Johtajuus ja johtajuuden vuorovaikutus Lean-ajattelussa

(1)

– tapaustutkimus terveydenhuollossa

Sari Arminen

Pro gradu -tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Toukokuu 2019

(2)

Tiivistelmä

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede

ARMINEN SARI: Johtajuus ja johtajuuden vuorovaikutus Lean-ajattelussa – tapaustutkimus terveydenhuollossa

Pro gradu -tutkielma, 66 sivua, 6 liitettä (7 sivua) Tutkielman ohjaajat: FT Minna Hoffrén

YTT Sanna Laulainen

Toukokuu 2019_________________________________________________________

Avainsanat: Johtajuus, vuorovaikutus, Lean-ajattelu, terveydenhuolto

Johtajuus on tärkeää organisaation näkökulmasta, koska se vaikuttaa siihen, kuinka laa- dukkaita palvelut ovat ja myös organisaation mahdollisuuteen pitää kiinni osaavasta työ- voimasta ja houkutella uusia osaajia. Vuorovaikutus on yksi johtajan keskeisimmistä taidoista. Tutkimuksen kohdeorganisaatiossa Lean-työkalut ovat vahvasti mukana.

Tutkimuksen tavoitteena oli löytää vastauksia siihen, miten Lean-ajattelu vaikuttaa johtajuuteen sekä miten johtajuuteen liittyvä vuorovaikutus näkyy Lean-ajattelua hyödyntä- vässä johtajuudessa johtajien itsensä kokemana terveydenhuollon kontekstissa. Tutki- muksessa pyrittiin löytämään myös vastaus siihen, miten organisaatiossa toteutettu interventio oli tukenut johtajuutta. Interventio oli organisaation sisäisesti toteutettu projekti, jossa pyrittiin vakioimaan johtajien työtä ja tukemaan heitä jatkuvan kehittämisen sisäis- tämisessä.

Tutkimus toteutettiin HUSissa Hyvinkään sairaanhoitoalueella yhdessä tulosyksikössä laadullisena tutkimuksena. Intervention alkaessa touko-kesäkuussa 2018 tehtiin lomakekysely, jonka avulla muodostettiin esiymmärrys johtajuudesta kyseisessä yksikössä.

Helmi-maaliskuussa 2019 haastateltiin viittä johtajaa, joilla oli hoitaja- tai lääkäritausta.

Tutkimusaineisto analysoitiin osittain aineistolähtöisellä ja osittain teoriaohjaavalla sisäl- lönanalyysillä.

Tulosten mukaan Lean-ajattelussa nähtiin mahdollisuuksia. Johtajan itsensä kehittämisen tärkeys oli ymmärretty. Tärkeänä nähtiin myös johtajan rooli henkilöstön oman työn ke- hittämisen tukijana ja mahdollistajana. Lean-ajattelun koettiin lisänneen vuorovaikutus- tilanteita ja interventio oli selkeyttänyt heidän työtään. Johtajien työn vakioinnin toteut- taminen näytti kuitenkin olevan haasteellista.

Jatkossa organisaatiossa voisi olla aiheellista avata valmentavaa johtajuutta, jotta se saa- taisiin aktiiviseen käyttöön. Johtajien työn vakionnin käytäntöön viemiseen voitaisiin vaikuttaa toteuttamalla työnjako eri työntekijäryhmien ja johtajatasojen kesken ja käymällä avoin keskustelu siitä, onko yhteinen tahtotila viedä johtajien vakioitu työ käytäntöön.

Jatkotutkimuksena olisi mielenkiintoista tehdä samanlainen tutkimus myöhemmässä vaiheessa samassa organisaatiossa liittäen siihen myös henkilöstönäkökulman.

(3)

Abstract

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies

Department of Health and Social Management, health management sciences ARMINEN SARI: Leadership and Leadership Interaction in Lean Thinking - Case Study in Health Care

Master's thesis, 66 pages, 6 appendices (7 pages) Thesis Supervisors: Minna Hoffrén, PhD

Sanna Laulainen, PhD

May 2019____________________________________________________

Keywords: leadership, interaction, Lean-thinking, health care

Leadership is important from an organizational perspective, as it influences the quality of services, the ability of an organization to hold on to a skilled workforce, and attract new professionals. Interaction is one of the key skills of a leader. The Lean tools were strongly in use in the organization where the research was carried out.

The aim of this research was to find answers to how Lean thinking influences leadership, and how leadership-related interaction is reflected in leadership in Lean-thinking leaders, as experienced by the leaders themselves in the context of healthcare. It was also tried to find an answer to how the organization's intervention has supported leadership. The intervention was an internally implemented project aimed at standardizing managers' work and supporting them in internalizing continuous development.

The research was carried out at HUS in Hyvinkää Hospital Area as a qualitative study in one profit center. In May-June 2018, at the beginning of the intervention, it was made a form questionnaire through which was acquired an understanding of leadership in that unit. In February-March 2019, five managers with nursing or medical background were interviewed. The research material was partly analyzed by content-based and partly the- oretical content analysis.

According to the results, Lean thinking offers opportunities. The importance of the manager's self-development was understood. Another important aspect was the role of the leader in supporting and facilitating the development of the personnel's own work. Lean thinking was seen to have increased interaction, and the intervention had clarified the leaders’ work. However, standardizing the work of leaders seemed challenging.

In the future, it might be appropriate for the organization to clarify the concept of prepar- atory leadership to make it active. Leadership work could be influenced by implementing a division of labor between different employee groups and manager levels, and through an open discussion on whether a common will to take the standardized work of leaders into practice. It would be interesting to conduct a similar study at a later stage within the same organization, including a staff perspective.

(4)

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 4

1.1 Tutkimuksen lähtökohtia ... 4

1.2 Tutkimuksen tavoite ja tutkimuskysymykset ... 6

2 TUTKIMUKSEN VIITEKEHYS ... 7

2.1 Johtajuus terveydenhuollon kontekstissa ... 7

2.1.1 Johtajuus ... 7

2.1.2 Johtajuus terveydenhuollossa ... 9

2.2 Vuorovaikutus johtajuudessa ... 12

2.3 Lean-ajattelu ... 15

2.3.1 Lean-ajattelun perusperiaatteet ... 15

2.3.2 Lean terveydenhuollon kontekstissa ... 18

2.3.3 Johtajuus Lean-ajattelussa ... 20

2.4 Teoreettisen viitekehyksen yhteenveto ... 23

3 TUTKIMUKSEN MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT ... 25

3.1 Aineiston hankinta ja analyysimenetelmät ... 25

3.2 Tutkimuksen kohdeorganisaatio ja interventio ... 28

3.3 Aineiston analyysi ... 34

4 TULOKSET ... 36

4.1 Johtajuus ... 36

4.2. Vuorovaikutus ... 40

4.3 Lean ... 45

4.4 Johtajuuden muutos ... 49

5 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 52

5.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 52

5.2 Keskeiset tulokset ... 53

5.3 Päätelmät ... 60

LÄHTEET ... 62

LIITTEET ... 67

(5)

LIITTEET

LIITE 1. Esikyselyn saatekirje LIITE 2. Esikysely

LIITE 3. Haastattelupyyntö

LIITE 4. Suostumus tutkimukseen osallistumisesta LIITE 5. Haastattelun teemarunko

LIITE 6. Lean-ajattelun teemoittelu

KUVIOT

KUVIO 1. Sosiaali- ja terveysjohtamisen malli, mukaeltu ………10

KUVIO 2. Lean-talo, mukaeltu ………..16

KUVIO 3. HUSin organisaatio 2019 ………..29

KUVIO 4. Hyvinkään sairaanhoitoalueen tulosyksiköt ………..29

KUVIO 5. Johtamishierarkia tulosyksiköissä Hyvinkään sairaanhoitoalueilla ………..30

KUVIO 6. HUSin strategia ……….31

TAULUKOT TAULUKKO 1. Eri tason johtajien roolit Lean-ajattelun implementoinnin tukemiseen ……..21

TAULUKKO 2. Teoreettisen viitekehyksen yhteenveto ………...23

TAULUKKO 3. Eri tason johtajien roolit kohdeorganisaatiossa Lean-ajattelun implementoinnin tukemiseen ………32

TAULUKKO 4. Johtajuuteen liittyvä vuorovaikutus Lean-ajattelussa ……….58

(6)

1 JOHDANTO

1.1 Tutkimuksen lähtökohtia

Johtamista on tutkittu viime vuosina paljon eri tieteenaloilla ja eri näkökulmista. Sen li- säksi, että tutkimusta on tehty yksilön, organisaation ja yhteiskunnan tasoilla, tutkimuksen kohteena ovat olleet myös johtamisen ja johtajuuden käsitteet. Yleensä lähtökohtana tutkimukselle on ollut ajatus hyvästä johtajuudesta. Tosin viime vuosina kriittinen johta- mistutkimus on tullut enemmän esille. Vähemmän on tehty tutkimuksia johtajan omasta näkökulmasta liittyen johtajana olemiseen ja kehittymiseen sekä johtamistyöhön. Tässä tutkimuksessa lähtökohtana on nimenomaan johtajan oma kokemus johtajuudestaan. (Su- tinen 2012, 18–22.)

Julkisen johtamisen erityisinä haasteina ovat tuottavuuden kehittäminen ja niukkuuden johtaminen. Vaatimukset työn tuottavuuden lisäämisestä sekä henkilöstöresurssien riittä- mättömyys tekevät johtamisesta entistä vaativampaa. Henkilöstön ikääntyminen ja työ- hyvinvoinnista huolehtiminen lisäävät haasteita. (Sitra 2011, 6–8.) Johtaminen edellyttää ihmisten tunteenomaisten elementtien huomioimista rationaalisten päämäärien lisäksi.

Työntekijöillä on halu tuntea, että heitä arvostetaan ja kunnioitetaan ja heistä pidetään.

(Juuti 2011, 18.) Johtajuus vaikuttaa siihen millaisia tuloksia saavutetaan, kuinka laaduk- kaita palvelut ovat sekä myös organisaation mahdollisuuteen pitää kiinni osaavasta työ- voimasta ja houkutella uusia osaajia. Johtajaroolien osaamis- ja taitovaatimukset ovat kasvaneet ja johtajan työ on muuttunut vaikeammaksi ja työläämmäksi. (Järvinen 2011, 58–60.)

Yksi keskeisistä johtajan taidoista on vuorovaikutustaidot. Johtajan on oltava valmis ke- hittämään omia taitojaan, jotta työyhteisössä voidaan saavuttaa ja ylläpitää avointa vuo- rovaikutuskulttuuria. Se on vaikuttamassa työyhteisössä vallitsevaan luottamukseen, vas- tavuoroisuuteen, verkostoitumiseen, työntekijöiden työtyytyväisyyteen, työhyvinvoin- tiin, työsuorituksiin sekä organisaatioon sitoutumiseen. (Manka, Kaikkonen & Nuutinen 2007, 14–15; Isotalus & Rajalahti 2017, 14.)

Tässä pro gradu -tutkielmassani tutkin johtajuutta ja siihen liittyvää vuorovaikutusta terveydenhuollon kontekstissa johtajien itsensä kokemana. Peilaan tätä ilmiötä myös Lean-

(7)

ajatteluun, koska tutkimuksen kohteena olevassa organisaatiossa sillä on merkittävä rooli sekä toiminnan kehittämisen että johtajuuden näkökulmasta. Lean-ajattelu on toiminta- tapa, jonka avulla voidaan erilaisten tuotanto- ja palveluorganisaatioiden tuottavuutta nostaa ja laatua parantaa. Yksinkertaistettuna tämä tehdään poistamalla tai minimoimalla turhat vaiheet prosesseista asiakkaan näkökulmasta. (Radnor, Holweg & Waring 2012, 365.) Tutkielmani keskittyy siis johtajuuden, vuorovaikutuksen ja Lean-ajattelun yhty- mäkohtiin. Lisäksi haluan tuoda näkyväksi mahdollisen muutoksen, joka on tapahtunut johtajuudessa toteutetusta interventiosta johtuen. Interventio oli organisaation omana työnä toteutettu johtajuuden tukemisen -prosessi, jossa tärkeimpänä elementtinä on ollut johtajien työn vakiointi. Tähän samaan prosessiin on kuitenkin katsottu kuuluvan myös mahdollisuus osallistua Lean-ajatteluun liittyvään Kaizen-viikkoon, joka on tärkeä työ- kalu osana jatkuvaa kehittämistä.

Johtajuuden ymmärrän tutkielmassani Johanna Lammintakasen ja Sari Rissasen (2015) sosiaali- ja terveysjohtamisen mallin kautta. Mielestäni se sopii tutkielmaani hyvin, koska se antaa mahdollisuuden johtajan omaan tulkintaan oman kokemus- ja arvomaailmansa kautta. Tämän tulkinnan pyrin löytämään tekemistäni haastatteluista. Koska haluan ta- voittaa juuri johtajan oman kokemuksen johtajuudestaan sekä siihen liittyvästä vuorovaikutuksesta, on tämän mallin käyttäminen tässä yhteydessä perusteltua. (Lammintakanen

& Rissanen 2015, 260–265.)

Useilla tieteenaloilla on tutkittu johtajuutta erilaisista näkökulmista (Virtanen 2010; Jär- vinen 2011; Ropo 2011), samoin johtajuutta ja siihen liittyvää vuorovaikutusta (Rouhiai- nen-Neunhäuserer 2009; Paananen 2016). Lean ajattelua on runsaasti tutkittu lähinnä sen implementointiin liittyen (Marodin & Saurin 2013; Alefari, Salonitis & Xu 2017). Viime vuosina on tullut tutkimuksia myös johtajien kokemuksista liittyen Lean-ajatteluun (Hih- nala, Kettunen, Suhonen & Tiirinki 2018). Tässä kohtaa toivon kuitenkin pystyväni tuo- maan jotain uutta omalla lähestymistavallani, jossa yhdistän nämä kolme elementtiä johtajuus, vuorovaikutus ja Lean-ajattelu. Sellaista tutkimusta en löytänyt, jossa Lean-ajattelu ja vuorovaikutus johtajuudessa olisi kytketty yhteen. Laadullisen tutkimuksen tarkoituksena ei ole tuoda esille yleistyksiä, joten tämäkin tutkimus kertoo tilanteen yhdessä terveydenhuollon yksikössä.

(8)

Terveyshallintotieteen tutkimuskenttään oleellisesti kuuluu johtajuuden tutkiminen terveydenhuollon kontekstissa, mikä tarkoittaa johtajan ja työntekijän yhteisten prosessien ja toiminnan sekä ilmapiirin ja kulttuurin tutkimusta (Vuori 2005, 22). Pro gradu -tutkielmani kuuluu sosiaali- ja terveyshallintotieteeseen, koska siinä käsitellään johtajuutta terveydenhuollon kontekstissa. Johtamisen ja johtajuuden voidaan ajatella kuuluvan hallin- totieteeseen, mutta terveydenhuollon konteksti liittää tässä tapauksessa sen terveyshallintotieteeseen. Sosiaali- ja terveyshallintotieteelliselle tutkimukselle on ominaista monitie- teisyys ja sen juuria voidaan nähdä esimerkiksi hallintotieteessä, terveystaloustieteessä, hoitotieteessä, politiikkatieteissä ja sosiaalipsykologiassa (Lammintakanen, Kivinen, Kylmä & Kinnunen 2008, 2). Tämäkin tutkimus voidaan nähdä jossain määrin monitie- teisenä, koska vuorovaikutus voidaan liittää tieteellisesti esimerkiksi organisaatiopsyko- logiaan ja viestintään. Lean-ajattelu tuo mukaan tämän päivän merkittävän kehittämis- ja johtamisajattelun, jota toteutetaan monissa erilaisissa konteksteissa.

1.2 Tutkimuksen tavoite ja tutkimuskysymykset

Tässä tutkimuksessa tavoitteenani on tutkia Lean-ajattelun vaikutusta johtajuuteen johtajien itsensä kokemana. Tavoitteenani on tuottaa tietoa siitä, miten Lean-ajattelu näkyy johtajuudessa ja miten johtajuuteen liittyvä vuorovaikutus ja Lean-ajattelu yhdistyvät. Sa- malla tavoitteenani on saada tietoa siitä, miten organisaation toteuttama johtajuuden ke- hittämisen interventio on tukenut johtajuutta kyseisessä organisaatiossa. Tutkimuksen nä- kökulmana on johtajien oma kokemus tutkittavasta asiasta.

Tutkimuskysymykset:

1. Miten Lean-ajattelu näkyy johtajuudessa johtajien itsensä kokemana?

2. Miten johtajuuteen liittyvä vuorovaikutus näkyy Lean-ajattelua hyödyntä- vässä johtajuudessa?

3. Miten johtajuuden tukemiseksi toteutettu interventio on johtajien mielestä tukenut heidän johtajuuttaan?

(9)

2 TUTKIMUKSEN VIITEKEHYS

2.1 Johtajuus terveydenhuollon kontekstissa 2.1.1 Johtajuus

Johtamista ja johtajuutta on määritelty monin eri tavoin ja monista eri lähtökohdista. Joh- taminen on työkalu asioiden viemiseksi kohti yhteistä päämäärää. Perinteisesti johtaminen on jaoteltu ihmisten johtamiseen (leadership) ja asioiden johtamiseen (management), mutta niiden välille ei aina voi tehdä selvää rajaa. Johtajuus ja johtaminen ovat kiinteästi toisiinsa liittyvät käsitteet. Johtamisessa työntekijä nähdään johdettavissa olevana objek- tina, mutta johtajuudessa on kyse yhteisestä toiminnasta, jolloin ei ole kyseessä yksisuun- tainen johtajalta alaiselle viestintä. Johtajuus syntyy yhdessä henkilöstön kanssa. (Vuori 2005, 20–21; Rissanen & Hujala 2015, 82.) Maijastiina Rouhiainen (2005) toteaa johtamisen olevan johtajan toimintaa, joka voidaan jakaa kahteen eri ulottuvuuteen. Hallin- nointia eli johtamistyötä (management) on esimerkiksi suunnittelu, toteutus ja valvonta, mutta johtajuus (leadership) on vision, muutoksen ja ihmisten johtamista. Johtamistyö liitetään tiettyyn asemaan organisaatiossa, mutta johtajuuteen ei tarvita muodollista johtajan asemaa. (Rouhiainen 2005, 33.)

Johtamista voidaan tarkastella eri tasoilla, jolloin ylimmällä tasolla tapahtuu strateginen johtaminen ja siihen liittyvä ohjausvastuu. Keskijohdon vastuulla on operatiivinen johto, joka perustuu tietoon. Alimmalla tasolla on lähijohtaminen, joka vastaa käytettävissä ole- vien resurssien hyödyntämisestä. Ylhäältä alaspäin tultaessa strateginen kompetenssi pie- nenee ja vastaavasti professiokompetenssi suurenee. Toisin sanoen johtamis- ja substans- siosaamisen suhde vaihtelee eri johtamisen tasoilla. Eri tasojen lisäksi suhteeseen vaikuttavat myös organisaation toimintakulttuuri ja organisoinnin tapa. (Niiranen & Hänninen 2012, 125; Rissanen & Hujala 2015, 82.)

Luther Gulick on tarkastellut johtajuutta siihen kuuluvien tehtävien kautta jo vuonna 1937 kirjoittamassaan artikkelissa. Hänen johtajalle löytämänsä tehtävät ovat suunnittelu (Planning), organisointi (Organizing), henkilöstön hankinta, koulutus ja työolosuhteet (Staffing), ohjaus ja johtaminen (Directing), koordinointi (Co-Ordinating), raportointi (Reporting) ja budjetointi (Budgeting). Tästä kokonaisuudesta muodostuu yleisesti tun- nettu POSDCORB-määritelmä johtajan tehtävistä. (Gulick 1937, 1–45.)

(10)

Historiallisesti voidaan johtamista ja johtajuutta tarkastella johtamisteorioiden kehittymi- sellä. Ensimmäisenä ovat varhaiset klassikot, johon kuuluu 1900-luvun alussa alkanut tieteellinen liikkeenjohto merkittävimpänä edustajanaan Frederick W. Taylor. Puhutaan myös taylorismista, jonka ideana oli nostaa tuottavuutta pyrkimällä löytämään yksi ja oikea tapa tehdä tietty työ. Samaan aikaan kohdistettiin huomio myös johtamisen periaat- teisiin ja johtajien koulutukseen. Edellä mainittujen vastalauseeksi syntyi ihmissuhdekou- lukunta, joka korosti yksittäisen työntekijän olemassaoloa, työpaikan ihmissuhteita sekä työpaikan yhteistyötä. Moderni, realistinen näkökulma painotti johtajan ominaisuuksia ja erilaisia johtamistyylejä, mutta samalla alettiin ymmärtämään myös ympäristön merki- tystä johtamisessa. Kolmas vaihe on tulkinnallinen vaihe, jossa kulttuurin merkitys huo- mioitiin ja alettiin puhua transformationaalisesta johtamisesta. Postmoderni johtamisteo- ria on viimeisin kehitysvaihe. Siinä kyseenalaistetaan vallitsevia johtamiskäsityksiä ja tarkastellaan johtamista muoti-ilmiönä tai tarinana, joka on osa organisaatiodiskurssia.

(Juuti 2006, 13–15.)

Johtajuutta voidaan tarkastella myös erilaisten johtamisnäkökulmien avulla. Tällaisia joh- tamisnäkökulmia ovat esimerkiksi henkilöstövoimavarojen johtaminen, innovaatioiden johtaminen, informaatiojohtaminen, laatujohtaminen, muutosjohtaminen, osaamisen johtaminen, projektijohtaminen, prosessijohtaminen, strateginen johtaminen, talousjohtaminen, tavoite- ja tulosjohtaminen, eettinen johtaminen, tilajohtaminen, verkostojen johtaminen, dialoginen johtaminen sekä tiimijohtaminen. (Rissanen & Hujala 2015, 90–92.)

Johtamisen määrittely on siis hyvin monitahoista ja johtajuutta voidaan ilmiönä tarkastella hyvin erilaisista näkökulmista käsin. Arja Ropo (2011) pohtii myös johtamisen mää- rittelyn vaikeutta ja on sitä mieltä, että johtamista ei pidä yrittää ymmärtää niin, että sitä paloitellaan osiin, jolloin määrittely on aina johtajakeskeistä. Johtajuustutkimus on siirtynyt enemmän suhdekeskeiseen ajatteluun, jolloin ajatuksena on, että johtajuus ei ole vain objektiivisesti havainnoitava kohde, vaan rakentuu kehollisen ja kokemuksellisen vuorovaikutuksen myötä subjektiivisesti. (Ropo 2011, 191–192.)

Johtajan roolissa on pohjimmiltaan kysymys ihmisten palvelemisesta ja heidän huomioi- misestaan. Johtajalla pitää olla asenne ja osaaminen kohdallaan. Kasvatuksen, koulutuksen ja kokemuksen avulla kehitytään johtajaksi. Jos ei kehitä itseään johtajana jatkuvasti,

(11)

ei voi nähdä myöskään johtamisen ongelmia. (Vesterinen 2006, 142.) Päivi Sutinen (2012, 162) toteaa, että johtajana kehittyessä tapahtuu kokonaisvaltainen ja jatkuva muutos suhteessa ihmisenä olemiseen. Kyseessä ei ole vain yksittäisten johtamisoppien tai - työkalujen opettelusta tai toisaalta johtajan henkilökohtaisten piirteiden kehittymisestä.

Johtajan kehittymisessä on kyse johtajasta yksilönä suhteessa organisaation muiden ihmisten ihmis-, yhteisö-, minä- ja ammattikäsityksiin sekä näiden perustehtävään, toimin- taympäristöön, toimintaan ja tulevaisuuteen yhdistettynä johtajan omiin käsityksiin edellä mainituista asioista.

2.1.2 Johtajuus terveydenhuollossa

Johtajuus on aina riippuvainen toimintaympäristöstä, kulttuurista ja asiayhteydestä. Ter- veydenhuollon erilaiset organisaatiot haastavat johtajuutta omalla tavallaan. Jari Vuoren (2005) mukaan terveydenhuollossa johtajuus näkyy potilaiden vaikuttavana hoitona. Se mahdollistuu, kun johtajat ohjaavat, tukevat ja arvioivat henkilöstön kykyä suoriutua teh- tävästään. Lisäksi ylemmän johdon pitää omata kokonaisnäkemys palvelujen kysynnän ja tarjonnan optimaalisesta suhteesta. (Vuori 2005; 22–23, 45–46.)

Terveydenhuollon johtajuuden monimuotoisuutta jäsennän Lammintakasen ja Rissasen (2015, 260–262) sosiaali- ja terveysjohtamisen mallin kautta (Kuvio 1.). Jokainen johtaja voi tulkita tätä mallia oman johtajuutensa kautta niin, että henkilökohtainen kokemus- ja teoriatieto sekä arvot tulevat näkyväksi. Koska tämän tutkimuksen tarkoituksena on nimenomaan ymmärtää johtajien omaa kokemusta johtajuudestaan, siihen liittyvästä vuorovaikutuksesta sekä Lean-ajattelun vaikutuksesta johtajuuteen, niin tämä malli soveltuu parhaiten osaksi tämän tutkimuksen teoreettista viitekehystä. Johtajien henkilökohtaisen kokemuksen pyrin löytämään tekemistäni haastatteluista

Sosiaali- ja terveysjohtamisen mallissa johtaminen ja johtajuus nähdään toteutuvan nel- jällä eri tasolla: vaikuttava-, näkyvä-, tulkinnan- ja toiminnan taso. Vaikuttavaan tasoon sisältyy organisaation ulkopuolelta nousevat tekijät, kuten poliittinen päätöksenteko, ta- lous sekä ohjaus, jotka ilmenevät lainsäädännön, ohjeistusten ja verojen kautta. Näillä on suuri vaikutus siihen, millainen sosiaali- ja terveydenhuolto järjestelmänä on. Johtami- seen ja sen onnistumiseen liittyviä ehtoja ja mahdollisuuksia määrittyy vaikuttavan tason kautta. (Lammintakanen & Rissanen 2015, 260–262; Rissanen & Hujala 2015, 84.)

(12)

KUVIO 1. Sosiaali- ja terveysjohtamisen malli, mukaeltu (Lammintakanen & Rissanen 2015, 261.)

Näkyvälle tasolle sijoittuu johtamisen käytänteet ja rakenteet, jotka ovat kirjattuina joh- tosääntöihin, organisaatiokaavioihin sekä toimintakertomuksiin. Erilaisissa terveydenhuollon organisaatioissa johtamiseen vaikuttavat erilaiset organisatoriset tekijät, jotka ovat riippuvaisia esimerkiksi organisaation perustehtävästä, maantieteellisestä sijainnista sekä päätöksentekokulttuurista. Eli kontigenssiteoreettinen lähestymistapa on siis liitettä- vissä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioihin ja niiden johtamiseen. (Lammintaka- nen & Rissanen 2015, 260–263.)

Suuri osa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioista on julkisia, jolloin niissä tapahtuvaa johtamistakin määrittää pitkälti julkiseen toimintaan liittyvä johtaminen. Julkisille organisaatioille on tyypillistä hierarkinen ja hitaasti muuttuva organisaatio. Lisäksi terveydenhuollossa johdettavana on asiantuntijaorganisaatio, johon liittyy omat haasteensa.

(Rissanen & Hujala 2015, 81–93.) Johtamisjärjestelmä on erityisen monimutkainen terveydenhuollossa. Eri ammattiryhmille on muodostunut omat johtamislinjat, jotka vai- keuttavat kokonaisuuksien hallintaa. Samoin erikoisaloista johtuva jakaantuminen aiheuttaa valtaan liittyviä kysymyksiä rajapinnoilla. Johtajilla on ristiriita ammattitaustan

(13)

ja poliittis-hallinnollisten vaatimusten välillä. (Kivinen 2008, 84–85.) Anne Laiho ja Ta- rita Riikonen (2014, 642–653) ovat omassa tutkimuksessaan etsineet vastauksia siihen, kuka saa johtaa terveydenhuoltoa. Heidän tutkimuksessaan tulee esille vastakkainasettelu lääkäreiden ja hoitajien välillä. Hoitajat haluavat hoitotyön johtajuudelle tasavertaisen aseman terveydenhuollon organisaatioissa. Lääkärit haluavat turvata asemansa ammatti- johtajiin nähden sekä hallinto- ja johtosäännöillä säilyttää asemansa terveydenhuollon johtajina.

Kolmantena tasona on tulkinnan taso, jossa johtaminen ymmärretään organisaatioiden tavoitteiden, kulttuurillisen tulkinnan ja vuorovaikutuksen kautta. Ymmärrys johtamisesta ja johtajuudesta kyseisessä organisaatiossa syntyy läsnäolon, kokemuksen sekä organisaation toimintaan osallistumisen avulla. Vaikka näkyvä taso olisi samanlainen, niin tulkinnan tasolla eroja johtajuudessa on nähtävissä jopa saman organisaation sisällä. Tul- kinnan tason merkitys tulee esille erityisesti muutostilanteissa. Näkyvän tason ja tulkinnan tason tulisi olla mahdollisimman lähellä toisiaan, jotta johtaminen olisi onnistunutta.

Näiden tasojen lähentyminen edellyttää sitä, että johtaja uskaltaa kyseenalaistaa toimin- tatavat ja työyhteisössä rakennetaan asioista yhteinen ymmärrys. (Lammintakanen & Ris- sanen 2015, 260–265.)

Tulkinnan tasolle voidaan sijoittaa myös Tuula Kivisen (2008) mainitsemat terveydenhuollon organisaatioissa esiintyvät runsaslukuiset alakulttuurit, jotka voivat olla keske- nään ristiriitaisiakin. Tällaisia alakulttuureita muodostuu erityisesti sairaaloissa esimerkiksi ammattiryhmittäin, erikoisaloittain ja toimintayksiköittäin. (Kivinen 2008, 84–85.) Professioiden ja siihen liittyvän asiantuntija-aseman johtaminen tuo terveydenhuoltoon oman erityispiirteensä. Professioiden asiantuntemus puuttuu yleisjohdolta, jolloin professioiden edustajilla on valta määrittää omaa työtään. (Härkönen & Airaksinen 2012, 8.) Ropon (2011, 201) mielestä perinteisen johtajakeskeisen ja hierarkkisen johtajuuden ti- lalle tarvitaan yhdessä tekemisen malleja.

Viimeisenä tasona sosiaali- ja terveysjohtamisen mallissa on toiminnan taso. Tämä taso integroi aikaisempia tasoja ja siihen liittyvät oleellisesti osaaminen ja kehittäminen. Kes- keisenä on henkilöstövoimavarojen johtaminen, johon liitettään strateginen-, muutos- ja

(14)

talousjohtaminen. Toiminnan tasolla johtajuuden nähdään rakentuvan vuorovaikutuksessa eri toimijoiden ja tasojen välillä. Tällä tasolla tutkimustieto yhdistyy kokemustiedon kanssa, jota kautta saavutetaan sosiaali- ja terveyspoliittisia tavoitteita. Toiminnan tasolla kehittämisen tulee olla jatkuvaa ja systemaattista. (Lammintakanen & Rissanen 2015, 260–265.) Terveydenhuollon johtajuuden osaamisvaatimuksia ovat vuorovaikutustaidot, kokonaisuuksien hallinta, käsitteellinen ajattelukyky ja uudistamisen taito. Onnistunut johtaminen on nyt ja tulevaisuudessa entistä enemmän ryhmätyötä ja yhdessä tekemistä.

Jatkuva itsensä kehittäminen kuuluu tulevaisuuden johtamiseen. (Virtanen & Stenvall 2010, 245–248.)

Sosiaali- ja terveysjohtamisen mallin avulla voidaan nähdä eri tasojen kautta saavutetta- vat tavoitteet. Taloudellisuus ja vaikuttavuus ovat vaikuttavan tason ja näkyvän tason yhteinen tavoite. Vaikuttava taso yhdessä tulkinnan tason kanssa taas tavoittelee asiakasläh- töistä ja oikeudenmukaista tarpeiden tyydytystä. Toiminnan tason ja tulkinnan tason yhteinen tavoite on osaava ja sitoutunut henkilöstö sekä työhyvinvointi. Laadukkaat palvelut sekä terveys ja hyvinvointi muodostuvat toiminnan tason ja näkyvän tason yhteiseksi tavoitteeksi. (Lammintakanen & Rissanen 2015, 265.)

Tässä tutkimuksessa en varsinaisesti tarkastele vaikuttavaa tasoa. Pääasiassa tarkastelu kohdistuu tulkinnan ja toiminnan tasoille, mutta sivuan näkyvää tasoa jonkin verran. Tä- män tutkimuksen sijoittumista toiminnan ja tulkinnan tasoon vahvistaa myös se, että niiden yhteinen tavoite on sitoutunut henkilöstö ja työhyvinvointi, joihin hyvällä johtami- sella ja vuorovaikutuksella on positiivinen vaikutus. (Grönroos & Perälä 2004, 22; Manka ym. 2007, 14–15).

2.2 Vuorovaikutus johtajuudessa

Vuorovaikutus on ihmisten välistä sanallista tai sanatonta viestintää, johon sisältyy jokin sanoma. Vuorovaikutus voi olla puhumista tai kuuntelemista. Viesteinä voi olla puhetta, sanoja, hiljaisuutta, ilmeitä, eleitä, asentoja, äänenkäyttöä ja tilaan asettautumista. Vies- tien vastaanottaminen muodostuu puheen kuuntelemisesta ja sanattomien viestien ha- vainnoimisesta. Vuorovaikutuksen ja sen hallitsemisen perusta on arkipäiväisessä vuorovaikutuksessa muiden ihmisten kanssa. (Isotalus & Rajalahti 2017, 15–16.)

(15)

Vuorovaikutuksessa on kyseessä ihmisten välinen viestintä ja heidän välillään vallitseva jonkinlainen suhde. Olemassa oleva suhde vaikuttaa siihen millaista vuorovaikutus hei- dän välillään on ja vuorovaikutus taas vaikuttaa heidän väliseen suhteeseensa. Eli vuorovaikutuksessa ihmiset asemoivat itsensä jollain tapaa toiseen ja tätä viestitään vuorovaikutuksessa. Johtajan vuorovaikutussuhteet ovat eritasoisia ja liittyvät alaisiin, kollegoihin ja sidosryhmiin. (Isotalus & Rajalahti 2017, 15–18.) Annaleena Aira (2012) toteaa vuorovaikutussuhteen muodostuvan, kun ihmiset ovat yhteydessä keskenään. Jos vuorovaikutussuhde on hyvä, myös toimivalle yhteistyölle on hyvä perusta. Vuorovaikutussuhde, joka ei toimi, voi näkyä yhteistyön vaikeutena tai jopa mahdottomuutena. Työelämän vuorovaikutussuhteisiin kuuluu tiedon vaihtaminen, yhteinen ideointi, tuen saaminen ja antaminen sekä ongelman ratkaisu. Tasapainoisessa vuorovaikutussuhteessa läheisyyden ja etäisyyden välillä vallitsee tasapaino niin, että se tyydyttää molempia osapuolia. (Aira 2012, 133–136.)

Johtajan vuorovaikutusta ja viestintäosaamista voidaan ryhmitellä johtamisteoreettisten näkökulmien perusteella. Piirretyyppisessä näkökulmassa johtajuus nähdään tiettyinä persoonallisuuden piirteinä, jolloin keskeistä ei ole johtamisen vuorovaikutteisuus tai johtajuuden kehittäminen. Toisena näkökulmana on johtajuus muuntuvana voimana eli transformatiivisen johtajuuden näkökulma, jossa työntekijöiden tarpeet huomioidaan ja pyritään vastaamaan niihin. Tällöin keskeistä on vuorovaikutus, joka nähdään pysyvänä ominaisuutena eikä kehitettävänä osaamisalueena. Kolmas johtamisteoreettinen näkö- kulma on johtajuus taitona, jolloin johtajuus nähdään menestyksekkään johtamisen mahdollistavina kykyinä, tietoina ja taitoina, joita voidaan kehittää. (Rouhiainen 2005, 35.)

Annastiina Rouhiainen-Neunhäuserer (2009) tarkentaa tiedon tarkoittavan tietoa niistä johtamisviestintään kohdistuvista jännitteisistä odotuksista, johtamisviestinnän haasteista sekä siitä, miten niitä voi hallita. Taito on erilaisten johtamisviestintään kohdistuvien odo- tusten, vuorovaikutussuhteiden jännitteiden ja niistä nousevien haasteiden hallintaa. Mo- tivaatio, halu viestiä sekä avoin asenne johtamisviestintää kohtaan ovat edellytyksiä johtajille. (Rouhiainen-Neunhäuserer 2009, 177.)

Myös Pekka Isotalus ja Hanna Rajalahti (2017) toteavat tiedon ja taidon olevan vuoro- vaikutusosaamisen edellytyksiä, mutta he lisäävät tähän myös motivaation. Tieto ja taito

(16)

liittyvät kiinteästi toisiinsa. Tieto on se ymmärrys, mikä yksilöllä on vuorovaikutuksesta ja miten hän osaa soveltaa tietoaan. Tiedollisesti osaava kykenee suunnittelemaan, enna- koimaan, säätelemään ja arvioimaan viestintäänsä, jolloin voidaan jo puhua taidoista. Tai- tava vuorovaikutus on sekä tehokasta että tarkoituksenmukaista. Motivaatio sisältää oi- kean asenteen, johon kuuluu halu olla vuorovaikutuksessa ja toimia oikeaksi tiedetyllä ja toisia loukkaamattomalla tavalla. Jokainen voi kehittyä vuorovaikutuksessa, vaikka toiset ovatkin luontaisesti parempia siinä kuin toiset. (Isotalus & Rajalahti 2017, 22–25.) Vuo- rovaikutusosaamista voidaan tukea yhteisöllisesti, vaikka se kehittyykin yksilöllisesti (Rouhiainen-Neunhäuserer 2009, 179).

Menestyvän organisaation perusedellytys on hyvä johtajuus, joka sekä tukee organisaation toimintaa että luo edellytykset työn tekemiselle. Marja-Liisa Manka kumppaneineen (2007) näkee hyvän johtajuuden perustuvan jatkuvaan itsensä kehittämiseen, oppimiseen ja vuorovaikutukseen. Johtajan tehtävänä on selkeyttää toiminnan tavoitteet. Johtajuus, joka auttaa työntekijöitä tekemään entistä enemmän, vaatii enemmän kuin perinteinen johtajuus organisointi- ja kontrollikykyineen. Vuorovaikutus on yksi keskeisistä johtajan taidoista. Se osaltaan vaikuttaa työyhteisössä vallitsevaan luottamukseen, vastavuoroi- suuteen, verkostoitumiseen, työntekijöiden työtyytyväisyyteen, työhyvinvointiin, työsuo- rituksiin sekä organisaatioon sitoutumiseen. Työyhteisön avoimen vuorovaikutuskulttuu- rin saavuttaminen ja ylläpitäminen vaatii työtä. (Manka ym. 2007, 14–15; Isotalus &

Rajalahti 2017, 14.)

Rouhiainen-Neunhäuserer (2009) on nimennyt seitsemän erityisesti johtajille kuuluvaa vuorovaikutustaitoa: vuorovaikutussuhteen luomisen ja ylläpitämisen sekä verkostoitu- misen taidot, tiedonhallinnan taidot, ryhmäviestinnän ja yhteistyön taidot, emotionaalisen tuen taidot, konfliktinhallinnan taidot, neuvottelutaidot sekä tiedottamisen ja vaikuttami- sen taidot (Rouhiainen-Neunhäuserer 2009, 42–46). Johtajan vuorovaikutustaitoja voidaan kehittää koulutuksen, itsenäisen opiskelun ja mentoroinnin avulla (Rouhiainen 2005, 43).

Työntekijän ja lähijohtajan suhteen ei pitäisi erota muista ihmissuhteista. Sen perustana on jatkuva kanssakäyminen ja tasa-arvo. Jos kuitenkaan kanssakäymiselle ei ole aikaa, ei aitoa suhdetta voi muodostua. Lähijohtajalla pitää olla asenne ja osaaminen kohdallaan.

(17)

Kasvatus, koulutus ja kokemus auttavat kehittymään johtajaksi. Jos ei kehitä itseään johtajana jatkuvasti, ei voi nähdä myöskään johtamisen ongelmia. Hyvää johtajaa on kuvattu valmentajaksi ja ohjaajaksi, mitkä pitävät sisällään dialogia, keskustelua, kysymyksiä ja vastauksia. (Vesterinen 2006, 142.)

Tässä tutkimuksessa ymmärrän johtajuuteen liittyvän vuorovaikutuksen ilmentyvän me- nestyksekkään johtamisen mahdollistavina kykyinä, tietoina ja taitoina, jotka ovat kehi- tettävissä. Tähän liitän myös motivaation, joka näkyy erityisesti vuorovaikutukseen koh- distuvana asenteena.

2.3 Lean-ajattelu

2.3.1 Lean-ajattelun perusperiaatteet

Suomennettuna sana lean tarkoittaa hoikkaa, kilpailukykyistä tai niukkaa. Lean ymmär- retään kokonaisvaltaiseksi filosofiaksi, toimintastrategiaksi, ajattelutavaksi tai johtamis- järjestelmäksi lähteestä riippuen (Modig & Åhlström 2013; D’Andreamatteo, Ianni, Lega

& Sargiacomo 2015; Barnas & Addams 2017; Lumiaho 2017). Sen avulla voidaan uu- della tavalla organisoida ja johtaa erilaisia tuotanto- ja palveluorganisaatioita tavoitteena nostaa tuottavuutta ja parantaa laatua. Ajattelun ydin on prosessien jatkuva parantaminen poistamalla niistä asiakkaalle arvoa tuottamaton toiminta eli hukka. (Radnor, Holweg &

Waring 2012, 365.) Tämä ei ole mikään uusi keksintö, vaan hukan poistamisen juuret työprosesseista on nähtävissä jo 1900-luvun alun taylorismissa, jossa pyrittiin poistamaan turhat liikkeet työntekijöiltä (Liker 2010, 7–9).

Lean-ajattelun juuret juontavat teolliseen ympäristöön Toyotan autotehtaalle, jossa sen perustana olleesta tuotantojärjestelmästä käytettiin nimitystä TPS eli Toyota Production System. Toisen maailmansodan jälkeen japanilaisella teollisuudella meni huonosti, ja siihen tilanteeseen Toyotan autotehtaalla alettiin kehittämään tuotanto- ja johtamisjärjestel- mää, jonka avulla tuottavuus parani tuotantokustannusten pienentyessä. Tavoitteena oli myös laadun parantaminen, mikä edelleen on oleellinen osa Lean-ajattelua. (Radnor &

Osborne 2013, 267.) Saurabh Tiwari (2011) kumppaneineen muistuttaa kuitenkin siitä, että Lean-tuotannon määritelmä on muuttunut vuosikymmenten kuluessa sen levittäyty-

(18)

essä yhä uusille aloille. Lean-ajattelun periaatteet ovat kuitenkin universaalit ja ne on on- nistuneesti otettu monella erilaisella alalla käyttöön. (Tiwari Saurabh, Dubey Rameshwar

& Tripathi Nishi 2011, 200–202.)

Vuonna 1977 Sugimori kumppaneineen on julkaissut ensimmäisen tieteellisen artikkelin Toyota Production Systemsistä. John Krafcik esitteli termin Lean vuonna 1988. Myö- hemmin aiheeseen liittyviä artikkeleita ja tutkimuksia on tullut runsaslukuisasti eri tie- teenaloilta. (Marodin & Saurin 2013, 6663.) Lean terveydenhuollossa esiintyi kirjallisuu- dessa ensimmäisen kerran vuosituhannen vaihteessa (Cohen 2018, 1451).

Lean-työkalut edustavat Mannin (2009) mukaan noin 20 % Lean-implementaatiosta ja loput 80 % muodostuu johtajien käyttäytymisen, käytäntöjen sekä koko ajattelutavan muuttamisesta (Mann 2009, 15). Implementointi aloitetaan kuitenkin useimmiten juuri joidenkin työkalujen käyttöön ottamisesta. On helpompaa ottaa työkaluja käyttöön kuin sisäistää Lean-ajattelu. (Jorma, Tiirinki, Bloigu & Turkki 2016, 27.) Lean-työkaluja ovat esimerkiksi 5S, Kaizen, Gemba ja JIT. Lean-ajattelua kuvataan usein talon avulla (Kuvio 2.)

KUVIO 2. Lean-talo, mukaeltu (Liker & Convis 2011, 81.)

Talon kattona on päämäärä, tuottaa asiakkaalle arvoa. Katto on kahden pilarin päällä. JIT (Just In Time) on kannattava voima eli oikea palvelu tai tuote juuri oikeaan aikaan. JI-

(19)

DOKA toisena pilarina tuo poikkeamat esiin ja korjaa ne. Perustana on yhtenevät toimin- tatavat sekä visuaalinen johtaminen. Kaiken keskiössä on jatkuva parantaminen hukkaa poistamalla tiimityön avulla. (Liker & Convis 2011, 81.)

Lean-ajatteluun liitetään vakioitu työ, visuaalisuus, laatu, jatkuva kehittäminen ja prosessien kehittäminen hukan poistamisella. Se voidaan tiivistetysti avata viiden perusperiaat- teen avulla. Ensimmäinen niistä on palvelun tai tuotteen arvon määrittäminen asiakkaan näkökulmasta. Toisena on arvovirran määrittäminen, jolloin tunnistetaan kaikki vaiheet tuotteen valmiiksi saattamiseksi ja tästä kaikkien turhien vaiheiden eli hukan poistaminen. Tämä saavutetaan juurisyiden etsimisellä ja muutosjohtajuudella. Lean-ajattelun hukan lähteitä on nimetty seitsemän: ylituotanto, odottelu ja viivästykset, tarpeeton kuljetus ja kuljettaminen, yliprosessointi, tarpeettomat varastot, tarpeettomat liikkeet työskente- lyssä ja virheet tuotteessa tai palvelussa. Palvelutuotannossa kahdeksanneksi hukkaa tuot- tavaksi elementiksi on lisätty käyttämättä jätetty työntekijän luovuus ja osaaminen (Bar- nas & Addams 2017, 23). Kolmas periaate on, että varmistetaan arvoa tuottavan toiminnan keskeytyksetön virtaus. Tässä on huomioitava erityisesti raja-aidat organisaatioiden, osastojen ja tiimien välillä. Neljäs on asiakasvetoinen prosessi, jossa varmistetaan, että tehdään vain se, mitä asiakas tahtoo. Viimeisenä periaatteena on jatkuva kehittäminen täydellisyyteen pyrkimällä, joka edellyttää kulttuurin muuttamista. (Radnor & Osborne 2013, 267–268.)

Lean- ajattelun yksi keskeisistä pyrkimyksistä on poistaa hukkaa, turhan tekemistä ja kes- kittyä tekemään sitä, mikä on arvokasta asiakkaan näkökulmasta. Tähän liittyy jatkuva toimintamallien parantaminen. Tavoitteena on työkulttuuri, jossa ongelmat korjataan heti, jolloin laatuun liittyvät asiat saadaan kuntoon mahdollisimman pian. Jatkuvan parantamisen ajatukseen liittyy vahvasti henkilöstön itsensä tekemä kehittäminen. Kehittäminen ei ole vain prosessin omaista, vaan jatkuvaa, ilman toisiaan seuraavia prosesseja. (Perttunen, Korhonen, Jokela & Korte 2018, 11.)

Organisaatioissa Lean nähdään usein vain pelkkänä prosessina. Jos se ymmärretään kokonaisvaltaisena ajattelutapana, niin silloin prosessit ovat vain rakenteita, joiden kautta ajatukset viedään käytäntöön. (Bhasin & Burcher 2006, 56–57.) Lean-työkalut ja sisäis- tetty Lean-ajattelu muuttavat organisaation kulttuuria (Radinor & Osborne 2012, 279–

(20)

283). Kulttuuriin sisältyy innovatiivinen johtajuus ja motivoituneet työntekijät. Nämä elementit ovat onnistuneen Lean-implementoinnin edellytyksenä organisaatiossa. (Cohen 2018, 1.) Kokonaisvaltainen Lean-ajattelu koostuu Lean-työkaluista ja kulttuurin muu- toksesta yhdessä. Lean-ajattelu haastaa totutun toiminnan, mutta voidaan myös ajatella, että itse Lean-ajattelu kyseenalaistetaan. Kaikkia elementtejä ei sellaisenaan hyväksytä jokaisen organisaation käyttöön, vaan huomioidaan konteksti. Lean-ajatteluun kuuluu kyseenalaistaminen ja asioiden syvempi ymmärtäminen. Se on asioiden oivaltamista uu- desta näkökulmasta, kriittistä suhtautumista ja perusteluja. (Saarinen 1997, 6–9.)

Bhasin ja Burcherin (2006) mielestä on perusteltua puhua Lean-filosofiasta. Se ei ole vain pelkkä taktiikka tai prosessi. Tällöin puhutaan kahdenlaisista organisaatioon kohdistuvista ulottuvuuksista, teknisistä ja kulttuurisista. Teknisiä ulottuvuuksia ovat Leaniin kuu- luvat erilaiset elementit, kuten jatkuva parantaminen, prosessien ja arvovirtojen kartoitus sekä hukan poistaminen. Kulttuurilliseen ulottuvuuteen sisältyy työntekijöiden vaikutus- vallan lisääminen, oppimisympäristön vaaliminen sekä johtajuuden edistäminen. (Bhasin

& Burcher 2006, 64.) Lean ajatteluun kuuluu myös vahva arvostus asiakkaita ja työtove- reita kohtaan (Perttunen ym. 2018, 11).

2.3.2 Lean terveydenhuollon kontekstissa

Lean-ajattelu on kulttuurillinen muutos organisaatiossa. Se vaatii uusia taitoja ja tapoja sekä uudenlaisen asenteen läpi koko organisaation. Sen juurruttaminen organisaatioon ei tarkoita vain prosessien huomioimista vaan myös ihmisiin organisaation sisällä on keski- tyttävä. (Cohen 2018, 1452.) Organisaatiokulttuurilliset tekijät vaikuttavat Lean-ajattelun implementointiin sekä edistävästi että hidastavasti. Näillä tekijöillä terveydenhuollossa tarkoitetaan kulttuurillista moninaisuutta sekä professioita ja hierarkista järjestelmää.

(Kangas 2018, 244.)

Schonberger (2018) painottaa terveydenhuollon erityispiirteiden huomioimista, kun Lean-ajattelua implementoidaan terveydenhuoltoon. Terveydenhuollossa pitäisi pyrkiä hukan eliminoinnista jonottomaan, potilaaseen keskittyvään hoitoon. Keskiössä pitäisi olla nopea vastauksen antaminen asiakkaalle. Terveydenhuollossa loppuasiakas eli siis

(21)

potilas on lähellä työntekijöitä. Tavaran tuotannossa työntekijöistä vain harvat ovat teke- misissä loppuasiakkaiden kanssa. Tämä onkin merkittävä ero teollisuuteen palvelutuo- tannon näkökulmasta. (Schonberger 2018, 14.)

Terveydenhuollossa toiminnan on terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Toiminnan on oltava myös laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Anne Korhonen kumppaneineen (2016) näkee Leanin kehittämisen menetelmänä, joka auttaa näyttöön perustuvan hoitotyön viemistä käytäntöön paikallisia prosesseja parantamalla. Samalla he kuitenkin toteavat, että Lean koulutuksen viedessä runsaasti organisaation voimavaroja, on pohdittava tuottaako se li- säarvoa potilaalle ja terveydenhuoltojärjestelmälle. (Korhonen, Korhonen & Holopainen 2016, 48–49.)

Vaikka terveydenhuolto on kaukana autoteollisuudesta, on kuitenkin joitakin yhtäläi- syyksiä nähtävissä. Terveydenhuollossa tuotteen on oltava korkealaatuinen ja resurssit ovat rajoitetut. Prosesseissa on hukkaa, jota poistamalla voidaan saavuttaa tehokkaampi ja turvallisempi terveydenhuolto. (Cohen 2018, 1451.)

Jotta Lean voi toimia terveydenhuollon ympäristössä on henkilökunta saatava vakuuttu- neeksi sen toimivuudesta (Poksinska 2010, 324). Leanin implementointi terveydenhuollon organisaatioissa on hyvin vaihtelevaa. Joissain se kohdistuu vain yhteen yksittäiseen yksikköön ja toisaalla koko suureen organisaatioon. On myös eroja siinä, onko otettu käyttöön vain yksittäisiä Lean-työkaluja vai kokonaisvaltainen kulttuurin muutos. (Hol- den, Eriksson, Andreasson, Williamsson & Dellve 2015, 182.)

Lean-ajatteluun liittyvän työn standardoimisen on pelätty kaventavan osaamista ja vähen- tävän työn haasteellisuutta (Waring & Bishop 2010, 1338). Lean on myös kyseenalais- tettu terveydenhuollossa, koska monet hankkeet tulevat politiikan tai talouden näkökul- masta toteutettavaksi ja Lean-ajattelussa hyöty pitäisi katsoa loppukäyttäjän eli potilaan näkökulmasta. (Radnor & Osborne 2013, 273.)

Young (2008) kumppaneineen toteaa, että terveydenhuollossa ei ole yksiselitteistä se, miten määritellään asiakas, jonka mukaan Lean-ajattelussa arvo määritellään. Asiakkaaksi

(22)

voidaan määritellä esimerkiksi maksaja tai potilas. Terveydenhuollon kontekstissa voidaan nähdä kolme eri arvon ulottuvuutta. Kliininen arvo on ainakin suurelta osin sama potilailla ja kliinikoilla. Potilaalle saadaan tarvittava hoito. Toiminnallinen arvo määrite- tään pääasiassa palvelun tehokkuuden mukaan. Tällöin siinä on huomioitu myös kustan- nukset. Tämän merkitys on suurin johtajille ja palvelun tuottajille. Viimeinen arvon ulot- tuvuus on kokemusperäinen. Potilaille ja myös työntekijöille on merkitystä sillä, millainen potilaiden kokemus hoidosta on. Lean ajattelussa terveydenhuollossa nämä erilaiset arvoulottuvuudet on huomioitava ja niiden yhdistämisellä kyettävä tuottamaan potilas- keskeistä terveydenhuoltoa. (Young & McClean 2008, 385.)

Jorma kumppaneineen (2016) toteaa, että Suomen terveydenhuollossa Lean ei ole syste- maattisessa käytössä eikä syvällisesti toteutettu. Pääasiassa sitä käytetään kehittämistyö- kaluna, taloudellisten säästöjen etsimiseen ja tehokkuutta parantamaan. Taloudellisia tuloksia Leanin käytöstä ei ole vielä ja näytön puute saattaakin olla syy vain osittaiseen Lean-ajattelun implementointiin. Sen on todettu vaikuttaneen esimerkiksi ammattilaisten rooleihin ja tiimityöhön vaihtelevin tavoin, mutta pääsääntöisesti positiivisesti. (Jorma ym. 2016, 26–27.) Jotta olemassa olevaa kulttuuria kyetään muuttamaan sekä mahdollis- tamaan ammattilaisille tehtävien parannusten johtaminen, vaaditaan johtajuudelta inten- siivisyyttä ja organisaatioon sitoutumista. (Cohen 2018, 1452).

2.3.3 Johtajuus Lean-ajattelussa

Lean-ajattelun implementoinnissa yksi suurimmista haasteista on ohjata tapahtuvaa muu- tosta. Tämä ohjaus on eri tasoisten johtajien vastuulla organisaatiossa (Taulukko 1.).

Koska on kyse jatkuvasta prosessista, tarvitsee johtajien olla sitoutuneita Lean-ajatteluun.

Sitoutuminen Leaniin saavutetaan hierarkisesti. Ylin johto sitouttaa keskijohtajia ja he edelleen työntekijöitä. Sitoutumista voidaan tukea muun muassa kouluttamalla, harjoitte- lemalla, ohjaamalla ja valmentamalla. Ylimmän johdon on oltava läsnä ja käytävä sään- nöllisesti siellä, missä työ tehdään. Lean-työkaluissa tämä on nimetty Gembaksi. Keski- johto ja etenkin lähijohto ratkaisee ongelmia ja juurisyitä ongelmiin yhdessä henkilöstön kanssa. (Mann 2009, 16; Alefari ym. 2017, 759–760.)

(23)

TAULUKKO 1. Eri tason johtajien roolit Lean-ajattelun implementoinnin tukemiseen, mukaeltu (Mann 2009, 16.)

Organisaatiotaso Panos Tehtävät

Ylin johto • Hallintotapa, ohjaaminen ja valvonta

• Tukea kehittämistä rajapinnoilla,

• Valvoa sektoreiden ylittävää mit- tausta

• Gemba eli mene sinne missä työ tehdään

Keskijohto • Vastuuvelvollisuus

• Prosesseihin sitoutuminen

• Yhteistyössä prosessijohtamista

• Gemba Lähijohto/päivittäis-

johto

• Lean johtajuus

• Jatkuva parantaminen

• Kurinalainen sitoutuminen

• Gemba

• Juurisyiden ratkaiseminen

Johto olemassaolollaan ei lisää arvoa, mutta sen tehtävänä on auttaa työntekijöitä arvon lisäämiseen. Työntekijöiden ja johdon välillä pitäisi olla yhteys, jonka saavuttamista Gemba osaltaan auttaa. Johdon pitää sallia työntekijöiden parantaa organisaation toimintaa, jolloin toteutuu jatkuvan parantamisen kulttuuri. Johtajan on myös kehitettävä jatkuvasti itseään, mikä tarkoittaa investointia aikaan, jolloin voi keskittyä itsensä kehittämi- seen ja uusien taitojen hankkimiseen. (Alefari ym. 2017, 760.) Myös Waring ja Bishop toteavat, että Lean-ajattelu edellyttää kaiken tasoisilta johtajilta kehittymistä. Heidän pi- tää kehittää itseään Lean-ajattelun mukaiseen toimintaan. Sen lisäksi heidän on aktiivi- sesti toimittava sen puolesta, että kaikki organisaation jäsenet sisäistävät Lean-ajattelun.

(Waring & Bishop 2010, 1338.)

Mudhafar Alefari kumppaneineen (2017) toteaa, että valmistusteollisuudessa Lean-implementoinnin yhteydessä johdolle asetettuja tavoitteita on useita. Ensimmäisenä he mai- nitsevat sitoutuneen johdon. Jos Lean-ajattelun implementoinnin tulokset eivät vastaa odotuksia, ajattelun olemassaolon mahdollistamista ei koeta enää tärkeäksi, vaan sitou- mus sen noudattamiseen ja käyttöön hiipuu. Johdon pitää olla innoittava, vaativa ja an- teeksiantava sekä tavoitteellinen ja joustava. Työntekijöille pitää mahdollistaa kehittymi- nen koulutuksen, harjoituksen, ohjauksen ja valmennuksen välityksellä. Ylimmän johdon pitää kytkeä ja sitouttaa keskijohtoa ja näiden edelleen alempaa johtoa ja työntekijöitä Lean-ajatteluun. Johdon tehtävänä on asettaa Lean-strategia ja jalkauttaa se. (Alefari ym.

2017, 760.)

(24)

Lean-ajatteluun liittyy oleellisesti vakioitu työ. Se koskee kaikkia, myös johtajia. Tämä tarkoittaa, että työn tekotavat on määritelty tai aikataulutettu ja kaikkien oletetaan nou- dattavan vakioidun työn malleja. Johtajille tämä tarkoittaa visuaalisuutta, vastuiden mää- rittämistä ja työn standardoimista johtajakierroksineen työntekijöiden parissa. (Mann 2009, 22–24.) Yksi vakioelementti on siis päivittäin tai viikoittain tapahtuva läsnäolo työ- pisteissä eli jalkautuminen sinne, missä on toiminta. Johtajan on oltava läsnä, jotta hä- nellä on aito ymmärrys siitä työstä, mitä organisaatiossa tehdään. Kun johtaja on läsnä, hänen tehtävänään on tarjota työntekijöille haasteita, valmennusta ja tukea. (Liker & Con- vis 2011, 207; Barnas & Addams 2017, 168–170.)

Koska Lean-implementointiin ja Lean-ajattelun mukaiseen jatkuvaan kehittämiseen liittyy vahvasti muutos, johtajilta vaaditaan muutosjohtajuuden taitoa. Lean-johtajuus sisäl- tää valmentavan johtajuuden piirteitä, koska johtajan tehtävänä on auttaa työntekijöitä ratkaisemaan ongelmia. Johtajuuteen sisältyy myös jatkuvan itsensä kehittämisen lisäksi toisten kehittymisen tukeminen. Valmentavaan johtajuuteen kuuluu johtajan ja alaisen välinen vuorovaikutussuhde, joka tukee työntekijän kehittämistä, potentiaalin vapautta- mista sekä oppimista. Suonsivun (2014) mukaan valmentavan johtajuuden osatekijöitä ovat vuorovaikutus, dialogitaidot, kyseleminen ja kuunteleminen, tavoitteista keskustele- minen, ohjaaminen, neuvominen, kyky tunnistaa alaisten ja tilanteiden tarpeita sekä val- mentajan roolin soveltaminen. (Suonsivu 2014, 268–269.)

Johtajan toimenkuvaan kuuluu vahvasti ongelmien ratkaisu noudattaen vakiomenettelyä.

Johtajan ei ole tarkoitus itse ratkaista ongelmia, vaan ratkaisukeinoja etsitään työntekijöi- den toimesta. Hänen tehtävänään on esittää ongelmanratkaisua helpottavia kysymyksiä, mutta ei tuottaa valmiita vastauksia. Johtaja kannattelee organisaatiota, mutta pääosassa ovat työntekijät. Johtajista tulee mahdollistajia, jotka luovuttavat kontrollia työntekijöille (Cohen 2018, 1448). Lean-ajattelu aiheuttaa muutoksia sekä työntekijöiden että johtajien rooleihin organisaatiossa (Cohen 2018, 1451).

Tässä tutkimuksessa ymmärrän Leanin kokonaisvaltaisena ajatteluna, jolla on vaikutuksia johtajuuteen. Lean asettaa johtajuudelle rajoitteita, mutta myös tarpeita. Rajoitteina voidaan nähdä johtajan vapauden muuttuminen vakioiduksi työksi. Samalla kuitenkin

(25)

johtajalta vaaditaan jatkuvaa kehittymistä. Hänen pitää hallita vuorovaikutustaitoja, joilla edesautetaan ongelmanratkaisua. Johtajalta vaaditaan ajattelun aitoa sisäistämistä, jotta hän kykenee olemaan tiimilleen valmentaja ja opettaja. (Liker & Convis 2012; 125, 203–

211.)

2.4 Teoreettisen viitekehyksen yhteenveto

Tämän tutkimuksen teoreettisen viitekehyksen muodostavat käsitteet johtajuus terveydenhuollossa, johtajuuteen liittyvä vuorovaikutus sekä Lean-ajattelu. Johtajuuden terveydenhuollossa määritän sosiaali- ja terveysjohtamisen mallin ja sen eri tasojen kautta. Tut- kimuksessa liikutaan erityisesti tulkinnan tasolla, mutta sitä peilataan näkyvään tasoon ja jonkin verran myös toiminnan tasoon. (Taulukko 2.)

TAULUKKO 2. Teoreettisen viitekehyksen yhteenveto

KÄSITE YMMÄRRYS TÄSSÄ TUTKIMUKSESSA

Johtajuus terveydenhuollossa • Sosiaali- ja terveysjohtamisen malli ja erityisesti tulkinnan taso, jossain määrin näkyvä taso ja jonkin verran toiminnan taso

• Rakentuu kehollisen ja kokemuksellisen vuorovaikutuksen myötä subjektiivisesti Johtajuuteen liittyvä vuorovaikutus • Kyvyt, tiedot, taidot ja motivaatio

• Kehitettävissä Lean-ajattelu terveydenhuollossa • Kulttuurin muutos

• Työkalut

• Vaikuttaa johtajuuteen

• Kokonaisvaltainen ajattelu

Tässä tutkimuksessa ymmärrän johtajuuteen liittyvän vuorovaikutuksen ilmentyvän me- nestyksekkään johtamisen mahdollistavina kykyinä, tietoina ja taitoina, jotka ovat kehi- tettävissä. Tähän liitän myös motivaation, joka näkyy erityisesti vuorovaikutukseen koh- distuvana asenteena.

Lean-ajattelun ymmärrän kokonaisvaltaiseksi ajatteluksi, jolla on vaikutuksia johtajuuteen. Se asettaa johtajuudelle rajoitteita, mutta myös tarpeita, vaatii johtajalta jatkuvaa kehittymistä sekä vuorovaikutustaitoja. Jotta johtaja kykenee toimimaan jatkuvasti Lean-

(26)

ajattelun mukaisesti, johtajan on sisäistettävä Lean-ajattelu. Lean-ajatteluun liittyy runsaasti erilaisia työkaluja, joiden avulla tavoitellaan laadukasta lopputuotosta mahdollisimman vähin resurssein.

(27)

3 TUTKIMUKSEN MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT 3.1 Aineiston hankinta ja analyysimenetelmät

Tämä tutkimus on empiirinen tutkimus, joka toteutetaan laadullisin menetelmin. Tutki- musta voidaan pitää myös tapaustutkimuksena, koska halutaan selvittää, miten interventiolla on vaikutettu haastateltujen johtajuuteen organisaatiossa, jossa tutkimus toteutetaan. Tapaustutkimus on tutkimus, joka tehdään sen hetkisestä ilmiöstä ja toteutetaan il- miön luonnollisessa kontekstissa. Tutkittavasta ilmiöstä halutaan saada monipuolinen ja syvä kuva, jolloin myös tutkimusaineisto ja -menetelmät ovat monipuoliset. (Kananen 2013, 54.) Tutkittavana ilmiönä on tässä tapauksessa interventio, jonka tarkoituksena oli tukea johtajuutta johtajien työn vakioinnin kautta sekä Kaizen-viikon avulla.

Laadullinen tutkimus kätkee sisälleen useita erilaisia tutkimus- ja analyysimenetelmiä.

Yleisimmin aineistoa kerätään laadullisessa tutkimuksessa haastattelun, kyselyn, havain- noinnin tai erilaisten dokumenttien avulla. Menetelmistä voi olla käytössä vain yksi tai niitä voidaan käyttää samassa tutkimuksessa myös rinnakkain. Teemahaastattelu etenee etukäteen valittujen teemojen, jotka perustuvat tutkimuksen viitekehykseen, ja niitä sel- ventävien tarkentavien kysymysten varassa. Tämän aineiston hankintamuodon etuna on, että sen aikana voidaan esittää tarkentavia ja syventäviä kysymyksiä haastateltavien vastausten perusteella. Laadullisessa tutkimuksessa ei ole tarkoituksena löytää yleisiä lain- alaisuuksia, vaan kuvata jotain ilmiötä tai antaa sille teoreettinen tulkinta tai ymmärtää tiettyä toimintaa. (Tuomi & Sarajärvi 2018;13–27, 83–98.)

Tämä tutkimus toteutettiin organisaatiosta haetun ja saadun tutkimusluvan mukaisesti.

Tutkimusluvan saatuani toukokuussa 2018 lähetin sähköpostitse Webropol-lomakekyselyn avoimin teemakysymyksin niille johtajille, joiden oli tarkoitus kuulua intervention piiriin. Heitä olivat tulosyksikön johtaja, osastoryhmän päällikkö, vastuualuejohtajat (2) ja päivittäisjohtajat (3 osastonhoitajaa + 6 lääkäriä) eli yhteensä 13 henkilöä. Tästä loma- kekyselystä olin tehnyt koekyselyn kolmelle terveydenhuoltoalalla työskentelevälle ennen varsinaisen kyselyn lähettämistä, jotta pystyin toteamaan kysymysten yksiselitteisyy- den ja ymmärrettävyyden. Koekyselyn perusteella vielä muotoilin kysymyksiä. Varsinai- selle lomakekyselylle annoin vastausaikaa kaksi viikkoa. Koska vastauksia näytti tulevan niukasti, niin lähetin kohdehenkilöille kahdesti muistutuksen kyselystä ja pidensin vastausaikaa viikolla. Tästä huolimatta vastausprosentti oli vain 46 % eli vastaajia oli kuusi.

(28)

Lomakekyselyn ainoana taustatietona kysyin toimimista päivittäisjohtajana tai tulosyksi- kön johtajana/osastoryhmän päällikkönä/ vastuualuejohtajana. Vastaajia oli näistä mo- lemmista ryhmistä, kaksi päivittäisjohtajaa ja neljä toisesta ryhmästä. Tämän kyselyn tarkoituksena oli saada tietoa johtajuuden tilanteesta ennen kehittämisprojektin alkua. Tätä en halunnut tehdä vertailemisen vuoksi, vaan saadakseni käsityksen johtajuuden tilasta tutkittavassa yksikössä. Saatujen vastausten tekstit pelkistin ensin yksinkertaisiksi sisäl- lön mukaan. Tämän jälkeen yhdistin saman sisältöiset asiat yhdeksi ryhmäksi ja ryhmät nimesin niitä kuvaavilla nimillä. Kyseessä on laadullisen aineiston analyysi teemoittele- malla, jolloin aineisto pilkotaan osiin ja osat ryhmitellään aihepiireittäin. Teemasta ker- tova sisältö on olennaista, eikä se, kuinka usein sama asia toistuu. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 104–107.) Kysely auttoi ymmärtämään johtajuuden tilannetta intervention alussa.

Se helpotti myös haastatteluiden analyysin tekoa antaen ymmärrystä teemoittelun tueksi.

Intervention suunnittelun edetessä todettiin, että siihen on tarkoituksenmukaista ottaa mukaan myös apulaisosastonhoitajat, jotka aikaisemmin rajattiin ulkopuolelle. Lisäksi koh- deryhmä supistettiin niin, että se suunnattiin vain tiettyyn osaan tulosyksikköä. Sen vuoksi varsinaiset tutkimushaastattelut, jotka toteutin henkilökohtaisina teemahaastatte- luina, laajensin apulaisosastonhoitajiin osana päivittäisjohtajia sekä supistin vain intervention kohteena oleviin muihin johtajiin. Tällöin potentiaalisia kohdehenkilöitä oli lo- pulta kaikkiaan yhdeksän.

Yksilöhaastattelun kyselyn teemat (Liite 5) tarkentuivat vasta esikyselyn analyysin, teo- riaosuuden kirjoittamisen ja intervention sisällön selviämisen jälkeen. Tällöin pystyin pa- remmin arvioimaan sitä, millaiset teemat ja apukysymykset auttavat saamaan vastauksia tutkimuskysymyksiini. Tein koehaastattelun, jonka jälkeen muotoilin kysymyksiä hie- man uudestaan. Lisäksi ensimmäisen varsinaisen tutkimushaastattelun jälkeen tein vielä muokkauksia kysymysjärjestykseen ja apukysymyksiin. Haastattelun teemoja tai varsinaisia kysymyksiä eivät haastateltavat saaneet etukäteen. Heillä oli toki tieto, että haastattelu koskee johtajuutta, vuorovaikutusta ja Lean-ajattelua. Haastattelut tapahtuivat tut- kittavan organisaation tiloissa, jotta haastateltavien oli mahdollisimman helppoa osallistua haastatteluun.

(29)

Yksilöhaastattelut toteutin helmi-maaliskuussa 2019. Haastattelupyynnön (Liite 4) lähe- tin sähköpostitse 11 henkilölle, joista suurin osa oli ollut kokonaisintervention piirissä ja osa oli ollut vain Kaizen-viikolla osallistuneena. Haastattelupyyntö lähetettiin tässä vaiheessa siis lähes samoille johtajille, joiden keskuudessa oli tehty jo lomakekysely. Jonkin verran oli tapahtunut muutoksia viran- ja toimenhaltijoissa, jonka vuoksi osa haastatelta- vista oli uusia ja osaan ei oltu vielä valittu uusia työntekijöitä. Apulaisosastonhoitajat olivat uusi mukaan otettava ryhmä, koska heidät otettiin mukaan myös päivittäisjohtami- sen vakioimisen kehittämiseen. Sain tässä vaiheessa myönteisiä vastauksia kolme ja ne kaikki olivat kokonaisinterventiossa mukana olleilta. Päädyin viikon päästä lähettämään muistutusviestin vain niille, jotka olivat kokonaisinterventiossa mukana. Sain kokoon kuusi haastateltavaa, joka oli vähimmäistavoitteeni. Yksi sovituista haastatteluista kuitenkin peruuntui haastattelupäivänä eikä uutta aikaa pystytty sopimaan. Näin haastateltavien kokonaismääräksi jäi viisi.

Tässä kohtaa jouduin kuitenkin miettimään, että tyydynkö viiteen haastateltavaan vai lai- tanko vielä muistutusviestin niillekin, jotka eivät olleet kokonaisinterventiossa mukana, vaan vain ensimmäisellä Kaizen-viikolla. Päädyin ratkaisuun, että nämä viisi haastattelua riittävät, jos haastattelut tehtyäni koen materiaalin olevan riittävän. Haastateltavat olivat eri johtamistasoilta ja sekä hoitaja- että lääkäritaustaisia johtajia. Koska laadullisessa tutkimuksessa on tärkeää, että haastateltavat tietävät tutkittavasta ilmiöstä mahdollisimman paljon tai he omaavat asiasta kokemusta, totesin näiden ehtojen täyttyvän ja haastateltavien valinnan olleen harkittua ja tämän tutkimuksen tarkoitukseen sopivaa (Tuomi & Sa- rajärvi 2018, 98). Haastateltavien määräksi jäi siis viisi, jotka olivat kaikki kokonaisintervention vaikutuspiirissä olleita eritasoisia ja -taustaisia johtajia. Haastateltavaksi suos- tui kaikkiaan 56 % intervention piirissä olleista johtajista.

Nauhoitettua haastatteluaineistoa kertyi kaksi tuntia ja kolmekymmentäkahdeksan mi- nuuttia, joista muodostui litteroitua tekstiä 23 sivua riviväli yksi, fonttikoko 11. Haastat- telujen aineiston kirjoitin auki haastattelu kerrallaan niin, että edellinen oli litteroitu ennen seuraavaa haastattelua. Litteroinnissa pyrin kirjoittamaan haastateltavan puheen juuri sel- laisena kuin se oli haastattelutilanteessa, huomioiden tauot ja täytesanat. Ilmeitä, eleitä tai muita huomioitavia asioita en kirjannut muistiin, koska tärkeintä minulle oli puhuttu

(30)

sisältö. Haastattelut nimesin H1, H2, H3, H4 ja H5 noudattamatta haastattelujärjestystä.

Muita tunnistetietoja en niihin merkinnyt.

Haastattelujen perusteella sain varsinaisia vastauksia tutkimuskysymyksiini, jolloin ym- märrykseni rakentui lomakekyselyn tuottamaan esiymmärrykseen pohjautuen. Esiym- märryksen viitoittamana tehdään ensimmäistä tulkintaa, josta muodostuu uuden tulkinta- kierroksen esiymmärrys. Tätä hermeneuttista kehää kierretään niin kauan, että ymmärrys tutkittavasta asiasta on saavutettu ja ymmärtävä tulkinta on syntynyt. Uusi ymmärrys rakentuu aina olemassa olevan ymmärryksen pohjalta. (Heidegger 2000, 191–197.) Tutki- muksen toinen osio ja varsinaisen tutkimusaineiston hankinta toteutettiin haastatteluina, koska aidossa keskustelutilanteessa aiheesta voi saada syvällisempää tietoa ja on mahdol- lista myös esittää tarkentavia kysymyksiä.

Intervention vaiheista sain tietoa olemalla läsnä muutosprosessiin liittyvissä kokouksissa ja koulutustilaisuuksissa sekä niihin liittyvistä kirjallisista materiaaleista. Interventioon liittyvissä tilaisuuksissa olin läsnä tutkijana, mutta en osallistunut tai vaikuttanut tapahtu- mien kulkuun millään tavoin. Kyseessä oli havainnointi ilman osallistumista (Tuomi &

Sarajärvi 2018, 94). Läsnäolijat olivat kuitenkin tietoisia roolistani tutkijana.

3.2 Tutkimuksen kohdeorganisaatio ja interventio Kohdeorganisaatio

Tutkimus toteutettiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) Hyvinkään sairaanhoitoalueella. HUSin toiminta-alue on jaettu viiteen sairaanhoitoalueeseen: Helsin- gin yliopistollinen keskussairaala (HYKS), Hyvinkää, Lohja, Porvoo ja Länsi-Uusimaa.

HUS-tasoisia organisaatiomuutoksia on tehty lähivuosina jonkin verran. Muutoksia on tapahtunut tukipalveluiden organisoinnissa ja vuoden 2019 alusta koko HUSin psykiatria on muodostanut yhden tulosalueen. Lisäksi Länsi-Uusimaa on siirtynyt HYKSin vahvem- paan ohjaukseen. (Kuvio 3.)

HUSin väestöpohja on noin 1,7 miljoonaa 24 kunnan alueella. HUSin vastuulla on näiden kuntien erikoissairaanhoito. Sillä on myös valtakunnallinen vastuu monista harvinaisista ja vaikeista sairauksista. Henkilöstöä HUSissa oli vuonna 2018 noin 24 900, joista lähi- johtajia oli noin 950. (hus.fi.)

(31)

KUVIO 3. HUSin organisaatio 2019

Hyvinkään sairaanhoitoalueen muodostavat Hyvinkää, Järvenpää, Mäntsälä, Nurmijärvi ja Tuusula ja väestöpohja on noin 191 000. Toiminta Hyvinkään sairaanhoitoalueella on jaettu neljään tulosyksikköön: akuutti-, medisiininen, naiset ja lapset- sekä operatiivinen tulosyksikkö. Vuoden 2018 loppuun asti sairaanhoitoalueella oli myös psykiatrian tulos- yksikkö. (Kuvio 4)

KUVIO 4. Hyvinkään sairaanhoitoalueen tulosyksiköt Hyvinkään

Akuutti

Ensihoito- palvelut Päivystyspalvelut Valvontahoito-palvelut

sis. Teva, CCU

Operatiivinen ty

Leikkaus-ja anestesiapalvelut Poliklinikkapalvelut sis. med- oper erik alojen pkl-toiminnot

Medisiininen ty

Vuodeosastopalvelut sis. osastot 3,4, ja 6

Kuntoutuspalvelut

Eritystyöntekijäpalvelut

NaLa

Naistentaudit- synnytyspalvelut,

sisältää päivystyksen Lasten ja nuorten

palvelut

(32)

Tulosyksiköiden johtajina toimivat lääkärijohtajat. Organisaatiokaaviossa välittömästi heidän alapuolellaan ovat hoitajataustaiset osastoryhmän päälliköt ja lääkäreistä vastuualuejohtajat. Seuraavalla portaalla ovat osastonhoitajat ja vastuulääkärit. (Kuvio 5.) Sa- malla tasolla olevat johtajat muodostavat työparin. Tulosyksiköstä riippuen apulaisosastonhoitajat ovat jakamassa osastonhoitajan kanssa vastuulääkäreiden kanssa työskentele- misen vastuun.

KUVIO 5. Tulosyksiköiden johtamishierarkia Hyvinkään sairaanhoitoalueella

Tässä tutkimuksessa kaikista näistä eri johtajatasoista käytetään yhteistä nimitystä johtaja. Erottelua lähijohtajan ja muun johtajan välillä en tee, vaan kaikki jollain tapaa joh- tajaroolissa olevat ymmärrän yhteisesti johtajiksi.

HUSissa kehittämistoiminta on koordinoitu HUS-tasolla, mutta alueellisesti toteutetaan myös omia hankkeita ja alueilla on kehittämistehtävissä toimivia henkilöitä. Yhtymähal- linnon alaisuudessa toimii kehittämisyksikkö, jonka toiminta perustuu organisaation stra- tegiaan, strategisiin hankkeisiin ja läpimurtohankkeisiin. (Kuvio 6.) Lean-hankkeita organisaatiossa on ollut vuodesta 2010 alkaen (Mäkijärvi 2010, 90). HUSissa toimii myös erityinen Lean-kehittämisen yksikkö, jonka tehtävänä on tukea Lean-kehittämistä erikois- sairaanhoidossa, perusterveydenhuollossa ja sosiaalipalveluissa HUS-alueella. Yksikön tehtäviin kuuluu valmentaa, kouluttaa ja tukea johtoa, esimiehiä ja Lean-valmentajia sekä luoda ja ylläpitää Lean-verkostoa HUS-alueella. (hus.fi.)

Tulosyksikön johtaja

Osastoryhmän päällikkö

Osastonhoitajat

Apulaisosastonhoitajat

Vastuualuejohtajat

Vastuulääkärit

(33)

KUVIO 6. HUSin strategia (hus.fi.)

Interventio

Hyvinkään sairaalassa toteutetun intervention tavoitteena on tukea johtajien työtä stan- dardoimalla ja selkeyttämällä sitä sekä luoda selkeä kerroksittaisen johtamisen malli.

Tämä standardointi on aloitettu tulosyksiköstä, jossa tämä tutkimus tehdään. Jatkossa johtajien työn vakiointi on tarkoitus ulottaa koko sairaalaan. Johtamistyön standardointi nou- see suoraan Lean-ajattelusta, jossa työn vakioinnin ajatellaan olevan tae laadusta ja lisää- vän työn tuottavuutta. Työn vakiointi on siis yksi Lean-ajattelun keskeisistä periaatteista ja vakiointi koskee myös johtamistyötä. Koko sairaanhoitoalueella on määritelty eri joh- tamisportaiden tehtäviä yhteisesti, mutta tällä interventiolla on täsmennetymmin pyritty luomaan yhteisiä aikatauluja eri johtamisrooleissa oleville, jotta yhteistyömahdollisuudet ja ajankäyttö paranevat. Intervention toisena osana on halu tukea johtajien Lean-ajattelun sisäistämistä Kaizen-viikkojen ja niihin liittyvän jatkuvan kehittämisen avulla. (Salinto 2016-2019.)