaation kautta.
Conrad ja Schneider (1992) viittaavat useissa kohdin erityisesti Szaszin ja Laingin tekstei- hin. He tulkitsevat Szaszin psykiatrian kritiikin pohjautuneen ajatukselle laajoista yksilön- oikeuksista ja -vapauksista. Sairaus oli myytti, jolla väärin käyttäytyvien hallintaa perustel- tiin. Psykiatria ja psykiatriset pakkokäytännöt olivat ytimeltään välineitä, joilla väärin käyt- täytyviltä ihmisiltä riistettiin oikeus autenttiseen ihmisyyteen ja puolueettomaan oikeuden- käyntiin. Mikäli rikosta ei ollut tapahtunut, valtiolla ei ollut oikeutta puuttua käyttäytymi-
seen. Laing heidän mukaansa tulkitsee mielisairauksien, esimerkiksi skitsofrenian, olevan pohjimmiltaan reaktio epäoikeudenmukaisiin yhteiskunnallisiin tekijöihin. (mt., 65‒66.) Szaszin ja Laingin näkemykset kiteytyvät osaksi poikkeavuuden medikalisaation kriittisiä elementtejä, joita erittelen tarkemmin tämän pääluvun viidennessä alaluvussa. Szaszin kri- tiikki liittyy ajatuksiin erilaisuuden hallinnasta, stigmasta ja moraalisen vastuun vähenemi- sestä, kun taas Laing liittyy enemmän sosiaalisen ongelman yksilöllistymiseen.
Pääluvun toisessa alaluvussa käsittelen poikkeavuuden medikalisaatiota ja kolmannessa biomedikalisaatiota. Neljännessä alaluvussa arvioin lähestymistapojen yhteisiä ja eroavia piirteitä ja ajankohtaisuutta. Viidennessä alaluvussa käsittelen medikalisaation seurauksia.
Kuudennessa alaluvussa paikannan suomalaista medikalisaatiokeskustelua.
3.2 Poikkeavuuden medikalisaatio
Medicalization of Deviance – from Badness to Sickness liittää medikalisaation ilmiön eri- tyisesti yhdysvaltalaisen psykiatrian kehitykseen. Huomio kiinnittyy siihen, että 1800- luvun lopulta alkaen psykiatria on määritellyt ja luokitellut useita uusia mielisairauksia, häiriöitä ja tiloja, joista suurin osa liittyy ihmisten poikkeavaksi1 tulkittuun käyttäytymi- seen. Erillisinä tapausesimerkkeinä tästä kirja käsittelee muun muassa alkoholismia, lasten yliaktiivisuutta (ADHD) ja opiaattiriippuvuutta. Toisaalta Conrad ja Schneider eivät tulkit- se medikalisaatiota totaaliseksi prosessiksi. Medikalisoitunut ymmärrys jostakin ilmiöstä voidaan myös hylätä myöhemmin. Homoseksuaalisuus on tästä esimerkki, sillä sitä koske- va psykiatrinen ymmärrys on menettänyt merkitystään 1900-luvun loppupuolella. (Conrad
& Schneider 1992, 172‒213.)
Poikkeavuuden medikalisaation ymmärtämiseksi tarkastelen sitä osana interaktionismiksi kutsuttua sosiologista tutkimusperinnettä ja sen suhdetta leimaamisteoriaan ja sosiaaliseksi konstruktionismiksi kutsuttuun tutkimusteoreettiseen lähtöasetelmaan. Professori Elianne Riskan (2010) ajatuksia seuraillen tulkitsen poikkeavuuden medikalisaation sosiologisen rakennefunktionalismin interaktionistiseksi kritiikiksi, jonka juuret ovat Chicagon koulu- kunnassa.
1 Englanninkielinen sana ”deviance” suomennetaan vakiintuneesti poikkeavuudeksi, joten teen niin tässä- kin. Sosiologisessa termistössä ”deviance” viittaa sääntöjen rikkomiseen ja yhdistyy ei-toivottuun, paheelli- seen, syntiseen ja väärään käytökseen. Sanalla on siten negatiivinen painolasti, joka ei ehkä täysin suomen- nuksesta välity.
Rakennefunktionalismissa yhteiskunta tulkitaan harmoniseksi tai harmoniaan pyrkiväksi kokonaisuudeksi, josta käsin sosiologi voi eritellä yhteiskunnan instituutioiden toimintaa.
Rakennefunktionalismi yhdistetään tavanomaisesti erityisesti yhdysvaltalaisen Talcott Par- sonsin (1902‒1979) tutkimustöihin. Professori Tuula Vaskilammen (2010) mukaan lääkä- riprofessio näyttäytyi Parsonsille yhtenä tällaisena tasapainottavana yhteiskunnallisena instituutiona. Sairaus uhkasi tehokkuutta, uutteruutta ja tasavertaista kilpailua. Sairaan roo- li vapautti sairaan tietyistä tehtävistä, velvoitteista sekä myös syytöksistä, jotka koskevat sairastumista ja voimavarojen heikentymistä. Samalla se kuitenkin velvoitti noudattamaan lääkäreiden ohjeita sopivasta hoidosta. (mt., 62‒66.)
Chicagossa työnsä tehneeseen George Herbert Meadiin (1863‒1931) usein henkilöity in- teraktionistinen sosiologia puolestaan painottaa kielen välityksellä tapahtuvan sosiaalisen vuorovaikutuksen yhteyttä minäkuvien, roolien ja yhteisöjen ja kulttuurien muotoutumi- seen. Ihmiseen ja yhteisöihin liittyvien rakenteiden syntyä koskevien teoreettisten ajatusten lisäksi kyse oli myös tutkimusmenetelmistä. Chicagon koulukunnalle oli luonteenomaista käyttää etnografisia kenttätyömenetelmiä.
Meadin jälkeen Chicagossa vaikutti useita sosiologeja, jotka havainnoivat mikrotason neu- vottelun ja vuorovaikutuksen merkitystä yhteiskunnan institutionaalisten rakenteiden syn- nylle ja koossa pysymiselle. Sirpa Wrede (2010, 46‒49) pitää Everett Hughesia (1897‒
1983) ensimmäisenä, joka liitti interaktionistisen tutkimusotteen ammattien tutkimukseen.
Professioiden roolit ja niiden väliset arvostussuhteet eivät perustuneet ennalta määriteltyyn harmoniaan, vaan ne olivat neuvottelun ja kamppailun tulos. Riskan (2010) mukaan Elliot Freidson (1923‒2005) ulotti analyysiin lääkäriprofessioon. Lääketieteen valta lääketieteel- lisissä kysymyksissä oli ehdoton, mutta ei sisäsyntyinen tai harmoniaan perustuva. (mt., 206‒207.)
Riska (2010) huomioi, että Peter Conradin varhaiset ylivilkkaushäiriötä (ADHD) käsitel- leet julkaisut seurasivat muun muassa Freidsonin ja Hughesin tutkimusotetta. Conradin tarkoituksena oli tutkia nimenomaan sitä, miten lääkäriprofessio valtuutettiin antamaan hoitoa ongelmaan. (mt., 208.)
Yhteiskuntakriittistä pohjavirettä poikkeavuuden medikalisaatio puolestaan sai leimaamis- teorian soveltamisesta. Jo väitöskirjassaan Conrad määrittelee väitöskirjassaan tutkimuk- sensa kohdistuvan ”yliaktiivisten lasten leimaamiseen ja poikkeavan käyttäytymisen medi- kalisointiin” (Conrad 1976, 1, Riskan 2010, 208 mukaan).
Leimaamisteoria henkilöidään usein muun muassa häpeämerkin eli stigman käsitteen po- pularisoineeseen Erving Goffmaniin (1922‒1982). Goffman (1963) määrittelee stigman yksilön piirteeksi tai ominaisuudeksi, joka altistaa väheksymiselle. Olennaista on, että stigma syntyy suhteessa ihmisiä ja rooleja koskeviin stereotypioihin. Tämän vuoksi omi- naisuudet, piirteet, käyttäytymistavat eivät altista väheksymiselle, halveksunnalle ja häpeän kokemiselle suoraan, vaan taustalla on aina ihanteita koskien sitä, minkälaisen ihmisen tulisi olla. Lisäksi Goffman korostaa sitä, että stigma edellyttää sitä, että ihminen tiedostaa olevansa muiden silmissä puutteellinen. Tällä tavoin stigma liittyy myös ihmisen koke- musmaailmaan, koettuun häpeään. (mt., 12‒13, 17.)
Leimaamisteorian keskeisenä kehittäjänä on pidetty myös Howard Beckeriä (s.1928), joka Riskan (2010, 207) mukaan oli erityisen keskeinen työtoveri Conradille ja muille lääkäri- professioita tutkineille sosiologeille. Becker (1973) analysoi tunnetussa teoksessaan Outsi- ders kannabiksenkäyttäjiä ja tanssimuusikoita tarkastellen vuorovaikutuksellista prosessia, jossa poikkeavuutta koskevat leimat syntyvät. Lähtökohtainen ajatus on se, että poik- keavuus ei ole moraalisesti pahan ihmisen ominaisuus, vaan lopputulos prosessista, jossa joku määrittelee toisen käyttäytymisen poikkeavaksi. Yhteisöt luovat sääntöjä, soveltavat näitä ihmisiin ja merkitsevät sääntöjen rikkojat yhteisön ulkopuolisiksi. Kannabiksenkäyt- täjien ja muusikoiden leimaamisen vuoksi heitä rangaistaan myöhemmin samoista teoista ankarammin kuin muita. Lisäksi Becker liittää leimaamisteoriaan ajatuksen eräänlaisesta itseään toteuttavasta ennusteesta. Hän tulkitsee, että yhteisöllinen tuomitseminen ei hillitse poikkeavaa käytöstä, vaan vaikeuttaa normien rikkojaksi leimatun ihmisen elämää niin paljon, että normien rikkominen on tulevaisuudessa todennäköisempää. (mt., 9‒24.)
Leimaamisteorian näkökulmasta olennaista on se, että psykiatrisia tiloja koskeva ymmärrys pohjautuu yhteisöllisesti muotoutuneille kielteisille käsityksille. Sairauspuheen takana on moraalinen tuomio. Leimaamisteorian kriittinen ydin onkin siinä, että Parsonsin kuvaaman sairaan roolin olemassaolo hyväksytään, mutta sairaalle siitä koituvat hyödyt kiistetään.
Parsonsille sairaan rooli näyttäytyi asiana, joka oli hyödyllinen sekä ongelmia kohtaavan ihmisen että protestanttisen yhteiskunnan näkökulmasta. Yhteiskunnan ei ollut järkevää edellyttää puurtamista ihmiseltä, joka ei siihen kyennyt. Sairas puolestaan vapautui työvel- voitteista, mutta sai kontolleen muita velvoitteita, joiden avulla kautta yhteiskunta saattoi odottaa sairasta mahdollisimman pian takaisin työn ääreen.
Leimaamisen näkökulmasta katsottuna tilanne on toinen. Psyykkinen sairaus ei alun perin ole ihmisen ominaisuus, vaan toisten näkemys poikkeavuudesta. Sairauteen liittyvä stigma altistaa sairaan syrjinnälle ja hankaloittaa parantumisen todennäköisyyttä. Ja koska stigma liittyy minäkuviin, psyykkiseen sairauteen liittyy myös koettua häpeää.
Poikkeavuuden medikalisaatio perustuu huomioille leimaamisen historiallisista jatkumois- ta. Tässä kohdin sitä on mielekästä tarkastella myös suhteessa sosiaalisena konstruktionis- mina tunnettuun tiedonsosiologiseen paradigmaan, joka yhdistetään yleensä Peter Bergerin (1929‒2017) ja Thomas Luckmannin (1927‒2016) vuonna 1966 julkaisemaan teokseen The Social Construction of Reality: A Treatise in the Sociology of Knowledge.
Berger ja Luckmann kiinnittivät huomiota prosessiin, jossa arkitodellisuus ja arjen sosiaa- linen vuorovaikutus (mm. tavat ja rutiinit) muokkautuvat koetuksi, jaetuksi ja instituutioi- den avulla vahvistetuksi ”todellisuudeksi”. Nykyään sosiaalisen konstruktionismin (ylei- sesti ks. Hacking 2008) voi luonnehtia olevan yhteinen nimittäjä kirjavalle joukolle tutki- mussuuntauksia, jotka korostavat tiedon, käsitteiden ja ymmärryksen sosiaalista ja kielel- listä rakentumista. Taustalla on silti ajatus siitä, että itsestään selvänä pidetty arkitieto ja arkitodellisuus, ja jossakin määrin myös tieteellinen tieto, muokkautuisivat erilaiseksi, mi- käli niiden sosiaalinen syntyprosessi olisi toinen.
Poikkeavuuden medikalisaatio selkeästi tukeutuu konstruktionistiseen lähtöajatukseen.
Poikkeava käyttäytyminen ymmärretään usein luonteeltaan lääketieteelliseksi sairaan yksi- lön ongelmaksi. Tämä ymmärrys on kuitenkin useiden erilaisten ja eritasoisten historiallis- ten, kulttuuristen ja yhteiskunnallisten prosessien lopputulos. Kyse ei siis ole, positivisti- sesti ajatellen, vain lääketieteellisen tiedon karttumisesta ja tarkentumisesta.
Medikalisaatiokritiikin kannalta yllä kuvattu lähtöajatus on aivan keskeinen, mutta Conrad ja Schneider (1992) esittävät paljon täsmällisempiäkin väitteitä. Olennaista on, ettei lääke- tiede ole poikkeavuuden alkuperäinen määrittelijä, vaan suurin osa myöhemmin medikali- soituneista ongelmista oli määritelty ja sanktioitu uskonnollisten ja juridisten instituutioi- den toimesta pahaksi, syntiseksi ja vääräksi ennen kuin lääketiede kiinnitti niihin huomio- ta. Esimerkkejä tällaisesta ovat alkoholin käyttö, miesten välinen seksuaalinen kanssakäy- minen ja opiaattien käyttö. (mt., 266.)
Toisin sanoen Conrad ja Schneider esittävät, että lääketiede ei ole poikkeavuuden konstru- oinnin agentti, vaan se ottaa haltuunsa ja muokkaa jo olemassa olevia sosiaalisia konstruk-
tioita. Siten se vahvistaa uskonnollisten ja juridisten auktoriteettien aiemmin piirtämiä rajo- ja hyvän, pahan, oikean ja väärän välille. Kuvaavasti Conrad ja Schneider (1992, 17) itse kutsuvatkin lähestymistapaansa ”historiallis-sosiaaliseksi konstruktionismiksi”.
Conrad ja Schneider (1992, 266‒271) muotoilevat, että medikalisaation prosessin voi yleis- tää viiteen vaiheeseen:
1. Käyttäytyminen määritellään poikkeavaksi muualla kuin lääketieteessä.
2. Lääketieteen pioneerit noteeraavat ilmiön lääketieteellisessä julkaisussa tai konfe- renssissa.
3. Toimijaryhmät (esimerkiksi lääkärit, hoitotyön ammattilaiset, lääketeollisuus, vi- ranomaiset ja potilasjärjestöt) vaativat ilmiölle lääketieteellistä huomiota.
4. Ilmiön lääketieteellinen selitysmalli tulee osaksi poliittisia ja oikeudellisia keskus- teluita.
5. Ilmiö institutionalisoidaan ottamalla se osaksi lääketieteellisiä luokitteluita ja sosi- aali- ja terveyspolitiikkaa.
Conradin ja Schneiderin (1992) mukaan medikalisaatiossa ei ensisijaisesti ole kyse lääkä- riprofession yhtenäisestä pyrkimyksestä laajentaa pätevyysaluettaan ja lisätä arvovaltaansa.
Keskustelun aloittavat pioneerit ovat kylläkin yleensä lääkäreitä, mutta yksittäisiä toimijoi- ta. Medikalisaatio vahvistuu vasta, kun sairaus saa laajempaa tieteellisen lääketieteen rajat ylittävää julkisuutta. Tässä vaiheessa siihen osallistuu erilaisia lääkärikunnan ulkopuolisia tahoja, kuten esimerkiksi lääketeollisuuden edustajia, potilaita edustavia järjestöjä, julkisia organisaatioita ja vertaistukijärjestöjä. Näiden toimijoiden merkitys voi olla suurempi kuin lääkäreiden, joista suurin osa ei tässäkään vaiheessa tiedosta ilmiön olemassaoloa lainkaan.
Olennaista on, että medikalisaatio koetaan myös hyödylliseksi asiaksi. Myös poikkeaviksi leimatuilla ihmisillä on intressejä suosia ongelman sairauskäsitystä. (mt., 267‒269.) Conrad ja Schneider (1992) korostavat myös sitä, että poikkeavuuden medikalisaatio edel- lyttää julkisen vallan hyväksyntää uusille poikkeavuuden ymmärtämisen tavoille. Lääketie- teelliset määritelmät eivät ylitä suoraan julkista rankaisuvaltaa, vaan tueksi tarvitaan esi- merkiksi tuomioistuimen päätöksiä ja lainsäädäntöä, jossa poikkeavuuden yhteys sairau- teen tavalla tai toisella tunnustetaan. Lääketieteellisillä sairausluokituksilla on roolinsa
medikalisaation vahvistajana, mutta yhtä tärkeitä ovat julkiset organisaatiot, jotka tunnus- tavat ilmiön sairausluonteen. (mt., 269‒271.)
Tässä kohdin kyse on esimerkiksi oikeusjutuista, joissa sairautta käytetään argumenttina.
Toinen merkittävä aihe on sosiaali- ja terveyspoliittiset ohjelmat, joissa vaikuttamisen koh- teeksi määritellään jokin terveysongelma. Suomalaisessa kontekstissa esimerkiksi Tervey- den ja hyvinvoinnin laitoksen ongelmaa koskevat määrittelyt ovat keskeisiä arvioitaessa jonkin ilmiön medikalisoitumisen astetta.
Miksi poikkeavuus medikalisoituu? Conrad ja Schneider (1992) tulkitsevat medikalisaatio- ta 1800- ja 1900-luvun aatehistorian kautta. Psykiatriset mallit ovat osa laajempia tieteelli- siä virtauksia, deterministisiä teorioita, jotka pyrkivät selittämään ihmisen käytöstä kausaa- lisesti, sosiaalisesti tai biologisesti määräytyneenä. Kyse on utooppisesta uskosta siihen, että ongelmien alkuperä on määriteltävissä ja löydettävissä. (mt., 261‒265.)
Myös suotuisat yhteiskunnalliset ja kulttuuriset olosuhteet vaikuttavat. Conradin ja Schnei- derin (1992) mukaan medikalisaatiolle luo tilaa lääketieteen ja lääkärikunnan yleinen ar- vostuksennousu, humanitaristinen auttamisen kulttuuri ja amerikkalaisen kulttuurin protes- tanttinen eetos, johon sopii hyvin idea kurjasta yksilöstä pahuuden ja ongelmien lähteenä.
(mt., 262‒265.)
3.3 Biomedikalisaatio
Myöhemmässä The Medicalization of Society -teoksessa Conrad (2007) toteaa medikali- saation prosessin joiltakin osin muuttaneen muotoaan. Kuluttajien, lääketeollisuuden, hoi- toa tarjoavien organisaatioiden ja vakuutusyhtiöiden rooli medikalisaatiossa on kasvanut.
Vakuutusyhtiöt enenevästi korvaavat lääkkeitä muiden hoitomuotojen sijaan. Lääkkeiden markkinoinnin rajoituksia on purettu, ja lääkkeitä voidaan määrätä vapaammin. Sosiaalis- ten tilanteiden pelko ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ovat esimerkkejä uusista psykiatri- sista tiloista, joiden synnyssä lääketeollisuuden lobbauksella on ollut merkittävä rooli. (mt., 6‒8, 15‒18.)
Uusien poikkeavuuden muotojen synty on osa Conradin 2000-luvun ajattelua, mutta vielä keskeisempi merkitys sillä on biomedikalisaatioteorialle, jonka Adele Clarke ym. (2003) esittävät artikkelissa Biomedicalization: Technoscientific Transformations of Health, Ill- ness, and U.S. Biomedicine. Teorian mukaan 1980-luvulta alkaen Yhdysvalloissa huomio on siirtynyt sairauden hoidosta ja poikkeavuuden kontrollista terveyden edistämiseen ja
riskien hallintaan. Samalla medikalisaation luonne muuttuu siten, että se kohdistuu yhä selkeämmin koko väestöön poikkeaviksi leimattujen ihmisten ohessa.
Clarken ym. (2003, 162) mukaan biomedikalisaatiossa on kyse prosessista, jossa keskei- sessä osassa on uusi tiede ja teknologia: muun muassa molekyylibiologia, biotekniikka ja geenitekniikka. Nimi ”biomedikalisaatio” viitannee, teknologian lisäksi, myös Michel Foucault’n (1926‒1984) ja muiden myöhempien sosiologien analyyseihin biovallasta ja hallinnan sisäistymisestä, joita voi pitää biomedikalisaation sosiologisena kasvualustana.
Clarken ym. (2003, 161) katsannossa biomedikalisaatiota määrittää viisi limittäin tapahtu- vaa yhteiskunnallista, teknologista ja tieteellistä kehityskulkua:
1. Terveydenhoidon kaupallistuminen ja markkinalogiikka 2. Terveyden edistäminen ja terveysriskien tarkkailu 3. Tieteellinen ja tietotekninen kehitys
4. Tiedon jakamiseen ja tuotantoon liittyvät muutokset 5. Ruumiin muokkaaminen ja teknistieteelliset identiteetit
Kyse on ensinnäkin siitä, että terveydestä on tullut kulutusta. Terveydenhoito ja lääketeol- lisuus ovat markkinalogiikan ohjaamaa ylikansallista yritystoimintaa. Tieteellisen tutki- muksen ja markkinaehdoilla toimivan teollisuuden väliset sidonnaisuudet ovat kasvaneet.
Suuret monialaiset yritykset ovat sivuuttaneet lääkäreiden johtamat pienemmät yksiköt.
(Clarke ym. 2003, 166‒171.)
Kirjoittajat tarkastelevat kaupallistumisen seurauksia kriittisesti, sillä se on eri tavoin vah- vistanut sosiaalista eriarvoisuutta. Joissakin osavaltioissa on esimerkiksi käynyt niin, että suuri toimija ei ole hyväksynyt osaa sairausvakuutuksista, jolloin osa ihmisistä on jäänyt vaille terveydenhoitoa. (Clarke ym. 2003, 166‒171.)
Toinen biomedikalisaation keskeinen piirre on se, että sairauden hoitamisen sijaan huomio kiinnittyy siinä terveyteen ja terveysriskeihin. Clarke ym. (2003) argumentoivat, että ter- veyden tarkkailemisesta on tullut arkinen asia ja moraalinen velvollisuus. Yksilöltä odote- taan sitä, että hän huomioi elintavoissaan omat yksilölliset riskinsä. Jokainen on potentiaa- lisesti sairas eikä tämän toteamiseen ei enää tarvita sairauden oireita. Vastuu terveydenhoi- dosta siirtyy lääkäreiltä ja muilta terveydenhoidon ammattilaisilta ihmisille, jotka tekevät
markkinoilla valintoja asiakkaina, palvelunkäyttäjinä ja kuluttajina. Tutkijat toteavatkin, että terveyden biomedikalisoituessa perinteisten lääketieteen ammattilaisten merkitys näyt- täisi paradoksaalisesti vähenevän. (mt., 171‒173.)
Kolmas biomedikalisaatioon piirre ovat tietotekniikan, geenitekniikan, molekyylibiologian, biotekniikan ja lääketieteellisen teknologian uudet symbioosit. Biomedikalisaation tutkijat korostavat erityisesti tietotekniikkaa, joka mahdollistaa lääketieteellisen tutkimukseen liit- tyvien rekistereiden ja potilastietojärjestelmien standardisoinnin ja digitalisoinnin. Tämä mahdollistaa muun muassa tilastollisen vaikuttavuuden täsmällisemmän tarkkailemisen.
(Clarke ym. 2003, 173‒176.)
Vaikuttavuuden arvioinnin kehitys on arvokasta siksi, että kalliit ja suhteellisesti tehotto- miksi tutkitut hoitomuodot rajataan pois. Toisaalta hoidon yksilöllisyys ja ainutkertaisuus vähenee. Standardisointi pelkistää potilaista ja asiakkaista kerättävää tietoa, sillä järjestel- mään ei voi syöttää yksilöllistä informaatiota. Potilaan ja lääkärin kasvokkainen vuorovai- kutus muuttuu harvinaisemmaksi. Toisaalta erityisesti genetiikan ja molekyylibiologian kehitys lisää joillekin mahdollisuuksia ruumiin räätälöityyn muokkaamiseen ja tarkkaan terveysriskien välttelyyn. (Clarke ym. 2003, 173‒176.)
Neljäs merkittävä tekijä on informaation ja tiedon jakamiseen ja tuotantoon liittyvät muu- tokset. Biomedikalisaatio toteutuu aikana, jolloin tieto ei enää muodostu julkisen vallan hallitsemissa instituutioissa eikä siirry auktoriteettiasemassa olevilta ammattiprofessioilta maallikoille. Ihmiset, potilasryhmät, media sekä taloudellista etua hakevat tahot, esimer- kiksi lääketeollisuus, ottavat osaa biomedikalisaation tiedontuotantoon. (Clarke ym. 2003, 177‒180.)
Tutkijat toteavat, että yksittäisten ihmisten ja pienten ryhmien kohdalla kyse on siitä, että terveyttä koskeva tieto on 2000-luvulla avointa ja saatavilla. Maallikkotoimijat voivat ottaa osaa keskusteluihin, esimerkiksi rahoittaa tutkimusta ja muotoilla tutkimusintressejä. Tie- dontuotantoon osallistuvien kaupalliset intressit voivat kuitenkin olla ongelma. Lääkeyri- tyksiltä vaaditaan näyttöä lääkkeiden turvallisuudesta ja tutkimustulosten asiallisuudesta, mutta vääristelyä on silti tapahtunut. Lääkäreiden roolia on vähentänyt myös se, että FDA (Yhdysvaltojen elintarvike- ja lääkevirasto) on vapauttanut suoraan asiakkaille tapahtuvaa lääkemarkkinointia. Seurauksena tästä on ollut muun muassa se, että vaihtoehtohoitojen markkinat ovat kasvaneet räjähdysmäisesti, ja myös perinteisemmät lääkkeitä kauppaavat tahot ovat ottaneet luontaistuotteita tuotevalikoimiinsa. (Clarke ym. 2003, 177‒180.)
Viides biomedikalisaatiota määrittävä kehityskulku liittyy lääketieteen perustehtävän muu- tokseen. Tutkijoiden mukaan perinteinen medikalisaatio tulkitsee yhtä normalisoinnin pro- sessia, jossa ihmistä pyritään korjaamaan, hallitsemaan ja saattamaan haluttuun tilaan.
Biomedikalisaatiossa sen sijaan ihmisruumiit eivät enää vaadi korjaamista, vaan niitä pyri- tään parantamaan ja muokkaamaan. Esimerkiksi potenssilääkkeet ovat täsmällistettyjä hoi- toja, jotka eivät korjaa sairautta, vaan lupaavat mielekkäämpää elämää. Kyse on myös siitä, että käsitys yhdestä normaalista ikään kuin hajoaa osiin. Biomedikalisaatio synnyttää uusia
‒ ei ainutlaatuisia, mutta kuitenkin monenkirjavia ‒ riski-identiteettejä. Molekyylibiologia esimerkiksi voi tarjota täsmälääkkeitä geneettisen sairauden riskin kantajille, joista muo- toutuu uusi riski-identiteetti. (Clarke ym. 2003, 180‒183.)
Miten biomedikalisaatio tulisi hahmottaa sosiologisessa tutkimusperinteessä? Sosiologises- ta lintuperspektiivistä katsoen lähestymistavan keskeiset ajatukset ovat jossakin määrin linjassa nk. refleksiivisen yksilöllistymisen kanssa. Refleksiivinen yksilöllistyminen voi- daan liittää muun muassa sosiologian klassikoiden Zygmunt Baumanin (1925‒2017), Ant- hony Giddensin (s.1938) ja Ulrich Beckin (1944‒2015) tuottamiin ajankuviin, joiden mu- kaan myöhäismodernilta ihmiseltä edellytetään enemmän henkilökohtaisia valintoja ja so- peutumista kuin ennen (ks. esim. Saastamoinen 2011, 74‒76).
Täsmällisemmin tarkasteltuna biomedikalisaation sosiologinen tausta on kuitenkin fou- caultlaisessa biovallan käsitteessä ja erityisesti jälkifoucaultlaisessa hallinnan analytiikassa.
Foucault’n ja biomedikalisaation yhteyksien selvittelyssä hyödynnän yhteiskuntatutkija Mikko Jauhon tulkintaa biovallasta.
Jauhon mukaan biovalta kohdistuu eläviin ihmisiin, Foucault’n terminologiassa subjektei- hin. Biovallan pyrkimyksenä on subjektien normalisointi eli ihmisten ruumiiden, kykyjen ja mahdollisuuksien saattaminen kohti normaalia. Tässä kohdin väestöllisiä prosesseja (esim. syntyvyys, kuolleisuus, sairastavuus) ja niihin vaikuttavia tekijöitä (esim. ympäristö, elintavat ja -olot) koskeva tieto on tärkeää. Väestön terveys on keskeinen normalisoivan biovallan kohde. Esimerkiksi rokotukset edellyttävät sekä kustannuslaskelmia, riskiryhmi- en eriyttämistä ja eri osaryhmien tunnusarvojen tuntemista. (Jauho 2010, 160, 163, 169.) Olennaista on myös subjektin termin kaksoismerkitys. Subjektit ovat yhtä aikaa toimijoita ja hallinnan kohteita. Tieteellinen tieto tuottaa käsityksiä siitä, mitä ihmiset ovat ja mitkä tekijät heidän terveyteensä ja hyvinvointiinsa vaikuttavat. Toisaalta ihmiset ovat itsenäisiä
toimijoita, joiden toiminnan kautta biovallan tavoitteet toteutuvat ‒ tai jäävät toteutumatta, mikäli ihmiset asettuvat tavoitteiden kanssa vastarintaan. (Jauho 2010, 160, 163.)
Biomedikalisaation näkökulmasta katsoen uudet tiedon muodot ja tietotekninen kehitys tuottavat uudenlaisia terveyssubjekteja ja riski-identiteettejä. Subjektien luomisen tausta- voimina on muun muassa kaupallinen tarve kohdistaa markkinointia, palveluita ja tuotteita täsmällisemmin. Terveyden edistämistä koskevat ihanteet ja sairauksia ja riskejä koskeva tieto ohjaavat ihmisten käyttäytymistä. Toisaalta ihmiset myös osallistuvat tiedon tuotan- toon, nostavat uusia kiinnostuksenkohteita esiin, välittävät ja tulkitsevat tietoa.
Foucault’n näkökulma yhteiskuntaan oli historiallinen. Hän ei tunnustanut yleisten lain- alaisuuksien olemassaoloa, vaan etsi historiallisesti rakentuneita muodostelmia. Jauhon (2010, 164‒165) mukaan Foucault tulkitsi yksilönvapauksia korostavan liberalistisen hal- linnan ohjaavan länsimaista yhteiskunnallista kehitystä.
Hallinnan analytiikaksi kutsuttu jälkifoucaultlainen tutkimustapa on jatkanut hallinnan muotojen analyysia. Peter Miller ja Nikolas Rose erottelevat kolme modernin hallinnan mentaliteettia. Klassisessa liberalismissa maksimaalisen hyvinvoinnin ja vaurauden ajatel- laan syntyvän valtion vetäytymisen kautta. Sosiaalisen hallinnassa valtio takaa yksilön hyvinvointia luomalla esimerkiksi sosiaalivakuutusjärjestelmiä, mutta myös sosiaalisia patologioita ja ratkaisukeinoja näihin. Sosiaalisen hallinta kulminoituu 1900-luvun hyvin- vointiliberalismiin ja hyvinvointivaltioon. Uusliberalismissa sosiaalinen hallinta näyttäytyy liian raskaana ja tukahduttavana. (Miller & Rose 2010)
Jauhon mukaan biovallan tavoite on autonomisen itseään hallitsevan subjektin luominen.
Foucault tulkitsi, että moderni ihanne ihmisestä on olento, joka tiedostaa ja hallitsee sisäi- set (mm. seksuaaliset) impulssinsa. (Jauho 2010, 161, 165.) Uusliberalismissa vaatimukset vapaasta asiakkaasta, kuluttajasta ja toimijasta kasvavat. Siten voidaan väittää, että uuslibe- ralismin ajalla itsehallinta on entistä tärkeämpää ‒ ja jossakin määrin hankalampaa.
Ajatus siitä, että uusliberalismi lisää ihmisen itsehallintaan kohdistuvia vaatimuksia, on mielestäni erittäin keskeinen biomedikalisaation teorialle. Clarke ym. (2003) korostavat, että biomedikalisaation ilmenemismuoto on terveyttä koskevan itsehallinnan ja itsetarkkai- lun vaatimusten kasvaminen. Biomedikalisaation yksi mahdollistaja on se, että esimerkiksi markkinoinnin rajoituksia on purettu, jolloin asiakas, kuluttaja ja palveluiden tarjoajat ja tuottajat ovat suoremmassa suhteessa toisiinsa. (mt., 165.)
Sosiologi Gerda Reithin esittämät tulkinnat riippuvuuden sairauskäsityksestä ovat mieles- täni oivallinen esimerkki siitä, miten biomedikalisaation, itsehallinnan kasvun ja uuslibera- lismin yhteyksiä voidaan tarkastella konkreettisesti.
Reithin mukaan kaikkien riippuvuussairauksien (esim. alkoholi-, opiaatti- ja peliriippu- vuus) diagnostiikassa keskeisimpänä yhdistävänä kriteerinä on itsehallinnan menettäminen.
Riippuvuuden toteamisessa lääkäri siis arvioi sitä, miten ihminen hallitsee käyttäytymis- tään esimerkiksi suhteessa johonkin nautintoaineeseen. Koska riippuvuuden diagnosoimi- nen perustuu ihmisen kertomaan ja kokemaan, kyse on myös ihmisen tulkinnoista, itsear- vioista. Itsehallinnan menettämisen tulkitseminen sairauden oireeksi kertoo siitä, kuinka tärkeä tämä ihanne länsimaisessa kulttuurissa on. (Reith 2004, 2007.)
Reithin näkökulmille olennaista on se, että riippuvuus on hallinnan ”väline” ihmisen käyt- täytymisen muokkaamisessa. Riippuvuus on ensinnäkin häpeällistä, joten ihmiset yleensä haluavat huolehtia siitä, etteivät tule, määrity tai ole riskissä päätyä riippuvaisiksi. Vaihto- ehtoisesti he voivat joutua omaksumaan riippuvaisen identiteetin, jolloin vertaistuki, lääke- tiede ja terapiamuodot tarjoavat apua identiteetin muokkaamiseksi. (Reith 2004, 2007.) Yhteiskuntakritiikin siemen piilee siinä, että hallinnan sisäistymisen lisääntyminen johtuu ainakin osittain uusliberalistisista poliittisista pyrkimyksistä vähentää paheiden tuotannon ulkoista kontrollia. Reithin mukaan esimerkiksi nautintoaineiden ja rahapelien tuotantoon, kulutukseen ja markkinointiin liittyviä ulkoisia rajoitteita on Yhdysvalloissa ja Isossa- Britanniassa vähennetty. Itsehallinta vaatimuksena korostuu, koska kulutusyhteiskunnassa itsehallinnan menettämiselle on enemmän tilaisuuksia. (Reith 2004, 294–296.)
3.4 Klassikoiden vertailu
Sekä poikkeavuuden medikalisaatio että biomedikalisaatio tulkitsevat medikalisaation ole- van ajallisesti sidottu prosessi, joka liittyy modernin ja jälki- tai myöhäismodernin ajan erityispiirteisiin. Poikkeavuuden medikalisaation aikajänne ulottuu 1800-luvulle, kun taas Clarke ym. (2003, 161‒162) ajoittavat biomedikalisaatiolle ominaisten muutosten alkaneen noin vuonna 1985. Myös Conrad (2007) on todennut medikalisaation prosessin muuttu- neen lääketeollisuuden ja kuluttajan suoran vuorovaikutuksen kasvaessa siten, että uusien sairauksien syntyminen on lisääntynyt. Menettikö poikkeavuuden medikalisaatio siis mer- kityksensä 2000-lukua lähestyttäessä?
Itse vastaisin ei. Poikkeavuuden medikalisaation näkemyksen mukaan psykiatrinen poik- keavuutta koskeva tieto perustuu olemassa olevalle ymmärrykselle sosiaalisista ongelmis- ta. Vuoden 1980 jälkeen sairausluokituksiin lisätty peliriippuvuus on suhteellisen viimeai- kainen esimerkki ilmiöstä, johon väitteen voisi ajatella sopivan. Bo Bernhard (2007) on aineistoja vertailemalla osoittanut, että 1800-luvun pohjoisamerikkalainen uhkapelaamisen kataluutta kammoksuva uskonnollinen kirjoittelu sisälsi kaikki myöhempään riippuvuuden sairausluokitukseen kuuluneet kriteerit.
Näkemykseni onkin, että vaikka poikkeavuuden medikalisaatio ja biomedikalisaatio poh- jaavat huomioille historiallisista kehityskuluista, niitä ei ole syytä tarkastella peräkkäisinä historiallisina ilmiöinä, joiden välillä on selkeä katkos. Paremminkin kyse on kahdesta näkökulmasta, joiden fokus kohdistuu hivenen eri tavoin. Biomedikalisaation teoreetikot tunnustavat esimerkiksi leimaamisteorian hyödyllisyyden. Clarke ym. (2003, 183) korosta- vat, että uusien teknistieteellisten identiteettien synty ei tarkoita sitä, että nämä identiteetit olisivat sosiaalisesti toivottuja tai hyväksyttyjä. Interaktionistisen leimaamisteorian näkö- kulma – kuka leimaa kenet, ja millä seurauksilla – on aiheellinen myös biomedikalisaatiota koskien. Alla olevassa TAULUKOSSA 1 kuvaan poikkeavuuden medikalisaation ja bio- medikalisaation näkökulmien keskeisiä piirteitä avainkysymysten avulla.
TAULUKKO 1 ”Poikkeavuuden medikalisaatio ja biomedikalisaatio tiivistettyinä”
MEDIKALISAATIO POIKKEAVUUDEN MEDI- KALISAATIO
BIOMEDIKALISAATIO Mitä se merkitsee? Vanhoja käyttäytymiseen liitty-
viä ongelmia mielletään terveys- ongelmiksi.
Uusia terveysongelmia ja terveyssubjekteja syntyy.
Kuka on tai ketkä ovat sen kohteena?
Poikkeava ja marginaalissa elävä ihminen.
Kaikki ihmiset.
Milloin se tapahtuu? 1800-luvun lopulta alkaen. 1980-luvulta alkaen.
Mitkä tieteenalat sen
tuottavat tiedon? Psykiatria, kliininen lääketiede, jossakin määrin biolääketieteet, genetiikka ja aivotutkimus.
Erityisesti biolääketieteet, genetiikka ja tietotekniikka.
Ketkä tai mitkä sitä edistävät?
Pioneerilääkärit, lääketeollisuus, valtiolliset instituutiot, ongelma- keskeiset järjestöt.
Lääketeollisuus, monialaiset terveydenhoitoyritykset, ih- miset itse.
Mitä merkitystä
”pienen ihmisen”
toimijuudella siinä on?
Asiakkaat ja potilaat neuvotte- luissa yksi toimijaryhmä, jolla intressejä sekä hylkiä että suosia medikalisaatiota.
Asiakkaiden ja potilaiden rooli kuluttajina keskeinen:
he tuottavat ja välittävät tie- toa, omaksuvat terveysihan- teita ja käyttävät palveluita.
Taulukosta voi nostaa esiin yhdistävänä tekijänä toimijuuden merkityksen. Sekä poik- keavuuden medikalisaatio että biomedikalisaatio korostavat sitä, että asiakkailla, kuluttajil- la ja potilailla on mahdollisuuksia vaikuttaa medikalisaatioon.
Professori Joan Busfieldin ajattelua seuraten tämä on tekijä, joka lisää poikkeavuuden me- dikalisaation ja biomedikalisaation sosiologista uskottavuutta. Busfieldin (2017) mukaan medikalisaation käsitettä on kritisoitu siitä, että se tuottaa kuvaa lääkäreille alisteisista pas- siivisista ihmisistä. Busfield jatkaa, että kritiikki osuu jokseenkin hyvin joihinkin medikali- saatiotulkintoihin, esimerkiksi Illichin ajatteluun. Sen sijaan sekä foucaultlaiselle lähesty- mistavalle että Peter Conradille olennaista on se, että medikalisaatio on monimutkainen prosessi, jossa myös medikalisaation kohteet osallistuvat neuvotteluihin. (mt., 766‒767.)
3.5 Medikalisaation viisi seurausta
Taustoittavan pääluvun aiemmissa alaluvuissa olen pyrkinyt luomaan yleiskuvan medikali- saatiosta sosiologisena ilmiönä. Tässä alaluvussa erittelen sitä, mitä seurauksia medikali- saatiolla klassikkojeni mukaan on.
Medikalisaation käsitteen varaus on historiallisesti negatiivinen. Erityisesti aiemmin mai- nitsemani Szaszin ja Laichin esittämä psykiatrian kritiikki on ollut luonteeltaan jyrkkää.
Negatiiviset seuraukset korostuvat myös Conradin ja Schneiderin tulkinnassa. He kuitenkin muistuttavat, että medikalisaation ”synkistä” seurauksista löytyy näkökulmaa vaihtamalla yleensä ”valoisa” puoli (Conrad & Schneider 1992, 246).
Medikalisaation seurauksia voi tulkita yhteiskunnan ja kulttuurin lintuperspektiivistä. Con- radin ja Schneiderin (1992) mukaan sairausajattelun leviäminen vaikeuttaa esimerkiksi pahuuden käsitteellistämistä. Mikäli Hitler mielletään mieleltään sairaaksi, natsien hirmu- teot näyttäytyvät anomaliana, aivosairauden sattumanvaraisena sivutuotteena. Tämä si- vuuttaa sekä inhimillisen moraalin että pahuuden yhteiskuntahistorialliset syytekijät. (mt., 251.)
Omassa tulkinnassani pyrin korostamaan sammakkoperspektiiviä eli sellaisia seurauksia, joilla on merkitystä sosiaalisten ongelmien ratkaisun ja yksittäisen sosiaalityön asiakkaan kannalta. Tulkintani mukaan medikalisaatioon on liitetty neljä tällaista negatiivista seura- usta: sosiaalisen ongelman yksilöllistyminen, erilaisuuden hallinta, yksilön vastuun ja au- tonomian väheneminen ja turha hoito. Viidentenä seurauksena käsittelen medikalisaation
”valoisaa puolta”, josta katsottuna medikalisaatio näyttää hyödylliseltä yhteiskunnalliselta trendiltä.
Conradin ja Schneiderin (1992) mukaan medikalisaatio on osa erityisesti yhdysvaltalaista yhteiskunnallista tendenssiä, sosiaalisten ongelmien yksilöllistymistä, jossa ihmisten on- gelmat kohdataan yksilön ongelmina ja irrotetaan yhteiskunnallisista ja muista konteksteis- taan. He havainnollistavat yksilöllistymistä käyttämällä esimerkkinä lasta, jonka käytös koetaan häiritseväksi koulussa tai kotona. Ongelmien kärjistyessä lapselle suositellaan lää- ketieteellisiä tutkimuksia, joiden päätteeksi hänelle annetaan tarkkaavaisuus- ja ylivilk- kaushäiriön diagnoosi ja lääkitys. Lääkitys tuntuukin rauhoittavan lasta. Ongelmanratkai- sun hinta on kuitenkin se, että jätämme huomioimatta näkökulmat, jonka mukaan lapsen sairaaksi tulkittu käytös on ytimeltään jonkinlainen viesti ongelmista koulussa, perheen sisäisessä vuorovaikutuksessa tai laajemmissa yhteiskunnallisissa olosuhteissa. (mt., 250, 263.)
Rakenteellisten tekijöiden sivuuttamista voi helposti tulkita myös yleisen yksilöllistymis- kehityksen kautta, joka on yksi biomedikalisaation teorian tukipisteistä. Tämän näkemyk- sen mukaan ihmisten vastuu elämänvalinnoistaan, riskien hallinnasta, kuluttamisesta ja sopeutumisesta on myöhäismodernina aikana kasvanut. Yleisesti sosiaalisen ongelman yksilöllistymistä kuvastaa esimerkiksi tilanne, jossa globaalitalouden murrokset vaikuttavat teollisuuden työpaikkoihin Suomessa, mutta jossa työttömyys linjataan yksilöiden kelvot- tomuudeksi esimerkiksi aktivoivan työllisyyspolitiikkaan liittyvien kategorioiden kautta.
Biomedikalisaatio ei yleensä kiinnitä paljon huomiota ”vanhoihin” sosiaalisiin ongelmiin ja niiden ratkaisuun. Biomedikalisaatioon liittyvä terveyden kaupallistuminen voidaan kui- tenkin nähdä rakenteellisen tason ongelmaksi, sillä markkinoille osallistuminen vaatii re- sursseja. Clarke ym. (2003, 181) tulkitsevat medikalisaation vahvistavan stratifikaatiota eli yhteiskunnan kerrostuneisuutta. Tässä kohdin on aiheellista kysyä, tunnistetaanko sosio- ekonominen ja muu rakenteellinen eriarvoisuus tekijöinä, jotka vaikuttavat muun muassa siihen, millaisia edellytyksiä ihmisillä on huolehtia terveydestään.
Sosiaalisten ongelmien yksilöllistyminen sisältää ajatuksen siitä, että yksilöiden haasteet ja ongelmat ovat todellisia. Kritiikin mukaan lääketieteellisen ymmärryksen hallitsevuus vää- ristää ja typistää mahdolliset ongelmien ratkaisutavat yksilöön. Sen sijaan erilaisuuden hallinnan kritiikissä kyse on näkemyksestä, että ongelmiksi koetut ongelmat eivät ole oike- asti ongelmia. Ne ratkeaisivat laventamalla normaalia koskevia arvostelmia, ymmärtämällä
ja hyväksymällä enemmän erilaisuutta. Erilaisuuden hallinta liittyy erityisesti poikkeavuu- den medikalisaatioon. Conradin ja Schneiderin (1992) mukaan poikkeavuudella on aina yhteys yhteiskunnassa vallitseviin arvoihin. Kun muutoin paheksuttu ja sanktioitu poik- keavuus tai poikkeava käytös muuttuu sairaudeksi, sairaus ideana välittää tietoa siitä, mikä on yhteiskunnassa normaalia, sallittua, toivottua ja hyväksyttävää. (mt., 248, 250–251.) Homoseksuaalisuuden ja poliittisen toisinajattelun linjaaminen psyykkiseksi oireiluksi ovat kenties räikeimpiä historiallisia esimerkkejä erilaisuuden hallinnasta sairautta koskevien käsitysten välityksellä. Koska kumpaakaan ei länsimaisen tieteen valtavirrassa tällä hetkel- lä mielletä sairaudeksi tai sairauden oireeksi, esimerkit ovat helppo ymmärtää. Kuitenkin suurta osaa psykiatrisesta diagnostiikasta voisi käsitellä kriittisesti erilaisuuden hallintana.
Psykiatriset diagnoosit eivät aina ole suosittuja diagnosoitujen keskuudessa. Esimerkiksi autismin kirjon tulkitaan sisältävän useita neurobiologisia tiloja, vaikka suurin osa diag- noosin saaneista määrittelisi erilaisuutensa mieluummin muulla tavoin kuin lääketieteen kautta.
Biomedikalisaation näkökulmasta ajatus yhdestä normaalista menettää jonkin verran mer- kitystään. Clarken ym. (2003) mukaan ruumiillinen erilaisuus on biomedikalisaation lähtö- kohta, jota vasten hoitopalvelut, teknologia ja lääkkeet kustomoidaan. Toisaalta biomedi- kalisaation tutkijat kuitenkin toteavat, että tiettyjen vanhempaa perua olevien kulttuuristen kuvien ja ihanteiden voima ei tuntuisi vähentyneen. Seksuaalisuuteen, ikään, ihonväriin ja vanhemmuuteen liittyvät käsitykset tavoiteltavasta normaalista jatkavat elämäänsä esimer- kiksi netin keskustelupalstoilla ja mainonnassa. (mt., 171, 181–182.)
Erityisesti psykiatrian kohdalla yksi keskeinen medikalisaation seurauksia koskevien kes- kusteluiden kehikko on huomio, että potilaan roolin omaksumista tai siihen päätymistä tuntuisi seuraavan moraalisen vastuun, autonomian ja oikeuksien väheneminen. Conrad ja Schneider (1992) analysoivat tätä asiaa tukeutumalla Talcott Parsonsin tunnettuun käsityk- seen sairaan erityisestä roolista yhteisössä. Sairaan rooliin päätyminen voi vapauttaa työ- velvoitteista ja moraalisesta ja joissakin rajoissa myös juridisesta vastuusta koskien sairaa- na tehtyjä tekoja. Toisaalta sairaan rooliin päätyminen kuitenkin vähentää sairaan statusta ja poliittisia vaikutusmahdollisuuksia. Sairaat ovat vaarassa muuntua toisen luokan kansa- laisiksi, jotka eivät ole yhtä arvokkaita kuin täysiarvoiset kansalaiset. (mt., 246–250.) Au- tonomian menettäminen on siis todellinen asia, mutta kyseessä on kaksiteräinen miekka – potilaan roolista on sekä hyötyä että haittaa.
Medikalisaatiokeskusteluissa korostetaan toisinaan sairaan roolin positiivisia seurauksia.
Esimerkiksi Sheila Blumen (1987, 243–244) mukaan ongelmallisen rahapelaamisen medi- kalisointia tulisi suosia siksi, että se tarjoaa mahdollisuuden ongelmien ratkaiseminen lää- ketieteellisten keinojen avulla, mutta myös siksi, että medikalisointi vähentää ongelmia kokevan ihmisen syyllisyyden kokemuksia.
Toisaalta medikalisaatiota myös vastustetaan voimakkaasti juuri sillä perusteella, että sen nähdään aiheuttavan yksilön moraalisen autonomian vähenemistä. Busfieldin (2017, 767) mukaan huoli ihmisen autonomian ja selviytymiskyvyn vähenemisestä liittyy keskeisesti esimerkiksi Ivan Illichin jyrkkään lääketieteen kritiikkiin. Conradin ja Schneiderin (1992, 65) mukaan Thomas Szasz puolestaan ajatteli, että psykoterapia oli oikeutettua vain, mikäli ihminen itse siihen hakeutui ja mikäli häntä kohdeltiin autonomisena moraalisena olentona, ei sairauden kantajana.
Poikkeavuuden medikalisaation näkökulmasta moraalisen vastuun väheneminen on tulkittu myös näennäiseksi asiaksi, eräänlaiseksi silmänlumeeksi. Conrad ja Schneider (1992) huomauttavat, että sairaan rooli ei useinkaan tunnu estävän leimatuksi tulemista. Vaikka sairas ei olisi moraalisesti vastuussa, häntä voidaan paheksua samalla tavalla kuin pahante- kijää. (mt., 248–249.)
Yhdysvaltojen presidentti Donald Trump ikään kuin tiivistää tämän asian twiitissään2, jos- sa hän syyttää edeltäjäänsä salakuuntelun järjestämisestä. Trumpin mukaan Obaman käy- töstä selittää pahuus tai sairaus. Huomio kiinnittyy siihen, että pahuus ja sairaus ovat seli- tyksinä erillisiä ja poissulkevia, mutta häpeällisen käytöksen lähteenä kuitenkin rinnakkai- sia. (Trump 2017.)
Ajatus potilaan roolin liittyvästä – näkökulmasta riippuen hyödyllisestä tai tuhoisasta – moraalisen vastuun ja autonomian vähenemisestä on liittynyt erityisesti poikkeavuuden medikalisaatioon kuvaamiin käyttäytymisongelmiin. Biomedikalisaatio puolestaan tulkit- see medikalisaation voimistuvan aikana, jolloin hallinta sisäistyy. Siten ihmisen vastuut eivät myöskään vähene, vaan pikemminkin lisääntyvät. Biomedikalisaation konteksti toi- saalta on myös psykiatriaa ja käyttäytymisongelmia laajempi.
2 ”How low has President Obama gone to tapp my phones during the very sacred election process. This is Nixon/Watergate. Bad (or sick) guy!”
Moraalista vastuuta koskevat keskustelut voidaan kyllä liittää somaattisiin sairauksiin ja esimerkiksi genetiikan kehitykseen. Riskien hallinnan kontekstissa onkin syntynyt keskus- telua niin kutsutuista elämäntapasairauksista ja niihin liittyvästä moraalisesta vastuusta (esim. Valkendorf 2014). Vastavuoroisesti alttius esimerkiksi sydän- ja verisuonitaudeille tai liikalihavuudelle voi olla osittain perittyä, minkä voisi tulkita vähentävän moraalista vastuuta sairauksissa.
Medikalisaation väitetään tuottavan myös turhaa hoitoa. Väitteeseen liittyy ajatus, että on- gelmat eivät aidosti ole hoidettavia ongelmia, vaan niitä markkinoidaan ongelmina talou- dellisen voitontavoittelun vuoksi. Kyseenalaisten, vähämerkityksisten tai jopa haitallisten hoitojen kritiikki on ollut keskeinen osa esimerkiksi Itä-Suomen yliopiston terveyssosiolo- gien medikalisaatiokritiikkiä.
Koska medikalisaatio on sosiologiselta perimältään kriittinen käsite, keskusteluissa jää usein piiloon se, että suuri osa ihmisistä pitää kehitystä hyvänä ja toivottavana asiana. Use- at medikalisaation seuraukset ovat näkökulmasta ja kokijasta riippuen myös toivottuja.
Lääketieteelliset hoidot voivat tuoda apua ongelmiin, joita on aiemmin käsitelty normaa- leina elämän asioina, moraalisina ongelmina tai ei ole huomattu lainkaan.
Tässä tarkasteluun valitut klassikkotekstit mahdollistavat myös positiivisen suhtautumisen medikalisaatioon. Poikkeavuuden medikalisaation näkökulmassa lääketiede yleensä toteut- taa hallinnan ja leimaamisen historiallista jatkumoa. Siinä tiedostetaan, että vaikka erilai- suuden diagnosointi ja sosiaalisten ongelmien lääkitseminen ovat monin tavoin pulmallisia ratkaisuja, historiallinen vaihtoehto on ollut vielä huonompi.
Conrad ja Schneider (1992) katsovat muun muassa, että lääketiede saattaa mahdollistaa inhimillisemmän, toimivamman, tehokkaamman, yksilöllisemmän ja halvemman tavan hallita poikkeavuutta kuin esimerkiksi oikeudellinen käsittely. Lääketieteelliset hoidot voi- vat onnistua ja parantaa ihmisen elämänlaatua. Sairasta ei tarvitse mieltää ilkeäksi tai rikol- liseksi, vaan hänet voi nähdä olevan hoidon tarpeessa. Ongelmanratkaisu voi olla tehokas- ta, koska sairaan rooliin on helpompi asettua kuin rikollisen rooliin. Lääketiede voi mah- dollistaa joustavamman ja yksilöllisemmin räätälöidyn ongelmanratkaisun kuin rikollisen tuomitseminen. Lisäksi erityisesti lääkkeellinen hoito voi olla halvempaa kuin poikkeavan sulkeminen vankilaan tai psykiatriseen sairaalaan. (mt., 246–248.)
Myös biomedikalisaation voi tulkita positiiviseksi asiaksi. Kritiikin mukaan biomedikali- saatiossa lääketiede erkaantuu hoivaamisesta ja sairauksien hoitamisesta terveyden edistä- miseen, mittaamiseen, ruumiin parantamiseen ja kustomoituun terveydenhoitoon. Se ei enää ratkaise ongelmia, vaan edistää terveyttä ja muokkaa ihmisruumiita. Vaikka tähän voi liittyä yhteiskunnallista eriarvoistumista, ei suunta silti vaikuta pelkästään huonolta.
Alla olevassa TAULUKOSSA 2 erittelen medikalisaation seurauksia tiivistetysti poik- keavuuden medikalisaation ja biomedikalisaation näkökulmista käsin.
TAULUKKO 2 ”Medikalisaation seuraukset tiivistettynä”
MEDIKALISAATION SEURAUS
POIKKEAVUUDEN MEDI- KALISAATIO
BIOMEDIKALISAATIO Sosiaalisen ongelman
yksilöllistymisen kri- tiikki
Rakenteellisten ja paikallisem- pien olosuhdetekijöiden sivuut- taminen vanhojen sosiaalisten ongelmien ratkaisussa.
Terveyden edistämisen taakse piiloutuu sosiaalis- ta eriarvoisuutta ja ker- rostuneisuutta, itsehallin- ta ja kuluttaminen edel- lyttävät resursseja.
Erilaisuuden hallinta Leimaamisteorian mukaisesti poikkeavuus ei ominaisuus, vaan muiden tulkinta käytök- sestä. Siten poikkeavuuden hallinta myös emansipatorinen ihmisoikeus- ja ihmisarvoky- symys.
Koska biomedikalisaatio kohdistuu kaikkiin, hal- linta ei niin keskeinen.
Luo kuitenkin uusia käsi- tyksiä normaalista ja säi- lyttää myös vanhempia kulttuurisia ihanteita.
Ihmisen vastuu, syylli- syys ja häpeä
Sairausajattelu vähentää poik- keavan moraalista vastuuta ja autonomiaa, mutta stigman myötä poikkeavuuden häpeälli- syys ei välttämättä katoa.
Ihmisten vastuuta ja au- tonomiaa koskevat vaa- timukset yleisesti kasva- vat.
Turha hoito Ei oleellinen. Kulutusyhteiskunnassa
nähdään syntyvän turhia terveystarpeita.
Medikalisaation hyödyt Poikkeavuuden ongelmat myös aitoja ongelmia – lääketiede voi tarjota humaania ymmärrystä ja tieteellisiä ja toimivia ongelmi- en ratkaisumuotoja.
Ruumiin muokkaaminen, riskien hallinta, tervey- den edistäminen voidaan tulkita hyviksi ja tavoitel- taviksi asioiksi.
3.6 Medikalisaatio suomalaisessa tieteessä
Suomalaisessa tieteellisessä keskustelussa – esimerkiksi historiantutkimuksessa, sosiologi- assa, filosofiassa ja terveystieteissä – medikalisaatio on käsitteenä ollut läsnä 1990-luvulta alkaen. Nostan esiin joitakin mielestäni keskeisiä tutkijoita, tutkimuksia ja tutkimusperin- teitä, joiden avulla keskustelun kirjavuus ja käsitteen alan laajuus käyvät ilmi. Painotan kriittisiä keskusteluita ja jätän historialliset keskustelut vähemmälle huomiolle.
Eniten suuren yleisön huomiota medikalisaatio lienee Suomessa saanut Itä-Suomen yli- opiston terveyssosiologien välityksellä. Mainitsen nimeltä professori Markku Myllykan- kaan, jonka esittämän medikalisaatiokritiikin kohteena ollut muun muassa lisääntynyt mie- liala-, verenpaine- ja kolesterolilääkintä. Lääkintä on suurelle osalle väestöstä tarpeetonta tai haitallista, ja sen suosion takaa on löydettävissä tutkimusten vääristelyä ja väärintulkin- taa ja lääketeollisuuden lobbausta. (ks. esim. Myllykangas & Tuomainen 2010.) Vaikka Myllykangas kritisoi medikalisaation monia ilmenemismuotoja, yleensä huomio kohdistuu poikkeavien ja marginaalien sijaan enemmänkin keskiluokkaan ja julkiseen terveydenhuol- toon, joiden nähdään lankeavan lääketeollisuuden sumutukseen. Tekemäni jaottelun mu- kaan kyse on siten biomedikalisaation teemojen mukaisesta kritiikistä.
Myös filosofian professori Lauri Rauhala (1914–2016) esitti vuosikymmenten ajan jyrkkää medikalisaatiokritiikkiä. Sisällöltään Rauhalan kritiikki muistuttaa Szaszin ja Illichin lää- ketieteen ja psykiatrian kritiikkiä. Rauhalalle olennaista on tieteenfilosofinen lähtöasetel- ma, joka puolustaa ihmisen jakamatonta ja vastuullista persoonaa ja hylkii reduktionistisik- si tulkittuja selityksiä.
Rauhalan (2009) mukaan tajunta kokemuksellisena asiana ei noudata fysikaalisiin ilmiöi- hin liittyvää kausaalista logiikkaa. Siksi sitä ei voi edes pitkälle viedyn tutkimuksen avulla palauttaa materiaalisiin ilmiöihin. Tajunnassa on kyse merkityksistä, jotka ovat situationaa- lisia eli suhteellisia ja sidoksissa ainutkertaiseen elämään. Rauhalan mukaan sairausajattelu tulisikin hylätä mentaalisten haasteiden yhteydestä, sillä niiden ”perusluonne on merkitse- vyyttä” ja ”ilmiasu näyttäytyy ensisijaisesti subjektiivisen maailmankuvan epäsuotuisuute- na”. (mt., 25–27.)
Toisaalta Rauhala epäilee myös, että psykiatrian lähtökohtainen mielettömyys tuottaa sivu- vaikutuksena huonoa typistävää ongelmanratkaisua. Rauhala (2009, 30) toteaa, että men- taalisia ongelmia ei ole mielekästä kierrättää psykiatrisen tautiluokituksen kautta eikä hoi-
