Asiakaslähtöinen laadunhallinnan malli
Tilastolliseen prosessin ohjaukseen perustuva sovellus terveyskeskukseen
A c t a U n i v e r s i t a t i s T a m p e r e n s i s 914 U n i v e r s i t y o f T a m p e r e
AKATEEMINEN VÄITÖSKIRJA Esitetään Tampereen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi lääketieteen laitoksen K-rakennuksen isossa luentosalissa, Teiskontie 35, Tampere,
huhtikuun 4. päivänä 2003 kello 12.
English abstract
EILA KUJALA
Myynti
Tampereen yliopiston julkaisujen myynti PL 617
33014 Tampereen yliopisto Kannen suunnittelu Juha Siro
Painettu väitöskirja
Acta Universitatis Tamperensis 914
Puh. (03) 215 6055 Fax (03) 215 7685 taju@uta.fi http://granum.uta.fi
Sähköinen väitöskirja
Acta Electronica Universitatis Tamperensis 234 AKATEEMINEN VÄITÖSKIRJA
Tampereen yliopisto, hoitotieteen laitos Tunkkarin terveydenhuollon kuntayhtymä
Ohjaaja
Professori (emerita) Marita Paunonen-Ilmonen Tampereen yliopisto
Esitarkastajat
Professori Juhani Nikkilä Oulun yliopisto
Professori Anna-Maija Pietilä Kuopion yliopisto
Kiitokset
Haluan omistaa väitöskirjani isälleni, joka ei ehtinyt nähdä työn valmistuvan – ja hänen kaltaisilleen rintamaveteraaneille. Sain isältäni elämän, henkisen rik- kauden ja ihmisen kuvan, johon pohjata omassa elämässäni. Sain hänen suku- polveltaan tämän maan, demokratian ja uskon. He paitsi turvasivat vapauden, myös rakensivat köyhästä yhteiskunnasta toimivan hyvinvointivaltion. Sain hie- nolta yhteiskunnalliselta vaikuttajalta myös työnteon eväät, motiivin ja tahdon tehdä tämänkaltaista työtä. Se on kannustanut työelämän rinnalla akateemisiin ponnistuksiin, joiden myötä olen halunnut omalta pieneltä osaltani rakentaa yh- teiskuntaa ja sen palveluja kansalaisilleen. Äitini saa nyt isäni ja omasta puoles- taan ottaa vastaan työni, kunnian ja arvostuksen osoituksena.
Professori, emerita, Marita Paunonen-Ilmonen saa sydämelliset kiitokset rohkaisevasta, kannustavasta ohjauksesta ja asiantuntevista neuvoista työskente- lyn kuluessa. Hänen uskonsa ohjattavaansa antoi intoa ja voimia. Tehtäväni esi- tarkastajia, professori Anna-Maija Pietilää ja professori Juhani Nikkilää kiitän sekä tarkastustyöstä että arvokkaista ohjeista työn loppuvaiheessa. Professori Pekka Laippala ja dosentti Kimmo Pahkala ansaitsevat erityiskiitokset ohjaukses- taan ja tuestaan, joka usein on ollut tarpeen. Työtoveriani Urho Mölleriä kiitän tuesta automaattisen tietojen käsittelyn hallinnassa.
Kiitän Keskipohjanmaa-säätiötä apurahasta, maakunnallisesta tuesta. Sil- lä oli tärkeä osuus työn etenemisessä. Samoin kiitän Keski-Pohjanmaan sairaan- hoitopiiriä, joka on tutkimusvaroistaan irrottanut varoja työnantajayhteisölleni virkavapauden mahdollistamiseksi. Tämä ratkaisi merkittävästi työn valmistumi- sen ajankohdan.
Kiitän lämpimästi työyhteisöni jäseniä, työtovereitani, jotka ovat nähneet tärkeäksi työnsä laadun seuraamisen ja vaalineet työtään antaumuksella. Asiak- kaan hyvä on osunut oman mukavuuden edelle, ideat ovat eläneet ja kantaneet sa- toa. Työnantajamme, Tunkkarin terveydenhuollon kuntayhtymä, voi olla henkilös- töstään ylpeä. Totean tämän omasta puolestani työnantajaani kiittäen.
Kiitän rakastaen aviomiestäni Tapania, joka on kannustanut ja tukenut, kehotuksillaan saanut ahkeroimaan yhä uudelleen ja uudelleen. Hän on ymmärtä- nyt omiin ajatuksiinsa keskittynyttä kumppaniaan. Kiitän kolmea aktiivista tytär- täni, Maria-Elinaa, Tuuliaa ja Eveliinaa, joiden rohkaiseva asenne nuoren suku- polven edustajina on ollut ikääntyvälle äidille innostavaa.
Valveutunut keskipohjalainen hoitajakunta, laaja ystäväpiirini, sukulaiset se- kä kotikuntani Halsua ja sen kirjasto, uskollinen palvelijani, ovat kannustaen ja jännittäen eläneet mukana tutkimustyön kuluessa ja odottaneet: valmistuuko työni ja milloin?
Arvoisa lukijani! Nyt me iloitsemme!
Halsualla, lokakuussa 2002, Eila Kujala
TIIVISTELMÄ
ASIAKASLÄHTÖINEN LAADUNHALLINNAN MALLI
Tilastolliseen prosessin ohjaukseen perustuva sovellus terveyskeskukseen
Tämän tutkimuksen teoreettinen lähtökohta on asiakaslähtöisyys. Käsite potilaan osallisuus hoitoonsa on tutkimuksessa näkökulmana etsittäessä asiakaslähtöisyyttä perusterveydenhuollon hoitopalvelujen laatutekijänä. Mittarin sisältö perustuu tä- hän käsitteeseen. Näihin käsitteisiin perustuen voidaan johtaa hoitamisen korkea laadullinen taso perustuen kahteen ulottuvuuteen: hoitavan tahon tavoittelemaan asiakaslähtöisyyteen ja potilaan ja asiakkaan kokemaan osallisuuteen.
Tutkimuksen tarkoituksena on noin vuoden mittaisen jakson perusteella osoittaa asiakaslähtöiseen malliin perustuva käytännön laatujärjestelmä, jossa asiakaspalautetta analysoidaan jatkuvasti ja systemaattisesti sekä osoittaa myös sen toimivuus ja soveltuvuus pieniin terveydenhuollon yksiköihin.
Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata asiakaslähtöinen laadunhallinnan malli.
Tutkimusta ohjaavat kysymykset ovat: 1. Miten tilastolliseen prosessin ohjaukseen perustuva menetelmä soveltuu käytännössä kuvatun laatujärjestelmän välineeksi?
2.Mikä merkitys asiakaslähtöisyydellä on tuotettaessa hoitopalveluja ja parannet- taessa niiden laatua?
Tutkimuksessa kuvataan laatujärjestelmä, joka pohjautuu terveyskeskuk- sessa käytössä olleille toiminnan kehittämiskäytännöille ja työtavoille. Keskeisenä osana toimii systemaattisesti kerättävä ja tarkasteltava asiakas/potilaspalaute, joka käsitellään tilastollisen prosessin ohjauksen metodilla. Tulosten esittäminen sään- nöllisesti toimintaprosessissa grafiikan avulla mahdollistaa hoitoprosesseissa esiintyvien poikkeamien käsittelyn. Havaintojen määrä on 1661 ja ne käsittävät tavallisimmat palvelut perusterveydenhuollossa. Aineiston tilastollinen käsittely tuo esiin, paitsi kvantitatiivista tietoa hoitotapahtumista, myös laadun poikkeamat, joiden tarkastelun kautta on mahdollista myös laadullinen ilmiöiden tulkinta.
Vuosittain kootaan tilastolliseen aineistoon perustuva analyysi (korrelaatiot, multiregressioanalyysi, valvontakortit, keskiarvo ja keskihajonta), joka tuottaa yleistettävää ja vertailtavaa tietoa perusterveydenhuollon palveluista. Tiedon pe- rusteella toteutetaan muutoksia toimintaprosessien kulussa hoito/palveluketjussa, arvioidaan toimintaedellytyksiä, seurataan henkilöstön osaamista ja koulutuksen tarvetta ja parannetaan myös johtajuutta. Lisäksi suunnitellaan ja arvioidaan toi- mintaa.
Tutkimustulokset osoittavat asiakaslähtöisen laadunhallinnan mallin, jolla on jotain omintakeista ja uutta esitettävää laajaan laadun hallintaan liittyvään kes- kusteluun. Malli sisältää sovelluksen, joka on käyttökelpoinen pienissä terveyden- huollon organisaatioissa. Samoin voitiin osoittaa, miten hoidossa tuetaan asiak- kaan ja potilaan osallisuuden kokemusta ja voidaan johtaa laadunhallinnan malli,
joka perustuu käsitteeseen osallisuus omaan hoitoonsa.. Tutkimustulokset rohkai- sevat parantamaan laatua ja osoittavat asiakaslähtöisyyden käyttökelpoiseksi laa- dun kehittämisen lähtökohdaksi terveydenhuollossa.
Avainsanat: laadunhallinnan malli, laatujärjestelmä, asiakaslähtöisyys, osallisuus omaan hoitoonsa.
ABSTRACT
A MODEL OF THE PATIENT-ORIENTED MANAGEMENT OF THE QUALITY
An Application based on the Statistical Process Control for the Health Care Centre
The theoretical starting point of this research is patient orientation. The concept
”the patient`s involvement in the caring process” in this study is used as an theo- retical approach to look at patient-driven quality in primary health care services.
The measurement method based on this concept. From these concepts, it is possi- ble to deduce the high-quality level of caring, based on two dimensions: patient- driven quality from the perspective of the caring staff and patient`s experiences of involvement in the care process.
The purpose of this study: a quality system is described where patient feed- back is analysed continuously and systematically. Research data were collected during a year. As well as the aim of the present study: the operations of to show the quality system works and to what degree it is applicable to quality systems in small health care units.
As a problem of the research is to show: How is the model of the patient- oriented management of the quality? This is indicated with two questions: 1. How functional is based on the statistical process control method with the quality sys- tem described? 2. What is the meaning of patient orientation when we organize the health care services and improve the quality of the care?
In this study, a quality system based on the practises of the development of work in a health care centre is described. Feedback from the patients is an essen- tial part of this study. The method is the statistical process control. Presenting the results in graphic form in the work process makes it possible to manage some variations in the quality of caring services. The number of observations of the pa- tient-feedback are 1661: this includes the most usual services in public health care. The statistical processing of data (correlations, multiple regression analysis, control charts, means and standard deviations) brings out quantitative knowledge of the caring services. By studying these variations, it is possible to acquire quali- tative information for the interpretation of the phenomena.
An annual analysis based on statistical data will be collected which produces comparative and general information on the primary health care services. By us- ing feedback, changes in the care process will be carried out, the preconditions for the activities will be evaluated, proficiency and need for training in staff and lead- ership will be developed and improved.
The results of the research presents a model of the patient-oriented manage- ment of the quality. The model has something new and original to offer for an ex- tensive discussion about management. The model contains an application that is
practical in the small organizations of the health care. In addition to this study deals with the ways of supporting the patient´s experience of being involved in the framework of the care. The results have led to a model of the patient oriented management of the quality, based on the notion the patient´s involvement in the caring process. The results of the study encourage quality improvement efforts and indicate that patient orientation is an appropriate basis for quality develop- ment in the health care.
Keywords: the management of the quality, the quality system, patient orientation, the patient`s involvement in the caring process.
SISÄLTÖ
1 Tutkimuksen tausta 15
2 Asiakaslähtöisyys hoidon laadun perustana 19
2.1 Asiakkaan asema terveydenhuollossa 19
2.2 Hoidon laatu perusterveydenhuollossa 23
2.3 Hoidossa tavoiteltava palvelun laatu 26
2.4 Asiakaslähtöinen hoidon laatu 29
2.4.1 Asiakaslähtöisyys 29
2.4.2 Asiakaslähtöisyyttä kuvaavia käsitteitä 33
2.5 Asiakkaan osallisuus omaan hoitoonsa 39
2.5.1 Osallisuus asiakkaan kokemuksena aiemmassa tutkimuksessa 39
2.5.2 Osallisuuden määrittely potilaiden kokemuksina muissa tutkimuksissa 42
2.5.3 Osallisuus ja osallistuminen lähikäsitteinä 46
3 Laadunhallinta 51
3.1 Laatuajattelu hoito-organisaatioissa 51
3.2 Terveydenhuollon laadunhallinnassa esiintyvät laatujärjestelmät 52
3.3 Laatujohtamisen soveltaminen julkisessa terveydenhuollossa 57
3.4 Hoitotoiminnan laatujohtaminen 60
3.4.1 Johtamisen osuus hyvän hoidon laadun mahdollistajana 63
3.4.2 Hoitoprosessien laatu 65
3.4.3 Henkilöstö hyvän hoidon laadun tekijänä 67
3.4.4 Laadun seuranta 70
4 Yhteenveto tutkimuksen teoreettisista lähtökohdista 73
4.1 Asiakaslähtöisyys ja osallisuus filosofisena ja teoreettisena lähtökohtana 73
4.2 Laadunhallinnan mallin rakenteellinen kehys 74
5 Tutkimusasetelma ja tutkimuksen tarkoitus 76
5.1 Tutkimusasetelma 76
5.2 Tutkimusta ohjaavat kysymykset 79
6 Tutkimusmenetelmät 81
6.1 Tutkimuksen kulku 81
6.2 Tutkimuksen toteutus 84
6.2.1 Asiakaspalaute aineistona 86
6.2.2 Tutkimuksessa käytetty kyselylomake 88
6.2.3. Aineiston analyysi 90
7 Tutkimusympäristö ja aineiston kuvaus 95
8 Tutkimustulokset 100
8.1 Asiakaspalautteen käsittely palveluprosessin tarkastelussa 101
8.2 Palveluprosessien tarkastelu laatujärjestelmässä 106
8.2.1 Kouluterveydenhuollon palveluprosessi 107
8.2.2 Ajanvarausvastaanottojen palveluprosessi 112
8.2.3 Sairaalaosaston hoitoprosessi 125
8.3 Asiakastiedon käyttö hoidon suunnittelussa ja laadun parantamisessa 130
8.3.1 Hoitoprosessien arviointi 130
8.3.2 Asiakaspalaute palvelujen laadun ja toiminnan kehittämisessä 133
8.4 Koko asiakaspalauteaineistoa koskevat tutkimustulokset 135
9 Tulosten tarkastelu ja arviointi 141
9.1 Teoria osallisuudesta hoitoon asiakaslähtöisen mallin perustana 141
9.2 Tilastollinen mittaaminen ja tarkkailu laadunhallinnan välineenä 142
9.3 Asiakkaan kokemustieto asiakaslähtöisen hoidontuottamisen ja laadun parantamisen perustana 149
9.4 Käytännössä näkyvät vaikutukset 153
10 Pohdinta ja johtopäätökset 155 10.1 Luotettavuuden tarkastelua 155
10.2 Johtopäätöksiä 161
Lähdeluettelo
167
TUTKIMUSRAPORTISSA ESIINTYVÄT KUVIOT: sivu Kuvio 1. Hoidon asiakaslähtöisyys ja asiakkaan kokema osallisuus
hoidon laadun filosofisena ja teoreettisena lähtökohtana. 74 Kuvio 2. Laatujärjestelmän rakenteellinen viitekehys mukailtuna
Lumijärven ja Jylhäsaaren (2000, 53) laatujohtamismallin mukaan. 75 Kuvio 3. Tutkimusasetelma: Asiakaslähtöisen hoitotoiminnan ja
potilaan osallisuuden toteutuminen empiirisen, asiakaspalautetiedon
tutkimuksen avulla osoitettuna. 77 Kuvio 4. Tutkimuksen eteneminen toimintavuoden aikana ja
laadunhallinnan mallin kuvaajana organisaatiossa. 82 Kuvio 5. Äitiysneuvolassa vastanneiden ikä. 97 Kuvio 6. Aamuvastaanotoilla vastanneiden ikä. 98
Kuvio 7. Ajanvarausvastaanotoilla vastanneiden ikä. 99 Kuvio 8. Osastohoidossa vastanneiden ikä. 99 Kuvio 9. Hoidon laatu lastenneuvolakäynnillä vastanneiden kokemana
yhdessä neuvolassa ensimmäisessä asiakaspalaute-erässä. 102 Kuvio 10. Hoidon laatu äitiysneuvolakäynnillä vastanneiden
kokemana yhdessä neuvolassa ensimmäisessä asiakaspalaute-erässä. 103
Kuvio 11. Hoidon laatu kouluterveydenhuollossa vastanneiden kokemana yhden kunnan kouluterveydenhuollon piirissä
ensimmäisessä asiakaspalaute-erässä. 104 Kuvio 12. Hoidon laatu kotisairaanhoidossa vastanneiden kokemana
yhden kunnan alueella ensimmäisessä asiakaspalaute-erässä. 104 Kuvio 13. Hoidon laatu lääkärinvastaanotolla vastanneiden kokemana
yhdellä terveysasemalla ensimmäisessä asiakaspalaute-erässä. 105
Kuvio 14. Yhden asiakaspalaute-erän käsittely kerrallaan kussakin
työyksikössä. 106
Kuvio 15. Hoidon laatu kouluterveydenhuollossa vastanneiden
kokemana 107
Kuvio 16. Viidessä asiakaspalaute-erässä vastanneiden oppilaiden kokemukset kouluterveydenhuollon vastaanottoajoista omalla
koulullaan. 108
Kuvio 17. Kouluterveydenhuollossa vastanneiden koululaisten kokemukset odottamisesta kouluterveydenhoitajan tai koululääkärin
vastaanotolle ennen sisään pääsyä. 109 Kuvio 18. Vaikuttamismahdollisuus hoitoon oppilaiden kokemuksina
kouluterveydenhuollon palveluprosessin kuluessa. 109 Kuvio 19. Ajan riittävyyden vaihtelu kussakin asiakaspalaute-erässä
kouluterveydenhuollon palveluissa vastanneiden kokemuksina. 110 Kuvio 20. Kouluterveydenhuollossa vastanneiden kokemusten
kokonaisarvioiden keskiarvojen jakauma. 112 Kuvio 21. Neljän eniten kokemusten kokonaisarviota selittävän tekijän
selitysprosentit kouluterveydenhuollossa vastanneiden (N=239)
arvioissa. 112
Kuvio 22. Hoidon laatu ajanvarausvastaanotoilla vastanneiden
kokemana. 114
Kuvio 23. Vastaajien kokemukset palvelun saatavuudesta
ajanvarausvastaanotoille palveluprosessin kussakin erässä. 115 Kuvio 24. Ajanvarausvastaanotoilla vastanneiden yhteydenotosta
vastaanottoajan saamiseen kulunut aika. 115 Kuvio 25. Vastaajien kokemukset vastaanotolle tulotilanteen
sujuvuudesta ajanvarausvastaanottojen palveluprosessin kussakin
erässä. 116
Kuvio 26. Vastaajien kokemukset hoidon asiakaskohtaisuudesta
ajanvarausvastaanottojen palveluprosessin kussakin erässä. 117 Kuvio 27. Vastaajien kokemukset jatkohoidon hallinnasta
ajanvarausvastaanottojen palveluprosessin kussakin erässä. 117 Kuvio 28. Kokemusten kokonaisarvion vaihtelu lääkärinvastaanottojen
välillä. 118
Kuvio 30. Ajanvarausvastaanotoilla vastanneiden kokemusten
kokonaisarvioiden keskiarvot. 120 Kuvio 31. Ajanvarausvastaanotoilla vastanneiden aikuisten kokemusten
kokonaisarvion keskiarvo. 121
Kuvio 32. Ajanvarausvastaanotoilla vastanneiden keski-ikäisten
kokemusten kokonaisarvion keskiarvot. 121 Kuvio 33. Ajanvarausvastaanotoilla vastanneiden yli 65-vuotiaiden
kokemusten kokonaisarvion keskiarvot. 122 Kuvio 34. Neljän eniten kokemusten kokonaisarviota selittävän tekijä
selitysprosentit kaikkien ajanvarausvastaanotoilla vastanneiden
arvioissa (N=345). 123
Kuvio 35. Neljän eniten kokemusten kokonaisarviota selittävän tekijän selitysprosentit aikuisten ryhmässä (n=88) ajanvarausvastaanotoilla
vastanneiden arvioissa. 123
Kuvio 36. Neljän eniten kokemusten kokonaisarviota selittävän tekijän selitysprosentit keski-ikäisten, 45-64-vuotiaiden ikäryhmässä
(n=166) ajanvarausvastaanotoilla vastanneiden arvioissa. 124 Kuvio 37. Neljän eniten kokemusten kokonaisarviota selittävän tekijän
selitysprosentit yli 65-vuotiaiden (n=41) ajanvarausvastaanotoilla
vastanneiden arvioissa. 124
Kuvio 38. Hoidon laatu osastohoidossa vastanneiden kokemana. 125 Kuvio 39. Sairaalahoidossa vastanneiden kokemukset sairaalahoidon
saatavuudesta kussakin kyselyerässä. 127 Kuvio 40. Sairaalahoidossa vastanneiden kokemukset hoitojakson
suunnittelussa ja tavoitteen asettelussa osastolle tullessa kussakin
kyselyerässä. 127
Kuvio 41. Sairaalahoidossa vastanneiden kokemukset osastolle tullessa
tapahtuneesta odottamisajan pituudesta. 128 Kuvio 42. Ajan riittävyys osaston hoitoprosessin kuluessa kussakin
erässä. 129
Kuvio 43. Osastohoidossa vastanneiden kokonaisarvioiden
keskiarvot. 129
Kuvio 44. Neljän eniten kokemusten kokonaisarviota selittävän tekijän
selitysprosentit osastohoidossa vastanneiden (N=98) arvioissa. 130 Kuvio 45. Asiakaspalautteen informaatioon perustuva laatujärjestelmän
käytäntö. 134
Kuvio 46. Osallisuus omaan hoitoonsa asiakaslähtöisen laadunhallinnan
mallin perustana. 141
TUTKIMUSRAPORTISSA ESIINTYVÄT TAULUKOT:
Taulukko 1. Osallisuus ja osallistuminen lähikäsitteinä eräissä
tutkimuksissa . 48 Taulukko2. Käytössä olevien laadunhallintatapojen piirteitä. 53 Taulukko 3. Summamuuttujien yhteydet teoreettiseen viitekehykseen. 79 Taulukko 4. Terveyskeskuksen vastaanottopalveluissa vastanneiden
sosiaalinen asema. 96
Taulukko 5. Terveyskeskuksen vastaanottopalveluissa vastanneiden
koulutustaso
.
97Taulukko 6. Tuen saanti terveyden edistämiseen ja sen yhteys
(korrelaation ja sen antaman selitysosuuden avulla osoitettuna) viiteen
osallisuutta kuvaavaan muuttujaan. 136 Taulukko 7. Koetun hoidon laatua kuvaavien tekijöiden keskiarvot ja
niiden keskihajonnat (SD) sukupuolen mukaan
lääkärinvastaanotoilla. 138
Taulukko 8. Kolmen itsemääräämisoikeutta oman tilanteen hallintaa kuvaavan laatumuuttujan keskiarvot ja niiden keskihajonnat (SD)
hoitomuodon mukaan koko asiakaspalauteaineistossa. 139
”
Terveydenhoito on järjestetty hyvin, omiin ongelmiin paneudutaan janiistä keskustellaan yleensä ratkaisu löydetään!
Kiitos siitä!
”
(15-vuotias koululainen)
1 Tutkimuksen tausta
Maamme terveydenhuoltoa on johdateltu 2000-luvulle muun muassa vuonna 1998 annettujen suuntaviivojen ja Terveydenhuollon kehittämisprojektin (STM 1996, 1998) antamien viitteiden mukaan. Näissä julkaisuissa palvelujen laadun kehittä- mistä pidetään tärkeänä toiminta-alueena ja korostetaan asiakaslähtöisyyttä terve- yspalvelujen kehittämisen perustana. Todetaan, että terveyspalvelujen laatua kos- kevaa tutkimusta ja keskustelua on, mutta jatkuva laadun parantaminen on merkit- tävä tavoite terveydenhuollon organisaatioille. ”Laadunhallinta 2000-luvulle”, val- takunnallinen suositus (1999), antoikin selkeät ohjeet julkisen terveydenhuollon laadunhallintaan. Sittemmin on luotu uutta tavoitteistoa ja velvoitteita terveyspal- velujen tuottajille (ks. STM: 2000, 2002) hoidon laadun vaalimiseksi.
Tutkimusten mukaan asiakkaat ja potilaat maassamme ovat tyytyväisiä saa- miinsa terveyspalveluihin ja arvostavat niitä (STM 1999). Suomen terveydenhuol- tojärjestelmään näyttää kuitenkin sisältyvän lukuisa joukko yksittäisiä puutteita ja epäkohtia, joihin kehittämistyössä tulisi määrätietoisesti puuttua. Kuntien toimin- nan vaihtelusta johtuen on hoitoon pääsyssä puutteita. Hoitoon liittyvät valinta-
mahdollisuudet ovat jääneet vähäisiksi eivätkä muutkaan potilaan lain mukaiset oikeudet toteudu sen hengen mukaan.
Terveyspalvelujen laatu toteutuu puutteellisesti, koska kehittymättömät laa- tujärjestelmät eivät tuota systemaattista asiakaspalautetta eikä henkilöstön val- miuksia vaalita riittävästi. Terveyspalveluissa hoidon vaikuttavuutta ei tunneta.
Hoitoketjut eivät toimi vaikuttavasti. On siirrytty aiemmasta asiantuntijakeskeises- tä terveydenhuollosta nykyiseen, talouteen ja tehokkuuteen tähtäävään, tilaajakes- keiseen terveyspalvelujen tuottamiseen. Tällöin on tärkeää varjella oikeudenmu- kaisuutta, johon kuuluvat palvelun käyttäjien yhdenvertainen kohtelu, syrjimättö- myys ja ihmisarvon kunnioittaminen. (STM 1998, 2001).
Terveydenhuollon laitokset ja organisaatiot ovat tiedostaneet tarpeen tark- kailla palvelujensa laatua, joskin vaihtelevasti (STM 2002). Palvelun ja hoidon laadun hyväksi on tehty työtä erilaisten kehittämishankkeiden avulla, joiden mo- nimuotoisuus on ollut omiaan saamaan aikaan vaatimuksia myös sekä systemaatti- sesta että tieteellisestä laatutyön selvittelystä.
Tutkimuksen kohteena olevassa terveyskeskuksessa laadun kehittämistyö on aloitettu vuonna 1996. Aluksi syntyi erikseen tai johonkin muuhun projektiin liit- tyen useita pieniä, toiminnan laatua kehittäviä projekteja. Samantapainen historia on todennäköistä useimmissa terveydenhuollon organisaatioissa. Aikaisempaa asi- akkailta saatua tutkittua tietoa hoitokokemuksista on saatu terveyskeskuksessa jo vuoden 1992 alkupuolella kerätystä materiaalista, josta valmistui lisensiaatintut- kimus ”Osallisuus omaan hoitoonsa - hoitotyöpalvelujen käyttäjien kokemuksia perusterveydenhuollossa” (Kujala 1996). Samassa organisaatiossa tehtynä sen tu- lokset ovat osaltaan vaikuttaneet tämän tutkimuksen käynnistymiseen.
Terveyskeskukselle haluttiin laadun hallinnan malli, joka rakentuisi asiakas- lähtöisesti ja perustuisi tietoon asiakkaan tarpeista ja odotuksista, kokemuksista ja mielipiteistä. Monista erilaisista lähtökohdista, myös kansainvälisesti, tarkastellen asiakkaan näkökulma on terveyspalvelujen tuottamisen perusteena painokas (mm.
Brinkerhoff and Dressler 1990, Meisenheimer 1991, Avis 1992, Laki potilaan
Lindsay 1996; STM 1996, 1998a,b, 2001, Korttila ja Kukkanen 1999, Ford and Fottler 2000, Lumijärvi ja Jylhäsaari 2000).
Laadun hallinta tuli saada aikaan niin, että se sitoisi mahdollisimman vähän resursseja, jotka pienessä terveyskeskuksessa ovat rajalliset. Tästä syystä oli halu saada aikaan malli, joka mukautuisi käytännössä joustavasti jo olemassa olevaan työprosessiin, terveyskeskustoimintojen jatkuvaan kehittämiseen. Rakenteiden suuriin muutoksiin ei nähty mahdollisuuksia. Pienessä organisaatiossa laaja laatu- järjestelmä saattaisi koitua työlääksi ja kalliiksikin. Varoja ei voitaisi irrottaa vä- hävaraisten kuntien ylläpitämässä perusterveydenhuollon yksikössä ulkopuoliseen konsultointiin ja auditointiin tässä vaiheessa. Mahdollinen ulkopuolinen toiminnan laadun arviointi tulisi tutkimuksen myötä harkittavaksi.
Laadun hallinnan turvaamiseksi haluttiin erityisesti menetelmä, joka voisi jatkua systemaattisesti tuottaen jatkuvasti tietoa hoidon laadun tasosta. Niinpä sen tulisi hoitua käytännössä joustavasti vuodesta toiseen omin voimin. Laadukkaan palvelutuotannon tunnuspiirteenä voidaan pitää niin laadun asettamista organisaa- tion toiminnan keskeiseksi tavoitteeksi kuin vakavaa suhtautumista toiminnan ke- hittämiseen. Laatupolitiikka, ylimmän johdon terveyskeskukselle määrittelemä yleinen tapa suhtautua laatuun, on organisaation näkyvän sitoumuksen merkki, mikä näkyy siinä, että tähän mennessä hahmottunut ja käyttöön omaksuttu laadun- hallinnan malli on hyväksytty osaksi toiminta- ja taloussuunnitelmia kuntayhty- män valtuustossa vuodesta 1998 lähtien (Perhonjokilaakson ...2000, Tunkkarin…
2001, 2002).
Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata laadunhallinnan malli, joka perustuu asiakaspalautteesta saatavaan tietoon ja johtaa jatkuvaan laadun parantamiseen.
Keskittyminen hoidon laatuun ja vaatimukset jatkuvasta laadun tarkastelusta, ar- vioinnista ja sen mukaisista valinnoista nähdään terveydenhuollon tulevaisuuden päämääränä (STM 2001, 2002). Erityisen tärkeä tavoite tämä on perusterveyden- huollon palveluja tuotettaessa.
Mallin mukaisessa käytännön laatujärjestelmässä, sen tiedon keruussa, käsit- telyssä ja analyysissä sovelletaan klassiseen tilastolliseen laadun ohjaukseen kehi- tettyä teoriaa ja periaatteita (Feigenbaum 1983, Juran 1988 a,b; Shainin and Shai-
nin 1988). Tähän perustuen tutkimuksen aineisto muodostuu yhden vuoden (1999) aikana pieninä otoksina kerätystä, yhteensä 1661 asiakkaan kokemuksia mittaa- vasta palautteesta. Kyselylomake tuottaa tietoa asiakkaan kokemasta hoidon laa- dusta välittömästi hoitotapahtuman päätyttyä. Näin koostunut informaatio käsittää hammashuoltoa lukuun ottamatta tietoa kaikista terveyskeskuksen tuottamista hoi- topalveluista. Aineiston tulosten havainnollistaminen ja analyysi toimii jatkuvan laadun parantamisen välineenä ja antaa organisaatiolle informaation asiakkaiden palveluille asettamasta arvostuksesta, heidän odotuksistaan ja tarpeistaan. Näin saadaan terveyskeskuksen palvelutoiminnan johtamiseen jatkuva asiakasnäkö- kulma.
Tässä käsiteltävässä mallissa asiakasnäkökulman perustana on ihmisen oman osallisuuden turvaaminen hoidossaan. Osallisuus hoitoonsa saa perusteensa laista potilaan oikeuksista ja organisaation filosofiana toimivasta osallisuuskäsityksestä:
ihmisen tulee tuntea itsensä osalliseksi siihen, mitä hänen hoidossaan tapahtuu ja päätetään, mitä siinä tavoitellaan. Perustamalla laadunhallinta asiakasnäkökulmaan hoidon laadun kriteerit ja tavoitteet määritellään asiakkaan kokemuksia mittaamal- la, jolloin organisaation filosofiaa, toimintoja ja rakenteita voidaan nopeimmin suunnata asiakkaan kannalta olennaiseen.
Tässä tutkimuksessa on tarkoitus esittää asiakaslähtöisestä laadunhallinnasta sovellus, joka käytännössä testattuna on suositeltava ja erityisen käyttökelpoinen pieniin ja pienehköihin terveydenhuollon yksiköihin. Tutkimuksen tavoitteena on osoittaa, että asiakaslähtöisyys on toimiva perusta terveydenhuollon laadunhallin- nalle.
2 Asiakaslähtöisyys hoidon laadun perustana
Terveydenhuollossamme hoidon laatu voidaan perustaa kahteen yhteiskunnan säädöksiin perustuvaan peruslähtökohtaan. Terveydenhuollon palveluja käyttäväl- lä kansalaisella on maassamme laissa (L 785/1992) taatut oikeudet tarvittaviin ja auttaviin palveluihin sen tasoisina kuin hänen kotikunnallaan on mahdollista jär- jestää. Lisäksi terveyspalveluja tuottavan organisaation on huolehdittava hoidon riittävästä toimivuudesta ja laadusta. Perusterveydenhuoltoon kohdistuu tässä suh- teessa huomattavaa yhteisöllistä, väestön odotusten tuomaa painetta, jota yhteis- kunnalliset muutosprosessit ovat lisäämässä. Näiden rinnalle on nostettu ihmisen oma subjektiivinen näkökulma, osallisuuden kokemus omaan hoitoonsa, mikä ku- vaa hänen tarpeitaan ja odotuksiaan. Tämä tieto on välttämätön tuotettaessa laa- dultaan hyvää hoitoa. Tässä tutkimuksessa laadun hallintaa tarkastellaan näihin kahteen teoreettiseen lähtökohtaan perustuen: lain osoittamaan sisältöön potilaan oikeuksista ja potilaan kokemaan osallisuuteen hoidossaan.
2.1 Asiakkaan asema terveydenhuollossa
Demokraattinen järjestelmä luottamushenkilöineen antaa väestölle Suomessa pe- rusmahdollisuudet vaikuttaa tuotettavien palvelujen laatuun. Asiakkaan asema ja oikeudet on turvattu lailla. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992, STM 2001, Lindqvist 2001.) Oikeudenmukaisuuteen ja yhdenvertaisuuteen hoitoon pää- syssä, hoidossa ja hoidon laadussa on siksi kohdistettava intensiivistä huomiota (mm. Nikkilä 1998, Kekomäki 2001, Lindqvist 2001, Paunio 2001). Lain ohella ammatillinen etiikka ohjaa lääkäreitä, sairaan- ja terveydenhoitajia ja muuta henki- löstöä (Kalkas ja Sarvimäki 1996, Pelkonen 2000).
Tämän tutkimuksen teoreettisten lähtökohtien ja empiirisen tarkastelun kan- nalta merkittäviä ovat lain (785/1992) sisällön sellaiset yksilöä koskettavat asiat, jotka laadullisina eivät ole kokonaan riippuvia kotikunnan resursseista, mutta joita palvelun tuottajalta edellytetään. Oikeus päästä hoitoon ja hoidon saatavuus saat- tavat jossain määrin riippua kotikunnan voimavaroista. Sen sijaan kolmea muuta
merkittävää asiaa eivät olennaisesti säätele taloudelliset voimavarat, vaan enem- mänkin organisaation palvelutoiminnan arvot ja tavoitteet sekä hoitohenkilöstön ammattietiikka ja osaaminen. Ihmisen kokeman kohtelun on kautta palveluketjun oltava moitteetonta. Hänellä on oikeus tiedon saantiin hoitoonsa liittyvistä asioista ja hoitovaihtoehdoista ja hänen on voitava vaikuttaa hoitoonsa. Asiakkaan itse- määräämisoikeutta on kunnioitettava ja sen on toteuduttava vaativissakin olosuh- teissa (Laki 785/1992).
Palvelujen saatavuuteen kuuluu olennaisesti ihmisen tasavertaisuus kuntansa asukkaana, miten kukin saa hoitoa sitä tarvitessaan. Tämä aiheuttaa ajankohtaista keskustelua terveydenhuollon voimavaroista, valinnoista, priorisoinnista ja laadus- ta. (Tervo 1994, 28-40, Nikkilä 1998) sekä hoidon järjestämistavoista (STM 1999).
Oikea kohtelu tarkoittaa monia asioita. Ihmisen koskemattomuus, integriteetti edellyttää hänen fyysistä ja henkistä vapauttaan ja itsenäisyyttään, joita ei saa ra- joittaa enemmän kuin on tarpeellista hänen tutkimisekseen ja hoitamisekseen. Ih- misen elämäntilanne tulee huomioida ja hänen vakaumustaan, maailman- katsomustaan, äidinkieltään ja kulttuuriaan on kunnioitettava (esim. Suomen Aka- temia 1988, Kalkas ja Sarvimäki 1996).
Ihmisen tarve ja oikeus vaikuttaa omaan hoitoonsa edellyttää riittävää tiedon saamista hoitoon liittyvistä asioista. Jo aiemmin on dokumentoitu (Suomen Aka- temia 1988) periaate, että itsemääräämisen edellytys on riittävä tiedonsaanti. Sama asia on sittemmin kirjattu lakiin (785/1992), potilaalla on oikeus saada tietoa kai- kesta siitä, millä on merkitystä hänen hoidostaan päätettäessä. Hänelle on kerrotta- va hoidon laajuus, laatu, mahdolliset riskit ja hoitovaihtoehdot. (mm. Suomen Akatemia 1988, Kalkas ja Sarvimäki 1996, 166-169, Nikkilä 1998, 24-29, Helmi- nen 2000, 134).
Edelleen on puutteita potilaiden tietojensa saamisessa ja hallinnassa, vaikka lain säännös ilmentääkin tiedon saantia itsemääräämisoikeutena. Esimerkiksi Il- veskiven tutkimus (1997, 142-147) tuo esiin tiedonsaantioikeuden kannalta poti-
jää käytännössä terveydenhuollon ammattihenkilöiden oman tieteellisen tiedon ja ammatillisen kokemuksen varaan. Lain säännös kun ei anna yksiselitteisiä tulkin- tasisältöjä.
Itsemääräämisoikeuteen kuuluu, että hoidosta on yhteisymmärrys hoitavan asiantuntijan ja potilaan välillä (ks. esim. Partanen 1994, 66, Pylkkänen 2000, 67).
Tämä tarkoittaa sekä hoitoon suostumista ja sitoutumista, minkä potilas voi ilmais- ta jo pelkästään hoitoon tulemalla, että myös kieltäytymistä jostakin hoidossaan (Kalkas-Sarvimäki 1996, 167, Lilljeström 2000, 88). Itsemääräämisoikeuden to- teutuessa ihminen tekee vapaasti itseään, omaa toimintaansa ja elämäänsä koske- via päätöksiä ja valintoja. Itsemääräämisoikeus on osa ihmisen autonomiaa. Käsit- teitä käytetään tässä tutkimuksessa rinnakkaiskäsitteinä, jolloin itsemääräämisellä tarkoitetaan samaa, henkilökohtaista vapautta, autonomiaa (Suomen Akatemia 1988, Voutilainen 1994).
Joissain laeissa itsemääräämisoikeutta myös rajoitetaan, jolloin yksilön oike- uksien vaaliminen on erityisen vaativaa. Mielenterveyslaki (1116/1990) ja päihde- huoltolaki (41/1986) sallivat tahdonvastaisen hoidon ja tartuntatautilaki (583/
1986) ihmisen eristäminen, tosin vain toisten ihmisten tartuntavaaran vuoksi. Ke- hitysvammalaki (519/1977) mahdollistaa lähinnä tarvittavan lääkityksen tai hoito- toimenpiteen, vaikka potilas ilmaisee itse kielteisen kannan. (ks. myös Partanen 1994, Kalkas-Sarvimäki 1996.)
Itsemääräämisoikeuteen kuuluu myös oikeus tietosuojaan, jonka tarkoitus on luottamuksen vaaliminen hoitosuhteessa, mikä puolestaan on potilaan näkökul- masta yksi hoidon laadun kulmakivistä. Lain (785/1992) mukaan kukaan hoitavas- sa työyksikössä työskentelevä henkilö ei saa antaa potilasasiakirjoihin kuuluvia tietoja ilman potilaan kirjallista suostumusta kenellekään sivulliselle. (mm. Kalkas ja Sarvimäki 1996, 168, Lilljeström 2000, 127-130, Ylipartanen 2000, 288, 299.)
Asiakkaan tyytymättömyyttä asemaansa hänen oikeuksiensa näkökulmasta ja hänen oikeuksiensa toteutumista terveydenhuoltomme palvelutuotannossa on tut- kittu jossain määrin (esim. Hourula ja Laivamaa 1997, Leino-Kilpi ym, 1998, Tuorila 2000). Hourulan ja Laivamaan (1997) tutkimuksessa selvisi hoidon laadun kannalta merkittävä asia, että kanteluista 15% ja muistutuksista 33% kohdistui po-
tilaan kohteluun. Koettiin välinpitämättömyyttä, vähättelyä, puhumattomuutta ja epäkohteliasta käytöstä. Vaikka potilailla oli huomauttamista myös hoidon tekni- siin ratkaisuihin, lääkärin päätöksiin, lääkkeiden määräämiseen, pakkohoitoon, tiedonsaantiin ja itsemääräämisoikeuteen, nousi vuorovaikutuksen laatu merkittä- vimmäksi ongelmien aiheuttajaksi.
Potilaiden kokemuksia käsitelleiden opinnäytteiden ja muiden tutkimusten analyysissä Leino-Kilpi ym. (1998) saivat esiin kolme ulottuvuutta, jotka kuvaavat potilaslain (785/1992) hengen mukaista potilaan oikeuksien toteutumista. Ensin- näkin potilaat odottivat ja myös saivat oikeutensa mukaan hyvää kohtelua ja hyvää hoitoa, vain omaisten kohtelussa oli mietittävää. Toiseksi, suurin osa potilaista ha- luaa saada tietoa asioistaan hoidossa ollessaan. Tiedon saaminen ymmärrettävässä muodossa vaihteli. Tietoa olisi tarvittu enemmän niin tutkimusten ja hoitojen vaih- toehdoista kuin tutkimuksista sinänsä. Enemmän tietoa olisivat tarvinneet myös omaiset, jotka tarkastelussa olivat iäkkäiden potilaiden vastuussa olevia läheisiä.
Kolmantena seikkana tuli esiin potilaan oikeus itsemääräämiseen. Tämä esiintyi potilaan omana aktiivisuutena ja oman hoitonsa suunnitteluun osallistumisena. Po- tilaat olivat pääsääntöisesti tyytyväisiä, kun sen sijaan omaisilla ei aina ollut tietoa, mitä potilaat kokivat. Nämä tulokset vahvistavat asiakaslähtöisen hoidon laadun kehittämisen tarvetta. (Leino-Kilpi ym 1998)
Tuorila (2000) on tutkinut yksityissektorilla potilaan oikeuksien toteutumista.
Tutkimuksen mukaan kohtelu oli hyvää ja palvelun saavutettavuus parempi kuin julkisella sektorilla. Palveluympäristöllä oli merkitystä palvelun kokemisessa. Il- man asiakkaan omaa aktiivisuutta saattoi tiedonsaanti jäädä puutteelliseksi. Tut- kimustulosten mukaan tehtiin johtopäätös, että asiakkaat tyytyivät melko vähäi- seen itsemääräämisoikeuteen ja hoitoihin liittyvässä päätöksenteossa ja valinnoissa luotettiin ammattilaisiin, hoitotoimien kaupallisuudesta huolimatta (Tuorila 2000, 146-149), kuten tutkija huomauttaa.
2.2 Hoidon laatu perusterveydenhuollossa
Käsitettä perusterveydenhuolto käytetään useissa merkityksissä. Tässä tutkimuk- sessa perusterveydenhuolto määritellään kansanterveyslain (66/1972) mukaan.
Kunnan (kuntayhtymän) velvollisuudeksi säädettiin alunperin ylläpitää tai järjes- tää terveysneuvonta, yleislääkäritasoinen sairaanhoito, johon liittyy niin hoito ter- veyskeskussairaalassa kuin kotisairaanhoidossakin, sairaankuljetus, hammashuolto ja kouluterveydenhuolto. Myöhemmin kokonaisuuteen lisättiin työterveyspalvelu- jen järjestäminen sekä mielenterveyspalvelujen järjestäminen niiltä osin kuin ne soveltuvat terveyskeskuksessa järjestettäviksi, opiskelijaterveydenhuolto, tietyt seulonnat ja joukkotarkastukset sekä lääkinnällisen kuntoutuksen tehtäviä.
Maamme terveydenhuollon valtakunnallisten kehittämissuunnitelmien suun- taviivojen mukaan perusterveydenhuollon tulee olla se perusta, jolle muu tervey- denhuolto rakentuu. Peruspalvelujen toimivuus on välttämätöntä myös peruster- veydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistoiminnan tehokkuutta tavoiteltaessa.
(STM 1996, 1998 a,b, 2002).
Terveydenhuoltojärjestelmien keskuudessa laajemminkin pohditaan ja tarkas- tellaan perusterveydenhuollon ongelmia, vaikka sen osuus ja merkitys terveyden- huollossa on ollut lausuttuna julki jo Alma Atan julistuksesta (WHO 1978) lähtien.
Perusterveydenhuolto on joissakin maissa vielä kehittymässä, toisissa taas tutki- musten mukaan muuttumassa monin tavoin tai samaan tapaan kuin omassa maas- samme. (vrt. Kremitske and West 1997, Shoultz and Hatcher 1997, Starfield 1997, Dixon ym 1998, Kirk and Glendinning 1998, Korttila ja Kukkanen 1999, Rosen et al. 2001.)
Katseet kohdistuvat erityisesti hoidon laatuun perusterveydenhuollossa, mut- ta muutoksen kohteena näyttävät olevan myös perusterveydenhuollon hallintaan, tuottajamalleihin ja taloudelliseen perustaan liittyvät asiat. Tällöin huomiota on kiinnitetty palvelujen tuottamistapojen tehokkuuteen. (ks. esim. Dixon et al. 1998, Korttila ja Kukkanen 1999, 97.) On myös pyritty kehittämään potilaslähtöisiä mal- leja tuottaa perusterveydenhuollon palveluja, jolloin on tarvittu tietoa asiakkaiden ja potilaiden tyytyväisyydestä hoitoon. Palvelujen käyttäjillä on oltava mahdolli-
suus tuoda esiin palveluihin liittyviä tarpeitaan. Asiakkaiden vaikutusmahdolli- suutta on pidetty tärkeänä turvata. Tällöin huomio kiinnittyy hoitosuhteeseen ja sen pysyvyyteen. Perinteinen potilaan rooli on muuttumassa osallistuvammaksi, hoitosuhde halutaan nähdä kumppanuutena asiakkaan tai perheen ja hoitavan hen- kilön välillä. (Kremitske and West 1997, Starfield 1997, Dixon et al. 1998, Kirk and Glendinning 1998, O`Connor et al. 1998, Korttila ja Kukkanen 1999).
Perusterveydenhuollossa on nähty tärkeäksi uudistaa rakenteita, parantaa ta- loudellista tuottavuutta ja kehittää tehokasta johtajuutta (Kremitske an West 1997, Korttila ja Kukkanen 1999, 70). Erityisesti on kiinnitetty huomiota laadunhallin- nan kehittämiseen, etsitty siihen välineitä ja ideoita. Potilaan osallistumisen odo- tusten ja tarpeiden mittaamisen lisäksi on korostettu moniammatillista tiimityötä laadunhallinnan ja johtamisen välineenä (Kremitske and Glendinning 1997, O´Connor et al. 1998). Peruspalveluissa on tehtäviä, jossa on mahdollista päästä asiakkaan tai väestön tarpeita vastaaviin tuloksiin pienen, tehokkaista asiantunti- joista, osaavista ammattilaisista koostuvan ryhmän yhteisellä pyrkimyksellä (Ov- retveit 1995, 93-95).
Perusterveydenhuoltoon koko terveydenhuollon perustana kohdistuu suuret vaatimukset: sen on oltava lähellä kansalaista, hyvin saatavilla sekä eliminoitava eriarvoisuus, sillä palvelujen käyttäjät poikkeavat iän, koulutuksen, asuinpaikan, elintason ja terveysongelmiensa vuoksi toisistaan. Siten perusterveydenhuollon hoitotapahtumien laadulla on hoidon palveluketjussa aivan erityinen merkityksen- sä.
Perusterveydenhuolto on merkittävin osa hoidon palveluketjuja yksilön elä- mänkulun aikana. Tässä tutkimuksessa palveluketjuksi määritellään koko asiak- kaan kokema hoitotapahtumien jatkumo, joka alkaa tarpeen ilmenemisestä, mah- dollisesti ehkäisevän terveydenhuollon piirissä, ja jatkuu perusterveydenhuollon jälkeen erikoissairaanhoidon hoitotapahtumina palaten mahdollisesti jälleen perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen hoitotapahtumiin jatkumon päättymiseen asti. Sen sijaan hoitoketjulla tarkoitetaan sisällöllistä hoitojen kokonaisuutta, hoi-
häntä hoitavan henkilön kohtaamista, hoitotilannetta, jolle Evans ja Lindsay (1996, 148) antavat kuvaavan määritelmän: totuuden hetki, jollainen on jokainen kerta, kun asiakas kohtaa palveluja tuottavan yhteisön edustajan. Asiakkaan hoito (esimerkiksi raskauden hoito) tai potilaan hoito (esimerkiksi hoitojakso sairaalas- sa) on hoitoprosessi, joka muodostuu useista hoitotapahtumista. (vrt. Eriksson 1985, 31-32.)
Laadun parantamisen on katsottu rohkaisevan organisaatiota uusimaan raken- teita ja asenteita sekä antavan palveluyksikölle vision tuottaa kuluttajalähtöisiä palveluja. Perusterveydenhuoltoa tutkineet luovatkin katseen myös tulevaisuuteen korostaen sen merkitystä (O`Connor et al.1998) jopa niin, että ilman radikaalia hoidon laadun parantamista, huomion kiinnittämistä hoitoprosesseihin ja hoidon tuloksiin perusterveydenhuollon tulevaisuuden oletetaan olevan synkempi kuin on arveltukaan. Toisaalta taas ennustetaan tulevaisuudessa suurempaa roolia ja voi- mavarojen lisäystä perusterveydenhuoltoon (Dixon et al. 1998).
Tulevaisuuden pohjoismaista näkökulmaa tuovat esiin muun muassa Rosen et al. (2001), jotka korostavat potilaan näkemyksen merkitystä perusterveyden- huollon valinnoissa ja kehittämisessä. Heidän tutkimuksessaan painottuvat erityi- sesti väestön ikääntymisen ja tulevien seniori-ikäluokkien muuttuneiden asentei- den vaikutus, nykypäivän asiakkaiden odotusten tiedontason ja muiden vastaavien ominaisuuksien esittämät haasteet tulevaisuuden perusterveydenhuollolle. Hyvin koulutettu ja tietoinen väestö odottaa terveyspalveluiltaan muuttunutta ja uutta: he haluavat valita ja osallistua itse enemmän hoitoonsa. Samoja ulottuvuuksia päädy- tään painottamaan myös suomalaisissa perusterveydenhuoltoa selvittävissä tutki- muksissa niin asiakkaiden näkökulmana ja kokemuksina (esim. Virtanen 1991, 18-23, Kekki 1994, Punamäki ja Kokko 1995, Kukkola 1997, 116-128) kuin hal- linnon asiantuntijoiden näkemyksinä perusterveydenhuollon tilasta (Korttila ja Kukkanen 1999). Hoidosta vastuussa olevat pitivät tärkeänä palvelujen laadun ke- hittämistä, hoitomenetelmien kokeilevaa uudistamista ja työn johtamis- ja hallin- tomenetelmien kehittämistä.
Terveydenhuollon kehittämisprojektin esitys (STM 1998a) luo laadun kehit- tämiselle yhteiskunnassamme selkeät vaatimukset, laatutekijät. Yleisesti tällainen
on palvelujen saatavuus: miten hyvin käytettävissä olevat palvelut vastaavat väes- tön tarpeita, odotuksia ja kysyntää. Hoidon saatavuutta, saatavuuden parantamista monin tavoin, kuten hoidon tehokkuuden, priorisoinnin, tarkoituksenmukaisten tutkimusten ja hoitojen avulla, korostetaan myös kansainvälisissä tutkimusten joh- topäätöksissä. (ks. esim. Kremitske and West 1997, Starfield 1997, myös ST;
1998b.) Kontaktin saannissa palvelupisteisiin ei saisi olla ongelmia: palvelu tulee olla saatavissa puhelimitse, odotusajat eivät saa olla pitkiä ja aukioloaikojen tulee olla sopivat. Keskeinen laatutekijä on asiakassuhteen ja hoidon jatkuvuus. Jokai- sella olisi oltava jatkuva suhde johonkin terveydenhuollon henkilöön, omaan lää- käriin tai hoitajaan. Hyviin hoidon palveluperusteisiin kuuluu esteetön tiedon saanti omista asioistaan. Laadukkailta terveyspalveluilta voidaan myös odottaa ta- savertaista vuorovaikutusta hoitotilanteessa asiakkaan ja ammattihenkilön kesken.
Merkittävä laatuvaatimus on, että asiakkaalla tulee olla mahdollisuus vaikuttaa palvelutilanteessa itseään koskeviin päätöksiin. Korkeatasoisissa palveluissa ehdo- ton edellytys on hyvä ammattitaito kaikilla hoitoon osallistuvilla. Itsestään selviä laatutekijöitä ovat odotukset palvelun turvallisuudesta ja luotettavuudesta.
2.3 Hoidossa tavoiteltava palvelun laatu
Laatu on niin monisäikeinen asia, että sekä laadun määritelmiä että laadun kehit- tämiseen viittaavia määritelmiä on syntynyt monia riippuen kohteesta, toiminnasta tai tuotteesta (mm. Crosby 1986, 3-25, Juran 1988a, 131, Rosander 1989, 7, 41-43, Brinkenhoff 1990, 29-30, Meisenheimer 1991, Avis 1992, ,Gillies 1997, 2-3, Silen 1998, 13, Vuori 1998, 213-229, Hölttä ja Savonen 1999, 18-19, Campbell et al.
2000) Terveydenhuollon piirissäkin käsitykset laadusta ovat kirjavia ja alan kirjal- lisuus ja muu teksti jopa hajanaista (esim. Pulkkinen 1999).
Terveydenhuolto on kompleksista inhimillistä toimintaa, jossa on tälle palve- lualalle ominaisia, hoitamisen luonteeseen liittyviä laatuongelmia ja haasteita. Se on yksi merkittävimpiä julkisen palvelun sektoreita maassamme. Julkisen toimin-
arvoihin ja etiikkaan, joita tulee vaalia. Määritelmä (Vuori 1998), että terveyspal- velujen laatu merkitsee kulloinkin käytettävissä olevan lääketieteellisen tiedon ja teknologian täysimääräistä soveltamista potilaiden hoidossa, ei ehkä ole riittävä.
Terveydenhuollossa tarvitaan uutta laatuajattelua ja systemaattista työtä laadun kehittämiseksi.
Edelleen on hyvin käyttökelpoinen ja erityisen ajankohtainen Juranin (1988a, 131) vanha määritelmä, jonka arvona ovat sekä yksilön että yhteisön tarpeet: laatu on palvelun kyky täyttää asiakkaan tarpeet pienimmin mahdollisin kustannuksin tuotettuna. Saman ajatuksen ulottaa uuteen tilanteeseen Campbell et al (2000), kun he määrittelevät hoidon laadun tavoitteeksi hoidon vaikuttavuuden kaksi ulottu- vuutta: hoidon kliininen vaikuttavuus ja hoidon laatu yksilön persoonallisesta nä- kökulmasta, jotka ovat saatavuus ja vaikuttavuus. (ks. myös mm. Brinkenhoff 1990, 29-30, Meisenheimer 1991, Avis 1992.)
Palveluilla on sinänsä ainutkertainen luonteensa, joka korostuu hoitamisessa.
Hoitopalvelut ovat vaikeasti mitattavissa, niitä ei voi varastoida, ne ovat tutkitta- vissa mutta eivät varsinaisesti kokeiltavissa. Palvelun laatua ei voi etukäteen mää- ritellä pitävästi, sillä siinä laatu ei ole tarkkarajainen asia, vaan sillä on hyvin mo- nia ulottuvuuksia. Palveluilla on kestoaika, erilaisia aikadimensioita kuten sarjoja, alku ja loppu. Niihin kohdistuu niin aikataulullisia, taloudellisia kuin etenkin sisäl- löllisiä vaatimuksia. Hoitopalvelut ovat helposti kritiikin kohteena, koska ne edel- lyttävät ennen kaikkea inhimillistä pätevyyttä, suuria luotettavuusvaatimuksia ja ristiriitaisiakin odotuksia (Rosander 1989,41-43, Gillies 1997, 2-3). Hoidon laatu- vaatimukset ovat siis osittain samoja kuin yleensä palvelujen, mutta näiden palve- lujen käyttäjillä on myös aivan erityisiä, jopa hyvin persoonakohtaisia tarpeita ja odotuksia.
Palveluihinkin sovellettuna, laatua on virheettömyys. Lyhyesti ilmaistuna se tarkoittaa yksinkertaisesti pyrkimystä tuottaa mahdollisimman tarkkoja, päteviä ja oikeita hoitotoimenpiteitä tai tutkimuksia asiakkaille. Hoitopalvelulla on sille ase- tettu tavoite, johon aina tulisi yltää (Crosby 1986, 3-25). Suomen Kuntaliitto (1998) suosituksessaan (perustuen ISO-standardeihin) antaa laadulle määritelmän, jonka mukaan laatu tarkoittaa tuotteen tai palvelun kaikkia piirteitä ja ominaisuuk-
sia, joilla tuote tai palvelu täyttää asetetut tai oletettavat tarpeet (myös Gillies 1997, 2). Määritelmä on laaja ja kuvaa mitä tahansa kunnallisen palvelutuotannon laatua. Palvelu sinänsä on tuotantoa, jossa laatu kyllä voidaan identifioida, se on reaalista, havainnoitavissa ja parannettavissa olevaa, mutta sitä ei voi suoraan rin- nastaa jonkin teollisen tuotteen laatuun (Rosander 1989, 7).
Enemmän teollisen palvelun laatua kuvaavassa teoksessaan Evans ja Lind- say (1996, 43-45) ovat määrittäneet terveydenhuollon palveluihinkin soveltuen laadun: palvelun laatu käsittää sekä paremman palvelusisällön että palvelun suju- vuuden. Outinen ym. (1993, 14) mukaan hyvä terveyspalvelun laatu syntyy, kun hoidon sisältö on hyvä, palvelun tarjoaja tunnistaa asiakkaan ongelmat ja tavoit- teet, ja kun perusteltuja menetelmiä ja tieteellistä tietoa käytetään tarkoituksenmu- kaisesti.
Laatu on hyvä kyetä määrittelemään asiakkaan näkökulmasta (Perälä 1993), vaikka taloudelliset ja hallinnolliset painotukset ovat tärkeitä ja näkyviä. Voidaan asettaa tavoite, joka samalla määrittelee palvelun laadun: palvelun laatua on kyky täyttää asiakkaan tarpeet ja vaatimukset (Silén 1998, 13). Organisaatio tarvitsee kyvyn tuottaa hyvää palvelua, jossa asiakaslähtöinen ajattelu edellyttää asiakkaan tarpeiden ja vaatimusten mukaisia palveluja.
Palvelujen laatua asiakkaan on kuitenkin vaikea arvioida, havainnot palvelun laadusta muodostuvat asiakkaan odotusten ja toteutuman suhteesta eikä laadun ar- vio synny vain tuloksen vaan palveluprosessin perusteella (Parasuraman et al.1985). Asiakas määrittelee ja arvioi laatua hoidossa myös kulttuuristen perusar- vojensa ja julkisista palveluista omaksumiensa ennakkoasenteiden perusteella (Vuori 1998, 213-221). Julkisten terveyspalvelujen laadun määrittelyssä ja niiden kehittämisessä tämä vaatii huomiota. (Juran a 1988, mm. Vuori 1998, 213-221, Hölttä ja Savonen 1999, 18-19.)
Edellä esiintyviä yleisiä määritelmiä on vaikea operationalisoida. Niiden mo- nivivahteisuus ja toisaalta erityisyys on vaikea muotoilla yleistettävyydeksi, toteaa Campbell (2000), mutta antaa kuitenkin käyttökelpoisen yhteenvedon: laatua on
toa silloin kun hän tarvitsee? Kun hän saa hoitoa, onko se kliinisesti ja yksilön persoonallisesta näkökulmasta vaikuttavaa?
Tässä työssä määriteltynä perusterveydenhuollon hoitopalvelujen laatu on hyvää, kun palveluketjun hoitoprosessi ja kukin hoitotapahtuma täyttää asetetut tavoitteet ja asiakkaan siihen kohdistamat odotukset ja tarpeet. Määritelmä koros- taa perusterveydenhuollon hoitoprosessia ja hoidon perusluonteisuutta osana laa- jempaa terveydenhuollon palveluketjua ja laadun parantamistoimien jatkuvuuden tärkeyttä. (ks. esim. Marco Carcia ym 1999.)
2.4 Asiakaslähtöinen hoidon laatu
2.4.1 Asiakaslähtöisyys
Ennen kuin voidaan käyttää käsitettä asiakaslähtöisyys, on määriteltävä asiakkuus.
Kunnille suunnatuissa laadunhallinnan ohjeissa (1998) lähdetään siitä, että terve- yspalvelujen laatu perustuu asiakkaan (potilaan) tarpeisiin ja näin määritellään kä- site asiakas. Asiakkaan käsite on kuitenkin ongelmallinen kunnallista palvelutuo- tantoa ajatellen, koska asiakkuus on moniulotteista. Tässä tutkimuksessa asiakkuus rajataan palvelujen käyttäjään.
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) määrittelee potilaaksi ter- veyden- ja sairaanhoitopalveluja käyttävän tai muuten niiden kohteena olevan henkilön. Yleisesti terveydenhuollossa käytetään erilaisten avopalvelujen käyttä- jistä potilaan sijasta käsitettä asiakas. Tässä tutkimuksessa käytetään asiayhteydes- tä riippuen termejä asiakas ja potilas, mutta pääsääntöisesti potilasta tai terveys- palveluja käyttävää ihmistä pidetään asiakkaana ja käytetään käsitettä asiakas.
Käsitettä asiakaslähtöisyys, hoidossa myös potilaslähtöisyys, käytetään ter- veyspalveluissa (esim. Kremitske and West 1997), vaikka sen lähtökohta onkin liikemaailman piirissä (ks. esim. Vuokko 1997, 12) ja se siten on terveyden- huollossa jossain määrin ongelmallinen. Käsite soveltuu terveydenhuoltoon, mikä- li tarkoitetaan palvelutuotetta käyttävien asiakkaiden tarpeiden arviointia ja huo-
miointia, koko hoitotoiminnan perustaa. Näkökulman kohdistaminen keskeisesti asiakkaaseen on terveydenhuollolta edellytettävä filosofinen ja asenteellinen muu- tos, joka liittyy terveydenhuoltoon omaksuttuun laatujohtamiseen. Siinä tervey- denhuollon palveluja, tuotteita, käyttävä ihminen nähdään perinteisen sitoutuvan, mukautuvan potilaan sijasta valitsevana, toimivana kuluttajana (Lutz and Bowers 2000). Asiakkuuden ideaa voi kyllä tarvittaessa soveltaa terveydenhuollossa meil- läkin, vaikkei se ole täysin osuva edes yksityisiä terveyspalveluja tuotettaessa, pu- humattakaan julkisessa terveydenhuollossa, jossa asiakkuuteen liittyy sille erityi- sen luonteenomaisia piirteitä. (Vuokko 1997, 32-41, Lumijärvi ja Jylhäsaari 2000, 52-54.)
Asiakaslähtöisyys soveltuu parhaiten käytettäväksi silloin, kun asiakas on os- tava ja valitseva kuluttaja (Vuokko 1997, 11, 32-41). Tästä ajattelusta nousee käsi- te kuluttajalähtöisyys tai kuluttajakeskeisyys, joka esiintyy terveyspalvelujen yh- teydessä useissa ulkomaisissa argumenteissa (Parasuraman 1985, 41-50, mm.
Melville 1997, 337-340, McLaughlin and Kaluzny 2000, Ford and Fottler 2001).
Asiakaslähtöisyyttä ja kuluttajalähtöisyyttä pidetään tässä tutkimuksessa lä- hikäsitteinä, joilla kuitenkin on selvä sisältö- että näkökulmaero. Asiakas ja terve- yspalvelujen käyttäjä on kuluttajana hyvin keskeisessä roolissa etenkin tulevai- suuden terveydenhuollossa. Kuluttajan osuuden on erityisesti hoidon laadun ar- vioijana nähty korostuneen jatkuvasti. Kuluttajakeskeisyydellä on nähty arvo: pa- rantaa asiakkaan oikeuksia, jossa on ollut puutteellisuuksia. Huomion kiinnitty- minen asiakkaan päätöksentekoon ja kuluttajamalliin ovat tuoneet kuluttajan, pal- velujen käyttäjän äänen hoidon laadun kehittämiseen (Meisenheimer 1991, Avis 1992, Lutz and Bowers 2000). Ford and Fottler (2001) kuvailevat tässä mentävän kohti uutta paradigmaa hoidon alalla. Asiakaslähtöisyys on nähty hoidossa uutena haasteena (Enehaug 2000, Kiikkala 2000, 56) ja ennustettu ja osoitettu, että asia- kasnäkökulma muodostaa erityisen vaatimuksen tulevaisuuden terveydenhuollol- le.
Outisen ym. mukaan (1993) asiakaslähtöisyydellä tarkoitetaan sitä, että hen-
kaan esille tuomien tarpeiden mukaan, ei auttajasta johtuvien työ- ja muiden jär- jestelyjen tai erilaisten organisaatiotekijöiden sanelemista lähtökohdista käsin.
Julkisten terveyspalvelujen laadun kehittämisessä asiakaslähtöisyys on siten valit- tu tavoite (STM 1999). Sen avulla katsotaan voitavan muuttaa (Vuokko 1997) palvelujen tuottamista tehokkaammaksi, antaa henkilöstölle yhteisen päämäärän avulla motivaatiota ja kehittää osaamista sekä saada aikaan julkisiin palveluihin tyytyväinen asiakaskunta. (Outinen ym. 1993, 36-37, Vuokko 1997, 129-132).
Asiakaslähtöinen laatu nojaa kolmeen periaatteeseen (Russell ym. 1994). Pe- riaatteena on, että aina kun mahdollista, yksilöiden tulee saada ottaa vastuu omasta terveydestään ja huolehtia hyvinvoinnistaan. Laajassa teoksessaan myös Ovretveit (1992) ilmaisee asiakaslähtöisen laadun laajasti tarkoittavan yksilöiden ja yhteisö- jen asiakkaina odottamaa palvelua. Periaate on myös, että yhteiskunnan osuuden tulee olla täydentävä ja korjaava huolehtien niistä, jotka eivät itse kykene hoita- maan omaa osuuttaan. Yhteisön jäsenillä tulee olla oikeus mahdollisimman hy- vään palvelutuotantoon. Edelleen periaatteellisesti nähdään palvelujen laadullisen ja määrällisen tason riippuvan ammatillisista tekijöistä. Asiantuntijoiden ja asiak- kaiden välisessä vuorovaikutuksessa tulee yhdessä hyväksyä hoidon periaatteet, joilla hoitohenkilöstö kykenee vastaamaan asiakaskunnan tarpeisiin. (Ovretveit 1992, 5, Russell ym 1994, 214, 220).
Sekä kansainvälisten että kotimaisten tutkimusten mukaan asiakkaat, palve- lujen käyttäjät luovat nykyisin itse painetta asiakaslähtöisyyden noudattamiseen (mm. Meisenheimer 1991). Kansalaisten laatutietoisuus ja tiedon taso on lisäänty- nyt, asiakkaat osaavat vaatia hyvää palvelua ja hoitoa julkisella sektorilla.
Jossain määrin julkiset terveydenhuollon palvelut joutuvat kilpailemaan myös keskenään tai yksityisen tuotannon kanssa, mikä myöskin saattaa asiakkaan odotukset uuteen asemaan. (Russell 1994, 208-210, Heinonen ym 1997, 129- 130.) Kivinen ym. (1997) osoittavat neljä erityistä syytä kansalaistemme muuttu- neisiin odotuksiin palvelujen tuottajaan, kuntasektoriin nähden: Palvelurakenne ja toimintatavat ovat muuttuneet kuntien itsemääräämisoikeuden lisäännyttyä sa- maan aikaan, kun taloustilanne on kiristynyt valtionapujen vähentymisen myötä.
Kansalaisten todellisuutta koskevat muutokset, kuten köyhyys, ikääntyminen ja
korkea työttömyys aiheuttavat uudenlaista palvelun tarvetta. Hyvinvointia ja elä- mänhallintaa koskeva teoreettinen ymmärrys on muuttunut ja kuntalaisten asema ja rooli asiakkaana ja osallistujana on erilainen kuin vuosikymmen sitten. Kunnal- la on palveluntuottamistehtävä ja siinä kuntalaisen asema suhteessa kuntaansa on asiakkuus, mikä tuottaa oikeuden odottaa korkeatasoisia ja saatavuudeltaan hyviä palveluja (Kivinen ym. 1997, 17-24).
Asiakasnäkökulma ei ole ollut hallitseva laadun kehittämisessä terveyden- huollossa, mutta on alkanut tulla yhä tärkeämmäksi ei vain filosofiseksi vaan myös käytännön lähtökohdaksi (mm. Meisenheimer 1991, Nikkilä 1998, STM 1998, 1999, Lumijärvi ja Jylhäsaari 1999, McLaughlin and Kaluzny 2000, Lutz Ford and Fottler 2001). Zeithaml ym (1990) esittävät lukuisia asiakkaasta johtuvia laatuvaa- timuksia: konkreettiset palveluolosuhteet, luotettava kyky tuottaa palvelua, herk- kyys auttaa asiakkaan tarpeissa, pätevyys tietona ja taitoina tuottaa palvelu, oikea kohtelu, palvelun uskottavuus ja turvallisuus, käyttökelpoisuus, informatiivinen kommunikaatio ja asiakkaan yksilöllinen ymmärtäminen (Zeithaml et al. 1990, 51- 59, Lutz and Bowers 2000). Näillä on merkitystä erityisesti terveyspalveluissa, kun ne halutaan tuottaa asiakaslähtöisinä.
Perinteisesti palveluja on terveydenhuollossa arvioitu ammatillisin perustein, jolloin varsin professionaalisilla aloilla on vaarana määritellä palvelun olennaisia piirteitä henkilökunnan toimesta ja heidän ammatti-ideaaliensa pohjalta (Vuori 1993). Vaikka hoidossa onkin pitkään kohdistettu huomio potilaskeskeisiin lähtö- kohtiin, on potilaiden tarpeet määritelty enemmän hoidonantajan edustajien tahol- ta kuin potilaan tarpeen ja itsemääräämisen kautta. Se on ollut lääketieteen histo- riallinen näkökulma läntisen maailman terveydenhuollossa (Lutz and Bowers 2000). Tällöin ei asettauduta riittävästi asiakkaan tilanteeseen, mikä johtaa liian suppeaan näkemykseen palveluprosessin keskeisistä ominaisuuksista. Norjalainen Enehaug (2000) pitää asenteiden muutosta terveydenhuollossa tähän suuntaan vaikeana ja katsoo muutoksen vaativan entistä parempia niin teknisiä, inhimillisiä kuin käsitteellisiäkin taitoja.
taan. Nyt nähdään, että potilailla on selvät käsitykset, miten heitä pitäisi hoitaa ja että on täysin mahdollista pitää tätä laadun lähtökohtana. (Vuori 1993, 59, Lumi- järvi 1994, 45-46.)
Palvelut saatetaan olettaa asiakaslähtöisiksi, mutta Nojosen (1999) mukaan terveydenhuollon toimintaprosessien tarkastelu osoittaa, että usein toimitaan hen- kilöstön työtoiminnan ehdoilla. Asiakaskyselyt, joita tehdään nykyään runsaasti, osoittavat niiden sisältöä tarkemmin tarkasteltaessa, että niidenkin lähtökohta on usein henkilöstökeskeinen. Kyselyissä kysytään niitä asioita, jotka työntekijöiden mielestä ovat tärkeitä (myös Black 1992). Kun asiakaskyselyjä käytetään toimin- nan kehittämiseen, kysymysten muotoilun tulisi keskittyä asiakkaalle tärkeisiin asioihin (Nojonen 1999, 128, 314-333). Asiakasta laadun määrittelijänä tarvitaan tasapainottamaan asiantuntija- ja hallintokeskeisyyttä. Asiantuntijavaltainen asenne uhkaa asiakaslähtöisyyttä, pahimmillaan vähättelemällä asiakkaan arvoa.
Jossain määrin asiakkaiden kritiikkiä on myös pelätty eikä tästä johtuen ole kar- toitettu heidän näkemyksiään. Tällöin syynä lienee pelon lisäksi haluttomuus muuttaa vallitsevia käytäntöjä (Outinen ym 1993, 35-36).
2.4.2 Asiakaslähtöisyyttä kuvaavia käsitteitä
Terveydenhuoltoa kuvaavassa kirjallisuudessa ja tutkimuksessa on käytetty useita käsitteitä ja määritelmiä, jotka liittyvät asiakaslähtöisyyteen (Meisenheimer 1991, Virtanen 1991, Salmela 1996, Staniszewska and Ahmed 2000), kuvaavat sen si- sältöä (Abdellah 1960, Åstedt-Kurki 1992, Voutilainen 1994, Kremitske and West 1997, Patronis Jones 1997, Toop 1998, Corring and Cook 1999, Little et al. 2001, Töyry 2001, Weston 2001) tai sivuavat merkitykseltään samaa ilmiötä hoidon laadussa (Fitzpatrik 1991, Lumijärvi 1994, Avis 1998, Laamanen 1998, Rope ja Pöllänen 1998).
Asiakaslähtöisyyteen liitetään usein käsite asiakastyytyväisyys, joka on yksi tapa hahmottaa sitä. Asiakastyytyväisyysperusteinen laatu (Rope ja Pöllänen 1998) tarkoittaa asiakaslaatua ja asiakaskeskeistä laatua, kuten asiaa voidaan luonnehtia. Tällöin tarkoitetaan yhtä kolmesta laatunäkökulmasta, palvelun laatu
erotuksena kokonaislaadun kehittämisestä tai laatustandardilähtöisestä, esimerkik- si ISO-mallisesta laatutyöstä.
Tyytyväisyyskäsitteen käyttö on laajaa ja jatkunut 1950-luvulta lähtien (Mei- senheimer 1991) terveydenhuollossa asiakas- ja potilaskyselyjen yhteydessä. Tä- mä koskee sekä terveyspalveluja yleensä että lääkärintyön ja hoitotyön palveluja.
Asiakkaan tyytyväisyys mitattavina tuloksina on yleisesti hyväksyttyä myös hoi- don laatua arvioitaessa. Asiakastyytyväisyyden käsitteen osuvuus ja asiakkaan ha- vaintojen pätevyys hoidon laatua arvioitaessa ovat kiistanalaisia kysymyksiä. Run- saiden kyselytyyppisten tutkimusten ohella ovat muutamat tutkijat kehittäneet myös asiakastyytyväisyyden käsitteellisiä malleja tai teoriaa (Meisenheimer 1991). Hall ym. (1988) puolestaan esittävätkin laajan, tyytyväisyystutkimuksia ar- vioivan työnsä perusteella, että on tarpeen tehdä enemmän tutkimusta nimen- omaan teoriaan perustuen. Teoreettisia malleja, jotka huomioivat potilaan arvoja, odotuksia ja todellisia kokemuksia, olisi enemmän testattava käytännössä.
Tyytyväisyys on käsitteenä ongelmallinen (Virtanen 1991, Salmela 1996, myös mm. Staniszewska and Ahmed 2000), sillä se osoittaa tunnetilaa, tyytymistä.
Se kuvaa vain epäsuorasti, mitä asiakkaat haluavat palveluilta. Tyytyväisyysluvut eivät kykene osoittamaan, mitä hoitotapahtuman ominaisuutta palveluntuottajan tulee parantaa. Virtanen (1991) tutkittuaan lääkärin ja potilaan hoitosuhdetta tuo selkeästi esiin käsitteen ristiriitaisuuden: onko asiakas tyytyväinen vastaanoton si- sältöön vai palvelun laatuun. Onko hän tyytyväinen hoitoon? Onko hoito todella ollut hyvää vai onko saatu hoito ollut huonompaa muualla? On siis vaikeuksia tut- kia tyytyväisyyttä siten, että tulos voisi olla laadun sisältönä ja sen parantamisen lähtökohtana. Tärkeämpää on tutkia asiakkaan ja potilaan odotuksia, niin moni- ulotteisia ja yksilöllisesti vaihtelevia kuin ne ovatkin. Odotuksissa on kuitenkin mahdollista nähdä selviä kohteita – ne voivat kohdistua keskeisesti lääkäriin ja hä- nen työhönsä, hoitotyöhön ja sen toteuttajaan, mutta myös potilaan omiin tavoit- teisiin osallistumisesta omaan hoitoon tai hoidon tuloksiin (Stanizewska and Ah- med 2000). Tilastoiksi jääviä tyytyväisyyslukuja sinänsä ei voi pitää arvokkaina,
lyä ja arviointia tarvitaan sen vuoksi kuvaamaan suoremmin asiakkaiden haluamia parannuksia kuin vain heidän tyytyväisyyttään. (Nojonen 1999, 128-129.)
Kuluttajatyytyväisyys on huono lähtökohta julkisessa terveydenhuollos- samme, jossa maksavasta kuluttajasta ei kilpailla. Esiin nousee kysymys: tyytyväi- syys, mutta suhteessa mihin? Vähintäänkin kokemusten suhde tarpeisiin ja odo- tuksiin ratkaisee tyytyväisyyskäsitteen käyttökelpoisuuden. (Fitzpatrik 1991, Lu- mijärvi 1994, 21, Salmela 1996, 33-37, Laamanen 1998, 46.) Kuluttajan käsityksiä kyselyillä tutkittaessa on kuitenkin saatu mekanismeja kehittää asiakaspalautetta, löytää mitattavia hoidon aspekteja ja siten tuoda esiin yleisiä tyytyväisyystekijöitä (Avis 1998).
Asiakaslähtöisyyttä sivuaa lähes synonyyminä käsite asiakas- ja potilaskes- keisyys niin koti- kuin ulkomaisessakin kirjallisuudessa. Kiikkala (1999) toteaa pragmaattisesti, että kun hoidossa aina joudutaan puuttumaan ihmisen elämään, se tekee toiminnasta asiakaskeskeistä. Silti asiakaskeskeisyys ei ole näin itsestään selvää, vaan hoidossa toimintamallin lähtökohta osoittaa sen asiakas- keskeisyyden. Asiakaskeskeinen hoitotyö on Åstedt-Kurjen (1992) mukaan merki- tyksellinen vuorovaikutussuhde, jossa on keskinäistä kunnioitusta ja luottamuksel- lisuutta. Asiakas on persoona, oman elämäntilanteensa asiantuntija. Asiakaslähtöi- syys on myös yhteistyökumppanuutta asiakkaan ja hoitotyöntekijän tai lääkärin välillä. Terveydenhuollossa eläviä asenteita tarkastellessaan Enehaug (2000) osoit- taa tämän näkemyksen puuttuneen perinteisessä terveydenhuollossa.
Potilaskeskeisyys ei ole uutta hoitotyön alalla. Potilaskeskeisestä hoito- työstä ilmestyi teos jo vuonna 1960 (Abdellah) ja käsitettä on sovellettu hoitotyös- sä myöhemmin (Voutilainen 1994, 13-16) muodostamalla erityyppisiä potilaskes- keiseksi kutsuttuja hoitotyön malleja. Seago (1999) esimerkiksi raportoi tutkimuk- sesta, jossa selvitettiin vaikutuksia, jotka aiheutuivat siirryttäessä työn- jakomallista toiseen. Aiemmasta, potilaan kokonaishoitoon, tiimeihin ja modulei- hin perustuneesta työnjaon mallista siirryttiin soveltamaan potilaskeskeistä, aiem- paa yksilövastuisempaa hoitotyön mallia. Tutkimuksen tuloksina löytyi pieniä muutoksia koetuissa, tietyissä hoidon yksityiskohdissa, mutta potilaiden tyytyväi- syydessä hoitoonsa eroa ei ollut. Työnjakomalli sinänsä ei siis tee hoidosta asia-
kaslähtöistä, vaan potilaan kokemus syntyy hoidon sisällössä jollain muulla ta- voin. Potilaskeskeisyys vastaa käsitettä ihmisläheisyys, jota esimerkiksi Töyry (2001) käyttää tarkastellessaan hoidon laatua erikoissairaanhoidossa. Sen sisältö mukailee ja tuo esiin samoja elementtejä kuin perinteinen käsitys hoitotyön poti- laskeskeisyydestä (Töyry 2001, 65).
Potilaskeskeisyyttä käsitteenä ja hoidon periaatteena on tutkittu viime aikoina laajasti (vrt. McLaughlin and Kaluzny 2000), mm. perusterveydenhuollon palvelu- jen alueella. Potilaskeskeisyyden tulkinnan ja sisältöaineksen ymmärrystä tervey- denhuollon piirissä selvittävässä tutkimuksessa (Lutz and Bowers 2000) tarkastel- tiin potilaskeskeisyyttä ja sen käsitteellistämistä sellaisena kuin se esiintyy tervey- denhuollon kirjallisuudessa. Päätulkintoja syntyi kaksi, jotka yhdistämällä tullaan tässä tutkimuksessa esitettäviin osallisuutta omaan hoitoonsa määrittelevään käsi- tesisältöön. Potilaslähtöisyys tulkittiin organisaation palvelujen tuotannossa tavoit- teeksi tuottaa potilaan tarpeen mukaisia palveluja. Lisäksi se määriteltiin hoidon si- sällön ilmiönä, jonka mukaan potilaan havaittujen tarpeiden, hänen asettamansa prioriteettien ja odotusten ymmärtämisen näkökulma sisältyy potilaskeskeiseen hoitoon.
Runsaasta kirjallisuudesta huolimatta myös Smith (2001) kiinnittää huomion potilaskeskeisyys-käsitteen synteesissä ilmeneviin moninaisiin ja joskus epäjoh- donmukaisiin piirteisiin. (vrt. Mead and Bower 2000.) Käsitteelle ei ole kehitetty selkeää rakennetta. Tutkimuksen avulla tuodaan esiin potilaskeskeisen haastattelun tekniikka, joka toisi riittävän evidenssin suhteessa muihin näkökulmiin. Tämän teknisen mallin on katsottu vaikuttavana, tehokkaana, käyttäjäystävällisenä ja mo- nipuolisena olevan avuksi potilaalle. Stewart (2001), jonka tutkimuksessa tarkas- teltiin tieteellisiä tekstejä useiden vuosien ajalta, kiinnittää huomion potilaskeskei- syys-käsitteen kaksijakoisuuteen ja määrittämisen ongelmiin. Johtopäätöksenä on, että potilaalla on oikeus potilaskeskeiseen hoitoon, joten hänen omia havaintojaan potilaskeskeisyyden toteutumisesta tulisi erityisesti ja enemmän selvittää.
Potilaslähtöisessä perusterveydenhuollon mallissa raportoidessaan Kremitske
